Cubierta Zwiebel
rústica
27/5/08
17:54
Página 1
Formato
21
Zwiebel Zwiebel’s
Pellerito
Doppler
Zwiebel’s
Arterias de las extremidades
4
Medios de contraste en la ecografía arterial
5
Ecografía en el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular
6
Anatomía cerebrovascular normal y vías colaterales
7
Hallazgos normales y aspectos técnicos de la ecografía carotídea
8
Ecografía de la placa carotídea
9
Ecografía de la estenosis carotídea
10
Oclusión carotídea, enfermedad carotídea infrecuente y casos carotídeos difíciles
11
Ecografía de las arterias vertebrales
12
Ecografía de las arterias intracraneales
13
Técnicas no invasivas en el tratamiento de la enfermedad arterial de las extremidades
14
Anatomía arterial de las extremidades
15
Pruebas fisiológicas sin imagen para la valoración de la enfermedad arterial oclusiva del miembro inferior
16
Evaluación de la enfermedad oclusiva arterial en la extremidad superior
17
Ecografía de los accesos vasculares para hemodiálisis
18
Ecografía de las arterias de la extremidad inferior
19
Ecografía en las intervenciones periféricas
20
Ecografía en el diagnóstico y tratamiento de las urgencias arteriales
23
Técnica para la evaluación ecográfica de las venas de las extremidades
24
Diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa
25
Puntos polémicos en la ecografía venosa
26
Ecografía de la insuficiencia venosa
27
Enfermedades no vasculares detectadas durante la ecografía venosa
28
Anatomía y características normales de la ecografía Doppler de los vasos del abdomen
29
Ecografía de la aorta, de las arterias ilíacas y de la vena cava inferior
30
Ecografía tras la reparación endovascular de un aneurisma aórtico
31
Ecografía de las arterias esplácnicas (mesentéricas)
32
Ecografía de la vasculatura hepática
33
Ecografía de los vasos renales originales y de los aloinjertos renales
34
Ecografía dúplex del útero y los ovarios
35
Ecografía dúplex de los genitales masculinos
GENERAL
Conceptos básicos del análisis del espectro de frecuencias del Doppler y obtención de imágenes de flujo sanguíneo con ultrasonidos
Anatomía de las venas de las extremidades: terminología y características ecográficas de las venas normales
Doppler
3
22
GENERAL
Física e instrumentación en la ecografía Doppler y en modo B
Ecografía en el tratamiento de las enfermedades venosas de las extremidades
Doppler
2
21
Zwiebel’s
Consideraciones hemodinámicas en la enfermedad vascular periférica y cerebrovascular
Venas de las extremidades
1
Abdomen y pelvis
Vasos cerebrales
Fundamentos
GENERAL
Doppler GENERAL
AMS
Arteria celíaca
MARBÁN
Ao
William J. Zwiebel John S. Pellerito
ISBN 978-84-7101-624-9
MARBÁN Originalmente publicado como Introduction to vascular ultrasonography. Traducido del inglés según contrato con Elsevier.
9 788471 016249
MARBÁN
Primeras Zwiebel
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09:53
Página v
Contenido
Capítulo 9
SECCIÓN I Fundamentos
Ecográfica de la estenosis carotídea Erica L. Mitchell,
Capítulo 1
153
MD
Oclusión carotídea, enfermedad carotídea infrecuente y casos carotídeos difíciles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
MD, MSc, FRCP
William J. Zwiebel,
Capítulo 2
Física e instrumentación en la ecografía Doppler y en modo B
..........
y Gregory L. Moneta,
Capítulo 10
Consideraciones hemodinámicas en la enfermedad vascular periférica y cerebrovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Stefan A. Carter,
MD
MD
y John S. Pellerito,
MD
Capítulo 11 ..........
Ecografía de las arterias vertebrales
17
..........
191
Phillip J. Bendick, PhD
James A. Zagzebski, PhD
Capítulo 12
Capítulo 3
Ecografía de las arterias intracraneales
Conceptos básicos del análisis del espectro de frecuencias del Doppler y obtención de imágenes de flujo sanguíneo con ultrasonidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 William J. Zwiebel,
MD
y John S. Pellerito,
Darius G. Nabavi, MD, Shirley M. Otis, y E. Bernd Ringelstein, MD
201
MD
MD
SECCIÓN III Arterias de las extremidades
Capítulo 4
Medios de contraste en la ecografía arterial Laurence Needleman,
.......
....
87
MD
Capítulo 13
Técnicas no invasivas en el tratamiento de la enfermedad arterial de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
SECCIÓN II Vasos cerebrales
J. Dennis Baker,
Capítulo 5
Ecografía en el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular Andrei V. Alexandrov,
............
Capítulo 14
101
Anatomía arterial de las extremidades
MD, RVT
Gregory M. Keck,
Capítulo 6
MD
Hallazgos normales y aspectos técnicos de la ecografía carotídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
R. Eugene Zierler,
................
233
MD
Evaluación de la enfermedad oclusiva arterial en la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Capítulo 8 William J. Zwiebel,
........ MD
Capítulo 16
MD
Ecografía de la placa carotídea
y William J. Zwiebel,
Pruebas fisiológicas sin imagen para la valoración de la enfermedad arterial oclusiva del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Capítulo 7
William J. Zwiebel,
MD
Capítulo 15
Anatomía cerebrovascular normal y vías colaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Edward B. Diethrich,
MD
141
Steven Talbot,
MD
v
RVT, FSVU
y William J. Zwiebel,
MD
Primeras Zwiebel
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09:53
Página vi
Contenido
Capítulo 17
Capítulo 27
Ecografía de los accesos vasculares para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Enfermedades no vasculares detectadas durante la ecografía venosa
Michelle L. Robbin,
MD, MS
y Mark E. Lockhart,
MD, PhD
William J. Zwiebel,
.....
443
MD
Capítulo 18
Ecografía de las arterias de la extremidad inferior R. Eugene Zierler,
.......................
SECCIÓN V
305
Abdomen y pelvis
MD
Capítulo 19
Capítulo 28
Ecografía en las intervenciones periféricas Dennis F. Bandyk,
....
319
Anatomía y características normales de la ecografía Doppler de los vasos del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
MD
Capítulo 20
Ecografía en el diagnóstico y tratamiento de las urgencias arteriales Brian J. Burke,
MD, RVT
y Steven G. Friedman,
William J. Zwiebel, .....
339
Capítulo 29
Ecografía de la aorta, de las arterias ilíacas y de la vena cava inferior
MD
SECCIÓN IV
William J. Zwiebel,
Venas de las extremidades
Ecografía tras la reparación endovascular de un aneurisma aórtico
Ecografía en el tratamiento de las enfermedades venosas de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 MD
y Spencer W. Galt,
George Berdejo,
John S. Pellerito,
489
...................
505
MD
MD
Ecografía de la vasculatura hepática
MD
William J. Zwiebel,
..........
517
MD
Capítulo 33
Técnica para la evaluación ecográfica de las venas de las extremidades . . . . . . . . . . . . 383
Ecografía de los vasos renales originales y de los aloinjertos renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
MD
John S. Pellerito,
Capítulo 24
Diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa
.......
y Evan C. Lipsitz,
Capítulo 32
Capítulo 23
William J. Zwiebel,
BA, RVT
Ecografía de las arterias esplácnicas (mesentéricas)
Anatomía de las venas de las extremidades: terminología y características ecográficas de las venas normales . . . . . . . . . . . 369
William J. Zwiebel,
469
Capítulo 31
MD
Capítulo 22
William J. Zwiebel,
......................
MD
Capítulo 30
Capítulo 21
Robert S. Singh,
MD
MD
y William J. Zwiebel,
MD
Capítulo 34
Ecografía dúplex del útero y los ovarios ........................
399
John S. Pellerito,
.......
561
...................
583
MD
MD
Capítulo 35 Capítulo 25
Puntos polémicos en la ecografía venosa John J. Cronan,
Ecografía dúplex de los genitales masculinos .........................
413
William J. Zwiebel, MD, Carol B. Benson, y Peter M. Doubilet, MD, PhD
MD
Capítulo 26
Bibliografía
Ecografía de la insuficiencia venosa Marsha M. Neumyer,
...........
MD
.......................................
607
.............................................
625
423 Índice
BS, RVT
vi
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11:50
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SECCIÓN II
●
Vasos cerebrales
A
B
Figura 7-2 ◆ Falso diagnóstico positivo de placa debido a un plano de imagen situado fuera del eje. A, Se muestra que la misma arteria es normal moviendo el transductor muy ligeramente, de manera que el plano de sección pase a través del eje largo (diámetro) del vaso. Obsérvense los claros reflejos de la íntima.
CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO NORMAL En las arterias normales relativamente rectas, el flujo sanguíneo es laminar, lo que significa que las células sanguíneas se mueven en líneas paralelas. Como se muestra en la Figura 7-3, el patrón de flujo laminar a veces puede verse en las imágenes de flujo en color, con velocidades menores cerca de la pared del vaso y rápidas cerca del centro de la luz, lo que produce colores diferentes. Es importante tener en cuen-
Figura 7-3 ◆ Patrón de flujo laminar. Se aprecian sombras rojas oscuras en la periferia de esta arteria carótida común, porque el flujo es más lento cerca de la pared. Hay colores más claros por todo el resto del vaso, en el que el flujo es más rápido.
130
ta que el flujo no es siempre laminar en los vasos normales. Como se observa en el Capítulo 3, el patrón laminar se puede romper por la tortuosidad del vaso, asas o ramas. Estos defectos del flujo normal se manifiestan en forma de mezclas de colores en las imágenes de flujo en color y por un ensanchamiento espectral en el Doppler. El trastorno más notorio del flujo normal aparece en la bifurcación carotídea (Fig. 7-4), donde el vértice se establece en las porciones bulbosas de la arteria carótida común (ACC) y la arteria carótida interna (ACI). El tamaño del vértice parece relacionarse con factores anatómicos, como el diámetro de la luz arterial y el grado de angulación que hay entre la ACI y la arteria carótida externa (ACE). El carácter pulsátil normal de la ACC, la ACI y la ACE, tal y como aparece en el Doppler espectral, tiene una gran importancia diagnóstica y exige una especial atención. El carácter pulsátil normal se usa para distinguir la ACI de la ACE; además, el carácter pulsátil alterado es una pista importante sobre la presencia de una enfermedad carotídea oclusiva. En algunos casos, los cambios de este carácter son la única indicación de una anomalía carotídea significativa. Se recomienda revisar las características pulsátiles normales de la carótida en la Figura 7-5. Este material no se repite en ningún otro apartado del texto. Los límites normales de velocidades en la ACC, la ACI y la ACE no se han estudiado de forma extensa8-11, y las velocidades pueden variar por las diferencias fisiológicas entre los sujetos. La velocidad sistó-
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CAPÍTULO 7
●
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Hallazgos normales y aspectos técnicos de la ecografía carotídea
Figura 7-4 ◆ Proyección en eje largo de la bifurcación carotídea. La zona azul en la porción bulbosa de la arteria carótida interna representa la zona de inversión normal del flujo. El espectro del Doppler que se observa en la base de la imagen muestra un patrón alterado y de delante atrás debido al flujo anterógrado y retrógrado simultáneo en esta zona.
lica máxima en la ACC no está bien estudiada, pero la experiencia clínica indica que son infrecuentes velocidades que superen los 100 cm/s. Es notable que la velocidad máxima sistólica en la ACC aumente a medida que nos movemos en sentido proximal desde la bifurcación carotídea (hacia el cayado aórtico)12. La velocidad sistólica máxima aumenta unos 9 cm/s por cada centímetro de distancia. Esta observación tiene una importancia considerable, ya que el cociente de velocidad sistólica medido (estenosis en ACI/ACC; véase Cap. 9) puede variar de un estudio a otro si la medida de la ACC se toma a diversas distancias de la bifurcación carotídea. La recomendación general es medir la velocidad en la ACC a una distancia estandarizada por debajo de la «horquilla» de la bifurcación carotídea. Nosotros usamos 4 cm porque ésta es la longitud del transductor ecográfico que utilizamos para el estudio carotídeo. Por tanto, el transductor carotídeo se convierte en una vara de medida práctica. La velocidad en la ACC se mide a la longitud de un transductor desde la horquilla de la bifurcación. Se ha publicado que la velocidad sistólica máxima en la ACI se sitúa entre 54 cm/s y 88 cm/s en los adultos normales (valores medios en la población); debe observarse que estos valores se aplican a la región posbulbar de la ACI. Los valores observados dentro de la porción bulbosa de la ACI son menores y, como se comentó en el Capítulo 3, las ondas espectrales en
el bulbo pueden tener un aspecto peculiar de un lado a otro. Se han publicado velocidades sistólicas máximas en la ACI tan altas como de 120 cm/s en algunas personas normales, pero estos valores son excepcionales, y una velocidad superior a 100 cm/s debe verse como potencialmente anormal. La velocidad sistólica máxima publicada en la ACE es de 77 cm/s (media) en sujetos normales, y la velocidad máxima no debe superar normalmente los 115 cm/s. Hay una considerable variabilidad entre los pacientes en cuanto a la velocidad en la ACE en los sujetos normales, porque el carácter pulsátil varía notablemente de una persona a otra. (Algunas personas tienen un máximo sistólico muy afilado, mientras que otras lo tienen más romo.) Además, la velocidad en la ACE se puede elevar de forma importante si ésta sirve de colateral que eluda una estenosis en la ACI ipsolateral o contralateral. Por tanto, se pueden encontrar en ocasiones velocidades altas en la ACI sin una estenosis en la ACE.
IDENTIFICACIÓN DE LOS VASOS La identificación correcta de la ACE y la ACI es muy importante, porque se puede cometer un error diagnóstico significativo si se identifican incorrectamente estos vasos. Todas las observaciones en la Tabla 7-1
131
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SECCIÓN III
●
Arterias de las extremidades
A
C
Figura 20-16 ◆ Inyección de trombina en un seudoaneurisma. A, Seudoaneurisma unilocular con cuello largo y ancho. B, Se coloca una aguja calibre 22 en la luz del seudoaneurisma guiada por ecografía. Nótese que la luz ha sufrido una trombosis parcial espontánea. C, Trombosis completa inmediatamente después de la inyección de trombina.
B
en la identificación de lesiones arteriales27. En un estudio experimental de comparación de la ecografía dúplex y la arteriografía en un modelo canino de lesión arterial, la ecografía dúplex resultó significativamente más exacta que la angiografía en la identificación de laceraciones arteriales28. Estos resultados, sin embargo, han sido logrados en relativamente pocas instituciones y a quienes utilizan la ecografía dúplex
352
para el diagnóstico de lesiones arteriales se les recomienda establecer un mecanismo que les permita evaluar los resultados obtenidos en su propio laboratorio. Los pacientes a quienes se practica una ecografía dúplex para buscar lesiones vasculares ocultas tras un traumatismo penetrante en el sistema vascular, se consideran por definición hemodinámicamente estables. Por consiguiente, no es necesario realizar la explora-
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CAPÍTULO 20
●
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Ecografía en el diagnóstico y tratamiento de las urgencias arteriales
A
B
Figura 20-17 ◆ Traumatismo arterial periférico. A, Trombosis segmentaria de la arteria femoral primitiva después de un traumatismo cerrado. B, Extravasación de la arteria humeral debida a la lesión penetrante. C, Seudoaneurisma y formación de fístula arteriovenosa combinados tras la laceración de la arteria femoral profunda. Flecha, Arteria femoral profunda; Punta de flecha, Vena femoral primitiva.
C
ción nada más llegar a la sala de trauma. Sin embargo, ha de hacerse con prontitud para facilitar el tratamiento, especialmente en los politraumatizados. Dada la dificultad para predecir el lugar de la lesión del vaso a partir de la ubicación de los orificios de entrada y salida de la herida, el estudio ha de extenderse hasta las articulaciones que se encuentran por encima y por debajo de la lesión. En las heridas de escopeta, donde las lesiones son mucho más difusas, el examinador debe evaluar toda el área afectada con especial cuidado. La evaluación debe de incluir tanto las venas como las arterias para explorar si existen fístulas arteriovenosas traumáticas y también lesiones venosas aisladas. Varios factores pueden complicar la realización de la ecografía dúplex en presencia de traumatismos. Los pacientes poco cooperativos o agresivos pueden
necesitar sedación para limitar el movimiento de la extremidad. El acceso acústico puede estar limitado por la presencia de vendajes en las heridas, dispositivos ortopédicos de inmovilización y presencia de aire o cuerpos extraños metálicos en las partes blandas. Los hematomas de las partes blandas aumentan la profundidad de la penetración necesaria para visualizar los vasos. El cambio de posición del transductor puede proporcionar una ventana alternativa para vencer algunos de estos obstáculos. La exploración a través de heridas abiertas requiere el uso de una sonda con cubierta estéril y gel estéril para minimizar el riesgo de infección. La exploración de las arterias y venas regionales mediante flujo en color facilita la evaluación rápida del área afectada. Los lugares que presentan alteraciones o ausencia del flujo en color o flujo extravas-
353
MARBAN_Zwiebel_Cap_28
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SECCIÓN V
Vena cava inferior (VCI)
●
Abdomen y pelvis
Vena renal izquierda
Vena cava inferior (VCI) Arteria renal derecha
Aorta Arteria celíaca
Riñón izquierdo
Riñón derecho
Arteria renal izquierda Vena cava inferior izquierda
Figura 28-15 ◆ Vena cava inferior izquierda anómala.
patrón del flujo es fásico y similar al que se observa en las venas de las extremidades. La mayoría de las anomalías de la VCI se producen en la zona de las venas renales y por debajo de ellas10. Entre ellas la más común es la duplicación (del 0,2% al 3,0%) y la transposición (del 0,2% al 0,5%). En ambas, la VCI que se ubica a la izquierda se suele cruzar sobre la VCI de la derecha y se une a ella en las proximidades de la vena renal izquierda (Fig. 2815). La interrupción de la VCI con una continuación de la vena ácigos o hemiácigos (0,6%) se produce cuando no se forma el segmento intrahepático de la VCI. El flujo es desviado hacia el corazón a través de las venas ácigos y hemiácigos y las venas hepáticas drenan directamente hacia la aurícula derecha.
ARTERIAS RENALES Las arterias renales (Fig. 28-16) nacen de la aorta, ligeramente por debajo del origen de la arteria mesentérica superior (AMS). El origen de la arteria renal derecha se ubica ligeramente superior al de la izquierda, pero esta relación no es constante. La arteria renal derecha surge en la cara anterolateral de la aorta y luego pasa posterior a la VCI en su curso hacia el hilio renal derecho. La arteria renal izquierda nace en
466
Figura 28-16 ◆ Anatomía de la arteria renal. VCI, vena cava inferior.
la cara lateral o posterolateral de la aorta y tiene un curso posterolateral hacia el hilio renal izquierdo. Casi un tercio de los riñones reciben flujo sanguíneo de dos o más arterias provenientes de la aorta14. En algunos de estos casos, la arteria renal principal se duplica; en otros, surge de la aorta una arteria renal accesoria superior o inferior a la arteria renal principal que puede entrar al riñón tanto por el hilio renal como por los polos del riñón. También pueden aparecer arterias accesorias extrahiliares desde la arteria renal ipsolateral, la arteria ilíaca ipsolateral, la aorta o, en ocasiones, de otras arterias en el retroperitoneo. En la Figura 28-17 se ilustra el patrón arbóreo de la arteria renal. Generalmente las arterias renales se bifurcan en las divisiones anterior y posterior, que se encuentran, respectivamente, anteriores o posteriores con respecto a la pelvis renal. A su vez, las ramas de la división anterior se separan en cuatro arterias segmentarias, mientras que la división posterior suministra sangre sólo a un segmento renal. La rama de las arterias segmentarias, lejanas dentro del seno renal, forman las arterias interlobulares, las cuales penetran el parénquima renal. Éstas terminan en arterias arqueadas que circunvalan la unión corticomedular para dar origen a las ramas corticales14. Mediante ecografía, los orígenes de las arterias renales (Fig. 28-18 A y B) se visualizan normalmente en cortes transversales tomados en una posición media anterior. La arteria renal derecha puede seguirse hasta el riñón de esta forma, pero la izquierda podría no verse con esta posición del transductor. En estos casos, es una buena alternativa situar el transductor en
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CAPÍTULO 28
●
Ecografía Doppler de los vasos del abdomen
Anterior superior
Superior
Posterior
Anterior inferior
Inferior Uréter Figura 28-17
◆
Arborización distal de las arterias
renales.
Anterior
una posición posterolateral y tomar imágenes coronales desde ella. Esta forma es más efectiva en las personas delgadas y especialmente útil en lactantes y niños pequeños (véase Fig. 28-18C). En los adultos gruesos, se puede observar la arteria renal distal si se coloca el transductor en una posición posterolateral, pero pudiera no ser posible seguirla hasta la aorta. Las señales Doppler de la arteria renal tienen un patrón de flujo de baja resistencia, como puede apreciarse en la Figura 28-18D. En la diástole el flujo anterógrado continuo es producto del lecho vascular renal de baja resistencia. Este patrón de flujo se observa en todos los puntos de las venas renales, incluso en las ramas intrarrenales5.
VRD
Posterior
VENAS RENALES Cada vena renal está formada por otras que derivan de ella y que se unen en el hilio renal. Como se aprecia en la Figura 28-14, la vena renal izquierda suele recibir a la vena suprarrenal (adrenal) izquierda desde arriba y a la gonadal (ovárica o testicular) izquierda desde abajo. La vena renal izquierda pasa entonces en una posición anterior a la aorta y posterior a la AMS, para entrar luego al lado lateral de la VCI. La vena renal derecha, que es más corta que la vena renal izquierda, se extiende directamente hacia la VCI desde el hilio renal derecho y en general no tiene venas que deriven de ella.
VCI
VCI Ao
Ao
RD ARD
A
VRI ARI
BB
Figura 28-18 ◆ Aspecto ecográfico de las arterias y venas renales. A, Imagen transversal de la arteria renal derecha (ARD) y de la vena renal derecha (VRD). Obsérvese que la arteria yace posterior a la vena cava inferior (VCI) y a la vena renal. Ao, aorta; RD, riñón derecho. B, Imagen transversal de la arteria renal izquierda (ARI) y de la vena renal izquierda (VRI). De nuevo, la arteria renal tiene una posición posterior a la vena renal. Es importante no confundir la vena con la arteria. Ao, aorta; VCI, vena cava inferior.
467
