01 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWA KEPERAWATAN TAN Jalan Beliang No.110 Palanga Ra!a Tel"#$a%. &0'()* ((+,,0,

$ORMAT ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN MEDIKAL MEDIK AL BEDAH

 Nama Mahasiswa

: BILI

 NIM

: 2012.C.04a.0351

Ruang Praktek

: ICU

angga! Praktek

: "enin# 11$01$201%

angga angga!! & 'am 'am Peng Pengka( ka(ian ian

: "enin "enin## 11$01 11$01$20 $201% 1% 'am 'am 0).0 0).00 0 wi* wi*

I. PENGKAJIAN

3. Riwaat Penakit Penakit "e*e!umna "e*e!umna riwaat 7enakit an riwaat 7erasi6 7erasi6 -e!uarga mengatakan n. + memi!iki riwaat hi7ertensi

4.

Riwaat Penakit -e!uarga -e!uarga mengatakan i a!am ke!uarga 7asien memi!iki 7enakit keturunan se7erti hi7ertensi an ia!am ke!uarga 7asien tiak aa ang menerita 7enakit ang sama engan 7asien.

GENOGRAM KELUARGA-

i. a!usinasi :

  /engarkusti8   Lihat;isua!

 (. Prses *er7ikir :   B!8king

 Lainna ................FF..

  Cir8umstansia!  +!ight h ieas

 Lainna ..........................................................................FF..

k. Insight :   Baik

  Mengingkari

m. Mekanisme 7ertahanan iri :

 Mena!ahkan rang !ain

  a7ti?

  Ma!aa7ti? 

-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan

(. Tan/a42an/a 5i2al -

a.

6.

"uhu

: 3,#5 0C   =i!!a   Rekta!   Dra!

 *. NaiR

: >, =mt

8. Perna7asanRR

: 25 =tm

. ekanan /arahBP

: 1)>104 mmg

PERNAPASAN &BREATHING*

  nasarka



sites# !ingkar 7erut FFFFFFFF. 8m



I8tus Cris

 Ekstrimitas *awah

  er!ihat

 iak me!ihat

;ena (ugu!aris

 iak meningkat

  Meningkat

"uara (antung

  Nrma!#FFFFFFF.  a ke!ainan

-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan

).

PERSYARA$AN &BRAIN*

 Ni!ai C" :

E

: 2 Res7n terhaa7 neri6

;

: 2 "uara tiak (e!as6

M

: 4 +!eksi nrma! menarik anggta *aan ang irangsang neri6

Ekstrimitas Bawah : umit ke (em7u! kaki U(i -esta*i!an u*uh :   Psiti? 

  Psiti? 

  Negati? 

  Negati? 

Re?!eks : Bise7

:

 -anan A$

 -iri A$

"ka!a................

rise7

:

 -anan A$

 -iri A$

"ka!aFFFF.

Brakiraia!is

:

 -anan A$

 -iri A$

"ka!aFFFF.

Pate!!a

:

 -anan A$

 -iri A$

"ka!aFFFF.

khi!es

:

 -anan A$

 -iri A$

"ka!aFFFF.

 -anan A$

 -iri A$

Re?!eks Ba*inski Re?!eks !ainna

: ..........................................................................................

U(i sensasi

: ..........................................................................................

-e!uhan !ainna : -esaaran menurun Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - Pe8;a7an "e8:3i
-e!uhan !ainna : Mu!ut an *aan 7asien *er*au tiak sea7 Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - De:i3i2 "e8a9a2an /i8i

>.

TULANG 4 OTOT ? INTEGUMEN &BONE*  -emam7uan 7ergerakan seni

  Be*as

  er*atas

 Parese# !kasi  Para!ise# !kasi ................................................... .............................................. ..  emi7arese# : !kasi "e*e!ah kiri anggta tu*uh..................................... ........  -re7itasi# !kasi ................................................. .............................................. ..  Neri# !kasi  Bengkak# !kasi .................................................................................................  -ekakuan# !kasi

  Pustu!a# !kasi................................................. ...........   Nu!a# !kasi................................................. ...........   ;esiku!a# !kasi..........................................................   Pa7u!a# !kasi.................................................... .........   U!8us# !kasi..................................... .........................

'aringan 7arut !kasi.............................................................................................. ekstur ram*ut

...................................................................................................

/istri*usi ram*ut................................................................................................... Bentuk kuku

  "imetris

  Irregu!er 

 C!u**ing +inger 

  Lainna....................F..

Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN -

a. MataPeng!ihatan

1+. LEHER DAN KELENJAR LIM$E

Massa

 a

  iak 

'aringan Parut

 a

  iak 

-e!en(ar Lim?e

  era*a

 iak tera*a

-e!en(ar ri

  era*a

 iak tera*a

M*i!itas !eher 

  Be*as

  er*atas

1(. SISTEM REPRODUKSI a. Re"8o/3i P8ia

-emerahan# Lkasi...................................................... ata!$gata!# Lkasi....................................................... !an Penis ................................................................. Maetus Uretra ................................................... ........... /is8harge warna

D.

POLA $UNGSI KESEHATAN

1.

Perse7si erhaa7 -esehatan an Penakit : -e!uarga 7asien mengatakan semga 7asien 8e7at sem*uh agar *isa me!akukan akti9itas se7erti *iasa

2. Nutrisia Meta*!isme B

: 1%2 Cm

BB sekarang

:

BB "e*e!um sakit

: 55 -g

-g

/iet :   Biasa

  Cair 

  "aring

  Lunak 

/iet -husus :  Renah garam

 Renah ka!ri

  -P

 Renah Lemak 

 Renah Purin

  LainnaFFF.

  Mua!

$ Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan

%. kti9itas "ehari$hari Pasien hana terus *er*aring !emah i tem7at tiur# semua akti9itas 7asien i*antu  7enuh !eh 7erawat an ke!uarga. Ma3ala7 Ke"e8a9a2an - Re3io e83aan in2eg8i2a3 li2

,. -7ing !eransi terhaa7 "tress $ Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan

). Ni!ai$P!a -eakinan Pasien *eragama -risten 7rtestant

•

asi! 7emeriksaan C "8an : Perarahan 7aa tha!amus an gang!ia *asa!is kanan# engan eema 7eri?ka!# 7erarahan su*ara8hni 7aa ?issure interhemis?ere# ?issure si!9ii# su!8i$gri 8rti88a!is *i7arieta!# 88i7ita! serta 7erarahan intra9entriku!er# ang mene*a*kan hr8e7ha!us nn 8mmuni8ant an mi!ine shi?t ke kiri se(auh !k 12 mm

g! 05$01$201% No 1 2

Pa8ae2e8 !uksa sewaktu Ureum

Ha3il 121 ,5

Nilai no8al J 200 mgL 21 53 mgL

Pa!angka RaaFFFFFFFFFFF.. Mahasiswa#

 FFFFFFFFFFFFFFFFF.6  NIM. ANALISIS DATA DATA SUBYEKTI$ DAN DATA OKYEKTI$ /s : n. + menga!ami

 7enurunan kesaaran engan C" ) / :

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB "u7!ai D2 ke (aringan tiak 

P!a na?as tiak 

aekuat

e?ekti? 

"mn!en6 "esak na?as

interhemis?ere# ?issure si!9ii# su!8i$gri 8rti88a!is *i7arieta!# 88i7ita! serta 7erarahan intra9entriku!er# ang mene*a*kan hr8e7ha!us nn 8mmuni8ant an mi!ine shi?t ke kiri se(auh !k 12 mm /s :

Penurunan ?ungsi ner9us

Resik gangguan

krania! IK an K

 7emenuhan nutrisi 8airan an e!ektr!it.

/ :

Prses mene!an tiak aekuat

1. "aat i*erikan re7!eks gak  7asien tiak aa res7n muntah 7emeriksaan ner9us krania! IK6 2. Pasien tiak a7a *er*i8

Resik gangguan 7emenuhan nutrisi 8airan an e!ektr!it.

•

'um!ah minuman :  1 Liter 

•

-e*iasaan makan : Pagi# siang an ma!am

/s : n.? menga!ami 7enurunan

Penurunan kesaaran

kesaaran gn C" ) "mn!en6 /L i*antu 7enuh / : 1. kti9itas 7asien i*antu !eh  7erawat an ke!uarga 2. Mu!ut 7asien tam7ak *er*au

/e?isit 7erawatan iri

/e?isit 7erawatan iri

PRIORITAS MASALAH

1. P!a na?as tiak e?ekti? * su7!ai D  ke (aringan tiak aekuat

RENANA KEPERAWATAN

 Nama Pasien : n. + Ruang Rawat : ICU Diagno3a Ke"e8a9a2an /= 1 :

T<an "ete!ah i!akukan

P!a na?as tiak e?ekti? *

tinakan

su7!ai D2 ke (aringan tiak

ke7erawatan se!ama 2. RR a!am *atas

3. tur 7sisi 7asien senaman mungkin

1=, (am ihara7kan

4. -!a*rasi a!am 7em*erian D 2 sesuai engan

aekuat

 7!a na?as kem*a!i e?ekti? 

&K8i2e8ia 7a3il* 1. Pasien tam7ak

tiak sesak 

nrma! 3. iak aa suara

In2e8en3i 1. D*ser9asi tingkat kesaaran 7asien

Ra3ional 1. Mengetahui status kesaaran 7asien saat ini

2. D*ser9asi ; 7asien

2. Mengetahui keaaan umum 7asien an

inikasi

na7as tam*ahan

menentukan tinakan se!an(utna 3. Psisi ang naman a7at mengurangi sesak na?as 4. Mem*antu agar su7!ai D2 ter7enuhi

4. "uara na7as kem*a!i nrma! 9esiku!er6 5. Irama na7as kem*a!i nrma!

/= 2 :

"ete!ahh i!akukan

1. Per?usi (aringan

1. D*ser9asi tingkat kesaaran 7asien

1. Mengetahui status kesaaran 7asien saat ini

angguan 7er?usi (aringan

tinakan

 7asien mu!ai

2. Berikan 7sisi ke7a!a !e*ih tinggi 30<

sere*ra! * 7erarahan sere*ra!

ke7erawatan se!ama

mem*aik /

3. D*ser9asi 9ita! sign me!a!ui mnitr setia7 7er

1=, (am ihara7kan

a!am *atas

tiak ter(ai

nrma!# ni!ai$ni!ai

 7eru*ahan 7er?usi

!a* a!am *atas

 (aringan sere*ra!

nrma!6

1 (am 4. Berikan tera7i D2 nasa! kanu! 2 !7m

2. Psisi ang te7at a7at mem*antu a!iran sirku!asi a!am tak agar teta7 nrma! 3. Meneteksi *i!a ter(ai gangguan se8ara ti*a$ti*a 4. Mem*antu agar su7!ai D2 ter7enuhi

2. -esaaran mu!ai mem*aik C" mem*aik6

/= 3 :

"ete!ah i!akukan

1. Pasien tiak

1. D*ser9asi keaaan umum 7asien

1. D*ser9asi mem*antu 7erawat a!am

Resik gangguan 7emenuhan

tinakan

nutrisi 8airan an e!ektr!it *

ke7erawatan se!ama

 7rses mene!an tiak aekuat

1=, (am ihara7kan ke*utuhan nutrisi 8airan an e!ektr!it ter7enuhi

!emah 2. BB teta7 sta*i!meningkat 3. urgr ku!it  7asien mem*aik 

2. Berikan nutrisi# 8airan an e!ektr!it me!a!ui  N ir 7utih an susu Cair6 3. itung (um!ah intake & ut7ut, (am 4. -!a*rasi engan tenaga giHi untuk  7emenuhan nutrisi# 8airan an e!ektr!it 7asien.

4. asi! !a*

memantau ketat keaaan 7asien 2. gar nutrisi# Ciaran an e!ektr!it 7asien ter7enuhi 3. Mengetahui 7rekuensi *a!an8e 7asien 7er ,  (am 4. Untuk menentukan iet nutrisi# 8airan an

menun(ukan

e!ektr!it ang te7at untuk 7asien.

angka nrma!

/= 4 :

"ete!ah i!akukan

/e?isit 7erawatan iri *

tinakan

emi7arese kiri

ke7erawtan 1=,

1. Pasien tam7ak ra7i an *ersih 2. Mu!ut an *aan

 (am ihara7kan ra!

 7asien tiak

hgiene an

 *er*au !agi

1. Lakukan ra! hgiene

1. Men(aga ke*ersihan mu!ut an gigi 7asien

2. Lakukan 7ersna! hgiene

2. Men(aga ke*ersihan tu*uh se8ara

3. Ra7ikan tem7at tiur 7asien atau gantikan !aken  (ika ktr 

mene!uruh 3. Men(aga agar 7asien teta7 *ersih an terhinar ari kuman

 7ersna! hgiene  7asien teratasi

/= 5 :

"ete!ah i!akukan

1. iak aana

1. D*ser9asi keaaan umum 7asien

1. D*ser9asi mem*antu 7erawat a!am

Resik kerusakan integritas ku!it

tinakan 7erawatan

 * inm*i!isasi ?isik

se!ama 1=, (am# ihara7kan resik

eku*itus!esi 2. iak aana !uka

2. (arkan ke!uarga untuk me!akukan tinakan RDM miring kiri# miring kanan6

tekan aki*at

3. tur 7sisi 7asien setia7 1$2 (am

kerusakan integritas

ter!a!u !ama

4. Periksa aana !uka tekan an eku*itus!esi

ku!it 7asien tiak

 *er*aring

ter(ai

 7aa tu*uh 7asien

memantau ketat keaaan 7asien. 2. gar tt 7asien tiak kaku an seni a7at  *ergerak *e*as 3. Men8egah ter(aina eku*itus 4. Ber*aring ter!a!u !ama a7at

5. Bantu akti9itas sehari$hari 7asien

mengaki*atkan !uka tekan an ter(aina

%. Men(aga ke*ersihan !akens7rei agar teta7

eku*itus 7aa aerah ang (arang

 *ersih an kering

igerakkan 5. Pasien masih *e!um mam7u me!akukan akti9itas se8ara maniri %. Lakens7rei ang *ersih mem*antu men(aga ku!it 7asien teta7 sehat.

IMPLEMENTASI DAN E5ALUASI KEPERAWATAN

Ha8i#Tanggal

Tan/a 2angan /an I"leen2a3i

Ja "enin#11$01$

/= 1 O

201%

1. Me!akukan *ser9asi tingkat kesaaran 7asien

Eala3i &SOAP* Naa Pe8a9a2

2. Me!akukan *ser9asi ; 7asien

":

D:

3. mengatur 7sisi 7asien senaman mungkin

1. n. + masih tam7ah sesak 

4. Berk!a*rasi a!am 7em*erian D 2 sesuai engan inikasi

2. n.? masih menggunakan D2 nasa! kanu! 2 !7m 3 . RR 20 = m 4. "uara na?as *r8h9esiku!er  5. Irama na?as tiak teratur  %. "7D2 >)@  : Masa!ah *e!um teratasi

P : !an(utkan inter9ensi 1#2 an 4

"enin#11$01$

/= 2 :

201%

1. Me!akukan *ser9asi tingkat kesaaran 7asien 2. Mem*erikan 7sisi ke7a!a !e*ih tinggi 30<

":

D:

3. Me!akukan *ser9asi 9ita! sign me!a!ui mnitr setia7 7er 1 (am

1. Pasien tam7ak masih !emas

4. Mem*erikan tera7i D2 nasa! kanu! 2 !7m

2. C" : E 2# ; 2# M 4  ) smn!en6 3. ;ita! sign / : 150>0 mmg

MP : >%

 N : 100 =m

"7D2 : >>@

" : 3,#4
P : Lan(utkan inter9ensi 1#3 an 4

"enin#11$01$

/= 3 :

201%

1. Me!akukan *ser9asi keaaan umum 7asien 2. Mem*erikan nutrisi# 8airan an e!ektr!it me!a!ui N ir 7utih an

":

D:

susu Cair6

1. Masih ter7asang N

3. Menghitung (um!ah intake & ut7ut, (am

2. Pasien masih tam7ak !emah

4. Berk!a*rasi engan tenaga giHi untuk 7emenuhan nutrisi# 8airan an

3. er7asang in?us ka!*umin 20 t7m

e!ektr!it 7asien.

4. Pem*erian iet susu 8air 200 88 5. Ba!an8e , (am  A3,2#)  : Masa!ah teratasi se*agaian

P : Lan(utkan inter9ensi 2# 3 an 4

"enin#11$01$

/= 4 :

":

201%

1. Me!akukan ra! hgiene

D:

2. Me!akukan 7ersna! hgiene

1. Mu!ut 7asien tam7ak *ersih an tiak *er*au

3. Mera7ikan tem7at tiur 7asien atau gantikan !aken (ika ktr 

2. u*uh 7asien ter!ihat *ersih an ra7i serta tiak  *er*au 3. em7at tiur 7asien ter!ihat *ersih an ra7i  : masa!ah teratasi

P : inter9ensi *erhasi!

"enin#11$01$

/= 5 :

":

201%

1. D*ser9asi keaaan umum 7asien

D:

2. (arkan ke!uarga untuk me!akukan tinakan RDM miring kiri# miring kanan6 3. tur 7sisi 7asien setia7 1$2 (am

1. Pasien masih tam7ak !emah 2. -e!uarga mengertimemahami 7entingna tinakan RDM miring kiri# miring kanan6

4. Periksa aana !uka tekan an eku*itus!esi 7aa tu*uh 7asien

3. "etia7 2 (am seka!i 7sisi 7asien iru*ah

5. Bantu akti9itas sehari$hari 7asien

4. iak aana !uka tekan# eku*itus!esi 7aa se!uruh

%. Men(aga ke*ersihan !akens7rei agar teta7 *ersih an kering

 *agian tu*uh 7asien 5. !as tiur 7asien tam7ak *ersih an kering  : Masa!ah teratasi se*agian P : Lan(utkan inter9ensi 1# 3# 4# 5# an %