MANUAL DE EXPLORACION PSIQUIATRICA

Manual de Exploración Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas

A MERICO REYES TICAS

MANUAL DE EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN psiquiátrica psiquiátrica Y MARCHA DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

2011. 1


DEDICATORIA PARA ASDRUBAL RAUDALES ALVARADO

Dedicar este libro a uno de los psiquiatras más destacados de Honduras, forjador de la enseñanza de la psiquiatría, profesor emérito de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, maestro de muchas generaciones, profesional ético, padre de familia ejemplar y amigo a toda prueba, es un acto que estoy seguro comparten quienes tuvimos el honor de conocerlo. Loor para el Dr. Asdrúbal Raudales Alvarado.

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INTRODUCCIÓN a Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) en 1945 incorporó la enseñanza de psiquiatría en la Facultad de Ciencias Médicas y en 1995 estableció el programa de Post-grado de Psiquiatría dentro del convenio entre la UNAH, Secretaría de Salud Pública y el Instituto Hondureño de Seguridad Social. El Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas conciente de la necesidad de bibliografía para el desarrollo de sus clases apoyó la iniciativa de sus profesores para la producción de textos de psicopatología. El primero fue el libro “Introducción a la Psicopatología” (León Gómez, 1974) y luego el de “Psicopatología General” (León-Gómez, 1977), las “Funciones Corticales Superiores” (Coello-Cortéz R., 1982), “Introducción a la Padilla A., Herrera Herrera D, Rivera M., 1984), y “El Psicopatología” (Espinoza D., Reyes-Ticas A., Padilla Examen del Estado Mental” (Coello-Cortez, R., 1994). El Postgrado de Psiquiatría siguiendo la misma línea publica el Manual de Exploración Psiquiátrica (Reyes-Ticas A., primera edición en 1997 y segunda edición en 2000), convirtiéndose en éstos 14 años en un texto de consulta de estudiantes de las Facultad de Ciencias Médicas, de Psicología y del Postgrado de Psiquiatría, no solo de Honduras sino de otros países. Ha resultado útil tanto para le enseñanza de las clases de semiología, psicología, psicología, psicopatologí psicopatología a y psiquiatría psiquiatría clínica; clínica; como también, también, para que que los profesional profesionales es que atienden pacientes con trastornos del área mental puedan utilizarlo en la evaluación clínica. Como se terminaran los ejemplares del Manual de Exploración Psiquiátrica se consideró necesario hacer un nuevo texto, incorporando información reciente en el campo de la psicopatología, y agregando un capítulo sobre el proceso diagnóstico en psiquiatría con el nombre “Marcha Diagnóstica”. El libro libro guía al clínico clínico a realiza realizarr una entrevist entrevista a efectiva efectiva y afectiva afectiva,, tomar datos datos del del historial historial clínico clínico y explorar explorar los síntomas síntomas y signos signos de los paciente pacientess (para facilitar facilitar su comprensión comprensión cuanta con sugerencias sugerencias,, ejemplos, ejemplos, aclaraci aclaraciones, ones, ilustrac ilustraciones iones,, esquemas esquemas y pruebas pruebas neuropsicológicas sencillas). Enseña a interpretar los datos clínicos, clasificarlos y vincularlos con disfunciones cerebrales o trastornos psiquiátricos específicos, según sea el caso, a seleccionar seleccionar los los estudios, estudios, complementari complementarios os de acuerdo al problema problema clínico, clínico, a establecer establecer una formulación formulación dinámica, dinámica, un diagnósti diagnóstico co multi axial axial y un plan de abordaje. abordaje. En la sección de anexos, el lector tiene a su disposición formatos de historia clínica psiquiátrica completa y otra abreviada abreviada para hacer el reporte de los hallazgos; el Miniexamen Miniexamen Mental de Folstein y cols. para para detectar “síndrome cerebral orgánico” y el test de PRIME- MD, validado en Honduras para diagnosticar los principales trastornos mentales en atención primaria. El capítulo capítulo cuarto que corresponde corresponde a “Marcha “Marcha diagnóstic diagnóstica” a” se desarrolla desarrolla un modelo médico para evaluar evaluar el cuadro clínico clínico de los pacientes pacientes con trastornos trastornos psiquiátricos psiquiátricos y conducir conducir al estudiante, paso a paso, a organizar los síntomas y signos para elaborar primero un diagnóstico sindromático, luego un diagnóstico neuroanatómico, neuroquímico, psicosocial, etiológico y nosológico, para finalizar con un diagnóstico integral.

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CAPITULO 1 El Razonamiento Clínico en la Exploración Psiquiátrica -

E

l diagnóstico en psiquiatría como en cualquier rama de la medicina se hace a través de un razonamiento razonamiento clínico clínico en la que se registran registran y analizan analizan datos datos para para luego luego generar generar y comprobar hipótesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clínica psiquiátrica y requiere de conocimientos de semiología general, psicopatología y manejo adecuado de la entrevista psiquiátrica. El planteamiento de hipótesis diagnósticas se hace a partir de una adecuada toma de síntomas y signos, y teniendo una preparación básica de psiquiatría clínica. El razonamiento clínico se lleva a cabo en cuatro etapas:

1. Adqu Adquis isici ición ón de de dato datoss (sig (signo noss y sínt síntom omas as): ): Se recolecta la información a través de la historia clínica (anamnesis, informes indirectos, indirectos, examen físico físico general y neurológico, neurológico, examen mental, mental, pruebas pruebas de laboratorio, laboratorio, pruebas de gabinete y pruebas psicológicas).

2. Gener eneraación ción de hip hipót ótes esiis: Las hipótesis diagnósticas diagnósticas son recuperaciones que se hacen de la la información médica acumulada en la memoria a largo largo plazo a partir de señales que se van adquiriendo por medio de la memoria de trabajo y la memoria reciente. Aún cuando la memoria a largo plazo tiene una gran capacidad de acumulación y teóricamente el clínico tendría una disponibilidad ilimitada de hipótesis, hipótesis, lo cierto cierto es que solo solo puede manejar manejar cuatro o cinco hipótesis hipótesis diagnósti diagnósticas cas simultáneas simultáneas debido a la capacida capacidad d limitada limitada que tiene tiene la memoria reciente reciente para para procesar procesar información. La mayoría de hipótesis en psiquiatría se generan asociando un bloque de señales a un grupo de formulaciones diagnósticas competitivas y asociando una formulación diagnóstica con otras adicionales competitivas. La estrategia de utilizar deliberadamente hipótesis diagnósticas competitivas libera la carga de procesar información negativa en vista de que la formulación que es negativa para una hipótesis hipótesis es positiva positiva para otra. Esto Esto puede considerarse considerarse como una adaptac adaptación ión a la racionalidad restringida del procesador de información humana. 3.

Interpretación de síntomas y signos:

Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo consideración o como datos que no contribuyen a las hipótesis. 4.

Evaluación de hipótesis:

Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis diagnósticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se procesa de nuevo, generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta obtener la verificación de alguna de ellas (Elstein, Bordage, 1979).

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La Entrevista Psiquiátrica a elaboración de la historia clínica psiquiátrica seguirá los lineamientos generales de una historia historia clínica clínica médica médica con las las variantes variantes que que son inherent inherentes es a la vivenci vivencia a de estar estar deprimido, ansioso o psicótico, y en la que es indispensable una adecuada comprensión y comunicación. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 1980, Vallejo Ruiloba, 1991). La entrevista en psiquiátrica es una técnica para establecer una adecuada relación entr entre e person personas as con con tres tres prop propós ósititos os:: Uno, Uno, logra lograrr la cola colabo bora ració ción n del del pacien paciente; te; dos dos,, obten obtener er información información semiológica semiológica para realizar realizar un diagnósti diagnóstico co sobre un trastorno trastorno mental; mental; y tres, brindar educación, consejería o psicoterapia (Marietan, 1992). En el caso caso de una una entr entrev evis ista ta con con fine finess sem semio ioló lógic gicos, os, se desa desarr rrol olla la bajo bajo los los sigu siguie ient ntes es

parámetros:

1. Estru Estruct ctur urac ació ión n de de un plan plan par para a la la entr entrev evis ista ta que que incl incluy uya a obje objetiv tivos os,, tie tiempo mpo,, cond condic icio ione ness del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades. En el caso de obtención del historial clínico, el objetivo prioritario es abstraer los signos y síntomas más significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual la entrevista debe lograr un equilibrio entre el relato libre del paciente y las intervenciones del entrevistador. 2. Real Realiz izac ació ión n de la entrev entrevis ista ta en en un ambie ambient nte e que que def defie iend nda a la intim intimid idad ad y el decor decoro o del del paciente y el secreto profesional. 3. Esta Establ blec ecimi imien ento to de de un buen buen “rap “raport ort”; ”; es es deci decir, r, una una rel relac ació ión n cordi cordial al,, afec afectu tuosa osa,, de confianza y de respeto mutuo, iniciándose con el saludo y la presentación (Ejemplo: “Buenos días. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de Ud. ¿Tendría la amabilidad de decirme su nombre?). 4. Entr Entrev evis istar tar prime primero ro al al paci pacient ente e y lueg luego o a los los fam famililia iare ress u otra otrass pers persona onass acomp acompañ añan ante tes, s, previa autorización del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con psicosis, psicosis, en estado de intoxicación intoxicación con drogas o alcohol, agresivos agresivos o agitados, agitados, en la que deberá entrevistar primero a los acompañantes y luego al paciente. 5.

La entr entrevi evista sta con el pacie paciente nte debe debe incl incluir uir dos mome momento ntos: s: a. Entrevista Entrevista abierta, abierta, en la que el paciente paciente habla sin restricci restricciones. ones. b. Entrevista Entrevista dirigida, dirigida, en la que el entrevistador entrevistador formula preguntas preguntas para para llenar llenar todos todos los los datos solicitados en el formato de la historia clínica y profundizar sobre puntos específicos y de interés.

6. Cada Cada uno uno de de los los paso pasoss que que se den den y prueb pruebas as que que se se hag hagan an debe deberán rán no solo solo ser ser explicadas en forma sencilla y clara, sino también tener la seguridad de ser comprendidas por el paciente. 7. Cons Consid ider erar ar la la desp despedi edida da como como un act acto o psic psicol ológ ógic ico o tan tan impo import rtan ante te como como la ini inici ciac ació ión n de la consulta. En este este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar estudios complementarios, él seguramente pensará que el médico está sospechando algo grave, aunque aunque no lo exprese, exprese, por lo que se debe informar informar los motivos motivos que tiene para para ordenárselos. Si ya está seguro de la enfermedad que tiene, explique al paciente y a la familia en qué consiste, cuál es el pronóstico y qué espera del tratamiento, incluyendo efectos secundarios (Vallejo-Nájera, 1974; Marietan, 1992; McGlynn, Metcalf).

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La Historia Clínica Psiquiátrica a historia historia clínica clínica es el registro registro minucioso minucioso y sistematiz sistematizado ado de la información información que se se obtiene de un paciente que se ve por primera primera vez hasta cuando nos despedimos de él. Tiene el propósito de recolectar síntomas, signos e información sobre los aspectos genéticos, orgánicos, psicodinámicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y del funcionamiento global para hacer un diagnóstico, un pronóstico y consecuentemente establecer un plan terapéutico. La historia clínica consta de los siguientes capítulos: 1. Datos ge generales 2. Sínto íntoma mass pri princ ncip ipal ales es 3. Enferme rmedad ac actual 4. Ante Antece cede dent ntes es pers person onal ales es 5. Ante Antece cede dent ntes es fami famililiar ares es 6. Exam Examen en fís físic ico o gene genera rall y neur neurol ológ ógic ico o 7. Exame xamen n men mental tal gen gener eral al 8. Func Funcio iones nes cort cortic ical ales es super superio iore ress 9. Form Formul ulac ació ión n diná dinámi mica ca 10. Diagnó Diagnósti stico co Multi-a Multi-axia xiall 11. 11. Plan Plan de de abor aborda daje je

1. Dato Datoss gener eneral ales es:: Toda historia clínica comenzará con los datos generales que tendrán las las siguientes especificaciones: a. Nombre : Debe ser completo, acompañándose de los dos apellidos de soltero. b. Número de expediente : Número proporcionado por el Departamento de Estadística. c. Edad: Años cumplidos desde la fecha de nacimiento a la fecha actual. d. Sexo: Si es hombre o mujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios. e. Raza: Blanca, negra, amarilla, mestiza, indígena, etc. Incluir grupo étnico al que pertenece. f. Estado civil: Soltero, unión libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas la condición actual de “separados “separados”” o “ juntos”. juntos”. g. Religión: Religión a que pertenece. Señalar si es nominal o practicante. h. Lugar de nacimiento : Sitio donde nació. Detallar barrio, aldea, municipio, ciudad, departamento y país. i. Lugar de residencia : Sitio donde el paciente actualmente vive. vive. Detallar Detallar dirección dirección exacta, que incluya puntos de referencia, teléfonos, correo electrónico (del paciente, familiares, amigos o vecinos) y emisora que escucha su familia. j. Escolaridad: Escribir el nivel educativo aprobado o título obtenido. k. Ocupación: Actual actividad que desempeña sea remunerada o no; ejemplo: estudiante, ama de casa agricultor, etc. l. Personas que suministran la información : Consignar nombres y parentesco. m. Información recabada por : Anotar el nombre nom bre y condición académica de la persona que obtiene la historia clínica (Ejemplo: Practicante interno, estudiante de quinto año de medicina, residente de psiquiatría de primer año, etc.). n. Fecha de elaboración de la historia clínica : Indicar fecha y hora.

2.

Síntomas principales:

Señalar los motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y poniéndolos entrecomillados y/o los que diga el acompañante. Puede obtenerse la información espontáneamente o conseguirse haciendo las siguientes preguntas: “¿En qué puedo servirle?” “Dígame, ¿en qué puedo ayudarle?” “¿Qué lo motivó a venir a consulta?”

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“Aunque trae una hoja de referencia, me gustaría conocer de su propia voz el motivo de su consulta” Evítese preguntas como: ¿De qué está enfermo?” “¿Qué “¿Qué le pasa?” pasa?”

3. Enfe Enferm rmed edaad act actua uall Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente, pero se complementa complementa con información información de familiares familiares o acompañantes. acompañantes. Para mantener mantener el orden primero describa describa la información información del paciente paciente y luego las de otras otras personas anotando anotando la fuente de información. En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos referidos como “síntomas “síntomas principales” principales”,, dejándolo dejándolo hablar con libertad. libertad. Luego se pasa a la segunda etapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronológicamente la aparición de cada uno de los síntomas, describiendo las circunstancias asociadas y los factores desencadenantes. Son oportunas las preguntas : “¿Cuándo “¿Cuándo inició las molestias molestias que Ud. refiere?” “¿Antes de iniciar éstas molestias estaba completamente bien o tenía otros síntomas? “¿La condición emocional que usted refiere fue desencadenado por alguna situación personal, de pareja, familiar, laboral o académico o de otro tipo?” “¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde el inicio hasta esta fecha?” “¿Qué otras molestias ha estado teniendo? Se debe hacer una adecuada semiología de cada uno de los síntomas escudriñando que hay detrás de las expresiones como “nervios”, “ataques”, “insomnio”, “locura”, “depresión”, “estrés”, “estrés”, “impotencia “impotencia”, ”, etc., preguntando preguntando ¿Qué es lo que quiere quiere decir con con esas palabras? palabras?..

Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como: “¿Usted duerme bien?” “¿A usted le cuesta dormirse?” “¿Usted se deprimió a raíz del problema con su esposa, ¿verdad?”

Haga preguntas neutras del tipo: “¿Cómo está su sueño?” “¿Cómo se sintió al tener tener el problema con su cónyuge?”. cónyuge?”.

Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, síntomas, etc., haciendo preguntas al estilo de: “Cuénteme más acerca de eso” “Me interesa que me detalle ese problema”. En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cómo se inició su problema, él contestará reiteradamente que “siempre he sido así” o “desde que yo recuerdo padezco de los nervios” (como sería el caso de pacientes con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta situación que el entrevistador deberá mostrar paciencia paciencia y con mucho cuidado cuidado especificará al paciente el síntoma que está evaluando para que lo pueda ubicarlo en el tiempo y darle seguimiento hasta el momento actual (Espinoza y col. 1984; Soros, 1954). Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por episodios, como es el caso de los trastornos depresivos y bipolares, en los que es imprescindible describir los síntomas, tratamientos y duración de cada uno de ellos, como

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Manual d Exploración Psiquiátrica y Marcha Marcha Diagnóstica Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas

tamb tambié ién n esp espec eciifica ficarr los los perí perío o os asintomáticos. En este sentido el historiador clínico debe usar apropiadamente los términos siguie siguiente ntess (ver (ver figura figura #1): 

Episodio: Es el período de tiempo, durante el cual el paciente se antiene en forma



Respuesta y re isión: Una “remisión parcial” es un p ríodo de tiempo

consta constante nte dentr dentro o de un rango de de ple plena na sint sintom omat atol olog ogía ía con con un un núm númer ero o suf sufic iciiente i de síntomas como para para llena llenarr los criteri criterio os sindr sindromá omátitico coss del del tras trasto torn rno. o. Un Un epis episodi odio o fina finaliza hasta que el paciente alcanza la Recuperación. Un episodio depresivo en promedio se situaría entre 6 y 9 meses en pacientes ambul torios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospit lizados. durante el que puede observ ervarse una una mejoría mejoría de tal tal magnitud magnitud que el individu individuo no se encuentra plenamente asintomático. En la “remisión completa” la mejoría mejoría es de tal magnitud que el individuo individuo queda asintomáti asintomático co. Una respuesta puede puede defini definirse rse como como el punt punto en que se inicia una re remisión pa parcial ba bajo el el efecto de un tratamiento.

Recuperación: Se habla de recuperación cuando una

remisión” dura indefinidamente). El término e emplea para designar la recuperación de un episodio y no de la enfermedad per se. 

Recaída: Es un retorno rno de de lo los sí síntomas mas de del ep episodio en en cu curso, so, vol vol iendo a llenar los  criterios del síndrome. 

Recurrencia: Es l presencia presencia de síntomas síntomas renovados renovados indicativos indicativos de que un nuevo

episodio episodio ha acaecido acaecido (Kupfer (Kupfer, Frank, 1992).

Figura 1: Evolución de de un Episodio Episodio Depresivo* Depresivo*

* Toma Tomado do Fran Frankk upfer (1992). (1992).

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Funciones orgánicas generales: Apetito, sed, sueño, defecación y micción.



Revisión Revisión por sistema sistema: Cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, etc.

Preguntar: “¿Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?”.

4. Antec Anteced eden ente tess pers person onal ales es:: I.

Hist Histor oria ia pre pre y post postna nata tal: l:

a.

Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades, amenazas de aborto y parto prematuro, tratamientos y duración del embarazo. Investíguese si fue hijo deseado.

b.

Parto: Condiciones de atención del parto, si fue espontáneo, inducido, por cesárea, uso de fórceps y tratamientos recibidos.

c.

Datos del recién nacido: Presentó o no cianosis, lloró inmediatamente al nacer, necesitó maniobras de resucitación o incubadora. Si es posible consiga el APGAR.

d.

Lactancia: Especificar si fue materna o de otro tipo, el tiempo y los motivos.

e.

Desarrollo psicomotor: Investigar a qué edad sostuvo la cabeza, se sentó, gateó, se paró, caminó y empezó a decir las primeras palabras y el progreso subsiguiente de cada uno de ellos.

f.

Rasgos Rasgos del desarroll desarrollo o del niño: niño: Edad de control de esfínter vesical y anal, y actitud de los padres sobre estos fenómenos. Consultar sobre chuparse los dedos, onicofagia, pica, berrinches, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, tics. Buscar rasgos obsesivocompulsivos, incapacidad para mantenerse quieto, fobias y situación emocional del niño al ausentarse su madre (ansiedad de separación).

II. Anteceden Antecedentes tes de abuso, abuso, violencia violencia y problem problemas as con la justici justicia: a: a. Abuso y violencia: Investigar Investigar maltrato maltrato recibido recibido por el niño de parte de padres padres u otras personas; seducciones, caricias y posibilidad de violación sexual. Preguntar: “¿Alguna vez en su vida alguien tocó su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?” “¿Hasta qué punto llegaron esos abusos?” “¿Como afectó su vida y como recuerda este hecho?” b.

Problemas con la justicia: Preguntarle a él y a sus familiares si ha estado acusado, detenido o preso y por qué motivos.

III. Personalid Personalidad ad previa: previa: En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente previo a su enfermedad actual, por lo que se buscará actitudes, comportamientos, hábitos, ideas y sentimiento sentimientoss duraderos que conformen conformen un estilo de vida. Se recomienda recomienda algunas algunas preguntas para evaluar rasgos de personalidad. Es oportuno hacer las mismas preguntas a los familiares. De encontrarse datos de comportamiento muy arraigado y duradero, en el que se sospeche un trastorno de personalidad deberá consultarse las pautas diagnósticas en el CIE y DSM Antes de hacer este bloque bloqu e de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familiar lo siguiente: “Las preguntas que le haré a continuación se refieren al periodo previo a enfermarse”, “Cuénteme como ha sido usted antes de enfermarse es decir su forma de actuar sus actitudes y forma de pensar, su estilo de vida”. Una vez recibida la respuesta refiérale que

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le hará lagunas preguntas para conocer más de su personalidad.

Para investiga investigarr personalida personalidad d dependiente: dependiente:

“¿Ha sido sido usted seguro de si mismo?” mismo?” “¿Ha sido indeciso o seguro para tomar decisiones?” “¿Qué tanto le preocupa ser abandonado y no ser capaz de cuidarse?”

Para investiga investigarr personalida personalidad d paranoide: paranoide:

“¿Es confiado o muy desconfiado con las personas?” “¿No es celoso con su cónyuge, pareja o novio. O ha sido exageradamente celoso? “¿Perdona fácilmente o ha sido muy rencoroso?”

Para investiga investigarr personalida personalidad d esquizoide: esquizoide:

“¿Cómo se ha sentido mejor: haciendo actividades laborales y recreativas solo o con otras personas?” “¿Ha tenido muchos amigos o ha sido solitario?” ¿Emocionalmente ha sido frío e incapaz de expresar sentimientos (de preferencia preguntarle al familiar)?

Para investiga investigarr personalid personalidad ad límite límite (borderline o personalidad con inestabilidad emocional) se recomienda también pedir información a un familiar: “¿Ha realizado actos impulsivos (atracones de comida, gastos, sexo, abuso de substancias, conducción temeraria) que luego se arrepiente? “¿Sus relaciones por ejemplo de pareja son estables o inestables? “¿Es una persona tranquila o tiene dificultad para controlar la ira? ”¿Con que frecuencia ha presentado intentos o amenazas de suicidio o de automutilación?

Para investiga investigarr personalida personalidad d evitativa: evitativa:

“¿En cuanto a trabajos o actividades que implique contacto persona: le gusta o las evita por miedo al rechazo o hacer el ridículo? ” ¿Le es fácil o evita entablar relaciones personales sino tiene la seguridad de ser aceptado? “¿Qué tan sensible es para absorber un fracaso o recibir críticas?”

Para investiga investigarr personalida personalidad d obsesivo-com obsesivo-compuls pulsiva: iva:

“¿Ha sido usted exageradamente ordenado, perfeccionista, recto?” “Cuando ha tomado decisiones, ¿se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones excesivas?”

Para investiga investigarr personalida personalidad d antisocial, antisocial, (preguntar al familiar) ;

“¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?” “¿Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?” “¿Ha sido agresivo?” “¿Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad (familiar, escolar, militar)?”

IV.

Histo istori riaa Gin Gineco eco-ob -obstét stétri rica ca::

Solicitar información sobre la edad de su primera menstruación, si tenía información al respecto y si la afectó emocionalmente. Cada cuánto se le presenta, duración, presencia de malestares malestares físicos (dolores) (dolores) o emocionales emocionales (irritabilid (irritabilidad, ad, tristeza tristeza o ansiedad) antes o durante la menstruación. Si es una persona mayor preguntar fecha de la última menstruación y síntomas del climaterio. Preguntar sobre el número de embarazos, partos, cesáreas, abortos y óbitos.

V.

Historia sexual:

Esta sección presenta algunas dificultades explorarlo en nuestro medio. Se recomienda hacerlo al final de la historia clínica o dejarlo para la siguiente entrevista. Las preguntas se harán con el debido cuidado, tomando en cuenta la edad, nivel educativo, situación cultural y en todo caso el entrevistador deberá explicarle al paciente que si alguna de las interrogantes interrogantes no desea contestarlas está en su derecho no hacerlo.

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A manera de introducción hacer preguntas generales: “La sexualidad es un tema que es necesario abordarlo”: ¿Tiene usted algún inconveniente hablar al respecto?”; “¿Cuál ha sido la actitud de sus padres sobre el sexo?” ; “¿Cuándo y cómo adquirió los primeros conocimientos sobre el sexo?” ; “¿Cómo encuentra su religión en relación a sus actitudes sobre el sexo?” ; “¿Tiene algún problema para vincularse con el sexo opuesto (timidez, vergüenza, temor, ansiedad, etc.)?” “¿Qué experiencia sexual ha tenido.

Si ha tenido relaciones coitales preguntar: “Se protege usted o su pareja usando preservativo en las relaciones sexuales?” “¿Ha tenido enfermedades enfermedades de trasmisión trasmisión sexual?” sexual?” “¿Han sido satisfactorias sus experiencias sexuales o tiene algún tipo de problemas en la que se le pueda ayudar?” “¿Cuál es su preferencia sexual: con el sexo opuesto, con el mismo sexo o de otro tipo?” .

VI.

Trabajo:

Informarse sobre el tipo de ocupación que tiene (ejemplo: contacto con venenos y solventes), nivel de satisfacción, rendimiento, nivel de estrés y si tiene estabilidad laboral. Si ha tenido cambios de trabajo, señalar los motivos.

VII.

Escolaridad:

Preguntar sobre la edad de inicio de su educación escolar, rendimiento académico en la primaria, en la secundaria y en la universidad (años perdidos, clases en que tuvo problemas, calificaciones obtenidas).

VIII.

Hábitos Nocivos:

Preguntar sobre consumo de alcohol, tabaco, café, marihuana, cocaína, tranquilizantes, medicamentos automedicados, etc. Infórmese sobre tipos de bebidas o drogas, cantidades que consume; no se conforme con respuestas como “unos traguitos”, “uno que que otro purito” y trate de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencillas o dobles de licor, número de cigarros, número de “líneas” de cocaína que consume durante las 24 horas. Sobre la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: “de vez en cuando”, “lo normal”, normal”, “los fines de semana” y trate de especificar los días de la semana que toma, incluyendo los días en que se “desengoma”, nivel de intoxicación, síntomas de abstinencia, dificultad para cesar el consumo una vez iniciado; problemas personales, familiares, académicos, laborales, laborales, judiciales, médicos, y psiquiátricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de “conciencia” sobre el problema, motivación para dejarla y tratamientos anteriormente recibidos (inclúyase grupos de autoayuda como la asistencia a alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos y grupos religiosos).

IX. IX.

Ante Antece cede dent ntes es mé médi dico coss no psiq psiqui uiát átri rico cos: s:

Enfermedades Enfermedades físicas que ha tenido desde la la niñez hasta la fecha fecha actual, actual, hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacológicos anteriores y actuales. Hacer hincapié en traumatismos craneoencefálicos, epilepsia, “delirios febriles”, hipertensión arterial, eventos vasculares cerebrales, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis.

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X.

Antecedentes médico psiquiátricos: psiquiátricos:

Describir los trastornos psiquiátricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la presente enfermedad. Hacer hincapié en trastornos por ansiedad, depresión, manía, psicosis, retardo mental, dislexia, déficit atención, hiperactividad; hospitalizaciones y detallar los tratamientos anteriores y presentes (muchas veces el paciente no sabe que enfermedad ha padecido padecido pero el entrevistador entrevistador puede deducirlo deducirlo de acuerdo a los medicamento medicamentoss que ha recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio.

XI.

Otros antecedentes: antecedentes: Consignar datos que no están incluidos en los ítems anteriores y que son importantes.

Graficar Graficar curso de de la enfermedad: enfermedad: Una gráfica permite tener una visión rápida de la evolución del trastorno psiquiátrico. A continuación se dan algunos ejemplos: a.

Paciente Paciente de 49 años años con historia historia de episodios episodios depresivo depresivoss a los los 43, 47 y 49 años, años, alternado alternado con episodios episodios de manía a los 44 y 48 años. (Figura 2):

FIGURA #2

b.

Paciente Paciente de 30 años años con historia historia de sintomatolog sintomatología ía depresiva depresiva continúa continúa de baja intensidad intensidad (distimia) desde los 20 años y actualmente con episodio depresivo mayor. (Figura 3):

FIGURA #3

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c.

Pacien Paciente te de 70 años años de edad edad con síndro síndrome me demen demencia ciall progre progresiv sivo o desde desde los los 65 65 años. años. (Figura 4): FIGURA #4

d.

Paciente Paciente de 15 años quien hace 6 meses meses sufrió sufrió traumatismo traumatismo cráneo-e cráneo-encefál ncefálico ico con pérdida de la conciencia, presentando una crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas mensualmente; desapareciendo hace dos meses, coincidiendo con el inicio de tratamiento con fenitoína.(Figura 5):

FIGURA #5

5. Antecedentes familiares: Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos hijos los siguientes puntos: Edades, Edades, ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de ellos, preguntar la causa, a qué edad murió, qué edad tenía el paciente y cómo lo afrontó. Detallar los antecedentes médicos y psiquiátricos de cada uno de ellos.

I.

Vida marital:

Preguntar sobre el cónyuge o pareja: edad, rasgos de personalidad, ocupación, tiempo de unión, tipo de relaciones entre ellos (amigable, distante, separaciones, riñas, maltratos, etc. y vida vida sexual sexual). ).

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II.

Otros familiares:

Referirse aquí a otros familiares que conviven en la misma casa o que tengan una vinculación cercana con el paciente y preguntar sobre el tipo de relación y actitud que tiene con el paciente. Incluir antecedentes médicos y psiquiátricos de abuelos, tíos, sobrinos y primos.

III.

Familiograma:

Es la descripción de los antecedentes familiares y la dinámica que existe entre ellos por medio de símbolos (Goldrick, (Goldrick, Gerson, Gerson, 1985) (ver figura 6):

FIGURA #6

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Ejemplo de Familiograma (Figura 6): Paciente hombre de 50 años de edad que presenta trastorno depresivo recurrente, en unión libre y con relaciones conflictivas con su señora de 40 años, con con quien tiene tiene un hijo de de 16 años que abusa abusa de drogas drogas y mantiene una relación relación distante distante y una hija hija de 22 años años con la que tiene tiene buenas buenas relaciones, relaciones, casada casada sin sin hijos. hijos. El paciente paciente es hijo hijo único. Su padre de 79 años, sano y su madre de 78 años con trastorno depresivo recurrente. Conviven Conviven en la misma casa casa sus padres esposa esposa e hijo. Mantiene Mantiene buenas relaciones relaciones con con ambos padres.

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Familiograma Familiograma General: General: (ver figura 7).

FIGURA #7

Familiograma de Dinámica familiar: (ver figura 8).

FIGURA #8

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6. Examen Examen físico físico genera generall y neurol neurológi ógico: co: Realizarlos conforme a las técnicas convencionales (Medina, López, 1995). Llenar la información de acuerdo al siguiente formato:

Examen Examen físico general general Pulso: Frecuencia ca cardíaca:

T.A. (B.I.):

Peso:

Talla:

T.A. (B.D.):

Tº:

Cabeza: Cuello: Tórax: Abdomen: Genitales: Sistema: Musculo esquelético: Piel y faneras:

Examen neurológico: Lateralidad manual: Nervios craneales: Sistema motor: Sistema sensorial: Reflejos: Función cerebelosa: Otros signos:

Esquematiza Esquematizarr los los siguientes siguientes hallazgos hallazgos (ver ejemplo ejemplo de de la la figura figura 9). EJEMPLO: Paciente con síndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parálisis del miembro superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente hiperactivos. Reflejo plantar extensor extensor e hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal.

FIGURA #9

SENSIBILIDAD

17


7. Exam Examen en men menta tall gen gener eral al::

CUADRO CUADRO #1:

El examen mental general comprende: 1. Aspecto y actitud general 2. Consciencia 3. Atención 4. Orientación 5. Memoria 6. Abstracción

7. Sensopercepción 8. Conducta motora 9. Afectividad 10. Pensamiento 11. “Insight” 12. Juicio

Introducción. La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y pruebas específicas. El examen examen mental tiene tiene una validez validez temporal temporal y se constituye constituye en un instrumento instrumento importantísimo que además de evaluar en el momento las funciones mentales permite seguir la evolución de un trastorno mental. Para realizar en forma óptima el examen mental se requiere del paciente dos requisitos: que colabore y que comprenda las las pruebas. Las respuestas a las preguntas y a las pruebas deben escribirse textualmente y al final de cada una de las partes del examen mental exploradas se hará la interpretación de los resultados en el apartado titulado “Conclusión” (ver la historia clínica modelo: anexo No.1). No.1). Por ejemplo, si las pruebas de memoria están normales, la conclusión dirá “memoria normal”. Si se encuentran fallas tendrá que describirlas y explicar si son debidas a una distractibilidad por ambiente inadecuado o ansiedad, por desinterés por depresión o por daño de áreas cerebrales específicas. Debe recordarse que hay una relación entre las distintas funciones mentales, de tal manera que al estar alterada una de ellas puede afectar las otras. Un caso sería la de un paciente que por intoxicación por drogas presenta obnubilación (trastorno de la conciencia), inatención (trastorno de la atención), desorientación en tiempo y lugar (trastorno de la orientación) orientación) y disminució disminución n de la memoria reciente reciente (trastorno (trastorno de memoria). En éste caso trastorno de conciencia es el primario y el de atención, orientación y memoria, secundarios, porque se requiere un buen estado de alerta para realizar adecuadamente las otras funciones cognitivas. Se puede presentar también un paciente negativista que responderá con un “no sé” a todas las pruebas sin que signifique que la función mental que explora está alterada. Otro paciente con ideación delirante y con alucinaciones al momento de la entrevista tendrá respuestas respuestas inadecuadas inadecuadas a las pruebas pruebas por esos motivos motivos y no porque la función que se examina examina esté comprometida primariamente.

1.

Aspecto y actitud general: Son las observaciones directas que se hacen del

paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle.

Exploración del aspecto y actitud en general: A. Aspecto: Describir, sexo, edad aparente y cronológica, raza, estado nutricional, estado de salud, vestuario e higiene personal.

B. Act Actitu itud gen genera eral: Valórese de acuerdo a la actitud que toma el paciente en relación al entrevistador, familiares y otro personal presente al momento de la entrevista. Señálese si asiste voluntariamente o es traído a la fuerza; si es cooperador, indiferente, amedrentado, amenazante, hostil, evasivo, sarcástico, dramático, servicial, jocoso, seductor, retraído o mutista.

18


C. Obse Observ rvac acio ione ness espe específ cífic icas as:: Anotar aquí en donde se realiza la exploración: habitación del paciente, consultorio u otro ambiente, describiendo si existe privacidad y otras características. Si el enfermo acude solo o acompañado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes, especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental.

2. Conciencia: El término “conciencia” tiene varias acepciones: se usa popularmente con una dimensión moralista de censura-culpa (“hombre sin conciencia”). En el campo de la psicología dinámica se habla del “consciente” (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la “conciencia individual y colectiva”. En la dimensión sociológica Marx plantea que “No es la conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que determina determina su conciencia” conciencia” (Padilla, (Padilla, 1983). 1983). En En psiquiatrí psiquiatría a algunos algunos profesional profesionales es hablan hablan de “conciencia de la captación del yo corporal, del yo psíquico y del mundo circundante” en referencia a trastornos del esquema corporal, despersonalización y desrealización respectivamen respectivamente te (Padilla, (Padilla, 1983, Dorsch, 1978). También También se utiliza la frase “conciencia “conciencia de enfermedad” como sinónimo de “insight”. En este capítul capítulo o se hablará de de conciencia conciencia pero como un un fenómeno fenómeno neuropsicoló neuropsicológico, gico, en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular ascendente ascendente (SARA) (SARA) y la corteza cerebral y la definiremos definiremos como una una función función cerebral primaria primaria a través de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y de los estímulos externos e internos que le afectan.(Jaspers, 1913;MonradKrohn,1967,Magoun,1968,Reyes-Ticas, 1983, OMS, CIE-10, 1992, DeJong, 1992; Ayuso, Carula, 1992). El nivel de conciencia se altera en diferentes grados, por diferentes mecanismos que involucran factores orgánicos orgánicos y psicológicos, que a continuación describimos:

CUADRO CUADRO #2:

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA I. Trastorno por pérdida súbita y transitoria de la conciencia: Sincope Crisis Crisis epilépticas epilépticas Conmoción

II. Trastorno por disminución gradual de la conciencia: Obnubilación Somnolencia Estupor Coma Muerte cerebral (Cuadro dro 2) Trastornos de la conciencia: (Cua

I.

Pérdid Pérdidaa súbi súbita ta y tran transit sitori oriaa de de la la conc concien iencia: cia:

a.

Síncope: Pérdida súbita y breve de la conciencia en forma total o parcial, que usualmente se acompaña de pulso rápido y débil, respiraciones rápidas, palidez, sudoración profusa y piel fría, sin secuelas neurológicas, secundaria a factores patofisiológicos y psicológicos que a través de una acción vasopresora produce anoxia o anemia transitoria del cerebro, tal vez con alteraciones de la química sanguínea. Son precipitados por dolor, pérdida de

19


sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, náusea, preocupación, miedo, shock, prolongado período de estar parado, bruscos cambios de posición, o trastornos emocionales.

Las causas más frecuentes del síncope son: Hipotensión ortostática por ingestión de substancias,  Trastorno del ritmo cardíaco,  Anemia,  Anoxemia,  Hipoglicemia,  Síndrome Síndrome de hiperventila hiperventilación ción y  Ataques de pánico. 

b. Crisis epiléptica: La mayoría de las crisis epilépticas se acompañan de pérdidas súbitas y recurrentes de la conciencia.

c.

II. II.

Conmoción: Estado clínico caracterizado por la pérdida súbita de la conciencia posterior a un traumatismo craneoencefálico, sin existir fractura ni secuelas neurológicas pero que después de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente, se acompaña de síntomas psiquiátricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irritabilidad, ansiedad, tristeza e hipocondría, tipificado en el CIE-10 (OMS, 1992) como síndrome postconmocional.

Dism Dismin inuc ució ión n grad gradua uall de la la conc concie ienc ncia ia::

a.

Obnubilación: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atención, descenso de la

b.

Somnolencia (letargia o hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse

reactividad reactividad ante los estímulos externos. externos. en la entrevista).

c.

Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estímulos dolorosos.

d.

Coma: Pérdida completa de la conciencia sensibilidad y motilidad.

e.

Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoeléctrico. Ausencia de potenciales de activación.

Los trastornos por disminución gradual de la conciencia forman parte del DELIRIUM, con la característ característica ica de fluctuar fluctuar de un grado grado a otro en un período período corto de tiempo. tiempo. Las causas causas más frecuentes de los trastornos de conciencia por disminución gradual de la conciencia son: Traumatismo craneoencefálico,  Enfermedad cerebrovascular,  Intoxicaciones (alcohol y drogas),  Infecciones Infecciones cerebrales cerebrales y  Trastornos metabólicos.  En psiquiatría existen algunos trastornos específicos como el estupor disociativo y el trastorno de trance y de posesión (OMS, CIE-10, 1992) que se acompañan de alteraciones de la conciencia conciencia que puede puede semejar a una pérdida pérdida súbita súbita y transitoria transitoria de la conciencia conciencia o cualquiera de los estados descritos en la disminución gradual de la conciencia de origen psicógeno ya que no se encuentra un mecanismo orgánico estructural que la provoque, se asocia siempre a un estresor psicosocial y por lo general cursa con signos vitales, reflejos y electroencefalograma y exámenes de imagenología normales. Sin embargo la la pérdida súbita y transitoria que a veces acompañan a los trastornos fóbicos y de pánico, se explican más racionalmente nalmente por un mecanismo mecanismo vasopresor vasopresor (síncope), (síncope), que por uno psicógeno (OMS, (OMS, CIE-10, 1992, DeJong, DeJong, R., 1992). 1992).

20


Exploración del estado de la conciencia: El estado de conciencia se evaluará mediante el siguiente procedimiento:

Observación: ¿El paciente responde normalmente a los estímulos externos? Conversación: ¿Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera así, ¿puede responder a preguntas que se le formulan en voz alta?

Estimulación: ¿El paciente responde cuando se le sacude o se le hace estímulos dolorosos? Signos vitales y reflejos : Si está inconsciente, ¿Cuál es el pulso, presión arterial, respiración, reflejos pupilares y otros? En caso de presentar estupor o coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2), (Jennett, Bond, 1975).

CUADRO CUADRO #3:

Escala Coma de Glasgow

Puntaje

Apertura espontanea 4 Luego de estimulo verbal 3 A. MEJOR RESPUESTA RESPUESTA OCULAR Luego de estimulo doloroso 2 No hay respuesta 1 Orientado. Lenguaje adecuado 5 Desorientado. Lenguaje adecuado 4 B. MEJOR RESPUESTA Lenguaje inadecuado 3 VERBAL Sonidos incomprensibles 2 No hay respuesta 1 Obedece órdenes verbales 6 Localiza estímulo doloroso 5 Retira extremidades con mov movimie mientos de flexión 4 C. MEJOR RESPUETA MOTORA Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 No hay respuesta 1 Nota: Glasgow 15/15 = consciencia normal. Glasgow 3/15 = Estado de Coma

3. Atención Es el enfoque enfoque de la conciencia sobre determinado estímulo que da lugar a un aumento de la claridad del objetivo, limitando la actividad mental a la vez que la intensifica. La atención favorece el proceso de fijación de la memoria y es indispensable para cualquier elaboración psíquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la afectividad.

CUADRO CUADRO #4:

CLASIFICACIÓN DE DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN: ATENCIÓN: I. Inatención II. Distractibilidad III. Perseveración Trastornos de la atención: (Tabla 3): (Jaspers, 1913; Betta, 1962, Padilla, 1984; Reyes-Ticas, 1984; Rojas; Winegardner, Judd, 1992, Coello-Cortez, 1994, Faber 2009)

I.

Inatención: Incapacidad para poner atención. Es común encontrarlo en los trastornos psiquiátricos o neurológicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia (síndromes cerebrales orgánicos), de la voluntad o de la afectividad (trastornos depresivos).

21


II.

Distractibilid lidad : Incapacidad para concentrarse en determinado estímulo, por lo que frecuentemente frecuentemente cambia su foco foco de de atención. atención. Se encuentr encuentra a en episodio episodioss maniacal maniacales, es, delirium y en trastorno con déficit de atención e hiperactividad.

III.

Perseveración: Es la incapacidad de cambiar la atención de un estímulo a otro. El

paciente paciente persiste persiste en dar respuestas respuestas verbales verbales (sílabas, (sílabas, palabras, palabras, temas) o motoras (persevera en repintar un dibujo). Este síntoma se encuentra asociado a disfunción del lóbulo frontal.

Exploraci Exploración ón de la atención: atención: La atención debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta función puede alterar la evaluación de otras áreas del examen mental.

Entrevista: La primera evaluación la tenemos al momento de dialogar con el paciente: ¿El paciente mantie mantiene ne el hilo hilo de la conversa conversació ción?, n?, ¿requi ¿requiere ere repeti repetirle rle las las pregunta preguntas?, s?, ¿se distr distrae ae fácilmente? o ¿persevera al dar respuestas?

Pruebas: 1.

Prue Prueba ba de los los días días de la sema semana na::

“Dígame en orden los días de la semana”. Si el paciente contesta bien, realizar la prueba de atención pidiéndole lo siguiente: “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es decir de atrás para adelante”

2.

Prue Prueba ba de los los mes meses es del del aaño ño::

“Dígame en orden los meses del año”. Si el paciente contesta correctamente entonces hacer la segunda prueba solicitándole: “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es decir de atrás para adelante”. Las pruebas de los días de la semana y los meses de año se evalúan por el esfuerzo y se espera que una persona con buena atención haga cada prueba en menos de un minuto. Describa si la la inatención presenta: omisión (Ej. “Domingo, sábado, viernes, viernes, miércoles, lunes”; o transposició transposición n de una o varias varias palabras (“Diciembre, (“Diciembre, noviembre, noviembre, septiembre, septiembre, octubre, julio, julio, agosto, junio, etc.”).

3.

Prueba de de llaa “A “A”

Para enseñarle la prueba se le dice: “Le voy a leer una letras y cada vez que escuche la letra “O”, usted dará un golpe con el lápiz sobre la mesa. Lea la lista de palabras a una misma velocidad de un segundo por letra:

M

T

O

S

R

L

B

O

A

N

O.

Si se equivoca se le corrige. Una vez que lo ha entendido se procede a la prueba de la letra “A”: U R L A O N S L A E X A T M B I C R T A D E F S P A G H Q A I L Z Ñ U H L K A N E F O J A M B X Z R B A R Y A S O V U S A C T A L R P N E Q A M Z W Y K A I F Ñ S P T A E O N A L N R T Y C X A U P B X S D A E V H K J Ñ P A Q C Z T A S

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4. Orie rienta ntació ción: Orientación viene del latín “orión” que significa “yo levanto”, refiriéndose al amanecer y sin duda asociado a la práctica religiosa de mirar hacia el oriente. Se conoce dos tipos: la orientación general y espacial. La orientación general se define como la capacidad para precisar los datos sobre una situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientación general se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos frontales en donde se integra la información proveniente de la percepción y de la memoria, teniendo teniendo una conciencia lúcida lúcida y atención adecuada. La orientación espacial, es la facultad de conocer la posición de uno en relación al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relación de los objetos entre sí y con uno mismo y estar consciente de la posición de las diferentes partes del cuerpo. Los lóbulos parietales son los responsables de la orientación espacial al analizar la información proveniente de los estímulos de la retina, de los receptores de los músculos de los ojos, del laberinto, de los propioceptores de las articulaciones y músculos del cuello, del tronco y de las extremidades. Vinculada con la orientación espacial está la orientación geográfica, que es la manera como una persona se relaciona con los objetos de la superficie terrestre. Esta función incluye: habilidad de mantenerse con sentido de dirección en un lugar desconocido, dibujar un mapa, señalar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientación durante el movimiento (Rubio, (Rubio, 1967; Vallejo-Náj Vallejo-Nájera, era, 1974; León-Gómez, León-Gómez, 1977; Luria, 1977; Padilla, 1984; Climent, Climent, 1989; Kaplan, Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Coello-Cortez, 1994). La pérdida pérdida de la función función de orientaci orientación ón se llama llama desorientaci desorientación. ón. La desorientació desorientación n general (tiempo, lugar y persona) primaria es rara encontrarla y es debido a una disfunción disfunción prefrontal prefrontal y la secundaria secundaria está asociada asociada a trastornos trastornos de la conciencia conciencia que suceden en las disfunciones cerebrales difusas o en alteraciones de la memoria reciente. El evaluador clínico deberá tomar en cuenta cuenta un tipo de desorientación desorientación general general se encuentra encuentra en los trastornos psiquiátricos que cursan con apatía y desinterés, como es el caso de pacientes con depresión. Algunos pacientes por el mecanismo psicótico de ideas delirantes místicas, puede decir que él es el “sacerdote Juan”, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras son monjas. Un campesino que por llevar una vida monótona, en el que el calendario ni el horario horario tienen importancias, importancias, pueden pueden desconocer desconocer el día y la fecha, En todos estos casos casos se hablaría de una pseudodesorientación. La desorientación desorientación espacial/ espacial/geográfi geográfica ca es siempre secundario secundario a una disfunción del lóbulo parietal. La desorientación derecha-izquierda, agnosia de dedos, agrafia y acalculia son síntomas síntomas del síndrome síndrome de Gertsman asociado asociado a una lesión del girus girus angular angular del lóbulo parietal parietal del hemisferio dominante (DeJong, 1992). El estudio de la orientación se hace en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y espacio. CUADRO CUADRO #5:

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN

I. II. III.

Desorientación general, Desorientación espacial/geográfica y Desorientación del espacio corporal.

Exploración de la orientación: Orientación en tiempo: ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué fecha estamos? ¿En qué año estamos?

23


Preguntas alternativas que deberán hacerlas solamente si el paciente no contesta o lo hace incorrectamente. Se escogen las preguntas que más se acerquen al período que se está evaluando: ¿Estamos a principios, mediados o finales de año? ¿Estamos a principios, mediados o finales del mes? ¿Estamos a principios, mediados o finales de la semana? ¿A cuánto estamos de las fiestas patrias? ¿A cuánto estamos de semana santa? ¿A cuánto cuánto estamos de la la navidad? navidad? Al hacer el comentario sobre tomar puede haber errores de uno o dos días en las fechas.

en

cuenta

que

normalmente

Orientación en lugar: ¿Dónde estamos en este momento? ¿Cómo se llama este lugar? ¿En qué ciudad (o pueblo) pueblo) estamos? estamos? ¿En cuál departamento estamos? ¿En qué país? Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento m omento de despertar desper tar de una sedación.

Orientación en persona: Orient Orientaci ación ón alopsí alopsíqu quica: ica: ¿Quién soy yo? ¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar)

Orientación autopsíquica: ¿Cuál es su nombre? ¿Cuántos años tiene? ¿Está casado (a) o soltero (a)? ¿Qué religión tiene? No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clínica le preguntamos directamente estos datos al paciente.

Orientación en espacio geográfico: Preséntele un croquis del mapa de Honduras Honduras y que le localice los siguientes departamentos: Choluteca Cortés Islas de la Bahía Francisco Morazán En el mapa de Honduras, pregúntele ¿dónde está el norte y el sur? Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo adecuado para conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si está hospitalizado, que señale donde está su cama, el comedor, el baño, etc. Si está en la consulta externa y reside en el lugar, que señale donde está la colonia o el barrio dónde vive.

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Orientación en espacio corporal c orporal ¿Cuál es su mano izquierda? ¿Cuál es su mano derecha? Con su mano izquierda tóquese la oreja derecha Con el paciente con los los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por último el de en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra mano, al momento de tocárselos. En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos hay entre entre los que se le tocaron. tocaron.

5. Memoria La memoria es una función vulnerable a diferentes procesos patológicos que incluyen: enfermedades degenerativas, eventos vasculares, tumores, traumatismos craneoencefálicos, hipoxia, cirugía cardíaca, malnutrición, trastorno por déficit de atención, depresión, ansiedad, efectos secundarios de medicamentos y el envejecimiento normal. Por lo tanto su conocimiento y exploración resulta muy importante. Memoria es la capacidad cerebral para registrar, conservar y evocar información. Cuando la información información adquirida adquirida modifica modifica el comportamiento comportamiento se habla habla de aprendizaje. aprendizaje. La entrada y conservación conservación de la informaci información ón dentro dentro del proceso proceso de la la memoria memoria sigue la siguiente siguiente vía: 1. La información información entra por por los sentidos sentidos y se retiene en las áreas áreas sensoriales sensoriales corticales corticales con un número limitado de elementos (hasta 9) y por 250 milisegundos hasta dos segundos. 2. Si la persona persona le presta presta atención, atención, por por ejemplo ejemplo al hablar hablar con alguien, alguien, orienta orientarse rse mientras mientras conduce su automóvil, retener en su mente el número telefónico antes de marcarlo, los datos pasan a formar parte de la información que es manejada por la región prefrontal como memoria de trabajo o atencional. Aquí los datos cambian en forma rápida, durando su almacenamiento de segundos a minutos. 3. De acuerdo acuerdo al interés particular particular de una persona persona en registrar y conservar conservar datos, datos, estos se depositan en diferentes estructuras: acontecimientos personales en lóbulo temporal medial (hipocampo y áreas parahipocámpicas); información general, en lóbulo temporal inferolateral; y las destrezas y habilidades, en cerebelo y ganglios basales. La información información puede quedar archivada minutos a años.

CUADRO CUADRO #6: MECANISMO DE ENTRADA Y CONSERVACIÓN DE LA L A INFORMACIÓN EN EL PROCESO DE LA MEMORIA 1. 2. 3.

Se retiene retienen n los estímulos estímulos en áreas sensoriales sensoriales corticales corticales hasta hasta por por dos dos segundos, segundos, Por atenció atención n activa activa pasa a region regiones es prefr prefront ontale aless donde donde se mantien mantiene e por segundo segundoss a minutos. Si la informació información n es de interés interés se deposita depositan n en lóbulo temporal temporal medial medial (acontec (acontecimient imientos os personales), lóbulo temporal inferolateral (información general) y ganglios basales y cerebelo (destrezas y habilidades). Los datos pueden durar guardados minutos, horas y años. La memoria como proceso neurobiológico atraviesa por dos fases: a.

Memoria Memoria a cort corto o plazo plazo que dura dura minut minutos, os, en en las que que se activ activan an circu circuito itoss neuronales acompañados de cambios eléctricos y neuroquímicos que afectan la

25


b.

función sináptica y sus contactos. Memoria Memoria a largo largo plazo plazo con con duración duración de de horas, horas, días días o más tiemp tiempo o que se se requier requiere e de modificaciones en la neuroplasticidad a través de cambios en la expresión génica y de síntesis de nuevas proteínas.

TIPOS DE MEMORIA: Lo que llamamos memoria realmente son varios sistemas de memoria que dependen de estructur estructuras as cerebrales cerebrales diferentes diferentes tal tal como como ha sido demostrado demostrado por por estudios estudios neuropsicológicos de pacientes con lesiones focales, estudios neuroanatómicos en humanos y animales, experimentos en animales, con tomografía con emisión de positrones e imagenología con resonancia magnética funcional. Otra novedad es que existen dos modalidades de memoria:

1.

Memoria explícita y declarativa cuando la información puede explicarse y evocarse concientemente (ejemplo: puedo explicar un hecho sucedido y evocarlo concientemente).

2.

Memori Memo riaa impl implíc ícit ita, a, cuando los datos no pueden ser explicados y evocados concientemente, pero se conoce su contenido por cambios de conducta que se desarrollan en forma automática (por ejemplo: se sabe que aprendió información sobre manejo de un automóvil porque puede observarse si lo conduce bien, mientras lo evoca automáticamente). Se conocen conocen 45 sistemas sistemas de memoria:

A. Memoria de trabajo , inmediata o atencional: es una memoria con modalidad explícita y declarativa en que la información se mantiene por atención activa y concientemente por corto tiempo utilizando utilizando áreas de asociación de la corteza prefrontal. Integra la información sensorial de cada momento; enumera los datos actuales y combina estímulos sensoriales con datos datos almacenados almacenados por la experiencia, experiencia, que es es crucial crucial para la vida vida cotidiana, cotidiana, conversar, completar una lista de cifras, comprender la lectura y el lenguaje, razonar y finalmente establecer un plan de acción. La memoria de trabajo incluye en su sistema de registro: a. Informa Informació ción n fonoló fonológic gica a con la la partici participaci pación ón de la la cortez corteza a prefron prefrontal tal con con el área área de de Broca y de Wernicke (ej. “guardar en la mente” un número telefónico; simplemente al estar leyendo éstas líneas usted está repitiendo con un lenguaje subvocal demostrable si colocásemos sensores en la musculatura orolinguofacial), b.

Informa Informació ción n espaci espacial al vincula vinculando ndo la regió región n prefron prefrontal tal con con áreas áreas de asocia asociació ción n visual visual de las regiones cerebrales posteriores (seguir una ruta mentalmente: Ej. describir la ruta que sigue para llegar a su casa),

c.

Un sistema exhaustivo exhaustivo de señales señales atencionales atencionales que se activa activa cuando una situación situación se reconoce como novedosa, es decir se trata de un sistema atencional supervisor.

La afectación de la memoria de trabajo produce incapacidad para planificar y organizar la vida cotidiana.

B. La memo memori riaa epis episód ódica ica es el sistema mnésico declarativo y explícito usado para recordar experiencias muy personales (ej.: ¿con quien compartió el último cumpleaños?, ¿nombre de su cónyuge?, ¿qué almorzó hoy?). Las estructuras responsables de ella son los lóbulos lóbulos temporales mediales mediales (incluyendo (incluyendo hipocampo, corteza corteza entorrinal y perirrinal) perirrinal).

26


Otras estructuras que también están asociadas son: núcleo anterior del tálamo, cuerpos mamilares, fórnix y corteza prefrontal. Una lesión en los lóbulos temporales mediales o estructuras correlacionadas causan amnesia anterógrada de información biográfica y amnesia retrograda, ésta última última afectando los hechos más cercanos a la injuria debido posiblemente a que el registro inicial de una información requiere de un período de consolidación.

C. La memo memori riaa semá semánt ntica ica (información objetiva general, ejemplos: quienes han sido los 3 últimos presidentes de Honduras, las cabeceras departamentales, los colores de la bandera, bandera, diferencias diferencias entre un tenedor tenedor y una cuchara, color color de una lora, nombre de animales, etc.) es un sistema de memoria explícita y declarativa que involucra el lóbulo temporal inferolateral. D. Memoria Memoria proced procedimen imental: tal: es un sistema de memoria implícito y no declarativo que incluye el aprendizaje de habilidades motoras, destrezas y hábitos, requiere del cerebelo, ganglios ganglios basales y áreas motoras suplementarias. suplementarias. E. Memor Memoria ia afect afectiva iva: Otro tipo de memoria que se está investigando es el registro de acontecimientos afectivos condicionados en la que podría estar involucrada la amígdala. CUADRO CUADRO #7:

CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA DE ACUERDO A: LA FORMA DE EVOCACIÓN:

AL CONTENIDO:

Memoria declarativa o explícita

Memoria de trabajo Memoria episódica Memoria semántica

Memoria no declarativa o implícita

Memoria procedimental

Traslape entre la memoria episódica y semántica: Aunque hemos hablado de la memoria semántica y episódica como sistemas separados, ambas interactúan. La codificación semántica es importante para la memoria episódica, de tal forma que una falla en la primera puede producir una disminución en la efectividad de la segunda. La memoria episódica es importante para la formación de memoria semántica nueva. Se ha observado que pacientes con severa lesión bilateral de los los lóbulos temporales mediales son capaces de aprender información información semántica, semántica, pero los los datos, datos, más que que verdadera verdaderass piezas piezas de informaci información ón nueva, nueva, aparecen como información fragmentada que ha sido grabada con apoyo de aprendizaje perceptual. Lesiones limitadas a hipocampo afectan seriamente la adquisición de material semántico nuevo. La memoria autográfica muy remota, al parecer, tiene apoyo de la memoria semántica. (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes, 2005; Budson, Price, 2005; Papazian, Alfonso, Luzondo, 2006; Kandel, 2007; Kandel, 2009, Wolk, Budson, 2010).

Clasificació Clasificación n de la memoria memoria de acuerd acuerdo o al tiempo tiempo de retenc retención ión de de información: a.

Memoria inmediata o a corto plazo es una función de las áreas de asociación de la

región prefrontal, dura de segundos a minutos y se explora con la prueba de retención de dígitos.

b. Memoria reciente es el registro de material episódico nuevo que lleva a cabo el sistema límbico (circuito de Papez), dura pocos minutos y se explora con las pruebas de las 3 palabras y pares de palabras.

27


c.

Memoria antigua, a largo plazo o remota dura de minutos minutos a años. Si la información información es episódica o semántica se conserva en el lóbulo temporal y si es de destreza, habilidades y hábitos, en cerebelo y ganglios basales. Cuadro Cuadro #8: CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA DE ACUERDO AL TIEMPO DE RETENCIÓN DE INFORMACIÓN.

1. 2. 3.

Memo Memori ria a inme inmedi diat ata a o a cor corto to plaz plazo, o, Memor moria re reciente y Memor Memoria ia anti antigua gua,, remot remota a o a largo largo plaz plazo. o.

Trastornos de la memoria: Se describirán los trastornos de memoria que con más frecuencia se describen en el argot psiquiátrico, neurológico y psicológico (Jaspers, 1914; Popper, Eccles, Eccles, 1980; Padilla, L., 1984; Kaplan Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Rojas; Coello-Cortez, 1994, Budson, Price, 2005 2005;; Faber, Faber, 2009) 2009).. Amnesia: Deterioro significativo en la capacidad de registrar (fijar), conservar, evocar, y reconocer informaciones y acontecimientos.

I.

Tras Trasto torn rnos os amn amnés ésico icoss cuan cuanti tita tati tivo voss : A. Amnesia de fijación (anterógrada o límbica): Es la incapacidad para gravar información

nueva y consecuentemente tendrá inhabilidad para recordar hechos sucedidos a partir del evento traumático (amnesia anterógrada). Se observa en lesiones del sistema límbico, especialmente los que involucran al hipocampo.

B. Amnesia de evocación (retrógrada o cortical): Incapacidad para recordar hechos remotos. Se observa por lo general en lesiones corticales corticales difusas. En estos casos, los pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del daño cerebral. C. Amnesia retroanterograda: (o global): Es una combinación de la amnesia anterógrada y retrógrada. Falla la fijación y la evocación . Se observa en las demencias y síndromes amnésicos orgánicos (encefalopatía de Korsakoff). D. Amnesia lacunar: Es una variante de la amnesia anterógrada que se caracteriza por ser breve, abarcar solo períodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante conservada otras actividades psíquicas y motoras. Esta alteración puede ser secundaria a trastornos de la conciencia de diferentes causas (ej. intoxicación alcohólica, “fugas epilépticas” y estados post-ictales) o a episodios isquémicos cerebrales transitorios que afectando las estructuras límbicas provocan amnesia global transitoria (Gastaut, 1973, Gastaut, Broughton, 1974; Shuttleworth, Morris, 1966).

II. II.

Tras Trasto torn rnos os amn amnés ésico icoss cual cualit itat ativ ivos: os: A. Amnesia selectiva: (electi (electiva va o diso disocia ciativ tiva) a) Se olvid olvidan an event eventos os especí específic ficos os por por el mecanismo de defensa de la represión, mientras se recuerdan otras experiencias concomitantes. El material olvidado corresponde a eventos psíquicamente traumáticos o amenazantes para el paciente. A menudo pierde la noción de su propia identidad con el fin de resolver un conflicto. Este fenómeno es típico de los trastornos disociativos: amnesia disociativa y fuga disociativa (OMS, CIE-10, 1992 ; APA, DSM-IV, 1994).

B.

Confabulación: Es un falso recuerdo de un suceso verosímil que el sujeto cree haber

C.

Fenómeno de “deja vú ”: Situación en la que el sujeto ante una situación nueva,

vivido o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria. Es frecuente encontrarlo en síndromes amnésicos, especialmente en la encefalopatía de Korsakoff (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974) y demencias. experimenta la sensación de haberla vivido, vivenciado u oído.

28


D.

Fenómeno de “jamais vú” : Ante un lugar o situación familiar el sujeto tiene la sensación

de que nunca la ha visto, visto, vivenciado vivenciado u oído. Ambos fenómenos fenómenos cuando cuando son intensos intensos y recurrentes corresponden a crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja.

III. Actualmente deben considerarse los trastornos mnésicos asociadas a lesiones cerebrales específicas: A. Amnesia de “trabajo” “trabajo” o atencional, secundario a afectación de región prefrontal. B. Am Amne nesi siaa epi episó sód dica ica, derivado de lesión del lóbulo temporal medial. C. Am Amne nesi siaa sem semán ánti tica ca, causado por daño en lóbulo temporal inferolateral. CUADRO CUADRO #9: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TRASTORNOS DE MEMORIA

I.

Trastornos cuantitativos: A. Amnesia anterógrada, B. Amne Amnesi sia a retró retrógr grada ada,, C. Amnesi Amnesia a retroa retroante nteróg rógrada rada (global (global)) y D. Amne Amnesi sia a lac lacun unar ar.. II. Trastornos cualitativos: A. Amnesia selectiva (electiva o disociativa), B. Conf Confab abul ulac ació ión, n, C. Fenómeno Fenómeno de Deja Deja vú (de lo “ya visto”, visto”, lo “ya vivenciado vivenciado”” y lo “ya “ya oído”) y D. Fenómeno Fenómeno de Jamais Jamais vú. (de lo “nunca “nunca visto”, visto”, “nunca “nunca vivenciado” vivenciado” y lo lo “nunca oído”). oído”). Trastornos mnésicos asociados a lesiones cerebrales: II. A. Amnesia de trabajo o atencional, B. Amne Amnesi sia a epis episód ódic ica ay C. Amne Amnesi sia a semán semántitica ca.. CUADRO CUADRO #10 CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LOS SISTEMAS DE MEMORIA Demencias (Alzheimer, vascular, con cuerpos de Lewy y frontotemporal), Encefalitis (herpes simplex la más frecuente)

Amnesia “episódica”:

Amnesia “semántica”:

Amnesia “procedimental”:

Amnesia de “trabajo”:

Traumatismo craneoencefálico Epilepsia Isquemia e hipoxia cerebral Deficiencia de vitamina B12 Hipoglicemia Esclerosis múltiple Efecto secundario de medicamentos Ansiedad Demencias (Alzheimer y demencia frontotemporal) Traumatismo craneoencefálico Encefalitis (Herpes simplex más frecuente) Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Parálisis supranuclear progresiva Degeneración olivopontocerebelosa Trastornos psiquiátricos (depresión, (depresión, trastorno obsesivo-compulsivo obsesivo-compulsivo)) Demencias (Alzheimer, vascular, frontotemporal, con cuerpos de Lewy) Traumatismo craneoencefálico Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Parálisis supranuclear progresiva Deficiencia de vitamina B12 Trastornos psiquiátricos (trastorno. por déficit de atención e hiperactividad, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo)

*Tumores, eventos vasculares y procesos focales pueden afectar cualquier cualquier sistema de memoria dependiendo de la estructura neuroanatómica que afecten

29


Exploración de la memoria: Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluación cuidadosa de la conciencia; conciencia; si ésta se encuentra encuentra alterada, alterada, las pruebas de la memoria consecuente consecuentemente mente resultarán anormales.

Pruebas Pruebas para para evaluar evaluar la amnesia amnesia de “trabajo” “trabajo” o “atencional “atencional”: ”: Prueba de dígitos: Prueba No. 1 Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los números que se le indicarán y para estar seguro que comprendió la prueba le pediremos que repita l, 2, 3. Si responde correctamente continuaremos con la serie 5, 7, 9 y luego 8, 6, 0, 1 y en caso que se equivoque se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7, 3, la cual ya no se le corrige y se le evalúa por los errores cometidos en ésta última serie, tipificándosele como omisiones, transposiciones e inserciones. Ejemplo: Prueba: Prueba: “Repita “Repita 2, 5, 1, 7, 3” Respuestas del paciente: “2, 5, 1, 7” Omisión “2, 1, 5, 7, 3” Transposición “2, 4, 3, 1, 7, 3” Inserción

Prueba No. 2 “Repítame al revés o sea de atrás para adelante, los siguientes números. ¿Si le digo 1, 2, 3, usted me dirá?”. Se espera que el paciente diga “3, 2, 1” indicativo de que entendió la prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluación con las siguientes series: 9, 7, 5, luego 1, 0, 6, 8, corrigiéndosele si se equivoca. Por último se le dice la serie 3, 7, 1, 5, 2 y se evalúan las omisiones, transposiciones e inserciones.

Prueba de los tres Se le pide al paciente que reste 3 de 20 y continúe restándolo hasta llegar a 2. Cada vez que se equivoque se le corrige de inmediato y la prueba se mide no por los errores sino por el esfuerzo que se hace. La secuencia de la resta es: 17, 14, 11, 8, 5, 2.

Prueba del deletreo “Le voy a decir unas palabra y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrás para adelante y luego al revés. Por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente deletree “A”, “R”, “O” “O” y luego “O”, “R”, “A” “A” para ver si comprendió comprendió la la prueba y proseguir proseguir con las las siguientes palabras (se evalúa igual que los dígitos):

MUNDO

TRIÁNGULO

Cuestiona Cuestionario rio para evaluar evaluar la amnesia amnesia “episódica “episódica”: ”: Preguntar Preguntar sobre acontecimie acontecimientos ntos de su vida vida personal que pueda pueda corroborarlos corroborarlos por por una persona cercana al paciente: 1. 2. 3. 4.

¿Cuá ¿Cuándo ndo y con con quie quien n cele celebró bró su cum cumpl plea eaño ños? s? ¿Dón ¿Dónde de y con con quie quien n cen cenó ó aye ayer? r? ¿Cuándo ¿Cuándo y en cual escuela escuela se grad graduó uó de de sexto sexto grado? grado? ¿Recue ¿Recuerda rda donde donde conoc conoció ió su su prime primerr novio novio y el nombre? nombre?

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Cuestiona Cuestionario rio para evaluar evaluar la amnesia amnesia “semántica”: “semántica”: Preguntas sobre información general: 1. 2. 3.

4. 5. 6.

¿Quién es el presidente de Honduras? “Dígame tres presidentes anteriores a él en orden hacia atrás” “Dígame las cabeceras de los siguientes departamentos”:  Francisco Morazán,  Cortés  Olancho  Comayagüa “Dígame tres partidos políticos del país”, “Dígame tres emisoras de radio”, “Dígame el nombre de tres periódicos”

Cuestionario para evaluar la amnesia “procedimental”. Preguntar Preguntar sobre pérdidas de habilidades habilidades o destrezas destrezas (ejemplos: (ejemplos: manejar automóvil, automóvil, manejar bicicleta, tocar un instrumento musical, o un deporte).

Pruebas Pruebas para evaluar evaluar amnesia amnesia reciente reciente o anteró anterógrad grada: a: Prueba de las tres palabras: El examinador dice al paciente: “ahora quiero examinar su memoria. Le voy voy a decir tres palabras, quiero que ponga mucha atención y se las aprenda de memoria, porque dentro de un momento se las voy voy a preguntar. ¿Estamos de acuerdo? Las palabras son: piña, piña, mesa, peso”. Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en su memoria. A continuación se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de distraerlo y en un lapso de 5 minutos se le pregunta: “¿Dígame cuáles son las tres palabras que le dije? dije?”. ”.

Prueba de los pares de palabras: Se le explica al paciente: “A continuación le diré una serie de palabras que van en parejas y tiene relación una con otra. Quiero que ponga mucha atención ya que deseo que las recuerde. Le voy a mencionar una y usted me dice la compañera. Por ejemplo, van juntas melón y sandía, cuando yo diga melón usted me contestará....... El paciente debe contestar sandía, sandía, como señal de que ha comprendido comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes siguientes parejas de palabras:

PARES DE PALABRAS Casa Camisa Árbol Río

Florero Sombrero Naranja Nube

Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco segundos para cada respuesta. Si Si todas las respuestas son correctas aquí termina la prueba. Si no recuerda o dice mal la compañera de inmediato, se corrige dándole la palabra correcta y se repite la prueba. Una persona debe de responder correctamente todas las palabras.

Observaciones sobre amnesias lacunares: Limitar los períodos de la amnesia e interrogar sobre circunstancias que se asocian a él, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol, medicamentos, trastornos de la conciencia, epilepsia, terapia electro-convulsiva, isquemia cerebral transitoria, etc.

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Prueba Prueba para evaluar evaluar el trastorno trastorno de confabulac confabulación: ión: Esta prueba prueba solo se realizará realizará si existen existen evidencias evidencias de trastornos trastornos de la memoria memoria por la historia clínica o por el examen mental. En esta prueba se harán preguntas sobre una historia que se le narra con el objeto de provocar provocar respuestas confabulatoria confabulatorias, s, solicitando solicitando información información inexistente en la narración. narración. La siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara. “Juan “Juana a – una niña niña de 13 13 años años – es llev llevad ada a – a con consul sulta ta por por su su padr padre e – por por tene tenerr dolo dolor r de cabeza cabeza – su maes maestra tra está preocup preocupada ada – porque porque ha faltad faltado o a la escuela escuela – la doctora doctora Silvia Silvia después después de examinarla examinarla – le indicó pruebas pruebas de laboratorio laboratorio y aspirinas aspirinas.” .” ¿Cuál es el nombre de la niña? ¿Cuál es el nombre de la maestra? ¿Cuántos días tiene de no ir a clases? ¿Quién la llevó a consulta? ¿Por qué está preocupada su mamá? ¿De qué lugar viene la niña? Preguntas para investigar el fenómeno de “deja vú”: ¿Ha tenido tenido la sensación de haber haber vivido antes antes una experiencia experiencia que en realidad es completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga la sensación de que ya la había visto antes? ¿Cuáles son esas experiencias y con qué frecuencia las ha tenido?

Preguntas Preguntas para investigar investigar el fenómeno fenómeno de “jamáis “jamáis vú”: vú”: ¿Ha tenido la sensación de extrañeza ante una situación que debería ser familiar, como por ejemplo que usted frecuentemente v isite una tienda y de repente tenga la sensación de que nunca ha estado allí? ¿Cuáles son esas experiencias y con qué frecuencia las ha tenido?

Preguntas para el caso de la amnesia selectiva:

I nterrogar nterrogar al paciente y familiares si existe alguna situación amenazante o conflictiva.

6. Abstracción La abstracción es la más desarrollada de de las funciones corticales superiores y es un buen indicador de la función intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes: 1.

La adquisici adquisición ón del conocimiento conocimiento intrínseco intrínseco de de las cosas prescindiend prescindiendo o de sus sus cualidade cualidadess materiales, y

2.

La habili habilidad dad de hacer hacer general generaliza izacio ciones nes válid válidas as sobre sobre las cosas cosas despu después és de adquir adquirir ir dicho dichoss conocimientos.

De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las cualidades o características centrales e importantes importantes del objeto de de estudio y entender cómo se relacionan con otras cosas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal de una situación específica y trasladarla a una nueva situación o generalidad más abstracta. El entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas, implica identificar las características esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparación (Winegardner, Judd, 1992). La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas y de interpretar refranes, son manifestaciones de una baja capacidad de abstracción, que también suele conocerse como pensamiento concretista. Se observa en pacientes con retraso mental y

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demencia demencia (Reyes-Ticas, (Reyes-Ticas, 1988) 1988) en los cuales se presentan daños cerebrales cerebrales difusos difusos que involucra involucra particul particularmente armente áreas prefrontales. prefrontales. Los casos casos de esquizofrenia esquizofrenia que cursan cursan con síntomas negativos se acompaña de pensamiento concretista indicativo de disfunción prefrontal (Kraepellin por ésta razón las denominó “demencia precoz”). En algunos pacientes depresivos que presentan abulia y bradipsíquia y suelen fallar la realización de pruebas de abstracción, abstracción, aparentan aparentan un deterioro deterioro intelectual intelectual por lo que en éste caso se trata de una pseudodemencia. La capacidad de abstracción depende del nivel nivel educativo y de la experiencia cultural, por lo que deberá tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cummings, 1985).

Exploración de la abstracción La abstracción se mide con las siguientes pruebas: 1. 2. 3.

Prueb rueba a de de las las seme semeja janz nzas as Prueb rueba a de las las dife difere renc ncia iass Inte Interp rpre reta taci ción ón de refr refran anes es

1.

Prue Prueba ba de la lass seme semeja janz nzas as::

Se le presenta al paciente tres grupos de semejanzas, siendo el primero el más fácil y el tercero el más difícil. Dígale al paciente: “Le diré varios pares de cosas y quiero que me diga en qué se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algún parecido así que usted hará un esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas”. Por ejemplo, si yo le pregunto “¿En qué se parece un caballo y una vaca?, vaca?, usted, ¿Qué me diría? Si la respuesta del paciente no corresponde a un parecido entre ellas, o la semejanza que da es poco relevante, ayúdele diciéndole que “los dos son animales” y proporciónele un segundo ejemplo: ¿En qué se parece una cama y un catre? Si el paciente refiere que sirven para dormir, significa que ha comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba.

2.

GRUPO I

GRUPO II

GRUPO III

MANGO – GUAYABA

LECHE – AGUA

RELOJ – METRO

PAJARO – MA M ARIPOSA

RADIO – PE PERIODICO

HOMBRE – MU MUJER

LUNA – PELOTA

MARZO – OCTUBRE

POEMA – DANZA

Prue Prueba ba de la lass dif difer eren enci cias as::

Explíquele el procedimiento igual que el anterior y pídale que encuentre la diferencia entre:

3.

HOMRBE

MUJER

NIÑO

ENANO

ECONOMICO

MISERABLE

ERROR

MENTIRA

Prueba eba de los los refra efrane nes: s:

Lo mejor en ésta prueba es pedirle al paciente que nos diga algunos refranes y luego pedirle que los explique el significado. Si él no sabe o no recuerda puede presentarse los siguientes: Camarón Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente corriente

33


A quien buen árbol se arrima, buena sombra lo cobija El que con lobos anda, a aullar aprende Vale más pájaro en mano, que cien volando

Ejemplo de paciente con demencia y que las pruebas evidencian una disminuida capacidad de abstracción: Prueba de las semejanzas: MANGO – GUAYABA PÁJARO – MARIPOSA LUNA – PELOTA LECHE – AGUA RADIO – PERIODICO MARZO – OCTUBRE RELOJ – ME METRO POEMA – DANZA

“Son amarillos” “Son pequeños” “No se parecen” “Son blancas” “A saber” “No se parecen” “Los dos se agarran tienen correa” “No sé”

Prueba de las diferencias: HOMBRE – MUJER NIÑO – ENANO ERROR – MENTIRA ECONÓMICO – MISERABLE

“El usa ropa de hombre y ella de mujer” “El niño es más pequeño” “Son iguales” “A saber”

Prueba de los refranes: Cama Camaró rón n que que se duer duerme me se lo llev lleva a la corr corriiente ente:: A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija: El que con lobos anda, a aullar aprende: Vale más pája ájaro en mano, no, que cien ien vola olando ndo:

“Por “Porqu que e se durm durmió ió” ” “Si es grande da más sombra” “Es fácil aullar” “Está agarra rrado y los dem demás volando” ndo”

7. Sensopercepción: La sensopercepción es el mecanismo neuropsicológico neuropsicológico por medio del cual el hombre registra información del ambiente, del propio cuerpo y de su mente para luego interpretarla y analizarla (Betta, 1962; Vallejo-Nájera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989; Kaplan, Sadock, 1991).

Sensaciones: Son los los elementos elementos básicos para que que haya percepción. percepción. Son los fenómenos fenómenos cognoscitivos más simples. Una sensación es el registro en las áreas somestésicas primarias de la presencia de un estímulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La sensación ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo es registro de un sonido, de un dolor. Hay tres tres tipos tipos de sensaciones sensaciones (DeJong, (DeJong, 1992):

Sensaciones exteroceptivas: son aquellas provocadas por estímulos externos y que recogemos recogemos por medio de los órganos órganos de los sentidos. sentidos. Se clasifican clasifican en táctiles, táctiles, térmicas, térmicas, dolorosas, olfativas, gustativas, visuales y auditivas. Sensaciones propioceptivas: nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de posición de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman sensaciones cinestésicas.

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Sensaciones interoceptivas: proceden de las vísceras de la economía y son provocadas por fenómenos mecánicos y químicos. A través de estas sensaciones nos damos cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor visceral, plenitud estomacal y vesical, náuseas y sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones cenestésicas. CUADRO CUADRO #11 #11:: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES I.

II II..

Tras Trasto torn rnos os cuan cuanti tita tati tivo vos: s: a. Hipoestesia b. Anestesia c. Analgesia d. Hiperestesia Tras Trasto torn rnos os cual cualit itat ativ ivos os:: a. Parestesias

Trastornos de las sensaciones: I.

Trastornos cuantitativos:

a.

Hipoalgesia: Hipoestesia*: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor). Puede Puede ser generalizada o localizada.

b.

Anestesia*: Abolición de uno o varios tipos de sensibilidad (p.ej. Termoanestesia: pérdida de la sensibilidad térmica.)

c.

Analgesia: pérdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada.

d.

Hiperestesia*: Aumento de la sensibilidad, las más encontradas frecuentemente son hiperalgesia, la “fotofobia” y la hiperacusia.

Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurológico y las causas son por lo general enfermedad enfermedades es neurológicas. neurológicas. En ocasiones ocasiones que se presentan en psiquiatría psiquiatría corresponden a trastornos disociativos (de conversión), esquizofrenia catatónica, trastornos depresivos e intoxicaciones con alcohol y otras drogas.

(*) Aunque el término “estesia” estesia” signifique sensibilidad en general, en neurología se emplea para designar cambios en las sensaciones táctiles II.

Trastornos cualitativos:

a.

Sensación desagradable, desagradable, como como cosquilleo, cosquilleo, hormigueo, hormigueo, punzadas, punzadas, tirones. tirones. En Parestesia: Sensación psiquiatría se encuentran generalmente asociadas a trastornos por ansiedad o por depresión (Rojas).

Percepción: Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a interpretación interpretación y análisis. análisis. En ella intervienen intervienen tres procesos psicológic psicológicos: os: La sensación sensación propiamente dicha, la evocación de los recuerdos anteriores y la asociación de ideas (VallejoNájera, 1954; Espinoza, 1984; Ayuso, Carula, 1992).

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CUADRO CUADRO #12 #12:: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERCEPCIÓN I.

II II.. 1.

2.

Tras Trasto torn rnos os Cuan Cuanti tita tati tivo vos: s: a. Hiperpe rperce rcepción b. Hipopercepción c. Apercepción Tras Trasto torn rnos os Cual Cualit itat ativ ivos os:: ILUSIONES: a. Visuales, b. Auditivas, c. Olfativas, d. Gustativas y e. Táctiles. ALUCINACIONES: a. Visuales, b. Auditivas, c. Olfativas, d. Gustativas, e. Táctiles, f. Cinestésicas, g. Cenestésicas e h. Hípnicas.

Trastornos de la percepción: I.

Tras Trasto torn rnos os cuan cuanti tita tati tivo voss

a.

Hiperpercepci pción: El sujeto capta, en mayor número y con más intensidad los estímulos, con la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse en pacientes maníacos e intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepción se ve en pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente en hipocondríacos, que perciben con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardíacos.

b.

Hipopercep cepción: El paciente capta los estímulos con menor número e intensidad y se ve en pacientes con actividad psíquica disminuida, como es el caso de los trastornos depresivos, conversivos, estado hipnótico y delirio.

c.

Apercepción: Ausencia de percepción que afecta a uno o varios sentidos por lesión del sistema nervioso central o por un mecanismo psicológico de tipo conversivo (cegueras, sorderas sorderas y anosmias conversiv conversivas). as). Una seudo-apercepc seudo-apercepción ión se puede encontrar encontrar en pacientes con estupor catatónico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).

II II..

Tras Trasto torn rnos os cual cualit itat ativ ivos os

1.

Ilusión: Es la percepción distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean nítidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de las vías sensoriales y de las áreas corticales primarias y de asociación, lo mismo que de un adecuado estado de conciencia, atención y afectividad. Cualquier interferencia que presente un estímulo desde su entrada hasta su interpretación da lugar a una ilusión (León-Gómez, 1977).

Las ilusiones como síntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero las más frecuentes son las visuales del tipo macrópsias, micrópsias y dismegalópsias que se observan en intoxicaciones o síndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lóbulo temporal (Gastaut, Broughton, 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia, López, 1982).

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2. Aluc Alucin inac ació ión n: Es la percepción sin objeto. En la ilusión el paciente deforma el estímulo sensorial real, mientras que en la alucinación, el percibe (“inventa”) un objeto que no existe y está seguro de que su percepción es correcta. Se clasifican en: a.

Aluci lucina naci cion ones es vi visu sual ales es: van desde las más simples (escotomas) hasta las escenográficas y son características de los síndromes cerebrales orgánicos (intoxicación y síndromes síndromes de abstinencia abstinencia por alcohol alcohol y otras drogas, drogas, encefalopatía encefalopatíass metabólicas metabólicas e infecciosas, epilepsia con foco irritativo occipital, etc.). Lesiones del tegmento cerebral se acompaña de alucinaciones visuales complejas, ricas en color representando rostros, paisajes y visiones liliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en pacientes con psicosis esquizofrénica.

b.

Aluci lucina naci cion ones es aud audit itiv ivas as:: 

Alucinaciones auditivas completas: El paciente las percibe en una forma clara, provienen de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre sí y hablan del paciente en tercera persona. Son típicas de la esquizofrenia.



Alucinaciones auditivas incompletas: Falta alguna de las características anteriores. Se presentan en cualquier tipo de psicosis.



Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): El paciente no oye voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos, etc. Pueden observarse observarse en cualquier cualquier psicosis psicosis o como parte de las crisis epiléptica epilépticass parciales. parciales.



Fonemas: Se le llama a las palabras o frases (amenazas, (amenazas, blasfemias, blasfemias, proposicione proposicioness eróticas o groseras) que se presentan en las alucinaciones auditivas completas e incompletas.

c.

Aluci lucina naci cion ones es olfa olfati tiva vass: En la mayoría de los casos son desagradables (cacosmia) y se presentan como crisis epilépticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores premonitorios al ataque de migraña, que es indicativo de cambios de perfusión cerebral.

d.

Aluci lucina naci cion ones es gus gusta tati tiva vass: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del pensamiento. Son raras y fácilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia induce a algunos pacientes a negarse a comer.

e.

Aluci lucina naci cion ones es táct táctil iles es: Por lo general el paciente siente animales pequeños caminando debajo de de su piel; piel; otras veces veces tiene tiene sensaciones sensaciones eléctricas eléctricas,, sexuales, sexuales, etc. Aunque su su presencia es rara, se observa en síndromes cerebrales orgánicos y esquizofrenia.

f.

Aluci lucina naci cion ones es ci cine nest stés ésic icas as: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila. Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Betta, 1962).

g.

Aluci lucina naci cion ones es cenes cenesté tési sica cass: Percibe que sus órganos están petrificados o cambiados de lugar o atravesados por rayos, rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones psicóticas y en esquizofrenia.

h.

Aluci lucina naci cion ones es hípn hípnic icas as: Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas son las percepciones percepciones por por lo general general auditivas auditivas y visuales visuales que se present presentan an al irse irse durmiendo durmiendo o despertando respectivamente y consideran normales. Es muy rara en forma patológica se report reporta a en narc narcole olepsi psia a y trast trastorn orno o por pánico pánico (Reyes (Reyes – Ticas, Ticas, 1984; 1984; Reye Reyess – Ticas Ticas y col 1995).

Exploración de las ilusiones y alucinaciones: Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntándole directamente al paciente si ha tenido o no esas experiencias, desde cuándo y si aún las tiene.

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En el caso de ilusiones visuales, v isuales, preguntar: “¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión ha visto las cosas más pequeñas, más grandes o deformadas?”

Para explorar explorar las alucinaciones visuales, visuales, preguntar: preguntar: “¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las miraba?; es decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que no sea producto del miedo o de situaciones culturales.

En el caso caso de alucinaciones auditivas, auditivas, preguntar: preguntar: “¿Estando completamente despierto despierto y solo, ha escuchado voces que le hablen? Si contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido, de dónde proceden y quién le habla.

Para las otras alucinaciones preguntar: “¿Ha sentido olores extraños y feos que otros no huelen?” “¿Ha huelen?” “¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?” En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos haga sospechar que está teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fijamente algún sitio (alucinación visual), o vuelva la cabeza de pronto en actitud de escuchar (alucinación auditiva); el paciente puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente; o súbitamente puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo que ve u oye. Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última es una imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el paciente refiere “como si escuchara voces” o “como si viera cosas”.

8. Cond onduct ucta moto motora ra:: La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una acción o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve hacia un objetivo y que se expresan a través de la conducta motora. La actividad motorica está compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones a su vez, se componen de movimientos, cuyo estudio corresponde a la neurología. Las acciones pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas e instintivas. No hay que suponer que cada una se presenta en forma aislada sino más bien combinada. Las acciones voluntarias se caracterizan por ser premeditadas y planificadas y siempre se acompañan de fijación de la atención en ella. Las acciones automatizadas son las dirigidas a un fin planteado conscientemente pero no existe una fijación activa de la atención. Las acciones impulsivas, se caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni dirección. El impulso es un fenómeno primario, fundamento de la vitalidad, del ímpetu, de la iniciativa, de la atención y del dinamismo, que determina la velocidad, intensidad y duración de un acto. Anormalmente surge de una tensión torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son el conjunto de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960).

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CUADRO CUADRO #13 #13:: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Agitación, Hiperactividad, Hipoactividad, Inhibición Psicomotora, Estupor Psicomotora, Catalepsias, Flexibilidad cerea, Manerismos, Rituales Paliocinecias

k. l. m. n. o. p. q. r. s.

Tics, Compu mpulsiones, Persev Perseverac eración ión motoric motorica, a, Ambit mbiten ende denc nciia, Obed Obedie ienc ncia ia auto automát mátic ica, a, Ecopraxia, Ecolalia, Negativismo Atasia – abasia.

Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes-Ticas, 1994; OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994; López, 1982):

a.

exaltación n motorica en la que el paciente paciente Agitaci ación psicomotriz: Es un estado agudo de exaltació se mueve rápida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se convierte en una emergencia psiquiátrica. Se puede encontrar como una complicación de cualquier trastorno psiquiátrico aunque es más grave en trastornos bipolares, delirium, trastorno disociativo y en la esquizofrenia catatónica.

b.

Hiperactivi tivid dad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los síntomas importantes del síndrome maníaco y déficit de atención con hiperactividad.

c.

Hipoactividad:Disminución de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un propósito. Se observa en la depresión.

d.

Inhi Inhibi bici ción ón psic psicom omot otor oraa : Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una acción. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y energía, pero frenadas. El ejemplo típico es la parálisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la parálisis del sueño (Reyes-Ticas, 1984).

e.

Analgesia y ausencia ausencia de toda activid actividad ad verbal, verbal, mímica y de Estu stupor por psico sicom motor tor : Analgesia movimiento, sin alteración de la conciencia, que se produce por una abulia máxima. Ejemplo de ello es el estupor catatónico, el estupor depresivo y el estupor disociativo.

f.

Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y prolongada en una misma posición. Las posturas pueden ser extrañas e incómodas y su mirada se fija en el espacio. Se presenta en trastornos disociativos (conversivos), en hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes-Ticas, 1984). Si las posturas duran poco tiempo se les denomina posturamiento.

g.

Flexi lexib bilid ilidad ad ce cere reaa: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta simultáneamente en los grupos musculares antagónicos. Es un síntoma característico de la catatonia.

h.

Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos e innecesarios innecesarios que el paciente paciente realiza en el curso de sus actividades. actividades. La característica característica fundamental es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en pacientes con esquizofrenia.

i.

Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con finalidad solo conocida por el paciente y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y a ideas obsesivas en el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.

39


j.

Paliocinecias: Son movimientos movimientos estereotipados estereotipados de origen muy primitivo primitivo en la evolución evolución motora que se caracterizan por movimientos de cabeza hacia adelante y atrás, se mecen o hacen chupeteos. Se observa en retraso mental, esquizofrenia y demencia.

k.

Tics: Son movimientos involuntarios, rápidos, reiterados, arrítmicos que por lo general afectan a un grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que carece de propósito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples más frecuentes son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics fonatorios simples más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos más frecuentes son saltos, brincos y autoagresiones. Los tics fonatorios complejos que generalmente se presentan son la repetición de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas), socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición de los propios sonidos o palabras (palilalia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el síndrome de Gilles de la Tourette y en encefalitis.

l.

Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitivos derivados de impulsos o temores obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos, y complejos, en este caso se habla de rituales, como persignarse, bañarse o lavarse iterativamente. Suelen acompañarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo.

m. Pers Persev ever erac ació ión n moto motori rica ca: Rígida repetición o persistencia de un acto ante variados estímulos, estímulos, por lo general secundarios secundarios a lesiones prefrontales. prefrontales. Puede Puede presentarse como presión forzada o toma la forma de no parar un movimiento voluntario una vez empezado, como es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o número. Un ejemplo típico es cuando se le pide al paciente que dibuje un círculo y él hace varios o lo repasa varias veces. n.

Ambiv Ambivale alenci ncia a (o (o ambiten ambitenden dencia cia)) motó motóric ricaa: Trastorno volitivo en la que el paciente ejecuta impulsos opuestos a un propósito. Ejemplo de ello sería el gesto particular de un paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha extendido su mano. Este fenómeno se considera un signo fisiognomónico de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974).

o.

Obed Obedie ienc ncia ia auto automá máti tica ca: Ejecución automática de las órdenes aun exponiendo su seguridad física. Se observa en personas bajo hipnosis y en pacientes con esquizofrenia catatónica.

p.

Ecop copraxi raxiaa y ec eco olali laliaa: Repetición de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al paciente, respectivamente. Son síntomas poco frecuentes y se le encuentra en esquizofrenia hebefrénica y normalmente en niños menores.

q.

Negativismo: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una acción. En el primer caso se trata de un negativismo pasivo y en el segundo de un negativismo activo. El mutismo es un ejemplo de negativismo. El negativismo es un síntoma comúnmente observado en el estupor catatónico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe considerarse negativismo: el paciente se puede negar a colaborar por estar enojado justificadamente (haber sido internado involuntariamente); no comer por creer que lo envenenarán o no merecer el alimento; o por un capricho, como en el caso de los niños.

r.

ataxia de tipo conversivo en la que el paciente es incapaz de Astas tasia-abasia: Es una ataxia estar de pie o caminar sin tener déficit motor y todos los movimientos de piernas pueden ser ejecutados normalmente mientras está acostado o sentado. Se observa en los trastornos disociativos (conversivos).

40


CUADRO CUADRO #14 #14:: TRASTORNOS MOTORES MOTORES NEUROLÓGICOS FRECUENTES FRECUENTES EN LA CLÍNICA CLÍNICA PSIQUIATRICA. a. b. c. d. e.

Temblores, Fasciculaciones, Mioclonias, Movimientos coreicos, Distonias,

f. g. h. i.

Discinesias, Crisis Oculogiras, Acatisia y Convulsiones.

A continuación se describen los trastornos motores neurológicos que frecuentemente se encuentran en la clínica psiquiátrica:

a.

Temblores: Son los movimientos rítmicos o alternos de una o varias articulaciones que resultan de la contracción de grupos musculares opuestos. Se clasifican en: 1. Temblores Temblores no intencion intencionales, ales, estáticos estáticos o de de reposo reposo: Pueden ser de origen familiar, senil, metabólico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia hepática), tóxico (alcohol, nicotina, anfetaminas), medicamentos (antipsicóticos, antidepresivos, litio), degenerativo (Enfermedad (Enfermedad de Párkinson) Párkinson) y por ansiedad. ansiedad. Los temblores temblores forman forman parte del del síndrome parkinsoniano secundario al uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas, 1985). 2. Temblo Temblores res intenci intenciona onales les (que aparece con la actividad y desaparece en reposo): de origen cerebeloso. 3. Temblo Temblores res post postur urale aless (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional): Secundarios a lesiones de la vía cerebelosa eferente.

b.

Fasciculaciones: Contracciones de una parte de un músculo (fascículo de fibras musculares) debidas a una descarga de la neurona motora inferior. Pueden ser: 1. Benignas: Secundarias al ejercicio o a la ansiedad. 2. Patológicas: Debidas a lesiones de la neurona motora inferior.

c.

Mioclonias: Contracciones de uno o varios músculos, que generalmente no producen movimientos movimientos de las articulaciones. articulaciones. Pueden ser de origen fisiológico fisiológico (durante el sueño), tóxica (metabólica o por antipsicóticos), epiléptica, encefalítica o esencial.

d.

Movi Movimi mien ento toss core coreic icos os: Son movimientos a saltos, irregulares, sin finalidad, constantemente variables, afectando miembros, tronco y cara. Si Si se limita a una mitad del cuerpo se denomina hemicorea. Se presentan en: Corea de Sydenham, de Huntington, gravídica, poliforma, sintomáticas (Meningitis, neoplasias cerebrales, degeneración hepatolenticular, lupus) y medicamento (antipsicóticos, anfetaminas, fenitoína, metilfenidato, anticonceptivos, anticolinérgicos y levodopa).

e.

Distonias: Son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexión y movimientos repetitivos o posturas anormales (Marden, Stanley, 1987). Cuando un movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fijas de músculos y/o articulaciones, que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar tronco (torsiones (torsiones del tipo lordosis lordosis y escoliosis), escoliosis), miembros, cuello cuello (tortícolis), (tortícolis), boca, boca, faringe y lengua y suelen acompañarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia. Se presenta como efecto secundario agudo (distonía aguda) (Reyes-Ticas, 1985) o tardío (distonía tardía) al uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas y col., 1995) y en la Distonía Musculorum Deformans extrapiramidal cuyo sitio de lesión se desconoce).

41


f.

Discinesias: Son movimientos involuntarios, repetitivos, estereotipados y bizarros de la boca, lengua, maxilares y cara que se caracterizan por muecas, succión y chupeteo de labios, labios, movimientos movimientos “boca de pescado” pescado” y “hociqueo “hociqueo de conejo” y ligeras ligeras torsiones torsiones y protrusiones de lengua. Por el hecho de que estos movimientos anormales se presenta tardíamente con el uso prolongado de antipsicóticos, se les denomina discinesias tardías, aunque también también pueden presentarse presentarse en lesiones lesiones cerebelosas cerebelosas de línea media y como efecto secundario de la levodopa y agonistas dopamínicos (Reyes-Ticas, 1984).

g.

Crisis isis Oc Ocu ulog logiras iras: Son movimientos distónicos de los ojos hacia arriba que se observa como efecto secundario agudo al empleo de antipsicóticos y también como secuelas de encefalitis viral.

h.

Acatisia: Inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus músculos que les impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardío del uso de antipsicóticos (Reyes-Ticas y col., 1995). Existe una variante, el “síndrome de las piernas inquietas” que es un trastorno asociado al sueño, en la que el paciente siente una urgencia en mover sus piernas al iniciar el sueño (Reyes-Ticas, 1984).

i.

Convulsiones: Son contracciones involuntarias de tipo tónico o clónica que afectan parcial o totalmente los músculos del cuerpo, frecuentemente acompañadas de pérdida de conciencia cuando son generalizadas y causadas por descargas neuronales cerebrales, como es el caso de las epilepsias. Otras convulsiones cerebrales no epilépticas son las asociadas a trastornos conversivos, anoxia o por efecto tóxico; También pueden ser causadas por daño medular. La hipocalcemia debido a hiperventilación o a hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetánicas, caracterizadas por contracciones tónicas tónicas que afectan manos (“mano (“mano obstétrica”) obstétrica”) y pies (espasmos (espasmos carpo – pedales). pedales).

Exploración de la conducta motora: Se hace a través de la observación directa del paciente y haciendo una una exploración dirigida. Se evalúa la expresión facial, las actividades, los movimientos y las posturas espontáneas e inducidas por el explorador. Descríbase el curso de las alteraciones motoras, frecuencia y áreas corporales afectadas. Se recomienda hacer la evaluación en el orden que sigue:

Mímica facial: Observar detenidamente zonas fronto-orbitaria, bucal, lingual, peribucal, mandibulomentoniana y nasogeniana. Mímica motora general: Observar posturas, movimientos, actitudes, hábitos y deambulación. Comportamientos Comportamientos especiales: Para investigar obediencia automática, solicite al paciente que camine en línea recta colocándole un obstáculo (una silla) en su camino. Explore la presencia de negativismo pidiéndole al paciente que levante el brazo; si no lo hace espontáneamente y lo ejecuta sin oposición cuando el examinador se lo levanta, se habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone resistencia, se habla de negativismo activo. En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad cérea colocando la cabeza y miembros en diferentes posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno rápidamente volverán a la posición original. Al darle la mano para saludarlo, o solicitarle que se levante, observar si hay ambivalencia motórica. Póngalo a copiar un círculo y observe si repite o repasa lo dibujado, para investigar perseveración motórica.

42


Exploraci Exploración ón de pacientes pacientes negativista negativistass o estuporoso estuporososs (Kirby, citado por Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974): 1.

a.

Reac Re acci ción ón gene genera rall y pos postu tura ra: a. Acti Actitud tud volu volunt ntari aria a o pasi pasiva va.. b. Posturas Posturas voluntar voluntarias, ias, confortables, confortables, naturales, naturales, forzadas forzadas o raras. c. Qué hace hace el paci paciente ente si se le le coloca coloca en una posición posición extraña extraña o inco incomoda moda.. d. Conducta Conducta para con el médico médico y enfermeras: enfermeras: de oposici oposición, ón, evasión, evasión, irritab irritable, le, apático, apático, complaciente. e. Acto Actoss espo espont ntán áneo eos: s: ¿Se muestra ocasionalmente juguetón, malintencionado o agresivo? agresivo? ¿Hace movimien movimientos tos de defensa defensa cuando se le molesta? molesta? Modo de comer y vestir. Atención a las funciones intestinales y vesicales. ¿Sus movimientos muestran solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo? f. ¿En ¿En qué qué medid medida a camb cambia ia de de act actitu itud? d? ¿La conduc conducta ta es con const stan ante te o vari variab able le de un un día día para otro? ¿Algún suceso especial influye en su estado? Expresión faci acial:

Alerta, atento, plácido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso, perplejo, desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de emoción: lágrimas, sonrisas, rubor, transpiració transpiración? n? ¿En qué ocasiones? ocasiones?

b.

Ojos:

Abiertos o cerrados. Si están cerrados: ¿Se resiste a dejarse levantar los párpados? Movimientos de los ojos: ¿Ausentes ¿Ausentes o aparecen aparecen al pedírselo? pedírselo? ¿Presta ¿Presta atención atención y sigue sigue los los movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija, miradas furtivas o evasión? ¿Gira los ojos hacia arriba? ¿Pestañea: párpados vacilantes y temblorosos? Reacción a la aproximación súbita de un alfiler como si fuera a pinchar un ojo. Reacciones sensitivas de las pupilas (dilatación por estímulos dolorosos o por irritación de la piel del cuello).

c.

Reacc Re acció ión n a lo que que se se dic dice e o se hace hace:

Ordenes: Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos, brazos, tome una cosa con la mano, apreté las manos. Movimientos lentos o bruscos, reacción a los pinchazos. Obediencia automática. Ecopraxia.

d.

Reac Re acci cion ones es musc muscul ular ares es:

Pruebas de rigidez: ¿Músculos relajados o en tensión cuando se mueven los miembros o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cerea. Negativismo activo y pasivo. Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atrás, y a los lados. Pruébese también los movimientos de la mandíbula, hombros, dedos y extremidades inferiores. ¿La distracción distracción o la orden influyen en las reacciones? reacciones? ¿Tiene la boca cerrada, con los labios haciendo hocico? ¿Hay retención de saliva, babeo, etc.?

e.

Res esp puest uestaa emo emocion cional al:

¿Demuestra sentimiento cuando se le habla de la familia o de sus hijos, o cuando se mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visitas? Nótese si existe aceleración de la respiración o del pulso. Obsérvese también si hay rubor, sudor, lágrimas en los ojos, etc. ¿Le hacen algún efecto las bromas? ¿Cuál es el efecto de estímulos inesperados (palmoteo, luz, etc.)?

43


f.

Lenguaje:

¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la cabeza? Anótese las frases exactas con la la reacción emocional que las acompaña (pueden indicar alucinaciones).

g.

Escritura:

Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirán a menudo aunque no hablen.

9. Afectivid vidad: La afectividad constituye el “teclado” sensible de la experiencia, ya que cada modalidad de ésta se acompaña acompaña de una tonalidad tonalidad placentera placentera o displacentera. displacentera. Se reconocen cuatro niveles de afectividad: a. Sentimiento b. Emoción c. Afecto d. Humor

Sentimiento: Reacción psíquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o externamente externamente y que no se acompaña acompaña de cambios cambios fisiológic fisiológicos os evidentes. evidentes. Ejemplos Ejemplos de sentimientos patológicos: sentimiento de vacío afectivo: “no siento nada”. Sentimiento de insuficiencia: “me siento incapaz”. Sentimiento de sobrestima: “me siento muy capaz y apto para todo”. Emoción: Tiene dos significados: El primero como reacción fisiológica que acompaña a los afectos y el segundo, como las vivencias afectivas ligadas a las manifestaciones instintivas que preservan la vida del individuo y la especie, que están filogenéticamente establecidas y comandadas por el sistema límbico. El amor, la cólera y el miedo, vinculadas a las actividades de alimentación, sexualidad, lucha y huida, se consideran emociones primarias. Afecto: Se produce un afecto (lt affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal que la excitación y sus fenómenos somáticos concomitantes se hacen subjetivamente perceptibles. Ejemplos: Alegría, tristeza, ansiedad, irritabilidad, miedo, etc. Humor: Humor, timia o estado de ánimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante duración. Ejemplos: humor humor depresivo, humor eufórico, humor disfórico, humor aplanado. En general se podría señalar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera psicológica como psicopatológica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro de una vivencia psicopatológica. Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emoción, afec to y humor, lo cierto es que los límites entre ellos son imprecisos. Los términos afecto y humor no es remoto que se usen como sinónimos. Para el caso las clasificaciones de CIE-10 y DSM-IV hablan de “trastornos del humor” y entre paréntesis colocan la palabra “afectivo”, indicando que ambas se emplean como sinónimos, aunque la primera se le considera más apropiada.

44


CUADRO CUADRO #15 #15::

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD I. TRASTORNOS CUANTITATIVOS 1. HIPERTIMIAS PLACENTERAS a. Euforia 2. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS a. Depresión b. Ansiedad c. Angus ngusti tia a o páni pánico co d. Irri Irrita tabi bililida dad d 3. ATIMIA

II. TRASTORNOS CUALITATIVOS

a. Afecto Inapropiado b. Perplejidad c. Labilidad afectiva d. Incontinencia afectiva e. “Belle indiference”

I.

Tras Trasto torn rnos os Cuan Cuanti tita tati tivo vos: s: (Jaspers, (Jaspers, 1993; Vallejo-Nájera, Vallejo-Nájera, 1974; 1974; Kaplan, Sadock, 1991; 1991; López-Ibor Aliño, 1980; Reyes-Ticas, 1984 Rojas).

1.

Hipe Hipert rtim imia iass pla place cent nter eras as::

a.

Sensación y expresión de bienestar excesivo, sin haber una Euforia: Alegría patológica. Sensación causa aparente aparente o justificada. justificada. Es un síntoma del síndrome síndrome maniacal. maniacal.

2.

Hipe Hipert rtim imia iass disp displa lace cent nter eras as::

a.

Depresión (tristeza patológica). Sensación y expresión de tristeza excesiva sin haber una causa aparente o justificada.

El término depresión depresión tiene varios significados significados por lo lo que se hace hace necesari necesario o aclarar aclarar en que contexto se utiliza: i.

Depresión como reacción emocional normal: Se refiere a la tristeza que se presenta como un afecto asociado a situaciones cotidianas desagradables en donde su intensidad y duración es proporcional al hecho que la provoca (ej. duelo).

ii. Depresión como síntoma : Sentirse “deprimido”, “bajado” o “amusepado” o “abatido”. Es una cualidad especial del estado de ánimo triste que se manifiesta a nivel de sentimiento y como síntoma de los trastornos depresivos o de cualquier trastorno psiquiátrico. iii. Depresión como síndrome : Se refiere a la constelación de signos y síntomas psicológicos (abatimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza, ideas de muerte, etc.), conductuales (lenguaje y movimientos lentos, disminución de las relaciones interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia (pérdida de la capacidad de sentir gozo), bajo rendimiento académico o laboral, etc.) y somáticos (pérdida de apetito y peso, trastornos del sueño, fatiga, dolores, etc.), de múltiples causas. iv. Depresión como enfermedad: Es una entidad nosológica con una etiopatogenia conocida o sospechada e implica una escogencia terapéutica específica. Sería el caso de un “trastorno “trastorno depresivo depresivo mayor” de origen genético genético por lo que debería debería considerarse considerarse “enfermedad depresiva mayor genética” (Lehmann, 1974, PTD, 1980, Reyes-Ticas, 1984, 1984, 1988, Rush, 1990).

b.

Ansiedad: Se caracteriza por aprehensión y tensión que puede ser una expresión emocional normal de miedo al tomar conciencia de un peligro o si se presenta ante situaciones estresantes. Por lo tanto es transitoria y proporcional a la situación que está pasando.

45


Como síntoma la ansiedad (“nervios”, “aflicción”, “ansia”, “temor a no sé qué”) es de evolución evolución generalmente generalmente continua, continua, forma forma parte de cualquier cualquier trastorno trastorno psiquiá psiquiátrico trico y constituye el componente esencial de los trastornos de ansiedad En el caso de referirse a un síndrome incluye incluye los síntomas psíquicos, físico (hiperactividad autonómica y motora) y conductuales, mediados por mecanismos neurobiológicos y asociados a diferentes etiologías (Reyes-Ticas, 2005). Pero si se habla de Ansiedad como enfermedad, cuando se establece una etiopatogenia y un tratamiento específico. Un ejemplo sería el “trastorno de estrés postraumático” en la que se identifica un síndrome clínico causado por una experiencia psicotraumática y se establece una terapéutica. Se diría entonces una “enfermedad postraumática”.

c.

Angustia o pánico: Se manifiesta por ataques o crisis de ansiedad severa e hiperactividad autonómica y motora, que se acompaña de miedo a morirse a enloquecerse o perder el control. control. Este síntoma síntoma es típico del trastorno trastorno por pánico, pánico, aunque puede ser secundario a otras patologías (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, Col., Col., 1995, Reyes-Ticas, 2005).

trastorno el sujeto presenta presenta un estado estado de atención atención y tensión tensión d. Irritabilidad: En este trastorno

exaltados, observándosele descontento, malhumorado y muy propenso a la agresividad. Es un trastorno que se puede observar en cualquier trastorno psiquiátrico, aunque en forma severa severa es frecuentemente frecuentemente observa observado do en los trastornos trastornos bipolares bipolares y trastorno trastorno límite límite de la personalidad, síndrome de abstinencia por substancias.

e.

tr iste (Traxel, (T raxel, Disforia: Aunque de acuerdo a su origen griego “dysphorein” significa estar triste Witte, 1978) actualmente incluye “tristeza, pesar, aflicción, ansiedad, irritabilidad o una combinación de ellos” (Herrero, L., Payés, E. 1983, Rush, 1970). Clínicamente puede tomar la dimensión de un síndrome como en el caso del trastorno disfórico premenstrual, o formando parte del cuadro clínico de los trastornos bipolares, de personalidad (“borderline”), depresivos o ansiosos.

Atimia, afecto afecto aplanado aplanado o athimorm athimormia: ia: Se define como la pérdida del tono afectivo 3. Atimia, básico o como la pérdida de la capacidad de modular afectivamente: No tiene vivencia subjetiva de agrado, placer, disconformidad o malestar. Este trastorno se observa en pacientes con esquizofrenia.

II II..

Tras Trasto torn rnos os cual cualit itat ativ ivos os::

a.

Afect fecto o inap inaprropia opiado do (disociación ideoafectiva, afecto discordante o inversión afectiva): Se trata de un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresión afectiva que no corresponde al contenido vivencial. Ejemplo, un paciente con esquizofrenia, mientras relata cómo asesinaron a su madre, ríe continuamente.

b.

Perplejidad: Es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se encuentra desconcertado ante una situación y su expresión muestra que no comprende lo que está pasando. Se observa en pacientes con obnubilación de la conciencia. conciencia.

c.

Labil abilid idad ad afec afecti tiva va: Son variaciones rápidas, bruscas, inesperadas y exageradas del estado de ánimo, no relacionadas con estímulos externos. Pasan del llanto a la risa y al enojo; son normales en niños (as) menores. En forma patológica se observa en pacientes con retraso mental, demencia y trastornos disociativos.

d.

Inco Incont ntin inen enci ciaa afec afecti tiva va: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas ante estímulos pequeños. Frecuentemente vistos en pacientes con daño prefrontal o demencia.

e.

el estad estado o de tranquil tranquilida idad d e indi indifere ferenci ncia a que muestra muestran n los los “Be “Belle lle in indife iferenc rence” e”: Es el pacientes con trastorno disociativo (conversivo) con respecto al síntoma que lo aqueja (Ejemplo: paresia de un brazo), cuando sería de esperar que le preocupara mucho.

46


Exploración de la efectividad: El afecto tiene la cualidad de trasmitirse y por lo tanto el entrevistador puede percibir como “modula” y “sintonizar” como se siente a través de la forma de hablar, del contenido de la conversación, de la mímica, de la actitud y la conducta del paciente. Las reacciones afectivas suelen observarse así:

Mímica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, cólera, miedo, aprehensión, ansiedad, pánico y tristeza o ausencia de toda mímica en el caso de aplanamiento afectivo (investigar si se trata de un “rostro en máscara” por síndrome de Parkinson). Evalúe si la expresión facial modula de acuerdo al contenido del discurso y a las circunstancias en que se lleva a cabo el examen. Introduzca pláticas jocosas para evaluar la capacidad de modular su afecto. Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los pacientes en episodio maniacal, manifiestan el estado de euforia con vestuario con colores vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados. Conducta: Nótese si existe deseo o apatía para realizar las pruebas y si es lenta o rápida para ejecutarlas. Los pacientes con depresión se muestran apáticos e hipoactivos. Los que tienen manía presentar presentar hiperactiv hiperactividad. idad. Los casos casos de ansiedad ansiedad se moverán moverán muy inquietos inquietos con abundantes manerismos. Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso de afecto inapropiado inapropiado o aplanado. aplanado. En el caso de depresión depresión puede puede haber lenguaje lenguaje lento, lento, suave suave y conteniendo ideas de baja autoestima, pesimismo y muerte. En pacientes con ansiedad hablaran apresurados y expresando temores

10. Pensam Pensamien iento to:: Es un proceso psíquico que se verifica en la corteza cerebral con la participación de otras estructuras, en la que interviene la abstracción y la asociación de ideas, cuyo material procede de la percepción, memoria e imaginación (Rojas; León-Gómez, 1977; Espinoza, 1984; Toro, Yepes, 1986, OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994).

CUADRO CUADRO #16 #16:: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS T RASTORNOS DEL PENSAMIENTO I.

II III. I.

Tras Trasto torn rnos os de la form formaa del del II II.. Tras Trasto torn rnos os del del curs curso o pensamiento: pensamiento: a. Parafasia, b. Inco Incoh heren erenci cia, a, a. Taq Taquilalia, c. Disgregac gación, b. Bradil dilalia y d. Pers Persev evera eraci ción ón del pens pensami amien ento to,, c. Bloqu Bloqueo eo del pens pensami amien ento. to. e. Circ Circun unst stan anci cial alid idad ad,, f. Verbig bigeració ción y g. Neologis gismos mos Tras Trasto torn rnos os del del conte con teni nido do del del IV. IV. Tras Trasto torn rnos os del del contr con trol ol pensamiento: pensamiento: a. Trans Transmis misió ión n o difu difusi sión ón a. Idea Ideass sobr sobrev eval alor orad adas as e pensamiento, b. Idea Ideass deli delira rant ntes es:: b. Inse Inserc rció ión n del del pen pensa samie mient nto, o, i. Primarias y secundarias y c. Robo Robo del del pen pensa sami mien ento to y ii. Sistemat matizadas y no no d. Pérdi Pérdida da del “cont “control rol”” sistematizadas. pensamiento.

del del

del del del

del del

47


I.

Tras Trasto torn rnos os de de la for forma ma del del pen pensa sami mien ento: to:

Se refiere a la alteración en la sintaxis y semántica del discurso. Es decir, si se expresa en forma lógica al unir las palabras para elaborar oraciones y conceptos y si las palabras que se utilizan tienen el significado que corresponde. a. Parafasia: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones o inventa nuevas palabras (Luria, 1977; Cummings, 1985; Winegardner, Judd, 1992; Dejong, 1992). Las parafasias pueden ser: 

Parafasias literales o por sustitución fonética: Cuando se sustit sustituye uye una palabra palabra por otra con conjuntos fonéticos parecidos (“bolo” por polo, “beso” por peso, “camera” por carrera, “goma” por coma, etc.). Se observa en pacientes con afasia de Wernicke.



Parafasias verbales o semánticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que tiene un sentido semántico próximo (“caja” por cubo, “pelota” por rueda, “campo” por maíz, “pluma” por lápiz, etc.)

b.

Pensamiento incoherente: Se trata de un trastorno caracterizado por incomprensión del discurso derivado de una alteración en la secuencia o asociación lógica de las palabras y frases. frases. El enfe enfermo rmo dice dice “coser “coser punti puntitos tos barren barren,, cielo cielo blandem blandemero ero dos dos mármol”. mármol”. Es característico del lenguaje esquizofrénico con severa alteración en la asociación de las ideas. Este Este término no es aplicable cuando hay afasia motora motora o porque no se comprenda comprenda el discurso por extrema taquilalia.

c.

Disgregación (o asociación laxa de las ideas): El pensamiento es comprensible en fragmentos, fragmentos, pero pero no en su totalidad. totalidad. Ejemplo Ejemplo de ello se encuentra encuentra en esquizofrén esquizofrénicos. icos. “Yo, brillantes estrellas del cielo, el hielo de la refrigeradora. Mañana me bañaré” .

d.

Perseveración del pensamiento: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o grupo de ideas (Ejemplo; “Yo vine solo ayer. Si, ayer, miércoles. Nadie de mi familia me pudo acompañar y quería que vinieran conmigo; por eso me vine v ine solito y estoy sin nadie nad ie que me acompañe hasta que regrese al pueblo” ). ). Se observa en paciente con retraso mental, demencia y en otros síndromes cerebrales orgánicos.

e.

Circunstancialidad: Pensamiento divagatorio y prolijo, en donde el paciente da una excesiva información y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal (Ejemplo: Al preguntársele al paciente en qué fecha le inició la enfermedad, dice: “Resulta que yo estaba en casa de mi tío Jesús platicando de política. política. Me gusta platicar con mi tío porque es instruido y líder del pueblo. Le ayuda a la gente” . Se le recomienda que diga cuándo empezó su padecimiento y él agrega “Bueno, allí fue cuando me sentí mareado y tomé un vaso vaso de agua y se me disminuyo, disminuyo, pero pero a los minutos minutos me dio más fuerte” fuerte” . Se insiste en que diga cuando le sucedió el mareo y él agrega: “Pues vea doctor, como le iba diciendo, después del mareo, me sentí débil, nervioso; me dolía la cabeza, y desde ese momento me comenzó la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo que era domingo, porque esos son los días que visito a mi tío” . Por favor dígame cuando fue. Finalmente contesta “Creo que fue hace un mes, más o menos”. Se presenta en pacientes con, con, obse obsesi sivo vo-co -compu mpuls lsiv ivo, o, tras trasto torn rnos os somat somatomo omorf rfos os (en el el caso caso de trast trastor orno no hipocondríaco el discurso es prolijo en síntomas) y con síndromes cerebrales orgánicos.

f.

Verbigeración (Palilalia): Monótona repetición de palabras y frases (“cama, cama, cama, gato gato – palo, palo, gato – palo, palo, gato – palo”). palo”). Se observa observa en paci pacient entes es con esquiz esquizofre ofrenia nia y con síndromes cerebrales orgánicos, especialmente en las demencias. Existe una modalidad que se denomina logoclónias que consiste en repetición de sílabas aisladas (“ta, ta, ta, ro, ro, ro, ro”) y que son encontradas casi exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer.

g.

Neologismos: Palabra Palabrass inven inventad tadas as (“tindora” (“tindora” por aseadora, “porentunso” por pariente, “caploximero” por “caploximero” por profesor, etc.). Se encuentra más en el discurso de pacientes con afasia de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia.

48


II II.. Tras Trasto torn rnos os del del cur curso so del del pen pensa sami mien ento to:: Se refiere refiere a la velocidad velocidad del discurso: discurso: si es normal, lento, lento, rápido rápido o con bloqueos. bloqueos. a.

Taquilalia (Verborrea (Verborrea o logorrea): logorrea): Habla rápida y apresur apresurada, ada, que da lugar frecuentemente a fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en la asociación rápida de las ideas la que pasa de una idea a otra sin haber terminado la anterior, aunque puede seguirse seguirse el hilo de la conversación. conversación. Este Este fenómeno se produce produce por un mecanismo de distractibilidad e incluye dos características:

i.

Inclus Inclusión ión de estí estímulo muloss extern externos os (Un (Un paciente paciente entrevis entrevistad tado o en una sala sala en en donde donde hay un un radio y una pintura de un paisaje paisaje y en ese momento momento pasa un carro, responde responde de la siguiente manera ante una pregunta sobre la familia: “Tengo cuatro hijos, todos ellos muy inteligentes como su padre. El mayorcito se llama Félix. El paisaje de ese cuadro es bello y se parece a mi lugar. Yo tengo un radio parecido e ese pero ese carro es marca Toyota. Yo tengo uno y llevaré a mi familia a pasar este fin de semana”. semana”.

ii. ii.

Asoc Asocia iaci ción ón por por ason asonan anci cia: a: “Yo soy de Olancho, donde tengo mi rancho, ancho para entrar y angosto para salir, tengo un amigo que se llama Chenco que vende chanchos”.

La taquilalia es típica del síndrome maniacal.

b.

(“Me.... duele.... la.... cabeza.... y.... Bradilalia: Corresponde al habla lenta y con esfuerzo (“Me.... no.... puedo.... dormir.... Estoy.... muy.... deprimido” ). ). Se encuen encuentra tra en paci pacient entes es con con depresión inhibida, demencia y retraso mental.

c.

Bloq Bloque ueo o del del pen pensa sami mien ento to: Es la interrupción súbita y breve del discurso hasta ese momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar frecuentemente con otro tema (“Me (“Me persiguen............................ si y no...... Pueden Pueden saber todo..................... Bien” . Los bloqueos no se acompañan con alteración de la conciencia como sucede sucede en las crisis epiléptic epilépticas as tipo ausencia ausencia y se presenta en pacientes pacientes con esquizofrenia esquizofrenia,, frecuentemente frecuentemente asociado asociado a la la vivencia vivencia de que su pensamien pensamiento to es interceptado o robado (síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia).

II.

Trasto Trastorn rnos os del conten contenido ido del pensam pensamien iento: to:

Se refiere a las creencias, ideas, juicios, prejuicios, nociones, elaboraciones, intuiciones y convicciones que presenta el paciente. Aquí lo más importante importante no es como asocia asocia sino lo que él piensa.

a.

Idea Ideass sobr sobreeva valo lorradas adas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobre una mayor prevalencia sobre otras, sin que por esto pueda hablarse de error o de idea delirante, puesto que la experiencia personal, la persuasión lógica o un cambio del estado afectivo, son suficientes para que dichas ideas sean modificadas. Se menciona entre ellas a la litigación (discutir fanáticamente sobre un tema), los celos, culpabilidad, sobrevalorar la capacidad, la hipocondría, etc. Un ejemplo de ello sería el exagerado pesimismo de los depresivos, el optimismo de los hipomaníacos y el discurso litigante de los fanáticos.

b.

Ideas de delira irantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad, irrebatibles a toda argumentación lógica y sobrevenida patológicamente.

Se reconocen los siguientes tipos: Primarias y secundarias Sistematizadas y no sistematizadas Ideas delirantes primarias: Se refieren a las ideas que no son comprensibles  psicológicamente y no se derivan de otros síntomas o sucesos de la vida del paciente. Se consideran casi patognomónicas de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974). Se puede presentar en dos formas:

49


o

o

Intuición delirante en la que el enfermo tiene una idea autóctona esencialmente incomprensible, que no se relaciona con las alteraciones del pensamiento o de la percepción precedentes y que surge como una ocurrencia repentina. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia que dice “Yo hago salir el sol 2 horas más tarde con solo cerrar 4 veces los ojos”. Percepción delirante es la interpretación irreal de una percepción normal. El paciente atribuye un significado delirante mistificador, apocalíptico o muy peculiar a un fenómeno normal (Mayer-Groos, Slater, Roth, 1974). Ejemplo: El paciente al observar caer una llovizna (percepción normal) interpreta que en ese momento hay una catástrofe en Asia (interpretación delirante). Se consideran síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.



Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros síntomas o acontecimientos de la vida del paciente y que son psicológicamente comprensibles (Vallejo-Nájera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicóticos. Un ejemplo típico sería el de un paciente con depresión psicótica afirma estar en bancarrota al perder su cartera y aún cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insiste en su extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas para no preocuparlo. Estas ideas tienen una relación comprensible con las vivencias y situaciones que desencadenan su síntoma.



Ideas delirantes sistematizadas: Consiste en la elaboración de ideas coherentemente estructuradas y consolidadas, en las que partiendo de premisas falsas elabora un sistema de ideas delirantes con visos de realidad. Ejemplo un estudiante de secundaria con esquizofrenia paranoide dice: “Estoy siendo perseguido en el colegio, en mi casa y aquí dentro del hospital por la CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerrillero a raíz de haber participado hace cinco años en una manifestación de los sindicatos. Estoy Estoy seguro que el compañero de cuarto que ingresó anoche, es un agente de ellos que se hace pasar por enfermo”. En el caso de pacientes con esquizofrenia las ideas delirantes sistematizadas involucran toda su personalidad, en cambio en el trastorno delirante, ésta se mantiene bastante conservada.



Ideas delirantes no sistematizadas: El paciente refiere ideas delirantes simples, cambiantes y no coherentemente elaboradas, en las que él no es capaz de argumentar el por qué de sus conclusiones. Es típico de la Esquizofrenia Hebefrénica : “Yo soy supermán y también el chapulín colorado...... Me controlan la mente por ondas magnéticas.....Todos hablan peste de mí y se ríen porque soy indefenso”.

Principales ideas delirantes: 

De persecución: Tiene la idea que es víctima de una persecución y se comporta como tal. Observada Observada en cualquier cualquier tipo de psicosis. psicosis.



De daño: Manifiesta que le quieren hacer un daño físico o envenenar. Típicamente encontrada en esquizofrenia y en el trastorno de ideas delirantes, aunque se puede dar en cualquier psicosis.



De referencia: Asegura que las personas hablan de él, pero niega que las escuche hablar. Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide.



Místicas: Cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis puede presentarlas.



De grandeza o megalomaníaca: Se cree poderoso y acaudalado. Forman parte del síndrome maniacal.

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Manual de Exploración Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas 

Eróticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines eróticos por alguien que realmente no tiene ningún interés por él. Frecuentemente vistas en episodios maniacales, esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes.



Celotípicas: Los pacientes aseguran sin tener ningún fundamento que su pareja le es infiel. Se observa observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohólica.



De culpa: Haber cometido un acto condenable condenable e imperdonable: imperdonable: Típico de las depresiones psicóticas.



Hipocondríacas: Los pacientes pacientes manifiestan manifiestan padecer padecer de una enfermedad incurable. incurable. Los trastornos de ideas delirantes y las depresiones psicóticas frecuentemente se acompañan de este tipo de ideas.



De bancarrota: Ideas de estar en la ruina económica. Observables en depresiones psicóticas.



Nihilísticas: Expresa estar muerto totalmente o una parte de él. depresiones psicóticas.



Ideación sistematizada sistematizada e intensa, intensa, de querer querer morirse morirse y Ideas de muerte y suicidio: Ideación suicidarse, desarrollada a través de mecanismos psicóticos. Su presencia da carácter de emergencia al caso. Estas ideas se asocian a episodios depresivos graves con síntomas psicóticos, a trastornos esquizoafectivos y a esquizofrenias.

Se encuentra en

Otras ideas patológicas no delirantes: 

Obsesivas: Son ideas absurdas, persistentes, desagradables, angustiantes y que no pueden ser suprimidas voluntariamente (ejemplo; un paciente con vida heterosexual activa ha desarrollado la idea de ser homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los pantalones de los amigos. El no tiene fantasías ni inclinaciones homosexuales. Le angustia la idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiquiatra le ha confirmado que no es homosexual, frecuentemente le asaltan dudas). Se encuentra en el trastorno obsesivo compulsivo y en los trastornos fóbicos.



Fóbicas: Miedo irracional a objetos y situaciones que no son generalmente peligrosos. Al hacer el reporte semiológico de ellas, descríbalas primero y luego coloque el nombre correspondiente entre paréntesis; ej.: miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Esto debe hacerse así ya que algunos términos han cambiado su contenido: la agorafobia (síntoma asociado al trastorno por pánico) anteriormente se le definía como “miedo a lugares abiertos” (Dorch, 1978) y ahora tiene un sentido más amplio: temores a lugares abiertos, a las multitudes, no poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (casi siempre la casa), a salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares públicos y a viajar sólo en trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE-10, 1992). Las ideas fóbicas más comunes son: fobia a las alturas, a la obscuridad, a tener un defecto físico (dismorfobia), a los animales, a comer o hablar en público, a adquirir una enfermedad (nosofobia), a hablar a personas del sexo opuesto, a los exámenes, a los lugares abiertos, a las multitudes, a viajar solo en transporte público, a desmayarse o perder el control en la calle, a ver sangre, a visitas al dentista. Son característicos del trastorno por ansiedad fóbica.



De culpa: Remordimiento por conductas anteriores. La mayoría de los trastornos depresivos cursan con este tipo de ideas.



De celos: Temores de infidelidad. Se encuentra en depresivos y en pacientes con personalidad paranoide.



Hipocondríacas: Preocupación persistente de la posibilidad de tener una enfermedad somática. Suelen verse en depresivos e hipocondríacos.

51




De muerte y suicidio: Deseos de morirse y de suicidarse. Se encuentra en pacientes deprimidos y en trastorno con pánico (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, 1995).



De minusvalía: ideas de baja autoestima. Presentes en pacientes con depresión.



Pesimistas: Ideas de fracasar en sus proyectos. Se presentan en pacientes deprimidos.

IV. IV. Trasto Trastorn rnos os del del ccont ontro roll del pensam pensamien iento to Son trastornos delirantes primarios en los que el paciente experimenta la pérdida del dominio de sus ideas. Todos son síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.

a.

Tran Transm smis isió ión n o difus difusió ión n del del pensa pensami mien ento to: Los pacientes creen que sus pensamientos se transmiten a otras personas telepáticamente. En otras ocasiones cree que sus pensamientos son leídos desde el exterior (lectura del pensamiento).

b.

Inse Inserc rció ión n del del pens pensam amie ient nto o: El paciente no reconoce como propios algunos pensamientos y refiere que han sido insertados en su mente desde el exterior.

c.

Robo obo del del pensa ensam mien iento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son repentinamente robadas por fuerzas extrañas y su mente queda en blanco.

d.

“Con “Contr trol ol”” del del pens pensam amie ient nto o: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas, sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.

Exploración del pensamiento: Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo más recomendable es gravar la conversación. Para examinar los trastornos de la forma y curso del pensamiento se motiva al paciente a hablar en forma espontánea, hacer preguntas generales y abiertas con el objeto de buscar parafasias, incoherencias, disgregación, perseveración, circunstancialidad, bradilalia, taquilalia y bloqueos. En la exploración de ideas patológicas en el contenido del pensamiento debe hacerse con mucho cuidado las preguntas porque puede provocar reacciones muy negativas del paciente. Siempre explicar que se la harán preguntas personales para conocer qué problemas tiene para poder ayudarle. Si no hay sospecha de psicosis evite preguntar sobre ideas de persecución y daño. Se sugieren las siguientes preguntas, las cuales deberán adaptadas de acuerdo al paciente:

Para las ideas persecutorias: ¿Últimamente ha percibido que personas lo observan, persiguen o espían? ¿Alguien ha estado pensando algo malo contra usted? ¿Porque será?

Para las ideas de daño: ¿Alguien está tratando de lastimarlo, envenenarlo o matarlo? ¿Qué evidencias tiene y por qué lo hacen?

Para las ideas de referencia: ¿Tiene conocimiento si la gente habla de usted a sus espaldas? ¿Qué dice y por qué?

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Para las ideas místicas: ¿Es usted una persona religiosa? ¿Cuál es la relación relación con Dios? Dios?

¿Se encuentra usted más cercano a él que otras personas?

¿Esa cercanía ha llegado a considerarse enviado de Dios? ¿Tiene alguna misión especial en la vida? ¿Cómo se ha enterado?

Para las ideas de grandeza: ¿Cómo es usted comparado con las demás personas: mejor o peor? ¿Es usted especial en alguna forma: tiene habilidades o talentos que la mayoría de la gente no la tiene? ¿Tiene poderes especiales? ¿Se considera así mismo famoso? ¿Se considera más adinerado que otros? ¿Tiene usted una habilidad artística especial?

Para las ideas de minusvalía y pesimismo: ¿Cómo se siente en relación a los demás: se siente q ue tiene el mismo valor, o menos, o más que el los?

¿Cómo están sus proyectos para el futuro? ¿Cree que todo le saldrá bien o mal? ¿Es usted pesimista u optimista?

Para las ideas de culpa: ¿Se considera a sí mismo una persona mala en alguna manera? ¿Se siente culpable de algo que ha hecho? ¿Ha hecho algo que merezca castigo? ¿Su situación actual es un castigo?

Para las ideas de muerte y suicido: ¿Cree usted que vale la pena vivir? ¿Ha pensado que es mejor estar muerto que vivo? ¿Desearía estar muerto? ¿Ha pensado en quitarse la vida? ¿Con qué frecuencia tiene estas ideas? ¿Ha llegado a planificar como quitarse la vida?

Para las ideas ideas de ruina: ruina: ¿Le preocupa su situación económica? ¿Tiene usted y su familia dificultades económicas? ¿Qué tan grave es el problema económico?

Para las ideas hipocondríacas y nihilísticas: ¿Tiene problemas con su salud física? ¿Tiene alguna enfermedad médica? ¿Qué tan seria es? ¿Cómo está su cabeza? ¿Cómo están sus pulmones, estómago, hígado, corazón, brazos, piernas y las otras partes de su cuerpo? ¿Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo? ¿Si es así, explíqueme: ¿si el cambio es en su forma, tamaño, localización o funcionamiento? ¿Cuál es la causa de este problema? ¿Cree usted que está muerto? ¿Cree que una parte de su cuerpo se ha muerto?

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Para las ideas eróticas: ¿Está enamorado de usted alguien en especial? ¿De quién se trata? ¿Cómo se enamoró de usted? ¿Ha disminuido o aumentado su potencia sexual? ¿Alguien lo acosa sexualmente?

Para las ideas ideas de celotipia: celotipia: ¿Es usted celoso? ¿Cómo está la fidelidad entre la pareja? ¿Cree que su pareja es fiel o infiel? ¿Qué pruebas tiene?

Para las ideas fóbicas: ¿Presenta miedo a algo en especial? ¿A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a ver sangre, a los animales, a la obscuridad, a contaminarse, a hablar en público, a quedarse solo o andar solo? ¿Otros tipos de miedos?

Para las ideas obsesivas: ¿Tiene ideas, recuerdos, imágenes o dudas frecuentes que le causen ansiedad o molestias y que le son difíciles de eliminar de la mente? ¿Cuáles son esas ideas, recuerdos, imágenes o dudas? ¿Qué actos hace para controlarlas? ¿Tiene miedo miedo a que estas ideas ideas se lleven a cabo?

Para explorar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos, se sugieren las siguientes preguntas: ¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se trasmiten a otras personas por telepatía o son leídos desde fuera? ¿Saben las personas lo que usted piensa? ¿Cómo lo consiguen? ¿Sus pensamientos, sentimientos y acciones, son suyos o son insertados o manejados por otras personas?

11. 11. “Ins “Insig ight ht”: ”: Autocomprensión, Autocomprensión, autocognición, “conciencia de enfermedad”. Se refiere al grado de comprensión que tiene un paciente de darse cuenta de que está enfermo, de reconocer la naturaleza de la enfermedad, entender los factores que intervienen intervienen en su producción y de la capacidad de aceptar ayuda. Por lo general, la capacidad de “insight” está muy disminuida en pacientes con trastornos de dependencia a drogas, al alcohol, a los juegos, etc., en trastornos antisocial de la personalidad, en los estados maniacales, en cualquier tipo de psicosis y en quienes cursan con anosognosia. El “insight” es útil para conocer si el paciente tiene el conocimiento claro de su padecimiento y responsabilizarse del tratamiento y como elemento clínico para valorar la mejoría de un trastorno psicótico. Una labor de la psicoeducación será desarrollar “insight” en los pacientes (Solomon, Patch, 1972: Noyes, Kolb, 1961; Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974).

54


CUADRO CUADRO #17 #17:: CLASIIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE “INSIGHT” I. II. III. IV.

V.

VI.

Negación total de estar enfermo (Ejemplo: Paciente con episodio maniaco: “No sé porque me traen a consulta. No solo no estoy enfermo sino que soy feliz en mi vida” ). ). Ligera comprensión de estar enfermo y de que necesita ayuda, pero al mismo tiempo la niega (ej.: Paciente con trastorno depresivo mayor: “Es posible que este algo enfermo de los nervios pero poniendo un poco de voluntad, podré salir de esto” ). esto” ). Comprende Comprende que está enfermo, enfermo, pero culpando culpando a los demás, a factores factores externos externos o a factores orgánicos (ej.: Paciente alcohólico crónico: “Tengo problemas con el alcohol pero es, a causa que mi familia me rechaza” ). ). Comprensión de que la enfermedad se debe a algo desconocido (ej.: Estudiante desmotivado para para estudiar y que ha reprobado dos años de de colegio por abuso crónico de marihuana: “La marihuana no puede ser la causa porque más bien me calma los nervios. Tiene que que haber otra otra causa” ). ). Comprensión intelectual: Admite estar enfermo y que sus síntomas o sus fallas en la adaptación social son debidos a sus propios sentimientos irracionales y particulares sobre sus trastornos, pero sin aplicar ese conocimiento a las experiencias futuras (ej.: (ej.: Pacien Paciente te en tratamiento por Depresión Mayor, Mayor, con frecuentes recaídas por abandonar los tratamientos: “Estoy conciente de que mi estado depresivo es serio porque además del sufrimiento, pierdo mis trabajos. El problema está que se me olvida tomar las patillas”). patillas”). Comprensión emocional verdadero: comprensión emocional de los motivos y sentimientos de la significación subyacente de los síntomas, lo que hace suponer cambios de su comportamiento futuro y de apertura de nuevas ideas sobre sí mismo y hacia las personas significativas en su vida (ej.: Paciente alcohólico con serios problemas de salud, económicos y familiares a raíz de su enfermedad: “Tengo serios problemas por el alcoholismo. Estoy decidido a recibir el tratamiento indicado, asistiré a Alcohólicos Anónimos y ya me puse de acuerdo con mi señora y mis hijos para para asistir a la iglesia”) iglesia”) (Kaplan, Sadock, 1991).

Exploración “INSIGHT”: Para explorar el “insight” se recomiendan las siguientes preguntas: ¿Qué motivo su hospitalización? ó ¿Porqué ha venido a consulta? ¿Qué tan enfermo se siente? ¿Qué clase de enfermedad considera que tiene: nerviosa, emocional o de otro tipo? ¿Qué considera usted que influyó para que se enfermara? ¿Considera que necesita tratamiento? ¿Qué piensa hacer de hoy en adelante para no recaer?

12. 12. Ju Juic icio io Es una función mental compleja destinada a la adaptación de la realidad y a la solución de situaciones problemáticas (Vallejo-Nájera, 1974); es decir, la capacidad que tiene un sujeto para interpretar su ambiente correctamente para orientar su conducta en forma apropiada (Freedman, Kaplan, 1969).Un buen juicio requiere por un lado de madurez mental determinado por un buen nivel cultural y educativo, un coeficiente intelectual normal y excelente control de los impulsos; y por otro, del adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento, lenguaje, percepción y sistema motor (Kaplan, Sadock, 1991; Vallejo-Nájera, 1974; Leigh, Pare, Marks, 1972; Rojas,). La participación de todos estos factores hace que la pérdida del juicio no tenga un valor semiológico específico ya que puede presentarse en cualquier trastorno psiquiátrico que se acompañe de la afectación de las funciones mentales arriba señaladas. Sin embargo, lo vemos seriamente comprometido en casos de retraso mental, demencia y psicosis. Su exploración

55


tiene consideración especial para evaluar su comportamiento en el cuidado de su salud, control de impulsos, funcionamiento laboral, académico, familiar y social, y en forma muy especial en las implicaciones legales de su actuación.

Exploraci Exploración ón del juicio juicio La exploración del juicio lo haremos con las siguientes preguntas: ¿Qué hará usted al salir del hospital? ¿Qué hará si las cosas no salen como usted las ha planeado? ¿Cómo piensa piensa enfrentar su problema financiero financiero,, familiar, familiar, comercial, comercial, académico, académico, judicial o social? (Plantee problemas concretos que usted ha detectado en el historial clínico del paciente) ¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?

Funciones nes Cortic Corticale aless Superi Superiore ores: s: 8. Funcio Debemos referirnos a la entrada de ésta sección de las denominaciones que se emplean para ésta misma categoría ya que con alguna frecuencia se les llaman “funciones mentales superiores”, “funciones psíquicas psíquicas superiores” y “funciones cerebrales superiores”. Las dos primeras impresionan muy extensivas abarcando funciones como el pensamiento, percepción, inteligencia, memoria, atención, entre otros. La de “funciones cerebrales superiores” aunque es más restrictiva, podría incluir incluir funciones tanto corticales como subcorticales. Por lo anterior preferimos tomar la denominación de “funciones corticales superiores”, usado originalmente por Luria, porque focaliza a las áreas corticales como responsables de funciones específicas que por su complejidad se consideran de nivel superior y exclusivas del ser humano. Estas funciones corticales que son objeto de estudio de la neurosicolog neurosicología ía son llevadas a cabo por neuronas bien mielinizada mielinizadass de la neocorteza neocorteza (Luria, 1977, Azcoaga, Azcoaga, 1977) Las funciones corticales superiores deben ser exploradas cuando hay sospecha de daño estructural del cerebro; un ejemplo sería la presencia de alteraciones cognitivas en un adulto mayor para investigar una demencia (Monrad-Krohn, 1968; De Mayer, 1976; Luria, 1977; Popper, Eccles, 1980; Ogara, 1982; Cummings, 1985; Nieto, Fiallos, 1985; DeJong, 1992; Winergardner, Judd, 1992; Coello-Cortez, 1982, 1995). Las pruebas que se proponen deben realizarse en un ambiente cómodo, tranquilo y privado; realizadas de esta manera y si se encuentran alteradas permite al clínico sospechar lesiones en áreas corticales específicas.

La evaluación incluye: Lenguaje  Estudio de las afasias  Nomia  Lectura  Escritura  Gnosia  Musia  Praxia  Habilidad visuoespacial  Calculia 

Lenguaje: Es la comunicación a través de símbolos. Para entender y expresar las palabras se requiere del conocimiento de la semántica y la gramática.

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Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en: La expresión, La comprensión,  La repetici repetición, ón,  La habilidad de nombrar,  La lectur lectura ay  La escritura.  

Los síndromes neuropsicológicos asociados a estas anormalidades son: Las afasias, Las anomias,  Las alexia alexiass y  Las agrafias.  

Las Afasias: Afasia, literalmente hablando es la pérdida del lenguaje hablado (Leigh, Pare, Marks, 1977) secundario a daños específicos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estén indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonación y de articulación (De Myer, 1976). Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99% de los diestros y en el 60% de los zurdos (Cummings, 1985). Se conocen cuatro tipos de afasias:

Afasia expresiva (de Broca o motora): se caracteriza caracteriza por por la pérdida pérdida de la capacidad capacidad de expresarse verbalmente, por escrito o por gestos, secundario a lesiones del área de Broca, que está localizada en la circunvolución inferior del lóbulo frontal del hemisferio dominante. Presenta un síndrome afásico-no fluente que se manifiesta con un lenguaje verbal disártrico, disprosódico, agramatical y realizado con esfuerzo. esfuerzo. (Ver cuadro página 59). caracteriza por por la incapacidad incapacidad para para comprender comprender el Afasia receptiva (o de Wernicke): se caracteriza lenguaje hablado, escrito y gestual como consecuencia de una lesión en el área de Wernicke localizada en la región posterior de la circunvolución temporal superior (Hemisferio dominante). Cursa con un síndrome afásico-fluente que incluye un lenguaje parafásico, anomia, pobre pobre capacidad de comprensión y de repetición del lenguaje hablado, además de los otros síntomas descritos en el cuadro “Tipo de habla espontánea en las afasias”. (Pág. (Pág. 59). fluente en la que la comprensión está está conservada conservada y Afasia de conducción: es la única afasia fluente la repetición de palabras está muy alterada. La lesión que la provoca está localizada en el fascículo fascículo arcuato arcuato que interconect interconecta a el área de Wernicke y el área área de Broca.

Afasi fasiaa glo global: al: Tiene alterada todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla espontánea, la comprensión de lo que se le dice, repetición de palabras, lectura en voz alta y comprensión de la lectura y la escritura. Se asocia a infarto de la región que irriga la arteria cerebral media del hemisferio dominante que afecta todos los centros del lenguaje. Exploración de las afasias El estudio neuropsicológico de las afasias requiere la evaluación del habla espontánea, de la comprensión del lenguaje y repetición del lenguaje hablado.

Exploración del habla espontánea Haga preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para evaluar: Curso del lenguaje: Si el habla es rápida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin esfuerzo.

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Forma del lenguaje: Tendencia de usar sustantivos, verbos, artículos, parafasias y neologismo. Si emplea frases cortas o largas y su entonación Los trastornos del habla espontánea en las afasias son de dos tipos: a)

Con habla habla fluente: fluente: Se habla habla fácilment fácilmente e pero carece de sentido sentido porque contiene contiene muchos muchos artículos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos.

b)

Con habl habla a no fluent fluente: e: Se habla habla con con esfuer esfuerzo zo sin sin entonac entonación ión,, lentamen lentamente te con con numerosa numerosass interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea más que todo, substantivos y verbos, por lo que su comunicación es tipo telegrama.

CUADRO CUADRO #18 #18:: TIPO DE HABLA ESPONTÁNEA EN LAS AFASIAS TIPO

NO FLUENTE

FLUENTE

Afasia Curso Contenido Frases Esfuerzo

Expresiva (de Broca) Bradilalia Nombres y verbos Cortas Dificultad al iniciar el discurso

Receptiva (de Wernicke) Normal o verborrea Artículos Normal Normal o ligera dificultad para hablar Normal Normal o ligera Presentes

Articulación Entonación Parafasias

Anormal Defectuosas Raras

Comprensión de lenguaje Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito.

Exploración de la comprensión del lenguaje: La comprensión del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que señale objetos, ejecute actos o que conteste preguntas que solo requieran respuestas de “si” o “no”.

SEÑALE LA VENTANA ABRA ABRA LA PUERTA PUERTA ¿ES ESTO UNA SILLA? La comprensión del lenguaje escrito (ver la prueba más delante en la parte de “comprensión de la lectura”)

Repetición de lenguaje hablado: Exploración: La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras:

TRIÁNGULO ARTILLERÍA TRES TRISTES TIGRES Nomia: Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteración se denomina anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar una respuesta.

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Se puede encontrar en cualquier tipo de afasias, encefalopatías que cursen con aumento aumento de la presión presión intracran intracranean eana a (Cummin (Cummings, gs, 1985), 1985), o demencias. demencias. Las anomias pueden resultar de lesiones en los lóbulos temporales o parietales dominantes (Hales R. Yudofsky S. 1987).

Exploración de la nomia Se evalúa pidiendo al paciente ¿cómo se llama esto? mientras se le señalan partes del cuerpo u objetos, como se mencionan mencionan en el siguiente cuadro: cuadro:

NARIZ LÁPIZ ZAPATO Lectura: La lectura es una función neuropsicológica compleja que es aprendida y está sujeta a influencias culturales y educacionales, por lo que su evaluación debe hacerse a la luz de estas consideraciones. La inhabilidad para leer causada por daño cerebral (regiones anteriores y posteriores del hemisferio izquierdo), se denomina alexia e incluye dificultad para leer letras y palabras (Cummings, 1985). La alexia puede formar parte de todas las afasias, exceptuando la de conducción. Debe diferenciarse de la dislexia que es un trastorno caracterizado por un déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer que no se explica explica por el nivel intelectual, por problemas de la agudeza visual o por una escolarización inadecuada (CIE10, l992).

Exploración de lectura: Lectura en voz alta: Pedir al sujeto que lea en voz alta lo siguiente: UNA PERSONA TIENE SALUD MENTAL SI ES CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AFECTO, TENER MAYOR AUTOESTIMA Y ESTABLECER BUENAS RELACIONES CON OTRAS PERSONAS Comprensión de la lectura: Solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al mismo tiempo que haga lo que lee: CIERRE LOS OJOS TOQUÉSE UNA RODILLA SUBA LOS HOMBROS CUADRO CUADRO #19 #19:: CLASIFICACIÓN DE LAS ALEXIAS TIPO

DIFUSIÓN

Alexia con agrafía: Sin afasia Con afasia fluente Con afasia no fluente Alexia severa: Presenta parafasias (se sustituye la palabra leída por un sinónimo; ej.: “bebé” por “niño”. Hemialexia: solo lee la mitad derecha de la palabra por inatención.

Lesión en el girus angular izquierdo. Lesión en el área de W ernicke Lesión en el área de Broca Síntoma que acompaña acompaña a algunos algunos afásicos. afásicos. Lesión en el hemisferio derecho

59


Escritura: La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual puede ser afásica cuando es secundaria a una interrupción de la función lingüística y no afásica, cuando es producida por una alteración del sistema motor y de los componentes mecánicos de la escritura (Cummings, l985).

Exploración: Presente la siguiente frase para que el paciente la copie: LAS DROGAS SON DAÑINAS PARA LA SALUD Díctele el siguiente pensamiento: CUIDEMOS LOS BOSQUES DE HONDURAS

Gnosia: La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la importancia importancia de varios varios tipos de estímulos estímulos (DeJong, (DeJong, 1992). Requiere Requiere de un alto grado grado de integración cortical que permita que los impulsos sean reconocidos, comparados con otros almacenados en la memoria y finalmente integrados en el sistema de valores del individuo. Para identificar una moneda puesta en la palma de la mano, a ciegas, se debe reconocer primero su forma de disco, luego su peso, tamaño y textura, su naturaleza metálica y finalmente integrar el conjunto para llegar al significado de moneda (DeMyer, 1976). La explicación explicación neurológica neurológica de esta función función no está clara, pero es evid evidente ente que hay participación de las áreas de asociación parietal, occipital y temporal que confluyen en una zona denominada área parasilviana posterior (De Myer, 1976). El término término agnosia, agnosia, del griego griego “agnostos” “agnostos” -desconocimien -desconocimientoto- fue acuñada acuñada en 1891 por por Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977). La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos familiares por medio de los sentidos estando éstos intactos (Cummings, 1985).

Exploración de la agnosia visual de objetos: En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el fascículo longitudinal medial que conecta los lóbulos occipitales y temporales (Cummings, 1985). Para examinar la agnosia visual de objetos se solicita al paciente que reconozca objetos diferentes (como se le pide en el siguiente listado). Si el paciente no puede nombrar un objeto, se le pide: a. Que explique o demuestre su uso b. Que lo identifique por medio del tacto:

BOTÓN MONEDA LÁPIZ Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexión de la corteza visual con el sistema del lenguaje. Si únicamente lo reconoce por el tacto o la audición se trata de una agnosia agnosia verdadera verdadera por por lesión lesión destructiv destructiva a de las las áreas visuale visualess asociativa asociativas. s. Si no puede nombrarlo por ninguno de los métodos, se trata de una anomia.

60

Manual d Exploración Psiquiátrica y Marcha Marcha Diagnóstica Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas

En la agnosia simultánea el individuo individuo solo puede percibir percibir un elemento o imagen de un compl complej ejo o pic pictó tóri rico co.. Se Se obse obserr a en en les lesio ione ness bi bilate latera ralles pari arietoeto-oc occi cipi pita tale less y lesiones occipitales izquierdas (Luria, 1977).

Exploración de la agnosia simultánea: Evaluarla a través de la prueb prueba a de super superpo posi sició ción n de figu figuras ras,, pidi pidiénd énd le el número y el nombre de las siguientes figuras:

FIGURA #10

Exploración de la prosopag nosia: La prosopag prosopagnosi nosia a es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros familiares. Este trastorno se rela relaci cion ona a con con lesio esion nes occi occipi pittale ales medi medial ales es bila bilatterales erales y postero postero – mediales mediales derechas. derechas. Se inve invest stig iga a soli solici cita tan ndo al paci paciente ente que encue encuentre ntre la la foto foto del rostro rostro de un familiar entre otras de desconocidos (Luria,, 1977; Cummings, 1985).

Exploración de la astereoa nosia: La astere astereoagn oagnosi osia a e la pérdi pérdida da de la habi habililidad dad para para reco recono noce cerr obje objetos por medio del tacto ten teniiendo la sen sensib sibilid lidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones l posterosuperiores del lóbulo parietal (DeJong, 1992). Se exa exami mina na soli solici cittan o al sujeto que identifique identifique los siguientes siguientes objetos después que se le col colo oquen quen en cada man mano (d (debe cerci cerciora orarse rse que que tenga tenga los ojos ojos cerra cerrados dos y qu que lo haga con una sola mano):

BOTON MONEDA LÁPIZ Exploración de la anosogn sia: La anosognosia es l desco descono noci cimie mient nto o o igno ignoran ranci cia a de la exis existe ten n ia de un defecto corporal o de una enfermedad: es usado usado específicamen específicamente te para indicar indicar el el desconocimiento, indife indiferen rencia cia o nega negación ción de un mi miembr mbro pa paralizado o a la la pé pérdid dida de de pe perce ción, como en el caso de una ceguera total (Síndro Síndrome me de de Anton Anton). ). En En el el Síndr Síndrome ome de Ant Ant n (asociado a la interrupción de la ví vía entre c rtez rteza a est estri riad ada a y otro otross cen centr tro os) el pac pacie ient nte e no no a epta que no ve o da expl expliicaci cacion ones es de que que ve ve poco porque no hay luz suficiente.

61


Por lo general se trata de una ceguera cerebral por lesión de corteza occipital bilateral, o de la radiación visual retrogeniculada, pero también de ceguera ceguera anterior asociada a demencia o a delirium. (Monrad-Krohn, 1967, Cumming, 1985, Dejong, 1992). La anosognosia se observa en lesiones lesiones del lóbulo parietal parietal derecho y raramente raramente en el izquierdo (DeMayer, (DeMayer, 1976).

Exploración de la anosognosia Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo. Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo sentirá algo atravesado en su abdomen, tomará la mano del explorador y la mostrará como una cosa natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo, contestará que “sí”, aun cuando esté completamente paralizado (DeMayer, W., 1976).

Musia: Musia es la habilidad para reconocer piezas musicales populares o entonarlas. Amusia es la pérdida de la habilidad para reconocer reconocer (amusia receptiva) receptiva) piezas piezas musicales musicales populares o entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia (DeJong, 1992). Este síntoma se presenta en lesiones de los lóbulos temporales; preferentemente en los dominantes (Hales R., Yudofsky S., 1987).

Exploración de la amusia Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean conocidas por el paciente y el examinador.

Praxia: Praxia Praxia es la capacida capacidad d de ejecutar ejecutar coordinadament coordinadamente e movimient movimientos os comunes comunes aprendidos. aprendidos. Apraxia Apraxia es la incapacidad incapacidad de ejecutar coordinadamente coordinadamente movimientos movimientos comunes comunes aprendidos, aprendidos, en ausenci ausencia a de un trastorno trastorno motor o sensorial sensorial justificante justificante.. La ejecución normal de estos estos actos actos se conoce conoce con el nombre nombre de eupraxi eupraxia a (DeJong (DeJong,, 1992). 1992). Las condic condicion iones es necesarias para diagnosticar apraxia son: 1.

El entrena entrenamiento miento previo previo del paciente paciente debe debe resultarl resultarle e suficient suficiente e para ejecutar ejecutar el acto.

2.

Su senso sensorio rio debe debe estar estar lo suficie suficiente ntement mente e intact intacto o como para compren comprender der la la acción acción..

3.

Su sist sistema ema motor motor debe debe estar estar indemne indemne para poder poder ejecut ejecutar ar ese ese acto. acto.

4.

Debe Debe presenta presentarr una lesió lesión n orgánic orgánica a cerebral cerebral como caus causa a de ese déficit déficit..

Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el término apraxia no puede aplicarse. aplicarse. Las apraxias más conocidas conocidas son:

Apraxia de la construcción: Se caracteriza por la pérdida de la guía visual, deterioro de la imagen visual y trastorno de la revisualización. El no puede construir formas con bloques ni guiar sus manos para hacer figuras geométricas. Esta apraxia probablemente se debe a una interrupción de las vías de comunicación entre regiones occipitales y parietales del cerebro, usualmente en la vecindad del gyrus angular. Puede ocurrir con lesiones tanto del hemisferio izquierdo como derecho, pero es más frecuente y severo en los del lado derecho (DeJong, 1992). Exploración de la apraxia de la construcción: Se investiga pidiéndole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de fósforos y una estrella con diez palillos de fósforos, luego de haber hecho Ud. la demostración.

62


Apraxia del vestir : Es la incapacidad de poder vestirse. La lesión responsable está en la región parieto-occipital, usualmente del lado derecho (DeJong, 1992). Exploración de la apraxia del vestir: Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga.

Apraxia ideomotora (Ideocinética o “clásica”): Es causada causada por una interrupción interrupción en la vía vía de comunicación entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo. Se asocia frecuentemente a lesiones bilaterales. Se mencionan lesiones en el girus supramarginal (Área 40), fascículo arcuado, áreas motoras y premotoras y cuerpo calloso. Lesiones corticales y subcorticales del girus supramarginal derecho producen apraxia del lado izquierdo; sin embargo, la afectación cortical y subcortical del girus supramarginal izquierdo se acompaña de apraxia bilateral (DeJong, 1992). En la apraxia ideomotora el paciente es incapaz de ejecutar actos motores sencillos sin el objeto, cuando se le pide verbalmente.

Exploración de la apraxia ideomotora: Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos:

LANCE UNA MONEDA AL AIRE PÉINESE EL CABELLO CLAVE CON UN MARTILLO M ARTILLO Aprax Apraxia ia ideato ideatoria ria (o sensor sensorial ial)): Se caracteriza por la pérdida de la habilidad de formular mentalmente el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor complejo, inhabilitándolo para realizar actos motores secuenciales aún con ayuda del objeto. Actualmente se le considera una variante de las agnosias y casi cas i siempre es bilateral. Se asocia a lesiones de la parte posterior del lóbulo parietal izquierdo, el girus supramarginal izquierdo y el cuerpo calloso o resultado de un daño cerebral difuso como en los estados confusionales agudos y demencias. Si la manifestación es unilateral corresponde mas a una agnosia táctil que a una apraxia ideatoria (DeJong, 1992). Exploración de la apraxia ideatoria: Evalúelo pidiéndole al sujeto lo siguiente:

TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON AMBAS MANOS Y LUEGO LA COLOCA EN EL SUELO (No repita las instrucciones ni le ayude)

Habilidad para copiar dibujos: Esta prueba evalúa la integridad de la destreza visoespacial, debiéndose analizar los errores que se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatención unilateral), reiteración de líneas (perseveración motora), omisiones, simplificaciones, pérdidas de las perspectivas, inadecuada relación entre las partes, cambios en el tamaño y ubicación desordenada de las partes del dibujo. Por lo general las alteraciones en la integridad visoespacial que se traduce en la inhabilidad para copiar un dibujo, se debe a lesiones parietales derechas, aunque también pueden encontrarse en disfunciones parietales izquierdas especialmente cuando los dibujos tienen omisiones y simplificaciones. En el caso de perseveraciones de líneas deberá pensarse en lesiones frontales (Cummings, 1985).

63


Exploración de la habilidad para copiar dibujos: Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el siguiente cuadro, cada una sin levantar levantar el lápiz y de un tamaño relativamente relativamente igual (el examinador examinador dibuja dibuja con su dedo el contorno de las figuras utilizadas como estímulos).

FIGURA #11

Calculia: Es la habilidad para realizar operaciones matemáticas. La incapacidad para efectuar cálculos cálculos matemáticos matemáticos se denomina denomina acalculia. acalculia. La acalculia primaria primaria es debido a una lesión parietal inferior izquierda (Luria, 1977). Antes de examinar la calculia es necesario evaluar la habilidad habilidad de contar y la comprensión comprensión numérica numérica (Coello (Coello – Cortéz, 1994). 1994).

Exploración de la calculia: 

Habilidad de contar:

Examínela pidiendo al sujeto que cuente: a. De 1 a 10 b.

De 10 10 a 1

c.

Los pun puntos en la siguien iente fig figura:

FIGURA #12

64

Manual de Exploración Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas 

Comprensión numérica:

a.

Pres Presen ente te el el cuad cuadro ro sig sigui uien ente te::

CUADRO #20

3 2

9 6

20 9

Solicítele: 1. Lea Lea todo todoss los núme número ross 2. Copi Copie e los los númer números os de de la column columna a supe superi rior or b.

Díct Díctel ele e los los sigui siguien ente tess númer números os::

10

90

40

Pídale que identifique el número mayor. 

Calculia:

Si la habilidad de contar y comprensión numérica están normales prosiga con el examen de calculia. a.

Díctel Díctele e al paci paciente ente para para que ejecu ejecute te oralm oralment ente e y sin sin límite límite de tiempo tiempo,, las sigu siguien ientes tes operaciones matemáticas:

2+3= 9x8=

10 – 4 = 24 – 6 =

9. Form Formul ulac ació ión n diná dinámi mica ca Una vez vez complet completada ada la infor informaci mación ón a través través de la la anamnes anamnesis, is, exame examen n físico físico – neurológico, neurológico, examen examen mental y de la exploración exploración de las funciones funciones corticales corticales superiores, superiores, se impone interpretar dinámicamente los hechos. La formulación dinámica se desarrolla iniciándose con la presentación del problema clínico dentro del contexto de la vida, se continúa con la explicación psicodinámica de los conflictos y su efecto en el comportamiento del paciente y por último se intenta predecir el curso de la enfermedad (Perry, Cooper, Mitchels, 1987).

La estructura de la formulación dinámica consta de 4 partes: 1.

Resumen de del cas caso:

Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los eventos asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las relaciones interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada.

65


2.

Descri Des cripci pción ón de los factore factoress no dinámi dinámicos cos::

Se describen aquí los siguientes factores: predisposición genética, retraso mental, deprivación social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades físicas.

3.

Explic Explicaci ación ón psicod psicodiná inámica mica de los confli conflicto ctoss ccent entral rales: es:

Se trata de una interpretació interpretación, n, basada en principios principios psicoanalíti psicoanalíticos, cos, de fantasías fantasías y motivaciones inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por pensamientos, deseos y representaciones mentales. Se analizan las experiencias en cada una de las etapas de su vida haciendo énfasis en las relaciones objétales y se hipotetiza la posible relación con la conflictiva actual, en el entendido que las complejas funciones psicológicas pasan a través de una regular secuencia de estadíos (cada una de las cuales teniendo vulnerabilidades y oportunidades) oportunidades) y que las distorsiones, fijaciones fijaciones y regresiones que ocurren en las distintas fases, inciden en el desarrollo de su personalidad y de su trastorno actual.

4.

Pronóstico:

En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como también, las probables manifestaciones de transferencias (positivas o negativas) y formas de resistencia. .

10. Diagnós Diagnóstic tico o Multia Multiaxia xial: l:

El diagnóstico diagnóstico clínico clínico es la comprobación comprobación de hipótesis hipótesis planteadas planteadas después después de analizar la historia historia clínica, clínica, los síntomas, síntomas, signos y estudios estudios complementa complementarios. rios. En psiquiatría psiquiatría el diagnóstico diagnóstico es multiaxial multiaxial e incluye la categorización categorización de los síndromes clínicos, clínicos, el nivel de funcionamien funcionamiento to y la evaluación evaluación de los estresores, estresores, lo que permite una visión visión integral (bio (bio – psico – social) del paciente. Los modelos de clasificación diagnósticas más utilizados en la actualidad son: La Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS (1992) y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la Asociación Psiquiátrica Americana (1994). El diagnóstico multiaxial de acuerdo a la CIE-10 (OMS, 1996) consta de:

EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente. EJE II: Se evalúa el funcionamiento global del paciente, reportando el nivel de deterioro provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento. EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstanciales que se asocian e la producción del trastorno del paciente. Por razones didácticas se sugiere el siguiente modelo, que incluye los tres ejes del CIE-10 (Berganza, 1995):

Eje I a. Síndromes psiquiátricos: psiquiátricos: TRASTORNOS PRINCIPALES

CÓDIGO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CÓDIGO

1 2 3

66


EJE Ib. Trastorno Trastornoss del del persona personalidad lidad y/o desarroll desarrollo o y retraso retraso menta mentall (F60 (F60 – 69, F80 – 89, F70 – F79) TRASTORNOS PRINCIPALES

CÓDIGO


CÓDIGO

EJE Ic. Ic. Condicione Condiciones s médicas médicas no psiquiát psiquiátricas ricas (A 50 50 – S 06). TRASTORNOS PRINCIPALES

CÓDIGO


CÓDIGO

EJE II. Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de Discapacidades de la OMS). 0: Ninguna disfunción 1: Di Disfunción mínima 2: Disfunción obvia

3: Disfunción severa 4: Di Disfunción muy severa 5: Disfunción máxima

ÁREA DE FUNCIONAMIENTO

6: No aplicable

ESCALA 0 1 2

3

4

5

6

A. CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA B. FUNCIONAMIENTO/INTERACCIÓN CON LA FAMILIA C. FUNCIONAMIENTO FUNCIONAMIENTO EN OTROS OTROS DESEMPEÑOS Y ACTIVIDADES (SOCIALIZAC IÓN) EJE III: Factore Factores s ambientale ambientales s y circunstanc circunstanciale iales s (Z 00 – Z 99). FACTOR

CÓDIGO

1 2 3 4 El diagnóstico multiaxial conforme al DSM-IV incluye: psiquiátricos, exceptuando los trastornos de personalidad y EJE I: Se describen los trastornos psiquiátricos, retraso mental. describen los los trastornos trastornos de personalida personalidad d y/o retraso retraso mental. EJE II: Se describen

EJE III: Se describen las condiciones médicas generales.

67


EJE IV: Se reportan reportan los estresores estresores ambientales ambientales y psicosociales psicosociales sucedidos sucedidos en el año que precede a la evaluación y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y pronóstico. EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes períodos para establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior y en el momento de la evaluación actual (al entrar y egresar del hospital).

100 – 91

90–81

80–71

70–61

60–51

50 -41 -41

40–31

30–21

20–11

10–1 0

CUADRO #21: Escala de Evaluación Evaluación de la Actividad Global Global (EEAG) Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Síntomas Síntomas ausentes o mínimos mínimos (p. ej., ligera ligera ansiedad ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse después de una discusión familiar), solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad actividad social, laboral o escolar (p. ej., ocasionales ausencias injustificadas a las escuela o robos dentro de su misma casa), aunque el funcionamiento esté bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o crisis de angustia esporádicas) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral, o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con los compañeros de trabajo o escuela). Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej. No tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo). Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es ocasionalmente ilógico, oscuro o irrelevante) o dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento o estado de ánimo (p. ej., la persona deprimida evita los amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; el niño golpea con frecuencia a otros niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta está considerablemente influida por las ideas delirantes y alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., algunas veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., se queda en cama todo el día; sin trabajo, hogar o amigos). Algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitación maníaca) u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mutista). Peligro persistente de lesionar gravemente a sÍ mismo o a los demás (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. Información inadecuada.

68


El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como del CIE-10 (Berganza, 1995):

EJE I: Trastornos clínicos clínicos y otras condiciones condiciones que pueden ser ser foco de atención atención clínica: CÓDIGO DSM – IV

CÓDIGO CIE – 10

DIAGNÓSTICO

P*

SEVERIDAD

DP**

P*

SEVERIDAD

DP**

P*

SEVERIDAD

DP**

EJE II: Trastornos de personalidad/retraso personalidad/retraso mental: CÓDIGO DSM – IV

CÓDIGO CIE – 10

DIAGNÓSTICO

EJE III: Condiciones médicas generales: CÓDIGO DSM – IV

CÓDIGO CIE – 10

DIAGNÓSTICO

EJE IV: Problema Problemas s psicosociales psicosociales y ambientales ambientales (marcar (marcar y listar):

Con grupo primario de soporte: _____________________ _______________________________ _____________________ _____________ __ Con ambiente social: __________________ _____________________________ _____________________ ____________________ _____________ ___ Educacional: Educacional: ___________________ _____________________________ ____________________ _____________________ ___________________ ________ Ocupacional: _________________ __________________________ ___________________ ____________________ _____________________ ____________ _ Económico: _____________________ _______________________________ ____________________ _____________________ __________________ _______ De vivienda: ____________________ ______________________________ _____________________ _____________________ __________________ ________ De interacción con el sistema legal/crimen: ___________________ ___________________________ _______________ _______ De acceso a los servicios de salud: __________________ ____________________________ _____________________ ____________ _ Otros:________________________________________________________________

EJE V: Evaluación global y de funcionamiento (Psicológico, social y ocupacional): Actual: ___________________ ___________________________ ___________________ _________________Fecha ______Fecha:: ____/____/____ Nivel más alto en el último año:____________________________________________ ____________________ _______________________________ _____________________ ___________________ _________Fecha: Fecha: ____/____/____ ____/____/____ Otro: ___________________ ___________________________ __________________ ___________________Fe _________Fecha: cha: ____/____/____ ____/____/____ * Diagnóstico provisional ** Diagnóstico principal

69


Plan: Realizados la formulación psicodinámica y el diagnóstico multiaxial, se establece un plan de abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnósticos clínicos psiquiátricos, los diagnósticos diferenciales, trastornos físicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le dé la categoría de “problemas a resolver” y por lo tanto se diseñe un plan de acción especifico. El plan contendrá los siguientes puntos.

1.

En un un primer primer momen momento to el aborda abordaje je será diagnósti diagnóstico co buscand buscando o confirma confirmarr o descarta descartar r las hipótesis hipótesis planteadas planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares, visitas domiciliarias, estudio social, pruebas psicológicas, exámenes de laboratorio, electroencefalograma, potenciales evocados, rayos X, exámenes por imágenes (TAC, Resonancia Magnética, PET, etc.), interconsultas, etc.

2.

En un un segundo segundo momento momento el el plan será dirigi dirigido do al tratam tratamiento iento de los los trastorno trastornoss psiquiátricos: Psicoterapia individual, grupal o familiar, farmacoterapia, terapia electroconvulsiva, terapia ocupacional, hospitalización, controles ambulatorios. En caso de haber enfermedades físicas tratarlas.

3.

Rehabilitac tación: Se incluye la participación de Hospital de Día, terapia laboral, grupos de autoayuda como Narcóticos Anónimos, (N.A.) Alcohólicos Anónimos, (A.A.) AL ANON, Proyecto Victoria, Casa de la Mujer, otros ONG’s (Organismo No Gubernamentales), etc.

4.

Prevención: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades, consejería genética, uso de psicofármacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilización de agencias de la comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos de autoayuda, ONG’s, autoridades civiles y militares, etc.). Toma de medidas para prevención del suicidio.

5.

Educación: Es importante la enseñanza individual y/o grupal sobre trastornos psiquiátricos; usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y detección de recaídas. higiene mental, técnicas sencillas de relajación, etc.

70


CAPITULO IV MARCHA DIAGNOSTICA EN PSIQUIATRIA 1. MODELO MODELO MEDIC MEDICO O DE LAS ENFERM ENFERMEDA EDADES DES PSIQU PSIQUIAT IATRIC RICAS: AS:

E

n éste capítulo se propone una marcha diagnóstica siguiendo el modelo médico bajo las siguientes premisas:

A.

Se reconoce al cerebro y su complejísima estructura como sede anatómica, anatóm ica, fisiológica y bioquímica de la mente.

B.

La est estruc ructu tura ra cer cereb ebral ral es gen genéti ética ca y ambie ambienta ntalm lmen ente te det deter ermin minad ada; a; por por lo lo tant tanto o la conducta como función cerebral, es producto de ambos factores.

C.

La con condu ducta cta pertu perturba rbada da o inad inadecu ecuada ada y cual cualqui quier er alt altera eraci ción ón cog cognit nitiv iva a o emoc emocio iona nall es producto de una disfunción cerebral.

D.

La dis disfu func nció ión n cereb cerebra rall es cau causa sada da por: por: facto factore ress gené genétitico cos, s, por por daño dañoss encef encefál álic icos os sufridos en cualquier momento de la vida incluyendo el período intrauterino; y por experiencias vitales traumáticas.

E.

Para Para que que exi exist sta a enfer enfermed medad ad debe debe cumpl cumplir ir el el requ requis isito ito de la la pres presen enci cia a de “un “un camb cambio io físico físico en el el organi organismo” smo” (Mayer (Mayer – Gross, Gross, Slate Slaterr y Roth, Roth, 1974. 1974.

F.

Cons Consec ecue uent ntem emen ente te la enfe enferm rmed edad ad psiq psiqui uiát átri rica ca se comp compor orta ta como como cual cualqu quie ier r enfermedad enfermedad médica. (Alarcon, (Alarcon, 2005, Cumming; Cumming; Mega, 2003; Mayer-Gross, Mayer-Gross, Slater, Slater, Roth, Roth, 1974). 1974).

La enfermedad psiquiátrica dentro del modelo médico tiene sus antecedentes en antiguos antiguos conceptos conceptos hipocráticos hipocráticos –“ …los miedos, miedos, gozos, gozos, risas, risas, las las depresione depresiones, s, extraños extraños desvaríos… la enfermedad sagrada (epilepsia) proceden del cerebro”-; de las investigaciones que se derivaron del surgimiento de los psicofármacos con demostrada efectividad en el tratamiento de reconocidas enfermedades psiquiátricas dentro de las que se encuentran la esquizofrenia, otras enfermedades psicóticas, los trastornos de ansiedad, trastornos del humor, etc.; de fármacos estabilizadores capaces de prevenir los trastorno bipolares; y en las más recientes investigaciones de la bioquímica cerebral, de la genética de los trastornos mentales y en los hallazgos en los estudios de imagen cerebral. Con el conocimient conocimiento o de los mecanismos mecanismos de acción de los los psicofármacos psicofármacos se comenzó comenzó a vislumbrar las anormalidades neuroquímicas que subyacen en los trastornos psiquiátricos. Se identificaron alteraciones de neurotrasmisores, receptores y circuitos neuronales (Schulz, Steimer, 2000). Luego aparecieron evidencias de que los genes jugaban un papel importante en la trasmisión de estas enfermedades. Para el caso el riesgo de que un gemelo monocigótico padezca de esquizofrenia es de 59.6% en comparación con 15.2% en el dicigoto y 0.9% de la población general. (Knowles, Kaufmann, Rieder,(2000) Las investigaciones también revelaban que los factores genéticos son muchas veces necesarios pero no suficientes. La trasmisión de la esquizofrenia en gemelos monocigotos que tienen un genotipo idéntico no es del 100%, por lo que es de considerar también la influencia de los factores ambientales, ambientales, en la que puede darse una vulnerabilidad genética por un lado y las experiencias ambientales negativas, por otro, dentro del concepto “diátesis-estrés”. En otras palabras, el cerebro, no los genes, es que directamente regula el comportamiento y el cerebro es producto tanto de los genes como del ambiente que tiene la oportunidad de operar toda la vida.

71


Recientes avances en neurociencias demuestras mutaciones de genes como causa de enfermedades enfermedades neuropsiqui neuropsiquiátrica átricass como Alzheimer, Alzheimer, Parkinson Parkinson,, Huntington Huntington y Wilson; Wilson; los estudios de imágenes cerebrales revelan alteraciones estructurales, metabólicas y bioquímicas de trastornos psiquiátricos que permiten entender mejor su patofisiología. Progresos en neuropsicología en el campo de la memoria, atención, proceso visoespacial visoespacial y lenguaje lenguaje y su relación relación con trastornos trastornos psiquiátrico psiquiátricoss y lesiones focales focales y degenerativas, proporcionan nuevos elementos para una mejor compresión clínica. (Cummings, Mega, 2003) En el caso de los “traumas psicológicos” se propone que sean considerados como eventos que al suceder en cualquier momento de la vida alteren la plasticidad cerebral dejando huellas mnésicas cognitivas y afectivas que acompañadas de cambios neuroquímicos producirán limitaciones o perturbaciones de la capacidad de sentir, pensar o actuar. Los estresores psicológicos y sociales entonces, se consideran agentes patógenos cerebrales. Es Es decir, un evento traumático en la infancia tipo maltrato o abuso generaría un sufrimiento inmediato y una alteración en el comportamiento a largo plazo. Para que suceda esto último requiere que el estresor sea capaz de producir cambios neurobiológicos. Se reportan alteraciones fisiológicas, neuroquímicas, neurohumorales, inmunológicas y neuroanatómicas en pacientes con Trastorno de Estrés Post-traumático (Van der Kolk, 1997; Bremmer y col., 1994). De igual manera se esperaría limitaciones en el desarrollo cerebral si hay ausencia de estímulos afectivos y sociales durante los períodos críticos de la vida del niño. En la evolución de estas huellas mnésicas nos encontramos que que podrán persistir, mejorar, desparecer o agravarse dependiendo del equipaje de respuestas personal desarrollado por factores genéticos y por las experiencias de la vida; o pueden ser resueltas por terapias biológicas y psicológicas. Las intervenciones psicológicas actuarían por una parte, disminuyendo el estrés de los pacientes al darle la oportunidad de expresar sus preocupaciones y proporcionándoles una comprensible explicación de sus conflictos; y por la otra ,esclareciendo y reorganizando sus experiencias pasadas y promoviendo nuevos patrones de conducta que serán interiorizadas en la medida que se dé un re-aprendizaje y por lo tanto, se cambien las huellas mnésicas disfuncionales al generar nuevas sinapsis y modificando la bioquímica cerebral. Bajo estas consideraciones, la re-organización “mental” que sucede a través de la palabra dentro de la psicoterapia podría tener similitud con la acción de un psicofármaco. Como diría Kandel (2009): “solo si las palabras producen cambios en el cerebro de cada uno de los los interlocutores, la intervención psicoterapéutica producirá cambios en la mente de los pacientes”

2.

LA SITU SITUAC ACIO ION N ACT ACTUA UALL DE DE LA LA NOS NOSOL OLOG OGIA IA PSIQ PSIQUI UIAT ATRI RICA CA

on la publicación publicación cada vez mejorada del Manual Diagnóst Diagnóstico ico y Estadístico Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), se ha logrado estandarizar los diagnósticos de los trastornos mentales. Antes de su advenimiento los diagnósticos eran caóticos, cada escuela psiquiátrica contaba con su propia taxonomía lo que se hacía difícil la comunicación entre los profesionales como también la investigación científica. Por ejemplo se diagnosticaba dos veces más esquizofrenia en Estados Unidos de Norteamérica Norteamérica que en Inglaterra. La discrepancia provenía de las diferencias de los criterios diagnósticos. Otro de los logros de este nuevo movimiento fue la clarificación de que los trastornos psiquiátricos son comunes y discapacitantes: 5 de las primeras causas de discapacidad mundial son los trastornos mentales (depresión grave, esquizofrenia, trastorno bipolar, consumo de alcohol y trastorno obsesivo compulsivo) (Brundtland G. 2000). La publ public icac ació ión n de las las nueva nuevass vers version iones es del del DSM DSM y CIE CIE con con su clasi clasific ficac ació ión n estandarizada y operacionalizada, introduciendo nuevos constructos diagnósticos y sistemas multiaxiales, han tenido una excelente acogida por la comunidad psiquiátrica. Sin embargo, el progreso obtenido con los sistemas nosológicos en la comunicación entre los profesionales de la salud mental, no necesariamente corresponde a una realidad clínica de la enfermedad (Macher, 1999).

72


Van Praag (1999) llama la atención del “boom” nosológico (“nosologomanìa”) que ha llevado a muchos profesionales a tomarlo como un instrumento terminado o como una “receta de cocina” para la realización del diagnóstico clínico, cometiéndose el error de descalificar un trastorno psiquiátrico al no cumplir con todos los criterios diagnósticos o a considerar finalizado el diagnóstico cuando lo clasifica y codifica de acuerdo al DSM y al CIE, olvidándose que en ellas muchos cuadros cínicos no corresponden a la realidad del trabajo directo con pacientes y no establecen etiologías ni patogenias, piezas esenciales en el diagnóstico médico. Para él dichos diagnósticos no tienen validez predictiva que se considera una cualidad indispensable en la taxonomía: un diagnóstico debe ayudar a pronosticar síntomas, causas, curso, resolución y respuesta al tratamiento. Van Praag Praag (1999) (1999) tomando tomando como como parad paradigma igma la la depresi depresión ón mayor mayor del DSM DSM IV hace hace una una crítica a los sistemas nosológicos actuales: 1.

Hay una rigidez rigidez del sistema sistema y una discrepan discrepancia cia entre entre el constructo constructo diagnósti diagnóstico co y la realidad clínica, que genera la necesidad de nuevas categorías. Por ejemplo, con 5 de 9 síntomas del listado oficial del DSM IV se hace el diagnóstico de depresión mayor, pero si solo tiene 2 a 4, el diagnóstico cambia a trastorno depresivo subsindrómatico, aun cuando tenga el mismo nivel de sufrimiento y discapacidad.

2.

No hay hay límites límites preciso precisoss entre los síndromes síndromes clínicos: clínicos: la la depresión depresión mayor es igual igual al de la distimia y la diferencia estriba en la intensidad de los síntomas y la evolución, que no son criterios sintomatológicos.

3.

El hech hecho o que el el diagnó diagnóstic stico o de depre depresió sión n mayor mayor está está basado basado en en un número número de de síntoma síntomass indistintos de un listado, conduce a considerar que el diagnóstico abarca muchos síndromes, y por otro lado, no provee información del tipo de depresión que se está observando. Bajo éstas condiciones la depresión más que una entidad diagnóstica es una multiplicidad diagnóstica.

4.

No provee información información etiológica. etiológica. La depresión depresión mayor puede estar relacionada relacionada con factores psicosociales, biológicos o relacionados con las condiciones de vida; pero en otros casos no se demuestran factores precipitantes.

5.

La patofi patofisio siolog logía ía de la depre depresió sión n varía varía de un pacien paciente te a otro: otro: se postul postula a que en la depresión mayor la disfunción serotoninérgica y el eje hipotálamo-hipófisis-adrenocortical juega un rol fisiopatológico, sin embargo en muchos pacientes no es comprobable y también, estas disfunciones se encuentran en otras categorías diagnósticas.

6.

Falla en presentar presentar un patrón patrón caracterí característico stico del curso y resolución resolución del del cuadro cuadro clínico clínico.. Unas Unas veces la depresión mayor presenta un episodio único y otras veces se desarrolla en forma recurrente. Unos pacientes se recuperan totalmente, mientras otros quedan con síntomas residuales o los síntomas persisten con igual intensidad en forma crónica.

7.

Finalme Finalmente nte no predice predicen n los los resul resultad tados os terapéu terapéutic ticos os ya ya que alguno algunoss se se recu recupera peran n totalmente, otros responden parcialmente y el resto son refractarios al tratamiento farmacológico. Las intervenciones psicológicas pueden ayudar a unos y no ser útiles a otros.

8.

Se adviert advierte e que el construct constructo o en que se basa la la nosología nosología del CIE CIE y DSM es es de tipo descriptivo/fenomenológico y neutral en la posición etiológica. Por otra parte, se maneja el concepto de “trastorno mental” que aparte de que establece la dicotomía mente-cuerpo, incluye incluye diferentes diferentes definiciones definiciones como malestar, malestar, descontrol, descontrol, limitación, limitación, incapacidad, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindromático, desviación estadística y en algunos caso etiología (Macher, 1999).

Con todo esto podemos decir que los actuales sistemas diagnósticos presentan deficiencias, por lo tanto deben ser valorados valorados a la luz de la experiencia clínica y en todo caso, deben ser tomados en cuenta como un eslabón en el proceso diagnóstico.

73


3. MARC MARCHA HA DIAG DIAGNO NOST STIC ICA A EN EN PSI PSIQU QUIA IATR TRIA IA DENT DENTRO RO DEL DEL MOD MODEL ELO O MEDICO:

E

l estudio clínico de un paciente paciente que presenta sintomatología sintomatología emocional, emocional, cognitiva y del comportamiento requiere del manejo adecuado de la historia clínica psiquiátrica. A través de ella podremos podremos conocer el inicio y evolución de los síntomas de la enfermedad, los antecedentes personales y familiares que preceden, condicionan o se asocian al trastorno del paciente. El examen mental y físico proporciona información de síntomas y signos que están presentes al momento de la evaluación; y los exámenes de laboratorio, de gabinete y las pruebas psicológicas, complementan el estudio clínico. Todos estos datos deben ser analizados y conjuntados para finalmente hacer el diagnóstico. En medicina generalmente la marcha diagnóstica se inicia con hallazgos objetivos como una tumoración, tumoración, una alteración alteración del ritmo cardíaco cardíaco o respiratorio; respiratorio; paresia de un un miembro, auscultación de ruidos anormales corporales, fiebre, etc., o con síntomas asociados a hallazgos positivos en exámenes de laboratorio o gabinete. En psiquiatría la situación situación es diferente porque porque se tiene que trabajar trabajar con síntomas más que con signos; de lo que el paciente dice o hace; de los que nos cuentan de él y de lo que observamos, y menos de lo que auscultamos, auscultamos , percutimos o palpamos. En todo caso el examen examen físico, de de laboratorio laboratorio y gabinete gabinete nos orientarían a investigar investigar la comorbilidad de una enfermedad física y su relación con los síntomas psicopatológicos. psicopatológicos. El profesional de la salud tendrá la oportunidad de evaluar pacientes con alteraciones del comportamiento, conciencia, atención, orientación, memoria, abstracción, pensamiento, senso-percepción y afecto. Son frecuentes las consultas por “tristeza”, “desanimo”, “mareos”, “agresividad”, “bajo rendimiento académico“, “ideas raras”, “ansiedad”, “insomnio”, “visiones”, “olvidos”, “pérdida de memoria”, “confusión”, “euforia”, “locura”, etc. Otras veces se encontrará con síntomas somáticos que no hay una correspondencia correspondencia con los hallazgos físicos ni con los exámenes de laboratorio. Así tenemos que los trastornos depresivos y ansiosos se acompañan de síntomas somáticos: dolores musculares, cefalea, pérdida o ganancia de peso, fatiga, taquicardia, mareos, trastornos de la digestión, etc. En éste caso las manifestaciones somáticas, forman parte del síndrome psicopatológico (Campillo, 2005, Reyes-Ticas1984, Reyes-Ticas, 2000). Con las anteriores consideraciones el clínico para hacer un diagnóstico de un paciente con manifestaciones mayoritariamente subjetivas tendrá que desarrollar la marcha diagnóstica conjuntando los síntomas psicopatológicos de acuerdo a disfunciones cerebrales bajo los siguientes criterios: I.

La marcha diagnóstica debe de iniciarse con la elaboración de un síndrome que conjunte síntomas y signos.

II.

Los síndromes mentales, es decir, los síntomas emocionales, cognitivos y del comportamiento son manifestaciones de disfunciones cerebrales.

III.

Las disfunciones cerebrales que originan los síndromes psiquiátricos están asociados a alteraciones metabólicas, bioquímicas y estructurales del cerebro.

IV.

Los trastornos mentales se consideran enfermedades psiquiátricas y por lo tanto se trabajara para dilucidar los factores causales genéticos y adquiridos, sin olvidar que los factores biológicos y psicosociales suelen suelen estar imbricad imbricados. os.

74


V.

La marcha diagnóstica que se propone consta de 7 pasos: 1.

Diagnóstico si sindromático,

2.

Diagnóstico neuroanatómico,

3.

Diagnóstico ne neuroquímico,

4.

Diagnóstico psicosocial,

5.

Diagnóstico etiológico,

6.

Diagnóstico nosográfico y

7.

Diagnóstico integral. CUADRO #21

Diagnóstico Sindromático Para elaborar el diagnóstico sindromático se requiere: A.

Conocer la morbilidad psiquiátrica más frecuente de la población para tener presente su sintomatología al momento de evaluar un paciente. En Honduras (Chirinos y col. 2002), los cinco trastornos trastornos más frecuentes frecuentes en mayores mayores de 18 años son: depresión depresión mayor (26%), (26%), agorafobia 9.8%), fobia social (7.7%), dependencia al alcohol (7%), trastorno de ansiedad generalizada (5.7%) y distimia (5%).

B.

Conoce Conocerr los síndr síndromes omes psiq psiquiá uiátric tricos os preval prevalent entes es en atenc atención ión prima primaria ria (O.M.S (O.M.S.: .: CIE CIE 10 para atención atención primaria): primaria): ver cuadro cuadro #2

75


CUADRO #22: SINDROMES PSIQUIATRICOS 



Demencia



Delirium



Retardo mental



Síndromes asociados al consumo de alcohol y drogas. Síndromes asociados al humor: depresión y bipolaridad. Síndromes asociados a los trastornos de ansiedad.

 

C.

   

D.

 

Síndrome asociado a la conducta alimentaria, Síndrome asociados a las disfunciones sexuales Síndrome hipercinético (déficit de atención con hiperactividad).



Síndrome asociado al insomnio.



Otros síndromes: conversivos, disociativo disociativos, s, somatomorfos somatomorfos y enuresis. enuresis.

Conocer Conocer los los síndromes síndromes neuroló neurológicos gicos más frecuente frecuentess en la consulta consulta psiquiátrica: psiquiátrica:

CUADRO #23: SÍNDROMES NEUROLÓGICOS Síndrome convulsivo, Síndrome cefalálgico, Síndrom Síndromee parkinson parkinsoniano iano Síndrome discínético. Elaborar Elaborar el síndrome síndrome tomando tomando como eje eje las quejas (síntomas (síntomas principal principales) es) de los los pacientes pacientes y luego conjuntarlos con los otros síntomas y signos que del historial clínico. Se aclara que término síndrome no necesariamente reúne los criterios de los trastornos de acuerdo acuerdo a las clasificaci clasificaciones ones del DSM y CIE CIE (ver cuadro cuadro N° 4):

CUADRO #24: DESCRIPCIÓN DE SÍNDROMES QUEJAS QUEJAS – SÍNTOM SÍNTOMAS AS PRINCIPALES

SÍNTOMAS ASOCIADOS

SÍNDROME

SÍNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

“Ansiedad” “Angustia” “Nerviosismo” “Temor”

“Miedos”

Preocupaciones excesivas, Falta de concentración, Inquietud o impaciencia, Irritabilidad, Cefalea tensional, Incapacidad para relajarse, Temblores, Mareos y Sudo Sudorac ració ión n – taqui taquica cardi rdia a– sequeda sequedad d de boca boca – molest molestias ias gastrointestinales. Si presenta el S.A.G. asociado a temores irracionales severos a situaciones que tratan de evitar.

SINDROME GENERAL DE ANSIEDAD (S.A.G.).

SÍNDROME FÓBICO.

76


SÍNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD

“Ataques de angustia o de miedo”

Presenta S.A.G. en forma de ataques o crisis inexplicables que duran minutos.

SÍNDROME DE PÁNICO.

“Múltiples síntomas tensiónales (ansiedad) e insomnio”

Presenta S.A.G. en forma continúa por muchos meses.

SÍNDROME DE ANSIEDAD GENERALIZADA.

“Síntomas de ansiedad y de depresión” “Consultas médicas frecuentes con hallazgo negativos”.

Presenta S.A.G. simultáneamente con síntomas depresivos. Muchos síntomas orgánicos sin explicación médica, Exageradamente preocupados por pensar tener una enfermedad sería (hipocondriasis).

SÍNDROME MIXTO ANSIOSO – DEPRESIVO.

SÍNDROME SOMATOMORFO

SÍNDROMES AFECTIVOS

“Depresión” “Ánimo bajado”

“Conducta “Conducta acelerada” acelerada”

Tristeza, Anhedonia, Disminución / aumento apetito. Disminución / aumento de peso. Hiperactividad, Verborrea, Euforia, Agresividad, Ideas de Grandeza, Insomnio severo.

SINDROME DEPRESIVO.

SÍNDROME MANIACAL

SÍNDROMES ORGÁNICOS CON MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS PSIQUIÁTRICAS

“Con “Confu fund ndid ido o – ido ido – desorientado”

“Perdida de la memoria y descuido en el aseo personal”.

Evolución aguda Cambios en el estado de consciencia, Confusión, Desorientación, Inatenc Inatención ión – distra distracti ctibil bilida idad, d, Agitación o inhibición, Alucinaciones (más visuales). Presenta disminución progresiva de la memoria y de su capacidad de abstracción y juicio, Pérdida de la capacidad de hacer tareas diarias, Descuido de su arreglo e higiene personal, Cambios de comportamiento.

SÍNDROME DELIRIOSO, SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO O DELIRIUM.

SÍNDROME DEMENCIAL

77


SÍNDROMES RELACIONADOS CON EL USO Y ABUSO ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS PSICOTROPAS

“Consumo de bebidas alcohólicos o drogas”.

“Nervios alterados al dejar de consumir alcohol o drogas”.

Deseo o compulsión a consumir la substancia, Pérdida de la capacidad de controlar el consumo, Presencia de síndrome de abstinencia si reduce o suspende la substancia, Aumento progresivo de la cantidad de la substancia, Resistencia a dejarla a pesar de las consecuencias dañinas. Al disminuir o suspender el consumo de las substancias presenta: Ansiedad – insomnio – pesadillas, Temblor Temblor – sudorac sudoración ión,, Alucinaciones, Ideas delirantes de daño, Desorientación y Convulsiones.

SÍNDROME DE DEPENDENCIA

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS

“Ataques” “Convulsiones”

“Movimientos involuntarios”

“Temblores

Movimientos tónicos y/o clónicos involuntarios, Con o sin pérdida pérdida de la consciencia, Con o sin mordedura de la lengua, relajación de esfínteres, Con o sin confusión al despertarse, Asociado o no a conflictos. Movimientos de la boca y lengua, Gestos, Movimientos Movimientos de hombros, Movimientos de brazos y piernas, Movimientos del tronco, Tics. Temblores Fascie “en mascara, Sialorrea, Movimientos lentos, Hipertonía muscular.

SÍNDROME CONVULSIVO

SÍNDROME DISCINETICO

SÍNDROME PARKINSONIANO

78


OTROS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

“Alucinaciones y/o creencias extrañas (ideas delirantes)”.

“No habla habla ni ni se mueve” mueve” “A veces se agita”

“Inquieto, impulsivo y no presta atención”

Escucha voces o tiene visiones, Cree que le quieren hacer daño o lo persiguen, Comportamiento extravagante, Lenguaje desorganizado, Cambios emocionales bruscos. Mutismo, Movimientos estereotipados, Postu Posturami ramient ento o – Catalep Catalepsia, sia, Flexibilidad cerea, Estupor o excitación, Negativismo, Obediencia automática, Ecolali Ecolalia a – Ecoprax Ecopraxia. ia. Inatención, Exagerada inquietud motora, Impulsividad, Problemas disciplinarios, No completan las tareas, Bajo rendimiento escolar.

SÍNDROME PSICÓTICO

SÍNDROME CATATONICO

SÍNDROME HIPERCINETICO / DÉFICIT DE ATENCIÓN

En caso que le sea difícil conjuntar la sintomatología en síndromes puede auxiliarse de test de PRIME-MD (Ver anexo), que explora explora los síndromes psiquiátricos más más frecuentes en en atención primaria; o de los manuales del CIE y el el DSM, recomendando recomendando leer leer primero el índice donde donde aparecen todos todos los trastornos, de lo contario contario entrará a un laberinto al tratar de ubicar los los síntomas en los 400 400 trastornos trastornos que allí allí se describe. describe. Por ejemplo, si un paciente presenta síntomas síntomas de ansiedad ansiedad se consultará el índice para para localizar el el capítulo capítulo de “Trastorn “Trastornos os de ansiedad” ansiedad” (DSM IV) IV) o en el F40-F48 F40-F48 (CIE 10). SI manifies manifiesta ta síntomas depresivos depresivos buscara buscara en el índice el capítulo “Trastornos “Trastornos del del humor” (DSM (DSM IV) o en F30-F39 (CIE-10). (CIE-10). En el caso de encontrar síntomas síntomas demenciales demenciales dirigirse a “Trastornos “Trastornos por delirium, demencia, amnésico y otros trastornos cognitivos” (DSM-IV) o en F00-F09 (CIE-10), etc. E.

F.  

Una vez realizado el diagnóstico sindromático sindromático incluir el tipo de evolución: Aguda: Crónica  Crónica episódica, recurrente recurrente o cíclica  Crónica continua  Crónica intermitente o en crisis.

79

Manual de Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas

Diagnóstico neuroanatómico:

E

n el modelo médico los síndromes psiquiátricos son manifestaciones de disfunciones cerebrales en la que se presentan alteraciones de sistemas y circuitos (Cummings, Mega, Mega, 2003; 2003; Ayus Ayuso, o, 1988; 1988; Reye Reyes-T s-Tic icas as,, 2005 2005;; Nutt, Nutt, Rickel Rickels, s, Stei Stein, n, 2002; 2002; Shil Shiloh oh,, Nutt, Nutt, Weizman, Weizman, 1999; Medina M.T. y col. 2001). En este paso de “diagnóstico neuroanatómico” el estudiante debe de localizar la posible disfunción cerebral que genera el síndrome clínico, recordando que los síntomas son expresión del mal funcionamiento de determinadas áreas del cerebro. Aunque el presente Manual en el examen mental y funciones corticales superiores ubica síntomas y síndromes de acuerdo al área cerebral que le corresponde, se recomienda hacer una revisión funcional de cerebro en textos de neuropsiquiatría (Cumming, Mega, 2003; Charney, Nestler. 2004) y de neurología. Presentamos las estructuras cerebrales con sus respectivos síndromes:

A.

Sistema llíímbic ico o. Existen evidencias de disfunción del sistema límbico (limbopatía) en:

1.

Síndrome depresivo.

2.

Síndrome Síndrome Maniacal Maniacal .

3.

Síntomas “positivos” de esquizofrenia: (alucinaciones, ideas delirantes, pensamiento incoherente y comportamiento extravagante).

4.

Síndrome amnésico.

B. Regió egión n pr prefro efron ntal tal. 1. Síndrome de retardo mental. 2. Síndrome obsesivo. obsesivo. 3. Síndr Síndrom ome e por por défi déficit cit de atenció atención. n. 4. Síntomas “negativos” de la esquizofrenia: (afecto aplanado, abulia, anhedonia, alogia, pobreza del pensamiento) asociado a disfunción frontal medial. que incl incluy uye e 5. Síndrome conductual asociado a disfunción disfunción de la corteza orbitofrontal: orbitofrontal: que desinhibición conductual, impulsividad, pobreza de juicio, irritabilidad, labilidad emocional, falta de higiene y cuidado personal.

6. Síndrome cognitivo asociado a disfunción disfunción frontal frontal dorsolateral: dorsolateral: caracterizado por baja capacidad de abstracción, pobre capacidad para desarrollar estrategias para resolver problemas complejos dificultad para recordar hechos recientes recientes (memoria de trabajo) y remotos. Incapacidad para generar lista de palabras (Pruebas: que diga el mayor número de palabras en en un minuto: normal 18/minuto; anormal menos de 12/minuto. Numero de palabras que empiecen con “A”: normal: 15/minuto, normal; anormal menos de 12/minuto) entre otros. 7. Sínd Síndro rome me cata catató tóni nico co.. 8. Síntomas de perseveración: (palabras, tareas, respuestas verbales, dibujos, etc.).

80


C. Lóbu óbulo temp tempo oral: al: 1.

Síndrome caracterizado por: aumento o desviación de la conducta sexual u oral., trastornos trastornos amnésico amnésicos, s, irritabili irritabilidad/agr dad/agresivi esividad, dad, anomia, amusia, amusia, agnosia agnosia auditiva auditiva,, alucinacion alucinaciones, es, movimientos movimientos estereotipado estereotipados. s.

2.

Psicosis esquizofreniforme:

D. Lóbu óbulo parie arieta tal: l: 1.

Lóbulo parietal izquierdo: síndrome en la que se puede presentar alexia, agrafia, acalculia, apraxia ideomotriz, agnosia digital, desorientación espacial corporal

2.

Lóbulo Lóbulo parietal parietal derecho: derecho: síndrome en la que puede encontrarse apraxia constrictiva u para vestirse, anosognosia, inatención unilateral del espacio izquierdo y desorientación espacial

E.

Lóbulo bulo occ ccip ipit ital al:

1.

El síndr síndrome ome por por disfunc disfunción ión del del lóbulo lóbulo occipi occipital tal se se acompañ acompaña a de alucin alucinaci acione oness visual visuales, es, trastorno de la percepción de colores, atención visual disminuida, disminución en la velocidad de la lectura, hemianopsia y dificultad para reconocer figuras escondidas o superpuestas.

F.

Cere Ce rebr bral al difu difuso so o mul multi tifo foca cal: l:

1.

Sínd Síndro rome me psic psicót ótic ico o independiente de la causa involucra principalmente el sistema límbico y sus conexiones con los ´lóbulos temporales, frontales, ganglios basales y tálamo.

2.

Circui Circuito to tálamo tálamo-cor -cortic tical al prefr prefront ontalal-gang ganglio lioss basale basales: s: síndrome de agitación psicomotriz.

3.

El síndrome demencial dependiendo de la causa y evolución involucra el cerebro (por atrofia) en forma focal, multifocal o difusa involucrando principalmente regiones prefrontales, temporales, parietales, estructuras límbicas y ganglios basales.

4.

El síndrome por delirium afecta las mismas estructuras que la demencia pero en forma aguda y difusa difusa (Cumming, (Cumming, Mega, 2003). 2003).

G. Amígdala, Amígdala, locus ceruleus ceruleus y los circuitos circuitos noradren noradrenérgic érgicos os y ser seroton otoninér inérgicos: gicos: 1.

áreas cerebrales: la amígdala Síndrome general de ansiedad: contribuyen las siguientes áreas como punto central coordinando la respuesta autonómica y del comportamiento con las siguientes estructuras: Locus ceruleus (aumenta la liberación de noradrenalina incrementando la presión arterial, la frecuencia cardiaca, sudoración, piloerección y dilatación pupilar. Su conexión con el núcleo paraventricular del hipotálamo da lugar a la liberación de neuropéptidos y adrenocorticoides como respuesta hormonal).Striatum (activación (activación musculo-esquel musculo-esquelética). ética).Núcle Núcleo o parabranquial parabranquial:: Aumento Aumento de la frecuencia frecuencia respiratoria respiratoria.. Núcleo Núcleo lateral hipotalámico hipotalámico (activa el sistema nervioso nervioso autónomo).Regió autónomo).Región n periacueductal (comportamiento defensivo y postura de “congelamiento”).Núcleo dorsal del vago(Activación del sistema parasimpático , incrementando la frecuencia urinaria y defecatoria y dando lugar a bradicardia e inflamación gastrointestinal).Núcleo trigémino y facial motor (produce expresión facial de ansiedad).

2.

Síndrome de ansiedad con síntomas obsesivo-compusivos: además del locus ceruleus y amígdala, están comprometidas las regiones prefrontales (obsesiones) y ganglios basales (compulsiones).

81


H. Ga Gan nglio lios bas basal ales es:: 1.

Sínd Síndro rome me park parkin inso soni nian ano: o:

2.

Sínd Síndro rome me disc discín ínét étic ico: o:

I.

Regi Re gion ones es cer cereb ebra rale les s en rela relaci ción ón a epile epileps psia ia::

1.

(recuérdese que no toda convulsión convulsión corresponde corresponde a una Síndrome convulsivo epiléptico: (recuérdese epilepsia), con signos motores generalizados afectan los lóbulos frontales bilateralmente.

2.

Síndrome convulsivo epiléptico con signos motores parciales: el foco irritativo se ubica en la la región región frontal contralateral contralateral..

3.

Síndrome epiléptico del lóbulo temporal : (recuerde (recuerde no todas las epilepsi epilepsias as cursan con con convulsiones) en la que pueden presentarse alucinaciones, ilusiones, ensoñaciones, automatismos, lenguaje inteligible, alteración de la conciencia y al recuperarse tiene amnesia de lo ocurrido. Crisis de pánico, “dejá vú” y “jamais vú”.

4.

Síndrome epiléptico de lóbulo parietal: parestesias, sensaciones de alteraciones del esquema corporal, desorientación espacial, vértigos, entre otros.

5.

Síndr Síndrome ome epil epilépt éptico ico del lóbu lóbulo lo occip occipita ital: l: Alucinaciones e ilusiones visuales (macrópsias, micrópsias, dismegalópsias) y desviaciones oculógiras.

J.

Núcleo acc accumbens:

1.

Síndrom Síndrome e de depende dependencia ncia al alco alcohol hol y otras otras subst substanci ancias. as.

CUADRO CUADRO #25 SINDROMES NEUROPSIQUIATRICOS NEUROPSIQUIATRICOS Y LA RELACION CON DISFUNCIONES DISFUNCIONES CEREBRALES Diagnóstico sindromático 1. Síndrome general de depresión.

2. Síndrome maníaco. 3. Síndrome general de ansiedad. 4. Síndrome obsesivo compulsivo. 5. Síndrome Síndrome psicótico psicótico.. 6. Sínd Síndro rome me eesq squi uizo zofr fren enif ifor orme me síntomas “positivos” y “negativos”. 7. Síndro Síndrome me demenc demencial. ial.

Diagnóstico neuroanatómico Sistema límbico y los circuitos: mesocorticales, limbicotemporal-amígdala, cortico-ganglios basales y proyecciones serotoninérgi serotoninérgicas cas orbitofrontal orbitofrontales. es. Sistema límbico, regiones orbitofrontales y temporales. Amígdala, locus ceruleus y conexiones. Regiones prefrontales y ganglios basales, locus ceruleus, ceruleus, amígdala amígdala y conexiones. conexiones. Sistema límbico, regiones prefrontales, lóbulos temporales, tálamo y ganglios. ccon on Sistema límbico y regiones prefrontales.

8. Síndrome por retraso retraso mental. mental. 9. Síndrome Síndrome amnésico amnésico.. 10. Síndr Síndrome ome por deliri delirium um (síndr (síndrom omee confusional agudo).

Regiones prefrontales, temporales, parietales, sistema límbico y ganglios basales. Región prefrontal. Circuito Circuito de Papez (hipocampo, (hipocampo, fornix, cuerpos cuerpos mamilares del hipotálamo, tracto mamilotalámico, núcleo medial talámico). Cerebral difusa afectando regiones prefrontales, al temporales, parietales, sistema límbico y ganglios basales.

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11. Síndrome de dependencia al alcohol y Núcleo accumbens. otras substancias. 12. Síndrome por agitación psicomotriz. Circuito tálamo-cortical prefrontal-ganglios basales. 13. Síndrome parkinsónico. Ganglios basales. 14. Síndrome epiléptico. Dependerá del foco irritativo inicial: centroencefálica, región frontal, temporal, parietal, occipital.

Diagnóstico Diagnóstico Neuroquími Neuroquímico: co: os síntomas mentales son producto de alteraciones en los neurotransmisores, receptores y segundos segundos y terceros terceros mensajeros. Por Por ello el clínico clínico antes de prescribir un psicofármaco psicofármaco debe de haber realizado una hipótesis de la alteración neuroquímica del síndrome. Diagnóstico neuroquímico para los siguientes síndromes: 

Síndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminución del ácido gama amino butírico butírico (GABA), (GABA), desregulación desregulación de la serotonina serotonina,, aumento del factor factor liberador de la corticotropina.



Síndrome depresivo: Disminución de serotonina, disminución de norepinefrina y disminución de la dopamina.



Síndrome maniacal: Aumento de la dopamina y norepinefrina.



Síndrome por déficit de atención: Disminución de dopamina, aumento de norepinefrina.



Síndrome psicótico: Aumento de dopamina.



Síndrome demencial: Disminución de acetilcolina.



Síndrom Síndromee amnésico amnésico: Disminución de acetilcolina.



Síndrome parkinsónico: Disminución de dopamina.



Síndrom Síndromee discinético discinético: Aumento de dopamina, disminución del GABA.



Síndrome agitación psicomotriz: Aumento de ácido glutámico, aumento de dopamina, dopamina, aumento de norepinefrina norepinefrina..



Síndrome epiléptico: Aumento de acetilcolina, de ácido glutámico y disminución de GABA.



Síndrome de dependencia a substancias : disminución de dopamina.



Síndrome delirioso o delirium : Aumento de noradrenalina, dopamina y acido glutámico.

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Diagnóstico Diagnóstico Psicosoci Psicosocial: al:

L

os factores psicosociales o mejor dicho los estresores psicosociales tienen una importancia esencial en la etiopatogenia de los trastornos psiquiátricos ya que pueden esta estarr pres presen ente tess como como cau causa sant nte, e, dese desenc ncad aden enan ante te,, agra agrava vant nte e o que que perp perpet etué ué el trastorno psiquiátrico.

Una vez ubicada la alteración neuroanatómica e identificar los posibles neurotransmisores afectados, se procede a identificar los factores psicosociales que intervienen en los trastornos. En la historia clínica encontrara toda la información para el diagnóstico psicosocial: 

Conflictos familiares,



Conflictos de pareja,



Conflictos sexuales,



Problemas económicos,



Problemas laborales,



Problemas académicos,



Problemas de salud,



Conflictos legales,



Maltrato,



Abuso sexual, sexual,



Pérdida de la salud,



Muerte de personas allegadas,



Enfermedad de personas allegadas y



Otros

Diagnóstico Etiológico: l clínico clínico deberá plantearse plantearse hipótesis hipótesis etiológi etiológica ca para cada uno de los los síndromes, síndromes, evaluando cada uno de los factores causales que presentamos a continuación: 1.

Predisposición genética (Presencia de antecedentes familiares),

2.

Factores psicosociales (Presencia de antecedentes y conflictos que causan, precipitan, agravan o mantienen el trastorno psiquiátrico),

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3.

Enfermedades metabólicas/endocrinas: Insuficiencia hepática y renal, diabetes, híper o hipotiroidismo, híper o hipo paratiroidismo, anemia,

4.

Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, insuficiencia vascular cerebral),

5.

Traumatismo craneoencefálico,

6.

Causas tóxicas: envenenamiento,

7.

Abuso, dependencia o abstinencia a drogas y/o alcohol,

8.

Causa medicamentosa: efectos secundarios, intolerancia, interacciones, abuso o suspensión brusca,

9.

Enfermedades cerebrales degenerativas: Enfermedad de Párkinson, Enfermedad de Huntington, Alzheimer,

10.

Causas infecciosas: Parasitarias (cisticercosis), por hongos, meningitis bacterianas, abscesos, encefalitis virales,

11.

metastásicass cerebrales cerebrales y Neoplásicas: Primarias o metastásica

12.

Otras.

cardiopatías,

arterioesclerosis,

Diagnóstico Diagnóstico Nosográfi Nosográfico: co:

P

ara fines estadísticos y de comunicación se procede a establecer la categoría diagnóstica con su respectivo código de acuerdo a las clasificaciones vigentes del CIE y DSM.

Diagnóstico Integral:

R

esume los elementos antes considerados, especialmente haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales, problemas específicos, plan de abordaje diagnóstico que incluye nuevas entrevistas personales y familiares, clinimetría, exámenes de laboratorio y de gabinete. En éste apartado se puede incluir el plan terapéutico basado en las hipótesis neuroquímicas, psicosociales y etiológicas. Es fundamental que en este apartado se consignen la bibliografía consultada para el estudio del caso.

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Para mejor ilustración tomaremos un caso clínico: Zeni es una paciente de 38 años de edad quien a raíz de la muerte de su esposo acaecida hace un año presenta desanimo, decaimiento, falta de apetito, disminución de peso , dific ificu ultad ltad par para conciliar el sueño, tristeza e irritabilidad. Estos síntomas fueron intensos los dos primeros primeros meses meses pero luego disminuyeron disminuyeron considerablemente. De tres meses a la fecha la sintomatología se agrava de tal manera que ha dejado de trabajar en su negocio, no logra concentrarse y manifiesta deseo de morirse. Desde hace dos meses presenta “crisis de nervios” caracterizados por desesperación, ahogo, opresión en el pecho, palpitaciones del corazón muy intensas, sudoración, temblor, y miedo a morirse de un “paro cardíaco”. Las crisis se presentan diariamente sin causa aparente y en dos ocasio ocasiones nes en un servic servicio io de emergen emergencia cia de un hospital privado, siendo las evaluaciones médicas normales, incluyendo los electrocardiogramas. Antecedentes personales nada contribuyente. En los antecedentes familiares se encuentra que su madre y dos hermanas están siendo tratadas por “nervios” y un hermano es alcohólico. El examen físico reporta una T.A. de 120/75 mm Hg, F.C.: 90 por minuto, F.R.: 38 por minuto. En el resto del examen físico solo revela discreto crecimiento tiroideo y leve temblor fino en ambas manos. El examen examen mental mental revela revela facies depresivas, llanto frecuente, ideas de minusvalía, mucho pesimismo en poder recuperar su negocio miedo a que en cualquier momento vuelva a tener las crisis. No hay alucinaciones ni ideas delirantes. Como primer paso para el diagnóstico sindromático es ordenar los síntomas tomando como hilos conductores a dos síntomas predominantes del área de la afectividad: “tristeza” y “crisis de nervios”. Para el primero se conforma el síndrome

depresivo y para el segundo segundo el síndrome ansioso tipo crisis de pánico.

En cuanto al síndrome depresivo se pueden identificar los siguientes síntomas que aparecen marcados con una (x)

Síndrome general de depresión Síntomas emocionales y cognitivos: - Estado Estado de ánimo ánimo bajo tristeza tristeza (X), - Pérdida Pérdida interés interés – capacidad capacidad disfrutar, - Baja autoesti autoestima ma o culpabili culpabilidad dad (X), - Falta de concentración concentración (X), - Pesi Pesimis mismo mo(X) y - Pensami Pensamient entos os de muerte muerte (X) Síntomas somáticos: - Inso Insomn mnio io(X) o hipersomnio, - Disminu Disminució ción n (X) o aumento del apetito, - Disminu Disminució ción n (X) o aumento de peso, - Astenia Astenia o pérdida pérdida de energía y - Disminución Disminución de la libido. libido. Síntomas conductuales: - Inquietud Inquietud o enlenteci enlentecimiento miento de de los movimientos o al hablar, - Intent Intentos os de suicidi suicidio oy - Bajo Bajo rendimien rendimiento to laboral laboral o académi académico co(X). Tipo de evolución: Aguda: primer episodio El segundo síntoma que sobresale es el de “crisis de nervios” o crisis de ansiedad por lo que procede identificar los síntomas correspondientes al síndrome de ansiedad que aparecen marcados con una (X):

Síndrome general de ansiedad: Síntomas cognitivos: - Preocupación Preocupación excesiva/ excesiva/presunc presunción ión de que algo grave puede sucederle (X) - Temo Temore ress (X) - Dificultad concentrarse/ memorizar y/u olvidos Síntomas conductuales: - Nervio Nerviosis sismo, mo, - Inquie Inquietud tud motora motora - Sobres Sobresalt altos os - Irritabi Irritabilid lidad ad Síntomas somáticos: - Dolor de cabeza cabeza de predomini predominio o occipital occipital - Dolorimiento Dolorimiento o tensión tensión muscular muscular difusa difusa - Opresió Opresión n precordia precordiall (X) - Ahogo ogo (X) - Palpitacione Palpitacioness precordiales precordiales/Taqu /Taquicardi icardia a (X)

- Molestias Molestias digestivas: digestivas: disfagia, disfagia, nauseas, nauseas, meteorismo, meteorismo, diarrea dolores abdominales abdominales - Dificultad Dificultad para para conciliar conciliar el sueño sueño (X) - Mare Mareos os - Sudor Sudorac ació ión n (X) - Temb Temblo lor r (X) Tipo de evolución: aguda y en crisis. Con estas características clínicas se hace el diagnóstico “síndrome ansioso tipo ataques

de pánico”

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Manual d Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas

Diagnóstico Neuroanató ico del Síndrome General de Ansiedad y de Depresión. Figura #13

Figura Figura #14 #14::

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Diagnóstico Neuroquímico del Síndrome General de Ansiedad y Depresión:

Síndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminución del ácido gama amino butírico butírico (GABA), (GABA), desregulación desregulación de la serotonina, serotonina, aumento aumento del factor liberador liberador de la corticotropina. Síndrome depresivo: Disminución Disminución de serotonina, disminución de de norepinefrina y disminución de la dopamina.

Diagnóstico Psicosocial: Muerte de personas allegadas (“Muerte de su esposo”) Diagnóstico Etiológico: - Predisposición genética  “madre y dos hermanas están siendo tratadas por “nervios” y un hermano es alcohólico”, - Factores psicosociales  Muerte de personas allegadas, - Enfermedades metabólicas/endocrinas  “discreto crecimiento tiroideo y leve temblor fino en ambas manos”. Diagnóstico Nosográfico: F06.3

Trastornos del humor (afectivos) orgánicos: Trastorno caracterizado por

depresión del estado de ánimo, disminución de la vitalidad vitalidad y de la actividad. Puede Puede también estar presente cualquier otro de los rasgos característicos de episodio depresivo. El único criterio para la inclusión de este estado en la sección orgánica es una presunta relación causal directa con un trastorno cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada con independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploración clínica y complementaria o deducida a partir de una adecuada información ananmésica. El síndrome depresivo deberá ser la consecuencia del presunto factor orgánico y no ser la expresión de la respuesta emocional al conocimiento de la presencia del mismo o a las consecuencias de los síntomas de un trastorno cerebral concomitante.

F06.4

+ Trastorno de ansiedad orgánico: Cuadro caracterizado por los rasgos esenciales

de un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), de trastorno de pánico (F41.0) o por una combinación de ambos, pero que se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico capaz de producir una disfunción cerebral (epilepsia del lóbulo temporal, tirotoxicosis o feocromocitoma).

Vrs

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F32.1 Episodio depresivo moderado: Trastorno caracterizado por depresión del estado de ánimo, disminución de la vitalidad y de la actividad. actividad. Puede también también estar presente cualquier otro de los rasgos característicos de episodio depresivo. depresivo. El único criterio para para la inclusión de este estado estado en la sección sección orgánica es una presunta presunta relación causal causal directa con un trastorno cerebral o somático, cuya presencia deberá ser demostrada con independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploración exploración clínica y complementaria o deducida deducida a partir de una adecuada información ananmésica. El síndrome depresivo deberá ser la consecuencia del presunto factor orgánico y no ser la expresión de la respuesta emocional al conocimiento de la presencia presencia del mismo mismo o a las consecu consecuencias encias de de los síntomas síntomas de un un trastorno trastorno cerebral cerebral concomitante. En los episodios episodios depresivos típicos el enfermo que que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También También son manifestaciones de los episodios episodios depresivos: a) La disminución disminución de la atención y concentración concentración.. b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves). d) Una perspectiva sombría del futuro. e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Los trastornos del sueño. g) La pérdida del apetito. Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos descritos para episodio depresivo leve, así como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los demás síntomas. Es probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los síntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para

poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica.

+

F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica): Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro otro ataque ataque de pánico. pánico. Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objet ivo. b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles. c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

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Diagnóstico Integral: Ver descripción descripción abajo.

Síndrome General de Ansiedad (A) y Depresión (D) A: Sistema límbico, amígdala, ganglios basales, región prefrontal. D: Amígda Amígdala la y Locus Locus ceruleus ceruleus.. A: ↑NAD y AD, ↓ GABA, Desregulación 5HT, ↑ Factor liberador de Corticotropina. D: ↓ 5HT, NAD y Dopamina.

Muerte de personas allegadas

Predisposición genética, factores psicosociales y enfermedades metabólicas endocrinas.

F 06.3 + F06.4 vrs F32.1 + F41.0

depresivo iniciado Paso 7. Diagnósti Diagnóstico co Integral: Integral: Mujer de 38 años con historia de síndrome depresivo con duelo al morir su esposo y agravado de 3 meses a la fecha y un síndrome ansioso con crisis de angustia de dos meses de evolución. Examen físico con taquicardia, leve temblor y bocio. bocio. Familiares Familiares con antecedente de depresión, depresión, trastorno de ansiedad y alcoholismo. alcoholismo. Con estos datos es obligatorio investigar primero un Hipertiroidismo que puede cursar con sintomatología depresiva, crisis de pánico, bocio y temblor (Medicina Interna, Hales y cols. DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001), Por otro lado ha presentado problemas del apetito y disminución de peso por lo que deberá practicarse un hemograma, glicemia, creatinina, NNP, TSO, TSGP y medición de nivel de vitamina B12 para investigar enfermedades enfermedades metabólicas metabólicas asociadas asociadas (Medicina (Medicina interna Hales Hales y cols. DSM-IV Tratado Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001). Por las crisis de pánico deberá hacerse el protocolo de exámenes que incluyen: electrocardiograma, ultrasonido cardíaco, E.E.G, E.E.G , T3, T4, TSH. Glicemia, Glicemia, calcio, fósforo, y glicemia. Es muy conocido que las crisis de pánico pueden aparecer hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, epilepsia del lóbulo temporal, cardiopatías con arritmia, prolapso de la válvula mitral (Crowe en 1985 reportó crisis de pánico en el 50 %), enfermedad coronaria e hipoglicemia entre otras (Hales y cols. DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I, 3ª. Edición 2001, Reyes-Ticas: Trastornos de Ansiedad, 2005, Reyes-Ticas Psiquiatría Biológica Latinoamericana, Tomo 1, 1993)). Una vez descartados que los trastornos psiquiátricos son secundarios a enfermedades médicas generales se plantearan otras hipótesis diagnósticas tomando en cuenta los siguientes factores: Se tiene el antecedente de madre depresiva y hermanos hermanos con historia historia de ansiedad ansiedad y alcoholismo. alcoholismo. Esto Esto podría podría ser indicativa indicativa de la existencia existencia una predisposición genética del trastorno comórbido Depresión Mayor-Trastorno de Pánico, Trastorno de Ansiedad Generalizada y del Alcoholismo dentro de la familia. Me explico: El 70% de pacientes con depresión presentan síntomas de ansiedad, el 29% de pacientes con depresión tienen historia de ataques de pánico y el 71 % de pacientes con ataques de pánico sufrirán de episodios depresivos. Se registra una mayor prevalencia de depresión y ataques de pánico en la familia familia de los los probandos, probandos, afectados afectados por depresión depresión y ataques de pánico pánico que en los los controles (Ayuso. Trastornos de angustia1988).Existe relación entre depresión y trastorno de pánico con alcoholismo: Ziedonis y Brady (Clínicas Médicas de Norteamérica, Vol. 4, 1997) encontró que el 32 % de individuos con depresión tienen antecedente de alcoholismo y el 28%

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de pacientes con trastorno de pánico tienen historia de alcoholismo (Reyes-Ticas: Trastornos de Ansiedad, 2005). Por otro lado existe existe un factor neuroquímico común entre el trastorno de pánico, depresión y alcoholismo y es la disfunción serotoninérgica. Es conocida la efectividad de los inhibidores inhibidores selectivos selectivos de la recaptura recaptura de serotonina serotonina para los dos primeros. primeros. En el caso de alcoholismo, alcoholismo, Heinz y cols. (Am J Psychiatry Psychiatry,, 155:11, 155:11, Nov. Nov. 1998) 1998) reportaron reportaron disfunci disfunción ón serotoninérgica en la predisposición a la dependencia alcohólica y una disminución de los niveles de serotonina en los núcleos del rafé en pacientes alcohólicos. alcohólicos. Mientras Mientras se realizan realizan los estudios estudios arriba arriba señalados señalados se podrá considera considerarr el inicio de benzodiacepinas de alta potencia (en caso de necesitar EEG iniciarlos después de haberlo realizado) simultáneamente con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, para el manejo manejo de la Depresi Depresión ón Mayor Mayor comórbi comórbida da con Trast Trastorn orno o de Pánico Pánico (APA, (APA, DSM-IV DSM-IV.. Manual Manual diagnóstico diagnóstico y estadístico estadístico de los trastorno trastornoss mentales, mentales, 1995, Reyes-Ticas: Reyes-Ticas: Trastornos Trastornos de Ansiedad: guía práctica para diagnóstico y tratamiento, 2005; Alarcon, Mazzoti, Nicolini: Psiquiatría, 2005, Shiloh, Nutt, Weizman: Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy, 1999).

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CAPITULO V ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PSIQUIATRIA 1. Test Testss psic psicol ológ ógic icos os: os tests psicológicos son instrumentos para apreciar apreciar objetiva y cuantitativamente las funciones psicológicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situación controlada.

Propósito del test y forma de solicitarlo: Al solicitar una evaluación evaluaci ón psicológica, el objetivo del estudio tiene que formularse con claridad y debidamente fundamentado para orientar al psicólogo en lo que debe explorar las pruebas a seleccionar y la orientación del informe. El profesional que solicita la interconsulta debe tener presente que el psicodiagnóstico es un procedimiento de elevado costo, que demanda seis o más horas de trabajo, y que requiere de entrevistas, administración de pruebas, interpretación y elaboración del informe final. final. Consecuentemen Consecuentemente te no es un examen examen de rutina rutina y solo deberá deberá ser solicitado solicitado cuando cuando sea clara su indicación.

Los tests psicológicos son de importancia para: A. Diag Diagnó nóst stic ico o difer diferen enci cial al:: Son útiles para detectar estructuras de personalidad (MMPI), especialmente para pesquisar organizaciones limítrofes y para determinar un funcionamiento psicótico en los casos en que no sea evidente al examen clínico. Proporciona información sobre la presencia de signos de “organicidad” cuando se sospecha un síndrome cerebral orgánico (Test de Bender, Batería Neuropsicología de Luria-Nebraska). B. Diagnó Diagnósti stico co de de estruc estructur tura a de pers persona onalid lidad: ad: Informa sobre aspectos específicos de estilo estilo de personalidad, personalidad, nivel de organización, organización, principales principales psicodinamis psicodinamismos, mos, desarrollo desarrollo afectivo, características de las relaciones interpersonales y pronóstico (MMPI, Test de Rorschach, TAT). C. Evalua Evaluació ción n de funci funcion ones es psíqu psíquica icas s superi superiore ores: s: Se puede determinar el nivel de funcionamiento intelectual, funciones más desarrolladas y alteradas y coeficiente de deterioro (Test de Wechsler). Existen pruebas neuropsicológicas que permiten localizar con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batería Neuropsicológica de Luria-Nebraska). D. Plan Planif ifica icaci ción ón del del trat tratam amien iento to:: En general los tests contienen información útil para el tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia, de apoyo, comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad, “insight”, desarrollo afectivo, determinación de impulsos y su control, análisis de los mecanismos de defensa, tolerancia a la frustración, noción de identidad, grado de estructuración y fuerza del Yo, características de las relaciones objétales, rasgos de la personalidad predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para el tratamiento, etc. (ICHOT, 1977; Gomberoff, Olivos, 1986; Rivera, 1984). Tests psicológicos más utilizados en la práctica clínica: 1.

Esca Escala la de de inte inteli lige genc ncia ia de de Wech Wechsl sler er:: Evalúa el funcionamiento y la capacidad intelectual, el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de deterioro.

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2.

Prueba de de Be Bender: er: Prueba grafo-motora que pone en evidencia la presencia de disfunción orgánica cerebral a través de alteraciones perceptivas, espaciales y en la coordinación coordinación visomotora. visomotora.

3.

Baterí Bateríaa neur neuro-p o-psic sicoló ológic gicaa de de Lur Luria-N ia-Nebr ebrask aska: a: Consiste en 269 ítems destinados a evaluar el funcionamiento motriz, táctil, visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, lectura, escritura, aritmética y procesos intelectuales. Esta prueba es útil para determinar la localización de un daño cerebral.

4.

Invent Inventari ario o multifá multifásic sico o de la person personali alidad dad de de Minnes Minnesota ota (MMPI (MMPI): Evalúa los rasgos de personalidad, utilizando 550 preguntas, con cuatro escalas de validez y nueve escalas clínicas (hipocondría, depresión, histeria, psicopatía, masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, hipomanía). Se obtiene una nota para cada escala según la respuesta del sujeto. Se les compara con la población general y el resultado global se presenta en forma de perfil psicológico.

5.

Test de de Ro Rorschach: Es un test proyectivo de diez láminas que presentan un estímulo escasamente estructurado. Esta prueba permite efectuar inferencias acerca del funcionamiento psíquico del paciente, tales como nivel de organización de la personalidad y sus principales rasgos y psicodinamismos asociados a ella.

6.

Test Test de de ape aperc rcep epci ción ón temá temáti tica ca (TAT) (TAT):: Es otro test proyectivo, en la que se presentan 31 láminas con escenas y personajes cuya situación es ambigua. Investiga la dinámica de la personalidad tal como se manifiesta en las relaciones interpersonales y con respecto al medio ambiente, puntualizando conflictos, mecanismos de defensa y brinda ayuda para conocer la orientación vocacional (Murray, 1973).

7.

Test Test de de la figu figura ra huma humana na de de Mach Machov over er:: Es un test proyectivo aplicable a niños y adultos, que no tengan retraso retraso mental, mental, útil útil para conocer conocer los rasgos rasgos de la la personalidad personalidad,, mecanismos de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales (Machover, 1973).

Estudio social: El estudio social es un un método de investigación social que a través de técnicas de recolección de datos como la entrevista, la visita domiciliaria, visita al medio laboral, comunidad, otras instituciones, etc., procura la mejor comprensión de la persona que tiene un problema, problema, así como el problema problema en sí mismo. El sujeto de atención en el estudio social-psiquiátrico es la “persona en una situación”; es decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es específico, dónde se forma y adquiere las característi características cas de su personalidad personalidad y ser social. Estudia Estudia la persona en la familia, en la escuela (colegio, universidad, etc.), trabajo y comunidad. Recopila datos de la biografía familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinámica familiar, estructura del sistema familiar, organización de las relaciones, características de la comunicación, roles y normas, todas éstas como expresión de los valores de la familia del paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).

Exámenes complementarios en psiquiatría: La solicitud de exámenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar la condición física del paciente buscando alteraciones de sistemas específicos que expliquen los síntomas o signos detectados en la exploración. También, para cuantificar la presencia de tóxicos, drogas, medicamentos y “marcadores biológicos” que ayuden al diagnóstico y control del paciente. No es aceptable la petición de “exámenes de rutina”. Lo que si debe ser una rutina es la práctica de la anamnesis, el examen mental, y el examen físico-neurológico porque de la evaluación clínica surgirá la necesidad de practicar los exámenes complementarios.

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La solicitud solicitud de EEG, EEG, potencial potenciales es evocados, evocados, Rayos X, Tomografía Tomografía Axial Axial Computarizada Computarizada,, Imagen Imagen Resona Resonanci ncia a Magnéti Magnética, ca, Tomogr Tomografía afía por por Emisió Emisión n de Positro Positrones, nes, SPECT, ultrasonido, debe llevar un resumen del caso, diagnósticos y las posibles lesiones que se sospechan, para que el neuroradiólogo o neurofisiólogo pueda orientar su estudio y su reporte.

Exámenes de laboratorio: I.

Hematológico: Importante realizarlo para descartar anemia en pacientes con síndrome depresivo; detectar leucocitosis por infección en caso de síndromes cerebrales orgánicos o leucemia que provoquen estados depresivos; e investigar leucopenias (y granulocitopenias) al utilizar clozapina y carbamacepina.

II.

VDRL y HIV: Estos exámenes deben hacerse en pacientes con alcoholismo, con farmacodependencia y trastornos cognoscitivos en pacientes jóvenes.

III.

Hipoglicemia: La hipoglicemia se relaciona con vértigos, trastornos de la conciencia, ataques de pánico y fatiga. La hiperglicemia (Diabetes Mellitus) es un diagnóstico diferencial que debe hacerse en caso de bulimia, trastornos depresivos y síndromes cerebrales orgánicos.

IV.

Calcio y fósforo: Los trastornos paratiroides se asocian a cuadros catatoniformes, depresivos y ataques de pánico (Penn, 1972; Reyes-Ticas, 1984, Reyes-Ticas, 1993). Se comprueba hipocalcemia en casos de síndrome de hiperventilación con tetania.

V.

Na, Cl, K, CO2, Magnesio: Trastor Trastornos nos hidroel hidroelectr ectrolí olític ticos os que se acomp acompaña añan n de de delirium. Es importante evaluarlos en casos de bulimia (Empleo de laxantes, vómitos). En alcoholismo, el magnesio está disminuido.

VI.

Pruebas titiroideas (T3, T4, TSH, ITL): El hipo e hipertiroidismo se acompañan de trastornos del humor y de ansiedad. Las pruebas tiroideas deben ser controladas periódicamente en el tratamiento con litio por la tendencia a provocar hipotiroidismo.

VII. II.

Prueba uebass de de fu funci cio onamie amien nto rena renall (NN (NNP P, Cr Creati eatin nina, ina, Urea Urea)): Solicitarlas cuando se presente síndromes cerebrales orgánicos y antes de iniciar terapia con litio o sospechas de intoxicación con litio.

VIII.

Pruebas bas de de fu funcionamiento ento hepátic tico (T (TSGP, TS TSGO): Cualquier enfermedad que afecte el funcionamiento hepático dará lugar a un síndrome cerebral orgánico. Su evaluación es importante en los casos de alcoholismo y en el uso de psicofármacos (fenotiacinas, IMAO, tricíclicos, benzodiacepinas, antiepilépticos) que se metabolizan en hígado.

IX.

Creatin-fosfo-kinasa (C ( CPK): Está aumentada en el síndrome neuroléptico maligno.

X.

Porfobilinógeno en orina: En caso de pacientes en que se sospeche Porfiria Intermitente Aguda, solicitar este examen, cuya presencia es segura si la orina obscurece al exponerse al sol.

XI.

Estudio de de llííquido ce cefalorraquídeo (L (LCR): Debe realizarse cuando hay indicios de un proceso infeccioso cerebral (Meningitis, Encefalitis, Neurocisticercosis). Normalmente 3 se reporta el LCR transparente claro, con 0-5 células/ml , de 15-45 mg/l00 ml. de proteínas y de 50-80 mgs/100ml de glucosa. Los procesos infeccioso-cerebrales se acompañan de un aumento en el número de células y una disminución de la glucosa (se deberá hacer estudio simultáneo de glucosa en sangre para tenerlo como parámetro) y en el caso de neoplasias cerebrales hay un aumento de las proteínas. Se solicita coloración en tinta china si se sospecha infección por hongos, ELISA o Western Blot en caso de pensarse en una neurocisticercosis. Siempre Siempre es conveniente pedir cultivo cuando hay sospecha de procesos infecciosos. La punción lumbar no hacerla en caso de síndrome de cráneo hipertensivo a menos que sea realizada bajo la

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autorización y supervisión del neurólogo. Medición de niveles séricos de psicofármacos y neurofármacos:

TABLA #1: RASGOS TERAPÉUTICOS EN PLASMA: PLASMA: Fármaco: Litio Imipramina Amitriptilina Carbamacepina Fenitoína Fenobarbital Primidona Etosuximida Clonacepan A. Valproico

Nivel Sérico 0.8 – 1.2 Mayor de 45 54 – 281 5–13 10 – 20 15 – 40 5–12 50 – 100 40 – 100 50 – 100

Unidad meq/l ng/ml ng/ml ug/ml ug/ml ug/ml ug/ml ug/ml ng/ml ug/ml (Gomberoff, Olivos, 1986)

Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de alcohol, alcohol, tetrahidrocana tetrahidrocanabinol, binol, cocaína, cocaína, anfetaminas, anfetaminas, benzodia benzodiacepina cepinas, s, etc., útiles para para el diagnostico de abuso de drogas.

Pruebas neuroendocrinas: (En calidad de “marcadores biológicos”)

A. Prueb Prueba a de de ssupr upresi esión ón a lla a dexa dexamet metaso asona: na: Se administra 1 mg. de dexametasona a las 23:00 hrs. Determinación de niveles de cortisolemia a las 8:00, 16:00 y 23:00 del día postdexametasona. Resultado anormal a la prueba (no supresión) en depresión mayor: al menos una de las determinaciones con niveles mayores de cinco microgramos de cortisol en plasma. B. Prueb Prueba a con esti estimul mulaci ación ón con con tirotr tirotrop opina ina (TRH (TRH): ): Administración de 100-200 mg. de TRH I.V. Determinaciones de TSH a los 13, 30, 60, 90 y 120 minutos post-TRH. El resultado anormal de la prueba en depresión mayor es de una pobre respuesta del TSH (Herrero, Sabanés, Payés, 1983). C. Conc Concen entr traci ación ón de TRH TRH en en LCR LCR:: Normal: 5 pg/ml. depresión mayor: 15 pg/ml D. Nive Nivele less de de P Pro rola lact ctin ina: a: Normal basal: 6.5 ng/ml. depresión mayor basal: 8.6 ng/ml. E.

Cort Cortis isol olem emia ia (4.0 (4.000 pm) pm): Normal: 2.5 microgramos/dl. depresión mayor: Mayor de 5 microgramos/dl.

Pruebas experimentales: (En calidad de “marcadores biológicos”) La infusión I.V. de lactato sódico al 0.5% provoca síntomas de ataques de pánico en pacientes que adolecen del trastorno por pánico, teniendo una sensibilidad de 67% y una especificidad de 89%. La inhalación de una mezcla de CO2 al 5% durante 10 a 20 minutos, provoca ataques de pánico en el 50% de los pacientes que adolecen de trastorno por pánico y 9% en los controles sanos. Se ha experimentado también en la provocación de ataques de pánico, la administración de isoproterenol, yohimbina, y cafeína (Ayuso, 1988; Fernández-Labriola, 1993).

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Exámenes por imágenes: 1.

Rx. sim simple de crán cráneo eo:: Solicitarse en sospecha de fracturas craneales, calificaciones (Neurocisticercosis, Esclerosis tuberosa, Toxoplasmosis), adenoma hipofisario (ensanchamiento de la silla turca). Una hiperostosis temporal puede acompañarse de sintomatolog sintomatología ía obsesiva (Costa, 1994).

2.

Rx.. de Rx de sen senos os para parana nasa sale les: s: Para investigar cefalea por sinusitis.

3.

Rx. de colu Rx. column mnaa cerv cervic ical al:: Para descartar artrosis cervical en el diagnóstico diferencial de cefalea tensional.

4.

Tomo Tomogr graf afía ía comp comput utar ariz izad ada a (TC (TC): ): Es el mejor método que se cuenta para estudiar las lesiones estructurales del sistema nervioso central. Mide la capacidad del tejido para absorber los Rx.; en otras palabras, no mide la función sino la calidad del tejido en cuanto a sus proteínas, densidad celular, etc. Es un examen inocuo que se indica para estudiar enfermedades psiquiátricas en las que se sospechen causas orgánicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones neurológicas. La presencia de crisis epilépticas tardías y signos de focalización neurológica impone un estudio de TC (Medina, Munive, Rubio-Donnaddieu, Sotelo, Sotelo, 1990). Específicamente se recomienda para investigar procesos expansivos intracraneales, traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, además, inflamaciones cerebrales, atrofias, hidrocefalias, en fin, en toda enfermedad que signifique cambios físicos de las estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos revelan ventrículos laterales dilatados (Cummings, 1985), disminución del tamaño del lóbulo temporal y de las regiones hipocámpicas (DSM-IV, 1994).

5.

Reso Re sona nanc ncia ia magn magnét étic icaa (RM) (RM): En este sistema se usa un magneto, el cual por su intensidad, orienta los elementos que componen las moléculas de los tejidos a estudiar. Los elementos que poseen un número impar de electrones (hidrógeno) vibran (resonancia) al ser chocados por una onda de radio de longitud exclusiva para cada elemento. Las estructuras que se estudian se diferencian claramente por su mayor o menor contenido de hidrógeno y toda alteración estructural o funcional que altere el contenido de este elemento puede ser detectado. Está indicado en enfermedades cerebrales desmielinizantes, degenerativas (demencias), vasculares (lacunares), atrofias y para investigar tumores de fosa posterior y tallo cerebral. En el 40% de los pacientes con trastorno por pánico revelan cambios focales en el lóbulo temporal derecho (Reyes-Ticas, 1993). En esquizofrenia, Shenton y col. (1994) observaron una disminución del 15% en el volumen del giro temporal superior izquierdo y una disminución disminución del 19% de la zona anterior anterior del hipocampo hipocampo y de la amígdala del lado izquierdo. En esquizofrénicos con síntomas negativos se ha reportado disminución del flujo sanguíneo de los lóbulos frontales. No puede ser utilizado utilizado en pacientes que tienen marcapasos, clip de aneurismas, cuerpo extraño ferromagnético.

6.

Tomog Tomograf rafía ía por por emisió emisión n de positr positrone ones s (PET) (PET): El tubo de Rx. usado en TC es reemplazado por un detector de radiación (positrones) emitido por una substancia marcada, inyectada previamente al paciente. El hecho de marcar sustancias como el oxígeno, el CO2 o la glucosa, permite estudiar el metabolismo cerebral tanto en personas sanas como enfermas sin peligro alguno. En pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos se encuentra una disminución del flujo sanguíneo en las regiones prefrontales, mientras que los que presentan síntomas positivos hay mayor flujo en las regiones postcentrales, temporales y occipitales (Kaplan, Sadock, 1991). PET realizados en pacientes con trastornos de pánico en reposo; es decir, fuera de los ataques de pánico, presentan mayor flujo sanguíneo en giro parahipocámpico derecho (Reyes-Ticas, 1993).

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TABLA #2: NIVELES DE CAPITACIÓN CAPITACIÓN DE GLUCOSA (MICROMOLES/100GR/MINUTO) EN PACIENTES CON DEPRESIÓN: Anteriores

Normal Deprimidos

29 34

Posteriores

Normal Deprimidos

26 34

Anteriores

Normal Deprimidos

25 30

Posteriores

Normal Deprimidos

22 28

Anteriores

Normal Deprimidos

24 29

Posteriores

Normal Deprimidos

19 25

Supraventriculares

Mesoventriculares

Infraventriculares

Electroencefalografía: Electroencefalograma: La electroencefalografía fue creada por el psiquiatra Hans Berger tratando de encontrar un sustrato orgánico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos, 1986). El electroencefalograma (EEG) es el reporte gráfico de la actividad eléctrica cerebral que se recoge recoge generalmente generalmente desde desde el cuero cuero cabelludo cabelludo ubicado ubicado de acuerdo a una una convención convención internacional (método 10-20). La expresión gráfica del EEG es la síntesis de la relación corteza – subcorteza (circuito tálamo-cortical). Como gráfica voltaje-tiempo puede variar solo en dos parámetros: la amplitud expresada en microvoltios “uV” y la frecuencia, número de oscilaciones por segundo, que se mide en “Hertz” (“Hz”). Para mejorar el rendimiento del examen se efectúan activaciones por fotoestimulación, audioestimulación, hiperventilación y activación farmacológica. Se han agregado modificaciones al incorporar al examen una cámara de video, en lo que se llama videoelectroencefalografía o telemetría, que brinda un estudio mucho más completo al tener la oportunidad de observar simultáneamente el comportamiento, las crisis, movimientos, etc., y la gráfica electroencefalográfica. En psiquiatría es de utilidad para investigar seudo-crisis epilépticas en trastornos disociativos (conversivos).

Indicaciones: 1.

Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clínicos de un síndrome síndrome cerebral cerebral orgánico orgánico o que existan existan evidencias evidencias del antecedente antecedente de un un factor factor “exógeno” asociado a la psicosis. Lesiones del lóbulo temporal que se manifiestan con trastornos psicóticos revelan anormalidades electroencefalográficas a ese nivel.

2.

de 8 Hz) en la quinta década Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de de la vida, vida, puede ser ser el comienzo comienzo de una una demencia demencia que cursa con pseudo pseudo – depresión depresión (Beaumanuir, 1990). Se encuentran signos electroencefalográficos en el estudio de polisomnografía en pacientes pacientes deprimidos deprimidos que se consideran consideran “marcadores biológicos”: 

Latencia al primer episodio de sueño de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: 90-120 minutos, después del primer episodio de la etapa dos del sueño.

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Depresión mayor (60-90%): Menos de 60 minutos. 

Densidad de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: seis. Depresión mayor: Mayor de seis.



Aumento de la latencia del sueño: Normal: 30-50 minutos. Depresión mayor: Más de 60 minutos.



Proporción de sueño de ondas lentas (etapas del sueño 3 y 4): Normal: 13-19%. Depresión Depresión mayor: mayor: (Menos de 10%). 10%).



Eficiencia del sueño: Normal: 100%. Depresión Mayor: 30-60%.



Continuidad del sueño: Aumento del número de despertares: Normal: 0-1 despertares. despertares. Depresión Depresión mayor: Mayor de un despertar.

3.

presencia a de alteraciones alteraciones electroencefal electroencefalográfi ográficas cas focal focal lenta lenta o difusa, difusa, o la la Manía: La presenci presencia de puntas, encontradas en episodios maniacales episódicos, responden satisfactoriamente a la carbamacepina.

4.

Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes esquizofrénicos presentan mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986).

5.

Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalográficas en alcoholismo, de síndrome epiléptico o psicóticos asociados al alcoholismo son mínimas, no así en el caso de encefalopatía por cirrosis de Laennec.

6.

Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalográficas de la ansiedad son ritmos rápidos beta y aparición ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pánico se han reportado descargas descargas epileptiformes. epileptiformes.

7.

Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis, enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos); suelen encontrarse alteraciones electroencefa electroencefalográfi lográficas cas severas, severas, cuya cuya expresión expresión más evidente evidente es en el síndrome síndrome de Lennox-Gastaut.

8.

Demencias: Los hallazgos más frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la actividad de fondo, disminución de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la organización cerebral anteroposterior.

Potenciales evocados (PE): Son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la actividad eléctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina “potencial” y que son producto del estímulo a una vía fisiológica, de allí el término “evocado”. Existen diferentes tipos de PE: somato-sensoriales, auditivos, visuales, cognitivos, etc. En psiquiatría es útil para descartar la lesión orgánica en casos de trastornos conversivos, trastornos ficticios, simulación y depresiones que cursen con alteraciones cognoscitivas. En pacientes con esquizofrenia se encuentran anormalidades en la función hemisférica anterior y posterior (Cummings, 1985). Hay otros estudios de PE en pacientes esquizofrénicos en los que se encuentran dificultades para atender y percibir selectivamente estímulos redundantes o múltiples, y procesar señales tan rápidamente como las personas normales (Kaplan. Sadock, 1991). Potenciales evocados visuales (PEV) se reportan anormales en pacientes con depresión mayor. PE es muy útil en neurología, otorrinolaringología y oftalmología para evaluar una lesión central y eventualmente también del nivel periférico.

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CAPITULO VI 1. Hist Histor oria ia Clín Clínic icaa Psiqu Psiquiá iátr trica ica NOMBRE: EXPEDIENTE CLINICO No: EDAD: SEXO: RAZA: ESTADO CIVIL: RELIGION: LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCION DE SU RESIDENCIA: TELEFONO: EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA: ESCOLARIDAD: OCUPACION: INFORMANTES: HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA:

Síntomas principales: Descríbalos entrecomillando las palabras del paciente o del informante. Enfermedad actual: Hacer un relato cronológico de la enfermedad, detallando síntomas, evolución, factores desencadenantes, tratamientos tratamientos recibidos, recibidos, etc. Graficar. Funciones orgánicas generales: Apetito, sed, sueño, defecación y micción. Revisión por sistemas: Cardiopulmonar, digestivo, genitourinario, visual, etc. Antecedentes personales: Pre y postnatales: Embarazo: Enfermedades, tratamientos, amenazas de aborto, duración del embarazo. ¿Fue hijo deseado? Parto: ¿Natural, ¿Natural, inducido, inducido, con fórceps, cesárea, bajo anestesia? anestesia? Medicamentos Medicamentos recibidos. recibidos. Datos del recién nacido: ¿Presentó cianosis, lloró inmediatamente al nacer, necesitó resucitación o incubadora? APGAR. Lactancia: Materna o artificial y tiempo de duración. Desarroll Desarrollo o psicomoto psicomotor: r: ¿A qué edad sostuvo sostuvo la cabeza, se sentó, sentó, se paró, caminó, caminó, dijo las primeras palabras y como progresó? Rasgos del desarrollo: Edad en que controló esfínteres. Presencia de onicofagia, succión del pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo, tics, fobias, ansiedad de separación, incapacidad de mantenerse quieto. Abuso y violencia: Investigar maltrato y abuso sexual. Problemas con la justicia: ¿Ha sido acusado, detenido o preso?

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Personalidad previa: Describir rasgos de su estilo de vida como: actitudes, comportamientos, hábitos, ideas y sentimientos. Historia Gineco-obstétrica: Menarquía, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos, cesáreas. Climatérico y menopausia. Historia sexual: Información sobre el tema. Experiencia sexual: masturbación, coito, disfunciones y desviaciones sexuales. Trabajo: Tipo de trabajo, nivel de satisfacción, nivel de estrés y cambios laborales. Escolaridad: Inicio de educación escolar, rendimiento en cada uno de los niveles. Hábitos: Consumo de cafeína, nicotina, alcohol, cocaína, marihuana, tranquilizantes, analgésicos, etc. Antecedentes médicos no psiquiátricos: Enfermedades accidentes, operaciones, hospitalizaciones. Antecedentes psiquiátricos: Describir los trastornos psiquiátricos previos con los tratamientos recibidos: psicosis, retraso mental, dislexia, depresión, delirio, ansiedad, etc. Otros antecedentes: Consignar otros datos importantes que no hayan sido investigados previamente. Antecedentes familiares: Padre: Edad, ocupación, escolaridad, hábitos, situación económica, actitudes y relaciones con el paciente, enfermedades físicas y psiquiátricas. Madre: Ídem. Hermanos: Ídem. Describir alianzas y medio ambiente. Vida marital: Características de la relación de pareja. Inclúyase vida sexual. Otros familiares: Forma de relacionarse con el paciente. Enfermedades físicas y psiquiátricas. Otros habitantes de la casa: Tipo de relación con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa. Familiograma: Hombre:

Mujer:

Paciente identificado: Hombre:

Mujer:

Familiar muerto: Hombre:

Mujer:

100


Casado:

U. Libre:

Separado:

Divorciado:

Hijos:

H.Adopt.:

Gem.Ident.:

Gem.Frat.:

Embarazo:

Obito:

Aborto Espont.:

Ab.Inducido:

Unidad Fam.:

Relaciones interfamiliares: Buenas: Conflictivas.: Distantes:

Antecedentes Familiares: Alcohol./Abuso de drogas:

Trastor Trastorno no Ídem Ídem al pacie paciente nte::

Otros Trastorno Trastorno Psiquiátri Psiquiátrico: co:

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Graficar tres generaciones: G1 G2 G3

Examen físico general: Signos vitales, talla y peso. Cabeza Cuello Tórax Abdomen Genitales Sistema musculo-esquelético Piel y faneras Comentario: Examen neurológico: Lateralidad manual Pares craneales: N. Olfatorio (I) N. Óptico Óptico (II): (II): Campimetría Visión a colores Fondo de ojo N. Motor ocular común, Patético, Motor ocular externo (III, IV, VI) N. Trigémino (V) N. Facial (VII) N. Coclear, Vestibular (VIII): Otoscopia Audición Nistagmo N. Glosofaríngeo (IX) N. Vago (X) N. Espinal (XI) N. Hipogloso (XII) Sistema motor: Marcha Reflejos Sistema sensorial Sistema cerebeloso Otros signos: Meníngeos, Meníngeos, ciáticos, trofísmos, trofísmos, etc. Comentario:

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Examen mental: Aspecto y actitud general: Describir apariencia y actitudes. Conclusión: Conciencia: Describir el estado de alerta y si presenta o no algún tipo de trastorno de conciencia (Síncope, crisis epiléptica, conmoción, obnubilación, somnolencia, estupor, coma). Escala de Glasgow. Conclusión: Atención: Prueba de de los días de la la semana Prueba de los meses de año Prueba de la letra “O”: Conclusión: Orientación: Orientación Orientación en tiempo: tiempo: ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué fecha estamos? ¿Qué mes es éste? ¿En qué año estamos? Preguntas alternativas. Orientación en lugar: ¿Dónde estamos en este momento? ¿Cómo se llama este lugar? ¿En qué ciudad estamos? ¿En cuál departamento estamos? ¿En qué país? Orientación en persona: ¿Cuál es su nombre y qué edad tiene? ¿Quién soy yo? ¿Quién es la persona que está acá? Orientación geográfica: En el croquis del mapa de Honduras, localice Choluteca, Gracias a Dios, Islas de la Bahía y Francisco Morazán. Pregúntele dónde es el norte y el sur. Orientación en espacio corporal: c orporal: ¿Cuál es su mano izquierda? ¿Su mano derecha? Con la mano izquierda tóquese la oreja derecha. Identificar los dedos de la mano. Conclusión: Memoria: Respuesta ta – Respues Respuesta ta (Inversa (Inversa)) Prueba de dígitos: Respues 123 975 1068 37152 Meses del año: Prueba de deletreo: ARO MUNDO TRIANGULO Prueba de restar 3 a partir de 20:

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Prueba de las 3 palabras: Automóvil Manzana Cartera Prueba Prueba de pares de palabras: palabras: Casa Florero Camisa Sombrero Árbol Naranja Prueba de confabulación: Juana-una Juana-una niña de 13 años-es años-es llevadallevada- a consulta consulta por su padre-por padre-por tener dolor dolor de cabezacabeza- su maestra está preocupada-por preocupada-por que ha faltado a la escuela escuela-- la doctora doctora Silvia Silvia después de examinarla-le indicó exámenes de laboratorio y aspirinas. ¿Cuál es el nombre de la niña? ¿Cuál es el nombre de la maestra? ¿Cuántos días tiene de no ir a clases? ¿Quién la llevó a consulta? ¿Por qué está está preocupada preocupada su mamá? ¿De qué lugar viene la niña? Prueba de información general: ¿Quién es el presidente de Honduras? Dígame cuatro presidentes anteriores a él en orden hacia atrás? Dígame las cabeceras de: Francisco Morazán Cortes Valle Olancho Dígame 3 partidos políticos del país Mencione 3 periódicos del país Menciones 3 radioemisoras Hacer preguntas para investigar el fenómeno de “Deja vú” y “Jamais vú”. Comentarios: Abstracción: Prueba Prueba de las semejanzas: semejanzas: Grupo I Mango - Guayaba Pájaro - Mariposa Luna - Pelota Grupo II Leche - Agua Radio - Periódico Marzo - Octubre Grupo III Reloj - Metro Hombre - Mujer Poema - Danza Prueba Prueba de las diferencias: diferencias: Niño - Enano Económico - Miserable Error - Mentira Prueba de los refranes: Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente. A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija. Vale más pájaro en mano, que cien volando. Conclusión:

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Sensopercepción: Investigar hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia, hipopercepción, hiperpercepción y apercepción. Investigar Ilusiones y alucinaciones. Conclusión: Conducta motora: Evaluar expresión facial, movimientos y posturas. Conclusión: Afectividad: Investíguese la presencia de euforia, depresión, ansiedad, pánico, irritabilidad, aplanamiento afectivo, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, “belle indiference”. Conclusión: Pensamiento: Forma: Curso: Contenido: Control: Conclusión: “Insight”: Explore el grado de comprensión que tiene de darse cuenta de que está enfermo. Conclusión: Juicio: Explórese preguntando qué hará al salir del hospital y qué planes tiene. Que hará si las cosas no le salen como lo ha planeado. Conclusión: Funciones corticales superiores: Lenguaje: Habla espontánea Comprensión Repetición Nomia Lectura Escritura Gnosia: Visual de objetos: Simultánea: Prosopagnosia: Astereoagnosia: Nosognosia: Musia: Praxia: Para construir Para vestirse Ideomotora Ideatoria Habilidad para copiar dibujos:

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Calculia: Habilidad de contar Comprensión numérica Calculia Formulación dinámica: Resumen del caso  Descripción Descripción de los factores factores no dinámicos  Explicación psicodinámica de los conflictos  Pronóstico  Diagnóstico multiaxial (CIE-10)   Eje I  Eje II  Eje III

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2. HISTO HISTORIA RIA CLINIC CLINICA A PSIQ PSIQUIA UIATRI TRICA CA ABREVI ABREVIADA ADA Fecha:________ Fecha:_______________ ______________ _________ __ No. De Expediente: Expediente: ______________ _____________________ _______________ _________ _ Nombre completo: _____________________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________________________ __________________________________ ________________________________ _________. Edad: _____________ _____________ Sexo: ______________ ______________ Estado Estado civil civil _______________ ______________________ ___________. ____. Ocupación: Ocupación: _____________ ____________________ ______________ _______ Escolaridad Escolaridad:: __________________ _________________________ ________. _. Persona(s) que suministra(n) la la información: _____________________________ ________________________________________ ___________ _____________________________________ _________________________________ _____.

SÍNTOMAS PRINCIPALES: ENFERMEDAD ACTUAL:

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES: Apetito: Disminuido ( ), Aumentado ( ) sueño: Disminuido ( ), Aumentado ( ) Defecación: Normal ( ), Anormal ( ). Micción: Normal ( ), Anormal ( ).

ANTECEDENTES ANTECEDENTES NEUROPSIQUIATRICOS DE FAMILIARES F AMILIARES DE PRIMER GRADO: Depresión Depresión ( ), T. Bipolar Bipolar ( ), Esquizofreni Esquizofrenia a ( ), T. De Ansiedad Ansiedad ( ), Abuso Abuso de Sustancias Sustancias ( ) Intentos Intentos de Suicidi Suicidio o ( ), Demencia Demencia ( ), Epilepsi Epilepsia a ( ), Otros______ Otros_____________ _______________ ______________ ______

DINAMICA FAMILIAR: Buenas relaciones ( ), Relaciones conflictivas ( ), relaciones distantes ( ).

FAMILIOGRAMA:

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES

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Historia pre y postnatal: Embarazo: Enfermedades: si ( ) no ( ). Amenazas de aborto: si ( ) no ( ). Estuvo en tratamiento durante el embarazo: si ( ) no ( ) Fue deseado: si ( ) no ( ) PARTO: Espontáneo ( ). Inducido ( ). Cesárea ( ). Uso de fórceps ( ). Pre-término ( ). A término ( ). Pos-término ( ). Distócico si ( ) no ( ). DATOS DEL RECIEN NACIDO: Asfixia neonatal: si ( ) no ( ). Ictérico si ( ) no ( ). DESARROLLO PSICOMOTOR: Con Con retraso: si ( ) no ( ). Rasgos patológicos del desarrollo: si ( ) no ( ) Especifique________________________________________________________________ ABUSO Y VIOLENCIA: si ( ) no ( ) Epecifique:________________________________________________________________ PROBLEMAS CON LA JUSTICIA: si ( ) no ( ) Especifique:_______________________________________________________________ PERSONALIDAD PREVIA: Normal ( ) patológica ( ) Especifique_______________________________________________________________ TRABAJO: Funcionamient Funcionamiento o laboral laboral:: adecuado adecuado ( ), bajo bajo ( ) Escolaridad: Rendimiento académico:: adecuado ( ) bajo ( ) HABITOS: Abuso/dependencia de alcohol: si ( ) no ( ). Abuso/dependencia de substancias : si ( ) no ( ) Especifique:_______________________________________________________________ ANTECEDENTES ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS: Enfermedades físicas: Si ( ) no ( ). Traumatismo Encefalocraneano: Si ( ) No ( ) Especifique_________________________________________________________________ Antecedentes psiquiátricos: trastornos mentales previos: Si ( ) No ( ) Especifique_________________________________________________________________ Hospitalizaciones por trastorno psiquiátrico si ( ) no ( ) Especifique__________________________________________________________________. Tratamientos psiquiátricos recibidos:___________________________________________.

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EXAMEN FISICO: Pulso: ____ Frec. Cardiaca_____ Temp. _____F.R._____ Cabeza: Cuello: Torax: Abdomen: Genitales: Musculoesquelético: Piel y faneras:

EXAMEN EXAMEN NEUROLÓGI NEUROLÓGICO: CO: Lateralidad manual: Nervios craneales: Sistema motor: Sistema sensorial: Reflejos: Función cerebelosa:

EXAMEN MENTAL: Aspecto y actitud general: _____________________________________________________ __________________________________ ________________________________ __________ __________________________________ ________________________________ __________ Conciencia: Normal si ( ) no ( ). Obnubilado Obnubilado si ( ) no ( ). Somnoliento Somnoliento si ( ) no no ( ). Estupor Estupor si ( ) no ( ). Coma sí ( ) no ( ). Normall ( ) Anorm Anormal al ( ) Atención: Norma Especifique___________________________________________________________________

Orientación: TIPO Tiempo: Lugar: Persona: Espacio:

Normal

Parcialmente Or Orientado

Memoria: Límbica: Normal ( ) Disminuida ( )

Severamente De Desorientado

Cortical: Normal ( ) Disminuida ( )

Abstracción: Normal ( ) Disminuida ( ) Sensopercepción: Alucinaciones si ( ) no ( ). Ilusiones si ( ) no ( ) Especifique___________________________________________________________________

109


Conducta Motora: Normal ( ) Hiperactivo ( ).Hipoactivo ( ).Agitado ( ). Agresividad ( ). Trastornos motores neurológicos ( ). Otros ( ). Especifique:_______________________________________________________________ Afecto: Eutímico ( ). Eufórico ( ). Depresivo ( ). Ansioso ( ). Irritable ( ). Inapropiado ( ). Aplanado ( ). Otros ( ) Pensamiento Form Forma: a: Cohe Cohere ren nte ( )

Inco Incohe here rent nte e ( )

Curso:

Aumentado ( )

Normal

( )

Disminuido ( ) Con bloqueos ( )

Contenido: Ideas sobrevaloradas: si ( ) no ( ). Ideas delirantes: sí ( ) no ( ). Ideas obsesivas: si ( ) no ( ). Ideas fóbicas sí ( ) no ( ). Ideas de culpa: si ( ) no ( ). Otras ideas ( ) Especifique___________________________________________________________________ Control: Trastorno en el control sí ( ) no ( ).

Insight: Bueno ( ), Parcial ( ), Ausente ( ). Juicio: Adecuado ( ) Inadecuado ( ). Otras Funciones Corticales Superiores

NORMAL

ANORMAL

LENGUAJE GNOSIA CALCULIA PRAXIA MUSIA HABILIDAD PARA COPIAR DIBUJOS

Especifique:_________________________________________________________________ Diagnostico Multi-axial EJE I

EJE II

EJEIII

PLAN DE ABORDAJE

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3. Mi Mini ni-e -exa xame men n Cogni Cogniti tivo vo

E

te examen en forma rápida y objetiva le ayuda a detectar un déficit global cognitivo o “síndrome “síndrome cerebral cerebral orgánico” orgánico” (Climent, (Climent, 1989). 1989). Una calific calificación ación de de 20 a 24 corresponde a un deterioro cognitivo leve; de 16 a 19, deterioro moderado y menor a 15 deterior grave Resultados con puntajes de 20 puntos o menos en adultos geriátricos es indicativo de un síndrome demencial (Folstein, Folstein, McHugh, 1975, Lobo y cols. 1979). Para administrarlo se hacen las preguntas ordenadamente y se leen tal como aparecen. Las respuestas correctamente contestadas se escribe la puntuación en el espacio que corresponde. Se le dice dice al paciente paciente:: “Le voy a hacer hacer unas pregunt preguntas as sencillas sencillas sobre sobre el funcionamiento de su cerebro”:

I. ORIENTACIÓN (Hacer las siguientes preguntas) ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿Cuál es la fecha de hoy? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿Me puede decir en qué país estamos? ¿En qué ciudad (pueblo) estamos? ¿En qué barrio o colonia estamos? ¿En qué piso del edificio estamos? ¿Cuál ¿Cuál es la dirección dirección o nombre nombre de de este lugar?

(Puntuación Máxima = 10) Año (1): ___ Estación (1): ___ Fecha (1): ___ Día (1): ___ Mes (1): ___ País (1): ___ Ciudad (1): ___ Barrio (1): ___ Piso (1): ___ Nombre (1):

___

II. REGISTRO Le voy a nombrar tres cosas. Después que yo las diga quiero que usted las repita. Trate de recordarlas porque dentro de unos minutos le voy a pedir que las la s nombre otra vez:

(Puntuación Máxima = 3) Piña (1): Mesa (1): Peso (1):

___ ___ ___

III. ATENCIÓN Y CÁLCULO C ÁLCULO (Indique cada respuesta) Comenzando con 100, réstele 7. Luego siga restando 7 del resultado que obtenga hasta que que le diga diga que pare. pare. (Si no puede puede hacerlo sustituya este ejercicio por el siguiente. Ahora voy a deletrear una palabra y quiero que usted me a deletree al revés. La palabra es MUNDO.

93 (1):

86 (1): 79 (1): 72 (1): 65 (1): O (1): D (1): N (1): U (1): M (1):

(Puntuación Máxima = 5) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

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IV. RECUERDO (Puntuación Máxima = 3) Ahora, ¿cuáles fueron las tres cosas que le Piña (1): ___ pedí que recordara. ___ Mesa (1): ___ Peso (1):

V. LENGUAJE ¿Cómo se llama ésto? (RELOJ) ¿Cómo se llama ésto? (LÁPIZ) Quisiera que repitiera esta expresión después que yo le diga: “Pancha plancha con cuatro planchas”. Lea las palabras en esta página y luego haga o que dice: CIERRE LOS OJOS. Le voy a dar un papel. Cuando se lo de, tome el papel en la mano derecha, doble el papel una vez por la mitad con las dos manos y luego ponga el papel en sus piernas. Escriba cualquier oración oración completa completa en este papel. La oración debe tener sujeto y verbo. También debe tener sentido. Los errores de ortografía o gramática no se cuentan.

(Puntuación Máxima = 9) ___ Reloj (1): ___ Lápiz (1): Repetición (1):

___

Cierre los ojos (1):

___

Toma el papel (1):

Dobla el papel (1): Pone el papel papel (1):

___ ___ ___

Escribe oración (1):

___

Aquí está un dibujo. Haga el favor de copia el dibujo dibujo en el mismo papel papel que utilizó utilizó antes antes (polí (polígo gono no comp complej lejo o de Bende Benderr – Gestalt). DETERMINACIÓN DE LA PUNTUACIÓN TOTAL Sume el número de respuestas correctas. La puntuación máxima es de 30.

Puntuación Total

_____

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Manual d Exploración Psiquiátrica y Marcha Diagnóstica Dr. Américo Reyes Ticas

4.

PRIME MD:

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Manual Manual d Explorac Exploración ión Psiquiátri Psiquiátrica ca y Marcha Diagnóstic Diagnóstica a Dr. Américo Reyes Ticas

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