PANDUAN ASESMEN PASIEN A. DEFINISI 1. Asesm Asesmen en Pasien Pasien adalah adalah
tahapan tahapan dari dari prose proses s dimana dimana dokte dokter, r,
perawat, dietisien mengevaluasi mengevaluasi data pasien baik subyektif subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Stat Status us kese keseha hata tan n pas pasie ien n b. Kebu Kebutu tuha han n pera perawa wata tan n c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesm Asesmen en Awal Pasien Rawat Inap adalah Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama pertama se!ak se!ak
pasien pasien masuk masuk rawat inap inap atau bisa bisa lebih lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 3. Asesmen Awal Pasien Pasien Rawat Jalan Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat !alan 4. Asesm Asesmen en Ulang Ulang Pasien Pasien adalah adalah tahap tahap lan!ut lan!ut dari prose proses s dimana dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisie dietisien n mengeva mengevaluas luasii ulang ulang data pasien pasien setiap setiap ter!adi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesemen Asesemen Indiid!al Indiid!al adalah adalah isi isi minim minimal al dari dari ases asesme men n yang yang ditentukan oleh departemen " KS# terkait. ". Re#am Re#am Medis Medis adalah adalah berkas berkas yang berisi berisi catatan catatan dan dokumen dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien $. DPJP DPJP adalah seorang dokter " dokter gigi yang bertanggung !awab atas atas pengelolaa olaan n bert bertan angg ggun ung g
asuh asuhan an med medis
!awa !awab b
terh terhad adap ap
seoran orang g
pas pasien.
kele keleng ngka kapa pan, n,
$%&% !uga uga
ke!e ke!ela lasa san n
dan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut %. &ase &ase Manag Manage' e' adalah perawat yang bertanggung bertanggung !awab terhadap asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n
atas atas
seti setiap ap
pasi pasien en..
'u!u 'u!uan anny nya a
untu untuk k
men!amin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. (. )epe'awat )epe'awatan an ad seluruh rangkaian ian proses asuhan adalah sel kepe keperaw rawata atan n
( kebid kebidana anan n yang yang dibe diberik rikan an kepad kepada a pasien pasien yang yang
berkesinambungan yang di mulai dari pengka!ian sampai dengan evaluasi evaluasi dalam dalam usaha usaha memperbai memperbaiki ki ataupun ataupun memelih memelihara ara dera!at dera!at kesehatan yang optimal 1*.Dietisien adalah adalah seorang seorang profesion profesional al medis medis yang mengkhus mengkhususka uskan n diri dalam dietetika, studi tentang studi tentang gi)i dan penggunaan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. +.
RUAN, -IN,)UP 1. )eteg'i Asesmen Pasien a. *ses *sesme men n #ed #edis is
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
1
b. *sesm *sesmen en Kepe Keperaw rawata atan n c. *se *sesmen +i +i)i Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat !alan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pas pasien
terk terkai aitt
status atus
kesehat ehatan an,,
interv terve ensi,
kebutuh utuhan an
keperawatan, dan gi)i. ntuk dapat berhasil memberikan terapi " asuhan asuhan
yang yang beror berorie ienta ntasi si kepada kepada pasie pasien, n, dalam dalam prakt praktek ekny nya, a,
dokter, dokter, perawat perawat dan dietisi dietisien en harus memiliki memiliki pengeta pengetahuan huan dan keahl keahlian ian dalam dalam melak melakuka ukan n asesm asesmen en pasien pasien.. *sesme *sesmen n diperoleh diperoleh dari pasien pasien dan sumber-su sumber-sumber mber lain tera terapi pi
obat obat,,
reka rekam m
medi medis, s,
dan dan
lain lain-l -lai ain/ n/..
pasie pasien n
misaln misalnya: ya: profil *ses *sesme men n
pasi pasien en
dibutu dibutuhk hkan an dalam dalam membu membuat at keput keputusa usan-k n-kep eputu utusan san terkai terkait: t: a/ stat status us
kese keseha hata tan n
pasi pasien en00
b/ b/
kebu kebutu tuha han n
dan dan
perm permas asal alah ahan an
kepera keperawat watan an00 c/ c/ inte interve rvens nsii guna guna memec memecahk ahkan an perma permasal salaha ahan n keseh kesehata atan n
yang yang
sudah sudah
terid teriden entif tifik ikasi asi
atau atau
!uga !uga
menc menceg egah ah
permas permasala alahan han yang yang bisa bisa timbul timbul dimas dimasa a mend mendata atang ng00 serta serta d/ d/ tindak tindak lan!u lan!utt untuk untuk memas memastik tikan an hasil hasil-ha -hasi sill yang yang dihara diharapka pkan n pasien terpenuhi. %ros %roses es asuh asuhan an kepa kepada da
pasi pasien en
sali saling ng
berh berhub ubun unga gan" n"
ter! ter!ad adii
kolaborasi antara antara dokter, perawat dan gi)i. gi)i. Sulit untuk dimengert dimengertii bahw bahwa a dokt dokter er dapa dapatt meny menyem embu buhk hkan an
pasi pasien en tanp tanpa a bant bantua uan n
asuhan keperawatan dan terapi gi)i.
ASESMEN PASIEN
ASESMEN )EPERA0AAN
ASESMEN MEDIS
ASESMEN ,I/I
REN&ANA ERAPI +ERSAMA
MEN,EM+AN,)AN REN&ANA ASUAN
ME-A)U)AN EA-UASI
ME-A)U)AN ASESMEN U-AN, +I-A ERJADI PERU+AAN SI,NIFI)AN ERADAP )NDISI )-INIS Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
2
$alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian men!adi optimal. %ada saat evaluasi,
bila ter!adi
perubahan
yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. 1agian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang men!elaskan faktorfaktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
2. Al!' Mas!# Rawat Inap
Mulai Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK Die)sien Mengasesmen +tatus -i.i
Perlu terapi Ya gi.i6 Die)sien K"la%"rasi Pem%erian nutrisi
D PJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemerisaan !si Diagn"sis erja Pemerisaan penunjang D PJP Ren#ana terapi Menulis Resep ales dalam lem%ar RP/
Meminta diagn"sa penunjang Ap"teer Men$iapan "%at ales
D PJP Melauan terapi sesuai PPK dan 0P Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
Keperawat an Mengasesmen awal Kprwt' : Kelu(an utama Ken$amanana)*itaspr"tesi P"la maan & eliminasi Resp"n em"si &"gnisi Asesmen Ke%utu(an R"(ani +"si",spiritual Asesmen Risi" Jatu( Asesmen $eri %ila Kep erawat anada4 Asu(an Keperawatan' : Data (usus"us Masala(d eperawatan Tgl jam inter*ensi Tgljam e*aluasi +/AP4 3
DPJP Keperawat an Die)sien Mengasesmen ulang medis eperawatangi.i /%ser*asi tanda *ital=n$eri & eluaran #airan (arian Perem%angan terintegrasi M"nit"r (arian
DPJP & Kep erawat an Meren#anaan pemulangan pasien
D PJP Kep erawat an Ap"teerDie)sienis Mem%erian eduasi epada pasien eluarga DPJP Meminta persetujuan masu 809 09
Ya
Perlu 809 096
Tida
D PJP Melauan penanganan lanjutan Mengisi ;"rm Dis#(arge Planning
Pr"sedur 809 09
Meninggal
+em%u(
DPJP Menulis se%a% ema)an
6 Ya
+elesai
D PJP Mengisi ;"rm resume medis Mem%uat surat ruju %ali "ntr"l p"li
Pr"sedur amar jena.a(
3. Al!' Mas!# Rawat Jalan
Mulai Pasien Masu P"lilini Keperawat an
Memerisa elengapan administrasi Mengentri data p e di*isi $ang dituju
Pr"sedur DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Pemerisaan !si
Pr"sedur Tindaan /ne Da$
2. Perlu
0are
Penunjang6
)da $a
$a
D PJP Menulis surat dan entri work order
Perlu Tindaan6
3.
)da Perlu MR+6
)da $a D PJP Menulis resep
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
surat "ntr"l ruju %ali
Kasus
D PJP Menulis surat permintaan
7
$a Pr"sedur
DPJP
Penda>ara n di +entral
+elesai
4.
Admisi
Asesmen Ulang *sesmen ulang didokumentasikan pada lembar S*% Sub!ektif, b!ektif , *sesmen, %lanning/. 1agian subyektif
S / : berisi
informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan"ge!ala-ge!ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri b.
keluhan utama/. 3iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan
c. d.
ge!ala-ge!ala riwayat penyakit saat ini/. 3iwayat penyakit dahulu pada masa lampau/. 3iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien, bukan dari profil obat yang
terkomputerisasi/. e. *lergi. f. 3iwayat sosial dan"atau keluarga. g. 'in!auan"ulasan sistem organ a. 1agian ob!ektif / : berisi informasi tentang pemeriksaan %' #'
fisik, tes 4 tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 1agian asesmen * / menilai kondisi pasien untuk diterapi. 1agian plan % / berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili
perkembangan kondisi pasien. $engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar S*% akan men!adikan rencana berbagai
asuhan pasien men!adi lebih efisien. 5atatan S*%
adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gi)i dalam rencana terapi " terapeutik serta asuhan pasien. 5. Peme'i#saan Pen!nang ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penun!ang
seperti
laboratorium
dan
radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
&.
AA -A)SANA
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
5
1. Asesmen Medis $%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. *namnesis 6/ Keluhan utama 2/ 3iwayat penyakit sekarang 34 3iwayat penyakit dahulu dan terapinya / 3iwayat *lergi 7/ 3iwayat penyakit dalam keluarga 8/ 3iwayat peker!aan 9/ 3iwayat tumbuh kembang b. %emeriksaan isik 6/ +eneralis a/ Kepala b/ #ata #4 ';'
b/ Kualitas terbakar, ta!am, tumpul, tertekan, dll c/ ?aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d/
/
kekuatan otot,sering !atuh c/ 'idur menggunakan 6bantal, 2 bantal, A2 bantal %roteksi :
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
?
a/ Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah,
7/
8/
tidak respon b/ 3esiko !atuh tidak resiko, rendah, tinggi =utrisi : a/ 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b/ Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas c/ =afsu makan menurun, baik, meningkat d/ Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll Eliminasi : a/ 1*1 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b/ 1*K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia
9/
dll 3espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a/ 3espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi
3.
penyakit,
pengobatan,
perawatan,
diet,
biaya, dll B/ Sistim sosio spiritual: a/ Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang-kadang. b/ Kondisi rumah lantai 6, lantai 2 dll c/
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. ntuk pasien anak A 7 tahun menggunakan grafik 5$5 dan C 7
tahun
dengan grafik D 4 Score ?;, 2>>7 / a. *sesmen +i)i %asien $ewasa Kelima langkah MUS adalah sebagai berikut: %engukuran alternatif: 6/ &ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan!ang
lengan bawah
ulna/ untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . %engukuran dimulai dari siku olekranon/ hingga titik tengah
prosesus stiloideus penon!olan
tulang di
pergelangan tangan/, !ika memungkinkan, gunakanlah 2/
tangan kiri. ntuk memperkirakan I#', dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas <<*/ a/ terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. kur !arak antara ton!olan tulang bahu
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
@
akromion/ dengan siku olekranon/. 'andai titik tengahnya. b/ %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel @/
terlalu ketat -2/. Sebagai contoh, !ika pasien sedang mengalami penyakit
akut
dan
sangat
sedikit"tidak
terdapat
asupan makanan A 7 hari, diberikan skor 2 /
dari
langkah 6, 2 dan @ untuk menilai adanya risiko malnutrisi a/ Skor b/ Skor c/ Skor 7/
: > F risiko rendah 6 F risiko sedang G 2 F risiko tinggi 7: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a/ 3isiko rendah %erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit tiap minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat umum dengan usia A 97 tiap tahun/. b/ 3isiko sedang bservasi: 5atat asupan makanan selama @ hari &ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien
di rumah sakit tiap minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat umum
tiap 2-@ bulan/. &ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang program pemberian
nutrisi secara teratur c/ 3isiko tinggi 'atalaksana: 3u!uk ke ahli gi)i %erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi %antau dan ka!i ulang program pemberian
nutrisi: %ada pasien di rumah sakit tiap minggu/, d/
pada
pasien
rawat
!alan
tiap
bulan/, masyarakat umum tiap bulan/. ntuk semua kategori: *tasi penyakit yang mendasari dan berikan
saran dalam pemilihan !enis makanan Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
5atat katagori risiko malnutrisi 5atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebi!akan setempat b. *sesmen +i)i %asien *nak 6/ *sesmen +i)i %asien *nak A > H Klasifikasi H I1? : besitas : A 62> H 11 Ideal verweight : A 66> H - 62> H 11 Ideal +i)i =ormal : > H - 66> H 11 ideal +i)i Kurang : 9> H - > H 11 Ideal +i)i 1uruk : C 9> H 11 Ideal 2/ *sesmen +i)i %asien *nak C >7 : 11 " '1, 11 " . '1". sia 4 2 tahun laki 4 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. sia 2 4 7 tahun laki 4 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : A@ S$ : besitas 2 S$ 4 @ S$ : +i)i
Asesmen Indiid!al a. Asesmen Risi# Jat!; 6/ 3isiko !atuh pada pasien dewasa: a/ %encegahan risiko !atuh pasien dewasa: Kategori %asien dengan 3isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam
posisi rendah dan roda terkunci #enutup pagar tempat tidur"brankard rientasikan pasien"penunggu tentang
lingkungan"ruangan
panel informasi pasien %astikan pasien memiliki stiker warna kuning
penanda
b/
risiko
tinggi
!atuh
pada
gelang
identifikasi
diperlukan dengan persetu!uan keluarga. *sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale Skala !atuh morse/ sebagai berikut:
Fa#t' 'isi# 3iwayat !atuh
S#ala a 'idak a
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
Pin
S#' pasien
27 > 67 B
$iagnosis sekunder G2 'idak diagnosis medis/ *lat bantu 1erpegangan pada perabot 1erpegangan pada perabot 'idak ada"kursi roda"perawat"tirah baring 'erpasang infuse a 'idak +aya ber!alan 'erganggu
> @> 67 > 2> > 2> 6> > 67 >
tal
Kategori 3isiko 'inggi F G7 3isiko 3endah F 27- 'idak ada 3isiko F >-2 2/ *sesmen risiko !atuh pada anak-anak a/ %encegahan risiko !atuh pasien anak-anak: Kategori %asien dengan 3isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam
posisi roda terkunci %agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi
berdiri"terpasang
digunakan 1erikan pen!elasan kepada orang tua tentang
pencegahan !atuh %astikan pasien memiliki
stiker
penanda
risiko tinggi !atuh pada gelang identifikasi dan tanda b/
kewaspadaan
pasien. *sesmen risiko
!atuh
dan pada
panel
informasi
pasien
anak
menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Fa#t' Risi#
mur
&enis Kelamin
$iagnosa
S#ala
Pin
Kurang dari @ tahun @ tahun 4 9 tahun 9 tahun 4 6@ tahun
@ 2
6
2 6
6
Keterbatasan daya piker
@
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
S#' Pasien
@ 2
1C
+angguan Kognitif
aktor
3espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi %enggunaan obatobatan
%elupa, berkurangnya orientasi sekitar
2
$apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
6
3iwayat !atuh atau bayi " balita yang ditempatkan di tempat tidur
%asien yang menggunakan alat bantu" bayi balita dalam ayunan %asien di tempat tidur standar
2
*rea pasien rawat !alan
6
$alam 2 !am $alam B !am
@ 2
6
@
%enggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas batan 4obatan lainnya " tanpa obat ''*<
@ 2 6
Kategori: Skor: 9-66 3isiko 3endah 33/ G 62 3isiko 'inggi 3'/ <. Asesmen N=e'i 14 *sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
+ambar =3S =umerical 3ating Scale/
a/ Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia A tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan
intensitas
nyeri
yang
dirasakannya b/ Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara > 4 6> > F tidak nyeri 6 4 @ F nyeri ringan sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari/. 4 8 F nyeri sedang gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari/. 9 4 6> F nyeri berat tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari/. c/ %ada pasien yang tidak
dapat
menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen 0ng +a#e' FA&ES Pain Scale sebagai berikut:
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
11
d/ %erawat
menanyakan
mengenai
faktor
yang
memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e/ 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri :
efektifitasnya Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari bat-obatan yang dikonsumsi pasien f/ %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau
dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. g/ *sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa !am dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: *sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada pasien yang bertu!uan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
67 menit setelah intervensi obat in!eksi
6 !am setelah intervensi obat oral atau lainnya
6 " shift bila skor nyeri 6 4 @
Setiap @ !am bila skor -8
Setiap 6 !am bila skor nyeri 9 4 6>
$ihentikan bila skor nyeri >
h/ 'atalaksana nyeri: 1erikan analgesik
dokter %erawat
secara
sesuai rutin
dengan setiap
an!uran
!am/
mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar " bangun 'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G. *sesmen dilakukan 6 !am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri L @
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
12
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur yang paling tidak menimbulkan nyeri =ilai ulang efektifitas pengobatan 'atalaksana non-farmakologi 1erikan heat / cold pack
ditoleransi oleh pasien
tarik
napas
dalam, bernapas dengan irama " pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
i/
1erikan
yang menenangkan $istraksi " pengalih perhatian edukasi kepada pasien dan
keluarga
mengenai: aktor psikologis yang dapat men!adi penyebab
nyeri #enenangkan ketakutan pasien 'atalaksana nyeri *n!urkan untuk segera melaporkan
kepada
petugas !ika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah >. Asesmen a;ap e'minal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk
rawat inap di ruang intensive care .
%emeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : 6/ %ernafasan: a/ Irama nafas, b/ Suara nafas tambahan c/ 5, sesak nafas, d/ 1atuk, sputum, e/ *lat bantu nafas, mode, sao2 2/ Kardiovaskuler: a/ Irama !antung, b/ *kral, c/ pulsasi, d/ %erdarahan, e/ 5vc, f/ 'ekanan darah nadi, map, suhu, g/
13
b/ ¨ah cairan masuk, c/ 1uang air kecil, d/ %roduksi urine 7/ %encernaan a/ =afsu makan, b/ =gt, c/ %orsi makan, d/ #inum, e/ #ulut, f/ #ual, muntah, g/ 1uang air besar, h/
Asesmen Pediat'i# %enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat
mengungkapkan
keluhannya
secara verbal. *mati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. 'ahapan asesmen berupa: 6/ Keadaan umum: a/ 'ingkat kesadaran, b/ c/
kontak
mata,
perhatian
terhadap lingkungan sekitar 'onus otot: normal, meningkat, menurun"fleksid 3espons kepada orang tua"pengasuh: gelisah,
menyenangkan 2/ Kepala: a/ 'anda trauma b/ bun 4 ubun besar !ika masih terbuka/: cekung atau menon!ol Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
17
@/ ?a!ah: a/ %upil: kuran, kesimetrisan, refleks cahaya b/ ;idrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut /
kelamin adalah sebagai
berikut: 6/ Keluhan tama a/ %er!alanan penyakit b/ 3iwayat obat c/ 3iwayat penyakit menular seksual d/ *namnesa infeksi menular seksual e/ 3iwayat penyakit terdahulu f/ 3iwayat penyakit keluarga 2/ Status +eneralis a/ Keadaan umum b/ +i)i #4
a/ b/
Keterangan gambar $iagnosa banding
/ Status
15
b/ Sistemik 9/ 'indakan a/ &enis tindakan ;. Asesmen Ne!'lgis $ilakukan
pada
pasien
dengan
cedera
kepala
atau
gangguan neurologis. %emeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa: 6/ 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas/ 2/ #ata: ukuran dan refleks cahaya pupil @/ %ergerakan: apakah keempat ekstermitas
bergerak
simetris / Sensasi: =ilai adanya sensasi abnormal curiga cedera spinal/ 7/ Status kesadaran menggunakan +lasgow 5oma Scale +5S/: secara akurat menggambarkan fungsi serebri: %ada anak kecil, +5S sulit dilakukan. *nak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal -lasg"w 0"ma +#ale Dewasa #ata
'erbuka spontan 'erbuka saat dipanggil "diperintahkan 'erbuka terhadap rangsang nyeri 'idak merespons
@ 2 6
Merbal
rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai
7 @
Suara yang tidak dapat dimengerti erangan,teriakan/ 'idak merespons
2
%ergerakan
#engikuti perintah #elokalisasi nyeri #enarik diri withdraw / dan rangsang nyeri leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 'idak merespons
6 8 7 @ 2 6
tal s#' : mata @ e'
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
1?
CUsia 2 ta;!n !sia 2 ta;!n 'erbuka spontan 'erbuka spontan 'erbuka terhadap suara 'erbuka saat di panngil 'erbuka terhadap rangsang 'erbuka terhadap rangsang nyeri nyeri
#ata
S#' @ 2 6
'idak merespons rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai
Merbal
Suara yang tidak dapat di mengerti erangan , teriakan/
'idak merespons 1erceloteh #enangis, gelisah #enangis terhadap nyeri
rangsang
7 @ 2
#erintih, mengerang 6
'idak merespons %ergerakan
#engikuti perintah
'idak merespons %ergerakan normal
8
#elokalisasi nyeri
#enarik diri terhadap sentuhan
withdraw /
7
#enarik diri withdraw / dari rangsang nyeri
#enarik diri withdraw / rangsang nyeri
dari
leksi gerak nyeri
abnormal anggota terhadap rangsang
leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
@
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
2
6 'idak merespons
'idak merespons
tal s#': mata @ e'
i.
36 32 3@ 3 37 38 39
Asesmen Re;a
#obilisasi/ *$ Komunikasi/ %sikologis/ Sosial Ekonomi/ Mokasional/
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
1@
a/ Status lokal b/ %emeriksaan
penun!ang
E#+-=5M,
1iofeedback,
%emeriksaan K3 lain,
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
1
7/ 'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi .
%erawat anak dan neonates %enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi
terhadap
area
tertentu
yang
dilindungi.'ahapan
asesmen keperawatan anak dan neonatus : 6/ Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengka!ian dan diagnose 2/ Keluhan utama : a/ 3iwayat penyakit sekarang b/ 3iwayat penyakit dahulu c/ 3iwayat penyakit keluarga d/ 3iwayat imunisasi 15+, $%', %olio, ;epatitis dll e/ 3iwayat alergi @/ %ertumbuhan dan perkembangan / 3asa nyaman =eonatal Infant %aint Scale =I%S/ rentang >-9 semakin tinggi score semakin Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
nyeri 1B
7/ 8/
$ampak hospitalisasi
%sikososial/:
orang
tua,anak
tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah %emeriksaan fisik : a/ 16 =afas spontan, 33, !enis dipsnoe, kusmaul,
ceyne stoke dll Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing,
ronchi dll *lat bantu oksigen
b/ 12
c/
=adi, tensi, 53' Irama !antung teratur"tidak
teratur,
S6"S2
tunggal *cral hangat, kering, merah, pucat dingin 5on!ungtiva anemis ya"tidak
1@
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,
apatis, stupor, coma Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur
terus Sklera mata icterus, hiperemis %anca indera tidak ada gangguan"ada 'ingkat kesadaran berespon terhadap
ya"tidak 'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada
nyeri
dan ubun-ubun datar ,cekung "cembung %upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak +erakan lemah, paralise, aktif Ke!ang subtle, tonik klonik 3eflek rooting ada"tidak
d/ 1
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak %roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau +angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,
nokturia dll *lat bantu kateter, cystotomi dll
e/ 17
=afsu makan baik, menurun dan frekuensi #inum !enisnya dan cara minum menetek,
peroral, sonde lambung, muntah, puasa *nus ada"tidak 1ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah"lender %erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic
berapa kali permenit
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
2C
11 lahir, #3S, saat ini berapa gram, reflek
rooting ada"tidak ada Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato
schi)is
kering,
kotor,
selaput
lendir
kering, lesi f/ 18
%ergerakan sendi bebas, terbatas. ?arna kulit pucat, icterus,
hiperpigmentasi Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi Kepala bersih, kotor, bau.'ali pusat kering,
basah, pus, kemerahan, bau 'urgor baik, sedang, !elek edem tidak ada"ada Kekuatan otot >, 6, 2, @, , 7
g/ *lat genital
sianotik,
testis
sudah"belum
turun,
rugae
!elas"tidak !elas, hipospadi ada"tidak ada %erempuan labia mayor sudah menutupi labio
minor, labia mayor dan minor sama menon!ol h/ Sosial ekonomi 1iaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkan"tidak diharapkan Kontak mata ya"tidak #enggendong ya"tidak
#. %erawat !iwa %enting
untuk
melakukan
pemeriksaan
pada
pasien
dengan masalah kesehatan !iwa karena ke!adian masa lalu yang
sama
muncul masalah
dengan
ge!ala
yang
kesehatan
ke!adian saat
berbeda.1anyak !iwa
tidak
masalahnya bahkan mungkin berbeda
dan
ini,tetapi mungkin pasien
dapat
dengan
menceritakan
menceritakan hal
kontradiksi.Kemampuan
mereka
yang untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah !uga bervariasi. 'ahapan asesmen keperawatan !iwa : 6/ 2/
Keluhan utama : 3iwayat penyakit sekarang *lasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas
@/
obat dll. %ernahkah mengalami gangguan !iwa a/ ya"tidak
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
21
b/ %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak c/ *dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak d/ 'rauma sebelumnya : /
7/
penolakan,
tekanan,
kegagalan, konflik, kehilangan dll %sikososial a/ aktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b/ ;ubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal c/ Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d/ Spiritual: men!alankan"tidak Status #ental a/ Kesan umum:rapi"tidak b/ Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c/ %roses berpikir 1entuk : nonrealistic"realistic *rus : inkohern, kohern, aslong, dll d/ %ersepsi: waham, ptm, obsesi dll e/ *fek"emosi:datar, tumpul, dangkal f/ %sikomotor : meningkat, menurun, dalam batas
l.
normal g/ Kemauan : meningkat"menurun %erawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis3I, I5, ;igh care/ pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : 6/ %ernafasan: a/ irama nafas, b/ suara nafas tambahan c/ sesak nafas, d/ batuk, sputum, e/ alat bantu nafas, mode, Sa2 2/ kardiovaskuler a/ irama !antung, b/ akral, c/ pulsasi, d/ perdarahan, e/ 5M5, f/ tekanan darah nadi, #*%, suhu, g/ lain lain @/ %ersyarafan: . a/ +5S, b/ Kesadaran, c/ I5%, d/ tanda tandapeningkatan 'IK, e/ kon!ungtiva, f/ lain lain. / %erkemihan : a/ kebersihan area genetalia, b/ !umlah cairan masuk,
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
22
c/ buang air kecil, d/ produksi urine 7/ %encernaan : a/ nafsu makan, b/ =+', c/ porsi makan, d/ minum, e/ mulut, f/ mual, muntah, g/ buang air besar, h/ lain lain 8/ #usculoskeletal"intergumen: a/ kemampuan pergerakan sendi, b/ warna kulit, c/ odema,, d/ dekubitus, e/ luka, f/ kontraktur, g/ fraktur, h/ !alur infuse, i/ lain lain. m. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 6/ Keluhan utama *dalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a/ After pain mules-mules pada perut/ b/ #asalah pengeluaran pengeluaran lochea c/ nyeri pada bekas !ahitan d/ =yeri dan tegang payudara karena bendungan *S e/ 5emas karena belum bisa bertemu bayinya 2/ 3iwayat Keluhan *pa sa!a yang pernah dirasakan oleh ibu @/ 3iwayat #enstruasi a/ #enarche b/ Siklus c/ 'eratur d/ 'idak teratur e/
23
d/ %enolong e/ 11< f/ Keadaaan anak sekarag g/ menyusui 8/ 3iwayat K1 a/ Kapan b/ &enis c/
diderita
oleh
ibu
dan
mendukung dengan keadaannya sekarang / 3iwayat *lergi *pakah pernah mengalami alergi 6>/ 3iwayat %enyakit Keluarga *pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 66/ 3iwayat +inekologi *pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 62/ Kebutuhan 1iopsikososial a/ %ola makan b/ %ola minum c/ %ola eliminasi d/ %ola istirahat e/ %sikologi f/ $ukungan social g/ spiritual 6@/ $ata byektif a/ %emeriksaan umum #eliputi pemeriksaan
tekanan
darah
,
nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap diukur
kasus.'ekanan setiap
pemulihan
darah
seperempat
sesaat
dan
!am
pascaoperasi.
nadi
pada Suhu
harus periode harus
diukur setiap 2 !am myles, 2>>/. Suhu yang melebihi @B>5 pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya.
akinkan
pasien
bebas
demam selama 2 !am sebelum keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama b/
c/
B !am sarwono,2>>B/. %emeriksaan fisik $ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan %emeriksaan kebidanan
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
27
%emeriksaan
yang
dilakukan
pada
kasus
kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 6/ %rosedur Invasif *lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower 5atether, selang =+' 67/ Kontrol 3esiko Infeksi *pakah mengalami infeksi : #3S*, '1 dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan
D. D)UMENASI 6. 3ekam #edis #endokumentasikan pemeriksaan
pasien
merupakan langkah
kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. ;al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa J !ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaN. $okumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. *lasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada +ambar 62.
Saat
ini,
beberapa
metode
berbeda
digunakan
untuk
mendokumentasikan asuhan pasiendan %5%, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. $okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir0 akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. 5iri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat
untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
25
REFERENSI 6. >: pre-hospital patient assessment. leh : 'oledo0 2>6> 2. #ontana State ;ospital %olicy and %rocedure. %atient assessment policy0 2>> @. %atient assessment definitions . San #ateo 5ountry E#S *gency. %atient assesment, routine medical care, primary and secondary survey0 2>> 7. $anver %aramedic $ivision. %re-hospital protocols0 2>62 8. #alnitrition *dvisory +roup: a Standing 5ommitees of 1*%E=, #alnutrition niversal Screening 'ool #S'/, 2>6> 9. Si)ewise. nderstanding fall risk, prevention, and protection, S*: Kansas B. Sentara ?illiamsburg 5ommunity ;ospital. %ain assesment and management policy0 2>>8 . =ational Instute of ;ealth warren +rant #agnuson 5linical 5enter, %ain intensity instruments: numeric rating scale0 2>>@ 6>. %ain management. diakses tanggal 2@ ebruari 2>62/, $iunduh dari: www.hospitalsoup.com 66. 5raig %, $olan %, $rew K, %e!akovich %, =ursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. S*: ;5%ro, Inc0 2>>8
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
2?