033 ODONTOLOGIA

ESTABLECIMIENTO

MENOR DE 1AÑO

NOMBRE

APELLIDO

5 - 9 A OS PRO&RAMADO

1 - 4 AÑOS

5-14 AÑOS NO PRO&RAMADO

SEXO (M-F)

10-14 AÑOS PRO&RAMADO

Nº HISTORIA CLÍNICA

EDAD

15 -19 AÑOS

MAYOR DE 20 AÑOS

1 MOTIVO MOTIVO DE CONSU CONSUL LTA

EMBARAZADA

 ANOTAR LA LA CAUSA DEL PROBLEMA PROBLEMA EN LA LA VERSIN DEL INFORMANTE INFORMANTE

2 ENFER ENFERME MEDA DAD D O PROBLE PROBLEMA MA ACTU ACTUAL AL

RE&ISTRAR S'NTOMAS CRONOLO&'A. LOCALIZACIN. CARACTER'STICAS. INTENSIDAD. CAUSA APARENTE. APARENTE. S'NTOMAS ASOCIADOS. EVOLUCIN. ESTADO ACTUAL!

3 ANTECE ANTECEDEN DENTES TES PERS PERSONA ONALES LES Y FAMIL FAMILIARE IARES S 1! ALER&IA  ANTIBITICO

2! ALER&IA  ANESTESIA  ANESTESIA

+! "EMO RRA&IAS

5! TUBER CULOSIS

4! VI"#SIDA

! DIABETES

$! ASMA

! "IPER TENSIN

9! ENF! CARDIACA

10! OTRO

4 SIGN SIGNOS OS VIT VITALES LES PRESIN  ARTERIAL  ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA /!

TEMPERATUR  A C

F! RESPIRAT! 0

5 EXAMEN EXAMEN DEL DEL SISTE SISTEMA MA ESTOMA ESTOMATOG TOGNÁT NÁTICO ICO 1! LABIOS

2! ME%ILLAS

+! MAXILAR SUPERIOR

4! MAXILAR INFERIOR

9! &L*NDULAS SALIVALES

10! ORO FARIN&E

11! A! T! M!

12! &AN&LIOS

DESCRIBIR ABA%O LA PATOLO&'A DE LA RE&IN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

5! LEN&UA

$! PALADAR

! PISO

! CARRILLOS

AUL PARA ROO PARA PATOLO&'A ACTUAL PINTAR CON AUL P ARA TRATAMIENTO TRATAMIENTO REALIZADO - ROO PARA MOVILIDAD Y RECESIN MARCAR X  X (1. 2 3 +). SI APLICA

6 ODO ODONTOGRA GRAMA RECESIN MOVILIDAD 1

1!

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

2!

2

3!

3

VESTIBULAR

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

5

4

3

3

1

!1

!2

!3

!4

!5

LINGUAL

VESTIBULAR 4

4!

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

MOVILIDAD RECESIN

! INDICADORES DE SALUD BUCAL ENFERMEDAD PERIODONTAL

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS DENTALES

 ÍNDICES CPO"#

%$PLACA

C*LCULO

&IN&IVITIS

- - - -

0-1-2-+

0-1

MAL OCLUSI&N

FLUOROSIS

LEVE

AN&LE I

LEVE

MODERADA

AN&LE II

MODERADA

SEVERA

AN&LE III

SEVERA

C

D

P

O

' #

(

$

%

1$

1

55

11

21

51

2$

2

$5

+$

+

5

U6

SELLANTE NECESARIO

P,RDIDA (OTRA CAUSA)

 * 

PRTESIS TOTAL

+1

41

1

U78:

SELLANTE REALIZADO

ENDODONCIA

 ª

CORONA

4$

4

5

X 6

EXTRACCIN INDICADA

X 78:

P,RDIDA POR CARIES

TOTALES

SNS"MSP - HCU".%/0'33- 2''

TOTAL

TOTAL

'

) SIMBOL SIMBOLOGÍA OGÍA DEL DEL ODON ODONTO TOGRA GRAMA MA

""""" " + """"""" ,

PRTESIS FI%A PRTESIS REMOVIBLE

 

78:

OBTURADO

rojo

CARIES

ODONTOLOGÍA +1,

1' PLANES DE DIAGN&STICO7 TERAP8UTICO Y EDUCACIONAL BIOMETRIA

11

;UIMICA SAN&UINEA

DIAGN&STICO

RAYOS - X

PRE< PRESUNTIVO DEF< DEFINITIVO

OTROS

CIE

PRE DEF

CIE

1

3

2

4

PRE

DEF

CDI&O FEC"A DE  APERTURA

FEC"A DE CONTROL

PROFESIONAL

NUMERO DE "O%A

FIRMA

12 TRATAMIENTO SESI&N Y FECHA SESIN

DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES

1

FEC"A

SESIN

2

3

4

5

6

!

CDI&O

CDI&O

CDI&O FIRMA



FEC"A

SESIN

CDI&O

FIRMA

FEC"A

SESIN

CDI&O

FIRMA

FEC"A

SESIN

CDI&O

FIRMA

FEC"A

SESIN

CDI&O

FIRMA

FEC"A

SESIN

C&DIGO Y FIRMA

FIRMA

FEC"A

SESIN

PRESCRIPCIONES

FIRMA

FEC"A

SESIN

PROCEDIMIENTOS

CDI&O FIRMA

)

FEC"A

SNS"MSP - HCU".%/0'33 - 2''

CDI&O FIRMA

ODONTOLOGÍA +2,