14- Nutricion Enteral y Parenteral

GUÍA UCIN NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

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UCI NEONATOS (UF)

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DEFINICION

La nutrición parenteral o alimentación parenteral (AP), es la administración endovenosa de macro y micro nutrientes necesarios para suplir las necesidades nutricionales de neonatos que no puede recibir adecuadamente una nutrición enteral. Cambios radicales en los conceptos de nutrición del recién nacidos así: 

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Iniciar nutrición parenteral lo más pronto posible con glucosa después del nacimiento, con aminoácidos y lípidos en las primeras 12-24 horas y con alimentación trófica dentro de las primeras 24 horas El uso óptimo de nutrición parenteral rutinaria para el soporte de los recién nacidos EBP y muy bajo peso al nacer (MBP) puede influir en resultados a corto plazo como propensión menor a infecciones, acortar estancia hospitalaria, hospitalaria, así como resultados a largo plazo como menor déficit de crecimiento, mejor neurodesarrollo y menor morbilidad global.

ALCANCE Unificar conceptos actuales basados en la evidencia y orientar al personal médico y paramédico en la adecuada utilización de la nutrición nutrición parenteral en en los recién nacidos con el fin de optimizar el manejo manejo integral y los los recursos disponibles. OBJETIVOS ESPECIFICOS *Identificar los recién nacidos con requerimiento de nutrición parenteral. *Establecer parámetros para la formulación y administración de la nutrición parenteral en recién nacidos, con énfasis en el prematuro. *Prevenir, Identificar y tratar oportuna y adecuadamente las posibles Complicaciones de la administración de la alimentación parenteral en recién nacidos. *Asegurar las necesidades metabólicas de RN garantizando un crecimiento adecuado y evitar el desplome nutricional. INDICACIONES PARENTERAL

DE

LA

ALIMENTACION

Prematuros: Prematuros: es necesario iniciar nutrición parenteral lo más pronto y más alto posible para evitar el desplome nutricional inicial y el severo déficit posterior al alta de los prematuros muy pequeños al nacimiento.

Elaboró: JUAN FRANCISCO BENAVIDES Revisó: JOHANNA GARAY BACCA Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ Imprimió: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 2:50:55 PM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A. Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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Problemas Gastrointestinales: Gastrointestinales: La alimentación parenteral se debe iniciar tan pronto se hace el diagnóstico y se corrigen los desequilibrios agudos, sin esperar para evitar nuevamente el desplome nutricional. Es especialmente evidente el caso de síndrome de intestino corto en el cual la alimentación parenteral puede requerirse por semanas, meses e incluso años. Desnutrición: Desnutrición: Aunque la mejor forma de nutrir es la vía enteral, algunos pacientes no toleran suficiente aporte por vía oral y es necesario complementar esta nutrición por vía parenteral. Es frecuente que en el período de recién nacido, en lugar de incrementar las calorías con grasa y carbohidratos solamente, se deba hacer con proteínas en un porcentaje importante. Es por esto que en algunas ocasiones se suplementa con aminoácidos en pacientes desnutridos. Cada paciente se debe individualizar. i ndividualizar.

REQUERIMIENTOS Para una alimentación parenteral completa es necesario incluir la totalidad de nutrientes para los recién nacidos que no pueden recibir cantidades suficientes por vía oral. Esto incluye macro nutrientes como proteínas, carbohidratos y lípidos y micronutrientes o elementos complementarios como agua, electrolitos, minerales principales, vitaminas y elementos traza. Proteína

Las soluciones de aminoácidos proporcionan 4,0 kcal/gramo de proteína. Los requerimientos de proteína para el neonato tiende a ser inversamente proporcional a la edad gestacional y al tamaño, debido a una velocidad de crecimiento más rápida y a mayores pérdidas de proteína en recién nacidos más pequeños y más prematuros. Entre más temprano se suministre proteína, mejor, ya que es crítico lograr un balance de nitrógeno positivo y una deposición de proteínas adecuadas, Los estudios han mostrado que se requiere por lo menos 1 g/kg/día de aminoácidos tan solo para disminuir el catabolismo.] Los recién nacidos de EBP generalmente pueden recibir 3 g/kg/día de aminoácidos desde el primer día de vida. Los estudios muestran que la provisión temprana y agresiva de por lo menos 3 gr/kg/día de proteína y de energía no proteica adecuada dentro de los primeros días de vida es segura y efectiva en proporcionar la proteína para lograr la deposición necesaria y facilitar las tasas de crecimiento intrauterino. Los requerimientos de proteínas pueden aumentarse en situaciones catabólicas o pérdidas excretoras en condiciones clínicas postoperatorias, enfermedad pulmonar crónica, tratamiento con esteroides hasta máximo 4 g/Kg/día. Los requerimientos diarios usuales para mantenimiento de aminoácidos son de 2.5 a 3 gr/kg/día, para recién nacidos de EBP iniciar mínimo 1.5 g/kg/día tan pronto sea posible, idealmente 3 g/kg /día, las metas para crecimiento son de


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3.5 g/kg/día para menores de 1000 gr, 3.0 g/kg/día para 1000-2500gr, y 4 g/kg/día para los que tienen requerimientos mayores (cirugía, catabolismo, perdidas especiales) Lípidos

Existen ácidos grasos “esenciales” entre los que se encuentran los ácidos grasos poli saturados de cadenas largas (LCPUFA) que son muy importantes en la formación de las membranas celulares, especialmente para el desarrollo función de la retina, el desarrollo cerebral y la estructura y función celular. Se sabe que membranas construidas con proporciones inadecuadas de estos ácidos grasos tienen escapes y se rompen poniendo potencialmente a los prematuros en riesgo de hemorragias. Los lípidos parenterales se administran como emulsiones de triglicéridos neutros, principalmente de ácidos grasos poliunsaturados (PUFA). Hay diferencia clínicamente significativa entre la presentación de lípidos al 10% y al 20% disponibles comercialmente, sobre todo en su contenido de fosfolípidos. Se recomienda la presentación al 20% ya que su uso permite un aclaramiento de triglicéridos más eficaz, incluso con un aporte más alto de triglicéridos. Son muy escasos los trabajos sobre velocidad de administración de lípidos en prematuros. Desde hace muchos años se tiene la costumbre de iniciarlos a 0,5 gr/Kg/día e incrementar 0,5 g/Kg diariamente hasta la cantidad necesaria, pero esto no fue el resultado de un estudio de tolerancia. Posteriormente se hicieron unos pocos estudios pequeños que demostraron que no se lograba mejorar la tolerancia al incrementarlos paulatinamente; esta tolerancia es igual si se incrementa lentamente o si se da la totalidad de las necesidades. Desafortunadamente la costumbre de incrementar lentamente se consideró terapia estándar y la mayoría de libros y autores la siguen recomendando. Por otro lado la costumbre de iniciar los lípidos parenterales varios días después del nacimiento en recién nacidos sin vía oral suficiente para lograr una ingesta adecuada para el crecimiento, ya entró en desuso y la mayoría de autores recomiendan iniciarlos el primer día. Los recién nacidos son especialmente sensibles a la deficiencia de ácidos grasos esenciales (linoléico y araquidónico) cuando no se administran por unos pocos días. [48] Esta deficiencia se logra evitar con infusiones de 0,5-1 gr/k/día siempre y cuento se administren mínimo 80 cal/k/día. En conclusión, en forma práctica se puede iniciar los lípidos parenterales desde el primer día a dosis de 2-3 gr/k/día con infusiones para 24 horas en prematuros sin enfermedad extremadamente severa con un máximo de 0,15 gm/kg/hora ya anotada desde el nacimiento. Los requerimientos diarios usuales para mantenimiento son de 2-4 g/kg/día; iniciando por lo menos 1-2g/kg/día y avanzando 1g/kg/día (idealmente al 20% de 100% soya)


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Hidratos de carbono El neonato al nacer debe abastecer los requerimientos de energía para: mantener calor, respirar, actividad muscular y energía para la mayoría de funciones del organismo incluyendo SNC La producción de glucosa del recién nacido es el doble de la producida por un adulto y depende de 4 elementos: 1) Depósitos adecuados de glucógeno, 2) Precursores de la gluconeogénesis suficientes, 3) adecuada función hepática y 4) sistema endocrino intacto. Hasta el momento, la única forma de administrar carbohidratos parenteralmente es la glucosa. glucosa. Se debe estar estar seguro que todo recién recién nacido prematuro sobre todo si está estresado, reciba una adecuada cantidad de glucosa pero sin excederse para evitar la hiperglicemia. Los recién nacidos prematuros frecuentemente más pequeños y más inestables, desarrollan hipoglicemia debido a una producción pobre y a una resistencia alta a la insulina. La tasa de infusión de glucosa para estos bebés puede necesitar limitarse a la producción de glucosa endógena y su utilización o sea de 4 a 6 mg/kg/min; limitando a 4 mg/kg/min o menos, entre más prematuro sea el paciente y esté más inestable. Los recién nacidos a término pueden tolerar a menudo hasta 8 mg/kg/min.[23,77-78] inicialmente. Una vez la tasa de infusión de glucosa produzca valores normales en sangre, se avanza de un modo gradual, (0,5 a 1 mg/kg/min) hasta un máximos sugerido para neonatos de 12 a 13 mg/kg/min que es el máximo de la capacidad oxidativa de la glucosa, para apoyar el crecimiento y mantenerla allí a menos que la glucosa en suero cambie significativamente. En la mayoría de las situaciones, no es necesaria una concentración de glucosa superior a 12,5%, sin embargo ocasionalmente puede necesitarse una concentración más alta cuando la ingesta de líquidos se restringe severamente o cuando las cantidades de proteína y/o grasa están limitadas. Los requerimientos diarios usuales para mantenimiento son de 4-6 mg/kg/min y para crecimiento 12-13 mg/kg/min, con una concentración máxima por vena periférica de 12.5- 15% y 20-25% por vía central. Calcio, fósforo y magnesio Minerales principales. El calcio, fósforo y magnesio son los minerales más abundantes en el cuerpo, se interrelacionan estrechamente entre ellos en el metabolismo, en la formación de estructura del tejido y en la función. Se comienza cantidades de calcio y fósforo a niveles de mantenimiento y se avanza cuando la energía, la ingestas proteica y el volumen de líquidos sean adecuados. El magnesio es el segundo mineral intracelular más abundante y funciona como un cofactor para más de 300 enzimas.


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Estos minerales son esenciales para el metabolismo del hueso y la mineralización esquelética y los prematuros tienen un aumento del riesgo de desarrollar trastornos metabólicos del hueso y desmineralización esquelética y tienen un déficit acumulado de minerales óseos porque no están in útero durante el periodo cuando ocurre la mayor mineralización. En resumen resumen los requerimientos usuales diarios de calcio para mantenimiento son de 0.5mmol/L/kg/día y de 1.5 –2.5 mmol/L/k/día para crecimiento, los requerimientos de fosforo son 1.3mmol/L/k/día para mantenimiento y 1.52.0 mmol/L/kg/día para crecimiento, los requerimientos diarios usuales de magnesio son de 0.13-0.5 mmol/L / k g / d í a La unidad que está en uso u so en la actualidad para estas sales es el mínimo por litro (mmol/L), pero como esto no es universal se incluye la tabla de conversión La preocupación por el riesgo de precipitación del fosfato y el calcio limita la administración de una cantidad apropiada de calcio y fósforo a través de catéteres I.V. La presencia de cristales de fosfato de calcio grandes puede ocluir las arteriolas pulmonares así como los catéteres, llevando potencialmente a consecuencias serias que amenazan la vida. Se ha visto que los riesgo de precipitación de fosfato de calcio en las soluciones de AP aumenta cuando estas soluciones se preparan para los neonatos prematuros durante los primeros días después del nacimiento. nacimiento. Los factores principales que contribuyen a la precipitación del fosfato de calcio en estas soluciones son: concentraciones altas de calcio y fósforo para copar los requerimientos altos de los neonatos de estos minerales, el volumen bajo de líquidos I.V. administrados debido a la restricción de líquidos, concentraciones de aminoácidos y glucosa bajos debido a una intolerancia a la infusión continua de ambos nutrientes, sobre todo en el caso de recién nacidos EBP, temperatura Medio ambiental alta y almacenamiento prolongado de soluciones preparadas de AP. Vitaminas Parenterales Las presentaciones de vitaminas para suministro parenteral no se encuentran disponibles separadamente, sino en presentaciones de multivitaminas, en las que 1 cc/Kgr/día contiene las concentraciones recomendadas.


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Prematuro extremo Se ha tenido que asumir que el metabolismo de las vitaminas de los recién nacidos prematuro extremo (menor de 1.000 grs), que son los que más alimentación parenteral necesitan, es similar a los mayores de 1500 g, por lo que se establecerán los mismos parámetros de estos. La vitamina C es un importante antioxidante, también participa en una gama amplia de reacciones de hidroxilación importantes para el metabolismo de la tirosina y la biosíntesis de carnitina, dopamina y colágeno. También se piensa que puede ser importante en la síntesis de neurotransmisores porque el cerebro fetal contiene una concentración muy alta de vitamina C comparada con el cerebro adulto. Los estudios han mostrado que dosis de 20 a 40 mg/día parenteralmente en el prematuro extremo es adecuado para mantener niveles normales.

ELEMENTOS TRAZA Al igual que las vitaminas, los elementos traza no se encuentran en presentaciones farmacéuticas individualizadas y a la fecha solo existe un producto comercial que las contiene para la atención del prematuro extremo en una dosis de 0.5cc/Kg/día. OSMOLARIDAD

Para evitar la irritación de las venas, la sociedad americana para la nutrición parenteral y enteral(ASPEN) enteral(ASPEN) recomienda limitar la osmolaridad osmolaridad de las soluciones periféricas a 900 mOsm/L y así reducir el riesgo de flebitis durante la infiltración. Las mezcla de emulsión de lípidos en compañía de aminoácidos y de soluciones de dextrosa ofrece protección adicional al endotelio venoso periférico contra flebitis o pérdida potencial del sitio de acceso disminuyendo la osmolaridad de la solución. Con el acceso central, son aceptables soluciones de más de 1,000mOsm/L.

COMPLICACIONES/INTOLERNCIA TEMPRANAS Hiperglicemia o hipoglicemia: Estas dos patologías son extremadamente frecuentes en los micro prematuros pero disminuyen frecuencia al incrementarse la edad gestacional.. Otro grupo que tolera mal la glucosa son los pequeños para edad gestacional. Es especialmente notorio en los primeros días de vida y no es extraño la dificultad de incrementar el aporte de glucosa para lograr un aporte calórico suficiente. El control de la producción de glucosa en el neonato es un proceso complejo que sólo se controla parcialmente por las concentraciones de insulina y de


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glucosa. Se cree que se debe mantener la infusión de glucosa a una velocidad de por lo menos 6 a 10 mg/kg/min para lograr el requerimiento de glucosa basal del micro prematuro. La concentración de glucosa en sangre debe mantenerse euglicémica (es decir, 100 a 150mg/dL) y probablemente no debe tolerarse niveles de hiperglicemia (150 a 250 mg/dL) por periodos prolongados de tiempo sin tratamiento. Sin embargo los requerimientos energéticos del prematuro de extremadamente bajo peso pueden verse comprometidos por la falta de tolerancia a la glucosa y en casos muy especiales puede ser necesario administrar en forma continua insulina. Proteínas / Hiperamonemia / aminoacidemia La urea es un derivado metabólico de la oxidación de la proteína y a veces se ha usado como un marcador de intolerancia de los aminoácidos. Sin embargo se piensa que los valores de BUN elevados representan con frecuencia mayor producción y oxidación de proteínas en los recién nacidos prematuros. No hay evidencia de intolerancia a la proteína medida por elevación de la creatinina, BUN o acidosis, en una amplia variedad de proteína administrada parenteralmente (0,4a 2,9 gr/Kg/día) en los primeros días de vida en prematuros < 30 semanas de gestación. Tardías Hiperlipidemia La disfunción hepática y el retraso de crecimiento intrauterinos se han asociado con intolerancia a los lípidos en recién nacidos que los recibieron intravenosamente. Sin embargo de acuerdo al al estudio de Toce y col. La infección no parece estar Independientemente asociada con hipertrigliceridemia. En ausencia de disfunción hepática o retraso de crecimiento intrauterino, no hay razón a priori para limitar el uso de lípidos intravenosos en presencia de infección. Se debe hacer monitoria estrecha de niveles de triglicéridos en recién nacidos pequeños, muy enfermos que están en el riesgo alto para la hipertrigliceridemia. Los niveles altos de triglicéridos en suero (mayor de 200 mg/dL) que ocurren con AP prolongada (más de 2 semanas) también se han atribuido a la deficiencia de carnitina. En una revisión más reciente de todos los estudios aleatorizados que involucran suplemento parenteral de carnitina en neonatos para mejorar el crecimiento o la tolerancia de los lípidos, no se encontró ninguna evidencia que apoye el suplemento rutinario con carnitina. Aunque no hay evidencia sólida, los expertos recomiendan suplemento particularmente con AP a largo plazo y se sugiere administrarla en forma continua hasta que la ingesta enteral se aproxime al 50% de los requerimientos de energía para apoyar el crecimiento. Se sugiere una dosis de dos a cinco mg de carnitina/kg/día con monitoría rutinaria de


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niveles en suero inicialmente y luego trimestral y después de esto anual. Osteopenia

La osteopenia se reporta tan frecuente como 30% en los estudios de bebés menores de 1,500 gramos al nacimiento, principalmente con AP prolongada sin alimentación enteral apreciable. Esto es el resultado de la incapacidad de administrar cantidades adecuadas de calcio y fósforo sin riesgo en una cantidad limitada de volumen parenteral. Otros recién nacidos que también están en riesgo incluyen aquéllos con restricción de líquidos o de proteína durante la administración de AP, aquéllos con terapia crónica de diuréticos y aquéllos con ostomía de débito alto con aumento de las pérdidas de electrólitos y minerales (ej, magnesio, calcio, y sodio) importantes para la mineralización adecuada del hueso. Una opción para estos bebés sería considerar el uso temprano de soluciones separadas de dextrosa, lípidos y aminoácidos, permitiendo una administración mayor de calcio y fósforo comparado con las mezclas completas de todos los nutrientes. Los medicamentos que normalmente se usan en prematuros aumentan la excreción del calcio y aumentan las necesidades de minerales. Estos medicamentos incluyen: furosemida, xantinas y dexametasona Una radiografía de la muñeca o de huesos largos pueden ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la osteopenia. Los niveles rutinarios en sangre de fosfatasa alcalina, fósforo y calcio son útiles como detectores de enfermedad metabólica ósea. Generalmente, la fosfatasa alcalina se eleva y los niveles de fósforos en suero son menores en los bebés con osteopenia Colestasis Asociado con la Nutrición Parenteral Total La complicación metabólica más común de la AP en los recién nacidos prematuros es el desarrollo de varios grados de disfunción hepática. La colestasis es la forma más severa y es potencialmente mortal. Es el factor más importante que limita el uso efectivo a largo plazo de AP. En los recién nacidos de peso bajo al nacer, la incidencia de colestasis asociada a AP se correlaciona inversamente con el peso al nacer. La desarrollan casi la mitad de recién nacidos con pesos al nacer menor de 1,000 g, en 20% con peso de 1,000- 1,500 g, y en 5-10% con peso de1,500-2,000g. La incidencia de colestasis también tiene correlación con la duración de la AP, se inicia generalmente después de 2 semanas. El inicio es normalmente insidioso, con una ictericia progresiva y aumento del tamaño hepático o esplenomegalia. La meta en el tratamiento de recién nacidos con colestasis asociada a la AP es evitar la lesión progresiva del hígado. La administración de alimentos orales produce resolución gradual de la enfermedad hepática. La iniciación de alimentos orales a pequeños volúmenes o infusión de nutrientes a goteo continuo puede reforzar el flujo biliar y la motilidad intestinal reduciendo la translocación bacteriana. Este efecto incluso puede ocurrir cuando la ingesta enteral no proporciona la totalidad de las necesidades calóricas.


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CONTRAINDICACIONES

Primero que todo, es claro que la alimentación parenteral nunca debe usarse si está disponible la vía enteral. Hay bastante evidencia que utilizar normalmente pequeñas cantidades de nutrición enteral puede prevenir complicaciones, como se discutió en la toxicidad hepática por alimentación parenteral. No existe contraindicación absoluta para administrar AP pero si relativas. Cualquier situación que impida la utilización de nutrientes es una contraindicación temporal. Entre estas están incluidos los problemas de choque, diátesis hemorrágica, deshidratación, inestabilidad hemodinámica severa y demás procesos patológicos importantes.

ESTA GUIA FUE ELABORADAPOR EL EQUIPO MEDICO DE LA UNIDAD


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BIBLIOGRAFIA

1.

Brine E, Ernst JA. Total parenteral nutrition for premature infants. NeoReviews 2004;4(3):133-155

2.

Heird W, Gomez M. Parenteral nutrition in low birth-weight infants. Annu Rev Nutr 1996;16:471-499.

3.

Kalhan SC, Parimi P. Gluconeogenesis in the fetus and neonate. Sem Perinatol 2000;24: 94-106.

4.

Lussky RC, Trower N, Fisher D, et al: Unusual misplacement sites of percutaneous central venous lines in the very lowbirth weight neonate. Am J Perinatol 14:63, 1997

5.

Anderson D. Nutritional assessment and therapeutic interventions for the preterm infant. Clin Perinatol 2002;29:313-326.

6.

Zaidan H, Dhanireddy R, Hamosh M. Lipid clearing in premature infants during continuous heparin infusion: Role ofcirculating lipases. Pediatr Res 1985;19:23-25.

7.

Puangco M. Advances in nutrition therapies in the neonatal intensive care unit. Building Blocks for Life 1999;22:1-7.

8.

Price P. Parenteral nutrition: Administration and monitoring. In Nutritional Care for High-Risk Newborns, eds Groh-Wargo S, Thompson M, Cox Jet al. Chicago, IL: Precept Press; 2000. 91-118.

9.

Keller G. Drug/Nutrient Interactions. In Nutritional Care for High Risk Newborns, eds Groh-Wargo S. Chicago: PreceptPress, Inc; 2000. 629-633.

10. Fomon

S, Nelson S. In Calcium, Phosphorus, Magnesium, and Sulfur. Nutrition of Normal Infants, eds St Louis, MO:Mosby-Year Book, Inc; 1993. 192-218.

11. Yardley

R. Sodium, potassium and chloride. In Intravenous Feeding of the Neonate, eds Yu V, MacMahon R. London:Edward Arnold; 1992. 64-67.

12.Tsang R, Lucas A, Uauy R. Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific Basis and


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