Helm-Estabrooks • Albert
Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia www.facebook.com/descargarlibrosmedicina
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2a EDICIÓN
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Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia
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M anual de la Afasia V de Terapia de la Afasia SECUNDA EDICIÓN
Nancy Helm-Estabrooks Martin L. Albert
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Título del original en inglés MANUAL OF APHASIA AND APHASIA THERAPY 2nd ed. © 2003 by Nancy Helm-Estabrooks and Martin L. Albert - pro.ed Austin, Texas Traducción de EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S A . efectuada por FAUSTINO DIÉGUEZ-VIDE Departament de Lingüística General. Universität de Barcelona
Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional H elm -Estabrooks, Nancy (1940-
)
Manual de la A fasia y de Terapia de la Afasia / Nancy Helm-Estabrooks, Martin L. Albert. — 2.a ed.— Buenos Aires; M adrid: M édica Panam ericana, [2005] VIII, 478 p .:il.;2 4 c m Traducción de: M anual of aphasia and aphasia therapy. — índice ISBN 84-7903-833-0 1. Afasia-Tratam iento. I. Albert, Martin L. (1939-
). II. Título
616.89-008.434.5-08 1.a edición, m ayo 1994 2.a edición, febrero 2005 L a m edicina es una ciencia en perm anente cam bio. A m edida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica am plían nuestro conoci m iento, se requieren m odificaciones en las m odalidades terapéuticas y en los tratam ientos farm acológicos. Los autores de esta obra han verifi cado toda la inform ación con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea com pleta y acorde con los estándares aceptados en el m om en to de la publicación. Sin em bargo, en vista de la posibilidad de un error hum ano o d e cam bios en las ciencias m édicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona im plicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la inform ación aquí contenida sea exacta o com pleta y no se responsabilizan por errores u om isiones o por los resultados obtenidos del uso de esta inform a ción. Se aconseja a los lectores confirm arla con otras fuentes. P or ejem plo, y en particular, se recom ienda a los lectores revisar el prospecto de cada fárm aco que planean adm inistrar para cerciorarse de que la inform ación contenida en este libro sea correcta y no se hayan producido c a m bios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su adm inistración. Esta recom endación cobra especial im portancia con relación a fárm acos nuevos o de uso infrecuente.
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ISBN: 84-7903-833-0
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ÍNDICE
Prólogo a la 2a edición........................................................................................................
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Prólogo a la I a edición........................................................................................................
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Primera parte. Fundamentos de la afasia y trastornos relacionados 1. Neuroanatomía del lenguaje................................................................................. ........3 2. Neuropatologia de la afasia................................................................................... 19 3. Influencia de la enfermedad médica y neurològica en la afasia.............. 35 4. Diagnóstico y clasificación de la afasia............................................................. 49 5. Alexia y agrafía............................................................................................................ 67 Apéndice 5.A. Tareas para evaluar informalmente las capacidades lectoras............................................................................................................................ 86 Apéndice 5.B. Sistema de 6 puntos para calificar el deletreo escrito..... 88 6. Apraxia: descripción, implicaciones y evaluación.......................................... 91 7. Perseveración y afasia............................................................................................... 103 Segunda parte. Procesos de diagnóstico 8. Examen neurològico.................................................................................................. 9. Neuroimagen y otras técnicas de neurodiagnóstico................................... 10. Examen informal («en la cabecera del paciente») de la afasia................... Apéndice 10.A. Sugerencias para un examen informal............................... 11. Examen cognitivo....................................................................................................... Tercera parte. Estructura conceptual para la terapia de la afasia 12. Terapia de la afasia: utilización del enfoque centrado en el proceso y estructura operativa.................................................................................................. 13. Consecución de los objetivos funcionales en la terapia de la afasia y la documentación de la respuesta al tratamiento.............................................. Apéndice 13.A. Cuestionario de Comunicación............................................. Cuarta parte. Programas terapéuticos para mejorar la expresión verbal 14. Control Voluntario de Producciones Involuntarias....................................... Apéndice 14.A Lista nuclear del CVPI................................................................ 15. Tratamiento de la Perseveración Afásica........................................................... Apéndice 15.A Hoja de respuesta para la administración sesión a sesión del programa de tratamiento ja oer^everajción afásica......................... 0 2 7 9 2 1
117 127 137 156 162
185 199 218
223 231 233 251
UNIVERSI DAD DEL DESARROLL
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ÍNDICE
Apéndice 15.B. Hoja de respuesta para la actuación total del progra ma de tratamiento de la perseveración afásica................................................. 252 16. Terapia de Entonación Melódica......................................................................... ... 253 17. Programa de Producción Sintáctica para la Afasia........................................... 269 Apéndice 17.A Perfil de Eficiencia Comunicativa y valoración de las capa cidades discursivas.................................................................................................... ... 282
Quinta parte. Programas terapéuticos para mejorar la expresión no verbal 18. Terapia de Acción Visual.............................................................................................291 Apéndice 18.A. Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial).. 303 Apéndice 18.B. Hoja de puntuaciones de los estímulos en la Terapia de Acción Visual............................................................................................................... ...309 Apéndice 18.C: Nonvocal Communication Scale (NCS).............................. ...310 19. Programa de Dibujo Comunicativo.................................................................... ...311 20. Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo........................................................333 21. Enfoques comunicativos aumentativos y alternativos a la afasia no fluida asistidos por ordenador.................................................................................351 Marjorie Nicholas Sexta parte. Programas terapéuticos para mejorar la comprensión auditiva 22. Tratamiento para la afasia de Wernicke................................................................375 23. Un Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva...... ...385 Séptima parte. Otros enfoques y consideraciones para la rehabilitación de la afasia 24. Terapia de grupos..........................................................................................................419 Apéndice 24.A Pragmática y comunicación en grupos afásicos (PACAC). 428 25. Farmacoterapia de la afasia...................................................................................... 431 26. Aspectos neuropsiquiátricos, psicosociales y legales de la afasia.......... ..439 Glosario.................................................................................................................................... ..451 Asociaciones..............................................................................................................................459 índice temático....................................................................................................................... ..461 Sobre los autores.................................................................................................................. ..477
PROLOGO A LA 2 a EDICION
En el verano de 2002, celebramos nuestros 30 años de colaboración con el Harold Coodglass Aphasia Research Center (HGARC), en la Escuela de Medici na de la Universidad de Boston. Han sido tres décadas felices y productivas. Este nuevo libro, una versión revisada por completo, ampliada y puesta al día, de nuestro primer Manual de terapia de la afasia, representa uno de los produc tos de esta colaboración feliz y provechosa. Nuestro deseo es que el entusias mo y la ilusión que hemos compartido trabajando juntos se hayan plasmado en estas páginas. Decir que el estudio de la afasia y su tratamiento han experimentado cam bios trascendentales en estos 30 años sería insuficiente. Con la completa revi sión de algunos de sus capítulos y la inclusión de nuevos apartados, adecua mos este texto al siglo xxi, tanto por abordar temas desde nuevas perspectivas, como por contar en el momento actual con alta tecnología desarrollada para el diagnóstico y rehabilitación de la afasia. No obstante, queremos resaltar que, independientemente de los recursos mencionados, nuestros esfuerzos siguen centrados en las personas y en su atención individualizada como base del tra tamiento de los pacientes con afasia. Esto hace que nuestra principal fuente de aprendizaje sea el contacto permanente con los enfermos. Ellos nos han ense ñado a comprender esta fascinante alteración y, como contrapartida, nos sen timos obligados a darles nuestra ayuda para recuperar el lenguaje perdido y todo el apoyo necesario para superar los problemas, tanto psicológicos como emocionales, derivados del trastorno que sufren. El privilegio de trabajar con algunos de estos enfermos y sus familias han hecho crecer un vínculo que enri quece día a día nuestro trabajo como especialistas en afasia. Aunque a menudo nos referimos al trabajo de otras personas, los métodos que describimos están claramente sesgados hacia nuestra manera de pensar y nuestros propios métodos de evaluación y tratamiento de la afasia. De esta forma, el material que se presenta en este libro refleja lo que hemos aprendido y lo que hemos enseñado en el HGARC. No se trata de proporcionar un compendium resumido de todo el pensamiento realizado sobre la afasia por todos los espe cialistas y todos los investigadores. En pocas palabras, este libro es nuestro inten to de ofrecer, a los especialistas y a los investigadores interesados en el bienes tar de las personas con afasia, un instrumento para comprender los trastornos del lenguaje en personas con lesiones cerebrales con el propósito de ayudar a estas personas a mejorar su calidad de vida.
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PRÓLOGO A LA 2 a EDICIÓN
Este libro no sólo es fruto de nuestra experiencia, ya que en los últimos años hemos tenido la oportunidad de trabajar con algunos de los más brillantes y crea tivos clínicos e investigadores en el campo de la afasiología y de las alteraciones asociadas, entre ellos Harold Cooglass, Norman Ceschwind, Frank Benson, Edith Kaplan, Howard Cardner, Sheila Blumstein, Edgar Zurif, Nelson Butters, Laird Cermak, Marlene Oscar-Berman, Arthur Wingfield, Michael Alexander, Hiram Brownell, Roberta White, Loraine Obler, William Milberg Yosef Crodzinsky, Margaret Naeser y Errol Baker. Sin embargo, esta relación no está completa, puesto que no incluye los numerosos colegas que, aunque menos conocidos tienen, no obstan te, una probada habilidad en el manejo de estos problemas; nos referimos a los cada vez más acreditados neurólogos, neuropsicólogos, logopedas y neurocientíficos cognitivos que han trabajado o se han especializado en el HGARC. Agra decemos a estos amigos y colegas su permanente reto, estímulo, inteligencia, talen to, apoyo, energía, debate, disconformidad, análisis y afecto. Un especial agradecimiento a Michael Johnson y Marjorie Nicholas que, tras leer estos capí tulos nos han proporcionado un gran número de buenas sugerencias editoriales. Asimismo, nuestro reconocimiento a la Dra. Nicolás por su contribución con un capítulo. Gracias también a nuestra asistente de investigación, Jae Ryu, que nos ha ayudado a llevar a cabo este proyecto hasta la línea de llegada. Durante el último año de preparación de este volumen, Harold Googlass murió. Fue maestro, colega y amigo en todos nuestros años en el centro que ahora lleva su nombre. Le echamos de menos y dedicamos este libro a su memoria.
PRÓLOGO A LA 1a EDICIÓN
Durante 18 años hemos trabajado juntos en el marco de una sección hospita laria para pacientes afásicos, en un centro de investigación de la afasia y en una facultad de medicina. Una de nosotros es una logoterapeuta; el otro, un neurólo go, pero ambos somos clínicos, investigadores y profesores. Hemos examinado y tratado pacientes, desarrollado y probado métodos experimentales de rehabili tación y entrenado estudiantes en nuestros respectivos campos. Para escribir este manual nos hemos basado en esta triple experiencia. Hemos intentado crear un libro que sirviera como reflexión sincera de nuestra preocupación, día a día, por la afasia. En particular, queremos describir nuestro enfoque de la solución del pro blema clínico, partiendo de pacientes con trastornos del lenguaje y progresando, a través de una serie de etapas lógicas, hacia el desarrollo de un programa de rehabilitación de la afasia ajustado a las necesidades de cada paciente individual. Esta obra está escrita en el lenguaje y el estilo que usamos en nuestras discusio nes de casos diarios junto a la cama del paciente («bedside rounds»), en nuestras conferencias didácticas y con nuestros colegas investigadores. El proceso de rehabilitación de la afasia comienza con una comprensión de la neuroanatomía del lenguaje y de la neuropatologia de la afasia (caps. 1 y 2). En este manual hemos simplificado «el sistema Boston de clasificación de las afasias» mediante un diagrama de un árbol taxonómico de las categorías (cap. 3). Un diagnóstico preciso y completo de la afasia requiere un enfoque multidisplinario, comenzando con un examen neurològico (cap. 4) que incorpora técni cas auxiliares de neurodiagnóstico (cap. 5). Debido a que muchos pacientes que padecen afasia ocasionada por un accidente vascular tienen enfermedades espe cíficas, médicas o neurológicas, que pueden afectar su respuesta al tratamiento, se presenta una exposición de éstas en el capítulo 6. Creemos que el éxito de un programa de rehabilitación de la afasia se basa en los «puntos fuertes» del pacien te, o «islotes» de habilidades preservadas en las áreas de la cognición, la memo ria y la comunicación verbal y no verbal. Una identificación completa de estos pun tos fuertes requiere una evaluación neuropsicológica, una evaluación de la afasia y una evaluación de la apraxia (caps. 7 a 9 respectivamente). Estamos agradeci dos a nuestra colega Robería Gallagher, del Boston University Aphasia Research Center, por su contribución al escribir el capítulo sobre el enfoque centrado en el proceso en la evaluación neuropsicológica. La evaluación neuropsicológica del paciente afásico, centrada en el proceso, no considera sólo las puntuaciones finales, sino además la naturaleza exacta de
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PRÓLOGO A LA 1 8 EDICIÓN
la respuesta del paciente a medida que va intentando ejecutar correctamente cual quier elemento o tarea. El capítulo 10 describe cómo el enfoque centrado en el proceso utiliza la evaluación de la afasia para inducir programas efectivos de tra tamiento. En el siguiente capítulo se trata el tema de la medición de los resultados del tratamiento de la afasia (cap. 11). Los capítulos sobre enfoques específicos de la rehabilitación de la afasia des criben los métodos que nosotros y nuestros colegas desarrollamos en el Aphasia Research Center, un programa multidisciplinario dentro del Department of Neurology of Boston University School of Medicine and the Boston Veterans Administration Medical Center. Dichos capítulos incluyen dos programan no vocá licos: Terapia de acción visual («Visual Action Therapy») y Vuelta a la pizarra («Back to the Drawing Board») (cap. 12 y 13); cuatro programas de producción verbal: Control voluntario de las producciones involuntarias («Voluntary Control of Involuntary Utterances»); Terapia de entonación melódica («Melodic Intonation Therapy»); Programa para la estimulación sintáctica («Helm Elicited Program for Syntax Stimulation») y Tratamiento de la perseveración afásica («Treatment of Aphasic Perseveration») (caps. 14 a 17); un programa para el tratamiento de los déficit en la comprensión auditiva en la afasia de Wernicke (cap. 19). Los capítulos finales de este manual tratan sobre el impacto psicológico, neuropsiquiátrico, legal y social de la afasia en el paciente y en la familia (caps. 20 y 21). Nuestro éxito depende de la ayuda, guía, apoyo, cooperación y consejo de nuestros pacientes, sus familias y nuestros colaboradores. Aunque el material presentado en este manual constituye nuestro enfoque personal de la rehabili tación de la afasia, nos hemos beneficiado del de nuestros muchos amigos y colegas, incluyendo a Frank Benson, Howard Cardner, Loraine Obler, Edgar Zurif, Patricia Fitzpatrick, Sheila Blumstein, Laird Cermak, Marlene Oscar-Berman, Margaret Naeser y muchos otros colegas que participaron en la actividad del Aphasia Research Center durante varios años. En particular, deseamos expresar nuestro especial y profundo aprecio a Harold Goodglass y a Edith Kaplan e, «in memoriam», a Norman Geschwind. También queremos agradecer a varias personas que nos ayudaron a que este libro se convirtiera en una realidad. En primer lugar, estamos en deuda con Suzanne Ruscitti, quien pasó cientos de horas con su procesador de textos, meca nografiando las numerosas versiones de cada capítulo, desde el primer original hasta el producto final. John Dyke dibujó las excelentes ilustraciones a partir de trozos y partes que le proporcionamos. Marjorie Nicholas, Alan Mandell, Patricia Fitzpatrick y Suzanne Miller leyeron los borradores y aportaron suge rencias para mejorarlos. Durante el desarrollo, escritura y proceso de publica ción nuestra editora, Marie Linvill, nos ha mantenido centrados en la meta, sin perder ella misma su ecuanimidad. Para nosotros ha sido una recompensa siempre instructiva nuestra experien cia en el tratamiento de pacientes afásicos. Esperamos que este manual transmi ta la actitud positiva que hemos desarrollado en nuestra confrontación diaria con la afasia.
PRIMERA PARTE__________ FUNDAMENTOS DE LA AFASIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE
I. INTRODUCCIÓN Desde que escribimos la primera edición de este libro, un conjunto de nuevas tecnologías para analizar la neuroanatomía del lenguaje han transformado el estudio de las relaciones entre cerebro y lenguaje. Para comprender la afasia, ahora, más que nunca, es esencial entender sus fundamentos neuronales. En los primeros capítulos de esta segunda edición, intentaremos proporcionar una intro ducción contemporánea a la neuroanatomía del lenguaje y de la afasia. El reto principal al enfrentamos a este objetivo es que las correlaciones clinico-anatómicas de la afasia todavía conservan su validez, como, p. ej., el hecho que el hemis ferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en la mayoría de personas dies tras, que las lesiones anteriores producen por lo general afasias no-fluidas o que las lesiones posteriores generalmente causan afasias fluidas. En contraste con esta visión simple y esquemática, aunque clínicamente relevante, los estudios actuales de neuroimagen muestran una amplia participación del cerebro en muchas actividades lingüísticas. En este sentido, nuestra intención es ofrecer al lector ambas visiones sobre la información neuroanatómica, con el objetivo central de demostrar cómo una comprensión de los fundamentos neuronales del lengua je puede llevar al desarrollo de nuevas aproximaciones creativas en la terapia de la afasia. Debe resaltarse una importante distinción entre la neuroanatomía del lengua je normal y la neuroanatomía de la afasia. La investigación contemporánea en neuroanatomía del lenguaje, utilizando técnicas de neuroimagen dinámicas y está ticas, así como sofisticados análisis de medidas electrofisiológicas, ha clarificado el grado en que todo el cerebro está implicado en los procesos de «crear el len guaje». Veamos, p. ej., la producción verbal de palabras, un componente lingüísti co vinculado al área de Broca. La producción de una palabra implica las siguien tes estructuras cerebrales: sistema activador reticular ascendente, cerebelo, ganglios basales, sistema límbico, algunas regiones del hemisferio derecho y, al menos, las áreas del hemisferio izquierdo de Wernicke, de Broca y la motora suplementaria. En contraste con la ampliamente distribuida neuroanatomía del lenguaje nor mal, las lesiones focales en o cerca de la zona del lenguaje del hemisferio izquier do producen típicamente los síndromes clínicos característicos de la afasia. Así, p. ej., una lesión en el área de Broca que se extienda a la sustancia blanca subya cente causará en muchas personas diestras el síndrome clínico de afasia de Broca.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
En éste y en otros capítulos, se explorarán las formas en que las técnicas de neuroimagen dinámicas y estáticas han profundizado en nuestra comprensión de la neuroanatomía del lenguaje y de la afasia. Para entender la anatomía del lenguaje es necesario tener una comprensión general de la neuroanatomía. Partiendo del órgano efector (el músculo) y hacia dentro, se deben considerar los siguientes componentes del sistema nervioso: ner vios periféricos, médula espinal, tronco cerebral, cerebelo, estructuras nucleares subcorticales (sustancia gris subcortical), sustancia blanca subcortical (vías de aso ciación, comisuras, cuerpo calloso) y corteza cerebral. Al mismo tiempo, se debe tener una idea de cómo estos diversos sistemas anatómicos se organizan regio nalmente (sistema límbico, lóbulo frontal, lóbulo temporal). Las estructuras neuroanatómicas específicas nunca funcionan de una forma completamente aislada de las otras regiones del cerebro. Todas las habilidades cognitivas complejas, como el lenguaje, se llevan a cabo a partir de la interacción dinámica de múltiples regio nes anatómicas, es decir, de redes neuronales superpuestas e interconectadas, ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que realizan sus funciones neu ronales específicas, tanto de forma secuencial como en paralelo.
II. ESTRUCTURAS NEUROANATÓMICAS A. COM PONENTES BÁSICOS Las células nerviosas (neuronas) constituyen los elementos básicos -los ladri llos—del sistema nervioso. Cada neurona está formada por un cuerpo celular (soma) y unas ramificaciones nominadas fibras nerviosas. Las dendritas son peque ñas fibras nerviosas que reciben impulsos electroquímicos y los transportan hacia el cuerpo celular. Un axón es una fibra nerviosa larga que, por lo general, trans mite los impulsos desde el cuerpo celular hacia fuera (Fig. 1.1). La transmisión neuronal (Fig. 1.2) está relacionada con la transferencia de impul sos electroquímicos (o «información») de una neurona a otra. Los neurotransmisores son sustancias químicas, como la dopamina o la acetilcolina, que se pue den transferir de una neurona a otra o que pueden facilitar o interferir con la transmisión neuronal que tiene lugar en una sinapsis o conexión entre dos neu ronas. Lo más habitual es que el axón de una neurona conecte con las dendritas de otra neurona. En esta modalidad de transmisión, la fibra aferente transporta un impulso hacia el cuerpo celular, mientras que la fibra eferente transporta el impulso desde el cuerpo celular hacia fuera. Las neuronas (soma y ramificaciones) se organizan generalmente en agrupa ciones. Una agrupación de cuerpos celulares localizada dentro del cerebro o de la médula espinal se denomina núcleo. Una agrupación de cuerpos celulares loca lizada fuera del cerebro o de la médula espinal recibe el nombre de ganglio. Una agrupación de fibras nerviosas dentro del cerebro o de la médula espinal y que tiene un origen y un final común se conoce como tracto, columna, comisura, fas cículo o vía. La sustancia gris está vinculada a las regiones del cerebro o de la
NEUROANATOMÍA DEL LENGUAJE
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Figura 1.2. Neurotransm isión sinóptica química. Las vesículas sinópticas de la neurona presináptica liberan neurotransm isores químicos, atraviesan la hendidura sinóptica y excitan o inhiben la neurona postsináptica.
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médula espinal que contienen agrupaciones de cuerpos celulares. En un examen post-mortem del cerebro, las agrupaciones de estos cuerpos son de color gris, en contraste con las áreas de fibras nerviosas de color blanco o crema y que se deno minan sustancia blanca. La corteza cerebral (córtex) está formada por capas de células nerviosas de color gris y que conjuntamente con los núcleos cerebrales constituyen la sustancia gris del cerebro.
B. NERVIOS PERIFÉRICO S El sistema de nervios periféricos está formado por los pares craneales (olfa torio, óptico, facial, auditivo, entre otros) y los nervios espinales. Los nervios pue den ser motores (inervando órganos efectores, como los músculos voluntarios e involuntarios) o sensoriales. Las fibras sensoriales reciben estímulos (tacto, pre sión, dolor, calor y frío), de los órganos receptores periféricos y transmiten infor mación hacia los hemisferios del cerebro. El conjunto de fibras nerviosas situa das fuera de la médula espinal se conoce como nervios, raíces nerviosas o troncos nerviosos.
C. SISTEM A NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central (SNC, neuraxis) incluye el cerebro (la sustancia gris y blanca de los hemisferios cerebrales, el tronco cerebral y el cerebelo) y la médu la espinal. El cerebro pesa entre 1.250 y 1.400 gramos y se calcula que está for mado por unos 15 billones de neuronas más las células gliales.
D. MÉDULA ESPIN AL La médula espinal discurre por la columna vertebral transportando impulsos nerviosos de la periferia al cerebro para su análisis posterior y del cerebro a la periferia para producir respuestas. Los nervios espinales se presentan en pares, uno a cada lado de la médula. Hay 31: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.
E. TRO N CO CEREBRA L El tronco cerebral se divide en tres segmentos: bulbo raquídeo, protuberancia anular y mesencèfalo. El bulbo raquídeo (o médula oblongada) constituye la con tinuación de la médula espinal hasta la base del cráneo. Esta zona del tronco cere bral contiene núcleos de pares craneales responsables de los movimientos de la lengua, la faringe, la laringe y el diafragma. Los reflejos de la tos y las náuseas están también mediatizados en este nivel del tronco.
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La protuberancia anular (o puente de Varolio) representa la continuación del bulbo, mientras que el mesencèfalo es la continuación de la protuberancia. Estas zonas del cerebro contienen núcleos de pares craneales responsables del movi miento de los ojos, la expresión y sensación facial, y la audición.
F, CER EBELO El cerebelo se sitúa a modo de techo sobre el tronco cerebral y está formado por una capa superficial de sustancia gris y una profunda de sustancia blanca y núcleos cerebelosos. El cerebelo está compuesto de dos grandes masas latera les, los hemisferios cerebelosos (que deben diferenciarse de los hemisferios cere brales) y por una estrecha porción entre ambos, el vermis. El cerebelo es res ponsable de la integración o coordinación de los grupos musculares distribuidos por todo el cuerpo. Para funcionar de forma natural, la actividad motora debe fluir siguiendo un ritmo suave, regular, acompasado y coordinado; el cerebelo mantiene este ritmo. Las anomalías de la función cerebelar pueden afectar a los músculos del aparato glosofaríngeo, produciendo trastornos del habla como disartria o ataxia.
G. SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL Dentro de los hemisferios cerebrales existen diversos conjuntos de cuerpos neuronales que constituyen la sustancia gris subcortical y que desempeñan una variedad de funciones sensoriales, motoras y de integración. Estas estructuras (Fig. 1.3) incluyen el diencèfalo y los ganglios basales. El diencèfalo está formado principalmente por el tálamo y el hipotálamo, así como por sus conexiones. Los ganglios basales comprenden principalmente el núcleo caudado, el putamen, el globo pálido y la amígdala. El tálamo, conocido desde hace tiempo como la estación de tránsito princi pal en la ruta que se inicia en las sensaciones periféricas y termina en las áreas de asociación de la corteza, posee al menos dos funciones adicionales, ambas relevantes para el lenguaje. Una de estas funciones está relacionada con la aten ción. Los mecanismos atencionales implican un considerable procesamiento de estímulos (los estímulos que llegan deben ser seleccionados, filtrados, dirigidos a su correcta localización, etc.) y, en apariencia, el tálamo, al menos en parte, eje cuta este papel, conjuntamente con el sistema activador reticular ascendente (una red de núcleos y fibras de asociación que se dirigen desde el tronco cerebral hacia el diencèfalo). Algunas zonas del tálamo participan también en diversos procesos vinculados a la memoria. Como las funciones verbales dependen, en condiciones normales, de la actividad atencional y mnésica, las lesiones del tála mo se relacionan con síndromes afásicos. Estas lesiones, sobre todo en el hemis ferio izquierdo, suelen ir ligadas a fluctuaciones de la atención y a problemas con la memoria verbal.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Aunque el tálamo es la principal estructura nuclear subcortical responsable de la transmisión e integración sensorial, el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido trabajan el control y la integración motores. El sistema piramidal de la cor teza motora (véase III A, «Lóbulos frontales») controla los movimientos volunta rios del cuerpo. Este sistema recibe información del tálamo sobre el estado del mundo externo y activa los músculos del cuerpo, permitiendo que una persona mueva diferentes partes de su cuerpo según su deseo de moverse o no. El siste ma piramidal activa los músculos e influye en su energía y en su fuerza. Un sis tema neuronal independiente, el sistema extrapiramidal, controla la suavidad y precisión de estos movimientos. El sistema extrapiramidal regula, modula, modi fica, acelera o retrasa, y aumenta o reduce en amplitud la ejecución de la activi dad motora voluntaria. Incluye, además de algunas estructuras corticales, el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido, junto a las vías de sustancia blanca de interconexión. Una lesión en estas estructuras o en sus principales conexiones puede producir anomalías del control motor: p. ej., se observa bradicinesia (enlentecimiento del movimiento) en la enfermedad de Parkinson por una alteración en los ganglios basales y en sus conexiones; de igual forma, se aprecian movimien tos involuntarios en la enfermedad de Huntington, un trastorno degenerativo que se inicia en el núcleo caudado.
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Las lesiones de los ganglios basales también se han relacionado con varios síntomas presentes en algunos síndromes afásicos: p. ej., pequeñas lesiones bila terales de los ganglios basales son con frecuencia la causa de un habla hipofónica; la disartria puede aparecer tras una lesión de los ganglios basales (si la lesión es unilateral, normalmente la disartria es transitoria). Las afasias fluidas y no-fluidas, así como la afasia global, pueden ser el resultado de lesiones en las regiones de los ganglios basales del hemisferio izquierdo. No se ha podido establecer con total seguridad si estos síndromes afásicos subcorticales se producen como con secuencia de lesiones en los núcleos subcorticales (sustancia gris), en las vías de conexión (sustancia blanca) o en ambos.
H. SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL Las agrupaciones o capas de cuerpos neuronales dentro del cerebro (núcleos de sustancia gris) son los responsables de organizar, integrar, analizar y sinte tizar los impulsos nerviosos; sin embargo, como ya se ha señalado, ninguna zona del cerebro funciona totalmente aislada del resto. Las agrupaciones de sustancia gris están conectadas preferentemente con otros grupos de sustan cia gris por medio de vías formadas por fibras nerviosas y que constituyen la sustancia blanca del cerebro. Una determinada agrupación de cuerpos neuro nales junto con sus vías de conexión se denomina red neuronal. Las funcio nes cognitivas complejas se llevan a cabo gracias a la neurotransmisión den tro y a través de múltiples redes neuronales distribuidas extensamente. Así, una lesión en cualquier punto de una red neuronal, tanto en las agrupaciones de sustancia gris como en las vías de transmisión de sustancia blanca, puede inter ferir en una función cognitiva y producir un síndrome neuroconductual como la afasia. De igual forma, el conocimiento del conjunto de redes neuronales dañadas y de redes neuronales preservadas, puede guiarnos al desarrollo de aproximaciones terapéuticas que utilizan sistemas conservados o sólo par cialmente deteriorados. Entre las vías de sustancia blanca, las de más interés para el especialista en afasias son el cuerpo calloso, las fibras de asociación corticocorticales y las conexiones corticosubcorticales. Los dos hemisferios cerebrales están separa dos por un espacio divisorio (la cisura longitudinal media), en cuya base se encuentra una banda ancha y gruesa de sustancia blanca (el cuerpo calloso), con la función de conectar ambos hemisferios. Dividido en tres segmentos desde delante hacia atrás (rodilla, tronco y esplenio o rodete), el cuerpo calloso une regiones análogas en ambos hemisferios. Una lesión en cualquier segmento interrumpirá la transmisión de información de un hemisferio hacia el otro, pro vocando la aparición de anormalidades en algunas funciones cognitivas como la lectura, la denominación o el control voluntario del movimiento. Como estos síndromes neuroconductuales se producen como consecuencia de la desco nexión de una parte del cerebro con la otra, habitualmente se denominan sín dromes de desconexión.
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Las fibras de asociación corticocorticales conectan áreas diferentes de la cor teza entre sí. En su artículo de 1965 «Disconnection syndromes in animals and man», Norman Geschwind proporciona una explicación especulativa del proce so de denominación, basada fundamentalmente en la disponibilidad en el cere bro humano de estas fibras de asociación corticocorticales. Un interés especial para la anatomía del lenguaje lo ofrecen el fascículo (o tracto) longitudinal supe rior, una vía de sustancia blanca que conecta las áreas de asociación sensoria les corticales posteriores con las áreas de asociación motoras frontales, y el fas cículo arqueado, un conjunto más pequeño de fibras nerviosas que se arquea a partir del área de asociación auditiva en el lóbulo temporal (área de Wernicke) y se une al fascículo longitudinal superior para alcanzar la corteza de aso ciación motora frontal, inervando los músculos del aparato glosofaríngeo (área de Broca). El síntoma afásico consistente en el trastorno de la repetición puede ser el resultado de una lesión localizada en diferentes zonas cerebrales: una de estas lesiones es el fascículo arqueado. Las técnicas de neuroimagen han resaltado la importancia de las estructuras subcorticales en el lenguaje. Ahora parece claro que las vías de sustancia blanca corticosubcorticales son tan importantes para las funciones verbales como las conexiones corticocorticales. Debido a que la sustancia gris cortical y los núcleos subcorticales están unidos por medio de fibras de sustancia blanca dentro de redes neuronales que aseguran la función del lenguaje, las lesiones en estas vías de sus tancia blanca pueden originar afasia.
I. CORTEZA La superficie externa (o lateral) del cerebro, que está recubierta por capas de células nerviosas (sustancia gris), recibe el nombre de corteza cerebral (neocorteza o córtex). La superficie de cada hemisferio se presenta como una masa rugo sa de prominencias y pliegues: las prominencias se denominan circunvolucio nes y las hendiduras surcos o cisuras. Dos grandes hendiduras (cisuras) dividen el cerebro en cuatro secciones o lóbulos (Fig. 1.4). Cada lóbulo es responsable de una función principal, así como de funciones secundarias denominadas fun ciones corticales superiores. La cisura de Silvio (o cisura lateral) es una gran hen didura que comienza en la base del cerebro y se extiende lateralmente hacia arri ba. El lóbulo temporal se localiza junto a la cisura silviana y por debajo de ella. La cisura de Rolando (o surco central) es una gran hendidura que se extiende hacia abajo y hacia delante desde la parte superior del cerebro hasta casi alcan zar la parte media de la cisura de Silvio. Delante de la cisura de Rolando se encuentra el lóbulo frontal. El lóbulo parietal se asienta detrás de la cisura de Rolando y encima de la cisura de Silvio, extendiéndose hacia atrás a casi unos 5 cm de la parte posterior del cerebro. El lóbulo occipital ocupa estos 5 cm pos teriores. La corteza cerebral es responsable del análisis, la integración y la sín tesis de orden superior de los impulsos nerviosos que llegan desde la periferia. Las figuras 1.5, 1.6 y 1.7 muestran con detalle algunas estructuras cerebrales.
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Figura 7 .5 . Vista lateral del hem isferio izquierdo cerebral: circunvoluciones y cisuras (surcos).
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Figura 7 . 7. Ventrículos del cerebro.
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III. ORGANIZACIÓN REGIONAL A. LÓBULOS FRONTALES La función principal de los lóbulos frontales es el control voluntario de los movi mientos de todo el cuerpo. Dentro del lóbulo frontal, delante de la cisura central, se encuentra una circunvolución denominada área motora (banda motora o circunvo lución precentral); detrás de la cisura central (y en el lóbulo parietal), se encuentra una circunvolución llamada área somatosensorial (banda somatosensorial o circun volución poscentral). Estas dos circunvoluciones, conocidas como corteza sensitivomotora, trabajan conjuntamente para controlar los movimientos voluntarios en el lado del cuerpo opuesto al hemisferio en cuestión (p. ej., hemisferio izquierdo, lado derecho del cuerpo). El área motora envía sus mensajes nerviosos a los músculos por medio de un grupo de núcleos y vías, que en conjunto se denominan sistema piramidal. El sistema extrapiramidal modula y modifica el control voluntario de la conducta motora, por medio de una compleja red neuronal que incluye la corteza premotora frontal, la sustancia gris subcortical, el cerebelo y el sistema vestibular. Las lesiones en los sistemas piramidal o extrapiramidal pueden provocar trastor nos del habla o del lenguaje, como se verá en los próximos capítulos. Anterior al área motora se encuentra una zona del lóbulo frontal denominada área motora suplementaria. Esta zona del cerebro ejerce un papel primordial en el lenguaje, pues es la responsable en parte de iniciar la actividad motora. La capa cidad para iniciar emisiones espontáneas se daña por lesiones en esta área o en las vías de sustancia blanca que descienden desde aquí hacia las estructuras moto ras subcorticales. Se cree que la corteza de asociación premotora frontal se ocupa de sintetizar estímulos sensoriales procedentes de numerosas áreas cerebrales y de coordi narlos en planes de ejecución. Así, el lóbulo frontal contribuye en el pensamiento abstracto, en la solución de problemas y en el razonamiento. Una lesión en estas áreas cerebrales puede ocasionar cambios conduduales y de personalidad, inclu yendo razonamientos deteriorados, pobreza en la planificación de estrategias y alteraciones en la capacidad de introspección. La neurociencia cognitiva contem poránea ha puesto de manifiesto las funciones diferentes del área premotora del lóbulo frontal. El lector debería imaginarse esquemáticamente esta parte del cere bro como si fuera un triángulo: la base sería la región frontal orbitaria, el lado per pendicular representaría la región frontal medial y el costado diagonal esquema tizaría la región dorsolateral; el área frontal orbitaria está relacionada con las emociones, la región frontal medial con la iniciación de la actividad motora y la región dorsolateral con la memoria de trabajo (Fig. 1.8).
B. LÓBULOS TEM PORALES La función principal de los lóbulos temporales es la audición, es decir, el aná lisis de las señales auditivas. Las fibras nerviosas viajan desde los pares craneales
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auditivos, a través del tronco cerebral y del tálamo, hasta la corteza auditiva en el lóbulo temporal, realizando numerosas conexiones intermedias en su trayecto. Los impulsos nerviosos procedentes de la periferia y de las vías auditivas se some ten a una elaboración y un análisis en el área asociativa auditiva, localizada en la parte posterior de la circunvolución temporal superior (área de Wernicke). Esta región tiene la función de analizar los estímulos auditivos hasta que son comprensibles. Esta tarea se lleva a cabo por múltiples asociaciones corticocorticales y corticosubcorticales, que relacionan los estímulos auditivos con estí mulos procedentes de otros sistemas sensoriales. En esta función, son impor tantes los sistemas de memoria organizados a modo de redes neuronales dentro de los lóbulos temporales y de las estructuras subcorticales de sustancia gris y blanca.
C. LÓBULOS PARIETALES La función principal de los lóbulos parietales consiste en la percepción y ela boración de sensaciones somestésicas (sensaciones conscientes del cuerpo, inclu yendo el tacto, la presión y la posición en el espacio). Al igual que con el control motor por parte de los lóbulos frontales, la somestesia se organiza en el hemis ferio opuesto al lado del cuerpo implicado (p. ej., lado izquierdo del cuerpo, hemis ferio derecho). Las sensaciones somestésicas alcanzan la circunvolución poscen tral (la primera circunvolución en el lóbulo parietal justo por detrás de la cisura central), también denominada banda sensorial. Estos estímulos viajan por medio de fibras de asociación cortas hacia las regio nes asociativas sensoriales secundarias, localizadas algo más posteriormente en este mismo lóbulo. Aquí, las sensaciones somestésicas se analizan, elaboran y conectan con múltiples estímulos que llegan desde otras zonas del cerebro. Tras un procesamiento de segundo o tercer orden de los estímulos, surge una imagen del cuerpo propio y de su posición en el espacio. Una lesión en estas zonas puede producir no sólo una pérdida de la sensación del tacto, sino también un recono cimiento deteriorado del propio cuerpo (asomatognosia) y una pérdida de la capa cidad de apreciar conceptos espaciales.
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□ . LÓ B U LO S OCCIPITALES La función principal de los lóbulos occipitales se relaciona con la visión. La retina del ojo recibe estímulos visuales que se transmiten por medio del nervio óptico hacia el tálamo y, después, hacia la corteza visual primaria en el lóbulo occipital. Aquí, los impulsos nerviosos se perciben como destellos de luz caren tes de sentido. Para darles sentido, la información dentro del sistema visual debe ser analizada más profundamente, elaborada y conectada con estímulos proce dentes de otras regiones del cerebro, así como de los sistemas de memoria. Este análisis de orden superior se lleva a cabo en la corteza de asociación visual, que se extiende más allá del área visual primaria sobre las superficies lateral y medial del lóbulo occipital.
E. SISTEM A LÍMBICO El sistema límbico (Fig. 1.9) es una compleja red de estructuras corticales y subcorticales (sustancia gris y blanca) que regula las emociones. Los compo nentes principales de este sistema incluyen el uncus o gancho (un elemento del sistema olfatorio), la circunvolución parahipocámpica, el hipocampo (un ele mento del sistema de memoria dentro de los lóbulos temporales), el fórnix o trí gono (una importante vía de asociación), los cuerpos o tubérculos mamilares (en la región talámica), el tracto mamilotalámico y la circunvolución angular (que
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se extiende por encima del cuerpo calloso). Estrechamente unidos al sistema límbico están el hipotálamo, la amígdala y la corteza asociativa frontal. Los recuerdos, el deseo de producir lenguaje, los sentimientos y la diversidad emotiva del pensamiento, están todos mediados por el sistema límbico. Los sis temas anatómicos necesarios para las funciones cognitivas, como el lenguaje, los conceptos espaciales, la comprensión del significado en la vida, entre otras, se encuentran unidos íntimamente al sistema límbico. Los programas de terapia de la afasia han sido desarrollados para potenciar los aspectos afectivos —límbicosdel lenguaje.
F. LA «ZONA DEL LENGUAJE» La zona del lenguaje fue definida por Déjerine a principios del siglo xx como la región del hemisferio izquierdo responsable del lenguaje (Fig. 1.10). Localiza da dentro de la distribución de la arteria cerebral media, la zona del lenguaje rodea la cisura de Silvio en la superficie lateral del hemisferio, incluyendo regio nes de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Anteriormente, incluye el área de Broca (en la región premotora del lóbulo frontal adyacente a la región del área motora responsable de los músculos del aparato glosofaríngeo). Posteriormen te, incluye el área de Wernicke (la corteza asociativa auditiva en la zona poste rior de la circunvolución temporal superior). El área de Broca y el área de Wer nicke están conectadas por fibras subcorticales de sustancia blanca que incluyen el fascículo arqueado y el fascículo longitudinal superior. Estas fibras pasan por las circunvoluciones angular y supramarginal hasta el borde posterior de la cisu ra de Silvio, donde se unen los lóbulos temporal y parietal. Estas circunvolucio nes son áreas asociativas en las que se producen muchas interconexiones de
A: circunvolución angular B: área de Broca
W : área de Wernicke FA: fascículo arqueado SM: circunvolución supramarginal
Figura 1. 10. La «zona del lenguaje».
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regiones procedentes de todo el cerebro. Como se describe en el capítulo 2, las lesiones en diferentes regiones de la zona del lenguaje pueden producir diver sos síndromes afásicos. Aunque las lesiones dentro o cerca de la zona del lenguaje producen nor malmente síndromes clínicos de afasia predecibles y característicos, sería un error considerar la zona del lenguaje como un «centro» para el lenguaje (es decir, una región del cerebro donde se localiza el lenguaje). La zona del lenguaje debe ser considerada como un componente importante (una intersección principal) de diversas redes neuronales solapadas, ampliamente distribuidas por todo el cere bro y cuya actividad total combinada tiene el efecto de producir el lenguaje tal y como nosotros lo conocemos.
BIBLIOGRAFÍA Damasio, H. (1995). Human brain anatomy in computerized images. New York: Oxford University Press. Ceschwind, N. (1965). Disconnection syndromes in animals and man. II. Brain, 88 (3), 585-644. Murdoch, B. L. (1997). Acquired speech and language disorders: A neuroanatomical and functional neurological approach. Cheltenham, United Kingdom: Thornes. Nolte, J. (1999). The human brain: An introduction to its functional anatomy. St. Louis, MO: Mosby.
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I. INTRODUCCIÓN Los últimos 20 años del siglo xx han sido testigos de una feroz batalla entre aquéllos que creen que los síndromes clásicos afásicos son útiles, tanto en obje tivos clínicos como de investigación, y aquéllos que piensan que estudiar los sín dromes afásicos clásicos no es más que una pérdida de tiempo. Este último grupo de especialistas afirma que las técnicas más recientes de neuroimagen, por un lado, y la neurociencia cognitiva, por otro, son más fiables y válidas para comprender las bases neuronales del lenguaje. Alexander (1997) ha analizado los pros y los contras de este debate. La descripción de los síndromes afásicos, comenta Ale xander, surge de la misma motivación que la identificación de otros síndromes clinico-neurológicos (es decir, la necesidad de identificar asociaciones clínicas útiles entre conjuntos específicos de signos y síntomas, en relación con la anatomía más probable de la lesión que los produce). Aquí queremos añadir que el conocimiento de los síndromes clínicos de las afasias facilita la comprensión de su patogénesis, propicia la comunicación entre profesionales dedicados a la patología del lenguaje, neuropsicólogos y neurólogos, y favorece el desarrollo de nuevas y creativas apro ximaciones terapéuticas. Aunque es positivo estudiar los síndromes afásicos clásicos, Alexander pro puso los siguientes límites. Primero, los síndromes dependen de signos y sínto mas clínicos, que no siempre es posible determinar en el paciente afásico. Segun do, muchos déficit lingüísticos pueden ser similares superficialmente, pero los procesos patofisiológicos subyacentes podrían no ser los mismos (p. ej., dife rentes pacientes pueden obtener la misma puntuación en un test específico de comprensión auditiva, pero los mecanismos neuronales o cognitivos que han lle vado a esa puntuación podrían ser distintos). Tercero, los perfiles de la afasia (es decir, los síndromes afásicos) generalmente evolucionan y cambian en un enfer mo con el paso de los días, mientras que la zona anatómica de la lesión no cam bia; así, se plantea la cuestión sobre en qué momento en la evolución del sín drome afásico deberíamos decir «Éste es un síndrome afásico real». Por último, como muchos síndromes se definen siguiendo criterios diferentes, es difícil deci dir si existe o no, sin analizar todos los criterios. Sin excusas, queremos posicionarnos en este debate. Pensamos que sería una locura rechazar el valor clínico y de investigación que ofrece el estudio y la com prensión de los síndromes afásicos clásicos, cuando más de 150 años de bús
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queda han corroborado su validez clínica. Los estudios más recientes de la neurociencia cognitiva y de la neuroimagen, aunque representan un avance incon mensurable en nuestra comprensión de los mecanismos neuronales y cognitivos que subyacen a la función lingüística normal, han reforzado la importancia y la utilidad clínica de una comprensión tradicional de los síndromes afásicos. Cree mos que una aproximación adecuada para analizar los síndromes afásicos con siste en tomar lo mejor de cada argumento. Con este criterio hemos dividido este capítulo en dos secciones: en la primera, presentamos una descripción tradicio nal de los síndromes afásicos, ampliada con la investigación contemporánea rea lizada en la neurociencia cognitiva y en los estudios con técnicas de neuroimagen; en la segunda, presentamos una visión breve y esquemática de las relaciones cere bro-lenguaje en condiciones normales.
H S ¡NDRQMES AFÁSIC0S La dominancia cerebral para el lenguaje es un concepto unido a las relacio nes cerebro-lenguaje que afirma, en su forma más radical, que un hemisferio (el principal, líder o dominante) contiene las estructuras neuronales responsables del lenguaje, mientras que el otro hemisferio (el menor, seguidor o dominado) no participa en el lenguaje. Planteado de esta forma, el concepto es claramente incorrecto. Una versión menos radical de la misma idea básica sostiene que el hemisferio dominante contiene la mayoría de estructuras relevantes para el len guaje, mientras que el otro hemisferio contiene una minoría. Algunas ideas recien tes sobre la dominancia cerebral acepta el hecho de que ambos hemisferios par ticipan -en diferentes grados- en distintos componentes de la función verbal; sin embargo, si un hemisferio está dañado y la persona en cuestión presenta una afasia, la mayoría de especialistas considerarán que ese hemisferio es el domi nante para el lenguaje. En general, se está de acuerdo en que más del 95% de personas diestras poseen una dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo. A pesar de esto, con la evolución del concepto de dominancia cerebral se ha ido aceptando el hecho de que, incluso en los diestros, el hemisferio derecho contribuye en aspectos pro sódicos y pragmáticos del lenguaje, lo que puede ser bastante importante para la rehabilitación verbal. En los zurdos, la situación es más incierta. Desconocemos si la influencia hemis férica se localiza en el hemisferio izquierdo, en el derecho, o en ambos (bilateralidad). Existen datos que avalan que aproximadamente el 70% de los zurdos ten drían dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo, mientras que el 30% restante podría tener dominancia bilateral. Es posible que las relaciones cerebrolenguaje para las personas zurdas sea diferente a la de los diestros. De acuerdo con el punto de vista clásico, la zona del lenguaje en el hemisfe rio izquierdo contiene regiones corticales responsables de funciones lingüísticas específicas, que están interconectadas. Una lesión en cualquiera de estas regio nes o en las conexiones entre dos de ellas, producirá una forma característica y
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predecible de afasia. Este modelo clásico se ha mantenido sin importantes modi ficaciones durante más de 150 años. La razón de la persistencia de este modelo localizacionista-conexionista, a pesar de los continuos descubrimientos y cam bios, ha sido el apoyarse de forma consistente en correlaciones clinicopatológicas, incorporando, incluso, algunos estudios recientes con neuroimagen (Kreisler y cois., 2000). Durante muchos años, las regiones corticales vinculadas a los síndromes afá sicos se denominaban «centros»; sin embargo, la palabra centro es desafortuna da porque evoca la idea de que una función cognitiva particular se localiza en esa parte del cerebro. Del simple hecho de que una lesión en una zona específi ca del hemisferio izquierdo pueda causar un síndrome característico de una afa sia, no debería concluirse que esa capacidad verbal específica, que ahora es defi citaria, resida en esa zona del cerebro. Es mejor afirmar que esa región específica del cerebro representa un componente crucial o esencial en una red neuronal ampliamente distribuida. Un conjunto de redes neuronales extensamente repar tidas, actuando conjuntamente en armonía, funciona como base neuronal de una capacidad lingüística específica. La lesión de un punto concreto de intersección o de un punto de integración dentro de esta red puede provocar una disfunción en su totalidad y, en consecuencia, provocar la pérdida de una capacidad lin güística particular. Se debe ser cauto al considerar las correlaciones clinicopatológicas de los prin cipales síndromes de la afasia. Incluso los localizacionistas estrictos están de acuerdo en que no todos los síndromes afásicos pueden explicarse desde los modelos clásicos. Aproximadamente, el 80% de los síndromes afásicos corres ponde a grandes rasgos con este esquema anatómico; el 20% restante puede explicarse por medio de diferencias individuales en la estructura cerebral o por otros factores. Una lesión en una estructura cerebral puede producir diferentes síndromes en enfermos distintos; una lesión en una amplia variedad de estruc turas cerebrales puede producir un síndrome similar en diferentes pacientes. Entre los factores que influyen en esta variabilidad es necesario destacar la etiología: p. ej., un tumor cerebral o una placa de encefalitis focal pueden dañar tejidos cere brales concretos de forma muy diferente a como lo haría un accidente cerebrovascular. La edad, la lateralidad, la existencia de lesiones cerebrales anteriores, la presencia de episodios epilépticos, la depresión u otras manifestaciones médicas o psiquiátricas, pueden influir en las relaciones cerebro-conducta. En la tabla 2.1 se muestra un resumen sobre la relación entre la localización de la lesión y la forma resultante de afasia; en el capítulo 4 se realiza una descripción más amplia de estos síndromes.
A. AFASIA DE BROCA La lesión más comúnmente asociada a la afasia de Broca es una lesión exten sa que afecta, en el hemisferio izquierdo, a las regiones frontal lateral, prerrolándica, suprasilviana (área de Broca), con una extensión a la sustancia blanca peri-
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TABLA 2.1. Localización de la afasia Forma de afasia
Localización de la lesión
Broca
Frontal lateral, suprasilviana, prerrolándica, extendiéndose hacia la sustancia blanca periventricular subcortical adyacente
Wernicke
Tercio posterior de la circunvolución temporal superior
Conducción
Circunvolución supramarginal y fascículos de sustancia blanca subyacentes; área de Wernicke; área auditiva e ínsula izquierdas
Anémica
Circunvolución angular; segunda circunvolución temporal (media)
Motora transcortical
Frontal anterior paramedial; anterosuperior al área de Broca
Sensorial transcortical
Parietotemporal posterior, excluyendo el área de Wernicke
Global
Perisilviana extensa, extendiéndose profundamente en la sustancia blanca subyacente
Subcortical
1. Tálamo 2. Cabeza del núcleo caudado, putamen y/o cápsula interna
ventricular por debajo del área de Broca. Esta lesión se localiza en el territorio de la rama superior de la arteria cerebral media y, con frecuencia, se extiende pos teriormente hasta alcanzar el lóbulo parietal (Figs. 2.1 y 2.2). No obstante, una lesión limitada al área de Broca (el pie de la circunvolución frontal inferior) no produce una afasia de Broca: causa una ligera disprosodia y una agrafía leve, acompañadas algunas veces con pausas para buscar palabras y leve disartria.
Figura 2. 7 . Afasia de Broca: vista lateral.
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Durante años, ha existido un debate sobre si el área motora prerrolándica infe rior (es decir, la corteza motora responsable del control de los músculos del apa rato glosofaríngeo) se debe o no incluir en la lesión que provoca la afasia de Broca. Parte de este debate se basa en la evidencia de que una lesión limitada a esta zona puede ser la causa del síndrome de la afemia (mutismo puro de palabras, afasia motora pura). La afemia no es verdaderamente un síndrome afásico, sino más bien una pérdida aislada de la capacidad para articular palabras, sin problemas en la capacidad de escribir o de comprender el lenguaje oral o escrito.
B. AFASIA DE W ERN ICKE La afasia de Wernicke se produce por lesiones en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior (área de Wernicke), en la distribución de la rama inferior de la arteria cerebral media (Figs. 2.3 y 2.4). Se han definido, por lo menos, dos formas de esta afasia en función de la localización anatómica de la lesión. Una lesión principalmente temporal produce una variante de la sordera para palabras cuya lectura, sin embargo, puede estar menos afecta da: los pacientes tienen grandes dificultades para comprender términos aisla dos, aunque la comprensión mejora si estos se presentan en un contexto. Si la
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Figura 2.4. Afasia de Wernicke: corte horizontal.
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lesión se extiende posteriormente, se dañan las conexiones visuales: el enfero tendrá más dificultad en la comprensión del lenguaje escrito y del lenguaen contexto, pero la comprensión de palabras aisladas le será relativamen te más fácil.
C . AFASIA DE CONDUCCIÓN Una lesión en la circunvolución supramarginal y en las vías de sustancia blan ca subyacente (fascículo arqueado, fascículo longitudinal superior) que conec tan las áreas de Wernicke y de Broca, puede producir una afasia de conducción Figs. 2.5 y 2.6). Raramente, en algunos casos, lesiones limitadas al área de Wer nicke causan una verdadera afasia de conducción, sin aparentes déficit en la comprensión auditiva. Asimismo, puede producirse por una lesión combinada del hemisferio izquierdo que afecte el área auditiva primaria, la ínsula (o isla de Reil) y la sustancia blanca subyacente.
D. AFASIA A N Ó M IC A La anomia es el signo menos útil para localizar una afasia, porque cualquier lesión dentro o cerca de la zona del lenguaje puede provocarla. Además, prác ticamente todos los síndromes afásicos tienen un componente anémico. Las lesiones de la circunvolución angular producen a menudo una afasia anómica,
- gura 2.5. Afasia de conducción: vista lateral.
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junto a otros fenómenos neuroconductuales; también se ha observado esta afasia de manera selectiva en lesiones de la segunda circunvolución temporal. La figura 2.7 muestra las lesiones más frecuentes que causan una afasia anómica. Se debe tener en cuenta también que otras formas de afasia suelen evo lucionar frecuentemente hacia un síndrome de afasia anómica en su proceso de recuperación.
E. AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL Una lesión localizada anteriormente (frontal) que interrumpa la conexión entre el área motora suplementaria y el área de Broca, pero sin afectar al área de Broca, producirá una afasia motora transcortical. No obstante, esta lesión puede tener más de una localización: la propia área motora suplementaria, las vías de sus tancia blanca por debajo del área motora suplementaria o la zona anterosuperior al área de Broca en el lóbulo frontal izquierdo (Fig. 2.8). Estas lesiones se producen por una interrupción del flujo sanguíneo, bien en la arteria cerebral anterior, bien en las ramificaciones anteriores más internas de la arteria cerebral media. Al parecer, la causa más frecuente es un infarto en el territorio limitado por las arterias cerebrales anterior y media.
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Figura 2 .7 . Afasia anómica: vista lateral.
Figura 2.8. Afasia motora transcortical: vista lateral.
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F. AFASIA SEN SORIAL TRANSCORTICAL Las lesiones posteriores dentro del territorio limítrofe entre las arterias cere brales media y posterior, en la encrucijada parietotemporal pero sin afectar al área de Wernicke, pueden provocar una afasia sensorial transcortical (Fig. 2.9). Si se analiza detenidamente este síndrome, llama la atención que sean frecuentes las asociaciones con lesiones bilaterales (en el territorio limítrofe)^Es interesante que la afasia sensorial transcortical sea una de las formas más comunes de afa sia observada en la demencia tipo Alzheimer, una enfermedad con lesiones bila terales en las áreas asociativas posteriores. •
G. AFASIA GLOBAL Un infarto en el territorio de las dos ramificaciones de la arteria cerebral media causa una afasia global. La destrucción del tejido cerebral afecta a gran des regiones de la zona del lenguaje (áreas frontoparietotemporales del hemis ferio izquierdo), extendiéndose desde el área de Broca hasta el área de Wer nicke, la circunvolución angular y la sustancia blanca subyacente (Figs. 2.10 y 2.11). El término afasia global (o total) implica un déficit lingüístico severo en todas las modalidades verbales; síndromes menos severos suelen denominar se afasias mixtas.
Figura 2.9. Afasia sensorial transcortical: vista lateral.
NEUROPATOLOGÌA OE LA AFASIA
Figura 2 .1 0 . Afasia global: vista lateral.
Figura 2.11. Afasia global: corte horizontal.
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H. AFASIAS SUBCORTICALES No se ha definido la correlación clinicopatológica exacta todavía de las afasias subcorticales: es un tema aún poco explorado y todavía se está desarrollando una sistematización completa del síndrome clínico y de la localización anatómica de la lesión. En términos generales, pueden identificarse dos variedades principales de afasia subcortical. En una de ellas, están implicadas las regiones de los gan glios basales (en particular la cabeza del núcleo caudado) y/o zonas adyacentes a la cápsula interna y, concretamente, al brazo anterior (Fig. 2.12). En la otra, las lesio nes se localizan en el tálamo —dominante—izquierdo y, en especial, en el núcleo anterolateral (Fig. 2.13).
III. SISTEMA CEREBROVASCULAR Y AFASIA Debe hacerse una distinción cerebrovascular principal entre los trastornos del lenguaje oral y los que afectan al lenguaje escrito. Cuando la causa de la lesión cerebral es de origen vascular y el problema verbal afecta sólo al lenguaje escri to, la lesión normalmente se encuentra en la distribución de la arteria cerebral posterior. Cuando el problema verbal es exclusivamente oral, la lesión por lo gene ral se sitúa en la distribución de la arteria cerebral media. Cuando el problema es
Figura 2.12. Afasia subcortical anterior: corte horizontal.
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tanto oral como escrito, la lesión se sitúa habitualmente en la distribución de la arteria carótida interna. La zona del lenguaje se localiza dentro del territorio de la arteria cerebral media, donde encontramos una división superior y otra inferior. Un infarto en estas divi siones produce, respectivamente, un daño en los bordes superior e inferior de la cisura silviana y, por lo general, causa afasia con problemas en la repetición (afa sias de Broca, de Wernicke y de conducción). Cuando un enfermo presenta un síndrome afásico con la capacidad de repetición preservada, la lesión normal mente no afecta a la zona cortical del lenguaje pero sí a las áreas corticales o subcorticales limítrofes a esta zona (afasias transcorticales, afasias subcorticales). Estas lesiones de zonas limítrofes pueden ser secundarias a la oclusión de la arte ria carótida interna. La figura 2.14 muestra ei sistema de riego sanguíneo de la zona del lenguaje.
IV. ENFOQUES ACTUALES DE LAS RELACIONES CEREBRO-LENGUAJE El estudio de las bases neurológicas del lenguaje se ha visto revolucionado en los últimos 20 años por el desarrollo de técnicas no-invasivas de neuroimagen en vivo, como la tomografía axial computarizada (TC), la tomografía por
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Arteria cerebral media, división anterior
Figura 2 .1 4 . Riego sanguíneo de la zona del lenguaje: ram ificacion es de la a rte ria ce re bral media.
emisión de positrones (TEP), la resonancia magnética estática (RM) y funcional (RMF), y la magnetoencefalografía (MEC). Estos recientes métodos de diagnós tico han posibilitado el examen de teorías neurolingüísticas, evaluando directa mente la función cerebral tanto en zonas lesionadas como en zonas no dañadas del cerebro. La teoría actual en el campo afasiológico rechaza la existencia de una correspondencia uno-a-uno entre estructuras lingüísticas concretas y segmen tos focales del cerebro. Es necesario describir niveles separados para los siste mas verbales y para los sistemas neurológicos, y estos niveles sólo se pueden emparejar de forma aproximada. Una teoría neurològica completa del lenguaje debe tener en cuenta el hecho de que la mayoría de regiones del cerebro están implicadas en la actuación lin güística. Los estudios de neuroimagen de sujetos voluntarios sin patologías (suje tos «normales»), contrastan abiertamente con los estudios clinicopatológicos de enfermos afásicos. P. ej., en los sujetos normales observados cuando discriminan sonidos sencillos se constata una activación cerebral de ambos hemisferios y, en particular, de los lóbulos temporales; incluso con el más leve incremento en la complejidad lingüística, tanto si se trata de discriminar, como de comprender o de producir, la activación cerebral se extiende ampliamente, incluyendo ambas regiones silvianas y prefrontales, con especial participación de la región frontal
NEUROPATOLOGÌA de l a a f a s ia
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posteroinferior izquierda. En pacientes afásicos, los estudios de neuroimagen estática de lesiones, como la tomografía axial computarizada (TC), suelen apoyar la visión clásica de correlatos focalmente localizados de los trastornos del len guaje; por el contrario, los estudios de actividad cerebral, como los que analizan el flujo sanguíneo cerebral, muestran un mapa más extenso de participación cere bral en actividades lingüísticas concretas. De este modo, existen en la actualidad datos fiables que apoyan cada uno de los tres enfoques, aparentemente contradictorios, sobre la neurología del len guaje: a) algunos componentes del lenguaje pueden relacionarse con centros cerebrales perfectamente localizados; b) el lenguaje se organiza en el cerebro según un patrón regional o zonal, y c) cada actuación verbal implica redes de neuronas ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que funcionan en serie y en paralelo. Queremos argumentar aquí que es posible acomodar estas tres perspectivas dentro de un único modelo sobre las relaciones cerebro-lenguaje. Un conjunto de múltiples sistemas neuronales complejos y solapados están implicados en el procesamiento del lenguaje. Estas redes neuronales incluyen componentes cor ticales y subcorticales: algunos se encuentran próximos y proporcionan las bases de la contribución regional del lenguaje; otros están más alejados y proporcio nan las bases para un procesamiento en paralelo, ampliamente distribuido, del lenguaje. Todas estas redes, regional y distribuida, están interconectadas. Dentro de la zona clásica del lenguaje, se observa una extensa superposición de redes neuronales implicadas en el lenguaje. Estas áreas de superposición múltiple se pueden corresponder con lo que en la neurología clásica se denominan «cen tros» del lenguaje: no funcionan como centros de almacenaje para el lenguaje como sostiene el concepto clásico, sino que representan encrucijadas críticas, puntos de intersección o puntos de integración para el procesamiento de com ponentes específicos del lenguaje. Una lesión focal en una de estas localizacio nes concretas produciría un déficit afásico específico. Como se verá en los siguientes capítulos, este enfoque de la neurología del lenguaje no sólo facilita la comprensión del fenómeno de la recuperación de la afasia, sino que también conduce al desarrollo de terapias basadas en esta teo ría. Los estudios de neuroimagen, p. ej., sobre la recuperación de la afasia, han demostrado el compromiso del hemisferio derecho: utilizando esta información, se puede intentar desarrollar programas terapéuticos para la afasia que se apro vechen de las funciones cerebrales para las que se sabe que el hemisferio dere cho es el dominante.
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U N I V E R S I D A D DEL D E S A R R O L L O
BIBLIOTECA
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MÉDICA__________ Y_____________________________ NEUR EN LA AFASIA
I. INTRODUCCIÓN Para intentar comprender el fenómeno de la afasia y para cuidar a personas que la sufran, el especialista debería ir más allá de los correlatos anatómicos del lenguaje y de la neuropatologia de la afasia. Las enfermedades —médica y neu rològica—pueden influir en la función cerebral, interfiriendo en consecuencia en la función lingüística de una persona con afasia. Dado que muchas enfermeda des médicas pueden igualmente modificar su pronóstico, necesitaríamos una revisión de todas ellas en profundidad. En este capítulo se persiguen dos objeti vos concretos: a) aumentar el conocimiento que debe tener el especialista sobre el contexto médico dentro del cual se encuentran los síndromes afásicos, y b) proporcionar una revisión práctica y selectiva de las condiciones médicas y neu rologías más comunes que pueden influir en la afasia.
II. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES Se calcula que los accidentes cerebrovasculares (ACV, «idus» o ataque cerebral) pueden causar la mitad de los casos de afasia (las lesiones cerebrales traumáticas producen alrededor de un tercio, mientras que los tumores, las enfermedades neu rodegenerativas y las infecciones del sistema nervioso central, se encuentran entre el resto de causas). En Estados Unidos, gracias a un control de la hipertensión y a formas de vida más saludables, ha descendido la incidencia de ACV; sin embar go, ha aumentado la cifra de afasias causadas por traumatismos cerebrales, lo que ha provocado un incremento de ésta en adolescentes y adultos jóvenes. Aproxi madamente, el 20% de personas que padecen ictus sufren afasia. Teniendo en cuenta que cada año se producen alrededor de 500.000 nuevos ataques de ictus en los Estados Unidos, cada año se originan cerca de 100.000 nuevos casos de afasia en dicho país tan sólo a causa de los ACV. Un ACV comienza con un súbito déficit neurològico debido a una brusca inte rrupción del flujo en los vasos sanguíneos del cerebro, causado generalmente por la oclusión o la rotura de éstos. La rotura de un vaso sanguíneo produce una hemorragia o acumulación de sangre dentro o alrededor del cerebro. Las causas más comunes son la hipertensión, la rotura de un aneurisma o malformación
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vascular, o ciertas entidades médicas, como una leucemia o un régimen de fár macos anticoagulantes. La oclusión de un vaso sanguíneo produce isquemia (reducción del oxígeno), que puede ser temporal, como en un ataque isquémico transitorio (AIT), donde se produce un déficit neurológico agudo de etiología vascular que dura menos de 24 horas. La isquemia también puede causar un déficit permanente debido a un infarto (destrucción) del tejido cerebral. El infarto isquémico cerebral normalmen te se produce por la oclusión de un vaso sanguíneo debido a trombosis (progre sivo estrechamiento y oclusión posterior de un vaso sanguíneo en una región localizada, debido principalmente a la arterosclerosis) o a embolia (un coágulo que se desprende de un vaso sanguíneo en una zona del sistema arterial y que viaja por el torrente sanguíneo hasta llegar a una zona más estrecha del sistema arterial, alojándose allí de forma temporal o permanente). Otras causas de la oclu sión pueden ser la vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos) o la invasión de un vaso sanguíneo por un tumor. Los diferentes síndromes afásicos se originan no sólo por una implicación selectiva de distintos vasos sanguíneos, como analizamos en el capítulo 1, sino también por las diversas etiologías unidas a la patología vascular. Así pues, vamos a encontrar diferentes grados de recuperación: p. ej., la hemorragia intracerebral hipertensiva se origina generalmente en la sustancia gris subcortical (tálamo o putamen), por lo que estos ACV pueden ser agresivos, masivos y serios, her rándose con frecuencia en el sistema ventricular y afectando a la conciencia; si el paciente sobrevive subsistirán problemas en el lado izquierdo con una hemi plejía importante y, si está dañado el hemisferio dominante, podrá aparecer afa sia subcortical. A pesar de esto, la recuperación de las afasias subcorticales puede ser sorprendentemente buena, sea cual sea el grado de severidad de la pérdida inicial del lenguaje. Uno de los factores que pueden impedir la recuperación de una afasia es la presencia de lesiones cerebrales adicionales en el hemisferio no-dominante. Con frecuencia, las personas con hipertensión desarrollarán infartos lacunares: peque ñas áreas de infarto (menores de 2 cm) que se producen por la oclusión de pequeñas arterias debida a cambios sus paredes, causados por un aumento de la presión sanguínea. Estas lagunas, como se las denomina, son con frecuencia bilaterales y suelen localizarse en regiones profundas de la sustancia blanca peri ventricular del lóbulo frontal o en la sustancia gris subcortical (ganglios basales o tálamo). Un estado lacunar se produce por la acumulación de múltiples peque ños infartos lacunares subcorticales. En su forma más grave, el estado lacunar se manifiesta por rigidez del cuerpo, con marcha lenta, arrastrando los pies y con un movimiento hacia atrás en los giros; a esto se añade una debilidad de los músculos orofaríngeos (parálisis pseudobulbar) con babeo, dificultad para tragar, disartria y un síndrome conductual peculiar, denominado labilidad emo cional, donde se produce una disociación entre el sentimiento emotivo (es decir, la experiencia personal e interior de la disposición de ánimo y de la afectividad) y su expresión (es decir, su manifestación externa). Las expresiones faciales y las actitudes corporales de felicidad o, con más frecuencia, de aflicción, aparecen y
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sin control del paciente y sin que sean expresión de su estado emocional. Podría resultar imposible identificar si el enfermo ríe o llora, lo que habitualmente cono cemos como «risa o llanto patológicos». La hemorragia subcortical o los infartos isquémicos también pueden ser de tamaño pequeño o moderado. En estos casos suele haber una buena recupera ción de la afasia subcortical consecutiva. Aunque resulte sorprendente, en los infar tos hemorrágicos, considerados habitualmente más graves que los isquémicos (la hemorragia causa la muerte con más frecuencia en los inicios del ataque), pueden obtenerse mejores resultados a largo plazo en la recuperación de la afasia. Esto se debe a que la hemorragia tiende a abrirse camino entre las células cerebrales y entre las vías de sustancia blanca, dejando muchas neuronas incapacitadas tem poralmente, pero no dañadas permanentemente, mientras que la isquemia por oclusión destruye las células y las priva del oxígeno. Un ACV que cause afasia y hemiplejía se asociará a menudo con patología cardiovascular. La mayoría de pacientes hipertensos de mediana edad, que sufren infartos relacionados con la arterosclerosis, presentan cardiopatía. Más del 25% han sufrido ya ataques cardíacos previos, reconocidos o encubiertos. Por lo gene ral, es la enfermedad cardíaca, y no el ictus, lo que influirá en el pronóstico médi co a largo plazo. Un porcentaje importante de estos nuevos pacientes afásicos sufrirá otro ataque cardíaco (o quizás su primer ataque), muchas veces fatal, en los cinco años siguientes al ACV que produjo la afasia. Este dato es especialmente cierto si el paciente es diabético, porque uno de los efectos de la diabetes con siste en la aceleración de los procesos de aterosclerosis. Un sujeto obeso, dia bético e hipertenso que no practique ningún ejercicio posee un altísimo riesgo de ACV o de ataque cardíaco. El tabaco complica el problema, porque puede estrechar los vasos sanguíneos y, por sí sólo, contribuir a la aparición de un tras torno cerebrovascular o cardiovascular. Algunos logopedas pueden pensar que no entra en el dominio de sus responsabilidades avisar a las personas con afa sia de las consecuencias médicas; aunque esta reticencia es comprensible, hay que entender que tratar una afasia significa tratar a la persona por completo, y no sólo su trastorno específico.
III. TRAUMATISMOS Después de los ACV, las lesiones traumáticas del cerebro son la segunda causa más común del inicio súbito de afasia. Más de 450.000 casos de lesiones cerra das en la cabeza requieren hospitalización cada año y más de un tercio de estos pacientes presentan algún tipo de trastorno del lenguaje o del habla. No obs tante, en la actualidad, no se conocen datos estadísticos concretos que confir men cuántos son afásicos, disártricos o relacionados con el mutismo. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión cerebral que subyace a un trastorno neuroconductual puede facilitar el desarrollo de un plan de tratamiento. La siguiente descripción está simplificada y es muy esquemática.
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Una lesión en la cabeza que afecte el cerebro se puede clasificar en dos formas: a) focal, y b) multifocal o difusa. Una lesión focal del cerebro aparece directamente en el punto de impacto (lesión por golpe) y, además, en línea recta en el lado opuesto del cerebro, porque el cere bro se golpea contra la parte interna del cráneo (lesión por contragolpe). En estas zonas, el cerebro puede sufrir una contusión (abolladura) sobre la superficie cor tical. En zonas más profundas del cerebro, bajo el punto de impacto, se puede producir una hemorragia intracerebral traumática. Según la localización de la con tusión pueden aparecer déficit de tipo afásico o que afecten a otra función cognitiva. El síndrome afásico más común después de un traumatismo es la afasia anómica; también pueden aparecer otros, aunque la afasia de conducción es prác ticamente imposible tras un golpe en la cabeza. Cuando, tras una lesión de aceleración-desaceleración, el cerebro se mueve dentro de la bóveda craneal, puede aparecer un trastorno focal del cerebro en un traumatismo. Este movimiento causa contusiones y heridas en ciertas locali zaciones: los polos frontales, los polos temporales, la superficie interna de los lóbulos frontales (orbitofrontal), la superficie interna de los lóbulos temporales y, en ciertas ocasiones, los polos occipitales. Esta lesión cerebral causa una serie de conductas alteradas que pueden influir en la afasia, siendo la principal el sín drome del lóbulo frontal, que Geschwind denomina síndrome de «apatía eufóri ca irritable»; los pacientes con este trastorno del comportamiento pueden mos trar una pérdida de interés, interrumpida por estallidos ocasionales de irritabilidad y jocosidad inapropiados. Otros rasgos adicionales de este síndrome son una introspección marcadamente reducida y una capacidad empobrecida para pla nificar el futuro. El cerebro también puede dañarse por una lesión difusa - o menos focal—des pués de un traumatismo. Un golpe fuerte súbito en la cabeza puede causar la rotu ra de las vainas de sustancia blanca, que protegen a los axones que alcanzan la corteza e, incluso, la rotura de los propios axones. Aunque este fenómeno, deno minado lesión axonal difusa afecta a todas las estructuras de ambos hemisferios y del tronco cerebral, es más pronunciado en los lóbulos frontales, complicando los problemas causados por las contusiones en el polo frontal y orbitofrontales. A los signos y síntomas descritos anteriormente se le puede añadir la perseveración y las fluctuaciones en el nivel de alerta. Además del daño causado directamente al cerebro por el impacto, los efectos secundarios de la función cerebral dan como resultado una interrupción vascu lar. Puede aparecer una hemorragia entre las membranas duramadre y aracnoides, causando un hematoma subdural, o entre la membrana aracnoides y el cere bro, provocando una hemorragia subaracnoidea. Los hematomas subdurales aparecen con mayor frecuencia con la edad y son habituales en personas con anomalías en la coagulación sanguínea, como los alcohólicos o las personas que reciben anticoagulantes. Uno de los primeros sín tomas es una disminución en el nivel de conciencia, seguido de signos hemisféri cos unilaterales progresivos y de una clara disfunción en el tronco cerebral. Hemos visto un grupo reducido de pacientes con hematomas subdurales parietotempo-
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rales izquierdos y con contusión interna que presentaban signos afásicos. La eva cuación del hematoma en dos de estos casos produjo una rápida desaparición del síndrome afásico. Puede aparecer hemorragia subaracnoidea después de un traumatismo cra neal, aunque otra causa habitual es la rotura de un aneurisma (una dilatación en la pared de un vaso sanguíneo). Una hemorragia subaracnoidea aguda comien za, generalmente, con un súbito, inusual y gran dolor de cabeza, a menudo des crito por el paciente como si un objeto externo le golpeara la cabeza con gran fuerza. Excepto en vértigos ocasionales o en una breve y transitoria pérdida de conciencia, no hay otros síntomas obvios más allá del persistente e intenso dolor de cabeza, con frecuencia localizado en la zona posterior del cuello (nuca). Los signos de una hemorragia subaracnoidea se pueden diagnosticar de moderados a graves. En la forma moderada, el paciente puede padecer una leve rigidez en el cuello (debido a que la sangre irrita las meninges), pero no hay ningún otro pro blema neurològico. En la forma más seria, los enfermos pueden evolucionar rápi damente desde una somnolencia hasta el estupor o coma profundo, con rigidez de descerebración (postura exagerada con espasmos continuos de los músculos, en particular los extensores). Cuando la hemorragia aparece en el espacio subaracnoideo existe el riesgo de desarrollar adhesiones fibrosas, que pueden interferir con el flujo normal y la reab sorción normal del líquido cefalorraquídeo. Años, meses o sólo semanas después de una hemorragia subaracnoidea, esta reabsorción anómala del líquido cefalo rraquídeo puede provocar el desarrollo de una hidrocefalia, con una presión nor mal cuando se mide por medio de una punción lumbar. Este síndrome de hidro cefalia con presión normal consiste en una alteración progresiva en la marcha, incontinencia urinaria y signos de disfunción del sistema frontal, aunque en oca siones, sólo aparecen algunos de sus síntomas. En estos casos, un logopeda podría no saber por qué un paciente que, por lo demás, parece sano, no realiza avances significativos en la terapia, pudiendo incluso deteriorarse. Cualquier enfermo con antecedentes de hemorragia subaracnoidea o que haya sufrido una grave lesión abierta o cerrada de la cabeza, sería considerado candidato para un desarrollo ulterior de hidrocefalia con presión normal.
IV. CRISIS Una crisis es una alteración súbita y transitoria de una función neurològica, a menudo con modificación de la conciencia, debida a una descarga anormal, exce siva y paroxística de neuronas. Son muchas las causas que pueden provocar una crisis: un tumor cerebral, una cicatriz cerebral a consecuencia de un traumatismo en la cabeza, una infección del cerebro, un infarto por embolia o una disfunción metabòlica, entre otras. La epilepsia es un trastorno neurològico que se manifies ta por crisis recurrentes. La tabla 3.1 muestra los distintos tipos de crisis. Una crisis puede tener diferentes componentes y cualquiera de ellos puede ser relevante para la afasia. El aura es el primer estadio de una crisis asociada a
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TA BLA 3.1. Tipos de crisis Crisis generalizadas
Crisis parciales (crisis focales)
1. Ausencia (pequeño mal)
1. Simple (focal primario): a) Motora b) Sensitiva c) Autónoma
2. Trastorno motor mayor (gran mal, tonico-clònico) 3. Mioclónica 4. Espasmos infantiles 5. Febril
2. Compleja (psicomotora, limbicotemporal): a) Psíquica/cognitiva/afediva b) Automatismos
cambios electroencefalográficos. Ésta podría ser el único síntoma de una crisis que un paciente puede recordar. El aura se presenta en crisis parciales, no gene ralizadas, como resultado de una lesión focal o localizable. Con frecuencia el foco de la anormalidad cerebral se anunciará por signos o síntomas específicos durante el aura: p. ej., la sensación de un olor desagradable puede indicar una lesión en la corteza uncinada; unos destellos luminosos pueden apuntar a una lesión en la corteza visual, y una alteración en el habla puede indicar una lesión en el lóbulo temporal. El ictus es la parte principal de un ataque y tiene una duración desde unos pocos segundos a varios minutos, según el tipo de crisis. El ictus comienza súbi tamente y, por lo general, el paciente no tiene ningún recuerdo de este momento. El estado post-ictal es el momento de la crisis en el que el paciente empieza a recuperarse. En este estadio, la función cerebral suele ser anormal y el enfer mo puede estar adormecido o confuso, por lo general de 15 a 30 minutos, pero a veces, durante horas; sin embargo, en estados de ausencia (ver más abajo Cri sis generalizadas), el estado de alerta puede retornar inmediatamente después del ictus. El período interictal es el comprendido entre dos ataques. El estatus epilepticus es una condición en la que no existe período interictal, es decir, cada crisis siguien te comienza durante el período post-ictal del ataque precedente. Esto puede ser una amenaza vital. Algunos pacientes con epilepsia se pueden encontrar perfec tamente bien durante el período interictal, mientras que otros pueden mostrar acu sados cambios en la personalidad.
A. CRISIS GENERALIZADAS Los estados de ausencia, a menudo llamados pequeño mal (petit mal), nor malmente aparecen en la infancia y suelen persistir en los adolescentes, pero rara vez en los adultos. El período comienza con una pérdida abrupta de conciencia de lo que está sucediendo, que perdura unos pocos segundos. Durante este perío do el enfermo puede padecer aturdimiento o presentar una mirada perdida, pero difícilmente una persona próxima a él se dará cuenta. Estos episodios pueden repetirse varias veces al día. P. ej., un niño en la escuela puede perder repetida-
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■'Tente el hilo de la clase; después de la crisis mejora y recupera la atención sin ser consciente de que se ha perdido algo; tampoco el profesor percibe que algo fun cione mal, excepto el hecho de que «el niño no siempre parece prestar atención y los resultados de sus exámenes son pobres». Un especialista que examine un enfer mo con estos episodios de ausencia puede confirmar su sospecha pidiéndole de vez en cuando que le repita exactamente lo que acaba de decir. Los enfermos con estados de ausencia continuos, frecuentes e incurables realizarán las tareas nor malmente, excepto durante los períodos en blanco que reflejan el lapsus momen taneo de conciencia. A menudo, los enfermos con pequeño mal no presentan -lovimientos anormales; no obstante, algunos pacientes muestran una inclina ción transitoria de la cabeza, parpadeos y otros breves movimientos automáticos \ repetitivos. Se encuentra un patrón electroencefalográfico (EEC) característico: partiendo de un patrón normal, el EEC muestra abruptamente un patrón de cres a s y ondas que aparece tres veces por segundo durante la crisis (denominado -patrón de tres descargas y ondas por segundo»), volviendo a la normalidad cuan do finaliza la crisis. Los adultos también puede padecer estas crisis a menudo con patrones EEG diferentes. Cuando aparecen en los niños no existe, por lo general, una lesión cerebral; cuando se presentan en los adultos, se suele descubrir un foco de ataque en el lóbulo temporal y es fácil observar como este trastorno, si no se 'econoce ni se trata, puede interferir en el progreso de la terapia afásica. El síndrome de crisis motora mayor, también denominado gran mal {grand mal), estado tonico-clónico o crisis generalizada primaria, se manifiesta por epi sodios recurrentes de pérdida súbita de conciencia con actividad motora asocia da (como un colapso en el suelo con movimientos violentos de los músculos, es decir, una convulsión o actividad ton ico-clónica), por un breve grito en el momen to de la inconsciencia debido a la espiración forzada del aire a través de las cuer das vocales cerradas y por incontinencia urinaria o fecal involuntaria. El prome dio de espasmos disminuye durante los dos o tres primeros minutos, hasta que, rnalmente, el enfermo se desploma permaneciendo inconsciente durante otro minuto o más. De forma gradual recupera la conciencia, con un período post.tal de confusión, fatiga, debilidad y, a veces, dolor de cabeza, todos ellos de duración variable. Cuando los enfermos con crisis motoras principales se caen al suelo como si unas fuerzas externas les tiraran, pueden sufrir lesiones serias -mordedura de la lengua, traumatismo craneal o rotura vertebral, con babeo de sangre o espuma en los labios—. Para los legos que nunca han sido testigos de una crisis convulsipa estos ataques pueden ser bastante espectaculares (algunas de las denomína las «brujas» de Salem, aunque quizás estuvieran poseídas por el demonio, eran ¡eres con una crisis gran mal). Si se presenta un ataque, quien lo presencia fa estar tranquilo: por lo general, el ataque acabará en pocos minutos; debe rse que el enfermo se golpee; no hay que poner ni una cuchara ni un dedo nada duro en la boca del paciente; el afectado debe tumbarse sobre un costapara prevenir la aspiración y poner su cabeza en un cojín o algo blando para r un golpe; el enfermo, no debe estar oprimido, ni deberían intentar controsus convulsiones.
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Durante un ataque, el EEC presenta un patrón característico: alto voltaje y cres tas generalizadas. También se observa en el EEC una considerable actividad muscu lar. En el estado post-ictal, el patrón EEC normalmente está formado por un enlentecimiento generalizado de bajo voltaje relativo. Durante el período interictal, el EEC puede ser normal. La epilepsia debería tener siempre un estatus clínico si un enfermo que pre sente una afasia producida por un ictus no realiza los progresos esperados en algunos meses de terapia después de éste. Pero la epilepsia también puede ser subclínica, es decir, existe una descarga anormal en el EEC, reflejando actividad eléctrica cerebral anormal, pero sin presencia de una crisis evidente. La actividad eléctrica cerebral anormal puede influir negativamente en la recuperación de una afasia, incluso aunque no existan convulsiones evidentes: más de un 25% de enfer mos con ictus que afectan a la corteza cerebral pueden desarrollar un trastorno convulsivo, por lo general de seis a nueve meses después del idus.
B. CRISIS PARCIALES Las crisis parciales también llamadas focales pueden ser simples o complejas. Las crisis focales simples pueden afectar al sistema motor, al sistema sensorial o al sistema autónomo. La crisis focal compleja puede afectar a estos tres sistemas, así como a componentes afectivos y cognitivos; esta agrupación de rasgos apa recen en el síndrome del lóbulo temporal o epilepsia limbicotemporal descrita detalladamente más abajo. Las crisis parciales pueden estar causadas por cual quier enfermedad o lesión que afede al cerebro de forma local, como un idus, un tumor cerebral, un traumatismo craneal, un absceso intracraneal, una malforma ción vascular o una pequeña extensión de encefalitis localizada, entre otros. Las crisis focales simples están provocadas por lesiones focales estrictamen te localizadas. P. ej., si la lesión se sitúa en el sistema motor, la crisis consiste en el movimiento rítmico de los dedos de las manos o la mano, los dedos de los pies o el pie, u otras partes del cuerpo. A veces, una crisis focal comenzará distalmente en un miembro (p. ej., en un dedo de las manos) y se extenderá en varios minu tos hasta afectar al resto del miembro para, por último, propagarse a todo un lado completo del cuerpo en una actividad convulsiva rítmica sin pérdida de con ciencia. Este fenómeno se denomina marcha jacksoniana, en honor de Hughlings Jackson, quien proporcionó las primeras descripciones. Las crisis focales simples también pueden afectar al sistema sensorial involu crando ciertas partes del cuerpo. P. ej., un enfermo con este trastorno se quejaría de episodios recurrentes, de entumecimiento u hormigueo en un miembro. La aparición repetida de destellos luminosos que aparecen en un hemicampo visual o unas crisis de alucinaciones visuales, pueden reflejar una actividad convulsiva que emana de las células corticales visuales. Algunas acciones del lóbulo temporal son particularmente epileptógenas, es decir, lesiones en estas secciones del cerebro es más probable que provoquen crisis que lesiones en, digamos, el lóbulo parietal. Lesiones en la zona del len
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guaje, en particular en el lóbulo temporal, pueden causar el síndrome de afasia paroxística: este fenómeno clínico se sitúa entre las categorías de crisis simple y compleja, porque los rasgos, normalmente, consisten en un bloqueo del habla y en pausas para encontrar palabras, características de ciertas variedades de la afasia anómica. Es frecuente que en un estado confusional transitorio asociado se pueda producir una alteración de la comprensión auditiva. El neurólogo fran cés Henry Hecaen fue uno de los primeros en apuntar que la afasia paroxística podría ser un signo de la presencia de un tumor maligno en el lóbulo temporal izquierdo. La epilepsia limbicotemporal, también llamada epilepsia parcial compleja o epi lepsia psicomotora, es un síndrome que se manifiesta por episodios recurrentes de actividad motora compleja, involuntaria y aparentemente intencionada, rea lizada de forma repetitiva como si fuera una marcha o el abrir y cerrar de un cajón, con fenómenos psíquicos asociados y amnesia durante el episodio. Los fenómenos asociados pueden estar formados por aberraciones amnésicas como un déjà vu («ya visto») (una sensación de haber visto o experimentado antes un evento), alucinaciones en cualquier modalidad sensorial, sentimientos de para noia y cambios afectivos. Son frecuentes los movimientos repetitivos de natura leza algo compleja, como un chasquido en los labios o movimientos de la boca, denominados automatismos. Las crisis de la epilepsia limbicotemporal están pre cedidas a menudo por un aura que puede ser vegetativa (p. ej., náuseas, vértigo), sensorial (p. ej., olores desagradables) o visceral (p. ej., un sentimiento de miedo, terror o cólera). Se han hecho esfuerzos para comprobar si los enfermos con epilepsia limbi cotemporal presentan trastornos interictales de personalidad. Aunque muchos de estos enfermos no los presentan, otros sí. En formas poco agudas, existe una agrupación de síntomas y signos: hipergrafía, tangencialidad en la conversación, interés sexual disminuido, hiperreligiosidad (el hecho de que el enfermo ha sido colocado en la tierra para cumplir una misión significativa de importancia uni versal) y un fenómeno pobremente descrito denominado pegajosidad o visco sidad en el que el enfermo tiende a pegarse (verbalmente) a su interlocutor. En formas más graves, los enfermos experimentan un trastorno psicòtico denomi nado esquizofreniforme, que sugiere rasgos compartidos con la psicosis esqui zofrénica clásica.
V. TUMORES Los tumores del sistema nervioso se pueden desarrollar dentro del propio cere bro —como los gliomas (el más maligno de ellos se denomina glioblastoma)-, en los tejidos cerca del cerebro que pueden afectar a la sustancia blanca —como los meningiomas—, o en regiones distales del cuerpo que envían células metastásicas a la sustancia del cerebro -como el cáncer metastásico de pulmón o de corazón— .t a tejidos cercanos al cerebro.
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Los síntomas de una afasia pueden aparecer de diferentes formas, según el tipo de tumor, su localización y el promedio de crecimiento: p. ej., un glioma de crecimiento lento en el lóbulo temporal puede manifestarse como una moderada y lenta anomia progresiva durante años, antes de que alguien piense en un tumor, lo que es especialmente cierto porque las dificultades para encontrar palabras son rasgos lingüísticos comunes en personas de edad avanzada y los tumores son más comunes en personas adultas que en individuos jóvenes. La afasia paroxis t a , como se ha discutido en el apartado anterior sobre las crisis, puede ser el pri mer síntoma de un tumor metastásico o primario en el lóbulo temporal. Un tumor que no afecte totalmente la zona del lenguaje puede también influir en la función verbal dentro de una afasia, causando un descenso en la presión intracraneal: en este caso, puede observarse anomia, equívocos no afásicos, somnolencia y un estado confusional medio. La cuestión ética de si ofrecer una terapia verbal a un enfermo con afasia debida a un tumor intracerebral maligno no es fácil de responder y se decidi rá según cada caso. Más de la mitad de todos los tumores intracraneales son malignos con un pobre pronóstico. Los especialistas que están a favor del tra tamiento desean ayudar al enfermo en todo lo posible, manteniendo viva la esperanza y mejorando la calidad de vida a corto plazo. Aquellos que argu mentan contra la terapia en estos casos, aducen tanto la progresión implaca ble del tumor maligno que puede interferir en el beneficio de la terapia, como la condición bioética de quién recibiría cuidados médicos en una época de recursos limitados, incluso disminuidos, y necesidades en aumento. Los miem bros de nuestra sociedad tienen vidas longevas por lo que aumentará el núme ro de enfermos que sobrevivan tras un ictus, un tumor cerebral y, ahora, una demencia. Estas cuestiones éticas incrementarán su significado en los próxi mos años.
VI. TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS: DEMENCIA Y AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA La demencia es un síndrome clínico que se manifiesta por un deterioro pro gresivo de la función cognitiva, cambios en la personalidad y en la conducta, y por problemas de adaptación social y psicosocial. En los últimos quince años se ha llevado a cabo una considerable investigación en el terreno relacionado con la demencia: lenguaje en personas de edad avanzada, lenguaje en la demencia y afa sia en la demencia. Son especialmente interesantes para el terapeuta de la afasia la demencia tipo Alzheimer, la demencia frontotemporal y la demencia multiinfarto. Además, cada vez se presta más atención a un trastorno neurodegenerati vo inusual denominado afasia progresiva primaria. En la demencia, si no se tiene conocimiento de los cambios lingüísticos ‘ en sujetos de edad avanzada, la evaluación de la afasia puede ser incorrecta. Cuando las personas envejecen aparecen cambios verbales de una naturaleza característica y predecible. Las dificultades en la evocación de palabras avan-
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zan progresivamente cuando nos acercamos a la vejez. Estos problemas de denominación se deben a una combinación de factores, incluyendo problemas perceptivos progresivos, aumento de las alteraciones en la eficiencia del pro cesamiento, déficit en el acceso léxico y problemas con la memoria semántica. Las personas mayores desarrollan alteraciones en su producción (p. ej., pau sas), pero, al mismo tiempo, pueden producir más emisiones sin añadir nece sariamente más temas o significado a sus palabras. Los déficit de comprensión auditiva leves se deben parcialmente, aunque no totalmente, a déficit perceptivo-auditivos. Estos problemas de comprensión leves son evidentes en particu lar cuando las personas mayores están en medio de una multitud de personas que hablan simultáneamente.
A. ENFERM EDAD DE ALZHEIM ER La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia. En la actua lidad, el diagnóstico sólo puede realizarse certeramente con estudios neuropatológicos que demuestren lo siguiente: pérdida de neuronas corticales, acumulación de betaamiloides, placas seniles extracelulares, degeneración neurofibrilar de neu ronas (también denominada ovillos neurofibrilares), cambios granulovacuolares e incremento en la acumulación de lipofuscinas. Un área importante de estudio consiste en identificar las marcas biológicas de la enfermedad de Alzheimer en su estado preclínico. Las personas sin demencia que tienen un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad de Alzheimer presentan los siguientes factores: una alte ración cognitiva leve, una historia familiar de enfermedad de Alzheimer y un fac tor genético particular llamado e-4 (o epsilon 4) alelomorfo de apolipoproteína E (denominada APO-E). Clínicamente existen, al menos, dos variantes principales de la enfermedad de Alzheimer. En la forma más común, los síntomas comienzan con trastornos de memoria y van seguidos de disfunciones verbales (anomia y alteraciones en la comprensión auditiva) e incapacidad visuoespacial. Estos signos neuroconductuales son los primeros que aparecen porque, en la forma más común de la enfermedad de Alzheimer, los cambios degenerativos comienzan en las áreas temporoparietales. De forma eventual aparecen signos de una disfunción en el sistema frontal cuando los cambios degenerativos comienzan a afectar a los lóbulos frontales: los problemas frontales influyen principalmente en la perso nalidad y en la conducta. Cuando la enfermedad progresa, aparecen afasia y apraxia. La afasia se desarrolla por etapas similares a la de los patrones clási cos: primero aparece la afasia anómica, después la afasia transcortical y, por últi mo, la afasia de Wernicke. En las fases finales de la enfermedad de Alzheimer existe una pérdida progresiva del control en la capacidad del habla, con palila lia y casi mutismo. Nunca hemos visto trastornos graves en la producción del habla o afasia no-fluida en los estados iniciales de la enfermedad de Alzheimer típica. Si los síntomas de una afasia anterior aparecen tempranamente en una demencia, el examinador debería asumir que esa demencia es diferente de esta
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enfermedad. La segunda variante, menos común, de la enfermedad de Alzhei mer comienza con signos frontales, apareciendo más tarde los rasgos cortica les posteriores.
B. DEM ENCIA FRONTOTEMPORAL Recientemente, el término demencia frontotemporal se ha introducido para eti quetar unas formas de demencia que son distintas de la forma de enfermedad de Alzheimer estándar (cortical posterior) y presentan patrones neuropsicológicos que sugieren una afectación primaria de los lóbulos frontales, temporales o de ambos. Se reconocen, por lo general, dos variantes de demencia frontotemporal —una variante frontal y una variante temporal. La variante frontal puede asociarse con varias entidades patológicas diferen tes que incluyen la enfermedad de Pick, la degeneración corticobasal, la gliosis subcortical progresiva o la enfermedad de Alzheimer de tipo frontal, entre otras. El síndrome clínico es notable por los cambios en la personalidad y en la con ducta, a menudo con un trastorno en el movimiento y en la marcha conocido como trastorno frontal de la marcha (o marcha apráxica) y déficit en la atención y en la función ejecutiva. Estos pacientes muestran también graves dificultades en la producción de palabras en las pruebas de fluidez verbal, y cuando aparecen problemas de lenguaje habitualmente son de tipo no-fluido. La variante temporal se conoce como demencia semántica. El rasgo principal de este síndrome consiste en una alteración de la memoria semántica, manifesta da clínicamente como una afasia fluida progresiva con problemas de compren sión. La atención y las funciones ejecutivas están relativamente preservadas, así como la memoria de las actividades del día-a-día (memoria episódica). Por el con trario, los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un importante tras torno en la memoria episódica, así como problemas con el conocimiento semán tico. Los estudios de neuroimagen en la variante temporal de la demencia frontotemporal muestran una marcada atrofia en el lóbulo temporal.
C. DEM ENCIA VASCULAR O MULTIINFARTO Aunque grandes ictus aislados en la zona del lenguaje son una causa común de afasia, idus subcorticales, múltiples y pequeños, son una causa menos común de demencias. El estado lacunar, descrito previamente, es uno de los síndromes neuroconductuales asociados con estos ictus. Una verdadera demencia vascu lar (DV) o multiinfarto es probablemente el resultado de una combinación de varios ictus extensos, que afectan tanto al tejido cortical como al subcortical, junto a pequeños infartos lacunares en la sustancia blanca profunda de los lóbu los frontales y en los ganglios basales. Por esta razón, los patrones de afasia variarán dependiendo de la región y localización de los ictus, aunque un pro blema verbal común es la variabilidad: un sujeto con DV parecerá afásico en
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algunas ocasiones, pero en otras no. La DV es probablemente menos común de lo que se afirma. Se piensa, por lo general, que la DV se puede distinguir de la enfermedad de Alzheimer en el desarrollo por etapas de los signos neurológicos que se encuentran en la DV; sin embargo, hemos visto muchos casos donde la DV aumenta de forma insidiosa y progresivamente, desarrollo similar a las etapas de la enfermedad de Alzheimer. A nuestro entender, las caracterís ticas del problema y la frecuencia de aparición de la DV todavía es una cuestión abierta.
D. AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA La afasia progresiva primaria es una forma atípica de trastorno neurodege nerativo focal, en la que se observa una afasia progresiva aislada sin la presen cia de otros déficit cognitivos (no hay pérdida de memoria, no existen disfuncio nes de los sistemas ejecutivos, etc.), durante al menos dos años antes de que aparezcan otros síntomas. De manera ocasional, los enfermos con afasia pro gresiva primaria pueden experimentar pérdida de memoria y otros problemas cognitivos, aunque la alteración lingüística pueda persistir de forma relativamen te aislada en un período de tiempo que se puede prolongar hasta 20 años. Muchos pacientes con afasia progresiva primaria presentan una atrofia focal en los estudios de neuroimagen, en especial en algunas regiones de la zona del lenguaje. Estudios anatómicos actuales no han encontrado un trastorno patoló gico conocido (más allá de los cambios neurodegenerativos no-específicos) en el 60% de los enfermos con afasia progresiva primaria. En el 40% restante, se han encontrado, en aproximadamente la misma proporción, los cambios patológicos hallados en las enfermedades de Alzheimer y Pick. La afasia progresiva primaria puede aparecer clínicamente en cuadros dife rentes. Una forma frecuente comienza con un trastorno del habla (un problema articulatorio), aparece una afasia no-fluida cuando progresa la enfermedad y con una relativa preservación de la comprensión. Otro cuadro se inicia con un pro blema en las áreas posteriores del lenguaje y comienza con una alteración en la denominación seguida de una deterioración progresiva en la evocación léxica y en la comprensión, pero con una relativa preservación de la articulación. No exis te un tratamiento conocido para esta patología.
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DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA
I. EL DIAGNÓSTICO DE LA AFASIA La afasia es un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión en las áreas cerebrales que controlan su emisión y comprensión, asi como sus compo nentes (es decir, el conocimiento semántico, fonológico, morfológico y sintáctico); sin embargo, dependiendo de la localización - o localizaciones—de la lesión y de las formas diferentes de afasia, estos componentes pueden estar dañados o pre servados de forma diferenciada. Es importante tener presente que la afasia no es un trastorno de la memoria, ni una alteración del pensamiento, como se presenta en algunas condiciones psiquiátricas o en estados confusionales. Aunque algu nas formas de afasia se acompañan de disartria, la afasia en sí no es un trastor no articulatorio como resultado de lesiones en las áreas y vías motoras del habla.
A. ANOM IA: UN SÍNTOMA NUCLEAR DE LA AFASIA La afasia se manifiesta de diversas formas, dependiendo de qué componentes del lenguaje están más afectados, pero el síntoma nuclear de la afasia lo constitu yen los problemas en la evocación —o recuperación—de palabras (denominación), que son más persistentes en comparación con los sujetos normales no lesiona dos cerebrales. Estos obstáculos para recuperar palabras abarcan desde una difi cultad moderada para producir las palabras deseadas en una conversación a una incapacidad para producir palabras bajo cualquier condición, incluyendo las res puestas a los tests de denominación que trabajan directamente con etiquetas con cretas para objetos familiares. Por esta razón, el diagnóstico de la afasia debe comenzar documentando la existencia o no de problemas importantes en la evo cación de palabras, independientes de los problemas de memoria, de las altera ciones del pensamiento o de los estados confusionales.
1. Determinar la presencia de anomia El término anomia se utiliza a menudo para describir los problemas en la evo cación de palabras; no obstante, hay que apuntar que la dificultad para recuperar las palabras deseadas existe también en personas que no presentan afasia como,
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p. ej., en intoxicaciones provocadas por drogas o en estados de fatiga extrema. Para determinar la presencia de una anomia afásica se deben utilizar pruebas léxi cas que incrementen su dificultad, controlando los factores que pueden llevar a extraer conclusiones incorrectas. 2, T e sts de denom inación p o r c o n fro n ta c ió n Los tests de denominación por confrontación implican que un sujeto deno mine objetos o acciones dibujados, y se utilizan para identificar y valorar la pre sencia de una anomia. Las ventajas de estos tests son que las respuestas correc tas son inequívocas y que los estímulos pueden elegirse sobre la base de variables que pueden afectar a la ejecución (es decir, longitud de las palabras, clasificación semántica, frecuencia de uso de la palabra en la lengua, complejidad fonológica y carga emotiva). Además, los tests de denominación pueden estandarizarse tenien do en cuenta la edad, el nivel de estudios y algunas variables culturales. Un test popular de denominación es el Test de Denominación de Boston (Boston Naming Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2000), pero en la práctica cualquier test de examen de la afasia estandarizado incluye, al menos, un subtest relacionado con la denominación. Los inconvenientes de los tests de denominación por confrontación son que pueden fallar en la identificación de sujetos con ligeros problemas afásicos y que los estímulos visuales pueden no denominarse por culpa de una percepción anómala. Además, para administrar e interpretar los tests de denominación, el examinador debe anotar la naturaleza exacta de cualquier respuesta incorrecta para identificar los errores afásicos de denominación, como los que se muestran en la tabla 4.1. Estos errores afásicos deben distinguirse de los errores de deno minación no-afásicos, como los que produce una percepción visual errónea (p. ej., en el dibujo de una «hamaca» decir «Es una sonrisa»). 3. O tros te s ts de re cu pe ra ció n léxica Los tests de denominación por confrontación sólo pueden diagnosticar y valo rar la presencia de una anomia, el síntoma nuclear de la afasia. Otras tareas pue den completar el panorama de las alteraciones en la denominación de la afasia
TA BLA 4.1. Erro res de denominación afásicos para el estímulo «Hamaca» Formas
Ejemplos
Manifestaciones vacías
Es una de esas cosas
Neologismos
Es una esclerbera
Circunloquios
Con ella puedes tumbarte afuera
Parafasias semánticas
Es una cama
Parafasias fonémicas
Es una hamoca
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como, p. ej., la utilización de escenas dibujadas representadas en láminas y las tareas de recuerdo libre como las que describen las actividades de multitareas (p. ej., cómo cambiar un neumático pinchado o cuál es la ruta desde casa hasta el hospital). De estas dos tareas, esta última implica una mayor demanda porque no se proporcionan ayudas en forma de dibujos en la búsqueda de palabras y por que los pensamientos deben ordenarse secuencialmente. Hay que apuntar que es extremadamente difícil estandarizar pruebas que impliquen un recuerdo libre. Por otro lado, algunos tests para afásicos incluyen normas relacionadas con el con tenido producido a la hora de describir una lámina: p. ej., \osAphasia Diagnostic Proñles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992) incluyen normas (puntuaciones estánda res y clasificaciones por percentiles) para anotar el número de unidades correctas de información que se producen al describir una lámina que incluye varios even tos (pasado, presente y futuro) dentro de una tienda de comestibles. De hecho, se necesitan formatos no-estandarizados para detectar la anomia de algunos suje tos con trastornos leves.
4. Unas palabras sobre la evocación en la denominación Algunos tests para la afasia incorporan un subtest de «evocación», también denominado fluidez de palabras o ñuidez verbal. La evocación es una tarea que implica una capacidad para organizar los estímulos del habla en conjuntos rela cionados semántica (p. ej., nombres de animales) o fonológicamente (p. ej., pala bras que comienzan con la letra S). La evocación requiere el uso de estrategias como la subclasificación de palabras relacionadas (p. ej., animales de granja, ani males del zoo) para guiar la búsqueda, el mantenimiento de un listado en la memoria de trabajo para conseguir el objetivo de la tarea y la retención de las palabras ya producidas. Así, las bases en un trastorno de la evocación son difí ciles de determinar porque los déficit en estas pruebas pueden estar causados por factores ajenos a la afasia. La evocación por categorías está normalmente afectada en la afasia, pero también se encuentra alterada en cualquier forma de demencia, así como en traumatismos craneales cerrados y en trastornos neurologicos progresivos como la enfermedad de Parkinson. Además, no se recomienda e¡ uso de este tipo de evocación como único método para determinar la presen cia de una anomia afásica, dado el gran número de habilidades que se necesitan para llevarla a cabo. La afasia, por lo tanto, debe diagnosticarse sobre la base de jn importante problema en la recuperación léxica (anomia). La figura 4.1 mues tra los pasos que deben seguirse para el diagnóstico de una afasia.
II. CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS A FORMAS DE AFASIA CLASIFICA BLES Aunque la anomia se encuentra presente en todos los afásicos, la afasia no es i-n trastorno unitario. Existen formas de afasia que pueden clasificarse depen-
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Figura 4. 7. Diagnosticar una afasia [determ inando una anomia).
diendo de la preservación o la alteración de ciertas modalidades lingüísticas. Durante los últimos 150 años, los afasiólogos han desarrollado taxonomías para diferenciar varias formas de afasia. En la actualidad, el sistema de clasificación más comúnmente utilizado en los artículos científicos y en el ámbito clínico es el que se conoce como sistema de clasificación de «Boston», designación que nace, en parte, porque los afasiólogos que utilizaban el Boston en los años sesen ta (Norman Geschwind, Frank Benson, Harold Goodglass y Edith Kaplan) fue ron los responsables de poner al corriente y actualizar las descripciones clási cas de las formas de afasia. Este sistema de clasificación ha alcanzado popularidad porque se ha comprobado su utilidad en la mayoría de los casos, desde un punto de vista tanto clínico como clinicoanatómico. Las formas de las denominadas afasias clásicas con frecuencia se conocen como síndromes afásicos corticales, aun cuando las lesiones no estén limitadas a la corteza. A pesar de esto, el uso de la palabra cortical distingue estos síndromes de los síndromes subcorticales, identificados recientemente, donde las lesiones se confinan a las estructuras subcorticales (ver el capítulo 2). La mayoría de sujetos diestros con una afasia como consecuencia de un ataque en el hemisferio izquier do, manifestarán un síndrome afásico cortical o subcortical. Con la recuperación de las capacidades verbales, pueden observarse evoluciones a síndromes menos graves. Los síndromes afásicos descritos se presentan en la tabla 4.2. TABLA 4.2. Síndromes afásicos Síndromes afásicos «corticales»
Síndromes afásicos «subcorticales»
Afasia de Broca
Afasia anterior capsular/putaminal
Afasia de Wernicke
Afasia posterior capsular/putaminal
Afasia de conducción
Afasia global capsular/putaminal
Afasia anémica
Afasia talámica
Afasia motora transcortical Afasia sensorial transcortical Afasia global Afasia no fluida mixta
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Nota: en muchos casos de afasia con lesiones hemisféricas izquier das, existirá una historia de inicio súbito, a menudo con parálisis o debi lidad concomitante en el costado derecho, seguida de una estabilidad o mejoría en los síntomas del trastorno verbal o motor. Si, en lugar de esto, se detecta un lento inicio del habla o problemas verbales con un conti nuo deterioro, entonces debería considerarse e investigarse una etiolo gía diferente del ACV (p. ej., demencia, tumor cerebral, vasculitis o ence falitis).
1. Estadio 1 en la clasificación de la afasia: determinar la fluidez del habla y la longitud de la frase Aunque la presencia o ausencia de afasia puede determinarse sobre la base de anomalías en la evocación de palabras típica de la anomia afásica, la clasifi cación de la afasia comienza con una evaluación de la fluidez en la emisión ver bal. Algunos parámetros (como la destreza articulatoria, la forma gramatical y la línea melódica) se utilizan para determinar la fluidez en algunos tests como en Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000), requieren un juicio clínico cualitativo y son, en consecuencia, difíciles de estandarizar. Por esta razón, HelmEstabrooks (1992) se centró en la longitud —cuantitativa—de la frase como méto do para juzgar la fluidez verbal en los ADP. En la estandarización de los ADP, un promedio en la longitud de la frase de nueve palabras o más, fue considerada la puntuación de corte para clasificar la emisión verbal como «claramente fluida». Los sujetos con afasia «claramente no-fluida» presentan en su emisión un promedio de longitud de la frase de cero a cinco palabras. Un tercer grupo de enfermos aparece con promedios de lon gitud de frases de seis a ocho palabras; este grupo se designa como «semiflui do», siendo la etiología de la mayoría de estos sujetos un ictus subcortical (ver el capítulo 2). La longitud de la frase se define como el número de palabras producidas en una única espiración o sin una pausa significativa. Para determinar la longitud de la frase en la afasia, es mejor obtener el promedio de las tres emisiones significa tivas más largas, producidas en las tres condiciones que provocan respuestas a un discurso narrativo como el siguiente: - Respuesta a una pregunta directa (p. ej., «¿Qué le sucede?»). - Descripción de una lámina (p. ej., «El robo de las galletas» del TBDA; «La tien da de comestibles» en los ADP). - Respuesta a un aspecto que posea un significado emotivo histórico (p. ej., «¿Qué puede decirme de la llegada del hombre a la luna?»; «¿Recuerda el 11 de septiembre de 2001 ?; ¿Qué sucedió?»).
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La razón para utilizar estos tres métodos en la determinación de la longitud de la frase es la existencia de una gran variabilidad en la fluidez que presentan las afasias, dependiendo del tipo de tarea narrativa. Entre los factores que pueden afectar a la longitud de la frase se incluyen los siguientes: — Carga emotiva del tema. — Demandas mnésicas. — Restricciones del vocabulario. Una persona con afasia fluida (un promedio en la longitud de la frase de nueve o más palabras) puede mostrar una longitud reducida de la frase, secundaria a problemas específicos en la evocación de palabras, cuando se describe una lámi na: p. ej., el promedio de una mujer en la longitud de la frases al relatar aconte cimientos relacionados con su infarto cerebral era de 16 palabras (p. ej., «Yo que ría hacer bien eso pero todo ese tipo de cosas con la cosa que podía»); sin embargo, el promedio de las tres frases más largas desciende a cinco palabras en la descripción de una lámina (p. ej., «Un niño que está...»; «y picó algo con este...»). Otra persona con afasia puede tener dificultades para describir sucesos difíci les de recordar, relacionados con su ataque, pero puede presentar una mayor flui dez al describir un acontecimiento histórico emotivo. P. ej., una mujer presentaba un promedio en la longitud de la frase de tres palabras al hablar de su infarto cere bral (p. ej., «Estaba ... muy bien ... nunca enferma. Nunca he fumado ... a lo mejor ... he sido mala... o qué se yo»), pero se elevaba a siete palabras cuando respondía cuestiones relativas al presidente Kennedy' (p. ej., «Lo mataron cuando era joven. Fue la primera vez que lo vi»). Por lo general, los síndromes afásicos caen dentro de las categorías de no-fluido, semifluido y fluido, como se muestra en la figura 4.2. Así, la fluidez en la afa sia puede determinarse de acuerdo con el promedio en la longitud de la frase de las tres emisiones más largas.
2 . E sta d io 2 en la clasificación de la afasia: determ inar la preservación de la capacidad de comprensión auditiva Los afasiólogos se refieren a la capacidad para decodificar el estímulo sonoro verbal como comprensión auditiva. La comprensión auditiva no se encuentra casi nunca preservada en la afasia, pero según cual sea el síndrome afásico la com prensión auditiva puede ser relativamente más pobre, mejor o a la par con la pro ducción oral. De este modo, la comprensión auditiva puede utilizarse para conse guir un diagnóstico más preciso que el que ofrecen las amplias clasificaciones de afasia fluida y no-fluida. 1 En los ADP, el hecho histórico emotivo se relaciona con acontecimientos propios de los Estados Unidos, como el presidente Kennedy.
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Figura 4 .2 . Estadio 1 en el diagnóstico de un síndrome a fásico: determ inar la fluidez.
Los problemas de comprensión auditiva afásicos abarcan desde una incapaci dad para comprender palabras aisladas hasta los problemas para comprender oraciones, órdenes complejas o discursos narrativos. Por esta razón, la evaluación de la comprensión auditiva incluirá varias clases de estímulos. Como en la deno minación, la comprensión de palabras aisladas puede estar influida por variables como la frecuencia de uso de las palabras o su categoría semántica: p. ej., algunos sujetos muestran una relativa mejor comprensión para palabras que designan acciones en relación con los nombres de los objetos. Algunas subcategorías semán ticas, como las partes del cuerpo o los nombres de los colores, pueden ser espe cialmente difíciles. Así, un examen de la afasia en la cabecera de la cama que se centre sólo en la capacidad de un enfermo para señalar las partes del cuerpo, puede producir impresiones equivocadas sobre la capacidad de comprensión auditiva. La realización de órdenes verbales sencillas y complejas es un método común para analizar la comprensión en la afasia; no obstante, según cuál sea la orden, una apraxia en un miembro (ver capítulo 6) puede evitar una ejecución correcta de una orden, a pesar de una adecuada comprensión de la tarea. Los movimien tos axiales (p. ej., «¡Siéntese con la espalda derecha!»; «¡Inclínese!») no estarán pro bablemente afectados por la apraxia y, por lo tanto, se incluyen en la evaluación de la comprensión; además, estos movimientos pueden combinarse para valorar la capacidad del enfermo en el seguimiento de órdenes complejas (p. ej., «¡Gírese y luego inclínese!»). Muchos tests estandarizados de la afasia incluyen órdenes complejas que requieren la manipulación de objetos (p. ej., «¡Ponga el bolígrafo al otro lado del libro y gire la tarjeta!»). Aunque la capacidad de comprender y reali zar órdenes complejas en múltiples situaciones de la vida diaria es importante, aquéllas que incluyen los tests de afasia a menudo son poco habituales, perdien do el contexto y la relevancia de las actividades funcionales, como cuando tene mos que aprender a subir escaleras con una pierna escayolada y con muletas.
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Otra forma de valorar la comprensión auditiva consiste en preguntar a los sujetos con afasia preguntas sí/no. Esta tarea asume que la persona posee de manera fiable una forma de indicar sí y no. Algunos enfermos con alteraciones agudas no son capaces de producir respuestas verbales o gestuales fiables, a pesar de conservar la capacidad de comprender la pregunta planteada. Por esta razón, el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989) incluye un conjunto de botones sí/no que pue den ser apretados para responder a las preguntas; sin embargo, sea cual sea la forma de respuesta es importante tener en cuenta que, al responder sí o no a una pregunta, existe un 50% de posibilidades de responderla correctamente, por lo que las preguntas sí/no deben siempre presentarse en parejas que puedan expre sarse en otras palabras (p. ej., «¿Lleva usted guantes en sus pies?»; «¿Lleva usted guantes en sus manos?») y las respuestas en ambas preguntas deben ser correc tas para puntuar. Además, los enfermos pueden responder mejor ante pregun tas personales importantes o incluso emotivas que ante cuestiones de hechos puntuales o relacionadas con el conocimiento del mundo (p. ej., «¿Está viva su madre?» versus «¿Es azul el cielo?»). Cuando se utilizan preguntas relacionadas con el conocimiento del mundo, es importante considerar los conocimientos premórbidos del enfermo. La comprensión de material narrativo (párrafos largos) también se examina con parejas de preguntas sí/no. Las historias que se relacionan con sucesos emo tivos y del día-a-día (p. ej., un pinchazo en un neumático en un viaje de vacacio nes) pueden ser más fáciles de comprender que los párrafos que describen infor mación formal o no familiar (p. ej., la costumbre de construir nidos de las cigüeñas). Una vez más, el conocimiento premórbido puede dar a los enfermos una venta ja o una desventaja en la comprensión de este último tipo de cuestiones. La capa cidad para obtener información de los párrafos también puede verse afectada por la variable cognitiva de la deducción: las historias pueden construirse de forma que algunos hechos sean manifiestos mientras que otros están implícitos. La comprensión de la información tácita normalmente es más difícil en los sujetos con afasia. En resumen, la comprensión auditiva de sujetos afásicos se evalúa mejor tenien do en cuenta diferentes tareas que impliquen varias formas para indicar la com prensión. Los resultados de esta valoración pueden utilizarse para clasificar las formas de afasia, como se muestra en la figura 4.3.
3 . E stadio 3 en ia clasifica ción de la a fasia: d e te rm in a r la capacidad de re p e tició n Como se muestra en la figura 4.3, la afasia global, la afasia no-fluida mixta y las tres formas de afasias semifluidas, pueden diagnosticarse a partir de la lon gitud de la frase y de la comprensión auditiva. Para diferenciar la afasia de Broca de la afasia motora transcortical, la afasia de Wernicke de la afasia sensorial transcortical, y la afasia de conducción de la afasia anómica, debe evaluarse la
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Leyenda N/F: no-fluida AMT: afasia motora transcortical AST: afasia sensorial transcortical
C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior C/P ant.: afasia capsular/putaminal anterior
Realización de tests estandarizados de comprensión auditiva
I Capacidad de comprensión auditiva
N o-fluidas
Semifluidez
Fluidas
Muy pobre
Bastante pobre
Relativamen. preservada
Pobre
Altamen. variable
Relativamen. preservada
„ , Pobre
Relativamen. preservada
1 T
1 T
1 T
i T
i y
1
y
y
1 y
Global
N/F mixta
Broca; AMT
C/P post.
Talámica
C/P ant.
Wernicke; AST
Conducción; Anómica
Figura 4.3. Estadio 2 en el diagnóstico de un síndrome afásico: determ inar la capacidad de comprensión auditiva.
posibilidad de repetir. Como en el caso de la comprensión auditiva, es impor tante considerar la relativa preservación o alteración de la repetición vis-à-vis con el habla conversacional. Los enfermos fluidos y no-fluidos pueden mostrar patrones de repetición relativamente pobres o buenos, cuando esta capacidad se compara con la capacidad de estos pacientes para producir unidades de habla similares en la conversación. Las pruebas de repetición incluyen palabras aisladas, sintagmas y oraciones. Igual que en la denominación y en la comprensión auditiva, diversas variables afectarán a la ejecución en la repetición de un enfermo, por lo que deberían ser consideradas cuando se eligen los estímulos. Entre estas variables se encuentran !a frecuencia de la palabra, la longitud y la complejidad fonológica, la categoría semántica, la carga emotiva y la categoría gramatical (p. ej., palabra de contenido versus palabra de función). Las palabras aisladas representarían una variedad de categorías semánticas y deben incluir tanto palabras de alta frecuencia como de baja frecuencia. Algunas personas afásicas presentan una dificultad específica i cuando deben repetir palabras de función (también denominadas palabras gra maticales) o números. En general, las palabras de alta frecuencia monosílabas y con carga emotiva son las más fáciles (p. ej., «amor» o «cerveza»), mientras que las ralabras fonológicamente complejas multisílabas y de baja frecuencia cuestan más de repetir (p. ej., «microscopio»). Asimismo, la repetición de sintagmas y de oraciones también estará influida por estas variables, por lo que los estímulos que se: evalúen deben elegirse de acuerdo con esto, es decir, sintagmas cortos de la ■itda diaria (p. ej., «¡Siéntese!»), sintagmas cortos «complejos» (p. ej., «La muda de
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
las serpientes»), emisiones largas de alta frecuencia (p. ej., «Decidió pasar la noche en un hotel») y largas producciones de baja frecuencia (p. ej., «La termodinámica trata las acciones mecánicas del calor»). Así, la relativa capacidad para repetir pala bras, sintagmas y oraciones se utilizará para clasificar las afasias, como se mues tra en la figura 4.4. En la figura 4.5 se muestra el diagnóstico completo de la afasia y el «árbol» de clasificación.
B. AFASIAS IN CLASIFICABLES OCASIONADAS POR UN ICTUS Aproximadamente, del 10 al 15% de sujetos manifiestan formas inclasificables de afasia tras un ictus en el hemisferio izquierdo; en otras palabras, su patrón de preservación y trastorno del lenguaje no se puede equiparar con los descritos en la categoría sindrómica cortical y subcortical. Entre los factores que pueden expli car estas formas atípicas de afasia podemos citar los siguientes: — Presencia de idus en ambos hemisferios. — Combinaciones inusuales de áreas lesionadas en el hemisferio izquierdo. — Dominancia cerebral atipica teniendo antecedentes familiares o siendo uno mismo zurdo o ambidextro. — Variabilidad individual de la organización cerebral o de la vascularización cerebral. — Historia neurològica de traumatismo, insuficiencia carótida, trastornos psiquiátricos o abuso de sustancias.
Leyenda N/F: no-fluida AMT: afasia motora transcortical AST: afasia sensorial transcortical
C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior C/P ant. : afasia capsular/putaminal anterior
Realización de tests estandarizados de repetición
I Capacidad de repetición
No-fluidas Pobre
Pobre
Global
N/F mixta
Sem ifluidez
Pobre
Buena
+ Broca
Buena
Buena
1
1
1
AMT
C/P ant.
Talámica
Fluidas Pobre
Pobre
Buena
Pobre
1
i
+
+
1
C/P post.
W erni cke
AST
Condu cción
Anomica
Buena
Figura 4.4. Estadio 3 en el diagnóstico de un síndrome afásico: determ inar la capacidad de repetición.
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DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA
Paciente con accidente cerebral vascular tACV) Realización de tests estandarizados de evocación léxica Problema afásico de evocación léxica (anomia)
t Diagnóstico: afasia
t Obtención de muestras de discurso
i (Promedio de palabras en las 3 mejores emisiones)
t (9 o más palabras)
(6-8 palabras)
ÍO-5 palabras) Afasias no fluidas
Afasias semifluidas
Afasias fluidas
Afasia de Broca Afasia motora transcortical Afasia no-fluida mixta Afasias globales
Afasia anterior capsular/putaminal Afasia posterior capsular/putaminal Afasia talámica
Afasia de Wemicke Afasia sensorial transcortical Afasia de conducción Afasia anómica
Adm inistración de tests estandarizados de com prensión auditiva
t
Capacidad de comprensión auditiva Afasias semifluidas
Afasias no-fluidas Muy pobre
Bastante pobre
Relativamen. preservada
Pobre
t
t N/F mixta
t Broca; AMT
t C/P post.
Global
Afasias fluidas
Altamen. variable
Relativamen. preservada
„ , 0 re
Relativamen. preservada
t
t C/P ant.
t Wernicke; AST
t Conducción; Anómica
Talámica
T Adm inistración de tests estandarizados de repetición
t
Capacidad de repetición Afasias fluidas
Afasias sem ifluidas
Afasias no-fluidas Pobre
Pobre
Pobre
Buena
Buena
Buena
Pobre
Pobre
Buena
Pobre
Buena
t
t N/F mixta
t
t
t C/P . ant.
t T , . Taamica
t C/P post.
t W erni cke
♦
t Condu cción
Anó mica
Global
Broca
AMT
AST
♦
Leyenda N/F: no-fluida AMT: afasia motora transcortical AST: afasia sensorial transcortical
C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior C/P ant.: afasia capsular/putaminal anterior
Figura 4.5. Visión de conjunto de la clasificación de los síndromes afásicos.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ASPECTOS CUALITATIVOS DE LOS SÍNDROMES AFÁSICOS CON EJEM PLOS DE HABLA En la sección anterior, se ha descrito una aproximación cuantitativa y sistemá tica que ha permitido la clasificación de los síndromes afásicos cortical y subcortical, en relación con la actuación en tareas de recuperación léxica, longitud de la frase, comprensión auditiva y repetición. Al mismo tiempo, los rasgos cualitativos del habla tipifican estos síndromes y ayudan en la realización de un diagnóstico diferencial. En esta sección, se discutirán estos rasgos y se proporcionarán ejem plos de individuos que presentan varios síndromes. Los patrones de la produc ción verbal se redactarán por escrito.
A. AFASIAS NO-FLUIDAS 1. Afasia de Broca La afasia de Broca se caracteriza por una anomia, una longitud de la frase corta (de cero a cinco palabras por espiración), una comprensión auditiva relativamen te preservada y una repetición bastante pobre. El rasgo cualitativo más importan te de la producción verbal es el agramatismo, donde el habla proposicional está formada principalmente por palabras -sustantivos- de contenido (nombres, ver bos principales) con pocas palabras de función (pronombres, verbos auxiliares, preposiciones y artículos). Breves emisiones pueden estar conectadas por «y» y muchas oraciones se presentan simplificadas e incompletas, aunque pueden uti lizar expresiones sobreaprendidas «preempaquetadas» como «Lo sé» o «No puedo decirlo». La articulación por lo general es esforzada y se presentan trastornos en el nivel de la producción de fonemas y sílabas, interrumpiendo la melodía y el ritmo del habla. Son comunes las parafasias fonéticas, aunque también pueden aparecer otra clase de errores. El ejemplo siguiente de habla muestra algunos de estos rasgos de la afasia de Broca. E x a m in a d o r : Pa c in e t e co n de bro ca:
a fa sia
¿Qué le ha pasado? Veinticuatro ... abril. Europa. Mi madre, mi padre, mi marido. Vamos a... aeropuerto. Paso... billete... y me caigo. En el aeropuerto. Me caigo... y ampulín ... amlancia2 ... llegó. Me cogió... y hospital.
2. Afasia motora transcortical La afasia motora transcortical (AMT) se caracteriza por una iniciación alterada de la producción verbal, anomia, longitud de la frase corta (de cero a cinco pala bras por espiración), buena comprensión auditiva y, a diferencia de la afasia de 2 Parafasias fonémicas de «ambulancia».
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA
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Broca, una relativa buena repetición. El habla espontánea, cualitativamente, se caracteriza por breves emisiones que pueden estar formadas por palabras de fun ción y oraciones, cortas pero incompletas, producidas sin el esfuerzo articulato rio observado en la afasia de Broca. El déficit básico parece ser la incapacidad para generar oraciones o cadenas de oraciones completas, como se aprecia claramen te cuando se trata de producir un discurso narrativo. E x a m in a d o r : Pa c ien t e co n
a fasia
¿Qué hacía para ganarse la vida? El taxi... taxista... s í... durante unos 7 años.
m o to r a tr a n s c o r t ic a l :
E x a m in a d o r : Pa c ien t e co n
AMT:
E x a m in a d o r : Pa c ien t e co n AMT:
¿Qué más? Trabajo en ha-tel... trabajé en hoteles... más que nada como encargado del timbre... y luego ventas. ¿Qué tipo? A-a-aparatos.
3. Afasia global La afasia global se caracteriza por una profunda anomia, una producción ver bal prácticamente inexistente en cualquier condición y una muy pobre compren sión auditiva. A veces, se presentan y producen emisiones esterotipadas en los intentos de verbalización. Estas estereotipias pueden ser sílabas sin sentido o noverbales (p. ej., «bipa-bipa», «guadedas») o bien palabras reales (p. ej., «muchacho», ^regular»). De forma sorprendente, estas emisiones estereotipadas se articulan de manera correcta sin variaciones prosódicas.
4. Afasia no-fluida mixta La afasia no-fluida mixta se encuentra a medio camino entre la afasia global y *a afasia de Broca, presentando una anomia grave, una comprensión auditiva rela tivamente pobre y una repetición pobre, con actuaciones en estas conductas ni ;an precarias como en la afasia global ni tan buenas como en la afasia de Broca. La afasia no-fluida mixta puede aparecer cuando un enfermo se recupera de una afasia global o como resultado de una curación natural o de una terapia del len guaje. La producción verbal en algunos casos se limita a emisiones estereotipa das (p. ej., «mañana-mañana»), pero en otros casos se produce un habla escasa, jnque con significado, con esfuerzo articulatorio, parafasias fonémicas y perseveraciones (ver el capítulo 10). E x a m in a d o r : Pa c ien t e co n afa sia NO-FLUIDA MIXTA:
¿Qué le ha pasado? Dolía... no. Y eh... eh... y el sentar... y luego, luego... luego... ¡Qué carajo! Y los estibadores, la niña... no.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
B. AFASIAS FLUIDAS 1. A fa sia de W e rn ic k e La afasia de Wernicke se caracteriza por una notable anomia y unas pobres comprensión auditiva y repetición. Los aspectos cualitativos del discurso verbal incluyen los siguientes elementos semiológicos: habla prosódica con correcta articulación y donde se presentan diversos errores, entre los que se encuentran parafasias fonológicas y semánticas, así como neologismos; palabras y frases vací as de información (p. ej., «esto», «una de esas cosas»), y perseveraciones. En los casos más graves de la afasia de Wernicke, dominan los neologismos, por lo que la producción verbal está formada por una jerga prosódica con sonidos fluidos. Con frecuencia, el habla se produce de forma rápida y copiosa, lo que se conoce con el nombre de «logorrea». E x a m in a d o r: P a c ie n t e c o n a f a s i a
de W e rn ic k e :
¿Qué le h a p a s a d o ? Me levanto el domingo. Me siento bien, pero el lunes ... Tengo tantos como para... Un hombre que me cree y estoy hablando con él de lo que estoy haciendo y este hombre es nuevo y dice... A l... estás haciendo... tengo tus cosas quP ... pero hoy no puedes hablar conmigo. No puedo coger tu ... No sé qué me estás diciendo, bien. Quiero que hagas con una de las niñas a tu médico y voy con él el lunes y la niña me lleva con su coche a los médicos.
2 , A fa sia se n soria l tra n s c o rtic a l La afasia sensorial transcortical (AST) se caracteriza por una anomia signifi cativa y una pobre comprensión auditiva, pero (a diferencia de la afasia de Wer nicke) se mantiene una buena capacidad para repetir. La producción verbal está fuertemente marcada por la anomia, que puede interrumpir el flujo de las pala bras, aunque están presentes los rasgos de la afasia fluida (es decir, facilidad de articulación, prosodia correcta y presencia de construcciones gramaticales). Un uso frecuente de palabras inespecíficas (palabras ómnibus) como «cosa» o «esto» proporciona un discurso vacío. Son más comunes las parafasias semánticas que las fonológicas, mientras que las perseveraciones son comunes (observar, p. ej., la palabra «normal» en la siguiente muestra de un enfermo como respuesta a la lámina de «El robo de las galletas» del TBDA (Coodglass y cois., 2000). E x a m in a d o r:
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina.
3 «Ere» = «quí» (por «here» = «aquí»).
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA
P acie n te c o n a fa s ia s e n s o ria l t r a n s c o r t ic a l:
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Oh por el amor de Dios ... quiero decir por el amor de Dios porque es una lámina normal. Vale. Núme ro uno ... yo... ¿cómo puedo decirlo? Número uno ... es ... un pote ... de ... galletas ... y lo que pasa es ... eh ... yo ... eh ... veo ... el hecho ... que ... ¿cóm ... cóm ... cómo se llama? El... el... el... por Dios ... el ... no me acuerdo del nombre pero lo que pasa es ... eh ... normal, en vez de derecho. El es ... el hecho que un normal ... hecho ... ¿Cómo puedo decirlo? ¡Oh Dios! Lo siento. Vale, o uno el... como se diga ... el sitio normal... esto está fuera ... más que esto está fuera ... y el sitio normal está en ... y ya está.
3. Afasia de conducción La afasia de conducción se caracteriza por un anomia con una producción ver bal fluida (promedio normal en la longitud de la frase); no obstante, el flujo del habla puede verse interrumpido por pausas de evocación léxica o por intentos de autocorrección de los errores. La comprensión auditiva es buena, pero la repeti ción es significativamente peor que el habla. La característica cualitativa más evi dente del discurso es la presencia de parafasias fonémicas, que el propio enfer mo reconoce e intenta corregir. Cuando se repiten estos intentos, la producción se va acercando más y más a la palabra pretendida, una conducta que se conoce con el término francés conduit d'approche (conducta de aproximación). Por el con trario, cuando los intentos se van alejando más y más de la palabra pretendida se denomina conduit d'ecart (conducta de desviación). Como en la afasia anómica, se producen circunloquios (y paráfrasis) para compensar los errores en la recupera ción de ciertas palabras de contenido. E x a m in a d o r: P acie n te c o n a fa s ia de c o n d u c c ió n :
¿Qué le h a p a s a d o ? Tuve uno o dos ... eh ... aquí hay uno (señala el corazón). Tuve eh ... eh ... eh ... Sé la part, la parte exacta. Tenía una fálvela, un vervio, eh... Se estaba podiendo, poniendo en la orta, la ... la ... Hay tres o cuatro cosas que se pueden reemplazar. Un día después más o menos cuando estaba en curas inten ... intens... sólo dos o tres personas. Te ponen allí y te estás unos días. Esto fue cuando tuve el infato, infarto4.
4 Son diversas las conductas de aproximación fonémica y las parafasias fonémicas presentes en el texto. Entre las primeras: «part, parte», «podiendo, poniendo», «curas inten ... intens...» (sin llegar a producir la palabra); «infato, infarto»; entre las segundas: «fálvela» y «vervio» serían parafasias fonémicas de «válvula» y «nervio», respectivamente. En «orta» se produce una omisión («aorta»).
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
4. Afasia anómica La afasia anómica (amnésica o nominal) se caracteriza por problemas en la evocación de palabras en tareas donde es necesaria la recuperación concreta de palabras de contenido. Aunque las pausas en la evocación léxica pueden inte rrumpir el flujo del habla, el promedio de la longitud de la frase se sitúa dentro de los márgenes normales. La comprensión auditiva y la repetición están relativa o completamente preservadas. El análisis cualitativo de la producción verbal en la afasia anómica muestra el uso de términos no-específicos como «pequeñas cosas» y circunloquios. Los errores parafásicos son raros o ausentes, pero cuando apa recen son, por lo general, de características semánticas. E x a m in a d o r : Pa c ie n t e :
¿Cuál es su principal problema ahora? Juntar mis palabras. Parece que no las puedo jun tar. Parece que no las puedo juntar, esto es lo que pasa. Las palabras que no salen enfrente de mí, sabes. Como cuando las palabras vienen ... se supone que salen ... y a veces tengo que pensar qué palabra se supone que debería usar aquí y ... una cosa tan extraña ... y ellas, saldrán automáti camente la mayoría de las veces y otras veces, la misma palabra ... digo «Vale, ¿por qué uso esta palabra?» «¿Es vaso?» Me estaré preguntando.
C. AFASIAS (SEM IFLUIDAS) SUBCORTICALES Los síndromes afásicos asociados a lesiones subcorticales o predominante mente subcorticales entran, con frecuencia, en la categoría de las afasias semi fluidas. Presentan una gran variabilidad en el número de palabras emitidas en una espiración, pero el promedio en la longitud de la frase abarca de seis a ocho palabras. Una hipofonía o un bajo volumen de habla, también pueden servir para distinguir una afasia subcortical respecto a una afasia cortical. Las afasias sub corticales se etiquetan de acuerdo con la zona de la lesión (Alexander, Naeser y Palumbo, 1987).
1. Afasia talámica La afasia talámica, desde una perspectiva cuantitativa, se caracteriza por ano mia, longitud de la frase y comprensión auditiva variables, y una relativamente buena repetición. Desde un punto de vista cualitativo, la producción verbal puede ser algo hipofónica (voz baja), parafásica y perseverativa. Se pueden presentar algunas palabras extrañas sin parecido con las palabras pretendidas, como en el uso de la palabra «operación» en el ejemplo que se muestra más abajo. Como en
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA AFASIA
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los síndromes afásicos fluidos, se observa la existencia de una sintaxis gramati calmente correcta, pero el flujo de habla normalmente queda interrumpido por problemas en la evocación de palabras y por una tendencia a detenerse mien tras habla. E x a m in a d o r : Pa c ien t e
co n a fasia
t a l á m ic a :
E x a m in a d o r : Pa c ien t e co n t a l á m ic a :
E x a m in a d o r : Pa c ien t e co n
a fasia
afa sia
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina («El robo de las galletas» del TBDA). Oh ... sacando el po... el pote de esta cosa allí. Esto es lo que está haciendo. Este chico. Está inten tándolo para... Dígame más cosas. E l ... ella ... él no puede hacerlo ... por la ... ope ración ... operación. Hombre ... hombre ... él ella también está cogiendo una ... una ... una opera ción. ¿Qué más? Oh ... oh ... ella está bajando. Me voy de ... Oh.
t a l á m ic a :
2 . Afasia capsular/putam inal anterior Las características cuantitativas de la afasia originada por lesiones en la región capsular/putaminal, que se extienden hacia la sustancia blanca anterosuperior son las siguientes: anomia, longitud de la frase variable de seis a ocho palabras en los promedios de las frases más largas, comprensión auditiva relativamente buena y capacidad de repetición. Las características cualitativas de la producción verbal incluyen hipofonía, articulación imprecisa (disartria), parafasias fonémicas y semán ticas y un abanico de construcciones gramaticales. E x a m in a d o r : Pa c ie n t e
con afa sia
c a p su la r / p u ta m in a l a n t e r io r :
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina («El robo de las galletas» del TBDA). Un ... niño se levanta y ... vaya ... Oh, golpeando el taburete y la madre está de espaldas ... a ... um ... al lío. Agua ... hay agua ... eh ... hay agua ... umm ... por el suelo. Secando platos ... no sé si ella está mirando ... platos.
3 . Afasia capsular/putam inal posterior Los aspectos cuantitativos de la afasia originada por lesiones en la región capsular/putaminal, con una extensión hacia la sustancia blanca posterior a tra vés de las radiaciones auditivas en el istmo temporal, son los siguientes: ano mia, longitud de la frase variable y una pobreza en la comprensión auditiva y en
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
la capacidad de repetición. Los aspectos cualitativos de la producción verbal incluyen hipofonía, una adecuada articulación y habla gramatical con parafasias semánticas y fonémicas, así como neologismos. E x a m in a d o r : Pa c ien t e
co n afasia
c a p su la r / pu ta m in a l po ster io r :
Describa todo lo que esté pasando en esta lámina («El robo de las galletas» del TBDA). Es una niña ... una niña bajita con cabello largo ... tiene un «tenti Service»5. El niño está deslizando el pote de las galletas. Está perdidendo el bol. El grifo está cerrado. El grifo está abierto.
BIBLIOGRAFÍA Alexander, M. P, Naeser, M. A y Palumbo, C. L. (1987). Correlations of subcortical CT lesion sites and aphasia profiles. Brain, 110, 961-991. Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.). Editorial Médica Panamericana. Helm-Estabrooks, N. (1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Nicholas, M. y Morgan, A (1989). Boston Assessment of Seve re Aphasia. Austin, TX: PRO-ED. Kaplan, E., Goodglass, H. y Weintraub, S. (2000). Boston Naming Test. Philadelphia: Lea & Febiger.
5 Intraducibie. Más adelante, se presenta una parafasia fonèmica: «perdidendo» por «perdiendo»).
ALEXIA Y AGRAFIA
La lectura y la escritura son habilidades simbólicas construidas sobre el len guaje oral. Desde esta premisa, es una consecuencia el hecho de que la lectura y la escritura estarán afectadas posiblemente en presencia de una afasia. El tras torno lector causado por una lesión cerebral adquirida se denomina alexia, mien tras que el trastorno en la escritura se conoce como agrafía. Aunque existe una alta probabilidad de que todos los sujetos con afasia tengan problemas de lectoescritura, la alexia y la agrafía se pueden presentar en ocasiones de forma inde pendiente a la afasia, como consecuencia de pequeñas lesiones en el lóbulo parie tal inferior del hemisferio izquierdo que afecten a la circunvolución angular. Los casos de alexia pura (sin agrafía) son poco comunes, mientras que la agrafìa pura (sin alexia) es un síndrome especialmente inusual. La alexia pura es particular mente fascinante porque los enfermos que la presentan no pueden leer lo que ellos mismos acaban de escribir. No obstante, dado que estos pacientes pueden comprender oralmente las palabras deletreadas, así como las palabras trazadas en la palma de la mano, los problemas de lectura se deberán a una pérdida de la información estimular visual del sistema lingüístico. Aunque la lectura y la escritura comparten muchos componentes similares, existe una diferencia significativa entre ambas: la lectura necesita sólo un sistema visual, mientras que la escritura requiere, tanto un sistema motor-cinestésico para la producción escrita u ortográfica, como un sistema visual para el reconocimiento de los estímulos que se escriben. En español, el código escrito se basa en un sis tema alfabético que está formado por 27 caracteres o letras (más tres dígrafos: «eh», «II», «rr»). Estas letras no tienen significado y se asocian a sonidos concretos. La mayoría de palabras escritas tienen una ortografía «regulan), es decir, las pala bras se pronuncian por medio de asociaciones entre letras y sonidos (conversión grafema-fonema: p. ej., «farola»); algunas, no obstante, presentan una ortografía «irregular», por lo que es imposible utilizar la conversión directa grafema-fonema. Estas palabras irregulares no pueden ser pronunciadas más que si se aprenden como un todo (es decir, como unidades enteras). Si bien en la escritura podemos encontrar palabras irregulares (p. ej., «viaje» podría escribirse erróneamente como «biage»; «cebolla» como «zeboya»; «habitación» como «avitazión»; etc.), el sistema ortográfico español es transparente en lo que se refiere a la lectura, aunque pue den utilizarse algunos préstamos, completamente incorporados al léxico mental p. ej., «judo», «jeep», «Hollywood», etc.). Las reglas pueden aprenderse para facili tar la lectura y la escritura de los subgrupos de estas palabras.
6 8
M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Las reglas fonotácticas de las palabras españolas escritas permiten a las per sonas distinguir entre pseudopalabras aceptables (p. ej., «felsa») y cadenas de letras inaceptables y no-pronunciables (p. ej., «bdaxc»). Además, por medio de la fono logía, los sujetos tenemos la capacidad de leer en voz alta pseudopalabras como «espigle» que no poseen ningún contenido semántico ni conceptual (por supues to, estas palabras pronunciables podrían ganar un significado en un futuro y for mar parte, a partir de entonces, del léxico, como ha pasado en los últimos años con palabras como «internet»), Al mismo tiempo, los lectores españoles aprenden a derivar información de las palabras escritas independientemente de sus soni dos, permitiendo la distinción semántica que existe entre dos homófonos (p. ej., «baca/vaca», «hola/ola»). De hecho, los lectores expertos accederán probablemen te al significado a partir de la palabra como un todo y aplicarán las reglas fono lógicas sólo cuando lean palabras nuevas o extranjeras.
Nota: Si bien el término lectura se aplica normalmente al código escrito basado en el sistema alfabético, también se utilizan símbolos pictóricos o formas no-alfabéticas en el acto de comunicación (p. ej., las señales de trá fico, las notas musicales o los símbolos utilizados para las monedas). La capacidad de reconocer y decodificar estos símbolos es también una capa cidad lingüística.
I. ALEXIA A. ALEXIA CON AFASIA La alexia es un trastorno lingüístico y, por lo tanto, está íntimamente asocia da con la afasia. En general, existe una correspondencia entre, por un lado, la gra vedad y la naturaleza de los problemas en la comprensión auditiva afásica y, por otro, la intensidad y la naturaleza de la alexia, pero no siempre es posible prede cir la actuación lectora sobre la base de la capacidad para decodificar el lengua je oral. Desde la perspectiva comunicativa funcional, es importante establecer si los mensajes escritos son la forma más efectiva para trasmitir nuestras ideas a los enfermos, como en algunas ocasiones a los enfermos que padecen afasia de Wernicke. Aunque la comprensión lectora no siempre se puede predecir sobre la base de la comprensión auditiva, muchos sujetos con afasia global presentan una alexia intensa. A pesar de la importancia general de sus problemas en la lectura, pueden tener preservadas algunas capacidades residuales de manera que, p. ej., muchos enfermos pueden apreciar la identidad individual de letras en diferentes estilos tipográficos, mostrando una habilidad para emparejar f con F o tren con TREN, cuando se le presentan elecciones múltiples. Aunque esta capacidad es bastante básica y tiene un carácter no-simbólico, los enfermos con alexia grave también
ALEXIA Y AGRAFIA
69
pueden tener alguna capacidad para descifrar símbolos pictóricos: con frecuen cia comprenden símbolos no-alfabéticos, como los símbolos que identifican mone das (p. ej., emparejar $ con «dólar» proporcionando elecciones múltiples). De hecho, las palabras escritas que se relacionan con monedas, como «centavo» parece que presentan representaciones robustas, como se demostró en un estudio de Nicholas y Helm-Estabrooks (1994), donde de un total de 51 pacientes con afasia glo bal, evaluados por medio del Boston Assessment ofSevere Aphasia (BASA; HelmEstabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989), alrededor del 70% emparejó una moneda de 25 centavos con el estímulo escrito correspondiente, mientras que sólo un 30% emparejó unas gafas con la palabra escrita. A partir de nuestra experiencia, sabemos que los lectores con alexia intensa pueden trabajar mejor con palabras «configúrales», es decir, palabras que pre sentan letras con rasgos ascendentes y descendentes cuando se escribe en minús cula (p. ej., «elefante» versus «zorro»). Esto se explica porque el hemisferio derecho puede contribuir en el reconocimiento de palabras con configuraciones distintas. Los enfermos con alexia grave, a menudo, trabajan mejor con números ará bigos o romanos que con letras: p. ej., algunos pacientes señalan la «V» cuando se les indica «cinco», pero no cuando se les indica «uve». Algunas veces estos suje tos pueden reconocer que una palabra no pertenece a una categoría semántica (p. ej., «pensamiento», «zanahoria», «rosa», «margarita»), aun cuando son incapa ces de distinguirla de palabras que pertenecen a la misma categoría semántica (p. ej., «patata», «apio», «zanahoria», «rábano»). Así, los significados de las palabras escritas pueden estar preservados, al menos parcialmente. Algunos enfermos con alexia importante muestran una capacidad relativamente preservada para apre ciar siglas y acrónimos y pueden, p. ej., emparejar «OVNI» con la palabra «extraterrestre» cuando se le presenta en un formato de multielección (p. ej., «coches», «correo», «extraterrestre», «ordenador»). En general, los sujetos que presentan alexia tienen más dificultades para leer palabras irregulares que palabras que mantienen la correspondencia regular entre letras y sonidos. Además, también afectan a la comprensión lectora las variables que influyen en la comprensión auditiva (es decir, frecuencia de uso de la palabra, categoría gramatical, carga emotiva, familiaridad, complejidad sintáctica, longitud y nivel de inferencia que se necesita para una interpretación). Todas estas varia bles se toman en consideración en una evaluación completa de la capacidad lec tora. En este capítulo, daremos algunas sugerencias para realizar una evaluación rápida (screening) de la lectoescritura, pero antes discutiremos brevemente algu nas formas especiales de alexia.
B. FORMAS ESP EC IA LES DE ALEXIA Marshall y Newcombe (1973) fueron los primeros en describir dos formas espe ciales de alexia: la dislexia profunda y la dislexia superficial. Una tercera forma, la dislexia fonológica, fue descrita por Beauvois y Derouesne (1979). Un buen ejem plo de la literatura aléxica lo encontramos jeJieLrapítulade Greeawáld (2000). I iiMivrDCinAn nn ncQñDPminl
70
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
No se conoce una incidencia de casos puros, con todo lo que identifica los ras gos conductuales de las formas especiales de alexia, pero es algo extraña. En su lu gar, es más probable observar a enfermos con alexia que presentan algunos de los comportamientos asociados con la dislexia profunda, superficial o fonológica. Así, es importante revisar las manifestaciones de estos tres subsíndromes para desta car las conductas que se apuntarán durante la evaluación de la capacidad lectora.
1. Dislexia profunda Los rasgos de la dislexia profunda consisten en una pérdida relativa del siste ma de conversión grafema-fonema y una preservación relativa del sistema para derivar el significado de las palabras como un todo. Los rasgos principales de este síndrome son los siguientes: - Sustitución frecuente de palabras semánticamente relacionadas (es decir, paralexias semánticas); las palabras pueden representar cualquier categoría gramatical (p. ej., «fiesta»/«celebración», «llorar»/«berrear», «ella»/«él»), - Problemas en la lectura en voz alta de palabras de función que, o bien se omiten, o bien se sustituyen por otras palabras de función (p. ej., «el»/«es», «aunque»/«porque»). - Tendencia a elidir morfemas flexivos y derivativos en las palabras de función (p. ej., «míos»/«mío», «canta»/«cantando»), - Mejor lectura de nombres que de verbos o de adjetivos. - Capacidad reducida de emparejar palabras reales homófonas (p. ej., «bacavaca», «hola-ola») y palabras con pseudohomófonos (p. ej., «cebolla-zevoya»). - Capacidad reducida de seleccionar una palabra a partir de una lista relacio nada semánticamente (p. ej., «tulipán» en la lista [pensamiento, rosa, marga rita, tulipán]). - Capacidad reducida de aplicar las reglas de conversión grafema-fonema para leer en voz alta pseudopalabras (p. ej., «poel»),
2, Dislexia superficial Este síndrome, descrito por primera vez por Marshall y Newcombe (1973), es prácticamente el reverso del síndrome anterior, en el sentido de que no existe un acceso al significado de las palabras como un todo. El significado se obtiene a par tir de lo escrito, sólo por medio de una estricta conversión grafema-fonema. Esta estrategia sirve para palabras con ortografía regular, pero no para palabras irre gulares. Los rasgos para identificar una dislexia superficial son los siguientes: - Intentos de comprender las palabras por medio del deletreo de las letras, es decir, por medio de la lectura letra-a-letra (p. ej., «fama»/«f-a-ma»). - Capacidad preservada para leer en voz alta pseudopalabras (p. ej., «blic»).
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3. Dislexia fonológica De acuerdo con Closser y Friedman (1990), la dislexia fonológica represen ta un continuo de la dislexia profunda hacia la superficial. Los rasgos son los siguientes: — Capacidad reducida para aplicar las reglas de conversión grafema-fone ma para leer pseudopalabras. — Dificultad ocasional en la lectura de palabras funcionales. — No existencia de paralexias semánticas.
C. EVALUAR LA CAPACIDAD LECTORA 1. Consideraciones generales La mayoría de tests de afasia estandarizados contienen subtests de lectu ra y de escritura. Además, existen tests diseñados específicamente para valo rar estas conductas. Aunque recomendamos la utilización de herramientas estandarizadas de evaluación, el examinador debería comprender los con ceptos y los procedimientos generales que subyacen a la evaluación de la lectoescritura. P. ej., es usual en personas sin experiencia valorar la comprensión lectora sobre la base de la oralidad cuando, de hecho, la capacidad para leer en voz alta debería disociarse de la capacidad para comprender la palabra escrita. Para ilustrar este punto, imagínese que se le presentaran palabras extranjeras escritas en el alfabeto romano: usted podrá leerlas en voz alta sin comprender su significado (p. ej., la palabra portuguesa «debandada»). Tan sólo verbalizaría los sonidos asociados con las letras, sin referencia a su valor simbólico. Y, al contrario, puede tener un almacén de palabras escritas que puede leer con su significado, sin llegar a haberlas oído pronunciar en voz alta: p. ej., podría saber el significado de la palabra «jacuzzi» sin saber cómo se pronuncia. Cuando se evalúa la lectura, el examinador debería anotar los tipos de error, y no sólo las respuestas o las elecciones correctas: p. ej., los errores de susti tución semántica (p. ej., elegir «bomba» por «explosión») pueden ser indicativos de una dislexia profunda como se ha indicado más arriba. Al mismo tiempo, los errores en la lectura pueden utilizarse para guiar las elecciones de los estí mulos en la terapia, como se verá en el capítulo 14.
Nota: En los tests para valorar la capacidad lectora en presencia de afasia, las pruebas de lectura en voz alta deberían diferenciarse de las pruebas de comprensión lectora. No hablamos globalmente de «capacidad lecto ra» cuando sólo nos referimos a la lectura oral.
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2. Evaluar la capacidad de leer en voz alta La evaluación de la capacidad de leer en voz alta requiere el uso de una amplia variedad de material. Por lo general, el material más fácil es el constitui do por palabras aisladas intensamente familiares (p. ej., el nombre del enfer mo), o por palabras con carga emotiva (p. ej., «sangre»). Las únicas excepciones las representan aquellos casos donde la producción oral está restringida a expre siones estereotipadas o a unas pocas emisiones espontáneas, como «hola» o «gracias»; en estos casos, podemos presentar por escrito estas expresiones para observar si se provocan producciones voluntarias de las emisiones espontá neas involuntarias. Las mismas diferencias que se observan en la capacidad de los pacientes para repetir nombres, verbos, números, letras, palabras de función, etc., se pueden ver en la lectura de estas categorías de estímulos en voz alta. Si el enfermo con serva en algún grado la lectura en voz alta de palabras aisladas, se le presenta rán oraciones de diferente longitud y complejidad semántica, fonológica y gra matical. Como en todas las tareas, debe registrarse la naturaleza exacta de las respuestas del enfermo, porque determinará la mejor aproximación hacia la reha bilitación de las capacidades lectoras (ver Creenwald, 2000).
3. Evaluar la comprensión lectora Existen varias formas de evaluar la comprensión lectora en la afasia. En el nivel de palabra aislada la mejor forma, quizás, para hacerlo consiste en pedir al paciente que empareje palabras escritas con las representaciones pictóricas de las mismas. Las palabras y las hojas se presentan mejor en posición vertical para minimizar posibles problemas de hemianopsia o de inatención hacia un lado del espacio. Las hojas deben incluir palabras relacionadas fonológica y semánticamente, y se deben tener en cuenta variables como la longitud o la con figuración (p. ej., estímulo: «hielo»; elecciones: [helado, hiel, hielo, cielo]). El reco nocimiento de acrónimos o siglas también puede valorarse en un formato multielección (p. ej., estímulo: «BMW»; elecciones: [televisión, coche, cine, arma|). Para evaluar el reconocimiento de las categorías semánticas, pueden utilizarse prue bas de «encontrar el intruso» que consisten en la presentación de una lista de palabras en la que una palabra no pertenece a la misma categoría (p. ej., [zana horias, guisantes, rosas, patatas]). El paciente sólo tiene que indicar su elección señalando. Este formato puede utilizarse para valorar casi cualquier clase de palabras (p. ej., «mi», «tú», «ellos», «en»; «nadar», «pierna», «saltar», «baile») o de sig nos no-alfabéticos (p. ej.,! $; ?). La comprensión de material donde se evalúa la longitud de la oración nor malmente se realiza con tareas de completamiento de frases. Los pacientes demuestran comprensión seleccionando el mejor final entre varias alternativas (p. ej., estímulo: «Escribimos sobre una pizarra con»; elecciones: [1. lápices, 2.
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tiza, 3. borrador, 4. encerado]). Estas oraciones pueden variarse modificando la complejidad léxica o sintáctica (p. ej., «Los carpinteros usan martillos, pero los fontaneros es más probable que utilicen»; elecciones: [1. electricista, 2. palan cas, 3. tuberías, 4. fontanería]). Los párrafos se usan para evaluar la compren sión de pasajes complejos con significados literales e implicados. Una vez más, las elecciones múltiples se utilizan para valorar la comprensión. Estos párrafos son difíciles de crear por lo que muchos especialistas trabajan con tests estan darizados; sin embargo, debe tenerse en cuenta que los enfermos podrían inter pretar estos párrafos aplicando un razonamiento simple, basado en el voca bulario o en el conocimiento del mundo previamente adquiridos, cuando lo que se evalúa son niveles mayores de comprensión lectora. Quizás, la aproximación menos adecuada para evaluar la comprensión lec tora en la afasia sea pedir a los enfermos que cumplan órdenes escritas como «Coja el bolígrafo». Muchos pacientes presentan una gran dificultad para enten der el propósito de tal tarea, ya que en la vida diaria es raro encontrar este tipo de órdenes escritas. Por otro lado, las personas algunas veces debemos guiar nos por las instrucciones cuando debemos montar muebles o juguetes, por lo que esta clase de instrucciones escritas pueden adaptarse al entorno clínico (p. ej., «Pliegue las esquinas del papel y dóblelo por la mitad»). Es importante explo rar la capacidad de aquellos pacientes que presenten profundas dificultades en la comprensión auditiva para realizar órdenes escritas: si un enfermo puede com prender y realizar órdenes escritas o puede comprender cualquier mensaje escri to importante en sus actividades de vida diaria, entonces esta modalidad puede utilizarse para valorar la comunicación funcional. De los test de afasia estandarizados que evalúan de la forma más com prensible la capacidad lectora, probablemente el más comprensible sea el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000). El apéndice 5.A presenta las tareas que pueden utilizarse en una evaluación informal de la lectura.
4. Tareas comunicativo-funcionales de lectura La sección de las Páginas Amarillas de un listín telefónico es una herramienta excelente para evaluar la lectura comunicativo-funcional. A los enfermos se les pide, p. ej., que busquen un local donde repartan pizzas o que encuentren las páginas donde se lista un determinado código postal. De forma parecida, un menú de un restaurante se puede utilizar para encontrar ciertas comidas o bebi das. Rellenar un formulario que incluye respuestas de elección múltiple es otra excelente forma de evaluar la capacidad funcional de lectura (y escritura); La figura 5.1 muestra un formulario que es una parte de los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). Si se puede trabajar con un ordenador, la lectura de correos personales y «navegar por la red» buscando información, son dos excelentes actividades de lectura comunicativo-funcional.
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HOJA DE INFORMACION DEL PACIENTE NOMBRE: DIRECCIÓN
¡X /i .'
— L Lane ________________ £ l _ _______________________ -P—^
/
Cliraad
l
Provincia
Código Postal N.° DE TELÉFONO:__________
FECHA DE NACIMIENTO
ELEGIR UNA RESPUESTA EN CADA CATEGORÍA
1. SEXO:
Flombre
2. DOMINANCIA MANUAL: 3. INTERVALO DE EDAD:
(Mujer
^D e re ch a 20-29
30-39
4. HERMANOS O HERMANAS:
0
1
Izquierda
40-49 (1 Í¡> 5 9 / 60-69 2
3
(4 /C s /
Ambidextro 70-79
80-89
90 o más
6
5. NIVEL ESCOLAR1: Graduado escolar ESO Bachillerato ( Estudios superiore^) Licenciado/Doctor 6. ESTADO CIVIL: 7. HIJOS:
0
Soltero/a 1
Casado/a 2
Divorciado/a
( jí)
4
8. VETERANO DEL SERVICIO DE ARMAS: 9. ESTADO PROFESIONAL:
Ocupado
5
Separado/a 6
7
SI (tieso¿upado)
(yiudo / a ^ 8
(Ñ o^ Retirado
9
__ _
Incapacitado
1 0 . Indique la elección c o rre cta de forma que esta declaración refleje sus deseos. Doy mi perm iso — No doy mi perm iso — para grabar mi conversación en la evaluación de mis capa cidades lingüísticas
FIRMA: _____ FECHA DE HOY:
1 Adaptado al sistema español.
Figura 5. 1. Formulario de los A p h a s ia D ia g n o s tic P ro file s . Nota: de A p h a s la D ia g n o s tic Pnofiles [ADP], de Nancy Helm-Estabrooks, 1992, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 1 9 9 2 de PRO-ED, Inc. Reproducido con permiso.
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II. AGRAFIA A. AGRAFIA CON AFASIA Al igual que en la alexia, la agrafía es un trastorno lingüístico asociado íntima mente con la afasia. Mientras que la lectura necesita sólo un procesamiento visual y verbal, la escritura requiere coordinar un procesamiento visuoespacial y verbal, así como un sistema motor-cinestésico para la producción ortográfica. De esta forma, la agrafia se puede caracterizar por errores en el deletreo, ortográficos, semánticos y sintácticos, junto con construcciones pobres de los rasgos físicos que conforman las palabras. Como se discutirá más abajo, es importante evaluar la influencia de todos estos procesos en la producción escrita cuando se valora la capacidad de escritura en los enfermos con afasia. En general, la capacidad de escritura de los pacientes con afasia es similar a sus posibilidades orales, aunque en algunas ocasiones se presentan enfermos con prácticamente ninguna verbalización y que poseen algunas habilidades para escri bir palabras cortas de alta frecuencia o las letras correctas de algunas palabras. Los enfermos con agrafía intensa pueden tener preservada la capacidad para escri bir algunas secuencias motoras/gráficas sobreaprendidas, como su nombre, la primera letra del alfabeto o números de un único dígito. Como regla general, las mismas variables que afectan al lenguaje hablado en la presencia de una afasia están presentes en la producción escrita: p. ej., los enfer mos con afasia de Broca presentan una escritura agramática con breves listas de grupos de palabras de contenido, mientras que los afásicos de Wernicke pueden formar largas oraciones con una variedad de errores paragráfícos y una pobreza de información. Aparte de las capacidades motora/cinestésica y visuoespacial necesarias para escribir, la mayoría de las capacidades verbales necesarias para la expresión oral son necesarias también para las expresiones escritas. Así, ciertas variables como la frecuencia de uso de la palabra, la longitud, la categoría gramatical, la carga emotiva, la familiaridad o la complejidad sintáctica, pueden influir en la actuación escrita de sujetos afásicos. Aunque estas variables se igualen, las palabras de orto grafía regular, por lo general, son más fáciles de escribir que aquéllas que poseen una ortografía irregular, Para una descripción de la agrafía y de la literatura rela cionada, ver Rapcsak y Beeson (2000). Nota: Algunos logopedas sin experiencia, así como algunos miembros de la propia familia, atribuyen los problemas en la escritura consecuentes a un ictus a la incapacidad de los sujetos afásicos para utilizar su mano domi nante. Hay que recordar que los trastornos de la escritura que presenta un afásico son el resultado ae un problema lingüístico subyacente y, por lo tanto, no se relaciona con las capacidades motoras. La única excepción la representa la agrafía apráxica, descrita más abajo. Es necesario considerar que las personas sin afasia no tienen problemas para producir lenguaje escrito con su mano no-dominante, aunque elijan un tipo de letra diferen te a su escritura manuscrita para solventar la dificultad motora.
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B. FORMAS ESP EC IA LES DE AGRAFIA Se han descrito ciertas formas especiales de agrafia, aunque son relativamen te inusuales. En estas formas, se producen dificultades concretas con componen tes específicos de la escritura. Se presenta a continuación un breve resumen de los rasgos conductuales principales observados en estos subtipos de agrafía.
1. Agrafía apráxica La agrafía apráxica se relaciona con la incapacidad de utilizar las herramien tas de la escritura para formar símbolos gráficos, incluso proporcionando al enfer mo un modelo. Este trastorno puede aparecer de forma aislada, como un com ponente de la apraxia ideomotora, que afecta a todos los movimientos intencionados (ver capítulo 6), o dentro de una apraxia constructiva que afecte a otras actividades que utilizan papel y lápiz, como la realización de dibujos. Los rasgos de este trastorno son los siguientes: — Incapacidad para formar letras, incluso en la copia. — Capacidad adecuada en la escritura de anagramas, con máquina de escribir o en el deletreo en voz alta.
2. Disgrafia profunda Es el correlato en la escritura de la dislexia profunda, donde existen problemas en la ruta entre el significado de las palabras y su forma escrita. Los rasgos de este trastorno son los siguientes: — Producción de errores ortográficos semánticamente —no fonológicamen te—relacionados (p. ej., «comida»/«desayuno»), — Mejor escritura de nombres concretos (o imaginables). — Grandes dificultades para escribir nombres y verbos abstractos (p. ej., «paz», «pensar»), en relación con nombres y verbos concretos (p. ej., «melocotón», «nadar»), — Incapacidad casi total de escribir palabras de función (p. ej., «hasta», «el»). 3. Disgrafia fonológica En esta forma especial de disgrafia, existe una capacidad alterada para usar las reglas de conversión fonema-grafema. Los rasgos distintivos son los siguientes: — Relativa preservación de la capacidad de escribir palabras. — Incapacidad casi total de escribir pseudopalabras. — Preservación de algunos contornos visuales de la palabra pretendida en palabras con errores de ortografía.
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4. Disgrafia superficial Algunos afasiólogos describen una forma de agrafía que sería el correlato grá fico de la dislexia superficial y que, en consecuencia, denominan disgrafia super ficial. Los rasgos distintivos de este síndrome son los siguientes: — Errores formales ortográficos (p. ej., «cabayo» por «caballo» o «bizicleta» por «bicicleta»), - Capacidad de escribir pseudopalabras (p. ej., «glise»),
C. EVALUAR LA CAPACIDAD DE ESCRITURA 1. Consideraciones generales Muchos exámenes de la afasia estandarizados incluyen subtests para la escri tura (al igual que para la lectura) y también existen tests especializados para la lec tura y para la escritura. Como ya se ha mencionado, se recomienda expresamen te la utilización de herramientas de evaluación estandarizadas. Al mismo tiempo, es importante que el examinador comprenda con qué capacidades está trabajan do en cualquier evaluación de la escritura y con qué aproximaciones cuenta para valorar estas capacidades. A un nivel básico, la presentación y el tipo de materiales de escritura pueden influir en la actuación. Cuando se evalúa la escritura de enfermos con afasia uti lizamos papel DIN A4 sin rayas colocado apaisado y un bolígrafo. El uso de un bolígrafo previene que el enfermo pueda borrar la evidencia crucial que propor cionan los tipos de errores, evidencia que puede tener valor tanto para el diag nóstico como para la terapia (ver Rapcsak y Beeson, 2000) y, además, propor ciona un base más estable para la escritura si lo comparamos con una pluma estilográfica. Debe ofrecerse un papel nuevo para cada tarea escrita (p. ej., alfa beto, escritura narrativa), con la finalidad de reducir las tendencias perseverativas, a menos que lo que deseemos evaluar sea la conducta perseverativa. Si el enfermo tuviera el brazo hemipléjico, el papel debe asegurarse horizontalmente en la mesa de trabajo con un clip, colocado de forma que no interfiera con la mano utilizada. Si el paciente es incapaz de escribir, la capacidad ortográfica debe explorarse por medio de la selección y disposición de anagramas o con la ayuda de un teclado.
2. Capacidad grafomotora versus capacidad lingüística de escritura Los aspectos grafomotores de la escritura se refieren a la formación y ejecu ción de las letras y los símbolos. La evaluación de la capacidad grafomotora debe ser tanto cuantitativa como cualitativa. Los rasgos cuantitativos deben incluir la
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mano usada para escribir (dominante o no-dominante), la utilización de letra de imprenta y/o manuscrita, y la producción de letras mayúsculas o minúsculas. Para juzgar la legibilidad, es necesario hacer alguna concesión si se utiliza la mano nodominante o la mano dominante debilitada. La figura 5.2 muestra un ejemplo de escritura de un enfermo con afasia subcortical. La escritura, realizada en letra manuscrita, fue su intento de escribir la des cripción de la lámina «El robo de las galletas» (Fig. 5.3) del TBDA (Coodglass, Kaplan y Barresi, 2000). El paciente escribió con su mano izquierda - o no-dominante—a consecuencia de una parálisis derecha; el uso de letra manuscrita es inusual en este caso porque la mayoría de personas diestras recurren a letra de imprenta cuando se les fuerza a escribir con la mano izquierda. Todas las letras están en minúscula, excepto una, por lo que lo primero que puede observarse es que se trata de un paciente que escribe espontáneamente en letra manuscrita minúscu la con su mano izquierda no-dominante. Si nos centramos en la calidad de la escri tura, sin atender al contenido, podemos considerar que es, en cierto modo, menos precisa de lo que cabría esperar de alguien que usa su mano no-dominante. Así, parece claro que este paciente presenta problemas grafomotores que afectan de forma importante a la interpretación del contenido. De hecho, sólo son legibles unas pocas palabras (p. ej., «them» [«a ellos/as»], «glass» [«vaso»]), aunque algunas otras pueden adivinarse (p. ej., «girl» [«chica»], «broth» [«caldo»], «justice» [«justicia»]). Es evidente que esta muestra proporcionará poca información a un lector nofamiliarizado con la lámina. En cambio, la muestra de escritura que se presenta en la figura 5.4 (otra des cripción de la lámina «El robo de las galletas») procede de un enfermo con afasia de conducción que escribió con su mano derecha dominante debilitada. Como se observa, comenzó con letra de imprenta para pasar luego a letra manuscrita. En letra de imprenta escribió sólo mayúscula, mientras que en letra manuscrita lo hizo en minúscula. No obstante, la formación de las letras es lo que se puede esperar de alguien que escribe con su mano dominante débil, por lo que no existe nin guna evidencia de problemas grafomotores. Un análisis del contenido indica la
Figura 5.2. Ejemplo de escritura narrativa de un enfermo con afasia subcortical.
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Figura 5.3. «El robo de las galletas» [en la ve rsió n esp añ ola de e s te te s t, la lá m ina incluye un g a to d u rm ie n d o en el suelo). N o ta : del T e st de B o s to n p a ra el D ia g n ó stico de la A fasia /B o s to n D ia g n o s tic A p h a sia E xam ina tion, TBDA; Flarold Goodglass y Edith Kaplan, 1983, Philadelphia: Lippincott, W illiams and Wilkins. Copyright 1 9 8 3 p o r Lippincott, W illiams and Wilkins. Reproducido con permiso.
presencia de problemas en la evocación de palabras y en la ortografía (p. ej., comien za a escribir «girl» con CR- y escribe «teil» [«decir»] por «fell» [«caído»)). En muchos sentidos, esta muestra refleja la producción oral del enfermo: gramaticalmente correcta con presencia de parafasias fonémicas (paragrafias literales). En un con texto oracional, es fácil suponer lo que quiere escribir este paciente, de forma que los errores ortográficos no afectan tanto al significado como sucedería si se tra-
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Figura 5.4. Ejemplo de escritura narrativa de un enfermo con afasia de conducción.
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tara de la escritura de palabras aisladas. En la figura 5.5, un enfermo con afasia no-fluida intensa ha escrito seis palabras, de las que cuatro transmiten informa ción correcta («girl», «cookie jar» [«caja de galletas»], «boy» [«chico»!); dado que las palabras «cookie jao> aparecen en la lámina y pueden, por lo tanto, copiarse; hay que concluir que sólo escribió dos palabras correctas. Cualquiera que esté fami liarizado con la lámina puede suponer, además, que el enfermo intentó escribir «wife» [«esposa»] y, posiblemente, «water» [«agua»] pero, a diferencia de la afasia de conducción presentada, no proporciona un contexto apropiado para que un lec tor pueda interpretar estos errores.
3. Escritura automática versus escritura proposicional Hay algunas tareas de escritura que la mayoría de personas adultas realizan automáticamente. Entre éstas, se encuentran la escritura del propio nombre, de la serie de números y del alfabeto, todas ellas aprendidas en los primeros años de la etapa escolar. De igual forma, las palabras con ortografía regular que se apren den de pequeños (p. ej., «niño», «perro») se producen de forma más automática que las palabras de ortografía irregular (p. ej., «viaje», «hebilla») que se adquieren más tarde, si se llegan a adquirir. Teniendo esto presente, la evaluación de la escri tura puede comenzar pidiendo al enfermo que escriba su nombre. Es interesante señalar que algunos enfermos tienen una mayor dificultad para firmar su nom bre en una hoja de papel en blanco que en una línea de puntos en un formulario o un impreso, lo que sugiere que el contexto, al igual que en otras tareas, también puede afectar a la ejecución en la escritura. Hay que tener una precaución: la capa cidad del paciente de escribir por sí solo su nombre, debido a su naturaleza auto mática y sobreaprendida, no puede tomarse como una prueba de preservación de la escritura.
Figura 5.5. Ejemplo de escritura narrativa de un enfermo con una afasia no-fluida grave.
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La capacidad de escribir automáticamente puede evaluarse también pidiendo al enfermo que escriba el alfabeto o la serie de números desde el l al 21. En algu nos casos donde la escritura es inexistente o muy pobre, puede pedirse al pacien te que copie una oración donde se representa todo el alfabeto (p. ej., «En la bode ga, toma whisky con caña un joven precoz que lleva un saxofón»1).
4, Denominación escrita por confrontación versus escritura al dictado La capacidad de escribir palabras aisladas posee un gran valor comunicativo. Sobre esta base, debe anotarse que es importante comparar la capacidad de suje tos con afasia para escribir palabras con su capacidad para producir oralmente éstas. La producción escrita de nombres para dibujos o para objetos reales se sustenta sobre diversos sistemas: evocación léxica, grafomotricidad y ortografía. Por el contrario, escribir palabras al dictado sólo requiere la formación de las letras correctas que deletreen las palabras que proporciona el examinador. Aun que la escritura al dictado puede tener poco valor comunicativo funcional, esta tarea permite determinar el alcance de los problemas ortográficos -en oposición a los problemas de evocación léxica para recuperar una palabra- que subyacen a los errores en el momento de escribir correctamente palabras. Cuando se eva lúa el dictado, se debe estar seguro de que los niveles de comprensión auditiva del enfermo son suficientes para comprender los estímulos verbales. Evaluar el dictado es una aproximación muy pobre en enfermos que presenten, p. ej., afa sia de Wernicke. Al valorar la denominación escrita por confrontación y la escritura al dictado, nos servimos de una gran variedad de estímulos, incluyendo palabras relaciona das con objetos (nombres) y con acciones (verbos). Se puede comenzar con pala bras cortas de uso frecuente y de ortografía regular (p. ej., «pan»), progresar hacia palabras polisílabas variando la frecuencia de uso de alta a baja (p. ej., «silla», «ordenador») y acabar con palabras marcadamente irregulares (p. ej., «viaje», «habi tación»), Las palabras de ortografía irregular permiten averiguar la existencia de errores significativos (p. ej., «biage», «avitazión»), que pueden ser indicativos de una disgrafia de superficie, como ya se ha descrito. Hay que ser cautos con una cuestión: los sujetos con niveles escolares bajos o con dislexia evolutiva pueden cometer este tipo de errores, por lo que es necesario obtener datos sobre el nivel escolar o sobre los antecedentes de los pacientes. La escritura al dictado de pala bras abstractas como «infeliz» y «celebración» se pueden utilizar para averiguar una posible disgrafia profunda, como sugerirían unas respuestas como «triste» y «fiesta», respectivamente. Para valorar la escritura de palabras aisladas, se recomienda evitar un siste ma de puntuación «todo-o-nada» porque puede enmascarar un conocimiento parcial de la palabra deletreada (p. ej., «tel_v_____n»). Respuestas parcialmente ' La frase de esta figura, conocida como pangrama, es del traductor.
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correctas pueden tener un buen valor comunicativo. Además, la capacidad para producir estas respuestas podría indicar que se trata de un candidato para un programa de terapia como el que se describe en el capítulo 20 de este manual. Para valorar estas respuestas parcialmente correctas y observar los cambios en la capacidad de escritura, hemos desarrollado un sistema de puntuación de seis puntos (0-5) que se presenta en el apéndice 5.B. La figura 5.6 ilustra el signifi cativo valor relativo de la utilización de este sistema de puntuación versus el sistema de «todo-o-nada». La persona que escribió estas palabras se examinó por primera vez un mes después del inicio de una afasia de Wernicke y, a con tinuación, 16 meses después sin haber recibido ningún tratamiento. En el exa men de un mes su capacidad de denominación escrita por confrontación esta ba intensamente dañada de acuerdo con ambos sistemas de puntuación; a los Estímulo
Respuesta en 1 mes
Respuesta a los 1E meses
LLAVE
«M A D IO » Puntuación TBDA = 0 Sistema de B puntos = 1
«LLAVEE» Puntuación TBDA = 0 Sistema de 6 puntos = 3
SILLA
«TORRE» Puntuación TBDA = 0 Sistema de B puntos = 0
«SILA » Puntuación TBDA = 0 Sistema de B puntos = 3
CÍRCULO
«TOMESISE» Puntuación TBDA = G Sistema de B puntos = 0
«zoz»
15
Se copia el número Puntuación TBDA = 0 Sistema de 6 puntos = 0
«QILNCE» Puntuación TBDA = 0 Sistema de B puntos = 3
7
«BRCKE» Puntuación TBDA = 0 Sistema de 6 puntos = 0
«SIETE» Puntuación TBDA = 1 Sistema de 6 puntos = 5
MARRÓN
«M ILLER » Puntuación TBDA = 0 Sistema de 6 puntos = 1
«M A R ÉN » Puntuación TBDA =0 Sistema de B puntos = 3
ROJO
«J00R0» Puntuación TBDA =0 Sistema de 6 puntos = 1
«ROJO» Puntuación TBDA = 1 Sistema de 6 puntos = 5
0 /7 (0 % ) 3 /3 5 (1 5 % )
2/7 (2 9 % ) 2 2 /4 5 (4 9 % )
PUNTUACIÓN TOTAL DEL TBDA: PUNTUACIÓN TOTAL DEL SISTEMA DE 6 PUNTOS:
Puntuación TBDA = 0 Sistema de 6 puntos = 0
Figura 5 .6 . Actuación de un enferm o valorada p o r un sistem a de puntuación todo-onada v e rs u s un sistema de B-puntos. La puntuación todo-o-nada está representada por el T e s t de B o s to n p a ra el D ia g n ó s tic o de la A fa s ia /B o s to n D ia g n o s tic A p h a s ia E xam i n a tio n , TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi, 2 0 0 0 ).
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16 meses, la puntuación de «todo-o-nada» no documentó las mejorías signifi cativas clínica y funcionalmente, que reprodujo el sistema de seis puntos.
6. Escritura narrativa La escritura narrativa es una forma de discurso o de descripción de historias orientada alrededor de caracteres y eventos. La escritura de historias se susten ta en muchos sistemas lingüísticos y cognitivos, además del puramente orto gráfico (evocación léxica, sintaxis, planificación, organización e integración de ideas en oraciones); es decir, la escritura narrativa sería una tarea de alto nivel. Habitualmente, se utiliza un conjunto de láminas en tests estandarizados para evaluar la escritura narrativa. La utilización de estos dibujos estandarizados per mite la comparación entre pacientes y entre diferentes sesiones de un mismo enfermo. La lámina de «El robo de las galletas» del TBDA es un estímulo popular para valorar la escritura narrativa. Los intentos de descripción de los sucesos que tie nen lugar en la lámina proporcionan una información muy útil en relación con las capacidades grafomotora, ortográfica, de recuperación de palabras, sintáctica y organizativa de la historia, así como datos valiosos para clasificar la afasia. La des cripción de la lámina presentada en la figura 5.7, con un listado de palabras de contenido, sólo incluye dos marcadores morfológicos (las marcas de plural para «dishes» [«platos»] y «curtains» [«cortinas»]), y junto con la inexistencia de sintaxis sugiere una afasia de Broca. Por el contrario, la descripción de la figura 5.8 inclu ye una producción abundante, paragrafias, perseveraciones, errores ortográficos no corregidos y una abundante producción de palabras de función; se sugeriría, así, una afasia de Wernicke.
y
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Figura 5.7. Muestra de escritura narrativa realizada por un afásico de Broca.
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Figura 5 .8. M uestra de escritura narrativa realizada p o r un afásico de Wernicke.
El TBDA incluye subtests estandarizados para evaluar la escritura. El apéndi ce 5.A lista las pruebas que pueden usarse en una evaluación informal.
6 . Tareas com unicativo-funcionales de escritura Las tareas comunicativo-funcionales de escritura incluyen el pedir a los enfermos que rellenen un formulario, como el que se describió en la figura 5.1, o un informe oficial como los que se utilizan en el hospital o los de las com pañías de seguros. También se sugiere que el enfermo escriba notas, cartas y mensajes de correo electrónico. Como se discutirá en el capítulo 20 («Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo»), en algunas ocasiones damos a los enfer mos postales selladas dirigidas a nosotros y les invitamos a mantener actua lizada esta actividad de escritura. Los catálogos de compras, sea en papel o en versión Internet, representan una herramienta excelente para valorar tanto la lectura como la escritura.
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APÉNDICE 5 .A T areas para evaluar informalmente las capacidades lecto ras Variables que influyen en la actuación (deben considerarse cuando se seleccionan los estímulos): — Frecuencia de uso de la palabra. — Regularidad ortográfica. — Familiaridad. — Carga emotiva. — Longitud. — Categoría gramatical. — Complejidad morfológica y sintáctica. Tareas sugeridas de lectura 1. Lectura en voz alta: — Emisiones involuntarias y estereotipadas de los propios enfermos (en casos de una producción verbal fuertemente restringida). — Nombres significativos para el enfermo. — Palabras con carga emotiva (p.ej, «amor», «guerra»). — Nombres y verbos concretos (p. ej., «manzana», «caminar»), — Nombres y verbos abstractos (p. ej., «alegría», «pensan>). — Palabras de función (p. ej., «si», «ella», «con», «porque»), — Números (arábigos y romanos) y letras. — Sintagmas/oraciones con palabras de contenido (p. ej., «Juan corre»), — Sintagmas/oraciones con palabras de función (p. ej., «El es así»), — Palabras sin sentido, es decir, pseudopalabras (p. ej., «fres», «dosel»), 2. Comprensión lectora (utilizando los formatos de emparejamiento y elección múltiple): — Símbolos no-lingüísticos y palabras (p. ej., señales de tráfico, emblemas comerciales). — Acrónimos y palabras (p. ej., «OVNI», «manzana», «rápido», «árbol», «per dón»), — Palabras y objetos pictóricos, acciones, colores, etcétera. — Oraciones con final abierto. — Párrafos (que varíen en el nivel de razonamiento necesaria para su inter pretación). — Órdenes/instrucciones escritas. 3. Tareas comunicativo-funcionales de lectura: — Encontrar un elemento concreto en un menú. — Localizar nombres y empresas en libros de información telefónica. — Indicar los estímulos apropiados en un formulario. — Leer correos electrónicos. — Navegar por la Web buscando información.
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APÉNDICE 5 .A [continuación) Tareas para evaluar informalmente las capacidades lectoras Tareas sugeridas de lectura1 1. Tareas de escritura automática: — Escribir su nombre. — Escribir el alfabeto y la serie de números del 1 al 21. 2. Escritura al dictado (sólo en casos de una comprensión auditiva relativamente preservada): — Escribir al dictado letras y números. — Escribir palabras dictadas que comprendan varias categorías gramatica les y donde se tengan en cuenta la regularidad ortográfica, la represen tación de imágenes, la carga emotiva, la frecuencia de uso y la longitud. — Escribir al dictado sintagmas/oraciones que varíen en la proporción de palabras de contenido y de palabras de función. 3. Denominación escrita por confrontación: — Escribir el nombre de objetos (nombres) y acciones (verbos) teniendo en cuenta la regularidad ortográfica, la frecuencia de uso de la palabra y la longitud. 4. Escritura narrativa: — Realizar una descripción escrita de una lámina o de un conjunto de tar jetas que representen una historia con personas y actividades. 5. Tareas comunicativo-funcionales de escritura: — Rellenar un formulario. — Escribir notas, postales o cartas. — Enviar correos electrónicos a familiares o amigos. 6. Tareas sugeridas para personas con capacidades reducidas de escritura: — Copiar una frase que contenga todas las letras del alfabeto. — Utilizar anagramas, máquinas de escribir o teclados de ordenador para deletrear por escrito palabras. — Deletrear en voz alta. 1 Utilizar un bolígrafo y papel en blanco DIN A4; aguantar el papel con un clip si el enfermo es hemipléjico.
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APÉNDICE 5.B Sistem a de 6 puntos para calificar la escritura Nota: la respuesta final del paciente a cada estímulo es lo único que se pun túa. Algunos pacientes realizan múltiples intentos para escribir una palabra, sin observar que uno de esos intentos era correcto, y continúan produ ciendo variaciones del estímulo (p. ej., para el estímulo «pluma», un pacien te escribe «prumra», «bromp», «pluma», «pluse» y «plomo»). La respuesta final se da sobre el tercer intento. Puntuación 0: 1: 2: 3: 4: 5:
Totalmente incorrecto: ilegible, todas las letras están mal, perseveraciones, palabra incorrecta, escritura servil. Menos de la mitad correctas o todas las letras correctas, pero dispuestas en un orden incorrecto. La mitad correctas o la mitad dispuestas en un orden incorrecto. Más de la mitad correctas, aunque no completamente, dos letras inverti das o la palabra correcta con letras de más. Autocorrección. Totalmente correcto al primer intento.
Para convertir la puntuación en porcentajes, hay que dividir el número de pun tos obtenidos en el conjunto de todas las palabras por el número de puntos posi bles en todo el conjunto y multiplicarlo por 100. Ejemplo: 15 palabras en 5 conjuntos = 75 puntos posibles. Puntuación obtenida = 46/75 = 61 x 100 = 61% de puntuación posible. Instrucciones específicas 1. No debe penalizarse la mezcla entre letras minúsculas y mayúsculas (p. ej., «beBÉ»), 2. Debe puntuarse para la escritura de palabras en la escritura al dictado y para la denominación escrita por confrontación: a. Ejemplos de posibles respuestas ante la palabra «lavabo»: «pon» = 0 puntos. «la_______»= 1 punto. «la_____o» = 2 puntos. «la _ a _ o» = 3 puntos. «lavao» -» «lavabo» = 4 puntos. «lavabo» = 5 puntos.
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APÉNDICE 5.B ( continuación J Sistem a de 6 puntos para calificar la escritura b. Cuando la palabra contenga un número impar de letras, la puntuación parcial será 3 ó 1, pero nunca 2 («la mitad correctas»). Ejemplo: «chime» por «chico» = 3 puntos. «chola» por «chico» = 1 punto. c. Cuando una o dos letras se añadan a la palabra, hay que dar 3 puntos si la palabra pretendida también se produce. Ejemplo: «chicol» por «chico» = 3 puntos. d. Si se utiliza el deletreo oral, debe puntuarse de la misma forma, pero hay que describir en el informe médico la utilización de este deletreo. Ejemplo: «gr-u-a» por «grúa» = 3 puntos (anotar el deletreo oral). e. Cuando se produzca un sustituto semántico aceptable, hay que tratarlo y puntuarlo como si fuera la palabra pretendida. Ejemplo: «sorben> por «beben> = 5 puntos. «tragan> por «beben> = 5 puntos. f. Todas las pseudopalabras producidas deben puntuarse como 0. Ejemplo: «calenato» por «cuadrado» = 0 puntos.
APRAXIA: DESCRIPCIÓN, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN
B
I. INTRODUCCION En términos de la neurología de la conducta, la palabra praxis se refiere a la capacidad para producir movimientos —aprendidos—intencionados. La apraxia, por lo tanto, es un trastorno en la capacidad de producir movimientos intencio nados, como consecuencia de una lesión en el hemisferio izquierdo, a pesar de que la motricidad está intacta. Liepmann (1908) fue el primero en proponer una descripción de la apraxia dentro de un marco neuroanatómico, aunque otros autores anteriores, como Jackson (1866) ya habían hablado de la apraxia. Liep mann describió tres clases de apraxia: apraxia de las extremidades (o apraxia ciné tica de los miembros), apraxia ideatoria y apraxia ideomotora. Una cuarta forma, la apraxia del habla (o apraxia orofonatoria) se etiquetó y describió por Darley y sus colegas del Mayo Clinic a finales de los sesenta (ver Lebrun, 1989, para una revisión histórica del trastorno). Las descripciones de estas cuatro formas de apra xia son las siguientes: — La apraxia melocinética se define como la pérdida de la memoria cinética para un miembro corporal. Algunos investigadores (p. ej., Hecaen y Albert, 1978) cuestionan si este trastorno se puede distinguir de otros signos motores o de parálisis moderada. Por esto, esta forma de apraxia no suele diagnosticarse. — La apraxia ideatoria es un trastorno de alto nivel donde los movimientos individuales están preservados, pero existe una alteración en la ejecución de los movimientos secuenciales complejos con objetos (p. ej., el paciente inten ta fumar la cerilla en lugar del cigarro). Algunos investigadores consideran que la apraxia ideatoria no es más que una forma grave de la apraxia ideomotora (p. ej., Kertesz, 1979). Por otro lado, la utilización incorrecta de los objetos también puede observarse en estados confusionales y en demen cias, por lo que en ocasiones puede tener poco que ver con la apraxia. — La apraxia ideomotora es un trastorno en la capacidad de producir movi mientos aprendidos en el contexto de una movilidad, sensación, coordina ción y comprensión preservadas (Geschwind, 1975). — La apraxia del habla es un trastorno articulatorio como consecuencia de una dificultad en la programación de la posición de los músculos orofonatorios y en la secuenciación del movimiento muscular, que origina la producción voluntaria del habla (Darley, Aronson y Brown, 1975).
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Dada la confusión existente entre la apraxia melocinética y la apraxia ideatoria, no nos referiremos en adelante a estas dos clases de apraxia. De igual forma, dado que la apraxia del habla es un trastorno motor del habla, merece un capítulo pro pio en un libro, como se trata en Duffy (1995). En este capítulo, por lo tanto, nos centraremos principalmente en la apraxia ideomotora, un fenómeno muy común en el contexto de las afasias: p. ej., Papagno, Della Sala y Basso (1993) han encon trado que, de 699 enfermos diestros estudiados consecutivamente con ACV izquier dos, el 65% presentan apraxia ideomotora y afasia. Ceschwind (1975) definió la apraxia ideomotora como la incapacidad (o capa cidad comprometida) de programar, secuenciar y ejecutar gestos intencionados, sea a la orden o por imitación, como consecuencia de una lesión cerebral. Apun taba este autor que la apraxia no puede describirse como la pérdida de fuerza, de sensación o de coordinación muscular, ni por confusión o falta de atención; en su lugar, sólo puede diagnosticarse si el enfermo comprende la tarea y posee la capacidad física para realizar los gestos, fallando en la ejecución de los mismos respecto a la ejecución normal. Hay dos formas principales de apraxia ideomotora: la apraxia (ideomotora) de las extremidades (o de los miembros) y la apraxia (ideomotora) oral. La apraxia de las extremidades afecta a los movimientos de dedos no-paralizados, muñeca, codo y hombro. La apraxia oral afecta a los movimientos faciales, bucales y de las estruc turas respiratorias. Los pacientes con apraxia pueden producir movimientos nor males con las extremidades u orales reflexivamente o en el contexto de las activi dades de la vida diaria, pero presentan dificultades cuando deben realizar los mismos movimientos a la orden o por imitación. Así, la acción de peinarse que realizan a diario los enfermos con apraxia de las extremidades, no pueden reali zarla cuando se les da la instrucción «Haga como si se estuviera peinando» o cuan do se les da un modelo de la acción para imitar. Esta dificultad puede ir desde una ligera torpeza, un balbuceo o una autocorrección, hasta la ausencia de los com ponentes más básicos del gesto (p. ej., se limita a señalar su cabeza). De forma similar, los pacientes con apraxia oral producen gestos o movimientos que impli can la musculatura oral en una forma normal (p. ej., toser) o en contextos natura les (p. ej., soplar las velas de un pastel de cumpleaños), pero presentan dificulta des cuando deben producir estos mismos movimientos a la orden o por imitación. Nota: algunos enfermos con apraxia intensa tienen dificultades en el mane jo y uso de objetos reales en contextos naturales, pero, clínicamente, la apraxia sólo se relaciona con una alteración en la capacidad para produ cir gestos intencionados a la orden o por imitación.
II. IMPLICACIONES DE LA APRAXIA Como se acaba de mencionar, la apraxia se asocia con lesiones en el hemisfe rio cerebral izquierdo y, por lo tanto, coexiste con la afasia. Al mismo tiempo, debe
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apuntarse que la apraxia y la afasia son probablemente fenómenos independien tes, por lo que es difícil predecir, a partir de una evaluación de la afasia, el com portamiento del paciente en una evaluación de la apraxia y viceversa. A pesar de esta regla general, la apraxia severa de las extremidades se asocia a menudo con una capacidad limitada para comunicarse por medio de los gestos, mientras que una apraxia importante oral se asocia con frecuencia a una expresión verbal redu cida. El diagnóstico de la apraxia del habla se propone cuando se observa un pro blema en la programación y secuenciación de los movimientos musculares impli cados en la producción voluntaria de sonidos verbales. En nuestro ámbito clínico, apenas se aplica la apraxia del habla como diagnóstico, porque es raro encontrar enfermos que tengan sólo una apraxia del habla aislada, sin una notable afasia. En su lugar, intentamos clasificar los problemas lingüísticos y describir la posible existencia de formas asociadas de apraxia. Cualquier forma intensa de apraxia puede afectar al proceso de evaluación clí nico, porque todas las pruebas (incluyendo los exámenes auditivo, lingüístico y cognitivo) requieren que el paciente produzca movimientos intencionados. En casos extremos, los pacientes con una apraxia grave, tanto oral como de las extre midades, son incapaces de producir un gesto intencionado de modo consciente: p. ej., un movimiento básico aprendido como el señalar (deixis) puede verse alte rado en una apraxia de las extremidades, afectando a la capacidad del paciente para señalar los estímulos que le marca el examinador; estos enfermos, además, también son incapaces de realizar un movimiento adecuado de su cabeza para indicar «sí» o «no» o decir estas palabras para indicar que han comprendido. Otras formas intensas de apraxia de las extremidades pueden afectar a las habilidades gráficas (apraxia grafomotora), haciendo necesaria la evaluación de las habilida des ortográfica y de dibujo y comprometiendo, en consecuencia, la utilización de estas capacidades para comunicarse. De manera similar, la apraxia ideomotora puede afectar a la capacidad de usar gestos comunicativos. Además, de acuerdo con Ochipa y Rothi (2000), la apraxia puede alterar la capacidad de llevar a cabo algunas actividades de la vida diaria: en particular, las que emplean la utilización de herramientas.
Nota: la apraxia ideomotora puede interferir en la actuación del enfermo en los tests lingüísticos y cognitivos, así como en su comunicación fun cional. La pronta determinación de las habilidades práxicas es de una importancia capital para evaluar a enfermos en los que una ejecución pobre en los tests podría ser atribuible, en cierta manera, a una apraxia grave. El tratamiento de la apraxia ideomotora podría representar enton ces un primer estadio hacia la mejoría de las capacidades comunicativas no-vocales.
La evidencia sugiere que existe una relación entre la apraxia oral y la comu nicación verbal. Los pacientes con afasia y con una producción oral limitada a
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estereotipos fonémicos (p. ej., «guadi-da»), o aquéllos que presentan una ligera afasia de Broca, por lo general tendrán una notable apraxia oral. Es un tema de debate saber si esta relación se debe a un mecanismo neuropsicológico subya cente común. Algunos investigadores han sugerido que la relación que existe entre la afasia de Broca y la apraxia oral puede explicarse por su dependencia común de ciertas estructuras neuroanatómicas (Alexander, Baker, Naeser, Kaplan y Palumbo, 1992). La relación entre la apraxia de las extremidades y el uso espontáneo de ges tos comunicativos no ha sido aún suficientemente estudiada, a pesar de las implicaciones evidentes. En uno de estos estudios, Borod, Fitzpatrick, HelmEstabrooks y Coodglass (1989) examinaron la actuación de 41 pacientes con afasia, por medio de un test para la apraxia de las extremidades y una escala ponderada para el uso espontáneo de gestos comunicativos en contextos natu rales. Los gestos comunicativos abarcaban desde saludos básicos y movimientos para llamar la atención a pantomimas complejas en la narración de historias. Una relación significativa la encontramos entre las puntuaciones obtenidas en el test de la apraxia y la escala de comunicación gestual (cuanto más baja sea la puntuación en el test de la apraxia, más pobre será el uso de gestos comu nicativos). Este descubrimiento proporciona un apoyo claro a los programas de tratamiento para la apraxia de las extremidades, como la Terapia de Acción Visual (ver capítulo 18).
¡1«. VARIEDADES DE APRAXIA IDEOMOTORA A. APRAXIA DE LAS EXTREM IDADES (O DE LOS MIEMBROS) Al abordar la apraxia de las extremidades hay que tener en cuenta lo siguien te: a) qué parte de la mano o del brazo está implicada en el movimiento; b) si el movimiento implica el uso de una herramienta o instrumento no presente, y c) si el movimiento recae en el cuerpo o fuera de él.
1, Gestos distales versus proximales Existe una clara evidencia de que los movimientos groseros del hombro, del brazo y de los dedos están regidos por un sistema motor proximal filogenetica mente antiguo, mientras que los movimientos más finos de la mano y de los dedos se gobiernan por un sistema motor distal más evolucionado. La apraxia, como trastorno de los movimientos representacionales aprendidos, afectará más a los movimientos filogenèticamente más nuevos (es decir, los movimientos dis tales) que a los movimientos proximales antiguos. Por ello, al evaluar la apraxia, el especialista debería valorar tanto los gestos proximales (p. ej., fingir que se
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llama un taxi) como los distales (p. ej., hacer la «V» del signo de «victoria»), comen zando por los primeros.
2 . G e s ta s in tra n s itiv o s v e rs u s tra n s itiv o s Los gestos proximales y distales se pueden subdividir en función de si una supuesta herramienta o instrumento está o no implicada en la acción. Los gestos intransitivos no requieren el uso de ningún instrumento (p. ej., decir adiós con la mano [proximal intransitivo]; realizar el signo de OK [distal intransitivo]). Los ges tos transitivos implican la utilización de un utensilio (p. ej., pintar el techo [proxi mal transitivo]; usar una calculadora [distal transitivo]). Por lo general, los gestos intransitivos son más fáciles de realizar que los transitivos, pues éstos necesitan un alto nivel de conceptualización (en concreto, imaginar el instrumento o herra mienta apropiados).
3 . G e sto s que re ca e n so b re el cuerpo v e rs u s g e sto s que re ca e n fu e ra def cuerpo La subdivisión final de los gestos realizados con las extremidades se basa en la zona de la acción, es decir, en localizar si el movimiento del paciente recae den tro de su cuerpo (p. ej., cepillarse el pelo) o fuera de él (p. ej., cepillar a un perro). Para muchos enfermos, los gestos que recaen fuera del cuerpo son más sencillos de realizar que los que recaen dentro. Esto se debe, quizás, a que los primeros pueden controlarse con más facilidad. Cuando se examina un paciente con apraxia de las extremidades, el especia lista debería elegir estímulos que impliquen un movimiento completo del brazo y del hombro {proximales), así como movimientos que impliquen la mano y los dedos (distales). Dentro de estas subcategorías, se deberían incluir además estí mulos que no requieran la utilización de supuestas herramientas o instrumen tos (intransitivos), y otros que sí (transitivos). Por último, algunos estímulos de cada subcategoría deberían aplicarse dentro del propio cuerpo del paciente, mien tras que otros deberían dirigirse fuera del cuerpo. Como regla general, la mayo ría de los enfermos con una notable apraxia de las extremidades mostrarán menores dificultades en la realización de gestos proximales, intransitivos y fuera del cuerpo (p. ej., decir adiós con la mano) y mayores, cuando se trata de ges tos distales, transitivos y dentro del cuerpo (p. ej., depilarse las cejas).
B. APRAXIA ORAL Los gestos para evaluar la apraxia oral pueden valorarse teniendo en cuenta lo siguiente: a) si está implicado o no el aparato respiratorio, y b) si una herra mienta o instrumento se asocia o no con el movimiento.
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1. Gestos no-respiratorios versus respiratorios El primer factor utilizado para la subclasificación de los movimientos impli cados en la evaluación de la apraxia oral, se relaciona con la implicación o no del aparato respiratorio. Si el gesto en cuestión es independiente de la respira ción (p. ej., morder una manzana) se denomina gesto oral no-respiratorio, mien tras que si la realización del gesto implica una inspiración y una espiración (p. ej., apagar una vela), se etiqueta como gesto oral respiratorio. Muchos pacien tes con apraxia oral tienen más dificultades para realizar gestos respiratorios que no-respiratorios.
2. Gestos intransitivos versus transitivos Al igual que los gestos con las extremidades, los gestos orales pueden subdividirse sobre la base de la implicación o no de un supuesto utensilio. Un ejem plo de un gesto oral intransitivo es sonreír; aunque la sonrisa puede conside rarse un movimiento reactivo o involuntario y, en consecuencia, no aprendido, sonreír a la orden es intencionado y afecta a diferentes vías motoras. Así, una «sonrisa cortical» (como la que se puede ver en muchas poses adoptadas en fotos instantáneas) puede parecer bastante artificial, comparada con la sonrisa espontánea que se puede observar cuando se fotografía a una persona sin aviso. Realizar la acción supuesta de chupar un cucurucho de helado sería un ejemplo de gesto oral transitivo. Normalmente, para los pacientes con apraxia oral los gestos intransitivos son más fáciles de realizar que los transitivos. En resumen, los enfermos con una notable apraxia oral presentarán menos dificultades para producir movimientos no-respiratorios intransitivos (p. ej., sonreír) que para realizar movimientos transitivos respiratorios (p. ej., apagar una vela).
IV.
E V A L U A C IÓ N
DE LA APRAXIA
Se recomienda utilizar los tests o subtests estandarizados de la apraxia en situaciones donde la puntuación sea importante (p. ej., cuando se miden los efectos de un tratamiento o en estudios de investigación). Al mismo tiem po, es importante que el logopeda tenga el conocimiento necesario para eva luar informalmente las apraxias de las extremidades y oral en todos los enfer mos con afasia.
A. EVALUACIÓN DE LA APRAXIA DE LAS EXTREM IDADES Normalmente, comenzaremos con la evaluación de la apraxia de las extre midades porque estos gestos son más fáciles y, por consiguiente, menos frus
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trantes que los movimientos orales en pacientes con afasia. Además, empeza remos con gestos proximales, intransitivos y fuera del cuerpo, pues éstos tien den a ser los menos cambiantes. Para establecer el «conjunto» que se utilizará en esta tarea, diremos: «Ahora, quiero que usted haga algunas cosas sin hablanx Entonces, tocaremos ligeramente el brazo y la mano (no-hemiparésicos) del enfermo y diremos: «Utilice su mano y muéstreme cómo diría adiós». Si pare ce que el paciente no ha comprendido esta orden —o cualquier otra—, se pro porcionarán ayudas contextúales (p. ej., «Su amigo se va; ¡dígale adiós con la mano!»). Si también fallan estas ayudas, moldearemos el gesto (mientras se repi te la ayuda verbal) preparando al enfermo para que lo imite. Como la comprensión auditiva debe ser adecuada para comprender las órdenes verbales, algunos logopedas evalúan la apraxia sólo por medio de la imitación; sin embargo, es importante determinar, si es posible, la capaci dad del enfermo para autogenerar un movimiento simbólico. Además, la con dición «a-la-orden» debería intentarse siempre que sea posible. En muchos casos, el paciente producirá una parte del movimiento pretendido para indi car que ha comprendido la orden. No obstante, si se observa una ejecución defectuosa, deben ofrecerse los gestos por imitación para juzgar la mejoría a partir de los modelos. Un formato para evaluar la apraxia de las extremidades se presenta en la tabla 6.1. Pueden elegirse otros estímulos, dependiendo del tipo de gesto. T A BLA 6.1. Form ulario para evaluar la apraxia de las extremidades Tipo de gesto
Clase de estímulo A la orden: Muéstreme cómo... Por imitación: Muéstreme cómo... como éste
PROXIMAL: Intransitivo: Fuera del cuerpo
. ..dice adiós con la mano
En el cuerpo
...seca su frente como si estuviera sudando
Transitivo: Fuera del cuerpo
...plancha el mantel
En el cuerpo
...se cepilla el pelo
DISTAL: Intransitivo: Fuera del cuerpo
... hace el signo de OK
En el cuerpo
...se da palmaditas en la frente como si estuviera pensando
Transitivo: Fuera del cuerpo
...tira una moneda al aire
En el cuerpo
...peina sus cejas
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B. EVALUACIÓN DE LA APRAXIA ORAL Una vez que el examen de la apraxia de las extremidades se ha completado, tanto a la orden como, si es necesario, por imitación, hay que establecer un con junto de pruebas para la apraxia oral, a partir de la siguiente instrucción: «Ahora, quiero que haga algunas cosas con su boca y con su cara (tóquele la mejilla) y ahora también sin hablar».
Nota: cuando se examinan movimientos orales representacionales es importante que el especialista advierta al paciente que no se autoayude con gestos manuales.
Como ya se ha discutido, los movimientos intransitivos no-respiratorios son por lo general más fáciles, por lo que se comenzará el examen a partir de éstos. Una vez más, debe esforzarse en obtener respuestas ante órdenes y utilizar las ayudas verbales sólo si son necesarias. Cuando los pacientes no comprenden las órdenes verbales, moldearemos los gestos para que sean imitados. Si se presenta una ejecución defectuosa a la orden, se utilizará la imitación. En la tabla 6.2 se muestra un formato para evaluar la apraxia oral. Como en el exa men precedente, pueden elegirse otros estímulos, de acuerdo con el tipo de gesto que se quiera examinar.
C. TIPOS DE RESPU ESTA S CUALITATIVAS Aunque cada paciente apráxico produce una respuesta única, hay determina dos tipos de respuesta que se observan con frecuencia en la evaluación de la capacidad práxica. Éstas se pueden ordenar de forma jerárquica en términos de adecuación simbólica o gestual y, por esto, aquí se ordena reflejando esta jerar-
TABLA 6.2. Formulario para evaluar la apraxia oral Tipo de gesto
Clase de estímulo A la orden: Muéstreme cómo... Por imitación: Muéstreme cómo... como éste
NO-RESPIRATORIO: Intransitivo
...sonríe a una cámara fotográfica
Transitivo
...chupa un cucurucho de helado
RESPIRATORIO: Intransitivo
...silba una melodía
Transitivo
...apaga las velas de un pastel de cumpleaños
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quía y comenzando por las más alteradas. Si un enfermo produjera una respuesta que no se pudiera encajar en este sistema de clasificación, el especialista deberá registrar la excepcionalidad de la respuesta. La información sobre los tipos de errores apráxicos es útil, tanto para describir la intensidad del trastorno como para planificar o seleccionar un programa de tratamiento como la Terapia de Acción Visual (ver capítulo 18). — Ausencia de respuesta (AR). Son varias las razones por las que un paciente puede fallar al responder a una tarea para evaluar la apraxia. Pueden tener se en cuenta las siguientes: a) no está cognitivamente alerta; b) no «está en la tarea»; c) no comprende las instrucciones verbales dadas; y d) no es cola borador. El especialista debe determinar cuál de estos factores (o algunos otros) son los responsables del fracaso en la respuesta. En estos casos, debe ría intentar obtener una respuesta proporcionando más instrucciones ver bales o, incluso, un modelo del gesto propuesto pidiéndole que lo imite. — Movimiento difuso (MD). El paciente mueve una mano o la boca de forma difusa o carente de significado. En estos casos, para tratar de conseguir una ejecución mejor, se utilizan los métodos indicados previamente. - Respuesta verbal (RV). En lugar de producir una respuesta gestual, el enfer mo produce una respuesta verbal que expresa la acción (p. ej., dice «soplar, soplan) en vez de ejecutar la acción de soplar). — Respuesta perseverativa (RP). Los enfermos producen, de manera inapropia da y con frecuencia, una parte o la totalidad de un gesto previo. Esta perseveración aparece con mayor probabilidad, cuando la presentación del estí mulo es demasiado rápida o cuando no se ha preparado debidamente al paciente para una nueva situación. Las respuestas perseverativas son menos probables cuando el enfermo imita el modelo que se le propone, en rela ción con la respuesta a instrucciones verbales. Cuando se presenta una perseveración, la evaluación debe realizarse más lentamente, aumentando las latencias entre estímulos e introduciendo cada nuevo elemento diciendo «Ahora aquí tiene uno diferente. ¡Muéstreme cómo...!». - Gesto deíctico (CD). Dentro de esta categoría, el paciente simplemente seña la la ejecución de la acción (p. ej., señala su frente cuando se le pide que realice el gesto de eliminar el sudor). Cuando aparecen respuestas deícticas, se debería proporcionar un refuerzo verbal y reformular la instrucción (p. ej., «Muy bien, ésta es su frente, pero yo le pido que se limpie el sudor de su frente»). - Gesto parapráctico (CP). En este tipo de respuesta el paciente sustituye un gesto no-perseverativo por otro semánticamente relacionado (p. ej., serrar una madera en lugar de clavar un clavo, incluso cuando estamos seguros de que ha comprendido la orden). Representa la contrapartida gestual de la parafasia verbal semántica, donde se sustituye una palabra por otra rela cionada semánticamente (p. ej., <,
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
— Partes del cuerpo como objeto (PCO). Este error sólo aparece en la evaluación de un gesto transitivo. Consiste en que el enfermo utiliza una parte de su cuerpo (normalmente la mano o los dedos) a modo del supuesto objeto (p. ej., se peina con los dedos en lugar de simular que sostiene un peine). En estos casos, es necesario proporcionar información adicional (p. ej., «Muy bien, pero está usando los dedos. ¿Puede fingir que está sujetando un peine?»). Si esta información no tiene éxito, el examinador debe realizar el gesto para que el paciente lo imite. — Sujeción menos movimiento (S-M). Este error también se observa sólo en gestos transitivos. El paciente pretende sujetar el objeto de la acción (p. ej., un cepillo de dientes), pero no produce el movimiento esperado (en el caso precedente, cepillarse). Cuando aparece un error S-M, se debe animar ver balmente al enfermo para que produzca el movimiento antes de introducir la condición de imitación. — Sujeción con movimiento difuso (SMD). En esta respuesta, el paciente simu la sujetar y mover el objeto, pero el movimiento es difuso y se pierden los elementos esenciales del gesto esperado. En estos casos, se le debe pre guntar lo siguiente: «¿Puede hacerlo mejor? ¡Muéstreme cómo se cepilla los dientes!». — Sujeción y movimiento correctos pero dimensión menor del objeto (S-DO). En este tipo de error el paciente simula sostener el objeto y realiza el gesto correcto, pero la representación de la extensión del movimiento o del tama ño del objeto es incorrecta (p. ej., simula sostener el cepillo de dientes y se los cepilla, pero mantiene la mano apretada cerca de los dientes). — Sujeción, movimiento y dimensiones del objeto correctos (S + DO). Se trata de la producción correcta normal de un movimiento transitivo.
D. CUANTIFICAR LAS RESPU ESTA S PRÁXICAS A veces, el especialista necesita cuantificar la ejecución práxica, como en los casos en que valoran los efectos de un tratamiento o en investigación. El breve subtest para provocar gestos de los Aphasia Diagnostic Profíles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992) utiliza un sistema de cuatro puntos, que convierte las puntuaciones brutas en puntuaciones estándar y las ordena en percentiles. Para quienes deseen selec cionar sus propios estímulos, ofrecemos el siguiente sistema de puntuación: — Tres puntos = Normal. La ejecución se encuentra dentro de los límites nor males, tanto para la mano dominante como para la no-dominante. Apenas se observan dudas, tentativas o autocorrección. En los movimientos transi tivos, la actuación se clasifica como S + DO (sujeción, movimiento y dimen siones del objeto correctos). — Dos puntos = Adecuado. El paciente puede dudar o autocorregir el gesto rea lizado, o la ejecución del movimiento puede carecer de nitidez, aunque los componentes cruciales del gesto están presentes (p. ej., cepillarse los dien
APRAXIA: DESCRIPCIÓN, IMPLICACIONES Y EVALUACIÓN
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tes sin dejar el espacio que ocupa el mango del cepillo). Cuando se trata de movimientos transitivos, la actuación debe clasificarse como S-DO (sujeción y movimiento correctos pero dimensión menor del objeto). - Un punto = Parcialmente adecuado. Si bien algunos componentes básicos de la respuesta están presentes, el paciente usa, o bien una parte de su cuer po a modo del objeto (PCO; p. ej., cepillarse los dientes con la yema de los dedos), o bien el objeto se representa por una postura de «sostener» pero el movimiento es difuso (SMD) o está ausente (S-M). — Cero puntos = Inadecuado. A la respuesta le falta cualquier componente cru cial del supuesto movimiento: serrar en lugar de golpear con un martillo (GP), decir «Toser, toser» en lugar de realizar la acción (RV), señalar los labios por besar (GD), producir el gesto correspondiente a una respuesta previa (RP), limitarse a producir un movimiento difuso (MD) o no responder (AR). Quien esté interesado en profundizar más sobre apraxia de las extremidades, nos remitimos al capítulo de Ochipa y Rothi (2000).
BIBLIOGRAFÍA Alexander, M. P., Baker, E., Naeser, M. A., Kaplan, E. y Palumbo, C. (1992). Neuropsychological and neuroanatomical dimensions of ideomotor apraxia. Brain, 115 (Pt. 1), 87-107. Borod, J. C., Fitzpatrick, P. M., Helm-Estabrooks, N. y Coodglass, H. (1989). The relationship bet ween limb apraxia and the spontaneous use of communicative gestures in aphasia. Brain and Cognition, 10 (1), 121-131. Darley, F. L., Aronson, A. E. y Brown, J. R. (1975). Motor speech disorders. Philadelphia: Saunders. Duffy, J. R. (1995). Motor speech disorders: Substrate, differential diagnosis, and management. St Louis, MO: Mosby. Geschwind, N. (1975). The apraxias: Neural mechanisms of disorders of learned movement. Ameri can Scientist, 63 (2), 188-195. Hecaen, H. y Albert, M. L. (1978). Human neuropsychology. New York: Wiley. Helm-Estabrooks, N. (1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Jackson, H. J. (1866). Notes on the physiology and pathology of language. Medical Times and Gazette, 1, 659. Kertesz, A. (1979). Aphasia and associated disorders. New York: Grune & Stratton. Lebrun, Y. (1989). Apraxia of speech: The history of a concept. En Square-Storer, P. (ed.). Acquired apraxia of speech in aphasic adults: Theoretical and clinical issues (pp. 3-19). London: Taylor & Francis. Liepmann, H. (1908). Die linke hemisphere und das handeln. Miinchener Medizinische Wochenschrift, 52, 2375-2378. Ochipa, C. y Rothi, R. J. G. (2000). Limb apraxia. En Nadeau, S. E., Rothi, L. J. G. y Crosson, B. (eds.). Aphasia and language: From theory to practice (pp. 268-283). New York: Guilford Press. Papagno, C., Della Sala, S. y Basso, A. (1993). Ideomotor apraxia without aphasia and aphasia wit hout apraxia: The anatomical support for a double dissociation. Journal of Neurology, Neuro surgery, and Psychiatry, 56 (3), 286-289.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA
Definida de forma general, la perseveración consiste en una repetición o con tinuación inapropiada de una respuesta anterior, cuando las condiciones de la tarea han cambiado. La perseveración no es un trastorno unitario, sino que se manifiesta en conductas diversas. Al menos, se reconocen tres formas de perse veración, aunque algunos investigadores han aplicado diversas etiquetas a estas conductas (para una revisión de la literatura, ver Hotz y Helm-Estabrooks, 1995). En el trabajo que hemos realizado, conjuntamente con nuestros colegas (HelmEstabrooks, Ramage, Bayles y Cruz, 1998; Sandson y Albert, 1984), hemos encon trado que las siguientes designaciones y descripciones de la perseveración son clínicamente válidas, además de útiles.
I. TRES FORMAS DE PERSEVERACIÓN A. FIJACIÓN DE LA ACTITUD La fijación de la actitud se refiere al mantenimiento inapropiado de una cate goría o de una estructura de respuesta, tras la introducción de una nueva tarea. Se describe un buen ejemplo en Bryant, Emery y Helm-Estabrooks (1994). Se le pidió a un enfermo, que se estaba evaluando desde una perspectiva cognitivo-lingüística, que copiara una figura geométrica compleja e, inmediatamente después, la repro dujera recuperándola de la memoria. La prueba siguiente consistía en realizar una narración escrita de la lámina «La tienda de comestibles» de los/Iphasza Diagnostic Proñles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). La «fijación» entre copiar y dibujar, pro vocó que el paciente empezara a dibujar la escena de la lámina (Fig. 7.1), comen zando por el signo del dólar. Una nueva instrucción verbal del examinador no fue de ayuda cuando el enfermo empezó a copiar el iglú. Por último, se cubrieron los dibujos del paciente, se trazó una línea horizontal y se le explicó una vez más que la tarea consistía en escribir una descripción: entonces, se produjo la «fijación» en la tarea concreta y se pudo documentar en el enfermo una agrafia severa.
B. PERSEVERACIÓN CONTINUA La perseveración continua consiste en una continuación o prolongación inapropiadas de una conducta, sin intervenir ninguna respuesta o estímulo. La figura 7.2 muestra un ejemplo de perseveración continua producida durante la
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
jT ~ Figura 7 .1 . Ejemplo de perseveración de fijación de la a ctitu d desde una tarea previa de dibujo ante una nueva tarea de escritura. La p arte superior de la figura [A ] m uestra el dibujo presentado al enfermo y la p arte inferior [B] m uestra cómo el paciente intentó dibujar la lámina, antes de que el examinador trazara una línea horizontal y le volviera a d a r la instrucción de que se tra ta de escribir, y no dibujar, una descripción. Nota: la p a rte A p e rte n e c e a los A p h a s ia D ia g n o s tic P r o file s [A D P ] de N an cy FlelmEstabrooks, 1 99 2, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 1 9 9 2 de PRO-ED, Inc. Reproducido con perm iso.
tarea de dibujar un reloj: el enfermo dibujó la primera manecilla del reloj y entonces fue incapaz de inhibir la continuación de esta actividad y dibujó mane cillas para todos los dígitos. De hecho, podría argumentarse también, que la adición del número 13 en el espacio vacío después del 12, es otro ejemplo de perseveración continua donde el enfermo no puede inhibir la continuación de la serie de números.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA
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Figura 7.2. Ejemplo de perseveración continua de las manecillas de un reloj.
C. PERSEVERACIÓ N RECURREN TE La perseveración recurrente se puede definir como una aparición inade cuada de una respuesta previa, tras la presentación de un nuevo estímulo o tras la aparición de una respuesta diferente. Este fenómeno se observa en enfer mos que responden al subtest de denominación por confrontación de las ADP (Fig. 7.3). Como se describe en Bryant y cois. (1994), cuando se presentan dibu jos nuevos para denominar, el enfermo responde con la palabra «key» («llave») cinco veces. Además, las respuesta «wristwatch» («reloj de muñeca») se repite dos veces, probablemente por la aparición de los fonemas /wr/ en las palabras que se pretende denominar, es decir, «wrench» («llave inglesa») y «typewriter» («máquina de escribir»), Santo-Prieto y Rigrodsky (1986) etiquetaron este fenó meno particular como perseveración del «programa-de-acción», y esto nos lleva a una discusión sobre las subclases de perseveración recurrente que son comu nes en las afasias.
Subclases de perseveración recurrente Se han descrito y etiquetado varias subclases de perseveración recurren te. Puede hacerse una distinción principal entre el arrastre de una palabra completa y el arrastre de una parte de la estructura fonémica de una respuesta previa. U N IV E R S ID A D DFI D F ^ A R R O I I D
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NAMING 3 « Immediately, Futty Corred 2 - Mostly Corred Immediately, Fulty Correct with Prolonged Delay, or Self-Corrected 1 « Some Correct 0 « Fulty Incorrect G ■ Correct Representational Gesture N * No Response
Say to the patient, “Here are som e pictures tliai m ight be a little easier f o r you. W hat is th is ? " Present cards 2-13. Do not cue the patient. Record any spontaneous use o f correct representational ges tures such as throwing the dart. If the patient gives a phrase instead o f one word, say, ‘ J u s t give m e o n e n v n t." Classify all errors and note delays. Do N O T score gestures. ph sm aug pw cir ps
Phonemic Paraphasia ("kack" for jack) Semantic Paraphasia ("clock" for watch) Augmentation ("sojie watch" for watch) Part Word ("noculars” for binoculars) Circumlocution/Description (“btow it" for whistle) Phonemic Error on Semantic Paraphasia ("miskroscope" for binoculars)
Card 2.
neo urw ste per o un vp
Ite m /R esp o n se
Neofogistic F^raphasia ("kargy" tor whistle) Unrelated Real Words ("thunder time" tor scissors) Stereotypy ("bukky, bukky" for wrench) Perseveration (after naming scissors, "sistte" for whistle) Other ("I know this one but I can't think of the word”) Unintelligible, nontranscribable Visual Perceptual (“trash cans" for binoculars)
Error T
Score
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Dentro de la categoría de arrastre de una palabra completa, se pueden clasifi car tres subclases de perseveración: a) Perseveración semántica. Palabras que se relacionan semánticamente con la palabra pretendida (p. ej., repetir la palabra «manzana» cuando el estímulo previo para denominar era «pera»). b) Perseveración léxica. Palabras que no poseen una relación semántica con la palabra pretendida (p. ej., «key» [«llave»] por «dart» [«dardo»] y «cat» [«gato»]; figura 7.3). c) Perseveración del programa-de-acción. Palabras que comienzan con los mis mos sonidos iniciales que la respuesta previa (ver «wristwatch» [«reloj de pul sera»] por «wrench» [«llave inglesa»] en la figura 7.3). Una clase de perseveración que no siempre se ha tenido en cuenta por los investigadores y por los logopedas, porque no se trata de la repetición de una palabra completa es la siguiente: d) Arrastrado fonémico. Parte de la estructura fonémica de una palabra previa se repite de forma inapropiada (p.ej, «key» [«llave»] para «key» y, a continua ción «klove» por «glove» [«guante»]). Ambas formas de perseveración (el arrastre de una palabra completa y el arrastrado fonémico) se produjeron por un enfermo, cuando respondía al subtest de denominación por confrontación visual (Fig. 7.4) del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983). Tras decir «plunaca» por «pluma», denominó «ronaca» por «hamaca», indicó correctamente «cactus» y entonces dijo «r-roche» por «H». Pos teriormente, «triángulo» indujo «rombo», y «caer», «ronaca». En la denominación de colores, se observan perseveraciones semánticas de palabras: «rojo» para «rojo» y, a continuación, «rojo» para «marrón», «rosa» y «morado», además de «grojo» por «gris». Por otro lado, perseveró en la respuesta «700» para «7000». En resumen, un enfermo con afasia puede producir varias subclases de persevera ción recurrente.
II. PERSEVERACIÓN Y MODALIDADES DE RESPUESTA La perseveración se puede encontrar en respuesta a modalidades como el dibujo (Fig. 7.2) o la producción verbal (Figs. 7.3 y 7.4), pero también puede apa recer en la respuesta a tareas de comprensión auditiva, donde el enfermo puede señalar repetidamente el mismo estímulo, o en los tests de la apraxia, en los que un componente del gesto (p. ej., un movimiento de un lado al otro) se lleva a cabo repetida e inapropiadamente en las siguientes respuestas. La perseveración es muy normal en las tareas de escritura, como se muestra en la figura 7.5, donde las respuestas de un enfermo al subtest de escritura al dictado del TBDA, indican la presencia de perseveraciones de palabras completas del tipo programa-de-
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ARTICULACIÓN
PARAPHASIA
Figura 7.4. Perseveraciones de palabras completas y fonémicas en et subtest de deno minación visual p o r confrontación, del T e s t de B o s to n p a ra el D ia g n ò s tic o de la A fa s ia /B o s to n D ia g n o s tic A p h a s ia E x a m in a tio n , TBDA], N o ta : form ulario del T e s t de B o s to n p a ra el D ia g n ò s tic o de la A fa s ia /B o s to n D ia g n o s tic A p h a s ia E x a m in a tio n , TBDA], de Harold Goodglass y Edith Kaplan, 1983, Philadelphia: Lippincott, W illiams and Wilkins. Copyright 1 9 8 3 p o r Lippincott, W illiams and Wilkins. Reproducido con permiso.
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Figura 7.5. Respuesta perseverativa en el su bte st de e scritu ra al dictado del T e s t de B o s to n p a ra el D ia g n ó s tic o de la A fa sia /B o s to n D la g n o s tic A p h a sla E xam ina tlon, TBDA).
acción («soft» [«blando»] por «soap» [«jabón»], fonémicas (utilización repetida de «ind») e, incluso, continuas («PRYdLLLYN»), La figura 7.6 se presenta como un ejer cicio para que el lector identifique los muchos ejemplos de perseveración produ cidos por un enfermo, cuando intentaba escribir la descripción de la lámina «La tienda de comestibles» de los ADP.
III. IMPORTANCIA DE LA PERSEVERACIÓN EN LA AFASIA La perseveración y, en particular la perseveración recurrente, es tan común en la afasia, que Albert y Sandson (1986) propusieron que podría considerarse como una parte integrante de ésta. Yamadori (1981) estudió 38 sujetos afásicos y encon tró que el 87% producían alguna clase de perseveración en cuatro tareas de repe tición verbal. Santo-Prieto y Rigrodsky (1986) realizaron tres pruebas verbales (completamiento denominando, denominación por confrontación y lectura de palabras) a 31 sujetos afásicos y demostraron que, el 63% de los errores encontrados eran perseveraciones recurrentes, con un promedio mayor en la tarea de denomina-
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¿¡¿wzMión de cj/xUeta Figura 7 .6 . E jercicios p a ra id e n tific a r la p e rseve ra ción p ro du cida p o r un enfe rm o (adaptado al español).
ción. Emery y Helm-Estabrooks (1989) analizaron los errores producidos por 15 afásicos fluidos y 15 no-fluidos, mediante el subtest de denominación del TBDA, y observaron que el 50% de los errores eran de naturaleza perseverativa, sin dife rencias significativas entre los grupos fluido y no-fluido. En un estudio posterior, Emery y Helm-Estabrooks (1995) examinaron 34 individuos en un test de deno minación experimental, encontrando un 56% de errores perseverativos de arras trado fonémico. De las perseveraciones centradas en las palabras completas, el 65% poseían una evidente relación semántica con la palabra pretendida. Del 35% de errores semánticamente no-relacionados (perseveraciones léxicas), el 20% comenzaban con el mismo fonema que el estímulo pretendido. Es de especial importancia el hecho de que de los arrastres de palabras completas, sólo el 16% sigue inmediatamente a la respuesta previa. Del 84% restante, producidos con demora, el número de estímulos que se encontraban entre la respuesta ¡nidal y la repetición perseverativa demorada abarcaban de 2 a 65, con una media de nueve estímulos. En otras palabras, las huellas de los fonemas y de las palabras pueden persistir durante amplios períodos de tiempo, a lo largo de los estímulos y las res puestas. Observando las diferencias entre los afásicos fluidos y los no-fluidos en las perseveraciones, Helm-Estabrooks y cois. (1986), al igual que Emery y Helm-Esta brooks (1989), no encontraron ninguna diferencia en los dos grupos. En este estudio, se propusieron dos tareas verbales (denominación por confrontación y evocación) y dos tareas no-verbales (secuencias grafomotoras alternantes y las
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posturas de la mano de puño/palma/lado) a 33 sujetos. Las respuestas se ana lizaron en relación con las tres formas principales de perseveración y se obser vó que la forma recurrente representaba el 76% de todas las respuestas perseverativas. La intensidad de la perseveración no se correlaciona significativamente con el momento post-lesional de la afasia (un dato también demostrado por otros investigadores: Emery y Helm-Estabrooks, 1989; Yamadori, 1981), aunque sí existía una correlación con las puntuaciones totales de la gravedad de la afa sia en los ADP. En resumen, la perseveración es un fenómeno común en la afasia; la perseve ración recurrente, en concreto, representa la mayoría de los errores realizados por sujetos afásicos fluidos y no-fluidos. Existe un claro indicio de que el grado de la perseveración no se correlaciona de manera importante con el período post-lesio nal de la afasia, pero sí con su magnitud.
IV. CONSECUENCIAS DE LA PERSEVERACIÓN EN LA EJECUCIÓN DE UN TEST Y EN LAS RESPUESTAS A LA TERAPIA AFÁSICA La perseveración puede tener consecuencias significativas cuando se evalúa la actuación de sujetos con afasia y puede sesgar los resultados. Podemos ¡lus trar este aspecto con los siguientes ejemplos. En el TBDA, los subtests de com prensión auditiva se organizan con órdenes e identificación de partes del cuer po. La primera instrucción, «¡Cierre el puño!», afecta a una parte del cuerpo. La siguiente orden es «Señale el techo y luego el suelo». Un enfermo con fijación de la actitud respondió señalando su cabeza y, después, sus pies (que pueden categorizarse como el techo y el suelo de su cuerpo). Si el examinador no cae en la cuenta de que el enfermo presenta una fijación de la actitud, puntuará esta res puesta como 0/2 y continuará el subtest con más resultados posiblemente pobres. El problema es que el examinador ha cambiado rápidamente de un subtest a otro sin establecer una fijación de la nueva tarea. Debería haber hecho una pausa, hablar sobre cualquier tema (p. ej., el tiempo que hace) y, a continuación, decir «Ahora, para hacer algo diferente...», y dar la instrucción. Esta vez, el enfermo señalaría el techo y el suelo de forma correcta e iría ganando puntos adicionales en este subtest. A otro enfermo se le sometía a una evaluación cognitiva, que incluía la tarea de dibujar un reloj. Comenzó añadiendo los números al círculo, pero tras escribir «1, 2, 3», se detuvo, miró fijamente esos números y empezó a copiarlos. Persis tiendo en esta conducta, repitió diversas variaciones de esos números alrededor del reloj. Si se acepta la hipótesis de que la perseveración puede asociarse a la incapacidad del enfermo para apartar la mirada de esos números (de la «atracción estimular»), el logopeda debe volver a aplicar la tarea, pidiendo al enfermo que aparte la mirada después de escribir cada número. Esta actividad debe permitir la superación de la perseveración y la posibilidad de que el paciente escriba los núme ros del 1 al 12 correctamente.
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Al igual que la conducta perseverativa puede alterar la actuación del enfermo en una prueba, puede tener también unas consecuencias negativas sobre la res puesta dada a un tratamiento de la afasia, o de alteraciones asociadas como la apraxia o la agrafía: p. ej., la Terapia de Entonación Melódica (ver capítulo 16) puede ser poco eficaz, si los estímulos se seleccionan o se disponen de forma que permitan la perseveración recurrente. Las perseveraciones de programa-deacción pueden provocarse por medio de palabras que comiencen por los mis mos sonidos (p. ej., «madre», «madera»). En otras metodologías, la utilización de palabras semánticamente relacionadas llevará a la variedad semántica de la per severación recurrente.
V. DOCUMENTAR E INFORMAR LA CLASE DE PERSEVERACIÓN Existe la evidencia significativa de que muchos enfermos afásicos mostrarán alguna conducta perseverativa durante la evaluación y la terapia. Los especialis tas deberían decidirse a documentar las perseveraciones, teniendo en cuenta la clase de perseveración, por medio de la utilización de aproximaciones «protocolarizadas» de diagnóstico y rehabilitación (ver capítulo 12). Esta aproximación esta blece que, los logopedas deben informar sobre la naturaleza exacta de todas las respuestas incorrectas dadas a todos los estímulos, de forma que las respuestas pueden analizarse cualitativamente. Muy pocos tests estandarizados de la afasia incorporan formatos de puntua ción, en los que la perseveración se considera una forma de error. Entre las excep ciones se pueden contar los ADP (Fig. 7.3), que cifran las perseveraciones en deno minación y en repetición, y el TBDA, que computa las perseveraciones en todas las tareas (comprensión auditiva, praxias, expresión oral-gestural y comprensión lectora). Cuando se usan otros tests estandarizados, deben anotarse las respues tas erróneas para analizar las perseveraciones (Fig. 7.4). La intensidad de las perseveraciones recurrentes puede calcularse con facili dad en muchos subtests afásicos —como la denominación escrita y por confron tación—, dividiendo el número de estímulos que provocan una perseveración entre el número total de estímulos. Este procedimiento proporciona un promedio de intensidad de la perseveración, que puede utilizarse para agrupar objetivos y cam bios en las medidas terapéuticas. La naturaleza y alcance de la perseveración se debe anotar en el informe diag nóstico, por lo que esta información se puede utilizar para determinar la necesi dad de una intervención terapéutica. Si la perseveración es pronunciada (un 20% o más errores), las aproximaciones para reducir y/o eliminar esta conducta deben formar parte del programa terapéutico. Desarrollaremos un método formal para tratar específicamente las perseveraciones recurrentes, tal y como aparecen en la denominación afásica (ver capítulo 15: «Tratamiento de la perseveración afásica»); pero, son diversas las técnicas informales (o principios generales) que pueden apli carse para reducir varias formas de perseveración.
PERSEVERACIÓN Y AFASIA
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Vi. PRINCIPIOS GENERALES PARA REDUCIR LA PERSEVERACIÓN EN LA AFASIA Se sabe que algunas variables pueden aumentar o disminuir la proporción de perseveraciones en enfermos con afasia que tienden a éstas.
A. ALGUNAS VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA PROPORCIÓN DE PERSEV ERA CIO N ES - Naturaleza de la tarea. La perseveración aparece con más probabilidad en tareas no-automáticas (p. ej., denominar vs. recitar el alfabeto). - Disposición de las tareas. En una tarea secuencial, cuanto más cercana sea la naturaleza semántica, mayor será la probabilidad de una fijación de la acti tud (p. ej., una lista de frutas y, a continuación, de verduras). - Promedio de presentación de los estímulos. Un aumento en el promedio de presentación de los estímulos, provoca un aumento de la frecuencia de las perseveraciones. - Frecuencia de la palabra. Cuanto más baja sea la frecuencia de una palabra (p. ej., «papaya» vs. «manzana»), mayor será el riesgo de perseveración. - Proximidad semántica y fonémica. Cuanto más cercana sea semántica y fonémicamente la palabra pretendida, mayor será la probabilidad de inducir per severaciones recurrentes.
B. ALGUNOS MÉTODOS PARA REDUCIR LA PERSEVERACIÓN — Variables que inducen el control de la perseveración. La conducta persevera tiva puede reducirse controlando las variables listadas anteriormente (p. ej., el promedio de la presentación de los estímulos). - Establecer una parada cuando se introduce una nueva tarea. En el ámbito de las perseveraciones, la fijación de la actitud, en concreto, puede eliminarse estableciendo una parada al introducir una nueva tarea (p. ej., «Ahora vamos a hacer algo diferente. Olvide los números. Esta vez quiero que me diga algu nas letras. Piense tan sólo en el alfabeto»). - Descansos y distracciones. A veces, la conducta perseverativa sólo puede variarse introduciendo una pequeña interrupción de la actividad y realizan do un comentario que distraiga su atención (p. ej., «¿Cree que lloverá hoy?»). — Aumento de la conducta perseverativa según el nivel de conciencia. Algunos enfermos parece que son inconscientes de sus perseveraciones, pero, tan sólo con llamar su atención (ver capítulo 15), pueden ser capaces de autocontrolar sus respuestas. En otros casos, los enfermos son conscientes de alguna perseveración, o de prácticamente todas, pero son incapaces de inhi birlas sin controles externos.
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— Ocultar respuestas previas. Las perseveraciones que pueden presentarse en tareas que requieren el uso de papel y bolígrafo (p. ej., escribir o dibujar), pueden minimizarse e incluso eliminarse gracias a la ocultación de respuestas previas, cubriendo cada respuesta a medida que se produce. P. ej., el enfer mo, cuya muestra escrita se ha presentado en la figura 7.5, debería produ cir un menor número de perseveraciones si las respuestas se hubieran tapa do de manera que el paciente siempre viera un espacio en blanco al iniciar su nueva respuesta.
BIBLIOGRAFÍA Albert, M. L. y Sandson, J. (1986). Perseveration In aphasia. Cortex, 22 (1), 103-115. Bryant, S. L., Emery, P. A. y Helm-Estabrooks, N. (1994). Management of different forms of perse veration In severe aphasia. Seminars in Speech and Language, 15 (1), 71-84. Emery, P. y Helm-Estabrooks, N. (1989). The role of perseveration in aphaslc confrontation naming performance. Proceedings o f Clinical Aphasiology Conference, 18, 64-83. Emery, P. y Helm-Estabrooks, N. (1995). Whole word perseverations: Where do they come from? Brain and Language, 51 (1), 29-31. Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Nicholas, M. y Morgan, A (1989). Boston Assessment of Seve re Aphasia. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N. {1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N., Ramage, A., Bayles, K. y Cruz, R. (1998). Perseveratlve behavior in fluent and non-fluent aphaslc adults. Aphasiology, 12 (7-8), 689-698. Hotz, G. y Helm-Estabrooks, N. (1995). Perseveration: Part 1. A review. Brain Injury, 9 (2), 151-159. Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.). Editorial Médica Panamericana. Sandson, J. y Albert, M. (1984). Varieties of perseveration. Neuropsychologia, 22, 715-732. Santo-Pietro, M. J. y Rlgrodsky, S. (1986). Patterns of oral-verbal perseveration in adult aphaslcs. Brain and Language, 29 (1), 1-17. Yamadori, A. (1981). Verbal perseveration In aphasia. Neuropsychologia, 19 (4), 591-594.
SEGUNDA PARTE_______ PROCESOS DE DIAGNÓSTICO
g
EXAMEN NEUROLÒGICO
I. INTRODUCCIÓN En la primera parte de este libro («Fundamentos de la afasia y alteraciones aso ciadas»), el capítulo sobre la influencia de las enfermedades médica y neurològi ca sobre la afasia, enfatiza la necesidad de comprender el contexto médico y neu rològico dentro del cual se encuentran los síndromes afásicos. La segunda parte («Procesos de diagnóstico») comienza con un capítulo que trata el examen neu rològico para reforzar la idea de que un especialista preparado para tratar con personas afásicas debe conocer más allá de los perfiles sindrómicos afásicos. La experiencia clínica muestra que otros factores diferentes de la afasia pueden inter ferir en la recuperación de la función verbal. El conocimiento de los elementos básicos de un examen neurològico y los componentes esenciales de un examen médico general, pueden tener un valor práctico en la terapia de la afasia.
II. HISTORIA NEUROLOGICA A, CUESTIO N ES PRELIM IN ARES La obtención de una buena historia médica es crítica para poder realizar un diagnóstico correcto, incluso en esta era de sofisticada tecnología en neuroimagen. Debemos decir incluso especialmente en esta era de sofisticada tecnología en neuroimagen, porque algunos médicos jóvenes creen —erróneamente—que las técnicas de neuroimagen pueden reemplazar un serio examen neuroconductual. Las técnicas de neuroimagen deberían utilizarse como un complemento de los exámenes neurològico, neuropsicológico y afasiológico, no como un sustituto. Tres ejemplos, escogidos arbitrariamente de la práctica diaria, ¡lustran con claridad este aspecto: - Algunos trastornos que producen afasia, como la migraña o la epilepsia, pueden no estar asociados a variables físicas identificables. Los primeros signos clínicos de un ataque de migraña, p. ej., pueden incluir un síndrome afásico, sin encontrar ninguna evidencia de una anormalidad subyacente ni con la tomografia axial computarizada (TC), ni con las imágenes de reso nancia magnética (RMF). De igual forma, diferentes patrones afásicos pue
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den ser consecuencia de un episodio epiléptico focal, y las técnicas de neu roimagen no encontrarán ninguna evidencia de lesiones cerebrales. El diag nóstico en estos casos sólo puede realizarse por medio de la historia. - Algunos medicamentos utilizados para tratar la hipertensión pueden cau sar depresión y ésta puede influir en la función verbal. Una historia médica realizada cuidadosamente, proporcionará los primeros indicios para un diag nóstico correcto. - Un trastorno de demencia progresivo con dificultades en la comunicación puede estar asociado con el virus del sida, lo que se puc , detectar si se efectúa una historia social cuidadosa.
B. CARACTERÍSTICAS DE UNA HISTORIA NEUROLÒGICA La siguiente lista destaca las características principales de una historia neuro lògica: - Queja principal. Definición del problema. - Historia de la enfermedad actual. Reconstrucción lógica y secuencial de la aparición y de la evolución de los síntomas. - Revisión de las quejas neurológicas. Evaluación detallada de los síntomas referidos a cada componente principal de los sistemas nerviosos central y periférico (p. ej., dolores de cabeza, mareos, otros dolores, debilidad, sínco pe, etcétera). - Revisión de los sistemas. Evaluación detallada de los sistema relacionados con cada sistema orgánico principal (p. ej., cardiovascular, renal, etcétera). - Historia médica. Revisión de las principales enfermedades (p. ej., diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, anomalías endocrinas, tras tornos psiquiátricos, traumatismos, anomalías congénitas, enfermedades significativas de la infancia, etc.), con especial hincapié en los trastornos evo lutivos del aprendizaje o en el uso de cualquier medicamento. - Historia familiar. Enfermedades médicas neurológicas o psiquiátricas, así como dominancia manual (en el paciente y en la familia). - Historia social. Desarrollo social y educativo, profesión (con la posibilidad de exposición tóxica), hábitos y estado nutricional (con la posibilidad de sín dromes por deficiencia), y uso de alcohol y drogas.
III. EXAMEN NEUROLOGICO La observación es la base clínica de un correcto examen neurològico. Los ele mentos clave del examen neurològico se pueden obtener indirectamente median te una perspicaz observación de cómo camina el paciente en la sala, cómo da la mano, cómo se sienta, cómo presenta su historia, etc. No es una exageración decir que la mayor parte del examen sobre el estado mental se puede completar mientras se lleva a cabo la historia neurològica.
EXAMEN NEUROLOGICO
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El examen neurológico consiste en un análisis clínico sistemático de los com ponentes principales de los sistemas nerviosos central y periférico, que se puede resumir del siguiente modo: a) observaciones generales y examen médico; b) examen del estado mental; c) pares craneales; d) sistema motor; e) reflejo, y f) sensaciones.
A. OBSERVACIONES G EN ER A LES Y EXAM EN MÉDICO Algunos elementos descritos en este apartado bajo la etiqueta de «observa ciones generales», podrían también incluirse fácilmente bajo la etiqueta de «exa men del estado mental» o de «examen del sistema motor»; sin embargo, aquí pre ferimos realizar la mayor parte del examen neurológico de forma indirecta. Así, las observaciones generales incluyen lo siguiente: — Conducta. Nivel y tipo de interacción social, limpieza, aseo, vestido, afecto, estado de ánimo, procesos de pensamiento, ansiedad, confusión, sentido del humor, tipo de humor, presencia/ausencia de conductas inadecuadas, ilusiones y alucinaciones. — Marcha y postura. Evidencia de asimetría, debilidad, inestabilidad motora, anomalías de la marcha (p. ej., la circunducción de una pierna puede indicar hemiparesia, los temblores pueden revelar enfermedad de Parkinson, y una ataxia podría indicar una enfermedad del cerebelo o anomalías en las zonas posteriores de la médula espinal). — Piel, cabeza, cuello y columna vertebral. Lunares, bultos, erupciones, o deco loraciones de la piel, pueden indicar alteraciones neurológicas específicas (p. ej., anomalías congénitas del cerebro, neurofibromatosis, etc.); orejas gran des y bajas, distancia excesivamente ancha o estrecha entre los ojos u otras anomalías, de la cabeza o de la cara, pueden indicar anomalías cerebrales subyacentes; asimetría en los pulsos o ruidos en las arterias carótidas, como los que se revelan en la palpación suave o en la auscultación estetoscópica, pueden sugerir trastornos vasculares; escoliosis, bultos u hoyos en la base de la columna vertebral, pueden reflejar enfermedades neurológicas aso ciadas, como un desarrollo anómalo de la médula espinal. El «examen médico» debería incluir una evaluación médica detallada en la que se recojan las quejas observadas durante la historia. Además, debe tomarse la pre sión arterial en ambos brazos con el paciente tumbado y de pie.
B. EXAM EN DEL ESTADO MENTAL En la evaluación del estado mental son particularmente útiles dos reglas están dares: a) cuando se evalúa cada componente del estado mental, se hará todo lo posible para apoyar y animar al paciente; b) sin dejar de ocuparse de que el pacien
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te se sienta bien psicológicamente, intentar ser bastante estricto. Al aplicar ambas reglas a un enfermo, el examinador puede ser capaz de calibrar los límites de las capacidades del paciente, es decir, la mejor y la peor ejecución de cada capacidad cognitiva. Un examen del estado mental realizado al paciente en la cabecera de la cama incluye los siguientes elementos, y se administrará de forma coherente de pacien te a paciente (descripciones más detalladas de la valoración lingüística y neuropsicológica se proponen en los capítulos siguientes): — Nivel general de la función mental. Vigilancia, alerta, atención, adaptación. — Memoria. Recuerdo inmediato (p. ej., dígitos), memoria reciente (p. ej., con ciencia de los sucesos actuales, capacidad para aprender cuatro estímulos no relacionados y recordarlos pasados cinco minutos) y memoria remota (p. ej., conciencia de los principales sucesos de la historia reciente). — Lenguaje. Lenguaje espontáneo, denominación, comprensión, repetición, lectura y escritura. — Función visuoespacial. Dibujo en condición de copia y bajo orden, y orien tación espacial (p. ej., ¿cómo se desenvuelve el paciente cuando se desplaza en su propio entorno?). — Manipulación de conocimientos adquiridos. Resolución de problemas, inter pretación de refranes y cálculos complejos.
C. PARES CRANEALES
Existen 12 pares craneales: 1. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
Olfatorio. Óptico. Motor ocular común. Troclear (o patético). Trigémino. Motor ocular externo (o abductor). Facial. Auditivo-vestibular (o acustico-vestibular) Glosofaríngeo. Vago (o neumogástrico). Accesorio espinal. Flipogloso.
En inglés, los estudiantes tienen una regla mnemotécnica para facilitar el recuer do de estos pares craneales: «On Oíd Olympus's Towering Tops, A Fair Armed Coddess Viewed Some Hops» (aunque no es aplicable al español). La tabla 8.1 presenta un breve resumen de las funciones de los pares craneales y de las prue bas realizadas para su estudio.
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TABLA 8.1. Pares craneales Par craneal
Función
Examen
Olfatorio
Sentido del olfato
Tape una narina y pida al paciente que cierre los ojos. Examine cada narina por separado con sustancias aromáticas comunes, como el café. Evite sustancias irritantes, como el amoníaco
Optico
Visión
Examine la agudeza y los campos visuales. Se debe examinar el fondo del ojo por si hubiera signos de anomalías
Motor ocular común Troclear Motor ocular externo
Funcionan juntos como un sistema integrado para los movimientos oculares, elevación del párpado y constricción de las pupilas
Los ojos están «acoplados» por lo que se mueven de un modo equilibrado y simétrico. Pida al enfermo que mueva los ojos en todas las direcciones (control voluntario) y que siga los dedos en todas las direcciones (seguimiento). Fíjese en la caída de los párpados y en la respuesta de las pupilas a la luz
Trigémino
Control de la masticación, sensibilidad de la cara y reflejo corneal
Pida al paciente que abra y cierre la mandíbula. Examine su debilidad o su desviación, así como la sensibilidad facial; observe si se presentan asimetrías. Toque la parte externa de la córnea con un trozo de algodón
Facial
Control de los músculos de expresión facial
Examine el control voluntario (p. ej., respuesta a una petición del examinado) y automático (p. ej., respuesta a una conversación natural o a una broma) de la expresión (p. ej., sonrisa, ceño y guiño)
Auditivo-vestibular
Audición y equilibrio
Examine la audición de cada oído chasqueando los dedos cerca de las orejas y compárela con la audición del tlc-tac de un reloj. Observe la presencia de nistagmo en reposo, en los movimientos de la mirada lateral y arriba/abajo y después de mover la cabeza
Glosofaríngeo
Sensibilidad de la faringe y del tercio posterior de la lengua
Toque la parte posterior de la cavidad oral con un depresor de la lengua o con un trozo de algodón. Compruebe si hay hiperactlvldad o hipoactlvldad del reflejo de la náusea o si se observan asimetrías
Vago
Control motor del paladar, de la faringe y de la laringe
Observe el paladar por si hubiera caída o asimetría. Cuando el paciente dice «aahh», observe si existe una desviación de la úvula. Compruebe si hay ronquera (y pregunte si es de reciente aparición). De lo contrario, examine el nervio glosofaríngeo
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 8.1. Pares craneales (Continuación) Par craneal
Función
Examen
Accesorio espinal
Rotación de la cabeza y encogimiento de hombros
Ponga su mano sobre la mejilla y la barbilla del paciente y pídale que gire su cabeza contra la resistencia de su mano (la rotación de la cabeza hacia la derecha permite examinar el músculo externocleidomastoideo izquierdo, y viceversa). Ponga sus manos sobre los hombros del paciente y pídale que encoja los hombros contra la resistencia de sus manos
Hipogloso
Control del movimiento Observe la lengua por si hubiera movimientos de la lengua anormales o signos de debilidad. Pida al paciente que saque la lengua en la línea media (observe si existe una desviación de la línea media) y que la mueva de un lado a otro. Una buena prueba consiste en pedir al paciente que humedezca sus labios con la lengua
D. SISTEM A MOTOR Además de la marcha y de la postura (descritas en las «Observaciones genera les»), se debe evaluar el tono, el volumen, la fuerza y la coordinación musculares, con el objetivo de buscar signos de movimientos involuntarios. En todo este exa men, hay que fijarse especialmente en las asimetrías. — Tono. Se debe buscar la evidencia de un aumento o una disminución del tono muscular, flexionando y extendiendo pasivamente los miembros de las articulaciones más importantes. La espasticidad (a menudo una consecuencia a largo plazo de un ictus hemisférico cerebral) consiste en un aumento del tono muscular en los músculos antigravitatorios; la rigidez consiste en un incremento en el tono muscular, tanto en los músculos agonistas (los múscu los ejecutores principales, es decir, aquellos que actúan para realizar el movi miento deseado) como en los antagonistas (los músculos que actúan en sentido contrario a los agonistas). Para que un movimiento sea suave, cuan do se contraen los agonistas, los antagonistas se relajan. También hay que buscar intermitencias y rigidez del tipo trinquete (es decir, rigidez «en rueda dentada», un rasgo común de la enfermedad de Parkinson). — Volumen. Se buscan signos de hipertrofia o de debilidad selectiva o genera lizada de los músculos (estas anomalías pueden reflejar alteraciones muscu lares primarias). — Fuerza. Se buscan, en particular, signos de debilidad selectiva o asimétrica. Por lo general, las enfermedades neurológicas no causan una debilidad gene ralizada, sino que es más probable que produzcan patrones específicos de debilidad muscular (p. ej., hemiplejía o debilidad en la cintura escapular). Las
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quejas de debilidad generalizada, normalmente proceden de una enferme dad no neurológica (p. ej., gripe, anemia o depresión). Hay que evaluar las agrupaciones musculares en todas las articulaciones principales, tanto en fle xión como en extensión, abducción y aducción. En el informe de los resul tados no son necesarios los nombres de los músculos específicos, sino que es suficiente indicar el grupo muscular afectado y el grado de debilidad: p. ej., el examinador puede desarrollar una escala para graduar la debilidad, donde cero representa la ausencia de fuerza y cinco representa la fuerza com pleta; si la fuerza está alterada de forma moderada en el movimiento de abducción del hombro derecho, se puede apuntar en el informe «fuerza redu cida a tres sobre cinco en el movimiento de abducción del hombro derecho». — Coordinación. Una disfunción del cerebelo puede producir trastornos de coordinación. No hay que confundir debilidad con coordinación deterio rada. Se debe observar el equilibrio del paciente cuando camina y cuando está sentado. Pida al enfermo que toque sucesivamente el dedo del exami nador y después su propia nariz varias veces y que lo haga primero con una mano y después con la otra: se trata de detectar movimientos impre cisos y desviados. Haga que el paciente, con los pies descalzos, suba y baje el talón del pie a lo largo de la espinilla de la otra pierna: se observará si hay torpeza y temblores. — Movimientos involuntarios. Se debe detectar la presencia de sacudidas involuntarias, convulsión, temblor o retorcimiento de cualquier parte del cuerpo.
E. R EFLEJO S Es necesario examinar los reflejos de los tendones profundos (p. ej., los refle jos de los músculos extensores) y los reflejos patológicos o reflejos no inhibidos. Para valorar los reflejos de los tendones profundos, golpear los tendones con un martillo para provocar la contracción rápida de los músculos asociados. Al reali zar un examen relacionado con la afasia, es suficiente evaluar los reflejos del bíceps, de la muñeca, de la rótulas y del tendón de Aquiles, buscando asimetrías, hiperactividad o hipoactividad. La lesión de las motoneuronas superiores (corticales), con frecuencia, producirá una hiperactividad contralateral de los reflejos; por su parte, la lesión en las motoneuronas inferiores (en la médula espinal) reducirá la respuesta de los reflejos, causando hipoactividad. Los denominados reflejos patológicos son normales en los bebés, aunque sue len desaparecer entre el primer y el segundo año de vida. Algunos de ellos podrían reaparecer con el envejecimiento normal. Si aparecen en el período comprendido entre la infancia y la edad adulta (madurez) indicará normalmente una disfundón del sistema nervioso central. — Signo de Babinsky (indicación de una disfunción del tracto piramidal). Se frota el borde externo de la planta del pie, empezando por el talón y avanzando
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hacia los dedos. La estimulación ha de ser lenta, continua y ligeramente molesta. Un instrumento útil para la estimulación sería una llave. Una res puesta normal consiste en la flexión de los dedos del pie; una respuesta patológica consiste en la extensión del dedo gordo del pie acompañada de la separación de los otros dedos, de aquí que, con frecuencia, se utilice el término dedos fuera y arriba. — Reflejo de chupeteo (indicación de anomalías en las áreas premotoras de los lóbulos frontales). Se golpea el labio superior y su fruncimiento revela una respuesta anormal. — Reflejo de rotación (indicación de anomalías en las áreas premotoras de los lóbulos frontales). Se golpea la mejilla y, si se observa un movimiento invo luntario del ángulo de la boca hacia el golpe, indicará una anomalía. Este signo sugiere una disfunción del lóbulo frontal. — Reflejo de asimiento o «grasping» (indicación de anomalías en las áreas pre motoras de los lóbulos frontales). Se golpea con suavidad la piel entre el dedo gordo y dedo índice de la mano relajada del paciente. Una respuesta anómala consiste en un asimiento involuntario por parte de los dedos gol peados. Esta respuesta, por lo general, indica una alteración contralateral del lóbulo frontal.
F. SEN SACIO N ES El enfoque tradicional para evaluar las sensaciones, que también se utiliza aquí, divide las sensaciones en dos categorías: a) primaria, y b) secundaria o cortical. Esta aproximación es muy esquemática y necesariamente incompleta. Las moda lidades sensoriales primarias incluyen el tacto, el dolor, la temperatura, la vibra ción y la posición. Dentro de las sensoriales secundarias se incluyen la discrimi nación entre dos puntos, la estereognosia y la grafestesia (de hecho, los mecanismos nerviosos corticales, medulares y periféricos están todos implicados en la recep ción e interpretación de estímulos externos, por lo que, p. ej., sería inadecuado intentar evaluar la discriminación deteriorada entre dos puntos, sin tener prime ro en cuenta la sensación para el tacto ligero y el dolor). En la tabla 8.2 se resume brevemente el examen sensorial. Como siempre sucede en neurología hay que buscar especialmente asimetrías, no sólo dere cha/izquierda, sino también proximal/distal y segmento superior/segmento infe rior del cuerpo. Algunos factores psicológicos como la ansiedad, la depresión o incluso la fatiga pueden influir en la respuesta de un enfermo y siempre deben tenerse en cuenta. Como el sistema nervioso presenta un solapamiento entre las áreas sensoriales, en las regiones con disminución de la sensibilidad cabe encontrar límites más graduables o borrosos que bien delimitados. Sería poco usual, desde un punto de vista estrictamente neurològico, que alguien presen tara una hemianestesia que llegara hasta la línea media («separando la línea media») y se detuviera bruscamente en ella. Es más probable encontrar una dis minución de la sensibilidad a lo largo de dos o tres centímetros al otro lado de
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TABLA 8.2. Examen sensorial Examen
Región neuroanatómica examinada
Tacto ligero
Presione con un trozo de algodón o ligeramente con un dedo en regiones simétricas del cuerpo
Columnas posteriores y tractos esplnotalámlcos
Dolor
Pinche con una aguja (muy delicadamente sin producir sangre; utilice siempre una aguja nueva y esterilizada)
Tractos espinotalámicos
Temperatura
Contraste un objeto frío (p. ej., un lado de un diapasón) con cualquier objeto más callente (p. ej., un depresor de la lengua o un lápiz)
Tractos espinotalámicos
Vibración
Colocar un diapasón, preferiblemente a 128 Hz, en las prominencias óseas
Columnas posteriores
Posición (sentido de la posición de las articulaciones)
Sostenga las falanges individuales (de los dedos de las manos y de los pies) a cada lado delicadamente y muévalas con lentitud arriba y abajo. Pregunte cuándo comienza el movimiento
Columnas posteriores
Modalidades PRIMARIA:
CORTICAL': Discriminación de dos puntos
Toque simultáneamente reglones de la piel con dos alfileres, muy próximos pero sin tocarse (véanse primero las precauciones sobre el examen del dolor. Repita el examen hasta que el enfermo Identifique dos alfileres distintos y anote la distancia entre éstos. Compare los resultados con las regiones homologas contralaterales
i
Estereognosia
Pida al paciente que cierre los ojos y que identifique objetos colocados en su mano. El paciente puede manipular los objetos; también el examinador puede mover el objeto sobre la mano del enfermo
i
Grafestesia
Utilizando su dedo índice, el examinador debe escribir números en diferentes partes de cuerpo del paciente (palma, espalda, etc.). Con los ojos cerrados, el enfermo debe Identificar los números
i
' Se supone que todas las modalidades somestésicas corticales están mediadas por áreas de asociación parietales.
la línea media. La «separación de la línea media» debe hacer pensar al exami nador en una posible pérdida sensorial psicogénica (p. ej., un mecanismo de conversión). En la mayoría de los casos neurológicos, una historia y un examen físico cuidadosamente encauzados, conducirán a un diagnóstico clínico correcto.
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Las técnicas de diagnòstico adecuadas que ayudan a determinar la naturaleza y la extensión de una alteración neurològica se exponen en el capítulo siguiente.
BIBLIOGRAFÍA Denny-Brown, D. (1982). Handbook of neurological examination and case recording (3rd ed.). Cam bridge, MA: Harvard University Press. Haerer, A. F. (1992). Delong's the neurological examination (5th ed.). Philadelphia: Lippincott. Mandell, A M., Knoefel, J. E. y Albert, M. L. (1994). Mental status examination in the elderly. En Albert, M. L. y Knoefel, J. E. (eds.). Clinical neurology of aging (2nd ed., pp. 277-313). New York: Oxford University Press.
IMEUR0IMAGEIM Y OTRAS_________ TÉCNICAS DE NEURODIAGNÓSTICO
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El mundo de la neurociencia cognitiva se ha revolucionado en los últimos diez años por el desarrollo y la utilización creciente de sofisticadas técnicas de neuroimagen, que miden los correlatos de la actividad neuronal de forma no invasiva. Hasta principios de 1990, la mayoría de intentos por establecer correlaciones entre el cerebro y la conducta se basaban en estudios estáticos anatómicos, como, p. ej., estudios clinicopatológicos de cerebros postmortem, tomografía axial computarizada (TC) e imágenes de resonancia magnética nuclear (RM). Los primeros intentos de evaluar la actividad funcional del cerebro se realizaron por medio de la electroencefalografía (EEC) y de los potenciales evocados relativos a eventos (PE). En la última década un gran entusiasmo ha rodeado las herramientas de investigación, como la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la resonan cia magnética funcional (RMF), que proporcionan una visión dinámica de la acti vidad cerebral. Técnicas cuantitativas como la electroencefalografía analizada por ordenador, la magnetoencefalografía (MEG) y la estimulación magnética transcraneal (EMT), también han sido utilizadas como herramientas de investigación para evaluar aspectos dinámicos de la actividad cerebral1. En este capítulo proporcionamos una breve descripción de las técnicas de neuroimagen más comunes y de otras técnicas de neurodiagnóstico y ofrecemos un análisis de sus ventajas e inconvenientes. Aunque estos procesos de diagnóstico pueden ser útiles para la investigación, muchos de ellos se han desarrollado para un uso clínico: p. ej., pueden ser de una ayuda primordial en intervenciones qui rúrgicas o incluso en un proceso quirúrgico para evaluar las zonas lesionadas en regiones corticales críticas, como las áreas del lenguaje, y para guiar al neurocirujano hacia el área tratada, alejándole de regiones que no deberían dañarse. Tam bién se utilizan para controlar la progresión de una enfermedad o para evaluar los cambios cerebrales durante la recuperación de una enfermedad: p. ej., para ver qué partes del cerebro están activas en la recuperación de la afasia. Se ha demos trado que presentan un valor particular para el desarrollo de nuevos agentes farmacológicos, para la manipulación quirúrgica de la epilepsia y para ayudar en la localización de regiones profundas dentro de la sustancia cerebral en el ' El lector puede encontrar esta terminología sin la adaptación española: tomografía axial computarizada (CT), resonancia magnética nuclear (MRI), potenciales evocados relativos a eventos (ERP), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética funcional (fMRI) y estimula ción magnética transcraneal (TMS). Las siglas correspondientes a la electroencefalografía y a la magnetoencefalografía coinciden en español e inglés.
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tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson. Pueden utilizarse varias técnicas combinadas en estados agudos de ictus para determinar qué enfermos sería más probable que se beneficiaran de una terapia trombolítica, es decir, una terapia que disuelve un coágulo sanguíneo (y qué pacientes presentarían un ries go elevado con ésta).
I. ESTUDIOS ESTÁTICOS SOBRE LAS CORRELACIONES ENTRE CEREBRO Y CONDUCTA A. EXAM EN CLÍNICO PATOLÓGICO POSTMORTEM La forma clásica y, aún hoy definitiva, para determinar el correlato anatómico de una función cognitiva particular, consiste en realizar un cuidadoso examen neurocondudual de la persona cuando todavía está viva y, a continuación, observar el cerebro y determinar la localización precisa de la lesión tras la muerte de la per sona. Esta técnica fue desarrollada en el siglo xix por científicos como Broca y Wernicke. La técnica se ha demostrado exitosa, porque sus descubrimientos en rela ción con las áreas cerebrales responsables de las diferentes formas de trastornos lingüísticos, se han confirmado repetidamente durante los últimos 150 años. Entre los problemas asociados con los estudios postmortem, encontramos el hecho de que transcurre una cantidad considerable de tiempo entre el momento en que una persona es examinada y el momento de su muerte. Durante este perío do pueden desarrollarse nuevas lesiones en el cerebro o pueden sobrevenir los efectos de la edad, modificando el volumen o los límites de la lesión original. Tam bién puede suceder que, por otras razones (p. ej., un traslado), el cerebro ya no esté disponible. Además, el examen original del paciente en vida puede haber sido incom pleto o inadecuado para la correlación entre el cerebro y la conduda bajo consi deración en el momento del examen postmortem. No obstante, la mayoría de cien tíficos están de acuerdo en que tener un cerebro para observar es aún la mejor forma para determinar las correlaciones anatómicas de los déficit cognitivos.
B. TOMOGRAFÌA a x i a l c o m p u t a r i z a d a Aunque el campo de la neuroimagen se halla sometido a rápidos cambios, la tomografia axial computarizada (TC) del cerebro representa una de las técnicas más utilizadas —de las que se dispone en la actualidad—para localizar las lesio nes cerebrales. Por medio de una sofisticada tecnología de rayos X asistida por ordenador, se obtiene una serie de radiografías del cerebro desde múltiples ángu los. El ordenador suma estos perfiles con rapidez, produciendo imágenes seccio nadas del cerebro desde varios ángulos, lo que permite una excelente definición de las estructuras intracerebrales. El uso de los desarrollos más recientes de esta tecnología, la TC, junto con otras técnicas de neuroimagen, permiten una aplica ción para construir imágenes tridimensionales del cerebro.
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Ciertos procesos patológicos, como un ictus o un tumor, pueden producir patrones anómalos de radiodensidad o desplazar las estructuras intracraneales normales. Gracias a los recientes avances de la tecnología, es posible determinar detalles precisos de la localización de la lesión con un margen de error de unos pocos milímetros; sin embargo, al igual que las restantes técnicas de diagnóstico auxiliares, la TC tiene sus límites. Los infartos trombóticos o embólicos pueden no visualizarse tan bien como sería deseable, durante los primeros días después del accidente, por técnicas de imagen TC estándares. El tamaño de la lesión en la ima gen puede evolucionar haciéndose mayor o menor, debido en parte a cambios en los factores neuronales locales como un edema cerebral. Las lesiones muy pequeñas pueden pasar inadvertidas. A pesar de estas precauciones, la TC ha contribuido considerablemente a nues tra comprensión de la afasia. En general, ha confirmado correlaciones clinicopatológicas tradicionales. Además, la TC ha ayudado a clarificar la naturaleza de las afasias atípicas, ha creado la nueva categoría diagnóstica de afasia subcortical y constituye una ayuda en la exploración de los mecanismos de la recuperación de la función en la afasia.
C. IM AGENES POR RESONANCIA MAGNETICA La resonancia magnética nuclear (RM) ha estado disponible en los laborato rios bioquímicos desde mediados de los años cuarenta, como técnica útil para el análisis clínico. Pero sólo desde principios de los años setenta esta técnica, actual mente conocida como imágenes de resonancia magnética, ha sido utilizada como herramienta clínica. Dado que no se puede poner ningún metal en el escáner de la RM, el médico deberá preguntar al enfermo sobre su historial (p. ej., «¿tiene usted alguna pieza metálica implantada en la cabeza o en cualquier parte del cuerpo?», «¿ha trabajado usted alguna vez en una fábrica con fragmentos de metales?»). Entonces se lleva al paciente a un detector de metales dentro de la habitación del escáner. El enfermo se echa en la camilla y el técnico le ayuda a colocar la cabeza cómodamente dentro de una «cuna» forrada. Se sitúa una pantalla de plástico transparente sobre la cabeza del paciente a unos 25 cm de la cara. El paciente oirá un ruido alrededor de su cabeza que es muy similar al producido por una lava dora. El procedimiento dura aproximadamente una o dos horas. La RM y la TC proporcionan imágenes del cuerpo (de aquí la etiqueta de técnicas de imagen); no obstante, tanto la física como la maquinaria utilizadas en ambas son diferentes. La TC es una técnica radiográfica en la que se hacen pasar rayos X por una parte del cuerpo desde diferentes ángulos, obteniendo imágenes sombreadas seccionales de esa parte del cuerpo mediante un algoritmo de recons trucción computarizada. En cambio, la RM utiliza un campo magnético fuerte para producir una alineación temporal de los núcleos de los átomos en las célu las del tejido que se está estudiando (como las limaduras de hierro se alinean y señalan la misma dirección al colocarlas cerca de un imán). Se miden los índices de alineación y desalineación de estos p/iHpmq atómicos mando están sujetos a UNIVERSIDAD DEL D ES ARR OL LO
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cantidades variables de radiación electromagnética. Estos índices de movimiento nuclear se introducen en un programa de ordenador que puede construir una imagen del tejido relevante a partir de ellos. La RM es superior a la TC en ciertas situaciones, aunque es menos útil en otras. P. ej., en un infarto isquémico, la RM puede detectar y localizar la lesión a las pocas horas de la oclusión vascular, mientras que la TC sólo puede hacerlo pasados unos días. Por otro lado, dentro de las primeras 48 horas, la hemorragia cerebral aguda se demuestra con mayor fiabilidad con la TC que con la RM. Esta última está libre de ciertos elementos de la TC y permite discriminar mejor la sustancia gris de la blanca y los contornos de la lesión.
II. ESTUDIOS DINÁMICOS SOBRE LAS CORRELACIONES ENTRE CEREBRO Y CONDUCTA A. PROS Y CONTRAS DE LA NEUROIMAGEN DINÁMICA Antes de considerar las técnicas de imagen disponibles para estudiar la activi dad neuronal (también denominadas neuroimagen dinámica o neuroimagen fun cional), deseamos comentar algunas declaraciones sobre su beneficio (los pros) así como sus limitaciones (los contras). A diferencia de los estudios estáticos de la anatomía cerebral, los dinámicos miden los correlatos de la actividad neuronal. La afirmación que se hace es que estos estudios representan una ventana en la acti vidad cerebral normal durante la realización de una tarea cognitiva. Mirar las corre laciones anatómicas tiene la desventaja de, pese a localizar una lesión, no nos muestra qué está haciendo el cerebro (es decir, que haya neuronas o sistemas neuronales que están activos durante la tarea). Debido a que una única tarea cog nitiva es el producto de redes neuronales ampliamente distribuidas que actúan conjuntamente, como las armonías coordinadas de una orquesta sinfónica, el des cubrimiento de una zona única anatómica para un déficit cognitivo, sólo nos con tará una parte de la historia sobre esa función cognitiva. En consecuencia, una téc nica de neuroimagen que mida las redes neuronales extensamente distribuidas durante la actividad cognitiva podría, en teoría, proporcionar los elementos esen ciales adicionales, más allá de lo que los especialistas han aprendido de los estu dios estáticos; sin embargo, la tecnología dinámica de neuroimagen tiene autén ticas limitaciones entre las cuales se encuentran las siguientes: — La neuroimagen dinámica no mide la actividad neuronal directamente, sino indirectamente por inferencia, midiendo la actividad metabòlica relacionada con el flujo sanguíneo cerebral. Dado que existe una relación bien conoci da entre el flujo sanguíneo cerebral y la actividad neuronal, se puede inferir que una medida de la actividad metabòlica relacionada con el flujo sanguí neo cerebral es también una medida de la actividad neuronal; no obstante, la evidencia sobre la actividad neuronal derivada de la neuroimagen diná mica es una evidencia circunstancial, no una evidencia directa. En efecto,
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algunos estudios han mostrado que los correlatos de la neuroimagen diná mica, el flujo sanguíneo cerebral, la actividad neuronal y la cognición no son tan consistentes como desearíamos. — Ningún método de neuroimagen aislado mide todos los aspectos impor tantes de la actividad cerebral. Algunos como el EEC cuantitativo o el MEG pueden medir grandes grupos de neuronas con un buen grado de resolu ción temporal, pero con una pobre resolución espacial o capacidad de loca lización precisa. Así, no hay nada más correcto para la localización que las técnicas de neuroimagen estática. — Ciertos estudios dinámicos como el TEP enmascaran diferencias individua les porque basan sus análisis estadísticos en promedios de grupo. — Existe una considerable incertidumbre y controversia sobre lo que significa el hecho de que diferentes áreas del cerebro «se enciendan» en los estudios de neuroimagen dinámica. ¿Significa que estas regiones del cerebro son res ponsables de la tarea que se está estudiando (como es la conclusión nor mal)? o ¿significa algo diferente? Dado que todas las tareas cognitivas com plejas son, por definición, complejas ¿cómo podemos saber qué parte de una tarea compleja es la responsable del aumento en la actividad neuronal? — Las neuronas actúan en milisegundos. La neuroimagen dinámica en su mayor parte mide cambios en el flujo sanguíneo que se desarrollan entre varios y muchos segundos. En consecuencia, la medida es temporalmente distante del suceso neuronal. A pesar de estas y otras limitaciones que no hemos apuntado aquí, la neuroi magen dinámica tiene mucho que ofrecer a los neurocientíficos cognitivos y a los especialistas de la afasia, si se utiliza con cautela.
B . TO M O G R A FÍA PO R E M IS IÓ N D E P O S IT R O N E S La tomografía por emisión de positrones (TEP) permite a los neurocientíficos visualizar la actividad metabòlica cerebral. Las cantidades microscópicas de sus tancias químicas radioactivas (compuestos que emiten positrones) se inyectan en el enfermo y, a continuación, se registran los patrones de la radioactividad subsi guiente en el cerebro por medio de detectores especializados denominados detec tores de escintilación. Después, unos potentes programas de ordenador recons truyen las fuentes de emisión de positrones. Esta técnica permite evaluar in vivo tanto cerebros normales como dañados y ha sido utilizada con éxito en el estu dio de la afasia. La sustancia química radioactiva se activa en diferentes regiones cerebrales en proporción directa a las demandas metabólicas de dicha área cere bral particular. Así, los estudios con la TEP se han utilizado no sólo para evaluar el flujo sanguíneo cerebral y la actividad metabòlica química en el cerebro, sino también para topografiar las regiones de los receptores de neurotransmisores, por lo que la TEP puede ser útil en el desarrollo de aproximaciones neurofarmacológicas para el tratamiento de trastornos cognitivos, incluyendo la afasia.
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C. IMAGEIM POR RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL La imagen por resonancia magnética funcional es otra técnica de neuroima gen dinámica, que depende de la relación entre el flujo sanguíneo cerebral y la actividad neuronal. Un aumento en la actividad neuronal, causado por implica ción neuronal en una tarea cognitiva concreta, se asocia de forma natural con incremento en la actividad metabòlica. Esta actividad metabòlica aumentada causa un incremento en el flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr2). El incremento en el FSCr se asocia con cambios en los niveles de oxígeno en la sangre. Éste se puede medir con instrumentos que manipulan las propiedades magnéticas del oxígeno (p. ej., la RM). Los resultados de los nuevos desarrollos en neuroimagen funcional, como la RMF «relacionada con el evento», han proporcionado un florecimiento de los estu dios dinámicos de la actividad neuronal del cerebro durante el transcurso de tareas verbales en personas normales y en sujetos con afasia: p. ej., estudios recientes de RMF relacionados con la producción del habla, han descrito una red neuronal que incluye la corteza motora, el área motora suplementaria, la circunvolución frontal inferior (área de Broca), el cerebelo y la parte anterior de la ínsula del hemisferio izquierdo.
D. MAGNETOENCEFALOGRAFÍA La magnetoencefalografía (MEG), también denominada imaginería de fuente magnética, es una técnica para topografiar la totalidad del cerebro, que mide los campos magnéticos producidos por el flujo de iones (flujo fluido de iones) den tro de las neuronas. Se pueden medir simultáneamente varios cientos de canales, lo que proporciona un alto grado de resolución temporal (es decir, se controla el tiempo cuando un acto cerebral se está desarrollando); sin embargo, como la MEG es una medida extracraneal de grandes agrupaciones de neuronas que actúan simultáneamente, la resolución espacial es baja (es decir, la MEG no proporciona una localización anatómica precisa). La ventaja particular de la MEG para un neu rólogo consiste en la identificación de la actividad epiléptica en el cerebro. Estudios recientes con la MEG de las áreas del lenguaje en la corteza, han demos trado que estas regiones del cerebro pueden activarse por tareas lingüísticas sim ples y esta activación puede medirse por la MEG. Sin lugar a dudas, esta área de investigación se desarrollará considerablemente durante la próxima década. Uno de los problemas con la MEG es que esta técnica sólo puede medir con certeza señales que se trasmiten desde las capas externas del cerebro. Las seña les de las capas más profundas quedan enmascaradas y hasta el momento ile gibles. Se está utilizando una combinación de fMRI y MEG en algunos centros de investigación para superar los problemas de cada una de estas tecnologías cerebrales. 2 En inglés, rCBF.
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E. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL La estimulación magnética transcraneal (EMT) puede utilizarse como una téc nica para topografiar el cerebro funcional cuando se usa junto con otros méto dos de topografía cerebral, como el EEG, la RMF o la TEP. Como se deriva de su nombre, la EMT es una técnica para estimular la actividad cerebral por medio de unos poderosos imanes colocados sobre el cráneo. Cuando se conectan estos imanes pueden activar o inhibir neuronas corticales, dependiendo de la frecuen cia de estimulación: p. ej., la EMT colocada sobre la corteza motora puede pro ducir una contracción muscular o bloquear el movimiento. Se han utilizado estí mulos de un solo impulso o de impulsos repetitivos para estudiar la función motora cortical, la memoria, el lenguaje, la función visual y la emoción. En un reciente estu dio, p. ej., se ha observado que la EMT, con impulsos repetitivos situada sobre el área de Wernicke en individuos normales, produce una breve ayuda en la deno minación de dibujos, acortando el tiempo de procesamiento lingüístico. De las diversas técnicas más utilizadas en la elaboración del mapa cerebral, la EMT es la única que trabaja interfiriendo activamente con la función neuronal. Este aspecto posee un potencial terapéutico e implicaciones investigativas, pero también un riesgo potencial. Entre los beneficios, se encuentra la posibilidad de examinar los correlatos de la actividad cortical focal y de la cognición, determinar el curso temporal de las contribuciones neuronales a tareas cognitivas concretas y determinar las redes anatómicas que subyacen a las conexiones funcionales. Entre los riesgos potenciales, se encuentra la posible inducción de daños en las personas sometidas a tests. Se ha suscitado un tema adicional sobre la posibili dad de que la EMT produzca daños permanentes a los grupos de células esti mulados. No obstante, la EMT se utiliza con cierta frecuencia: p. ej., en la actuali dad se usa para tratar trastornos como la depresión, así como para controlar los cambios cerebrales que se producen durante la recuperación de las lesiones cere brales. Como recientemente concluyó un especialista de esta técnica, la EMT está «haciéndose mayor en la neurociencia cognitiva».
III. ELECTROENCEFALOGRAFÍA CUANTITATIVA La electroencefalografía fue una de las técnicas pioneras en la medición de la actividad neuronal. La EEC cuantitativa, denominada a veces topografía de la actividad eléctrica cerebral (o BEAM: brain electrical activity mapping), se ha desa rrollado para superar algunas de las limitaciones que la EEC tradicional pre sentaba, en relación con la topografía cerebral. La actividad neuronal es bioelédrica, y la adividad elédrica del cerebro puede medirse con eledrodos colocados en el cuero cabelludo, de acuerdo con un patrón establecido internacionalmen te. Los electrodos están unidos en el otro extremo a una máquina que amplifi ca y graba la actividad eléctrica rítmica del cerebro (las ondas cerebrales). Los patrones rítmicos eléctricos de la actividad cerebral varían en las diferen tes regiones del cerebro. En las regiones posteriores (occipital, parietal y temporal
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posterior) hay normalmente una onda cerebral simétrica con una frecuencia de 8 a 12 ciclos por segundo, denominada onda alfa. En la región frontal se observa, con frecuencia, una onda cerebral simétrica, ligeramente más rápida y de menor amplitud, con una actividad de 14 a 20 ciclos por segundos, denominada onda beta. A medida que el enfermo se va adormeciendo aparece un patrón de ondas más lentas, de cuatro a seis ciclos por segundo denominado onda theta que surge, por lo general, en las regiones anterior y temporal media. En las diferentes etapas del sueño y en otras condiciones de funcionamiento normal, como un despertar súbito, aparecen otras ondas adicionales. Entre los datos que busca el EEC para definir los trastornos cerebrales se encuentran las asimetrías de las ondas entre los dos hemisferios, el enlentecimiento anormal o inesperado de las ondas y formas puntiagudas rápidas y de alto voltaje (denominadas descargas en crestas o punta): p. ej., un paciente con epilepsia puede tener abundantes crestas en un pequeño subconjunto de elec trodos, implicando la presencia de un foco epiléptico en la región cerebral situa da bajo dichos electrodos; en un enfermo con una lesión estructural en las célu las cerebrales, como se observa en un ictus o en un tumor cerebral, se puede registrar un patrón asimétrico de ondas de alto voltaje, muy lentas, de dos a cua tro ciclos por segundo (llamadas ondas delta), con una actividad lenta justo por debajo del tejido cerebral dañado; una onda de actividad simétrica y lenta en el rango de theta-delta que se presente bifrontalmente, puede ser un signo de ence falopatía metabòlica. El envejecimiento normal puede causar un enlentecimiento de la actividad alfa posterior de, como mucho, un ciclo por segundo para cada década por encima de los sesenta años. Para los propósitos de una investigación en neurociencia cognitiva, el EEC cuan titativo registra más ondas cerebrales de un gran número de electrodos que el EEC tradicional. Además, es importante coordinar los registros del EEC con datos anatómicos de la TC, la RM o la RMF, aplicándose sofisticados análisis estadísti cos informáticos a los resultados. Así, se consigue mejorar la resolución espacial. Como el EEG tradicional ya proporciona una excelente resolución temporal, las nuevas técnicas cuantitativas permiten la medición y demuestran las redes amplia mente distribuidas que subyacen a la cognición.
IV. PERSPECTIVAS FUTURAS El futuro de la neuroimagen en las neurociencias cognitivas parece apuntar hacia la combinación de la neuroimagen con otras técnicas de topografía cerebral descritas en este capítulo. Esta combinación de técnicas permitirá el desarrollo de atlas probabilísticos sobre el funcionamiento del cerebro normal en diferentes edades. A partir de aquí, se desarrollarán atlas basados en la patología para el diagnóstico diferencial de trastornos neurológicos y así, posiblemente, otros de recuperación-de-la-función para facilitar ia introducción y el control de terapias neurológicas: p. ej., para los especialistas de la afasia será posible el uso de estas técnicas de topografía cerebral, no sólo para ver qué partes del cerebro se activan
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durante la recuperación de la afasia, sino también para decidir qué formas de la terapia o de la farmacoterapia del lenguaje o del habla son mejores para cada aspecto del síndrome afásico.
BIBLIOGRAFÍA Dehaene, S., Dupoux, E., Mehler, J., Cohen, L., Paulesu, E., Perani, D. y cois. (1997). Anatomical varia bility in the cortical representation of first and second language. Neuroreport, 8 (17), 3809-3815. Demonet, J. F., Puel, M., Celsis, P. y Cardebat, D. (1991). Subcortical aphasia: Some proposed pat hophysiological mechanisms and their rCBF correlates revealed by SPECT.Journal of Neurolin guistics, 6 (3), 319-344. Fox, P. T., Ingham, R. J., Ingham, J. C., Hirsch, T. B., Downs, J. H., Martin, C. y cols. (1996). A PET study of the neural systems of stuttering. Nature, 328 (6587), 158-161. Mazziotta, J. C. (2000). Imaging: Window on the brain. Archives of Neurology, 57 (10), 1413-1421. Mazziotta, J., Toga, A. y Frackowiak, R. (eds.). (2000). Brain mapping: The disorders. San Diego, CA: Academic Press. Naeser, M. A , Alexander, M. P., Helm-Estabrooks, N., Levine, H. L., Laughlin, S. A. y Geschwind, N. (1982). Aphasia with predominantly subcortical lesion sites: Description of three capsular/putaminal aphasia syndromes. Archives of Neurology, 39 (1), 2-14. Naeser, M. A , Palumbo, C. L., Helm-Estabrooks, N., Stiassny-Eder, D. y Albert, M. L. (1989). Severe non-fluency in aphasia: Role of the medial subcallosal fasciculus and other white matter path ways in recovery of spontaneous speech. Brain, 112 (PL 1), 1-38. Palumbo, C. (1999). Neuroimaging to predict recovery of language in stroke patients with aphasia. Unpublished doctoral dissertation, Boston University.
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EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA
I. TESTS ESTANDARIZADOS La mayoría de los tests estandarizados para el examen de la afasia son asequi bles para todos los especialistas. Estos tests varían en complejidad y en longitud, dependiendo de los objetivos de los autores. Los tests estandarizados propuestos para su utilización en la cabecera del paciente (p. ej., el Bedside Evaluation Screening Test; West, Sands y Ross-Swain, 1998), así como aquéllos destinados a enfer mos con afasia grave (p. ej., el Boston Assessment of Severe Aphasia [BASA]; HelmEstabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989), están diseñados para obtener la información esencial sobre el procesamiento verbal y la producción de infor mación en el menor período de tiempo posible, normalmente unos 30 minutos. Otros tests estandarizados están diseñados para validar metódicamente todos los aspectos del lenguaje, incluyendo la lectura y la escritura, y son tests que pueden necesitar de dos a tres horas para ser desarrollados (p. ej., el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia [Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass, Kaplan y Barresi, 2000]). En tests donde la lectura y la escritura sólo se inspeccio nan «por encima», su cumplimentación necesita menos de una hora (p. ej., \os Apha sia Diagnostic Proñles [ADP]; Helm-Estabrooks, 1992). Todos los tests citados aquí se han desarrollado en Norteamérica y algunos se han traducido y adaptado a otras lenguas (p. ej., en español, el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia, traducido y adaptado por García-Albea, Sánchez-Bernardo y Viso-Pabón, 1986); sin embargo, las traducciones directas pueden ser algo problemáticas por la ter minología y el vocabulario, así como por otras variables culturales, por lo que los afasiólogos de otros países han desarrollado también sus propios tests. Los objetivos para desarrollar y utilizar tests estandarizados son los siguien tes: a) proporcionar normas para ponderar la actuación de un enfermo en rela ción con otro enfermo y con sujetos controles; b) obtener medidas exactas y váli das de actuación; c) valorar los patrones naturales de recuperación, estabilización o decaimiento, y d) valorar los efectos del tratamiento. Inherente al concepto de «estandarización» es el hecho de que un test siempre debe dar el mismo resulta do, con los mismos materiales y los mismos procedimientos de aplicación, de forma que se obtendrán los mismos resultados para un paciente concreto si el test se administra por una persona familiarizada con su uso. A pesar de la incuestionable necesidad de realizar exámenes estandarizados, en ciertas ocasiones hay que trabajar con exámenes informales, como durante la
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fase aguda de hospitalización. En este capítulo, presentamos una aproximación al examen informal («en la cabecera del paciente») de la afasia.
II. EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») A. CONSIDERACIONES GENERALES Como se acaba de mencionar, una de las ocasiones en que es indicado un exa men informal de la afasia es durante la fase aguda de un enfermo, cuando el paciente está hospitalizado y aún se encuentra tumbado en la cama o comienza a evolucionar rápidamente. En este momento postlesional de la afasia, el logopeda puede realizar un examen informal para explorar las capacidades y las caren cias de un sujeto afásico y para reunir la información que guiará la selección de protocolos de examen más formales y de un programa de tratamiento. Un exa men informal, correctamente administrado, también se utiliza como ejemplo para los estudiantes, para los médicos o psicólogos internos y para otros especialistas que trabajen con la afasia. En nuestra opinión, un buen examen informal requiere un más alto nivel de capacidad clínica que el que necesita la utilización de un test estandarizado. Duran te el examen informal, el examinador debe ser creativo, flexible y sensitivo a los matices de la ejecución del enfermo cuando pasa a otro estímulo o tarea. La capa cidad necesaria para llevar a cabo un buen examen en la cabecera del paciente procede de la propia experiencia clínica y de la observación de cómo un buen afasiólogo interroga a los pacientes. Con todo, vale la pena discutir las guías para realizar un examen informal. Nuestro colega, Harold Goodglass mencionaba a menudo que los afasiólogos experimentados deberían ser capaces de evaluar a un enfermo en una isla desér tica, utilizando los materiales que tuviera a mano para obtener toda la informa ción necesaria para establecer un diagnóstico diferencial. Afortunadamente, en los ámbitos clínicos no es necesario aplicar esta aproximación «Robinson Crusoe» en su sentido más riguroso. No hay que andar buscando elementos que sean usa dos como estímulos ni una rama adecuada para escribir mientras se espera que la marea deje una arena húmeda que nos sirva de papel. En lugar de esto, pode mos utilizar algunos materiales de la vida diaria para realizar el examen informal: un bloc de papel y un bolígrafo, y algunas cosas comunes como un reloj, unas monedas y unas cerillas. También podemos usar estímulos del ambiente (de la habitación) y, quizás, algunos estímulos especiales basados en un primer examen, que pasarán a formar parte del cuadro médico. 8 . LA ENTREVISTA (Y LA CONVERSACIÓN)
En el capítulo 4 discutimos una propuesta en cuatro estadios para diag nosticar y clasificar la afasia, comenzando por determinar la presencia o no de
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una anomia; sin embargo, sería poco natural e, incluso, intimidatorio aproxi marse a un enfermo afásico para, de manera inmediata, pedirle que denomi ne unos estímulos. Por el contrario, durante el examen informal hay que obte ner toda la información importante que permita realizar un diagnóstico diferencial, sin que sea necesario seguir el orden presentado en el capítulo 4. Así, primero, nos presentaremos diciendo «Hola, señor (o señora)... Soy... Me gustaría ver cómo se encuentra hoy». Podemos, entonces, iniciar una pequeña «conversación sin trascendencia» (p. ej., sobre alguna visita, sobre las flores en la habitación del paciente o sobre alguna postal) para que el enfermo se rela je y para tener ya la primera evaluación sobre la capacidad de iniciar la pro ducción del habla. A continuación, debemos esforzarnos en la obtención de una muestra de dis curso para determinar cuáles son las mejores emisiones, para saber la longitud de la frase (fluidez), cuál es el grado de funcionalidad de su capacidad de evoca ción de palabras y, en definitiva, cómo funcionan otros parámetros relevantes para el diagnóstico de la afasia (ver más abajo). La pregunta «¿Qué le ha pasa do?») no sólo permite que el enfermo explique su historia con sus propias pala bras, sino que, incluso, las emociones asociadas con esta historia pueden esti mular la producción oral más que si se realiza una prueba emocionalmente neutra. Además, es poco probable que los pacientes olviden este doloroso suceso per sonal, como se demuestra en la respuesta del paciente 1, unas líneas más abajo, quien recordaba detalles de su experiencia diez años después del infarto cere bral. En algunos casos, los enfermos no comprenden lo que se les pide (p. ej., uno de nuestros pacientes repetía la pregunta como «¿Qué hago yo?»), proporcio nando la primera evidencia del estado de la comprensión auditiva. Dependien do de la capacidad de respuesta verbal, la muestra discursiva nos dará informa ción relacionada con diversos parámetros significativos de la producción, que se deben mencionar en el informe diagnóstico.
Parám etros para juzgar el discurso — Longitud de la frase. Número de palabras emitidas en una única espiración. — Proporción de palabras de contenido/palabras de función. Promedio normal de palabras, tanto de contenido (palabras léxicas que proporcionan un alto nivel de información) como de función (o gramaticales), versus predominio de uno de los dos conjuntos de palabras. — Utilización de la sintaxis. Producción de una variedad de construcciones sin tácticas. — Parafasia. Aparición y predominio de parafasias, entre las que se incluyen las siguientes: • Parafasias fonémicas (p. ej., «cuchada» por «cuchara»). • Parafasias semánticas (p. ej., «cuchillo» por «cuchara»), • Neologismos (p. ej., «cudesa» por «cuchara»).
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— Prosodia. Entonación o melodía normal del habla. — Destreza articulatoria. Facilidad y precisión en la producción de los sonidos del habla sin distorsiones ni esfuerzos. Un logopeda experimentado, oyendo el discurso producido por sujetos afásicos, automáticamente prestará atención a todos estos parámetros; no obstante, en los estudios de casos, de 10.1 a 10.3, que se presentan a continuación, sólo pue den juzgarse los primeros cuatro parámetros (longitud de la frase, proporción de palabras de contenido/palabras de función, utilización de la sintaxis y parafasias), porque es imposible juzgar la prosodia y la destreza articulatoria sin oír la pro ducción hablada. Con vistas a un objetivo educativo, valoramos estos cuatro pará metros siguiendo una escala horizontal, pero los juicios deben realizarse en-curso (on-line) por el examinador durante la entrevista informal.
ESTUDIO DE CASO 10.1 Discurso verbal Ex a m in a d o r : Pa c ien t e 1:
¿Qué le ha pasado? Yo infarto ... y eh ... hace 10 años. Estaba cortan do el césped. La pierna y el brazo. Un mes y eh ... hospital. Es espantoso. Por ahora va bien. Vamos a ver. Ahora hace diez años.
Valoración del discurso verbal del paciente 1 Mejores promedios en la longitud de la frase Proporción de palabras de contenido/palabras de función Utilización de la sintaxis Parafasias
Palabras aisladas Mayoría de palabras de contenido Ninguna construcción Escasas
-X-X-X-
9 o más palabras Mayoría de palabras de función Proporción normal Frecuentes
Discusión del caso Este enfermo presenta una afasia no-fluida, con una producción de frases cor tas y con un uso mayor de palabras de contenido, en relación con las palabras de función. Así, presenta un agramatismo caracterizado por una dificultad en la pro ducción de diversas construcciones sintácticas. En esta muestra, no se observan parafasias. Aunque todos estos parámetros apuntan a un diagnóstico diferencial de afasia de Broca, antes de decidirse por una clasificación hay que valorar su comprensión auditiva (relativamente buena) y su repetición (relativamente pobre).
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ESTUDIO DE CASO 10.2 Discurso verbal E x a m in a d o r : Pa c ie n t e :
¿Qué le ha pasado? Levanté y ... estaba aturdido. De hecho ... casi ... me voy para siempre. Empezé a ... desde aquel momento ... hasta arriba del todo. Lo estaba haciendo bastante bien ... Y todo se vino abajo. Todo se vino abajo. Así de rápido.
Valoración del discurso verbal del paciente 2 Mejores promedios en la longitud de la frase Proporción de palabras de contenido/palabras de función Utilización de la sintaxis Parafasias
Palabras aisladas Mayoría de palabras de contenido Ninguna construcción Escasas
-X-X-X-
9 o más palabras Mayoría de palabras de función Proporción normal Frecuentes
Discusión del caso Este paciente es capaz de producir series de cinco palabras por emisión, lo que le sitúa en el extremo superior de la afasia no-fluida, pero, a diferencia del paciente l, utiliza más palabras de función que palabras de contenido, justificando una pobre za informativa, una calidad «vacía». Además, aunque comienza con «Levanté», y pare ce que se trate de agramatismo por la omisión del pronombre «Me», muestra una gran capacidad para la producción sintáctica, por lo que, a pesar de una longitud de la frase corta, no presenta una afasia de Broca. Un test de repetición excluye una afasia transcortical porque la repetición es relativamente pobre; sin embargo, un logopeda experimentado sospecharía de una forma de afasia semifluida, por lo que le plantearía otra pregunta para probar mejor la longitud de la frase. Discurso verbal E x a m in a d o r : Pa c ien te
2:
¿Se acuerda del presidente Kennedy? ¿Qué nos puede contar de él? Era presidente. John F. Kennedy. Me acuerdo de esto. Creo que me acuerdo. Ella y su ... hermano o her mana ... no sé cómo se llama. Ella estaba muy bien. 1,2, 3. Esto y esto estaban bien otra vez. Ella murió antes que ... todo terminó antes que él cayera al suelo. El mismo día fue así (simula un disparo).
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Discusión del caso Ahora, parece que el paciente 2 es capaz de producir frases de hasta 8 pala bras. Si hacemos el promedio de las tres emisiones más largas (5, 7 y 8 en espa ñol) tenemos una longitud de la frase de 6, 7\ lo que sitúa al enfermo claramen te en una afasia semifluida. Sólo con esta base, pueden excluirse las afasias de Broca y motora transcortical y se consideraría una de las afasias asociadas a lesio nes subcorticales. Debe tenerse en cuenta también, que esta última exploración del discurso del enfermo, revela una tendencia hacia el paragramatismo debido a la utilización impropia de los pronombres.
*
ESTUDIO DE CASO 10.3
Discurso verbal E x a m in a d o r : Pa c ie n t e 3 :
¿Qué le ha pasado? Bien, recibí... estaba a llí... tres libras. Yo no era unidad. Después de unos 3 meses. Tres, sí, 1, 2, 3 de trabajo. Estaba trabajando cada vez me jor ... y empecé a hablar mejor. Recuerdo qué era era ... No recuerdo qué pasó antes ... y necesitaba mucho ... y jugábamos mucho a hablar y me di cuenta que no era para mí. Que ría hacerlo bien pero todo tipo de cosas con un compañero que podía. Ninguno de ellos lo hacía tan bien todo tipo de cosas hice con ellos pero yo no tengo nada.
Valoración del discurso verbal del paciente 3 Mejores promedios en la longitud de la frase
Palabras aisladas
Proporción de palabras de contenido/palabras de función
Mayoría de palabras de contenido
Utilización de la sintaxis
Ninguna construcción
Parafasias
Escasas
1 De hecho, en inglés también es una longitud de 6, 7 (6, 6, 8).
-X-
Mayoría de palabras de función
-X-
-X
-X-
9 o más palabras
Proporción normal Frecuentes
EXAMEN INFORMAL {«EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA
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Discusión del caso El enfermo número 3 presenta una forma de afasia fluida con una longitud de la frase que excede las 9 palabras. A pesar de su capacidad para producir largas emisiones con una variedad de estructuras sintácticas y un gran núme ro de palabras, el discurso producido proporciona muy poca información sig nificativa. Sólo podemos captar lo esencial de lo que la paciente intenta decir nos. La evaluación de la comprensión auditiva y de la repetición determinaría qué forma específica de afasia fluida presenta (Wernicke, conducción, anómica o sensorial transcortical). Normalmente, a la pregunta «¿Qué le ha pasado?», le sigue la pregunta «¿Qué problemas tiene ahora?», de manera que se evalúa la conciencia de los déficit junto con las capacidades verbales. Los enfermos con una afasia intensa no son capa ces de explicarnos ni lo que les ha sucedido ni cuáles son sus problemas, pero sí pueden señalar su brazo o su pierna hemipléjica, o incluso su cabeza, para indi carnos que han tenido un ictus. En algunos casos, esta pregunta puede propor cionarnos una buena muestra de habla que puede ser ponderada, como se mues tra en el estudio de caso 10.4.
ESTUDIO DE CASO 10.4 Discurso verbal Ex a m in a d o r : Pa c ie n t e 4 :
¿Qué problemas tiene ahora? El habla y otras cosas. La mano no está bien. La pierna no está bien. Creo que el cerebro está bien, pero no lo suficientemente bien. El cerebro y la boca trabajando juntos están bien. Sé que es así pero no puedo hacerlo yo mismo en la cabeza.
Valoración del discurso verbal del paciente 4 Mejores promedios en la longitud de la frase Proporción de palabras de contenido/palabras de función Utilización de la sintaxis Parafasias
Palabras aisladas Mayoría de palabras de contenido Ninguna construcción Escasas
-X-X-X-X-
9 o más palabras Mayoría de palabras de función Proporción normal Frecuentes
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Discusión del caso El paciente 4 presenta una forma de afasia fluida con un promedio en la longitud de la frase que excede las 9 palabras. Aunque produce palabras de contenido (p. ej., «habla», «cerebro»), presenta evidentes problemas en la evo cación de palabras (p. ej., «y otras cosas») lo que sesga algo la proporción contenido/función hacia «vacío». La muestra es un poco corta, por lo que es difícil juzgar su capacidad para utilizar la sintaxis, aunque aparentemente parece buena. No produce claras parafasias. Lo más importante es que este enfermo demuestra una clara conciencia de sus problemas. La clasificación de esta afasia en la categoría de «fluida» es imposible, si no se realizan prue bas adicionales. De forma ocasional, algunos enfermos apenas recuerdan los aconteci mientos que acompañan a su ACV o presentan poca conciencia de sus pro blemas. En estos casos, el examinador debe preparar otras estrategias con el objetivo de conseguir un flujo de habla, como se ilustra en el estudio de caso 10.5.
ESTUDIO DE CASO 10.5 Discurso verbal E x a m in a d o r : Pa c ie n t e 5: E x a m in a d o r : Pa c ie n t e 5:
E x a m in a d o r : Pa c ie n t e 5 :
¿Qué le ha pasado? No estoy seguro. Estaba todo porroso. Bueno, ¿con qué se gana la vida? Enfermero donde hago de enfermero pero ahora cocena en Maine. Puedo decir esta parte pero el resto no puedo decirlo. Bien, ¿qué tal el servicio militar? ¿Qué hacía en el servicio militar? Bueno nos huimos ... fuimos ... allí. En vez de ponerme como enfermero me pusieron donde se cocina y eso. Esto es p o r... no, cuando fui. Empe cé en un sitio ... teníamos un sitio donde ellos ... eh, sé qué es, pero no puedo. Es un sitio que tení amos allí, teníamos eh ... alto, ya sabes ... fuera... ah ¿cómo se dice? Bien, no importa, los hombres juegan ... vivían y tenían un avión ... y luego viví an en barracones vivían a llí... sus coches esta ban allí donde vivían con los coches o automóvi les. Ah, estoy hecho un lío.
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA
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Valoración del discurso verbal del paciente 5 Mejores promedios en la longitud de la frase Proporción de palabras de contenido/palabras de función Utilización de la sintaxis Parafasias
Palabras aisladas Mayoría de palabras de contenido Ninguna construcción Escasas
-X-X-X-X-
9 o más palabras Mayoría de palabras de función Proporción normal Frecuentes
Discusión del caso El enfermo número 5 presenta una afasia fluida, vacía de información rele vante. A diferencia del paciente 4, produce muchos errores parafásicos (p. ej., «porroso», «cocena», juegan» -éste por «trabajan» o «viven»—). Un test de com prensión auditiva y otro de repetición determinarían si se trata de una afasia de Wernicke, de conducción o de una variedad de afasia sensorial transcortical. Después de obtener las muestras de discurso verbal, podemos dar al enfermo un descanso y pasar a la evaluación de su comprensión auditiva.
C.
EVALUAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
Cuando se evalúa la comprensión auditiva, hay que asegurarse de que el enfer mo tenga preservadas las vías de salida necesarias para demostrar fidedigna mente que existe una comprensión de la palabra hablada. Algunos cuadros clí nicos, como el que se observa en una apraxia severa, pueden interferir en las respuestas simples de señalar y en la capacidad para indicar «sí» o «no»; en estos casos, un error en dar la respuesta correcta sería secundario a la apraxia y no tendría nada que ver con los problemas en la comprensión. Desde la perspecti va de las vías de entrada, una pérdida auditiva periférica también puede produ cir resultados sesgados o negativos, por lo que debería obtenerse información sobre el estado auditivo, en particular en la tercera edad. Otros problemas, que son extrínsecos a la comprensión auditiva y que tam bién pueden interferir en la ejecución, son los problemas de naturaleza visual o visuoespacial. Así, algunos enfermos afásicos con idus en el hemisferio izquier do, pueden presentar una hemianopsia homónima derecha que les impide ver los estímulos situados en el lado derecho de la línea media. Además, otros pacientes con afasia pueden presentar el síntoma de inatención en el lado dere cho del espacio. Aún otros, pueden tener dificultades en la discriminación visual o en la exploración de estímulos dibujados, cuando deben hacer elecciones correctas.
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Un último factor que complica la evaluación de la comprensión auditiva es la presencia de problemas en la memoria verbal. Cuando los estímulos exceden la longitud de una sola palabra, la memoria auditivo-verbal puede interferir en la actuación. Así, aun cuando se evalúe informalmente la comprensión auditiva, el examinador debe controlar los déficit en ciertas variables como la apraxia, la pér dida auditiva, las alteraciones visuoespaciales y la memoria verbal, pues todas ellas pueden interferir en el examen, llegando incluso a invalidarlo.
1. Conceptos básicos Como se mencionó en el capítulo 4, en el diagnóstico diferencial de la afa sia existe un deterioro relativo y una preservación relativa de los diversos aspec tos del lenguaje. En el caso de la comprensión auditiva, puede suceder que nin gún paciente con afasia experimente una pérdida total de la capacidad para entender los mensajes auditivos. De forma similar, son pocos los enfermos afásicos que presentan una total preservación de la comprensión auditiva. No obs tante, para evaluar esta variable, habría que diseñar un test capaz de detectar las pequeñas islas de capacidad preservada en enfermos con alteraciones serias y, al mismo tiempo, las pequeñas áreas deficitarias en pacientes con alteracio nes moderadas. Por esta razón, los tests estandarizados de la afasia incluyen una diversidad de tareas que evalúan la comprensión de palabras aisladas, fra ses y párrafos, así como las órdenes sencillas y complejas. Además, estas tareas, por lo general, utilizan estímulos que incluyen un amplio abanico de categorí as sintácticas y semánticas, y donde se controlan variables como la carga emo tiva, la familiaridad, la frecuencia de uso y la longitud. Esta forma de evaluación «en profundidad» está fuera del alcance de un examen informal, aunque algu na de estas tareas y variables también pueden utilizarse en un examen en la cabecera del paciente. La experiencia clínica y experimental muestra que los sujetos con afasia, como grupo, responden mejor a preguntas relacionadas con su vida personal (p. ej., «¿Está casado/a?») que a interrogantes de hechos más neutros (p. ej., «¿Hace sol hoy?»). Además, las órdenes que se suelen dar de un modo natural y frecuente (p. ej., «¡Corra la silla!») se cumplen de forma más correcta que las órdenes poco frecuentes (p. ej., «¡Golpee el libro!»). La frecuencia de uso es una importante variable en el lenguaje (p. ej., «silla» versus «heno»), pero la carga emotiva puede ensombrecerla (p. ej., «dinero» versus «reloj»),
2, Comprensión de órdenes y de palabras aisladas Tras obtener una muestra dé discurso, debemos decir al paciente «¡Bien! Ahora dejaremos de hablar. ¿Cómo está su oído? ¿Tiene algún problema para com prender lo que dice la gente?». La respuesta del enfermo a esta pregunta a menu do revela una conciencia del déficit. Debemos continuar, «Veamos cómo com
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prende...» y, entonces, comenzaremos a evaluar la comprensión con órdenes «naturales» donde la apraxia de las extremidades no pueda interferir (p. ej., «¡Acer que un poco su silla!» o «¡Siéntese más redo!»). Otra orden muy recomendable es «¡Cierre los ojos!» (en un estudio de Nicholas y Helm-Estabrooks, en 1994, reali zado con 51 sujetos con afasia grave, encontraron que el 90% realizaban esta orden inmediatamente). Después de volver a abrir los ojos, les damos la instruc ción «¡Mire alrededor de la habitación!», lo que permite una transición para poder evaluar la comprensión de palabras aisladas. Una forma de evaluar la comprensión de palabras aisladas consiste en pedir al enfermo que señale algunos objetos dentro de la habitación (p. ej., «¡Señale... el techo!»). Esta tarea también permite valorar el vocabulario de baja frecuencia (p. ej., «¡Señale... la fuente de iluminación!») y las órdenes complejas (p. ej., «¡Señale... el suelo y luego la salida!»).
Nota: un examinador inexperto a menudo acompaña las órdenes con gestos o con el movimiento de los ojos, lo que representa una ayuda para el enfermo y distorsiona los resultados de la evaluación. Cuando se eva lúa la comprensión auditiva, es importante evitar estas ayudas. De forma similar, el examinador debe hablar con una entonación y un volumen normales.
Algunos pacientes presentan problemas concretos en la comprensión de los nombres de las partes del cuerpo, lo que se puede valorar fácilmente, pero no antes de ayudar al paciente a realizar el cambio que supone el pasar de señalar los objetos de una habitación a señalar las partes de su cuerpo: «¡Bien! Ahora vamos a hacer algo diferente. Le voy a pedir que señale algunas partes de su cuerpo» (tocando ligeramente su oreja, su codo o su rodilla): «Ahora señale...». Es necesario incluir estímulos de alta y de baja frecuencia, incluyendo articula ciones y órganos internos (la nariz, la mejilla, el muslo, el codo, el corazón, los pulmones, entre otros). Algunos pacientes que no comprenden los nombres de las partes del cuer po pueden ser capaces de entender palabras asociadas con las partes del cuer po (p. ej., «¿Dónde está su pendiente?»): p. ej., algunos pacientes que no son capa ces de señalar su mejilla o su cabello pueden, en cambio, responder de forma correcta a órdenes naturales como «Tiene una mancha en la mejilla; ¡quítesela frotando!» o «¡Arréglese el pelo!». Es normal ver pacientes con afasia intensa que no pueden responder adecuadamente cuando se les dice «¿Dónde están sus gafas?», pero que responden rápida y correctamente a la orden «¡Quítese las gafas!». De igual forma, algunos enfermos que son incapaces de señalar obje tos en una habitación, pueden llevar a cabo una orden natural como «¡Apague las luces!» o «¡Cierre la puerta!». Cuando los pacientes fallan en señalar objetos como éstos, el examinador debería intercalar las palabras que se pretende eva luar en órdenes naturales, tanto como sea posible.
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Nota: cuando se evalúa la comprensión auditiva, debemos anotar si los enfermos repiten espontáneamente nuestras palabras sin la evidencia de que las comprenden. Este fenómeno puede representar un «alejamiento del significado de las palabras» que en algunas ocasiones se asocia a una afasia sensorial transcortical.
3. ¿Qué puede hacerse con poco dinero? El dinero es una herramienta clínica muy buena que permite a los logopedas evaluar la comprensión auditiva, la denominación e, incluso, las capacidades mate máticas. El dinero, además, es universalmente familiar y muy común, que pre senta una carga emotiva para mucha gente. Al analizar la comprensión, pode mos colocar diversas monedas y billetes ante el enfermo y pedirle que denomine dinero concreto (p. ej., una moneda o un billete), combinaciones (p. ej., trabajar con dos monedas o con dos billetes) o cantidades que requieran un cálculo (p. ej., una suma de billetes y monedas). Los pacientes con afasia importante a menu do responden bien a preguntas como «¿Qué billete quiere que yo le dé?» eligien do las denominaciones de mayor importe. Algunos exámenes estandarizados de la afasia evalúan la comprensión de otras categorías de palabras, como colores, acciones o letras; sin embargo, por cuestiones de tiempo y de conveniencia, estas categorías pueden omitirse en un examen informal, continuando la evaluación con la exploración de la capacidad de denominación.
D. EVALUACIÓN DE LA DENOMINACIÓN 1. Conceptos básicos La anomia (es decir, la dificultad en la recuperación de palabras específicas) representa el síntoma nuclear de la afasia. Por esto, es necesario que un examen informal de la afasia incluya la evaluación de la capacidad de recuperar palabras. La denominación por confrontación (mostrar al paciente un objeto y decirle «¿Qué es esto?») es probablemente la forma más fácil de valorar la evocación léxica. Al menos, es la más fácil de controlar. A diferencia de las tareas conversacionales, en la denominación por confrontación, las palabras elegidas para denominar son conocidas por el examinador y, también a diferencia de la denominación verboverbal de la respuesta denominando - o denominación responsiva—(p. ej., «¿Con qué se barre el suelo?»), no requiere un procesamiento auditivo más allá del nece sario para comprender el funcionamiento de la tarea. En el capítulo 4 hablamos de los factores que hacen que la evocación categorial —o denominación «genera tiva»- (p. ej., listar animales) sea algo más que un test de recuperación de pala
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bras, pero dijimos que nunca debe utilizarse como la única prueba para valorar la capacidad de denominación; sin embargo, al mismo tiempo, se sabe que la evo cación categorial puede ser útil para enfermos con afasia moderada. Por lo general, los estímulos utilizados en los tests estandarizados que valoran la denominación por confrontación son dibujos. Esto permite una gran libertad de acción en la elección de los estímulos, tanto en la clase de dibujos como en su frecuencia; no obstante, el uso de dibujos introduce la posibilidad de una mala denominación debida a una errónea percepción visual (p. ej., un enfermo que per cibe una armónica como un autobús de dos pisos). En un examen informal, se utilizan normalmente objetos reales, por lo que sólo en raros casos de agnosia visual para los objetos se puede justificar que algunos problemas en el reconoci miento visual son los causantes de errores en la denominación. Si se sospecha la presencia de este síndrome, deben utilizarse aproximaciones alternativas a la deno minación por confrontación, como la identificación de estímulos por medio de las modalidacfes táctil u olfatoria.
2. D enom inación p o r c o n fro n ta c ió n Ciertas variables como la frecuencia de uso, la longitud, la complejidad fono lógica, la categoría semántica o la carga emotiva influyen en la denominación. En un examen informal, el examinador debe intentar controlar la mayoría de estas variables, a ser posible en un corto período de tiempo. En la sección dedicada a la evaluación de la comprensión auditiva, recomendamos el uso del dinero como estímulo a causa de su familiaridad, universalidad, alta frecuencia y emotividad. Los mismos estímulos pueden ahora utilizarse para la denominación (p. ej., 5 euros, 10 dólares). Al mismo tiempo, es importante incluir estímulos que se relacionen con palabras de baja frecuencia, pero existentes en el vocabulario de los sujetos. Para valorar palabras de baja frecuencia recomendamos usar un reloj estándar y la americana o chaqueta del examinador; aunque los nombres «reloj» y «america na» (o «chaqueta») son de una frecuencia relativamente alta, los nombres de las partes de estos objetos caen en el rango de baja frecuencia (p. ej., números, mane cillas o agujas, correa, hebilla, cristal; bolsillo, cuello, manga, solapa, puño). Tras evaluar la denominación de las partes de un reloj, normalmente pedimos al enfer mo que nos diga la hora, y utilizamos esta información como una pequeña prue ba de esta capacidad altamente comunicativo-funcional. Anteriormente, mencionamos que algunos sujetos afásicos presentan pro blemas específicos en la comprensión de los nombres de las partes del cuerpo. De forma similar, también presentan dificultades para denominar éstas. A pesar de todo, la denominación de las partes del cuerpo nunca debe utilizarse como única prueba de la denominación por confrontación, porque puede tratarse de un problema aislado. Para evaluar esta capacidad, el examinador señalará las par tes de su cuerpo y preguntará «¿Cómo se llama esto?» o «¿Esta parte?». Una vez más, la frecuencia de uso afectará a la actuación del paciente (p. ej., «ojo» vs. «fren te», «brazo» vs. «codo»).
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3. Evocación categorial En el capítulo 4 expusimos las capacidades necesarias para recordar y pro ducir con éxito listas de nombres relacionados con ciertas categorías semánti cas específicas, como p. ej. «animales». Esta tarea incluye la utilización de una subclasificación para guiar la búsqueda (p. ej., animales de granja, animales del zoo) y el mantenimiento en la memoria de trabajo de las palabras ya emitidas. Mencionamos esto porque las tareas de evocación categorial imbrican diversas capacidades cognitivas que hacen que, personas con diferentes formas de daño cerebral, puedan obtener una puntuación por debajo de lo normal, incluso en casos no asociados con afasia. Al mismo tiempo, la evocación categorial puede ser útil para detectar formas moderadas de afasia, así como para los objetivos de un examen informal. Normalmente, pedimos a los pacientes que denominen tantos animales como puedan en un minuto de recuerdo libre (como pauta, debe tenerse en cuenta que el promedio de los sujetos no-lesionados cerebrales es de 16 a 18 nombres de animales en este período de tiempo). Comenzaremos estableciendo la tarea de la siguiente forma: «Ahora, vamos a hacer algo que puede parecer un poco extra ño. Quiero ver cuántos animales puede decir en un minuto. Diga cualquier ani mal que le pase por la cabeza. Comience ahora». Lo más normal es que los suje tos comiencen con palabras de alta frecuencia (como «perro» y «gato») y, a continuación, sigan con la utilización de estrategias de agrupación semántico/con ceptuales (como los animales de casa o mascotas, los animales de granja, los ani males del zoo, etc.). Dentro de estas categorías, pueden producir subcategorías como «gatos grandes y salvajes» (p. ej., león, tigre, pantera, leopardo) o «grandes animales africanos» (p. ej., elefante, rinoceronte, hipopótamo). A pesar de esto, algunos enfermos afásicos presentan alteraciones en las agrupaciones semánti cas, como sugieren respuestas dispersas como «cerdo... mono... pez». En ocasio nes, un paciente perderá el núcleo, como sucedió en la respuesta del propietario de un restaurante italiano, quien dijo «vaca, caballo, pollo, ternera, cerdo, albón digas». En este caso, el examinador debe reestablecer la tarea diciendo: «¡Eh! Ha cambiado de tema. Le he pedido nombres de animales». Después de obtener la información relacionada con la denominación, debe mos pasar a la evaluación de la repetición. La información sobre la repetición es c^encial para determinar si un enfermo presenta una forma clasificable de afasia y para pensar en las opciones terapéuticas.
E. EVALUACIÓN DE LA REPETICIÓN 1. Conceptos básicos La repetición en pacientes afásicos siempre debe evaluarse, porque la capa cidad de repetir puede utilizarse para distinguir síndromes dentro de las cate gorías de afasia fluida y no-fluida (p. ej., afasia de Broca vs. afasia motora trans-
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cortical, afasia de Wernicke vs. afasia sensorial transcortical, afasia de conduc ción vs. afasia anómica). Además, la oportunidad de repetir las palabras del exa minador pueden desbloquear algunas capacidades residuales del habla, infor mación que puede utilizarse para guiar el enfoque terapéutico. Los tests de repetición asumen que los enfermos tienen preservadas las capacidades de audición periférica, atención y memoria auditivo-verbal, necesarias para reali zar estas pruebas. Si, p. ej., un paciente produce la palabra «clave» como res puesta a la palabra «llave», se debe evaluar la audición para determinar si es o no la fuente del error. Los problemas con la memoria verbal se manifestarán en estímulos de larga longitud y podrán ser indicativos en respuestas del tipo «He olvidado lo que decía». La mayoría de los parámetros que influyen en la ejecución de otras pruebas del lenguaje, afectan a la ejecución de la repetición: frecuencia de uso, categoría semántica, carga emotiva, complejidad fonológica, longitud y categoría gramati cal. Todas estas variables deben tenerse en consideración cuando se eligen los estímulos.
2. Repetición de palabras aisladas y de sintagmas Cuando pedimos a los enfermos que repitan palabras y sintagmas, el exa minador debe utilizar una entonación natural y clara. Sólo en los casos más agudos de afasia se produce la falta de respuesta ante la repetición de pala bras aisladas. Las clases de errores que pueden encontrarse incluyen parafa sias literales y verbales, neologismos, comentarios, paráfrasis (o circunloquios), perseveraciones y respuestas parciales. El examinador debe anotar los errores y recordar que algunas veces las respuestas erróneas pueden guiar la elección de los siguientes estímulos. Es posible «obtener beneficios» de las respuestas erróneas de los enfermos y facilitar su actuación en la forma descrita en el capítulo 14. Por lo general, debemos comenzar diciendo al paciente, «¡Bien! Ahora inten taremos que usted repita algunas palabras después de que yo las diga. ¿Puede usted decir...?» (comenzando con las palabras monosílabas que empiezan con consonantes sonoras fácilmente visualizables; p. ej., «bar»). La experiencia clíni ca muestra que palabras como «pizza» o «dólan>2 son buenos estímulos bisíla bos, y un sintagma con una correcta entonación como «Te quiero», a menudo proporciona respuestas, incluso en pacientes con afasia intensa. La repetición de números (p. ej., «ciento setenta y dos») es particularmente difícil para enfer mos con afasia de conducción, mientras que otros pacientes expresan impor tantes dudas ante sintagmas formados por diversas palabras de función (p. ej., «Ella puede estar contigo»). Algunos sujetos afásicos pueden encontrar dificul tades sólo en los trabalenguas (p. ej., «tres tristes tigres»), mientras que otros, con 2 En inglés, se suele usar «money» como palabra bisílaba. Una buena aproximación en español sería el bisílabo «dólar».
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un habla muy restringida, sólo pueden repetir sus propias expresiones estere otipadas (p. ej., «¡No me digas!»). El típico sintagma «no ifs, ands, or but» («sin condiciones ni peros»)3, por lo general, produce dudas incluso en pacientes con afasia moderada, por lo que se utiliza comúnmente en los tests de repetición.
III. TAREAS OPCIONALES DE EVALUACIÓN A. LECTURA Y ESCRITURA 1. Conceptos básicos Una evaluación adecuada de la lectura y de la escritura necesita bastante tiem po, como ya se señaló en el capítulo 5. Por esta razón, pueden omitirse de un examen informal de la afasia; sin embargo, hay una situación en la que siempre es imprescindible valorar informalmente la lectura: cuando un enfermo presen ta una pobre comprensión auditiva, incluso de palabras aisladas. En estos casos, queremos saber si la decodificación de los estímulos escritos es mejor para la comunicación y si también puede funcionar como un trampolín para el trata miento (ver, p. ej., el capítulo 23). Al igual que para la escritura, evaluaremos bre vemente esta capacidad, cuando un paciente presente una limitada o una ausen te producción del habla. Esto nos permite determinar si la escritura puede servir como una modalidad inmediata para comunicarnos y si es tratable para la reha bilitación (como se describe en el capítulo 20).
2, Lectura Si un enfermo tiene una pobre actuación en un examen informal de la com prensión auditiva, seguiremos inmediatamente con este test breve y superficial de comprensión lectora.
Nota: es importante recordar que la lectura en voz alta no es una prueba de comprensión lectora. Algunos enfermos son incapaces de leer en voz alta, pero mantienen una comprensión de las palabras escritas. Otros, en cambio, pueden leer en voz alta sin comprender lo leído.
Normalmente, es difícil que los pacientes adquieran el conocimiento de órde nes escritas: así, p. ej., cuando se les muestra la orden «Señale la puerta», algu nos pacientes intentan leer la orden en voz alta sin entender que deben llevar a 3 Este sintagma es especial en inglés porque todos los estímulos que lo forman son palabras de función.
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cabo la acción pedida. En un breve test de comprensión lectora colocaremos estí mulos ante los enfermos y escribiremos las palabras correspondientes en un papel (p. ej., «moneda», «reloj», «hebilla»), mostrándoselas una a una para su iden tificación. A los pacientes se les pide que señalen el objeto que representa la pala bra. Una vez más, se trata de un test superficial de comprensión lectora; pero si un enfermo particular decodifica los estímulos escritos mejor que los orales, podremos explorar esta capacidad de forma más profunda en el examen infor mal. Las implicaciones comunicativo-funcionales de esta capacidad son impor tantes y esta información debe ser transmitida por las personas que interactúan con las personas con afasia.
3. E s c ritu ra La escritura de los pacientes que se ven afectados intensamente en su capaci dad no-verbal, también debe evaluarse en un examen superficial en la cabecera del paciente para determinar si esta modalidad de producción puede tener un valor comunicativo y si debería evaluarse más a fondo utilizando un test estandarizado como el TBDA. Por lo general, una valoración breve e informal de la escritura sigue inmediatamente a la evaluación de la denominación, cuando un paciente esté res tringido verbalmente. Algunos individuos con afasia son incapaces de hablar, pero pueden escribir de forma correcta algunas palabras o algunas partes de palabras que produzcan el mensaje pretendido (p. ej., «reoj» por «reloj»). Para valorar esta capacidad, ofreceremos a los pacientes un bolígrafo y un papel y le pediremos que escriba los nombres de los estímulos que son incapaces de denominar en voz alta. Si un sujeto está relativamente mejor para escribir que para hablar, entonces esta capacidad debe analizarse en profundidad con algún instrumento estandarizado, con vistas a la realización de un programa terapéutico escrito. Además, esta infor mación debe ser transmitida por las personas que interactúan diariamente con las personas afásicas, por lo que debemos animar a los sujetos para que escriban mensajes. A pesar de esto, hay que advertir que los trastornos de la escritura, con frecuencia, son iguales o peores que los trastornos de la producción oral. Muchos enfermos con afasia grave no son capaces de comunicarse por escrito o de utili zar un tablero alfabético para favorecer la comunicación.
B. APRAXIA DE LAS EXTREM IDADES Y APRAXIA ORAL Como se expuso en el capítulo 6 en relación con el tema de la apraxia ideomotora, el trastorno de los movimientos aprendidos suele acompañar a la afasia. En casos de afasia importante, la apraxia puede imposibilitar la compensación, por medio de la comunicación gestual, de las capacidades verbales restringidas, si no se realiza un tratamiento específico (ver capítulo 18). De forma ocasional, los pacien tes con afasia intensa presentan formas moderadas de apraxia, aunque retienen el potencial natural de la comunicación gestual. Así, una breve valoración de las
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praxias siempre estará justificada cuando se examinen enfermos con una pobre capacidad de expresión verbal. En otros casos, las praxias pueden examinarse cuando se completa el examen clínico. La evaluación informal de la apraxia comenzará con la siguiente instrucción: «Ahora quiero que haga algunas cosas sin hablar. Use su mano para mostrarme cómo dice adiós. Esta orden intransitiva con el miembro puede seguirse de otra que requiera el movimiento aislado de los dedos de la mano (p. ej., «¡Muéstreme cómo hace autostop!»). A continuación, debemos valorar un movimiento de las extremidades transitivo (p. ej., «Suponga que tiene un martillo. ¿Cómo clavaría un clavo?»). Para establecer la serie de movimientos orales, diremos: «¡Bien! Ahora vamos a hacer algo diferente. Esta vez, utilice su boca; pero no hable». Daremos, entonces, órdenes orales intransitivas (p. ej., «¡Saque la lengua!») y transitivas (p. ej., «Imagine que tiene un pastel de cumpleaños. ¡Apague todas las velas!»). Si en una orden se obtiene una pobre ejecución, el examinador debe reproducir el movimiento y animar al paciente para que lo imite. Si se obtiene una pobre eje cución, incluso en la imitación de un «soplido», podemos usar una cerilla encen dida como ayuda para desbloquear la ejecución del enfermo (es decir, soplar pri mero una cerilla encendida, a continuación una apagada y, por último, soplar otra vez a la orden sin la ayuda visible).
C. CANTO Hay muchas personas a las que no les gusta cantar o sienten vergüenza cuan do se les pide que canten; sin embargo, cuando los pacientes son incapaces de producir el habla bajo cualquier circunstancia, necesitamos valorar los efectos del canto en la producción verbal. S¡ el canto posee un efecto facilitador, poseerá importantes implicaciones en el tratamiento (ver capítulo 16). Preguntaremos, «¿Le gusta cantar?» y, sin hacer caso a la respuesta, «¡Bueno! Intentaremos cantar para ver si esto le ayuda a hablar. ¿Qué tal el cumpleaños feliz?». Entonces, comenza remos a cantar, pidiendo al paciente que se una, cantando al unísono. Esto faci litará su producción verbal, sobre todo si poco a poco nosotros vamos callando y animamos al sujeto para que cante él solo. A veces, esta estrategia tiene un efec to desbloqueador inmediato sobre el habla, por lo que debemos animar al enfer mo para que intente cantar otra canción también muy conocida, como «Asturias, patria querida». Aquellos enfermos que sean incapaces de expresarse verbalmente durante todo el examen, pero que pueden producir algunas palabras cantando, tendrán una experiencia emocional con esta prueba. En estos casos, esta «nota alta» será un buen momento para finalizar la evaluación informal.
O. CONCLUYENDO EL EXAM EN INFORMAL Como conclusión de la evaluación informal, siempre preguntaremos al enfer mo si tiene que hacernos alguna pregunta. Esto no se incluye sólo por cortesía,
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sino también para proporcionar al paciente una oportunidad de expresar sus inquietudes y para obtener información que podría haber pasado por alto.
IV. IDEAS FINALES SOBRE EL EXAMEN INFORMAL Al inicio de este capítulo dijimos que durante los estados agudos, cuando los enfermos pueden evolucionar rápidamente, sería apropiado un examen informal, si se persigue el objetivo de explorar las capacidades preservadas y debilitadas de sujetos afásicos para planificar su tratamiento y para enseñar a los futuros especialistas. En nuestro medio, la afasia «pasa ronda» semanalmente en forma de conferencia de caso único interdisciplinar, donde los pacientes son examina dos por un afasiólogo experimentado que discute los resultados del examen con sus colegas. Se discute la clasificación de la afasia del paciente, el grado de inten sidad y otros déficit neuroconductuales, proporcionando sugerencias de mane ra inmediata para maximizar la comunicación del enfermo y recomendando las aproximaciones necesarias para el tratamiento terapéutico. También se discute el pronóstico para que exista una mejoría con y sin el tratamiento. Aunque cada examinador posee un estilo propio, la flexibilidad y la creatividad se utilizan siem pre para obtener la información principal para un correcto diagnóstico, pronós tico y planificación del tratamiento. Con este mismo entusiasmo, preparamos un formulario para un examen informal (ver apéndice 10.A). No es necesario que estas sugerencias se sigan rígidamente, porque se corre el riesgo de convertir el examen informal en uno formal. En su lugar, se pretende que sirva de guía para logopedas con menor experiencia, hasta que consigan las habilidades para nave gar con el examen informal de la afasia usando su propio ritmo.
BIBLIOGRAFÍA García-Albea, J. E., Sánchez-Bernardo, R. M. y Viso-Pabón, S. del (1986). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.). Editorial Médica Panamericana. Helm-Estabrooks, N. {1992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Nlcholas, M. y Morgan, A (1989). Boston Assessment ofSevereAphasia. Austin, TX: PRO-ED. Nicholas, M. y Helm-Estabrooks, N. (1994). Patterns of language perseveration and loss in global aphasla. Seminars in Speech and Language, 15 (1), 37-52. West, J. F., Sands, E. y Ross-Swain, D. (1998). Bedside Evaluation Screening Test. Austin, TX: PRO-ED.
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APÉNDICE 1 0 . A
Sugerencias para un examen informal Nota: las respuestas de los pacientes se deben utilizar para realizar las modificaciones oportunas en las tareas sugeridas y en la elección de los estímulos, así como para aumentar la ejecución de los enfermos con tras tornos más serios y para identificar los déficit en pacientes con trastor nos moderados. Objetos para realizar el examen: cerillas, un reloj normal, diversas monedas y billetes, un bolígrafo y papel. Ropa: una americana con cuello, solapa, bolsillos, etcétera. I. TAREAS CENTRALES A. Obtener una muestra de discurso Pregunta de la conversación: «¿Qué le ha pasado?». Hay que realizar pruebas adicionales si no se obtiene la suficiente muestra del habla: - ¿Recuerda la llegada del hombre a la luna? ¡Hábleme de ella! - ¿Qué problemas tiene ahora? - ¿A qué se dedicaba (dedica)? B. Evaluación de la comprensión auditiva ¡Siéntese más recto! ¡Cierre los ojos! ¡Ábralos! ¡Mire alrededor de la habitación! ¡Señale la puerta! ¡Señale el techo! ¡Señale la fuente de iluminación! ¡Señale el suelo y luego la puerta de salida! Transición hacia la identificación de las partes del cuerpo: -
¡Señale su nariz! ¡Señale su mejilla! ¡Señale su codo! ¿Dónde están sus pulmones?
Si no identificara la «mejilla»: - Tiene una mancha en la mejilla; ¡quítesela frotando!
EXAMEN INFORMAL («EN LA CABECERA DEL PACIENTE») DE LA AFASIA
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APÉNDICE 1 0. A (c o n tin u a c ió n )
Sugerencias para un examen informal Colocar ante el enfermo monedas y billetes diferentes en orden aleatorio': — ¿Dónde está el penique? — ¿Dónde están los 5 centavos? — Déme los cinco centavos y el penique. — Déme seis dólares. — ¿Qué billete es el más valioso? C. Evaluación de la denominación Coja un reloj estándar: ¿Cómo se llama esto que le señalo? — Reloj. — Correa. — Números. — Hebilla. — Manecilla/aguja. — Cristal. Con la americana del examinador: ¿Cómo se llama esto (o esta parte de la americana)? — Americana. — Bolsillo. — Cuello. — Manga. — Solapa. — Puño. Con dinero: ¿Qué es esto? — Penique. — Centavo. — Cinco dólares. Opcional: use esta prueba para detectar problemas moderados. Evaluación categorial: número de animales en un minuto (ver el texto del capí tulo para dar las instrucciones oportunas). 1 Este ejercicio deberá adaptarse a las monedas y billetes de cada país. A modo de ejemplo, aquí se incluyen «peniques», «centavos» y «dólares».
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APÉNDICE 1 0. A ( c o n tin u a c ió n )
Sugerencias para un examen informal D. Evaluación de la repetición Repita después de mí... -
Bar. Pizza. Dólar. Te quiero. Ella puede estar contigo. Ciento setenta y dos. Tres tristes tigres.
II. TAREAS OPCIONALES A. Breve evaluación de la lectura (Si las respuestas al examen de la comprensión auditiva son pobres). Muestre al enfermo las siguientes palabras escritas, una cada vez, para que las identifique. Indíquele, además, que debe señalar las partes del cuerpo escritas: -
Nariz. Mejilla. Codo. Pulmones.
Coloque diferentes monedas y billetes ante el paciente. Muéstrele las siguien tes palabras escritas para que las empareje: - Penique. - Centavo. - Seis dólares. B. Breve evaluación de la escritura (Si las respuestas al examen de la denominación son pobres). Coloque un trozo de papel delante del enfermo y déle un bolígrafo. Indique un objeto o una parte del objeto y pida al paciente que lo escriba: -
Reloj. Hebilla. Americana. Puño. Penique. Dólar.
EXAMEN INFORMAL [«EN LA CABECERA DEL PACIENTE») OE LA AFASIA
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APÉNDICE 1 0. A (c o n tin u a c ió n )
Sugerencias para un examen informal C. Breve evaluación de las praxias (Si el enfermo tiene restringida severamente su capacidad verbal). Utilice su mano y, sin hablar, muéstreme cómo... — Dice adiós. — Hace autostop. — Usaría un martillo para clavar un clavo. Ahora, vamos a hacer algo diferente. Sin hablar, muéstreme cómo... — Saca la lengua. — Apaga las velas de un pastel de cumpleaños. (Si es incapaz de ejecutar las órdenes, proporciónele un modelo para imitar. Si no puede imitar un soplido, utilice una cerilla encendida, después una cerilla apa gada y, por último, la orden sin ayuda).
D. Evaluación del canto ¿Le gusta cantar? ¡Bien! Veamos si el canto le ayuda a hablar. Ayude al paciente a cantar «Feliz cumpleaños». (Si el canto facilita el habla, intente con otra canción familiar).
EXAMEN COGNITIVO
El examen de todos los dominios cognitivos es de gran importancia para el diagnóstico y la rehabilitación adecuados de las personas con afasia. La tarea no es fácil, en especial en los casos de afasia y apraxia intensas, donde los trastor nos del lenguaje y grafomotor pueden provocar que la realización de las prue bas y la interpretación sean difíciles. De forma ideal, el examen cognitivo debe realizarlo un neuropsicólogo entrenado en la evaluación de sujetos afásicos; sin embargo, en muchos entornos clínicos, estos profesionales no existen. Por esta razón, es imperativo que cualquier especialista en afasia tenga un conocimiento básico de las funciones cognitivas (es decir, atención, memoria, lenguaje y capa cidades ejecutiva y visuoespacial), así como de los procedimientos necesarios para evaluar estas funciones. La afasia es un trastorno del lenguaje; entonces, todas las personas con afa sia presentan una alteración en la capacidad lingüística. Es impredecible saber si, en presencia de la afasia, aparecen alteraciones en otros aspectos cognitivos, aun que parece ser que está ligado al grado de la afasia. Así, p. ej., Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage y Bryant (1995) no encontraron ninguna correlación estadística mente significativa entre la intensidad de la afasia y las capacidades cognitivas no-verbales en 32 enfermos con afasia; no obstante, es dudosa la evaluación precisa de las capacidades cognitivas en presencia de afasia porque las relacio nes entre la afasia y la denominada «inteligencia» continúa siendo un tema de investigación. La mayoría de tests neuropsicológicos dependen de la capacidad lingüística en varios sentidos, de forma que su uso no sería adecuado para un paciente afásico. Un ejemplo es el Test de Aprendizaje Verbal de California - Versión para Adul tos (California Verbal learning Test-Adult Versión; Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987) en el que, valorando la capacidad de recordar palabras, primero se oyen listas de palabras que después deben repetirse. Sin menospreciar este test, hay que observar que la prueba de aprendizaje y memoria es virtualmente inútil como medición de estas capacidades en pacientes afásicos, porque una ejecución pobre podría ser el resultado de problemas verbales (p. ej., problemas en la compren sión de las palabras, dificultad para producir los estímulos, etc.). Incluso el popu lar minimental (JVIini-Mental State Exam; Folstein, Folstein y McHugh, 1975) pre senta una validez mínima con enfermos afásicos que, p. ej., estén completamente orientados en lugar y en tiempo, aun cuando no sean capaces de formular o de escribir el mes o el día, o su nombre. UNIVERSIDAD DEL T ' "ARROLLO n i n i i r \-\
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Otros tests neuropsicológicos incluyen pocas demandas verbales por lo que son fiables en sujetos con afasia, lln ejemplo son las Matrices Progresivas Colo readas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995), un test de razonamiento visual analógico que emplea patrones de diseños o dibu jos y sólo requiere señalar la respuesta para completarlo. Basso, De Renzi, Faglion¡, Scotti y Spinnler (1973) realizaron el test de Raven y un conjunto de tests lin güísticos -de comprensión auditiva y de denominación- a 159 sujetos con ictus, bien en el hemisferio derecho, bien en el izquierdo. Encontraron que la correla ción entre las puntuaciones de las matrices de Raven y las puntuaciones en los tests verbales «era prácticamente de cero» (p. 726), proporcionando así evidencia de que la actuación en test no-verbales cognitivos no puede predecirse sobre la base del grado de afasia. A pesar de las dudas que ofrece la evaluación de un amplio abanico de fun ciones cognitivas en sujetos con afasia, es esencial su realización. La capacidad para compensar los déficit verbales y para maximizar el uso de aspectos verba les residuales, depende en gran medida de que todos los aspectos de la cogni ción puedan ser restablecidos al servicio de la comunicación y de otras activida des funcionales de la vida diaria. En este capítulo, revisaremos cinco dominios principales de la cognición, su significado clínico y funcional y su evaluación en presencia de afasia. No obstante, antes de comenzar esta revisión, discutiremos la necesidad de obtener detalladas historias de cada individuo y de anotar las conductas psicologico-emotivas del paciente, porque estos dos aspectos pueden influir en la realización y en la interpretación del examen cognitivo.
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1* UlCfflBIl nlalU K IA Antes de comenzar el examen cognitivo, el examinador debe obtener primero toda la información médica, educativa, social y hasta demográfica (étnica), rela cionada con el paciente. Esta información le ayudará a determinar si irregularida des en la actuación pueden ser el resultado de una lesión cerebral que cursa con afasia o se trata, en cambio, de otras variables como una alteración evolutiva del aprendizaje, problemas psiquiátricos, abuso de drogas, lenguaje nativo, diferen cias culturales, estatus socioeconómico o, incluso, efectos normales de la edad. Además, el examinador debería conocer la «inteligencia» (se defina como se defi na) premórbida del paciente, aunque es muy raro que las personas que acuden a nosotros posean resultados de pruebas obtenidas justo antes del inicio de la afa sia. Sin esta información, lo que debe hacerse es realizar una estimación de las capacidades cognitivas premórbidas. Algunas veces, el nivel de escolaridad puede ser un indicador significativo (p. ej., se presume que un grado doctoral indica un nivel alto de inteligencia); sin embargo, el nivel de escolaridad puede llevar a con clusiones erróneas. La gente mayor, en nuestra sociedad, puede haberse visto afec tada por crisis nacionales o por guerras que, din duda, habrán acortado su edu cación en una edad temprana. Los jóvenes de hoy pueden dejar voluntariamente la escuela y, p. ej., iniciar una propia y exitosa empresa. En estos casos, el proce
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samiento cognitivo puede ser superior (o más superior que) al de personas con más nivel escolar; es decir, el historial laboral de una persona, más que su nivel de escolarización, puede ser un buen indicador del grado de inteligencia premórbida. Aunque personas con buenas capacidades cognitivas pueden tener proble mas por razones económicas, en otras ocasiones se observa una disminución importante y continua en la productividad del trabajo, lo que con probabilidad será un indicio de problemas con drogas o de trastornos psiquiátricos. Muchos factores influyen en la ejecución de un test cognitivo. Así, debemos intentar adquirir tanta información como sea posible a través de los informes médicos del enfermo, de entrevistas con los familiares y de cuestionarios reali zados por los propios pacientes. Los datos que necesitamos para desarrollar la historia son los siguientes: -
Fecha de nacimiento. Sexo. Etnia. Nivel de escolaridad. Antecedentes de trastornos evolutivos. Historia laboral. Aspectos de la vida premórbida. Entorno de la vida actual. Estado civil y parientes. Lenguaje materno y lenguajes hablados antes del inicio de la afasia. Dominancia manual personal y familiar. Fecha de inicio de la afasia. Causa de la afasia. Lugar de la lesión y cómo se ha determinado. Presencia y costado de hemiparesia. Presencia y costado de hemianopsia. Presencia y costado de negligencia visual. Otros problemas médicos. Medicamentos que toma. Antecedentes de traumatismos, problemas psiquiátricos, abuso de drogas, etcétera.
II. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA PSICQLÓGICO-EMOTIVA Cada persona posee ciertos rasgos de personalidad que influyen en su actitud cuando realiza un test: p. ej., la necesidad de obtener unas buenas puntuaciones provoca que algunas personas se sientan muy angustiadas, mientras que otras se mantienen inalterables. Las personas con gran ansiedad podrían no obtener pun tuaciones iguales a las de personas calmadas, teniendo ambas el mismo nivel de capacidad cognitiva; así, una extrema ansiedad puede invalidar los resultados de
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las pruebas. Además, una lesión cerebral puede exacerbar nuestros rasgos natu rales de personalidad o provocar nuevos estados y características psicologicoemotivos que influyan en la ejecución del test. El término conductas neuropsiquiátricas se aplica, frecuentemente, a estos cambios inducidos por daños cerebrales, entre los que se encuentran el letargo, la confusión, la desinhibición, el descon cierto, la falta de cooperación, la impulsividad y la labilidad emocional. Estas for mas de comportamiento pueden estar determinadas por la zona o el tipo de lesión cerebral (p. ej., la desinhibición y la impulsividad se asocian con daños en el lóbu lo frontal, mientras que la labilidad está vinculada a múltiples infartos lacunares subcorticales). El letargo y la confusión pueden ser signos de amplias lesiones cerebrales, pero estas conductas también pueden proceder de actividades que se asocian con crisis o de mezclas o dosis inadecuadas de medicamentos. Como se discutirá con detalle en el capítulo 26, ciertas características conductuales pueden asociarse a formas específicas de afasia: p. ej., algunos sujetos con afasia de Wernicke pueden parecer desconfiados y recelosos, mientras que otros con afasia de Broca parecen desanimados y ansiosos. Durante la evaluación, el examinador debe controlar y anotar las conductas psicologico-emotivas de los pacientes por, al menos, tres razones. En primer lugar, el logopeda querrá considerar los efectos que tienen estos comportamientos sobre la validez de las pruebas. En segundo lugar, esta información puede tener un valor diagnóstico y ayudar al examinador a determinar la etiología o la localización de la lesión. Por último, los logopedas utilizan esta información para planificar los programas de rehabilitación individualizados. Así, las observaciones relacionadas con las conductas psicologico-emotivas de los enfermos siempre se incluirán en el informe de la evaluación cognitiva.
III. DOMINIOS DE LA COGNICIÓN Y MÉTODOS DE EVALUACIÓN Definir la cognición como un concepto global es común en la literatura rela cionada con la psicología general, la ciencia cognitiva y la filosofía. Además, los autores de la mayoría de libros dedicados al tema de la inteligencia, definen y describen los componentes de la cognición e intentan proporcionar la síntesis conceptual de éstos. Neisser (1967), p. ej., afirmaba que la cognición son todos los procesos por los que los estímulos sensoriales se transforman, se reducen, se elaboran, se almacenan, se recuperan y se utilizan. Con esta definición resu mida como punto de partida, describiremos cinco dominios de la cognición y los métodos que los especialistas de la afasia pueden emplear para evaluarlos. Al hacer esto, corremos el riesgo de dividir en categorías los conceptos que casi con toda seguridad se superponen e interactúan. Queremos argüir que los tests y las tareas usadas para evaluar los componentes específicos de la cognición no valo ran, de hecho, sólo esa capacidad particular: se observa esto, p. ej., cuando se habla de tests para evaluar la «función ejecutiva» y de tareas de «atención soste nida». Los científicos de corte cognitivo toman en consideración estas designa-
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dones imprecisas, porque algunas pruebas pueden imbricar una función cognitiva dada: p. ej., la tarea de trazar una ruta dentro de un laberinto puede utilizar se para valorar la función ejecutiva, porque requiere una planificación y una pre visión, así como la capacidad de elegir rutas alternativas; sin embargo, al mismo tiempo se necesitan buenas capacidades visuoespaciales y grafomotoras para una ejecución exitosa, así como la participación de la atención y de algunos aspec tos de la memoria. Teniendo presentes estas advertencias, describiremos ahora estos cinco domi nios de la cognición (atención, memoria, lenguaje, función ejecutiva y función visuoespacial), discutiremos su relevancia clínica y funcional y describiremos las tareas que los especialistas pueden usar para evaluar estos componentes en suje tos con afasia. De igual forma, ilustraremos y discutiremos los distintos errores observados, incluyendo ejemplos de respuestas de pacientes afásicos en algu nas de estas tareas.
A. ATENCIÓN 1, Definición de la atención Algunos psicólogos cognitivos separan la atención de la concentración, pero probablemente la concentración no es más que un aspedo de la atención. Siguien do a Parasuraman (1998), «La atención no es una entidad aislada, sino que es el nombre que se da a un conjunto finito de procesos cerebrales que pueden interactuar, de forma coordinada entre ellos y con otros procesos cerebrales, en la eje cución de diferentes tareas perceptivas, cognitivas y motoras» (p. 3). Este «con junto de procesos cerebrales» no está formado por una lista de componentes aceptada universalmente, pero se necesitan posiblemente, para realizar un amplio abanico de actividades cognitivas, al menos los siguientes: - Vigilancia. Mantiene la atención en la tarea durante todo el tiempo. - Selección. Desatender, cambiar de tarea y atender de nuevo. - Atención ejecutiva. Planificación y coordinación de las demandas de tareas complejas.
2. Relevancia clínica y funcional de la atención La atención es una función conductual fundamental para la ejecución de las tareas en cualquier dominio cognitivo. Si un enfermo tiene dificultades para man tener la atención durante el tiempo que dura la tarea, o presenta problemas para desatender una tarea, cambiar de tarea y atender de nuevo, los resultados de los tests estandarizados (excepto los que también evalúan la propia atención) son inviables. Además, el aprendizaje depende de estas mismas capacidades, por lo que una atención pobre o variable tendrá consecuencias significativas en la res
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puesta a la terapia. La denominada atención «ejecutiva» es fundamental para todos los actos cognitivos de alto nivel, hasta el punto de que algunas pruebas de los tests clínicos y la mayoría de las actividades de la vida diaria necesitan la planifi cación y la coordinación en las demandas de tareas múltiples. El examinador debe observar cuidadosamente a los pacientes en las sesiones de evaluación y de terapia, advirtiendo si permanece despierto, alerta y atento. Si los enfermos se muestran desatentos o muy distraídos, deberemos esforzarnos en mejorar su atención para aumentar la fiabilidad de la puntuación de los tests y las respuestas al tratamiento. Como siempre, tan importante como anotar los niveles de atención es observar la naturaleza y los resultados de los esfuerzos rea lizados para mejorar la atención.
3. Evaluar la atención en sujetos con afasia La mayoría de las tareas usadas para evaluar la atención emplean estímulos o formas de respuesta verbales: p. ej., una tarea de vigilancia incluye una res puesta a una lista confeccionada de forma aleatoria, presentada auditivamente, de letras o números y levantar un dedo cuando el enfermo oye un estímulo desig nado. La actuación de los pacientes afásicos en esta tarea suele ser pobre a causa de problemas en la comprensión auditiva, más que por alteraciones en la vigi lancia. Existen métodos análogos visuales, presentados en una pantalla de orde nador, pero no están disponibles en el entorno clínico. De forma similar, los tests verbales de amplitud de dígitos requieren que los pacientes repitan, en orden directo e invertido, largas cadenas de números que van incrementándose en tama ño y que, por lo general, son inútiles cuando se valora la atención de personas con afasia. Por el contrario, los tests de amplitud de memoria visual pueden uti lizarse con afásicos globales: nosotros recomendamos el subtest de amplitud espacial, también denominado de atención visual, de la Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler Memory Scale; WMS-lll, Wechsler, 1997), donde se pide al enfermo que reproduzca un número de cuadrados, que se va aumentando, en el mismo orden aleatorio que presenta el examinador. No obstante, las tareas de amplitud no trabajan sólo la atención, sino que imbrican también la memoria de trabajo. Esto nos recuerda una vez más, que una correcta ejecución de un test implica algo más que una capacidad cognitiva preservada. Las tareas de tachado - o cancelación- de símbolos pueden utilizarse para evaluar la atención y percepción visuales, la activación mental, la inhibición y la habilidad en la respuesta. En la tarea de tachado de símbolos del Cognitive Lin guistic Quick Test (CLQ.T; Helm-Estabrooks, 2001), los estímulos se disponen de una forma pseudoaleatoria, de manera que los estímulos aparecen tres veces en cada cuadrante del espacio para permitir la evaluación de los déficit en los cam pos visuales, así como de la inatención espacial. La figura 11.1 muestra la res puesta de un paciente afásico con problemas, tras el ACV, en la parte inferior derecha del cuadrante: presenta un error de omisión y otro de corrección (tras rtarsp rupnta riel error intpnta rorrecrirlo)
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Figura 11. 7. Tachado o cancelación de símbolos. N o ta : del C o g n itiv e L in g u is tic Q u ick T e s t (CLQT) de Nancy Helm-Estabrooks, 2 0 0 1 , San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2 0 0 1 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
Las tareas de realización de un camino se usan para valorar la atención selec tiva y ejecutiva. En estas tareas, los sujetos deben dibujar una línea que conecte número o letras del alfabeto en el orden correcto («siguiendo un camino»). Una versión algo más difícil consiste en pedir al enfermo que vaya cambiando de número a letras y viceversa (es decir, A l B 2 C 3...). Como en los casos anterio res, los tests que emplean estímulos lingüísticos pueden ser difíciles para las per sonas con afasia, por lo que la versión de este test desarrollada en el CLQT se ha diseñado específicamente controlando las variables lingüísticas por medio de la utilización de dos formas geométricas de diferente tamaño. Las dos pruebas requeridas (conectar los seis círculos en un orden ascendente desde el más peque ño hasta el más grande, así como los triángulos y los círculos del mismo tama ño alternándolos) se piden antes de la tarea que consiste en conectar los 11 estí mulos alternando aumento en el tamaño y forma. La figura 11.2 muestra la respuesta de un paciente con afasia moderada: se observa cómo comenzó correc tamente la tarea, conectando los primeros cuatro estímulos antes de «extender» la secuencia a un triángulo adyacente y luego a otro; cambió de nuevo a un círcu lo para continuar, seguidamente, con otro círculo; volvió a cambiar a un trián gulo antes de agotar el tiempo (se dan tres minutos para realizar toda la tarea). Como se puede apreciar, no se trata sólo de un test de atención ejecutiva, sino que también implica la memoria de trabajo.
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Figura 11.2. Recorrido de caminos. N o ta : del C o g n itive L in g u is tic Q u ick T e s t [CLOT] de Nancy Heim-Estabrooks, 2 0 0 1 , San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2 0 0 1 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
B. MEMORIA 1. Definición de la memoria La memoria está formada por un grupo de procesos complejos que depen den de varias funciones intactas, incluyendo las siguientes: atención y registro de nueva información; retención, procesamiento y almacenamiento de esa infor mación (aprendizaje); y recuperación de la información almacenada del pasa do reciente y más distante. Schacter y Tulving (1994) describen cuatro clases de memoria. Una de éstas —la memoria procedimental—es de carácter «no-cognitivo» porque opera a un nivel automático. Las tres restantes -memoria de tra bajo, memoria semántica y memoria episódica- son «cognitivas» porque requie ren la percepción y la conciencia. A continuación se presentan estas clases de memoria con algo más de detalle: — Memoria procedimental. La memoria procedimental permite que una per sona realice tareas automáticas que se aprenden gradualmente, como atar se los zapatos o cambiar las marchas de un coche. Algunas memorias procedimentales se aprenden sin necesidad de ser conscientes, como balancearse en una mecedora.
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- Memoria de trabajo. La memoria de trabajo se utiliza para realizar tareas que incluyan un almacenamiento a corto plazo y la manipulación de informa ción nueva o previamente aprendida. La memoria de trabajo no es necesa ria para las tareas que se relacionan con la comunicación en la vida diaria, como el seguimiento de instrucciones multietapas, pero se considera esen cial en tareas verbales de alto nivel como narrar una historia o dar una clase. - Memoria semántica. La memoria semántica abarca nuestro conocimiento factual y conceptual del mundo, como el conocimiento de diferentes sub clases de frutas o animales. El conocimiento semántico/conceptual es vital para el aprendizaje y el uso del lenguaje. - Memoria episódica. Es la memoria de nuestra propia experiencia y de nues tro pasado personal. La memoria episódica permite que las personas regis tren y recuerden conscientemente sucesos de sus vidas, junto a la informa ción de todos los hechos a los que están expuestos.
2. Relevancia clínica y funcional de la memoria Todas las clases de memoria son imprescindibles para la existencia diaria de una persona. Sin memoria, cualquier individuo casi deja de serlo, excepto como entidad física, como se demuestra en los casos graves de la enfermedad de Alzheimer. Además, cada clase de memoria es importante para permitirnos vivir independientemente. La memoria procedimental permite que una persona desa rrolle las capacidades que puede realizar automáticamente y sin llevarlas a la conciencia, como escribir en un teclado o cepillarse los dientes. El hecho de que las personas no «piensen» en cómo realizar estas tareas diarias facilita sobre manera y aumenta la rapidez de su ejecución, permitiendo que la persona la rea lice eficientemente, aun cuando esté pensando en otras cosas durante la ejecu ción de la tarea: p. ej., un sujeto puede estar pensando el mensaje que quiere escribir sin necesidad de pensar donde se encuentran las teclas del teclado; o también una persona puede estar pensando las cosas que comprará en la tien da más tarde mientras se está lavando los dientes. De forma ocasional, la memo ria procedimental provoca problemas, como cuando se toma una pastilla diaria de forma tan automática que la persona olvida si la ha tomado o no; e incluso puede en ocasiones causar un sobresalto en un individuo, como sucede cuan do ha llegado al trabajo y es incapaz de recordar si ha realizado el recorrido habitual. Con todo, la posesión de la memoria procedimental constituye una gran ventaja, sobre todo porque esta memoria, por lo general, es la última en dañarse cuando se produce una lesión cerebral. Muchos enfermos con proble mas de memoria son capaces de realizar actividades rutinarias previamente aprendidas. Además, algunos pacientes amnésicos pueden continuar desarro llando nuevas memorias procedimentales, lo que tiene importantes implicacio nes para el control o rehabilitación de estos sujetos. Junto a esta clase de memoria, las clases denominadas «cognitivas» son esen ciales para realizar la mayoría de tests clínicos y las actividades independientes de
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la vida diaria. Un ejemplo clínico es la prueba usada con frecuencia de listar el máximo número de nombres de animales en un minuto. Esta prueba relaciona la memoria semántica y la memoria de trabajo. El conocimiento semántico/concep tual ayuda a las personas a organizar cualquier búsqueda mental (p. ej., animales grandes de África, animales de granja), mientras que la memoria de trabajo ayuda a las personas a retener las huellas de las palabras ya denominadas. En las activi dades de la vida diaria, la memoria semántica puede guiar la búsqueda de pala bras en una tienda (p. ej., ¿Debo buscarlo en la panadería o en la sección de lác teos?») y refuerza la capacidad para usar el lenguaje. La memoria de trabajo posibilita que una persona pueda seguir las instrucciones telefónicas, como «Si está lla mando desde un teléfono de toque-tono, presione la tecla almohadilla ahora; si no, espere para hablar con un representante. Para estado de cuentas presione 1, para información sobre retirada automática presione 2...». La memoria episódica, por su parte, posibilita que una persona responda a las preguntas de un test o rellene formularios donde se pida la fecha y el lugar de nacimiento, el lugar de residencia y otros hechos vitales. También ayuda a que un sujeto recuerde suce sos del mundo (p. ej., recordar la fecha en la que «el hombre pisó la luna» porque era el día en que nació mi hermano).
3 , E valuar la m em oria en s u je to s con afasia De manera ideal, la memoria se evalúa tanto en modalidad verbal como visu al. Debido a los problemas lingüísticos de los sujetos con afasia, es difícil inter pretar sus respuestas a los test de memoria verbal. Así, la tendencia consiste en usar tests de memoria visual en pacientes afásicos. Por supuesto, la respuesta a estas pruebas está también determinada por las capacidades visuoespaciales; un problema en esta capacidad puede provocar errores que contaminarían los resul tados de un test. En los casos de afasia importante, que presentan también défi cit visuoespaciales debemos anotar las conductas del día-a-día para obtener algu na evidencia de las funciones mnésicas, como la capacidad de recordar la localización de nuestro despacho o las horas de visita. Uno de los subtests no-verbales de memoria visual que puede utilizarse con pacientes afásicos, es el subtest que utiliza imágenes de la WMS (Wechsler, 1974). Se trata de una tarea de multielección formada por un conjunto de estímulos: se muestra a los enfermos dibujos abstractos que deben recordar para, después, identificar el dibujo original dentro de un conjunto más amplio. Tanto los dibujos como el tiempo de respuesta están diseñados de tal forma que es muy difícil codi ficar verbalmente el estímulo, por lo que se considera válida para cualquier enfer mo con afasia que suelen, además, obtener puntuaciones apropiadas con la edad. Desafortunadamente, este subtest ha sido eliminado del WMS-lll (Wechsler, 1997), por lo que el examinador debe acceder a una copia antigua. El CLQT incluye un breve subtest de memoria visual, con una puntuación de corte para jóvenes y para sujetos de avanzada edad, que está basado en una muestra no-clínica de partici pantes representativos de la población de los Estados Unidos.
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C. LENGUAJE 1. D efinición de lenguaje El lenguaje es un sistema complejo de la conducta humana formado por com ponentes interrelacionados que incluyen semántica, sintaxis, morfología, fonolo gía y pragmática. La definición de estos componentes se presenta a continuación: - Semántica. Se refiere al conocimiento conceptual, es decir, al conocimiento de los significados. Nos permite abstraer un rasgo aislado de una entidad, usar estos rasgos para organizar el mundo y aplicar símbolos a estos con ceptos. Es nuestro conocimiento semántico quien nos permite, p. ej., categorizar un «limón» como una fruta cítrica, así como saber que un ser huma no puede morir tras un golpe de piedra (pero no al revés). - Sintaxis. Es el conjunto de reglas que rigen el orden de las palabras en las lenguas del mundo, es decir, las combinaciones aceptables de secuencias de palabras. La sintaxis también posee un importante componente semànti co/cognitivo, gracias al cual sabemos, p. ej., que los verbos transitivos poseen un nombre que los complementa (p. ej., «El chico golpea...»). De igual forma, las reglas sintácticas nos permiten reordenar las palabras para indicar los mismos conceptos (p. ej., «El niño come una manzana» vs. «Una manzana come el niño») o para indicar conceptos diferentes (p. ej., «Él está aquí» vs. «¿Está él aquí?). - Morfología. Se relaciona con las reglas que rigen las palabras en el nivel más básico de significado: el morfema. La morfología nos permite modi ficar el significado de las palabras añadiendo o eliminando morfemas de la raíz: p. ej., al añadir «s» a «gato» indicamos el conceptos «más de uno»; al añadir «ó» a la raíz «cant-» indicamos que la actividad marcada por el verbo tiene lugar en el pasado. La morfología combina los rasgos de la semántica y de la sintaxis, como se demuestra en los casos de afásicos agramáticos, en los que el conocimiento conceptual, pero no el sintácti co, se encuentra preservado. Estos enfermos pueden omitir morfemas1, pero entonces indican el significado con palabras adicionales (p. ej., «tres gato», «ayer... él llama»). - Fonología. Se relaciona con los sonidos o fonemas del habla de una lengua particular, así como con las reglas para combinarlos. Así sabemos, p. ej., que en español ninguna palabra comienza con «j» seguida por otra consonan te, o que la combinación «ps» en posición final es tan extraña que aparece sólo en tres palabras («bíceps», «tríceps» y «cuádriceps»), o incluso que la «b» se pronuncia de forma diferente en las palabras «boda» y «cabo». 1 En español, aunque la omisión de morfemas es posible en el nombre o en el adjetivo, no se pueden omitir los morfemas verbales; así, los enfermos en estas lenguas tienden a sustituir estos morfemas verbales, por lo que se vinculan los fenómenos del agramatismo y del paragramatismo.
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— Pragmática. La pragmática trata las formas permisibles para el uso del lenguaje, es decir, las reglas que nos permiten usar todos los aspectos del lenguaje para comunicarnos apropiadamente. Algunos ejemplos del uso del lenguaje guiado por nuestro conocimiento pragmático son los siguien tes: cómo iniciar, mantener y concluir una conversación; cómo utilizar un nivel adecuado de formalidad en nuestra lengua, cuando hablamos o escribimos a una persona dada; cuándo y cómo usar el humor o la iro nía; cómo comprendemos los mensajes no manifiestos o contrarios de las preguntas indirectas (p. ej., «¿Está abierta la ventana?», indicando «Por favor, ¡cierra la ventana!»).
2. Relevancia clínica y funcional del lenguaje El hecho de que este libro esté dedicado al trastorno de la afasia y a su reha bilitación prueba de forma obvia que el lenguaje posee una gran relevancia clí nica y funcional. El lenguaje es lo que nos hace humanos y lo que nos permi te comunicar nuestras necesidades, sentimientos e ideas; lo que aumenta nuestro conocimiento; y lo que nos hace avanzar a nosotros y a nuestra especie. En términos de un examen cognitivo, es crucial determinar pronto la relativa pre servación de la capacidad verbal de un enfermo, porque los problemas lin güísticos pueden invalidar los resultados en los tests de atención, memoria, función ejecutiva y función visuoespacial. En nuestra opinión, la capacidad lin güística de un paciente, que potencialmente presente afasia, debería evaluarse antes de valorar cualquier otro dominio cognitivo, de manera que se puedan realizar las elecciones y las modificaciones apropiadas al nivel de procesamiento lingüístico.
3. Evaluar el lenguaje en sujetos con afasia La mayoría de los tests estandarizados de la afasia están disponibles (en el capítulo 10 se ha hecho referencia a algunos). La elección del examinador cuan do evalúa al enfermo debe estar guiada por la familiaridad y la preferencia per sonal, así como por factores temporales y por la cantidad de información reque rida o deseada. Normalmente, los logopedas se encargan de realizar tests formales de la afasia y hacen que los resultados estén disponibles para otros especialistas que valoren a este mismo enfermo. Si no disponemos de esta infor mación, las personas que realizan el examen cognitivo deberían estar prepara das para valorar la capacidad verbal del paciente, antes de proceder a realizar cualquier otro test. De forma ideal, tendremos un examen estandarizado de la afasia, aunque un examen informal como el descrito en el capítulo 10 nos pro porciona suficiente información para guiar las elecciones y/o modificaciones de pruebas específicas de los tests.
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□. FUNCIONES EJECUTIVAS 1. Definir las funciones ejecutivas El término funciones ejecutivas se aplica a lo que se puede conocer como los niveles más altos de la cognición humana. Las funciones ejecutivas incluyen la capacidad para planificar, secuenciar y cumplir las actividades dirigidas hacia un objetivo, en la forma más flexible para adaptarse a los cambios situacionales y ambientales. La atención y la memoria de trabajo son fundamentales en estas funciones de alto nivel, así como los procesos relacionados con la reso lución de problemas.
2. Relevancia clínica y funcional de las funciones ejecutivas Son necesarias unas funciones ejecutivas adecuadas para una vida indepen diente y productiva, así como para planificar y realizar todas las actividades norutinarias. La flexibilidad cognitiva es un rasgo clave de las funciones ejecutivas, de forma que la inflexibilidad cognitiva produce ciertos problemas que se pueden manifestar clínicamente en forma de perseveración (ver capítulo 7). Una pobre fle xibilidad cognitiva tiene un efecto significativo en la existencia diaria y puede ser un impedimento primordial para conseguir un empleo y para unas adecuadas relaciones sociales. Muchas actividades ejecutivas recaen sobre el uso del lenguaje, por lo que la afasia supone una carga añadida a la evaluación de las funciones ejecutivas. Los sujetos afásicos deben compensar sus carencias comunicativas por medio de pro cesos dinámicos de resolución de problemas, que requieren la valoración de las situaciones comunicativas, la generación de planes compensatorios para trans mitir sus mensajes y la puesta en marcha de estos planes, quizás con ajustes en las estrategias durante la emisión. Así, unas funciones ejecutivas relativamente pre servadas pueden justificar diferentes capacidades de estos individuos para comu nicarse, a pesar de presentar niveles de intensidad afásica.
3. Evaluar la capacidad ejecutiva en sujetos con afasia La evaluación clínica de la capacidad ejecutiva es un tema que plantea cier tas controversias. De acuerdo con Miyake, Emerson y Friedman (2000), algu nos de los instrumentos populares utilizados para valorar las funciones ejecu tivas presentan una importante pobreza, como, p. ej., el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Crant y Berg, 1993) o la Torre de Hanoi (Tower of Hanoi; Simón, 1975). Para solventar los problemas inherentes al uso de un test para evaluar las funciones ejecutivas, Miyake y sus colaboradores han descrito nueve pruebas clínicas que pueden utilizarse como un «análisis de la variable latente» de las funciones ejecutivas. En el momento
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de su publicación, el estandarizado Delis-Kaplan Executive Function System (DKEFS; Delis, Kaplan y Kramer, 2001) no estaba disponible. Este test está forma do también por nueve subtests, pero ninguno es apropiado para sujetos afásicos por la importancia que se le otorga al lenguaje. En términos generales, las tareas ejecutivas pueden usarse con enfermos afásicos en los que la capacidad visuoespacial esté relativamente preservada, así como las capacidades de autocontrol, el recuerdo y el seguimiento de reglas, el desarrollo y el uso de estrategias efectivas, y (bajo condiciones temporales) el cambio rápido en las respuestas. La figura 11.3 muestra las respuestas de un hombre con afasia moderada a quien se le pasó un subtest de la generación de dibujos del CLQT varios meses después de la lesión (hemorragia en los gan glios basales). Esta prueba requiere la realización de dibujos únicos utilizando líneas para conectar cuatro puntos. Aunque el enfermo produce 13 respuestas
Figura 11.3. Generación de dibujos. N o ta : del C o g n itive L in g u is tic Q u ick T e s t [CLOT] de Nancy Helm-Estabrooks, 2 0 0 1 , San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2 0 0 1 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
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en tres minutos, sólo cinco eran aceptables: las respuestas eran muy perseverativas y, en una ocasión, perdió la orden y utilizó cinco líneas en lugar de cua tro. Una respuesta incorrecta es seguida del incumplimiento de la regla que mantenía no copiar los ejemplos. La capacidad de trazar una ruta a través de un laberinto es una prueba que nos permite valorar la planificación y la previsión, la concentración, la atención y el control del comportamiento, teniendo presente, además, que se considera una tarea relativamente libre del sesgo cultural. La figura 11.4 representa un ejemplo de una capacidad limitada en la resolución de laberintos, en uno de los dos laberintos más difíciles del CLQ.T, realizado por un hombre con afasia entre leve y moderada, como consecuencia de un ictus frontoparietal. Demos tró una extrema precariedad en la previsión y en la planificación, yendo repe tidamente a un callejón sin salida y acabando fuera de tiempo. Además, des pués de los tres primeros intentos de buscar el camino, rompió la regla de no cruzar ninguna línea. Para realizar una muestra exhaustiva de esta capacidad, recomendamos las series del Laberinto de Porteus (Porteus Maze; Porteus, 1965), que incluye normas para niños y adultos.
Figura 1 1.4. Flesolución de un laberinto. N o ta ; del C ognitive L in g u istic Q u ick T e st [CLOT] de Nancy Flelm-Estabrooks, 2 0 0 1 , San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2 0 0 1 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
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E. CAPACIDADES VISUO ESPACIALES 1. Definición de capacidades visuoespaciales Las capacidades visuoespaciales están formadas por dos componentes prin cipales: la percepción visual y la construcción. La percepción visual incluye la capa cidad de discriminar todos los estímulos, analizar los nuevos, reconocer estí mulos familiares e interpretar todo lo que se ve. La construcción combina la percepción visual con las respuestas motoras. Los problemas en la percepción visual afectarán a la construcción, incluso en presencia de unas capacidades motoras preservadas, pero una pobreza en la construcción puede proceder de problemas motores aislados, en presencia de una percepción adecuada.
2. Relevancia clínica y funcional de las capacidades visuoespaciales Muchas pruebas utilizadas para evaluar otros dominios cognitivos incor poran la presencia de unas capacidades visuoespaciales preservadas y, en par ticular, en los tests denominados «no-lingüísticos» elegidos para valorar la aten ción, la memoria y las funciones ejecutivas de sujetos con afasia. De hecho, también son necesarias en los propios tests de la afasia cuando se utilizan estí mulos visuales para evaluar la denominación por confrontación, el discurso narrativo, la comprensión de palabras aisladas y, por supuesto, la lectura y la escritura. Así, es importante excluir los problemas visuoespaciales como la causa en una actuación deficitaria en los tests que utilizan otros dominios cognitivos. En algunas ocasiones, la naturaleza de las respuestas incorrectas indica que los problemas visuoespaciales son los responsables de bajas puntuaciones en tareas que evalúan otras actividades: p. ej., la respuesta «rodillo» para el dibujo de un «silbato» en un test de denominación por confrontación sugiere un problema perceptivo visual. Los déficit en los campos visuales se manifiestan también, en tareas como las del RCPM (Raven, 1995), en las respuestas de señalización (p. ej., elegir repeti damente estímulos incorrectos en el lado izquierdo), cuando los estímulos se presentan ordenados horizontalmente. Para evitar este problema, todos los dibu jos y los estímulos escritos usados en el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989) se presentan verticalmente. En términos de las funciones de la vida diaria, los déficit visuoespaciales pue den generar serias consecuencias, como la incapacidad para conducir por la ina tención existente hada un lado del espacio o la pobre interpretación de las seña les. Los problemas visuoespaciales también pueden presentar consecuencias en todas las pruebas de lectura y, tanto desde la vertiente de la percepción como desde la de la construcción, en la escritura. Cualquier actividad de la vida diaria que necesite una adecuada percepción visual y/o construcción estará afedada en algún grado por los déficit visuoespaciales.
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3. Evaluar las capacidades visuoespaciales en sujetos con afasia Cuando se evalúan las capacidades visuoespaciales es importante valorar tanto la percepción como la construcción, intentando diferenciar estas dos funciones. A pesar de esto, la mayoría de tests visuoespaciales requieren de la percepción y de la construcción, haciendo difícil aislar estas dos funciones: p. ej., el test de dibujo denominado Figura Compleja de Rey (modificada en la Rey Complex Figure test and Recognition Trial; Meyers y Meyers, 1995), aunque presenta ventajas para suje tos con afasia, en el sentido de que se trata de una figura abstracta y, en conse cuencia, no es imprescindible la codificación verbal, sí requiere que las funciones perceptiva y constructiva estén intactas. Quizás la tarea visuoperceptiva que deman da el mínimo de capacidades motoras, sea el emparejamiento de dibujos abs tractos presentados en una disposición vertical en hojas seleccionadas cuidado samente. El BASA presenta uno de estos estímulos, pero se necesitan más ejemplos para examinar al completo las capacidades visuoperceptivas. Como se ha mencionado, algunos problemas perceptivos son evidentes en el contexto de una actuación relacionada con otras conductas, como la denomina ción por confrontación, donde los errores pueden ser indicativos de una inco rrecta percepción visual (p. ej., «aspiradora» por «gato -del coche-»). Las altera ciones en los campos visuales también se observan incidentalmente, p. ej., en respuestas de señalización que se concentran en un lado o en un cuadrante del espacio. En este sentido, las tareas de tachado o cancelación son la forma ade cuada de documentar problemas en los campos visuales. En la figura 11.1 pre sentamos el ejemplo de un enfermo que, sin mostrar problemas perceptivos en apariencia (pues reconocía los símbolos sobre los que debía trabajar), tenía difi cultades en la atención sobre el cuadrante inferior derecho del espacio. Las pruebas de construcción abarcan el nivel de dependencia de la produc ción motora. Copiar palos o bastones requiere poca capacidad constructiva, mien tras que la manipulación de cubos para copiar muestras requiere una mayor demanda motora. Probablemente, la tarea que solicita un mayor esfuerzo motor es el dibujo; sin embargo, el dibujo tiene la ventaja de proporcionar información relacionada tanto con las alteraciones en los campos visuales como con la pro pia construcción. La figura 11.5 muestra el hombre del BASA, dibujado por un enfermo con afasia grave, a quien se forzó a utilizar su mano izquierda no-dominante a consecuencia de su hemiplejía derecha. Se observa que presenta pro blemas en el campo visual derecho porque dibuja el brazo, la mano y los dedos sólo del lado izquierdo. No obstante, al mismo tiempo se aprecia la omisión de otras partes importantes del cuerpo, en este caso en ambos costados (p. ej., ojos, nariz, boca, piernas y pies). Dado que tiene preservada la capacidad para dibujar un brazo, una mano y unos dedos, hay que concluir que estas omisiones se deben más a problemas en la conceptualización que a alteraciones en la construcción. En esta prueba particular del BASA, a los enfermos se les muestra una línea dibu jada hasta que han dibujado la cabeza y los hombros. Para continuar su dibujo, deben mantenerlo en memoria y/o usar su propia conceptualización de la forma humana. Así, son varios los factores que pueden influir en la ejecución de un
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Figura 7 7 .5 . Dibujo de un hom bre. N o ta ; del B o s to n A s s e s s m e n t o f S e v e re A p h a s ia [BASA], de N. Helm-Estabrooks, G. Ramsberger, A.R. M organ y M. Nicholas, 198 9, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 7 9 8 9 de PRO-ED. Reproducido con permiso.
dibujo, incluyendo si la prueba requiere sólo la copia, si necesita recuperar infor mación de la memoria o, también, si el dibujo es una figura abstracta o una enti dad real. Discusiones más completas de las capacidades implicadas en el dibujo se describirán en el capítulo 19.
F. DIBUJO Y COMPOSICIÓN DE UN RELOJ: U N A TAREA CLÍNICA M ULTIFUNCIONAL Pedir a los enfermos que dibujen y compongan un reloj representa una forma rápida de evaluar múltiples funciones cognitivas. Freedman y cois. (1994) des cribieron las principales necesidades para ejecutar esta tarea que, normalmen te, se inicia como respuesta a la siguiente instrucción: «Dibuje un reloj, pónga le los números y haga que señale las 11 y 10». Para cumplir esto, debe poseerse lo siguiente: — Capacidades verbales para comprender las instrucciones, así como para recuperar y dibujar los números. — Capacidades mnésicas para almacenar y, posteriormente, recuperar la ins trucción de la hora cuando los números ya se han escrito.
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— Una representación interna de los rasgos visuoespaciales del reloj y capa cidad para recuperar su representación. — Procesos visuoperceptivos, atencionales y motores para guiar y ejecutar la imagen mental. — Capacidades ejecutivas para planificar la tarea y realizar los necesarios ajus tes o correcciones. Otra demanda cognitiva de la tarea del reloj implica la capacidad para com prender, calcular y representar el concepto «tiempo», así como el utilizar una mane cilla corta para representar la hora y otra larga para los minutos. En el ejemplo de las «11 y 10» no sólo debe entenderse que la manecilla larga debe apuntar al número 2, y no al 10, sino también inhibir el hecho de que el estí mulo apunte al 10, que es el nombre que damos a la instrucción y, además, es el número adyacente al 11. Se puede conseguir una buena información, en relación con la planificación y las capacidades grafomotoras, pidiendo al enfermo que dibuje el círculo del reloj; sin embargo, en los primeros intentos de estandarización de la tarea en el CLQ.T, se encontró que los promedios de confianza eran pobres para asignar una valoración adecuada a los círculos, por lo que se juzgó si las manecillas salían del círculo completo. Otro problema de pedirle a un paciente que dibuje el círcu lo es que algunos círculos son demasiado pequeños para poder acomodar los números dentro; se trataría de una pobre planificación que influye en todos los componentes siguientes. Por esta razón, se ha tomado la decisión de proporcio nar el círculo al paciente en la tarea del reloj del CLQT. De igual forma, para ase gurar la comprensión de la prueba, se escriben las instrucciones en la parte supe rior de la página que contiene los dibujos, lo que también disminuye las demandas mnésicas de la tarea. Se ha comprobado que la tarea del reloj proporciona una valoración clínica para múltiples funciones, como se muestra en los cuatro relo jes presentados en la figura 11.6, todos dibujados por enfermos afásicos con lesiones vasculares en el hemisferio izquierdo y que utilizan su mano izquierda no-dominante. Dos meses después de sufrir una hemorragia en los ganglios basales, el caso primero presentó importantes problemas grafomotores, con dificultad para for mar números e incapacidad para representar el tiempo mediante las manecillas. Nueve años después de un ictus frontoparietotemporal, el caso segundo tam bién era incapaz de representar el tiempo con las manecillas. Además, mostra ba una precaria planificación en su primera tentativa de escribir los números, pues los colocaba dentro y fuera de la línea, situando el número «9» en la parte inferior del reloj. La planificación visuoespacial mejora en su segundo intento, aunque no escribe los números del «9» al «12». Cuatro meses después de un ACV que afectó a los ganglios basales, el caso tercero escribió todos los números con una correcta planificación espacial, aunque tuvo alguna dificultad con el núme ro «4» y presentaba una tendencia a rotar los números a lo largo del borde del círculo; sin embargo, el rasgo más notable es la perseveración de las manecillas, por lo que no obtuvo ninguna puntuación en la composición temporal, aunque
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Figura 11.6. Relojes producidos por cuatro sujetos con afasia. N o ta : del Cognitive Linguistic Q uick T est (CLOT] de Nancy Flelm-Estabrooks, 2 0 0 1 , San Antonio, TX: Psychological Corp. Copyright 2 0 0 1 de Psychological Corp. Reproducido con permiso.
intentó indicar el tiempo escribiendo «11 y 10» al lado del «11». Nueve años des pués del inicio de un ictus frontoparietotemporal, el caso cuarto dibujó prime ro las manecillas e incurrió en la trampa «10/11». Presentó un adicional «arrastre del estímulo» cuando comenzó a escribir «ten» («diez»; escribió «te») al lado del número antes de detenerse. Escribió los doce números correctamente, aunque presentó un problema en la planificación espacial que intentaba corregir. Así, la tarea del «reloj» es una forma rápida de identificar patrones individua les de preservación y daño cognitivos. A los relojes se les puede asignar una puntuación cuantitativa para determinar la fiabilidad de la ejecución, en relación con las puntuaciones obtenidas por personas sin lesión cerebral (hay que tener en cuenta que la tarea del reloj del CLQT presenta una puntuación de corte infe rior para sujetos entre 70 y 89 años, en relación a los individuos comprendidos entre los 18 y los 69 años). No obstante, es el análisis cualitativo de la ejecución (como se acaba de demostrar) el que proporcionará la información clínica más relevante.
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TABLA 11.1. Instrumentos clínicos para evaluar los dominios de la cognición en sujetos con afasia Amplitud espacial
Escala de Memoria de Wechsler-lll
Tachado de símbolos
Cognitive Linguistic Quick Test (CLOT)
Selección de símbolos
CLOT
Memoria de imágenes
Escala de Memoria de Wechsler-Revisada
Memoria de dibujos
CLQT
Laberintos
CLQTy Laberinto de Porteus
Test de clasificación de tarjetas
Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)
Test de la torre
D-KEFS
Generación de dibujos
CLQT
Tareas visuoespaciales
Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA)
Copia/memoria
Figura compleja de Rey
Dibujar y configurar un reloj
CLQT
Razonamiento visual analógico
Matrices Progresivas Coloreadas de Raven (RCPM)
IV. RESUMEN En este capítulo hemos discutido la importancia de evaluar un amplio aba nico de capacidades cognitivas en sujetos con afasia, así como la necesidad de tener en cuenta la historia y los factores psicologico-emotivos en esta evalua ción. También hemos comentado la importancia de elegir tests y tareas no-lin güísticos para valorar con más fiabilidad la atención, la memoria, las funciones ejecutivas y las capacidades visuoespaciales en la presencia de lenguaje. Estos dominios de la cognición, junto con el dominio lingüístico, se ha definido y situa do en el contexto de su relevancia clínica y funcional. Para cada dominio cognitivo, hemos sugerido algunos instrumentos de evaluación clínica para determi nar la relativa preservación en personas afásicas. Un resumen de estos instrumentos se presenta en la tabla 11.1.
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TERCERA PARTE__________ ESTRUCTURA CONCEPTUAL PARA LA TERAPIA DE LA AFASIA
TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ESTRUCTURA OPERATIVA Las secciones precedentes de este manual han estado dedicadas a la com prensión de la neuropatología y al diagnóstico de la afasia y de alteraciones aso ciadas. Esta tercera sección está dedicada al tratamiento de los trastornos afásicos. Nuestros objetivos en este capítulo son los de proporcionar a los especialistas, tanto las variables neurológicas, cognitivas y metacognitivas, como los procesos implicados en los efectos terapéuticos; además, se propondrá una estructura operativa para la terapia de la afasia, que ayude a los logopedas a desarrollar y seleccionar programas viables de terapia para sujetos específicos.
I. VARIABLES NEUROLÓGICAS IMPLICADAS EN LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS En el capítulo 3 discutimos la influencia de las variables médica y neurológica en la afasia. Muchas de estas variables (p. ej., las crisis y ciertos medicamen tos) también presentan implicaciones en las respuestas a la terapia afásica. Cuan do la afasia se origina por un trastorno progresivo, como puede ser un tumor o una demencia, se debe plantear la cuestión de si la terapia afásica es apropia da por completo y, en caso positivo, hay que estudiar qué debe hacerse. Las decisiones relacionadas con el tratamiento de la afasia causada por trastornos progresivos se basa en consideraciones neurológicas, prácticas y éticas (p. ej., la extensión temporal de la enfermedad, los problemas concomitantes médicos y cognitivos, y el derecho de una persona a recibir tratamiento). A menudo, lo más importante en estos casos consiste en aconsejar y dar apoyo a los pacientes y a los familiares, así como en vigilar o manipular las variables ambientales para aumentar la comunicación en los diversos estadios de una enfermedad (para más información, ver Bayles, 1994). Las causas no-progresivas más comunes de la afasia son los ictus (ACV) y las lesiones traumáticas, hasta el punto que comprenden la mayor parte de los casos de un terapeuta de la afasia. Es más probable que en los pacientes con lesiones traumáticas aumenten los problemas metacognitivos -añadidos a la afasia- que aquéllos que presentan un ictus en el hemisferio izquierdo (p. ej., conocimiento del propio yo, motivación, memoria). Como se discutirá más adelante, estos pro blemas pueden tener consecuencias significativas en la respuesta a la terapia afá sica, de forma que deben evaluarse y, quizás, también tratarse.
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Cuando la afasia es consecuencia de una lesión única focal del hemisferio izquierdo en una persona diestra con las capacidades cognitivas y metacognitivas relativamente preservadas, el tipo de accidente vascular y la zona y extensión de la lesión pueden pronosticar la respuesta terapéutica: p. ej., la recuperación tras un accidente hemorrágico será más lenta y más larga que la recuperación de un accidente trombo-embólico, pero puede conseguir mejores resultados. La infor mación lesional suele utilizarse como guía para la terapia afásica y debe tenerse en cuenta en las decisiones del tratamiento: p. ej., Naeser, Palumbo, Helm-Estabrooks, Stiassny-Eder y Albert (1989) encontraron que los enfermos con una nofluidez intensa (mutismo, reducción del vocabulario -pocas palabras irrelevan tes—o sólo estereotipias) nunca pueden recuperar la capacidad funcional del habla, incluso con terapia, cuando sus lesiones involucran dos áreas de sustancia blan ca subcortical en el hemisferio izquierdo’. Otro estudio con TC de Naeser y colaboradores, relaciona la lesión y la recu peración en relación con la comprensión auditiva de 10 pacientes con afasia de Wernicke (Naeser, Helm-Estabrooks, Haas, Auerbach y Srinivasan, 1987)2. Debe tenerse presente que 9 de los 10 pacientes recibieron terapia en su producción hablada, pero en esta terapia no se controlaba ninguna variable. Es importante recordar que este estudio sólo incluye pacientes con afasia de Wernicke. Recien temente, hemos trabajado con dos pacientes que presentan una severa no-flui dez, acompañada de una pobre comprensión auditiva, cuyas lesiones no involu cran la mayor parte del área de Wernicke, indicando, así, que este déficit particular puede estar causado por diferentes mecanismos subyacentes en algunos enfer mos (Connor, Helm-Estabrooks y Palumbo, 2001).
II. PROCESOS COGNITIVOS IMPLICADOS EN LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS En el capítulo 11, discutimos cuatro dominios cognitivos, además del lengua je, que deben evaluarse en un examen exhaustivo de cualquier persona con afa sia. Estos cuatro dominios son la atención, la memoria, las funciones ejecutivas y las capacidades visuoespaciales. El grado en que estos dominios pueden estar preservados o dañados puede influir seriamente en la respuesta a efectos tera péuticos y funcionales. En el nivel más básico, la terapia requiere que los sujetos 1 Las áreas de la lesión de sustancia blanca subcortical que se asocian con una incapacidad de recu perar el habla Intencionada son las siguientes: a) la porción más medial y más rostral (craneal) del fascículo subcalloso; y b) la sustancia blanca periventricular cerca del cuerpo del ventrículo lateral, Internamente en la parte Inferior de la corteza motora/sensorial, el área para la boca. 2 A los seis meses posteriores a la lesión, los pacientes con afasia de Wernicke y con lesiones sólo en la mitad o en menos de la mitad del área de Wernicke (dos tercios posteriores del lóbulo tem poral superior), muestran una buena recuperación de la comprensión auditiva. Aquéllos que pre sentan una lesión en más de la mitad del área de Wernicke, muestran una pobre comprensión, incluso después de un año. La recuperación es especialmente escasa cuando las lesiones presen tan una extensión anterior e inferior en el medio de la circunvolución temporal.
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afásicos atiendan y se concentren; el aprendizaje intencionado recae sobre la memoria; las funciones ejecutivas son cruciales para la realización, independien temente de medidas compensatorias que aseguren una buena comunicación a pesar de la afasia; la relativa integridad de las capacidades visuoespaciales es importante, no sólo para responder a muchos materiales del tratamiento, sino también para utilizar técnicas comunicativas compensatorias como la escritura, el dibujo o los gestos. La relevancia de las capacidades cognitivas en la terapia afásica fue subrayada por Hinckley, Carr y Patterson (2001) a partir de un estudio terapéutico con 12 pacientes afásicos. Los autores encontraron que no eran las puntuaciones verba les las que marcaban la necesidad de alcanzar un determinado criterio de actua ción, sino las puntuaciones obtenidas en el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Grant y Berg 1993) y en las Matrices Progresivas Coloreadas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995). En otras palabras, cuanto más bajas sean estas puntuaciones, serán necesarias más sesiones de tratamiento. En la práctica clínica, el examen de personas afásicas cubre aproximadamen te todo el espectro de las capacidades cognitivas. Con frecuencia, se asume que la afasia es un trastorno aislado del lenguaje, mientras que otros dominios de la cognición no están afectados por un accidente que provoca afasia. Esta suposi ción es errónea. De hecho, es muy difícil prever el grado de preservación o alte ración de otros dominios cognitivos en pacientes afásicos: p. ej., Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage y Bryant (1995) no encontraron una relación significativa entre el grado de la afasia y las capacidades cognitivas no-verbales de 32 enfer mos, representativos de la totalidad de niveles afásicos graves. Algunos enfer mos con afasia intensa realizan bastante bien las series de examen cognitivo, mientras que casos con formas más leves de afasia actúan de forma bastante pobre. Así, cuando no se tienen los resultados de un examen neuropsicológico completo, el terapeuta de la afasia debe investigar estas capacidades antes de establecer un programa de rehabilitación. Desde la perspectiva de la investiga ción, nosotros usamos el Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT; Helm-Estabrooks, 2001). Si las respuestas a estos tests de screening sugieren la presencia de problemas cognitivos notables, además de los propios del lenguaje (afasia), enton ces debe realizarse una exploración más a fondo de las áreas, utilizando una valoración específica de dominio, formal e informal, como las que se citaron en el capítulo 10. Si un examen cognitivo indica problemas de moderados a graves en las áreas de la atención, memoria, funciones ejecutivas y/o capacidades visuoespaciales, deben enfocarse estos problemas antes de comenzar la terapia del lenguaje, o bien hacer que formen parte del protocolo de tratamiento afásico. Uno de noso tros (Helm-Estabrooks, 1998) describió un enfoque «cognitivo» de la terapia afá sica, a partir del tratamiento de un hombre con problemas verbales de mode rados a intensos y que, además, presentaba un déficit severo en otros dominios cognitivos. Las ¡deas relacionadas con la terapia cognitiva pueden encontrarse también en libros que tratan sobre su rehabilitación (p. ej., Stuss, Winocur y
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Robertson, 1999); sin embargo, debemos advertir a los lectores que muchos métodos usados para mejorar la atención, la memoria y las funciones ejecuti vas, descritos en algunos de estos libros, se han desarrollado para enfermos que no presentan afasia, por lo que no pueden aplicarse directamente a perso nas afásicas.
III. PROCESOS METACOGIMITIVOS IMPORTANTES PARA LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS Además de los procesos cognitivos importantes para el éxito en el tratamien to, varios procesos metacognitivos influirán en las respuestas en-curso (on-line) de los programas terapéuticos específicos y en la generalización de las respues tas favorables a las actividades de la vida diaria, también llamadas «funcionales». Entre estos procesos metacognitivos se encuentran el conocimiento del propio yo, la intuición, la motivación, el autocontrol, la autoaceptación y las conductas dirigi das hacia un objetivo. Estos procesos son difíciles de valorar, por lo que el exa minador debe juzgar el grado en que se encuentran dañados y, en consecuen cia, la posibilidad de que afectaran a los resultados del tratamiento. En la discusión que iniciamos ahora, haremos sugerencias sobre la forma de juzgar la integridad de los procesos metacognitivos en enfermos afásicos.
A. CONOCIMIENTO DEL PROPIO YO E INTUICIÓN El conocimiento del propio yo y la intuición reflejan si los individuos poseen una representación consciente y adecuada de su alteración funcional: p. ej., se sabe que estos estados metacognitivos frecuentemente están alterados en diver sos pacientes (lesiones traumáticas, ictus en el hemisferio derecho y lesiones que afectan a las áreas responsables del procesamiento del espacio), haciendo que éstos sean difíciles de tratar porque no comprenden la naturaleza y la extensión de sus problemas. Aunque es menos probable que los sujetos con accidentes trombo-embólicos situados en el hemisferio izquierdo manifiesten esta altera ción, algunos sí lo presentan y, en estos casos, deben ser incluidos en el pro grama terapéutico (ver, p. ej., Sohlberg, 2000). El grado de afectación de estos pacientes debe conocerse mejor, por lo que supone (p. ej., intentar caminar de manera persistente sobre la pierna que no puede soportar el peso) o por lo que los pacientes opinan sobre sus problemas. Para casos con expresión no-verbal, debe utilizarse para evaluar la intuición, analogías visuales, como las que se muestran en la figura 12.1. Estas analogías se basan en los estudios desarrolla dos por Stern (1997, 1999) para valorar los estados de ánimo de los enfermos que no pueden expresar por medio de la producción articulada sus sentimien tos o estados emocionales. Este instrumento de evaluación necesita que los enfermos dibujen una línea para indicar el nivel actual de funcionamiento en una tarea dada.
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B. MOTIVACIÓN La motivación es esencial para la respuesta al tratamiento. La historia que pre sentamos a continuación ejemplifica este punto. En 1938, el psicólogo Karl Lashley describió un paciente con afasia tratado por Shepherd Ivory Franz, quien había utilizado ejercicios repetitivos para enseñar el alfabeto. Tras 900 repeticiones, el enfermo todavía no podía realizar correctamente esta tarea. Lashley intervino y se apostó con el hombre 100 cigarros a que no podría recitar el alfabeto al final de la semana; el paciente lo hizo sólo en tres sesiones y retuvo esta capacidad hasta que recibió los 100 cigarros. Lashley mostró que sabía cómo motivar a un enfer mo, aunque la tarea del alfabeto de Franz es muy pobre como motivación. Para motivar a los pacientes, los terapeutas deben presentar tareas con «validez a pri mera vista» para los enfermos (es decir, los pacientes deben comprender por qué es necesario realizar ciertas tareas, aceptar que es importante que la ejecuten y saber que su trabajo valdrá la pena desde un punto de vista funcional).
C. AUTOCONTROL Sin el autocontrol los sujetos no intentan corregir o compensar los errores. Así, el intento de autocorrección es una indicación del autocontrol. Algunos enfermos
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no realizan ningún intento de autocorregirse, pero no obstante demuestran auto control gracias a sus respuestas inmediatas a los errores (p. ej., «Esto no es correc to» o niegan con la cabeza). Otros pacientes afásicos no ofrecen ninguna indica ción de ser conscientes de sus errores; en estos casos, los terapeutas deben incrementar las capacidades de autocontrol de los enfermos antes de esperar que se autocorrijan solos o, incluso, de que eviten sus errores. Puede argumentarse como ejemplo, el hecho de que pacientes con una intensa perseveración presen tan una incapacidad para advertirlas; en otras palabras, el primer paso para redu cir la conducta perseverativa, consiste en hacer llegar esta conducta al nivel de conciencia o de conocimiento del paciente (ver capítulos 7 y 15).
D. AUTOINICIACIÓN La autoiniciación se refiere a la capacidad de comenzar o iniciar una acción intencionada (sería lo opuesto a una respuesta reflexiva ante los estímulos). Este particular proceso metacognitivo es esencial para la utilización independiente de las capacidades por parte de las personas. Por lo común, los programas de tera pia utilizan paradigmas de estímulo-respuesta organizados jerárquicamente que, si se eligen adecuadamente, producen las respuestas esperadas; sin embargo, el éxito de estos programas depende de la capacidad del enfermo para autoiniciar las acciones comunicativas. En ocasiones, el conocimiento de los pacientes de lo que deberían estar haciendo provoca los fallos en el inicio de la acción: p. ej., un sujeto que tenía un libro sobre la comunicación, sabía que este libro era una ayuda, pero sólo podía usarlo cuando otras personas le decían «utilice el libro». Aunque la autoiniciación es difícil de cuantificar, es fácil observar y juzgar, sobre todo en el contexto de las situaciones y ambientes de la vida diaria. Incluso en el contex to más restringido de una sesión de terapia, un enfermo puede mostrar esta con ducta (p. ej., cuando pide que se abra una ventana o cuando demanda informa ción sobre una foto nueva colocada en el despacho del examinador).
E. CONDUCTA ORIENTADA HACIA EL OBJETIVO Aunque la conducta orientada hacia el objetivo es un aspecto del dominio cognitivo de las funciones ejecutivas (ver capítulo 11: examen cognitivo), esta con ducta a menudo se analiza también como un proceso metacognitivo. Según Lezak (1995, p. 654), en la composición y planificación de los objetivos una persona «debe ser capaz de conceptualizar los cambios de las circunstancias presentes (es decir, «tener en cuenta el futuro»), enfrentarse objetivamente a uno mismo en rela ción con el entorno y observarlo también objetivamente (es decir, «generar una actitud abstracta»)». Las implicaciones de la conducta orientada hacia el objetivo, si se tiene en cuenta la utilización de capacidades aprendidas en la terapia afásica, son evi dentes cuando los enfermos con déficit residuales verbales deben iniciar actos
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comunicativos de orden superior dentro de entornos naturales. Al igual que el resto de tareas metacognitivas, ésta es difícil de valorar cuantitativamente. Exis ten tests estandarizados con objetivos preestablecidos, que no pueden captar el grado en que las personas son capaces de conseguir los objetivos por sí mis mas. Por esto, debemos confiar en la observación de las actividades comunica tivas: p. ej., un enfermo que había recibido terapia, como paciente interno, para una grave afasia no-fluida nos contó que se aproximaba el aniversario de su mujer y que quería enviarle una postal de felicitación; le sugerimos que la bus cara en una de las tiendas del hospital; lo hizo, y volvió con una postal de feli citación para su madre, no para su mujer (también presentaba una importante alexia); afortunadamente, antes de enviarla nos la enseñó y le ayudamos a reem plazar la palabra «madre» por «esposa». Así, el paciente era capaz de tener en cuenta el futuro, de pensar en otra persona, de iniciar la actividad de indagar sobre la posibilidad de comprar una postal de felicitación, de seguir nuestros consejos y de asegurarse de conseguir el objetivo con éxito (debido a sus pro blemas de lectura), pidiéndonos que miráramos la tarjeta antes de dársela a su esposa.
IV. ESTRUCTURA OPERATIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA La rehabilitación de la afasia puede conceptualizarse como un proceso, por el que intentamos «construir un puente» entre el trastorno de una persona y las nece sidades y deseos comunicativos de ésta (Fig. 12.2). Los tests estandarizados se uti lizan para establecer las áreas y los niveles alterados en el lenguaje y en otros dominios cognitivos (lo que no puede hacerse), así como para identificar las capa cidades preservadas (lo que puede hacerse). Estos tests no revelan necesariamen te lo que un enfermo hace cuando se las arregla por sí solo en el contexto del díaa-día. Para establecer lo que hace un paciente, el examinador normalmente acudirá a la valoración observacional, como se discutirá en el capítulo 13. Al otro lado de la ecuación del tratamiento se encuentran los factores de lo que se necesita hacer y lo que se quiere hacer. Establecer las «necesidades» y los «deseos» es esencial para conseguir los objetivos del tratamiento y normalmen te se cumple gracias a la intervención del paciente, de la familia y de los cuida dores. Algunos factores que afectan a las necesidades y deseos comunicativos son el entorno en el que vive una persona afásica (p. ej., casa propia vs. clínica), el nivel y la forma de actividad independiente (p. ej., vivir solo vs. con la familia;
Figura 12.2. Estructura operativa de la rehabilitación de la afasia.
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retirado vs. empleado) y la clase de trabajo (p. ej., conductor de camiones vs. contable). Aunque el conocimiento de estos factores puede proporcionar una ayuda para determinar los deseos y las necesidades de comunicación, es impor tante que los logopedas pidan información a los enfermos, a las familias y a los cuidadores: p. ej., no se puede asumir que todas las necesidades y deseos pasan sólo por volver a escribir, pues hay sujetos sin afasia que apenas escriben cuan do debe rellenar formularios con su nombre, dirección, fecha de nacimiento, etc. Quizás, se deberían buscar signos propuestos por el cónyuge en el sentido de que la persona afásica no necesita hacer tal cosa, pues es feliz tal cual (no quie re escribir direcciones, firmar, etc.). Por otro lado, la capacidad para escribir infor mación personal quizás sea un reto para un afásico, por lo que la persona quie re trabajar en esta tarea. Que la capacidad para escribir información personal se considere un objetivo plausible sólo puede decidirse sobre la base de un exa men completo de las capacidades de escritura en relación, por un lado, con la integridad de otras capacidades lingüísticas y, por otro, con el espectro com pleto de las necesidades y deseos comunicativos.
¥. «CONSTRUIR UN PUENTE» CON UN ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO DE LA TERAPIA DE LA AFASIA El enfoque centrado en el proceso de la terapia de la afasia está de acuerdo con el enfoque centrado en el proceso de la evaluación neuropsicológica iniciado por Kaplan (1988). Esta aproximación reconoce el valor de las puntuación de los tests estandarizados cuantitativos, como puntos de referencia para la actuación de un enfermo, bajo condiciones estándares, así como para el resto de ejecuciones del paciente a lo largo de un período temporal; sin embargo, sostiene que para esta blecer completamente las capacidades preservadas y dañadas del enfermo, sus estilos cognitivos y el conjunto de estrategias, el examinador debe ir más allá del examen formal y probar, explorar y registrar de manera exhaustiva todas las res puestas del paciente a una variedad de estímulos y de cambios en los parámetros de las pruebas. En nuestra opinión, la información que proporciona una explora ción en curso (on-line) sobre las capacidades preservadas y alteradas, forma la base de enfoques exitosos en el tratamiento afásico. Una orientación común de la terapia de la afasia es lo que se puede denomi nar enfoque del déficit o, en términos de Holland (1994), la suposición cuestio nable de que los enfermos deben practicar lo que es difícil de hacer (o lo que no pueden hacer) hasta que lo consigan. Por el contrario, el enfoque centrado en el proceso puede observarse como un enfoque positivo porque se utilizan las capa cidades preservadas para tratar o compensar las capacidades dañadas. Las capa cidades preservadas pueden actuar dentro de las modalidades alteradas o desde una modalidad separada. Consideremos, p. ej., la persona con afasia cuya res puesta a todas las tareas del habla en un test formal de la afasia (p. ej., muestra discursiva, denominación y descripción de dibujos, repetición y lectura en voz
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alta) parece limitada a expresiones estereotipadas (p. ej., «bilando, bilando»). Res pecto a la estructura de la terapia afásica para este sujeto, deben realizarse las siguientes preguntas: ¿produce el sujeto afásico palabras no-intencionadas noestereotipadas cuando se comunica en tareas no-verbales (p. ej., decir «éste» mien tras señala un dibujo en una tarea de comprensión auditiva)?; ¿se han evaluado todas las tareas potenciales de producción verbal (p. ej., el canto)?, ¿con qué resul tados?; ¿produce el enfermo una palabra o un sintagma apropiado en contextos naturales (p. ej., «Hola»)?; ¿puede el paciente leer en voz alta sus propias expre siones estereotipadas?; ¿qué respuestas produce ante palabras escritas emotivas como «amoe» o «sangre», o ante palabras personalmente relevantes como los nombres de familiares?; si las palabras no-estereotipadas se producen inciden talmente o intencionadamente como respuesta a pruebas especiales, ¿puede uti lizarse cualquiera de estas tareas del habla como plataforma para el tratamiento de la producción oral intencionada y autoiniciada?; en otras palabras, ¿pueden fundamentar el tratamiento las capacidades preservadas dentro de la propia modalidad del habla? La Terapia de Entonación Melódica (capítulo 16) y el Con trol Voluntario de Producciones Involuntarias (ver capítulo 14) son dos ejemplos de programas terapéuticos, que utilizan las capacidades preservadas dentro de la propia modalidad del habla para mejorar el habla proposicional. Un ejemplo de trabajo con capacidades preservadas dentro de la modalidad dañada se repre senta en la figura 12.3. Si continuamos considerando al enfermo con las expresiones estereotipadas «bilando, bilando», ¿qué tarea o estímulo, si es que hay alguno, proporciona evi dencia de habla no-estereotipada?; ¿qué capacidades no-vocales o no-verbales preservadas pueden utilizarse con propósitos comunicativos?; ¿puede esta per sona escribir palabras que transmitan sus intereses y, entonces, utilizarlas direc tamente en la comunicación? y, en caso contrario, ¿posee alguna capacidad para
¿Qué no puede hacer una persona? puede hacer hace
Capacidad dañada No puede utilizar el habla proposicional No utiliza el habla proposicional
Construir un puente
¿Qué necesita una persona? quiere
Construir un puente
Capacidad deseada La persona necesita hablar quiere hablar
Capacidad presentada Puede producir algunas palabras cuando canta Puede le e r en voz alta palabras no intencionadas y/o emotivas
¿Terapia de Entonación Melódica? ¿Control Voluntario de Producciones Involuntarias?
Figura 12.3. Rehabilitación de la afasia: trabajar positivam ente dentro de la modalidad dañada.
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dibujar, de manera que necesite un Programa de Dibujo Comunicativo (ver capí tulo 19)?; ¿son adecuados los gestos espontáneos de un enfermo? y, en este caso, ¿pueden formar la base de un enfoque gestual para la comunicación?; ¿com prende el paciente el significado de estímulos dibujados? y, en caso afirmativo, ¿son apropiados los programas de comunicación computerizados como el CViC o -el C-Speak (ver capítulo 21)? Estas opciones de trabajo con capacidades preservadas fuera de la modalidad dañada, sustituyen la comunicación verbal de la forma que se muestra en la figura 12.4.
VI. APLICACIÓN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO: A PROPÓSITO DE UN CASO El caso siguiente (paciente A) ilustra la utilización del enfoque centrado en el proceso de la terapia afásica. El paciente A nos fue remitido para evaluación neuropsicológica y para establecer su competencia mental, 24 años después de un ictus que siguió a una operación a corazón abierto a la edad de 38 años. El ACV le produjo una hemiparesia derecha y una afasia importante. Nunca había recibido terapia afásica. En los años inmediatamente posteriores al ictus, tuvo problemas matrimoniales y se fue a vivir con su madre. En el momento de remi sión, la madre del paciente A desarrolló problemas médicos que hacían temer
Figura 12.4. Rehabilitación de la afasia: trabajar positivam ente fuera de la modalidad dañada.
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por su vida, por lo que su médico necesitaba saber si el enfermo era compe tente para vivir solo. El neuropsicólogo que lo examinó estaba preocupado por las capacidades comunicativas del paciente A, muy restringidas, y efectuó enton ces un examen verbal. Se le hizo el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston DiagnosticAphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) y se demostró que la comprensión auditiva del paciente A estaba relativamente preservada; sin embargo, en todas las tareas verbales, su producción estaba limitada a térmi nos informales «sí» y «no» y a sonidos sin sentido (p. ej., «bah», «ee»), producidas con una gran inseguridad cuando intentaba sin efecto controlar sus articuladores. La única ocasión en la que se oyó al paciente A producir palabras reales (más allá de «sí» y «no») fue durante la realización del subtest de discriminación de palabras del TBDA, cuando articuló con facilidad las palabras «aquí», «agua» y «bota» (hay que advertir que «agua» y «bota» no son, de hecho, estímulos de este test). En el aspecto no-vocal, el paciente A sólo podía escribir unas pocas letras aleatorias, pero utilizó espontáneamente algunos gestos para transmitir significados (p. ej., cuando se le preguntó «¿Qué haría con una maquinilla de afeitar?» realizó el gesto de afeitarse). La prueba del Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989) demostró también capacidades gestuales: p. ej., cuando se le mostró el signo de «no fumar», realizó los gestos de «fumar» y, a continuación, «no». Era incapaz de realizar ninguna tarea verbal del BASA, más allá de responder «sí» o «no», pero, en cambio, fue capaz de emparejar palabras escritas correctamente con dibujos y objetos. En nuestro test de apraxia (ver capí tulo 6), sólo mostró una moderada apraxia bucofacial (orofonatoria o del habla). Así, parece ser que el paciente A falla en las tareas verbales del TBDA y del BASA, porque no puede articular palabras voluntaria o intencionadamente. Duran te el examen, documentamos ejemplos de habla incidental durante algunas tareas no-verbales, pero, después de 24 años, ¿existía la probabilidad de que este habla incidental pudiera servir como un trampolín para recuperar fragmentos de habla intencionada que podría aumentar su independencia? Aunque el paciente A no produjo palabras reales en tareas de lectura oral ni en el TBDA ni en el BASA, presentaba alguna capacidad preservada para leer pala bras aisladas y para emparejarlas adecuadamente con dibujos y objetos. Las pre guntas que se planteaban, entonces, eran las siguientes: ¿qué sucedería si pasá ramos sus propias palabras, producidas involuntariamente, («aquí», «agua» y «bota») en forma escrita?; si estas palabras tenían algún significado para él, y si pudiera leerlas en voz alta, ¿podríamos conseguir un control más voluntario de la expre sión verbal, de manera que se utilizara proposicionalmente? Esto se convirtió en nuestro experimento terapéutico, donde se demostró que podía leer dos o tres palabras en voz alta. Además, cuando se le mostraban dibujos que representaban las palabras «agua» y «bota» podía denominarlos. Intentamos, a partir de aquí, ampliar el léxico del paciente A Las únicas pala bras que había utilizado al hablar en el TBDA y en el BASA era «sí» y «no». Se esforzaba por leer estas palabras en voz alta, por lo que las dejamos aparte, y el
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examinador utilizó palabras que eran altamente emotivas y configuracionales, es decir, palabras que contenían algunas letras con palos ascendentes y descen dentes (p. ej., «sangre», «padre»). Esta decisión se basaba en la evidencia experi mental de que las palabras con estas características son más fáciles de leer para un enfermo afásico. Tras crear una lista de este tipo de palabras, explicamos al paciente A que le mostraríamos términos aislados y que debía decir lo primero que le viniera a la mente, sin intentar esforzarse en las respuestas. Si leía inmediatamente la pala bra de forma correcta, lo anotábamos en una tarjeta de unos 7,5 x 13 cm. Si se trataba de una palabra inventada, la dibujábamos en una tarjeta detrás para valo rar la denominación por confrontación. Si producía otra palabra real para el estí mulo, ese estímulo se eliminaba y se presentaba la palabra que él emitía para ver si podría volver a responder otra vez, y en esta ocasión voluntariamente. Utili zando este enfoque, se presentaron 20 palabras en la primera sesión. De éstas, el paciente A leyó en voz alta y correctamente tres (además de «bota» y «agua») sin esfuerzo. Estas, junto a sus dos palabras originales, se escribieron en tarjetas individuales de 7,5 x 13 cm con la representación pictórica detrás. Al enfermo se le daban estas tarjetas para que autopracticara. En la sesión siguiente, el pacien te añadió tres palabras más de 20 nuevos estímulos, y en la tercera sesión, aña dió tres más, incluyendo algunas que no había podido leer en la segunda sesión. En este momento, podía utilizar las nueve palabras de forma bastante adecuada en tareas de denominación por confrontación, sin necesidad de leerlas oralmente primero. En 10 sesiones, el paciente A fue capaz de leer las siguientes palabras (Tabla 12.1). Hay que tener en cuenta que la elección de las palabras está determinada prin cipalmente por el propio paciente; es decir, aunque nosotros elegimos las pala bras para estimular la producción del habla, cualquier palabra real que el enfer mo pueda leer en voz alta se añade a la lista, independiente de su funcionalidad. No obstante, de forma sorprendente, la lista contiene muchas palabras de utili dad funcional. En este momento, se le notifica que ya hemos acabado. Casi liteTABLA 12.1. Palabras obtenidas bajo el control voluntario del paciente A
12/21
Pez
Té
Café
12/22
Bola
Madre
Barco
12/24
Gato
Amor
Leche
12/29
Bus
Coche
Potro
12/31
Padre
Dos
Sol
1/4
Cinco
Luis
1/5 1/8
Gorro
Ojos
Sano
Mujer
Guardia
Forma
Hoyo
Vaca
1/11 1/15
Baño Mano
Pipí
Bota
Agua
Casa Uno
Tres
Hola
Heno
Pato
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raímente en la puerta, antes de marchar, le mostramos la lámina «El robo de las galletas» del TBDA, para la cual no produjo ninguna respuesta un mes antes. Esta vez la miró, señaló los objetos y denominó correctamente «madre», «agua» y «bota». Con esto, volvió a su casa situada bastante alejada de la consulta externa del tera peuta en nuestra Veterans Administration. Sus respuestas en sólo diez sesiones de un método que denominamos Control Voluntario de Producciones Involun tarias (ver capítulo 14) indican que se trata de un buen candidato para un trata miento más largo, por lo que podrían realizarse otros enfoques terapéuticos sobre sus capacidades residuales preservadas en el dominio no-verbal (p. ej., gestos); sin embargo, la realidad fue la imposibilidad de recibir esta ayuda; no obstante, estaba satisfecho y animado con esta experiencia y cogió las fichas que repre sentaban su nuevo vocabulario.
VII. RESUMEN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO EN LA TERAPIA DE LA AFASIA En este capítulo, hemos demostrado que la elección del programa terapéu tico para la afasia debe considerarse a partir de las variables neurológica, cognitiva y metacognitiva, alguna de las cuales puede manipularse para intensificar los resultados del tratamiento. También se ha hecho hincapié sobre el hecho de que la terapia afásica debe tener «validez a primera vista» para sujetos afásicos, miembros de la familia y, en algunos casos, cuidadores, de forma que los obje tivos de la terapia estén en consonancia con sus anhelos y necesidades. Conceptualizamos la terapia afásica como el proceso de construir un puente entre, por un lado, lo que una persona afásica no puede hacer, puede hacer y hace, y, por otro, lo que necesita o quiere. Proponemos un enfoque centrado en el pro ceso para desarrollar o seleccionar un programa terapéutico adecuado para cada afásico en el que las capacidades preservadas, dentro de una modalidad lin güística dañada o dentro de una modalidad diferente, se utilicen como plata forma para el tratamiento. Para identificar esas capacidades preservadas, el exa minador normalmente deberá ir más allá de un examen estandarizado formal para valorar, explorar y registrar cuidadosamente las respuestas de cada enfer mo en una variedad de estímulos y de cambios en los parámetros de las tareas. En el próximo capítulo, discutiremos qué debe hacer el terapeuta de la afasia para establecer los objetivos apropiados en el tratamiento, así como para valo rar la respuesta al tratamiento.
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CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA i Y LA DOCUMENTACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO I. INTRODUCCIÓN En el capítulo anterior, conceptualizamos la terapia afásica a partir de los esfuerzos realizados para construir un puente entre, por un lado, lo que un suje to afásico puede hacer, no puede hacer y hace, y, por otro, lo que necesita o quie re. Presentamos, también, un enfoque centrado en el proceso que utiliza las capacidades preservadas dentro de la modalidad dañada o dentro de otra moda lidad para guiar el desarrollo y la elección de programas terapéuticos. En este capítulo, discutiremos los temas clínicos relevantes en la consecución de los objetivos funcionales en la terapia de la afasia y en la documentación de la res puesta al tratamiento. Hay que tener presente que este capítulo está dirigido a personas que trabajan en la práctica con afásicos y no a investigadores que bus can verificar la eficacia de un enfoque terapéutico experimental. En relación con esta última información, remitimos al lector a Robey y Schultz (1986), donde se presenta un modelo para dirigir la investigación y el estudio de caso único en terapias específicas como las de Berndt y Mitchum (1998), Thompson (1998) y Beeson (1998). Una consideración práctica en la terapia afásica es el tema del coste de los ser vicios. En 1998, Frattali destacó una serie de cuestiones que los especialistas deben conocer en relación con terceras personas. Los logopedas proporcionan terapia a los enfermos que, o bien deben pagarla, o bien deben acudir a las consultas externas en los hospitales (los puntos que veremos a continuación, no afectan a estos servicios). Así, los centros privados deben contar con la documentación ade cuada. Estos registros son documentos legales que pueden ser requeridos o audi tados por los pacientes o por sus representantes. Así, hay que considerar la lista de Frattali (1998) como una guía adecuada para cualquier programa terapéutico. Las cuestiones a tener en cuenta son las siguientes y las utilizaremos para estruc turar la información que se presenta en este capítulo: -
Expectativas de una significativa mejoría práctica. Establecimiento de objetivos funcionales realistas. Información al paciente y a la familia del plan terapéutico. Valoración de la duración y de la frecuencia del tratamiento. Información de cambios a partir de valoraciones comparables pre- y pos tratamiento.
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— Información de los progresos relacionados con los objetivos funcionales. — Seguimiento del paciente para determinar los beneficios a largo plazo o sostenibles.
II. EXPECTATIVAS DE UNA SIGNIFICATIVA MEJORÍA PRÁCTICA A. CONSIDERACIONES IMPORTANTES Un dato muy significativo para determinar las expectativas de mejoría prácti ca como resultado de una terapia de la afasia, es el factor de recuperación espon tánea. La recuperación espontánea es el período durante el cual las estructuras dañadas del cerebro (influidas temporalmente por factores como el edema, las anomalías locales del flujo sanguíneo o el metabolismo) reasumen la función. Como regla general, la mayoría de la recuperación espontánea aparece durante las primeras seis a ocho semanas después del accidente, aunque existe una con siderable variación, dependiendo de la etiología del accidente y del tamaño de la lesión (ver capítulo 3). Aunque algunos enfermos recobran pocas funciones por medio de procesos naturales, el terapeuta que trata a los pacientes durante los primeros períodos de la recuperación espontánea puede asumir con confianza que muchos pacientes tendrán una significativa mejoría práctica. Algunos médicos argumentan que la terapia afásica realizada durante este período es superflua, pero nosotros no esta mos de acuerdo. El objetivo de la rehabilitación afásica consiste en mejorar la capacidad comunicativa del paciente un nivel por encima de lo que puede con seguirse sólo por medio del proceso de recuperación espontánea y existe, ade más, evidencia clínica en relación con los beneficios de una intervención tem prana (ver, p. ej., Albert, 1998). En un principio, una intervención temprana puede ayudar a maximizar los efectos de la recuperación espontánea y animar a los enfermos que, durante las primeras semanas después del inicio de la afasia, expe rimentan depresiones, miedo, sentimientos de pérdida, confusión y aislamiento. Un terapeuta con conocimientos y cuidados, que utilice un programa de trata miento concebido correctamente y bien realizado, puede producir unos efectos positivos y significativos durante este difícil período. Otro aspecto importante de la intervención temprana es que se puede prevenir el desarrollo de conductas negativas que se convierten en intratables si los intentos terapéuticos no tienen éxito, como se ejemplifica en el siguiente caso.
B. EJEM PLO DE UN CASO Un hombre, a quien nos referiremos como el paciente C, nos fue remitido para un primer tratamiento un año después de su accidente vascular. Cuando se le admite para rehabilitación de la afasia, su producción oral estaba limitada a la
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estereotipia sin sentido «bee-bah», que controlaba por medio de un abanico de variaciones emotivas y prosódicas. A pesar de que C no se podía comunicar ver balmente, su familia nunca le pidió que realizara gestos con significado, que escri biera algunas letras de palabras claves o que dibujara, conductas todas ellas que podrían animarlo. En cambio, le bombardeaban con preguntas (p. ej., «¿Qué te pasa?», «¿Tienes hambre?», «¿Quieres hacer algo?»), sin obtener respuesta, por lo que los sentimientos mutuos de frustración iban en aumento y hubieran llega do a una situación insoportable. Tras un año de esta conducta negativa, era difí cil iniciar un programa terapéutico efectivo. Una intervención temprana, casi con toda seguridad, hubiera prevenido esta situación desafortunada. Primero, existen métodos (p. ej., la Terapia de Entona ción Melódica) que pueden eliminar una estereotipia sin sentido. Segundo, este paciente posee varios canales de expresión no-verbal que deberían haberse «des pertado» tan pronto como se había evidenciado la imposibilidad de comunica ción verbal. Tercero, algunos consejos a la familia, junto a una comprensión del abanico de capacidades del paciente C, podían haber establecido un entorno comunicativo más positivo. Determinar los niveles de expectación para una respuesta positiva al trata miento pasado el período de recuperación espontánea, dependerá de factores neurológicos, cognitivos, metacognitivos y lingüísticos, como se ha descrito en el capítulo 12. También dependerá de la adecuación del programa terapéutico. De hecho, todas las investigaciones terapéuticas de la afasia se llevan a cabo con enfermos que han superado el período de recuperación espontánea, por lo que siempre responden positivamente a tratamientos adecuados (ver, p. ej., los estu dios de caso presentados por Helm-Estabrooks y Holland en el año 1998). La importancia de la adecuación en el enfoque terapéutico para cada individuo se ¡lustra en el estudio de Rothi, Greenwald, Maher y Ochipa (1998): presentan un paciente que no mostró una respuesta positiva a un programa de lectura expe rimental, a diferencia de otros enfermos cuyos perfiles de preservación y daño eran algo diferentes.
III. ESTABLECER OBJETIVOS TERAPÉUTICOS REALISTAS CON EL PACIENTE Y CON LA FAMILIA A. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
El objetivo completo de una terapia de la afasia consiste en construir un puente entre la capacidad comunicativa actual de un enfermo y las demandas funcionales de su vida, como se pone de manifiesto cuando se habla con el enfermo, con sus familias y con los cuidadores. En todos los casos, la terapia debe ser válida «a primera vista» para los enfermos (es decir, deben entender por qué se han elegido unas tareas para un tratamiento particular, cómo le ayu darán estas tareas en la consecución de sus objetivos funcionales y cómo debe progresar para alcanzar esos objetivos). Para reunir esta información, Nancy
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Helm-Estabrooks desarrolló un «Cuestionario de Comunicación» (ver apéndice 13.A) que debe ser cumplimentado por los miembros de la familia, por los cui dadores y, si es posible, por los propios pacientes. El cuestionario proporcio na la siguiente información: - La forma en que la persona afásica se expresa normalmente en el entorno del día-a-día. — Cómo comprende la información que se presenta por medio de diferentes modalidades. — La capacidad comunicativa que más necesita cada persona. - La capacidad comunicativa preservada. Además de proporcionar al terapeuta una perspectiva sobre las capacidades del paciente, el acto de rellenar el cuestionario sirve para alertar a los miembros de la familia o a los cuidadores de las diversas formas que posee una persona para comunicarse. Pidiéndoles que nos faciliten ejemplos de cada conducta, el terapeuta llegará a una comprensión de lo que los familiares y cuidadores consi deran como indicación de las capacidades o de los problemas del paciente. Nor malmente, pediremos que el cuestionario lo rellenen en casa o que dediquen varios días a cumplimentarlo para obtener una consideración cuidadosa de cada con ducta, así como para conseguir ejemplos de las manifestaciones del enfermo. No obstante, tras revisar los formularios completados, el terapeuta podría querer obte ner más detalles para clarificar algún aspecto. Aunque los pacientes, los miembros de la familia o los cuidadores identifiquen claramente los objetivos funcionales para la terapia, el examinador debe juzgar el grado de realidad de estos objetivos a partir de los perfiles neurològico, cog nitivo, metacognitivo y lingüístico de los pacientes (ver capítulo 12): p. ej., el obje tivo más deseado para cualquier afásico no-fluido serio es comunicarse otra vez con un habla intencionada. Con todo, existe la evidencia de que cuando una lesión afecta a dos áreas subcorticales de sustancia blanca1, es improbable que la per sona recupere un habla útil a pesar de la terapia (Naeser, Palumbo, Helm-Esta brooks, Stiassny-Eder y Albert, 1989). Esto no significa que los sujetos con lesio nes en estas áreas no puedan producir algunas palabras reales, prestándoles una cierta ayuda, pero la probabilidad de un éxito funcional como resultado de las técnicas terapéuticas es muy bajo. Además, en estos casos, no es realista pro porcionar un uso funcional de las capacidades verbales en los objetivos tera péuticos. Por supuesto, es normal que un terapeuta intente restaurar la capaci dad verbal, sin importar cuál es el área lesionada y qué dicen los estudios sobre la recuperación: los pacientes con afasia quieren volver a hablar y nosotros que remos ayudarles a hacerlo. Si no existen límites en el tiempo de tratamiento, sí será razonable intentar restaurar la capacidad del habla. Después de todo, 1 Las áreas de la lesión de sustancia blanca subcortical que se asocian con una incapacidad de recuperar el habla intencionada son las siguientes: a) la porción más medial y más rostral (cra neal) del fascículo subcalloso; y b) la sustancia blanca periventricular cerca del cuerpo del ven trículo lateral, Internamente en la parte inferior de la corteza motora/sensorial, el área para la boca.
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quizás, la evidencia de las investigaciones puede ser incorrecta, o el perfil del paciente puede que no se empareje exactamente con los de la población estu diada. No obstante, si el número de sesiones terapéuticas es limitado (como suele ser el caso), los esfuerzos probablemente deben dirigirse hacia el progreso de las formas de comunicación no-verbales.
Nota: al establecer los objetivos funcionales de la terapia afásica, el logopeda no sólo debe considerar lo que el paciente necesita y quiere hacer, sino también lo que el enfermo puede tener posibilidad de hacer, dado el estado actual de sus capacidades -preservadas y dañadas— neurológica, cognitiva, metacognitiva y lingüística.
Para ilustrar nuestra aproximación al proceso terapéutico, presentamos el siguiente caso, una mujer a quien nos referiremos como B, en el que los objetivos funcionales fueron propuestos por escrito por el marido de la paciente.
B. EJEM PLO DE UN CASO La paciente B, una auxiliar administrativa de 54 años diestra, sufrió dos ictus embólicos simultáneos que le produjeron un infarto temporoparietal derecho y otro frontoparietal izquierdo, tras una operación de by-pass coronario. Las secue las de estos accidentes cerebrales fueron: una moderada hemiparesia de la mano derecha, disfagia y una afasia grave con ninguna capacidad potencial de verbalizar o escribir, así como una relativa pobre comprensión auditiva. Tras un corto período de cuidados intensivos, fue trasladada para rehabilitación donde pasó un mes antes de ser descartada con la nota siguiente: «La paciente requiere una supervisión las 24 horas del día, como consecuencia de déficit cognitivos y lin güísticos». La paciente continuó recibiendo sesiones de terapia del habla y ocupacional dos veces por semana en consultas externas. Un neurólogo de la conducta, que examinó a la enferma siete meses después de los infartos, afirmó que apenas había cambiado en las funciones verbales tras los primeros cuatro meses. Su habla estaba limitada a un uso estereotipado de «sí» en todas las tareas y era incapaz de comunicarse por escrito. Su comprensión auditiva era buena para palabras aisladas (excepto para nombrar las partes del cuerpo) y para órdenes sencillas. Presentaba una apraxia oral y de las extremidades. En el lado positivo, había mostrado un incremento en la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, en los quehaceres domésticos y ahora podía estar sola el 50% de las horas del día, aunque en ocasiones experimentaba sensaciones de ansie dad. El neurólogo finalizó su informe expresando dudas sobre el valor de futu ras terapias del lenguaje, pero recomendó a la paciente B y a su marido con tactar con nosotros.
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La primera vez que vimos a B fue a los 11 meses postidales y en ese momen to pedimos al marido que rellenara el Cuestionario de Comunicadón (Fig. 13.1). Como se puede observar en los objetivos siguientes, había observado cuidado samente las conductas comunicativas de su mujer y tenía las ideas muy claras de las necesidades y deseos actuales: 1. Utilizar el teléfono (o un aparato) en caso de emergencia. 2. Hablar para transmitir mensajes. 3. Escribir una o diversas palabras para transmitir los mensajes de forma apropiada. 4. Utilizar el dinero en el contexto adecuado. 5. Leer recetas y realizar la secuencia adecuada. 6. Ejemplificar los mensajes con dibujos apropiados. 7. Usar gestos apropiados para comunicarse. 8. Utilizar un ordenador como asistente para su comunicación. 9. Tomar decisiones claras. Los objetivos que tenían la paciente B y su marido en relación con la tera pia afásica eran claros, pero ¿eran realistas teniendo en cuenta sus capacida des —preservadas y dañadas— neurològica, cognitiva, metacognitiva y lingüís tica? Un aspecto neurològico de enorme relevancia, sostiene que un infarto bilateral, que puede producir en potencia una combinación compleja de pro blemas verbales y cognitivos, podrá influir negativamente en la recuperación de la afasia. Así, es importante evaluar de manera formal, tanto la capacidad lingüística como la cognitiva. En una sesión de dos horas, administramos los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992), el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989), las Matrices Progresi vas Coloreadas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995) y la tarea de dibujar y completar un reloj. La puntuación total de la «severidad» en los ADP se situó en el percentil 132. En tareas verbales, no produjo ninguna res puesta verbal más que las estereotipias «sí, sí», puntuando 4 (percentil 2) en una tarea estándar de evocación léxica, mientras que la longitud de la frase fue 0. De forma notable, en la tarea de denominación por confrontación, produjo tres ges tos espontáneos representativos de 12 objetos dibujados, aunque en todos se añadió una representación gestual. La repetición se situó en el percentil 5. El habla fortuita producida en tareas no-verbales incluía «no», «oh», «bien» y «oh no». Obtu vo una puntuación estándar de 9 (percentil 37) en la comprensión auditiva, aduando corredamente ante las palabras aisladas y las órdenes sencillas, pero con pobre za en la comprensión de historias. Así, un año después de los infartos, la paciente B se clasificaba como una afasia no-fluida mixta (es decir, menos intensa que la afasia global pero más que una afasia de Broca). 2 Estos percentiles son válidos para el inglés, pues las pruebas no están adaptadas al español. Esto es así, tanto para los ADP como el BASA.
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CUESTIONARIO DE COMUNICACIÓN
Fecha:______5 /1 2 - ________
Nombre del paciente: __ i ___________________________________
Nombre de la persona que rellena el formulario: __C
Relación con el paciente:
M a r id o
Para ayudarme a establecer los objetivos de una comunicación funcional para ° , por favor, pro porcióneme tanta información como sea posible cuando responda a las conductas siguientes.
Expresión del paciente Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no se aplica» (p. ej., puede hablar por lo que no necesita dibujar) y proporcione ejemplos de la vida diaria para cada situación. p __ se expresa con éxito, él o ella, gracias a la utilización de los siguientes medios: Expresiones facial/vocal
Siem pre
Casi siem pre
A veces
Nunca
NA
Ejemplos: L a s c e j a s (e c a e n V p o n e una «v»Trada d e s d e ñ o s a e n (a c a r a c o a n d o r e b a ñ a a a c o l e n P o r a (g o < ju e n o d e b e r í a h a c e r . T a M f c ié n p o e d e p o n e r o n a c a r a « e n a d e a d o r a c i ó n c u a n d o a d M i r a una c o s a c o m o o n n iñ o p e < jo e ñ o . Gestos
Siem pre
Casi siem pre
A veces ,
Nunca
NA
Ejemplos: C o ( o c a (as M a n o s j u n g a s e n una f o r M a + r ia n g u ( a r in + e n + a d o c o m u n i c a r c o s a * s o t r e n u e s t r o c o n e j o . « S e d a M a n o t a d a s » e n (o s (a fc io s in + e n + a n d o it u s + r a r g e s t o s o o + e n s iíio s p a r a ( ( e v a r s e (a c o M id a a (a t o c a . C a M in a d e f o r M a e s t a c i o n a r i a , M o v /ie n d o t r a z o s v p i e r n a s p a r a i n d i c a r < jo e v a a c a m i n a r Dibujos
Siem pre
Casi siem pre
A veces
Nunca
NA
Ejemplos: H a c e un c í r c o ( o d e c o ( o r r o y o p a r a i n d i c a r q u e ha y M e n s a j e s e n e ( c o n + e s + a d o r . H a c e un t r i a n g u l o pa ra i n d i c a r (a c a r r e + i( ( a ( ). H a c e un r a s g o t o s c o d e o n a c h i c a ( - & ) . H a c e un c í r c u l o d e p o n + o s p a ra i n d i c a r (as s e M i( ( a s d e o n a t>(an*a ( % v O . T a M f c í é n , b a n a n a Escritura
Siem pre
Casi siem pre
A veces
Nunca
NA
Ejemplos: No p u e d e e s c r i b i r n a d a . O s a o n a ( f a b e + o « d e M e n + i r a » p a r a c o p i a r l e t r a s e i n + e n + a r c o M p o n e r ( a s p a l a f c r a s . C u a n d o e s c r i b e u n a pa(aí>ra, n o r M a lM e n + e a n o + a (as v o c a ( e s e n (a pa(af>ra p a ra a y o d a r s e ( ------------------------ ). le tra Habla
Siem pre
Casi siem pre
A veces
Nunca ,
NA
Ejemplos: Ü t i ( i z a p r i n c i p a ( M e n + e « s í - s í » y « n o - n o » c o a n d o in + e n + a e x p r e s a r s e . S e expresa a d e c o a d a M e n + e a( 9 8 % c o a n d o re s p o n d e a p re ^ o n + a s que req u ie r e n un a r e s p u e s t a s í o n o . t>ice « i B o e n o í » c o a n d o i n d i c a s o r p r e s a . l>ice « ¿ Q u é ? » c o a n d o p re g u n + a a (g o . t> ic e « > A h h a ! » . Canto
Siem pre
Casi siem pre
A veces
Nunca ,
NA
Ejemplos: No p o e d e v er(> a (izar p e r o c a n t a una M e l o d í a a d e c u a d a c o n « s í - s í - s í , o h s í» e t « C o M p f e a ñ o s F e l i z » . «F e l i z N a v i d a d » .
Continúa
Figura 13.1. Cuestionario de Comunicación rellenado por el marido de la paciente B.
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CUESTIONARIO DE COMUNICACIÓN IContinuación) Inform ación comprensiva Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no se aplica» (p. ej., nunca se le muestran dibujos) y proporcione ejemplos de la vida diaria para cada situación. ___ ? __ comprende la información transmitida gracias a la utilización de los siguientes medios: Expresiones facial/vocal Siem pre Casi siem pre A veces Nunca NA Ejemplos: R e c o n o z c o u n d e s d é n - u n a M i r a b a d e s o r p r e s a - una M í r a l a d e t r i s t e z a . C a b e z a d a s c a b e z a a r rib a + a b a j o e n a r m o n í a . C o lo c o l l a n o s e n a í r e p a r a y o r p r e s a , s i t u ó m a n o s e n h o m f> ro + c a b e z a + c o lo c o e n s i m p a t í a p a ra t r i s t e z a . Gestos ^ S iem p re Casi siem pre A veces Nunca NA Ejemplos: C a b e z a d a c a b e z a a r r ib a + a b a j o +
Cjiempre
Escritura J Casi siem pre A veces Nunca NA Ejemplos: L e o p e r i ó d i c o + a n o t o q u e d e / o t a r e a s d e c a s a . Ella c o m p r e n d e d ía s + f e c h a s en c a l e n d a r i o . Habla S ie m p r e i Casi siem pre A veces Nunca NA Ejemplos: C o m p r e n d o t r u c h a s p a l a b r a s h a b l a d a s . W o o b s t a n t e » h a v v e c e s q u e n e c e s i t o h a b l a r l e n t a m e n t e + m e c o lo c o d e c a r a a e l l a p a ra q u e o ig a t o t a l m e n te . Las necesidades más im portantes para las necesidades com unicativas diarias de ser capaz de:
B.
consisten en
U t il i z a r e l t e l é f o n o ( o un « a p a r a t o » ) e n c a s o d e e m e r g e n c i a e n c a s a . 1 H a b l a r p a r a t r a n s m i t i r m e n s a je s . P Escrib ir una o t e r s a s palabras para t r a n s m it ir lo s m e n s a je s d e f o r m a apropiada. S e r c a p a z d e u t i l i z a r el d i n e r o e n e l c o n t e x t o a d e c u a d o . 3 S e r ca p a z d e l e e r r e c e t a s + r e a l z a r la secuencia adecuada d e las in s tr u c c io n e s . 4 S e r ca p a z d e eje m p lifica r c o n d ibu jo s a p ro p ia do s. S e r c a p a z d e u sar y e s t o s a p r o p ia d o s para c o m u n ic a r s e . 5 S e r c a p a z d e u s a r u tilizar un o r d e n a d o r c o m o a s i s t e n t e para su c o m u n ic a c ió n . S e r ca p a z d e t o m a r d e c is io n e s d e c is iv a s . En términos com unicativos, normalmente___? ___es m ejor cuando: Resp o n d e c o n s í o no adecu ada e im p a r c ia im e n te . S e ñ a l a lo s d i b u j o s o las p a l a b r a s e s c r i t a s . G e s t i c u l a c o n e l l e n g u a j e c o r p o r a l . S o n r í e s i e s f e l i z , s e f r o t a lo s o jo s p a ra m o s t r a r t r i s t e z a , b a l a n c e a (o s b r a z o s p a r a s i m u l a r u n n iñ o . /l u s t r a e l m o l im ie n t o d e sorfcer para m o s t r a r s e d , e l m o v im ie n t o d e u n a « p a l m a d a » e n lo s l a t i o s p a r a m o s t r a r h a m f c r e .
Figura 13.1. Cuestionario de Comunicación rellenado por el marido de la paciente B.
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En las tareas de los ADP relacionadas con la comunicación alternativa (lec tura, escritura, gestos, canto), la puntuación de la paciente B se situó en el percentil 21. La comprensión lectora se emparejó a la comprensión auditiva (percentil 37), mientras que la escritura estaba en el percentil 25. La ejecución de gestos provocados fue pobre (percentil 16), secundaria a una apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa. No produjo ninguna palabra en el canto de canciones familiares, aunque sí la melodía correcta para «Cumpleaños feliz» (percentil 9 del canto). A causa de la importancia de la afasia, se le administró el BASA en un inten to de identificar y documentar las áreas preservadas en las que existiera un residuo de comunicación. La puntuación total del BASA se situó en el percen til 25: pacientes con formas variadas de afasia grave. La puntuación en la com prensión auditiva se situó en el percentil 37, igual que en los ADP. Mostró pro blemas específicos con palabras relacionadas con el dinero, pero actuó bien con parejas de preguntas sí/no, de importancia personal. Su comprensión lec tora (percentil 50) para las palabras aisladas del BASA fue mejor que para los estímulos de información personal de los ADP. La expresión gesto-oral del BASA fue pobre (percentil 9), así como las praxias (percentil 16), aunque reco noció los dos gestos que realizó el examinador. Sólo escribió las primeras cua tro letras de su nombre y el dibujo de un hombre puede juzgarse como no reconocible de inmediato si se le mostrara a una persona no familiarizada con el test (Fig. 13.2).
Figura 13.2. Ejecución de la paciente B en el subtest del dibujo de una figura humana de la E valuación de B o s to n de la A fa sia S eve ra /B o s to n A s s e s s m e n t o f S e ve re A p h a s la , BASA].
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La actuación de la paciente B en el RCPM, un test de razonamiento visual ana lógico, fue muy pobre (6/36), muy por debajo del percentil 5. El resultado de dibu jar y completar un reloj a la orden fue significativamente pobre, con omisión de los números y de las manecillas, así como de la indicación de la hora (Fig. 13.3). Durante todo el test, la paciente permaneció alerta, dispuesta, agradable y coo perativa. Parecía estar interesada y no mostró ninguna conducta impulsiva. Sus habilidades sociales eran excelentes y presentaba un adecuado cambio de tur nos en la conversación. Evidenciaba cierta labilidad emocional, por una dificul tad en controlar las lágrimas, cuando se le pedía que nos hablara sobre su his toria médica, sus problemas actuales y lo que deseaba. Es evidente que estaba altamente motivada y estaba de acuerdo con su marido en la búsqueda de una terapia privada, después de que la terapia afásica en las consultas externas del hospital fracasara. Una última evidencia de su motivación fue que estaba dis puesta a venir en coche durante 45 minutos cada día pagando estas sesiones de su bolsillo, si era necesario.
¿Son realistas los objetivos? Al rellenar el Cuestionario de Comunicación, el marido de la paciente escribió nueve objetivos funcionales que su pareja esperaba de esta nueva terapia de la afasia, pero ¿son realistas estos objetivos? ¿Qué cerca está de conseguir estas capacidades la intervención terapéutica realizada en la paciente B? Consideremos cada objetivo. Uno de los objetivos funcionales del tratamiento puede conseguirse con facilidad: utilizar el teléfono en caso de emergencia. Existen diversos aparatos
Figura 13.3. Dibujo y compietamiento de un reloj por parte de la paciente B.
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telefónicos a disposición del público, incluyendo un «fotófono» que propor ciona nueve espacios con dibujos que, cuando se presionan, marcan los núme ros, lo que permite a quien llama presionar los números y hablar por medio de un mensaje pregrabado. Muchas de estas opciones telefónicas pueden con sultarse en la página Web de la Ameriphone (www.ameriphone.com), donde también se proporcionan los nombres de las tiendas más cercanas para elegir y comprar. Otro objetivo fácilmente realizable (seguir las recetas de cocina) si se utilizan libros de cocina dirigidos a niños, donde se usan dibujos y órdenes escritas sen cillas (p. ej., el Honest Pretzels de Katzen, 1999). Estos libros pueden servir como modelo para dibujar los ingredientes, las medidas y las secuencias que deben seguirse para trasladar las recetas favoritas de la paciente B, de forma que no se entregue toda la información a la memoria. Naturalmente, la paciente B y su familia esperan una recuperación de la capacidad verbal suficiente para poder hablar para transmitir mensajes. Noso tros no hemos tenido acceso a su TC, por lo que no pudimos determinar si su lesión en el hemisferio izquierdo había destruido áreas cruciales para la recu peración del habla proposicional; pero si fue incapaz de recuperar el uso del habla proposicional en 11 meses, a pesar de muchas sesiones de terapia, es bastante probable que este objetivo no sea realista. Su estereotipia «sí, sí» era inalterable y ninguna tarea verbal llevaba a la verbalización de palabras, inclu yendo el canto, el habla al unísono, las secuencias automáticas o cualquier otra forma de ayuda como el completamiento de frases. Era incapaz de leer en voz alta, salvo su estereotipia o algunas palabras vagas (p. ej., «bien», «oh no») que leía con certeza, por lo que no se trataba de una candidata adecuada para el programa de Control Voluntario de Producciones Involuntarias (ver capítulo 14). Además, no respondía a los primeros intentos de la Terapia de Entonación Melódica (descrita en el capítulo 16), lo cual no era sorprendente porque, a causa de su lesión bilateral, presentaba una pobre comprensión auditiva y una incapacidad para producir palabras en canciones populares. Según una nota del patólogo del habla que la había atendido con anterioridad, la terapia de «colocación fonèmica» tampoco tuvo éxito. Utilizando el enfoque centrado en el proceso para la terapia, no podemos identificar ninguna tarea dentro o fuera de la modalidad del lenguaje verbal, que pueda servir como trampolín para tra tar el habla. Así, según nuestro parecer, el objetivo de la paciente B de trans mitir mensajes por medio del habla no es realista. En lugar de decir a la pacien te y a su marido que probablemente nunca más será una «habladora», creemos que es más humano decirles que valdría la pena concentrarse en otras formas de comunicación. Los otros seis objetivos de B son los siguientes: escribir palabras para trans mitir mensajes, utilizar el dinero en el contexto adecuado, ejemplificar los men sajes por medio de dibujos, comunicarse mediante gestos, utilizar un ordena dor como asistente de la comunicación y tomar decisiones claras. Dos de estos objetivos entrarían claramente en lo que se acaba de comentar: comunicarse por medio del dibujo y de los gestos.
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El marido de la paciente B anotó que uno de los objetivos era ejemplificar los mensajes con dibujos adecuados. Nuestro examen mostró que su dibujo del hombre del BASA (Fig. 13.2) presentaba muchos elementos omitidos y no podía ser reconocido de forma inmediata fuera de contexto. No obstante, es proba ble que pudiera interpretarse como un hombre dentro de un contexto conver sacional donde, si fuera necesario, se pueden permitir preguntas y respuestas para refinar el dibujo. Además, el marido afirmó en el Cuestionario de Comu nicación, que algunas veces dibujaba de forma tosca objetos en un intento de comunicarse. Así, existe evidencia de que la capacidad residual de dibujo de B puede servir como trampolín para un tratamiento directo, utilizando un pro grama como el que se describe en el capítulo 19. Gracias a éste, su capacidad de dibujo probablemente mejorará, aunque la pregunta de cualquier programa terapéutico continúa siendo la siguiente: ¿utilizará una persona afásica esta nueva capacidad entrenada en el contexto de las actividades de la vida diaria? La respuesta a este interrogante depende en gran medida de la capacidad del enfermo para desear iniciar actividades independientes. El hecho de que la pacien te B intente utilizar dibujos para comunicarse con su marido, indica que es bas tante posible el uso de esta capacidad preservada, incrementada con un entre namiento y, entonces, sea factible conseguir el objetivo de dibujar para transmitir mensajes adecuados. El objetivo de comunicarse con gestos apropiados también parece alcanzable a pesar de que la paciente B presenta una notable apraxia de las extremidades que, como se sabe, influye en la producción de gestos representacionales autoiniciados en las actividades de la vida diaria. En ocasiones, realiza intentos espontá neos de usar los gestos para comunicarse (ver las anotaciones del marido en la figura 13.1); en efecto, produjo gestos representacionales para tres objetos en la denominación por confrontación de los ADP. Así, la paciente B también presen ta alguna capacidad residual para producir gestos comunicativos. El programa Terapia de Acción Visual (ver capítulo 18), que se diseñó para enfermos con inten sas apraxia —oral y de las extremidades- y afasia, parece ser una buena aproxi mación para ayudar a B a conseguir el objetivo funcional de utilizar gestos apro piados para comunicarse. Otro objetivo funcional importante comunicado por la paciente B es el de escri bir una palabra o varias para trasmitir mensajes correctamente. El marido de la paciente B apuntó que antes nunca utilizaba la escritura para comunicarse, mani festando que «no podía escribir de ninguna manera», aunque usaba un alfabeto escrito sobre una «hoja especial» para copiar las letras cuando intentaba com poner palabras. La paciente B escribió sólo las primeras cuatro letras de su nom bre cuando se le evaluó con los ADP y con el BASA. En los ADP, también escri bió «Ma» en relación con su estado («Massachusetts»), Así, en el momento de nuestro examen, parecía que B apenas presentaba alguna capacidad residual en el deletreo y en la escritura que pudieran servir de trampolín para un tratamien to, de manera que escribir palabras para comunicarse no sería un objetivo rea lista en ese momento. A pesar de esto, es importante tener en cuenta que algu nos enfermos muestran una mejoría en la escritura como resultado de la práctica
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con los dibujos; así, si la paciente B sigue sesiones de terapia con el Programa de Dibujo Comunicativo (ver capítulo 19), podría comenzar a mostrar alguna capa cidad que serviría de base para un programa de escritura. Otro objetivo significativo de la paciente B consistía en utilizar el dinero en el contexto adecuado. Alguna evidencia de los problemas en este tema se obtuvie ron a partir del BASA, donde presentó dificultades con las palabras relaciona das con el dinero, a pesar de que algunos enfermos con afasia grave pueden manejar sin problemas el dinero. Los terapeutas anteriores, aparentemente, no intentaron trabajar con esta capacidad, pero está tan relacionado con la inde pendencia que debe considerarse digno de atención. Desde nuestros conoci mientos, no sabemos si existe un método formal para reenseñar la capacidad de trabajar con dinero. Necesitamos ser creativos y practicar nuestro enfoque (p. ej., capitalizar el interés de B por comprar vía catálogo o por leer los anun cios de los diarios buscando rebajas). Así, aunque no tengamos bastante infor mación para predecir si la utilización de dinero en el contexto propio es un obje tivo realista o no, valdría la pena intentarlo. El octavo objetivo citado por la paciente B consistía en utilizar un ordenador como asistente para la comunicación. Este objetivo puede alcanzarse dada la exis tencia de programas como el C-Speak o el Lingraphica (ver capítulo 21). Por último, el marido de la paciente B apuntaba al hecho de ser capaz de tomar decisiones claras. Para determinar exactamente lo que pretende el marido de B al escribir este objetivo, necesitamos discutirlo con él. Primero, necesitamos saber qué clase de decisiones no está tomando la enferma y qué decisiones cree el marido que necesita o desea tomar. Entonces, quizás podríamos determinar por qué la paciente no toma estas decisiones: p. ej., ¿ha perdido autoconfianza?; ¿se siente demasiado dependiente después del ictus?; ¿está confusa o no tiene cla ros los pasos necesarios para llegar a tomar decisiones?; ¿presenta dificultad para prever las consecuencias?; ¿Presenta algún tipo de depresión subyacente?; ¿es posible que una vez determinado el «por qué», podamos ser capaces de trabajar este aspecto? No obstante, dada la dificultad de tratar con la toma de decisiones y con la valoración de los cambios, no tuvimos este objetivo en cuenta a la hora de realizar la terapia. Así, nuestros objetivos iniciales para la terapia con la paciente B fueron los siguientes: — Proporcionar información sobre un conjunto de teléfonos especiales que le permitirían llamar a miembros de la familia y a centros de emergencia. — Localizar un libro de cocina para niños y ayudar tanto a trasladar sus rece tas favoritas en dibujos como a simplificar las instrucciones escritas. — Mejorar el uso funcional del dibujo para comunicarse con el Programa de Dibujo Comunicativo (ver capítulo 19). — Mejorar el uso funcional de los gestos representativos por medio del pro grama Terapia de Acción Visual (ver capítulo 18). — Mejorar la capacidad de manejar dinero gracias a tareas de compra por catá logo y a la búsqueda de rebajas en los anuncios de diarios.
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IV. DURACIÓN ESTIMADA Y FRECUENCIA DEL TRATAMIENTO Con frecuencia, los logopedas comentan el tiempo que pueden tratar a un paciente con afasia y el número de sesiones relevantes durante ese período. En Estados Unidos, en el entorno de cuidados intensivos, no hay tiempo para un tratamiento antes de dirigir al enfermo a rehabilitación, o directamente a casa si no es necesario ningún servicio, más allá de la terapia verbal. El tiempo de permanencia en un centro de rehabilitación también es escaso, de forma que la norma más común consiste en 10 ó 15 sesiones de terapia afásica dentro del hospital. Por lo general, estas sesiones se administran diariamente. Afortuna damente, si el tratamiento es el apropiado, en el intervalo de las 10 a 15 sesio nes de tratamiento se puede conseguir mucho, incluso si han pasado algunos años desde el inicio del trastorno, como se ha demostrado en diferentes estu dios de caso único, como los de Helm-Estabrooks (1998) o Holland (1998), donde se realizó una terapia de 10 y 11 sesiones (complementadas con autoestudio), respectivamente. Aunque los logopedas tienen cierta libertad para determinar el número de sesiones de tratamiento afásico, deben establecer criterios para decidir cuánto debe durar un programa terapéutico. Además, los pacientes que se autofinancian, tienen el derecho a saber el tiempo previsto y el número de sesiones para calcular sus objetivos funcionales. A veces, nuestro juicio sobre el tiempo que se necesita para completar un pro tocolo de tratamiento particular se basa en la experiencia (p. ej., un programa que tenga 10 pasos, de los que los primeros cinco normalmente siempre se comple tan en 10 sesiones, mientras que los cinco restantes necesitan normalmente dos sesiones). En esta previsión es inherente la ¡dea de que un progreso completo y continuo se realiza sobre la base de unas tareas terapéuticas que justifican conti nuar con ese programa. Los pacientes y las familias quieren ver ese progreso, así como las (terceras) personas que pagan y que autorizan la realización de sesio nes de tratamiento adicionales; dichas personas, deben ser informadas de: si se manifiesta un progreso, teniendo en cuenta las tareas del tratamiento, las pun tuaciones obtenidas en los tests y la valoración funcional. En nuestra práctica clí nica, nosotros no continuamos con un tratamiento particular si no se presentan respuestas positivas evidentes a las tareas realizadas dentro de las primeras sesio nes o, quizás, sólo en los cinco primeros minutos: p. ej., nunca continuaremos intentando la Terapia de Entonación Melódica, si este método no produce de inme diato la evidencia de que la producción verbal mejora con la entonación en estí mulos elegidos especialmente. Si la respuesta al enfoque terapéutico es positiva, hay que determinar el cri terio de cuántas sesiones se realizarán, antes de volver a administrar una eva luación formal y funcional que nos sirva para determinar las consecuencias del tratamiento. Nuestra decisión de continuar con un método particular o de intro ducir un nuevo método depende de que se produzca una mejoría de la capa cidad tratada y, quizás, de otras capacidades no trabajadas directamente. Esto
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nos lleva al tema de documentar los cambios con valoraciones comparables pre- y postratamiento.
V. DOCUMENTAR LOS CAMBIOS CON VALORACIONES COMPRABLES PRE- Y POSTRATAMIENTO Antes de comenzar un programa de tratamiento formal de la afasia, los logopedas realizan un examen de las capacidades verbales del enfermo, así como un test de screening de otras capacidades cognitivas para identificar todo lo que se encuentra preservado y dañado en los dominios cognitivo y lingüístico. Para rea lizar este examen, existen tests neuropsicológicos y afasiológicos estandarizados, junto con escalas promediadas, que se utilizan para documentar la capacidad comunicativa de un paciente en el entorno y en las situaciones de la vida diaria. El Cuestionario de Comunicación incluido en este capítulo es un ejemplo de una valoración no-estandarizada de las capacidades comunicativas funcionales. Tam bién es recomendable el Communicative Effectiveness Index de Lomas y cois. (1989), así como el Functional Assessment of Communication Skills forAdults (ASHA FACS; Frattali, Thompson, Holland, Wohl y Ferketic, 1995), desarrollados con fondos de la American Speech-Language-Flearing Association. Según los resultados de los tests estandarizados y de las valoraciones infor males, así como de los objetivos funcionales determinados de cada paciente afásico, se elegirá un tratamiento dirigido hacia ciertas capacidades específicas. El progreso en estas capacidades a partir del tratamiento debe documentarse con, al menos, los mismos instrumentos de evaluación administrados inicial mente. Si fuera posible, debe realizarse de nuevo la evaluación de todo el pretratamiento, quizás salvo en los tests donde se obtiene una puntuación total antes del tratamiento. Sería deseable que se aplicara un test estandarizado que valorara las capacidades concretas pre- y postratamiento (p. ej., la denomina ción por confrontación como se evalúa en el Test de Denominación de Boston (Boston Naming Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2001), junto con la evaluación de la comunicación funcional. En los capítulos desde el 14 hasta el 23 de este manual, presentamos métodos terapéuticos específicos para la afa sia. En todos estos capítulos, discutiremos los métodos y las pruebas utilizadas para valorar la respuesta al tratamiento y proporcionaremos muchos ejemplos de una ejecución pre- y postratamiento, realizada por sujetos tratados con estos programas.
VI. DOCUMENTACIÓN DE LA MEJORÍA Y RELACIÓN CON LOS OBJETIVOS FUNCIONALES Dos clases de mejorías se esperan en la terapia afásica, y ambas deben rela cionarse con los objetivos funcionales. En la sección anterior, discutimos la docu mentación de los cambios en las valoraciones pre- y postratamiento en forma de
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tests estandarizados y escalas promediadas de comunicación en el entorno y en las situaciones de la vida diaria. Al mismo tiempo, debe documentarse el progre so observado en las tareas de terapia, y debe manifestarse con claridad la rele vancia de este progreso en relación con los objetivos funcionales. En terapias pri vadas, terceras personas pueden pedir la documentación sobre la evolución del enfermo, por lo que los logopedas privados que tratan a sujetos que se autofinancian la terapia deben también realizar estos registros. Hay que recordar que se trata de documentos legales, que pueden ser requeridos en cualquier momen to por los pacientes o por sus representantes. Es fácil documentar la ejecución en las tareas terapéuticas. Muchos méto dos terapéuticos formales poseen sistemas de puntuación, pero potencialmente es posible puntuar cualquier tarea. Se pueden obtener puntuaciones, porcen tajes y promedios con escalas, junto con otras medidas, como el tiempo utili zado para completar una prueba. Tomemos, p. ej., una tarea como el tachado o cancelación de símbolos realizada para mejorar la atención visual de pacien tes con inatención visual, que afecta a la lectura, a la escritura, a la alineación, etc.: el primer conjunto de estímulos para la terapia puede tener 20 símbolos con ocho que deben tacharse, mientras que el conjunto final puede incluir 60 con 16 para tacharse; ¿cómo podemos valorar el progreso en esta tarea? Hay que considerar que pueden aparecer dos clases de errores —errores de omi sión y errores de corrección- y que la velocidad de respuesta es un factor impor tante. El examinador puede dar un punto por cada símbolo tachado correcto, restar un punto por cada símbolo tachado incorrectamente, y anotar el tiempo necesario para completar cada conjunto de estímulos. Además de registrar la puntuación y el tiempo de realización para cada conjunto, pueden computar se los promedios (p. ej., tres puntos/ocho puntos posibles = 38% [tres minu tos]; 3/8 — 63% [dos minutos]; siete puntos/16 puntos posibles = 44% [3,5 minutos]; 14/16 = 88% [1,5 minutos]). Cuando se puntúa la ejecución de una prueba, el examinador debe estar aten to al facto «azar». A menudo se observan informes terapéuticos en los que se manifiesta que los pacientes poseen una actuación del 50% (o alrededor del 50%) en la respuesta a preguntas del tipo «sí/no». Esto no es del todo correcto, porque sólo por azar se puede obtener una puntuación del 50%, salvo si las preguntas se emparejan (dos preguntas relacionadas con la misma información pero expresada con diferentes palabras), de manera que la probabilidad de que actúe el azar cae al 25%.
VII. EL PROGRESO EIVI LAS TAREAS TERAPÉUTICAS DEBE DOCUMENTARSE PARA JUSTIFICAR LA CONTINUACIÓN DE ESE ENFOQUE PARTICULAR Se asume que si el tratamiento y los estímulos son los apropiados, la puntua ción en las tareas de dificultad comparable mejorará de sesión en sesión. Si se alcanza un criterio de actuación para una tarea dada (p. ej., del 90% o mejor) y se
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introduce otra tarea más difícil, las puntuaciones pueden caer temporalmente, por lo que entonces debe incrementarse el criterio de puntuación para esa nueva tarea. En estos tratamientos jerárquicamente estructurados, debe tenerse presente que cuando se introduce una nueva tarea más difícil, la puntuación descenderá tem poralmente. A veces, los enfermos pueden tener un «mal día» y obtener puntua ciones bajas en una sesión particular. Para evitar esto mientras todavía se está documentando el progreso, el terapeuta debe obtener las puntuaciones prome diadas en diversas sesiones (p. ej., el promedio de puntuaciones obtenidas en tres sesiones), aparte de las puntuaciones sesión a sesión. Hay que decir que las tareas terapéuticas pueden y deben ser puntuadas para documentar el progreso y que es bastante fácil idear sistemas de puntuación. El cambio más difícil es relacionar el progreso de las tareas terapéuticas con los obje tivos funcionales. Para cumplir este requisito de la terapia, hay que contar con las anotaciones de los pacientes semana a semana, de los miembros de la familia y/o de los cuidadores, cuando se realizan nuevas tareas y/o se anotan mejorías en las capacidades tratadas. Se pide el mantenimiento de un registro, la anotación de los cambios en las ejecuciones, que pueden utilizarse para documentar la generali zación de los efectos del tratamiento y para justificar la continuación de un pro grama particular, o bien la realización de los cambios en el enfoque terapéutico. Estas anotaciones deben incorporarse a nuestro informe del progreso y conver tirse en parte de la vida médica y legal del enfermo.
VIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE PARA INDAGAR LOS BENEFICIOS SOSTENIBLES O A LARGO PLAZO Los beneficios sostenibles del tratamiento son importantes no sólo para los propios afásicos y su familia, sino también para las terceras personas que pagan y que quieren saber si la terapia mejorará permanentemente la comunicación del paciente. Según Frattali (1998), son numerosas las consultas que han estableci do bases de datos automatizadas, con resultados que implican seguimientos de uno, dos o tres meses después de abandonar el tratamiento. Es razonable espe rar que los enfermos mantengan el mismo nivel de actuación demostrado al final de la terapia; sin embargo, no siempre es así, como puede verse en algunos estu dios publicados sobre tratamientos específicos (en particular dedicados a la «deno minación»), en los que los beneficios del tratamientos pueden haberse perdido entera o parcialmente en unas semanas o meses después de su conclusión. Los programas terapéuticos, que son apropiados para pacientes concretos en térmi nos de las técnicas utilizadas y del número de sesiones realizadas, deben pro ducir resultados positivos permanentes. Si los niveles de actuación se han dete riorado durante el seguimiento: o bien el enfoque terapéutico no se ha guiado correctamente, o bien el número de sesiones era insuficiente, o bien los pacien tes han experimentado nuevos problemas psicológicos o de salud. Es esencial para un terapeuta explorar las razones que subyacen al deterioro de la actuación
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a lo largo del tiempo y hacer las referencias como se indica. Es igualmente rele vante anotar que ciertos enfermos muestran un progreso significativo en algún aspecto, después de abandonar el tratamiento. Este progreso puede indicar que estaría justificada una nueva elección terapéutica (p. ej., seis meses después de dejar la terapia, un enfermo comienza a comunicarse escribiendo las primeras letras de las palabras, por lo que ahora podría responder bien a un programa de escritura como el que se describe en el capítulo 20). Documentar en el seguimiento el mantenimiento (si no mejora) de la capaci dad comunicativa tras dejar la terapia, normalmente incluye someter de nuevo al sujeto a la valoración realizada antes y después del tratamiento, sin olvidar las puntuaciones de la comunicación funcional. Las entrevistas con el paciente y con la familia nos pueden ayudar a determinar los niveles actuales de actuación y las actividades en el contexto de la vida diaria. Tenemos dos pacientes con quienes mantenemos una correspondencia regular en forma de notas y postales ya hace algunos años, funcionando como control de su capacidad comunicativa, y todo desde casa. Con otros pacientes y familias, la correspondencia la realizamos por Internet: las personas están usando el correo electrónico y esto proporciona una información que nos permite documentar el mantenimiento de los resultados obtenidos en la terapia, como si de un beneficio funcional se tratara.
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APÉNDICE 1 3 . A Cuestionario de comunicación Cuestionario de comunicación Fecha:_________________ Nombre del paciente:_______________________________ Nombre de la persona que rellena el formulario:_____________________________ Relación con el paciente:______________________________________________________ Para ayudarme a establecer los objetivos de una comunicación funcional para ______ , por favor, proporcióneme tanta información como sea posible cuando res ponda a las conductas siguientes.
Expresión del paciente Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no se aplica» (p. ej., puede hablar por lo que no necesita dibujar) y proporcione ejem plos de la vida diaria para cada situación. ______ se expresa con éxito, él o ella, gracias a la utilización de los siguientes medios: Expresiones facial/vocal
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
Aveces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
Aveces
Nunca
NA
Ejemplos: Gestos
Ejemplos: Dibujos
Ejemplos: Escritura
Ejemplos: Habla
Ejemplos: Canto
Ejemplos:
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APÉNDICE 1 3 .A ( continuaciónJ Cuestionario de comunicación Información comprensiva Instrucciones: marque con un círculo la decisión adecuada o «NA» para «no se aplica» (p. ej., nunca se le muestran dibujos) y proporcione ejemplos de la vida diaria para cada situación. ______ comprende la información transmitida gracias a la utilización de los siguientes medios: Expresiones facial/vocal
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
A veces Nunca
NA
Siempre
Casi siempre
A veces Nunca
NA
Siempre
Casi siempreAveces
Nunca
NA
Siempre
Casi siempreA veces
Nunca
NA
Ejemplos: Gestos
Ejemplos: Dibujos
Ejemplos: Escritura
Ejemplos: Habla
Ejemplos: Los requerimientos más importantes para las necesidades comunicativas diarias de ______ consisten en ser capaz de: 1.
2.
3. 4. 5. En términos comunicativos, normalmente_______es mejor cuando: 1. 2.
3. 4. 5.
CUARTA PARTE________ PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA MEJORAR LA EXPRESIÓN VERBAL
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CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS El objetivo funcional del Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI1) consiste en estimular el uso del habla proposicional para conseguir una comunicación funcional en pacientes con afasia, cuya producción verbal esté limitada a la producción involuntaria de unas pocas palabras, con buena articu lación, que se utilizan como expresiones estereotipadas.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS Una buena respuesta al programa del CVPI consiste en una mejoría de la capacidad para producir un habla proposicional, que transmita información correcta con el propósito de una comunicación funcional. Para que un pacien te responda positivamente al CVPI debe presentar en principio todas o la mayo ría de las siguientes características: - Etiología. Lesión unilateral en el hemisferio izquierdo. - Topografía. A menudo (aunque no necesariamente) de predominio subcortical. - Producción oral. Gravemente limitada a unas pocas palabras con buena articulación, que pueden ser expresiones estereotipadas o respuestas oca sionales y sobreaprendidas ante estímulos emotivos. - Comprensión lectora. Buena para palabras aisladas, como se demuestra mediante el emparejamiento correcto de objetos y acciones dibujadas con palabras escritas en tareas de elección múltiple. - Lectura en voz alta. En ocasiones se trata de palabras reales, pero no necesariamente correctas, antes los estímulos escritos (p. ej., «cama» por «hamaca»). 1 En inglés, VCIU (Voluntary Control of Involuntary Utterances).
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS Utilizando la estructura conceptual de la terapia afásica presentada en el capí tulo 12, el CVPI puede conceptualizarse como un método que trabaja dentro de la modalidad del habla para construir un puente entre la incapacidad potencial para producir un habla proposicional (a pesar de una producción involuntaria de unas pocas palabras reales) y la necesidad de producir palabras que comuniquen los mensajes deseados (Fig. 14.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS Hughlings Jackson (1878) describió la afasia como un trastorno de la capa cidad para usar el lenguaje de manera intencionada. Afirmaba que cuanto mayor es el valor proposicional de una prueba, peor es la respuesta de un paciente con afasia; en cambio, cuanto más automática, emocional o contextual es la natura leza de una tarea, más probable sería que los enfermos produjeran verbalizaciones apropiadas: p. ej., describió un paciente no-verbal que cogió por sorpre sa al personal clínico cuando gritó «fuego, fuego» al oler el humo de un cigarrillo. La mayoría de los especialistas en afasia realizan observaciones similares, como en uno de nuestros pacientes que apenas producía un sintagma estereotipado como respuesta a un test formal de la afasia, pero que decía «adiós» cuando salía del despacho. Durante la historia de la terapia afásica, algunos afasiólogos han sugerido que la disociación de la capacidad de producir habla automática versus habla proposicional, podría servir como fundamento para la rehabilitación. En 1944, Huber observó que, aunque las palabras y los sintagmas emitidos automática mente sean incorrectos, proporcionan unos indicios valiosos sobre los soni dos que un paciente es capaz de producir. De manera similar, Coda (1962) sugi rió que el terapeuta debe tener en cuenta los intentos del paciente cuando produce habla espontánea para determinar el vocabulario que se puede utili zar en el tratamiento, en lugar de contar con los materiales estandarizados de rehabilitación. En un estudio sobre rehabilitación de la afasia, Vignolo (1964) resumió un méto do de tratamiento de la siguiente forma: «Primero se encuentra un modo auto mático de inducir una respuesta correcta y, después, se intenta inducir esa res puesta de forma cada vez más voluntaria» (p. 349). Reproducía las palabras de Sheehan (1946) quien afirmaba que «deberíamos sacar provecho del habla invo luntaria y llevarla a un nivel voluntario» (p. 151).
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Figura 14.1. C ontrol Voluntario de Producciones Involuntarias: trab aja r positivam ente dentro de la modalidad del habla.
En 1980, Helm y Barresi realizaron un estudio sobre el concepto de inducir las emisiones verbales involuntarias bajo el control voluntario con un objetivo dirigi do hacia la rehabilitación de la afasia. Este método, que denominamos CVPI, se aplicó a tres pacientes en los que los intentos de comunicarse voluntariamente estaban limitados a unas pocas expresiones estereotipadas como «no sé» y «muy bueno». El tiempo transcurrido desde la lesión oscilaba entre dos meses y tres años cuando se implicaron en el CVPI. Todos mostraban una pobre respuesta ver bal a otras terapias. Después de tres a seis meses del programa del CVPI, todos los enfermos mostraron un progreso significativo en sus puntuaciones en los tests de denominación y en la capacidad conversacional. Desde ese momento, este método se ha utilizado con numerosos pacientes que cumplen los criterios para ser candidatos: uno de estos pacientes se describirá en el apartado «Valorar los resultados del tratamiento del CVPI».
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V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS A. VISIÓN GEN ERAL El CVPI es un enfoque para mejorar la producción verbal en afásicos no-flui dos intensos con un habla limitada a expresiones estereotipadas de unas pocas palabras reales. La lectura oral de las expresiones producidas por los propios pacientes forma la base del programa del CVPI, moviéndose la secuencia de tareas desde la lectura en voz alta a la denominación por confrontación y a la utiliza ción de esas palabras o sintagmas en conversaciones. Así, se progresa desde una tarea relativamente automática a otra más voluntaria o proposicional. El CVPI se basa en la creencia de que virtualmente todos los enfermos con afasia poseen la capacidad de emitir palabras bajo ciertas circunstancias. El tema principal para el terapeuta es identificar este vocabulario involuntario nuclear y ayudar al pacien te a transformarlo en control voluntario.
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓ N CON EL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS El CVPI comienza con la identificación del paciente como un buen candidato para seguir este método sobre las bases siguientes: a) producción de palabras que pueden ser estereotipias (p. ej., «oh chaval», «sí, sí»), respuestas a estímulos natu rales (p. ej., decir «hola» cuando alguien le dice «hola») o respuestas erróneas a un test (p. ej., decir «padre» en lugar de «madre»), y b) emparejamiento de palabras ais ladas con dibujos de objetos y acciones. Después de identificar un candidato para el CVPI, el siguiente paso consiste en anotar todas las palabras que emite el pacien te, incluyendo las estereotipias, las palabras producidas en contextos naturales y cualquier emisión verbal, durante la entrevista con el enfermo y la realización de un examen estandarizado de la afasia. A continuación, se muestra un ejemplo de cómo formar el vocabulario nuclear del CVPI. Nos llegó el paciente X para un nuevo intento de terapia tras varios meses de la lesión. A pesar de la terapia previa con otros especialistas, su pro ducción oral en conversación y narración estaba limitada a la expresión estereo tipada «esto y esto», junto con un uso ocasional e ineficaz de «sí» y «no». Cuando se le evaluó con el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983) produjo «beso» por «hamaca» y «dos» por «W» en el subtest de repetición. En el subtest de deno minación por confrontación dijo «morir» por «silla». De igual forma, en la tarea de lectura oral dijo «tres-cinco» por el número «15». Así, las siete palabras que produjo el paciente X («beso», «morir», «dos», «tres», «cinco», «sí», «no») forman la base de su lista nuclear para el tratamiento con el programa del CVPI. La lista de palabras que se presenta en el apéndice 14.A es
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una fuente de estímulos adicionales para «extraer lo principal». Se trata de estí mulos que otros enfermos tratados con el CVPI fueron capaces de llevar a un control voluntario.
C. SELECCIÓ N Y PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS EN EL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS Los materiales necesarios para comenzar la primera sesión con el programa del CVPI son los siguientes: — La lista de palabras que el paciente produce. — La lista de palabras presentada en el apéndice 14.A. — Un taco de papel blanco de aproximadamente 7,5 x 13 cm. — Un conjunto de fichas blancas de 7,5 x 13 cm, junto con un rotulador negro. En el caso del paciente X descrito anteriormente, la sesión comenzó con la escritura por parte del terapeuta de la palabra «beso» en letras minúsculas en un papel. El paciente X leyó esta palabra sin esfuerzo, por lo que se le escribió en una ficha para que la trabajara en casa. Las palabras «muerte» y «dos», presenta das de forma aislada sobre un papel, también obtuvieron una respuesta verbal correcta y se escribieron sobre fichas. No obstante, para el resto de palabras de su lista no emitió ninguna respuesta, por lo que se descartaron como estímulos. El siguiente paso consiste en introducir nuevas palabras que el paciente X debe leer en voz alta. Dos de las palabras que respondió presentan una carga emotiva (es decir, «beso» y «morir»). Además, a partir de los estudios de Landis, Graves y Goodglass (1982), se sabe que los pacientes con afasia importante leen oralmente palabras con carga emotiva mejor que palabras de las denominadas «neutras». Así, al paciente X se le presentaron dos palabras con fuerte carga emo tiva —«amor» y «guerra»—que leyó sin titubeo, por lo que también se escribie ron separadas en dos fichas. A continuación, se le mostró la palabra «padre», que leyó como «madre», por lo que la palabra «padre» se rechazó; se le dio «madre» y la leyó como «mamá»; por ultimo, se le ofreció «mamá» y la leyó correc tamente, por lo que esta segunda se escribió en una ficha. El siguiente estímu lo, «leche», produjo una respuesta neologística, por lo que se descartó de inme diato. La palabra «bueno» se ofreció a continuación, y así sucesivamente. Durante la primera sesión, se identificaron ocho palabras que el paciente X podría leer en voz alta correctamente y sin esfuerzo. Estas palabras —escritas en minúscu la sobre fichas—se le dieron para que practicara él solo. En la siguiente sesión, el terapeuta revisó estas ocho palabras con el pacien te X, y cuando titubeó con «bueno», esta palabra se eliminó de la lista para reintroducirla en una sesión posterior. Entonces, el terapeuta se volvió a quedar las siete fichas y realizó unos dibujos para representar las palabras escritas (p. ej., dos corazones entrelazados para «amor», el número 2 para «dos», una figura de
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un ataúd para «morir», etc.). Estos dibujos se utilizaron en una prueba de deno minación por confrontación, pero en los estímulos en los que el paciente X pre sentó problemas, se le presentó inmediatamente la palabra escrita en el otro lado de la ficha. Así, y eligiendo estímulos de la lista de palabras de CVPI presentada en el apéndice 14.A y usando este método tal y como se ha descrito, el terapeu ta utilizó nuevas palabras para estimular las respuestas de la forma expuesta. En la tercera sesión, se pidió al paciente X que respondiera primero a los estí mulos dibujados presentados el día anterior y, a continuación, que leyera en voz alta las palabras nuevas de la segunda sesión. Todas las palabras leídas correcta mente sin esfuerzo fueron ¡lustradas con un dibujo en la parte posterior de las fichas para realizar una tarea de denominación por confrontación. Y, una vez más, se utilizaron nuevas palabras de la lista (Apéndice 14.A). En la quinta sesión, la mujer del paciente nos informó que en casa producía algu nas nuevas palabras diferentes, por lo que estas palabras también se prepararon para utilizar en el programa del CVPI. Cuando el vocabulario del paciente X alcan zó las 100 palabras en la denominación por confrontación, comenzaron a introdu cirse al empezar las sesiones algunos temas de conversación que animaran la pro ducción de estas palabras: p. ej., se le pidió al paciente que dijera lo que hacía por la mañana, dándole las palabras «desayuno», «huevos», «zumo», «café», etcétera. El proceso del CVPI se ejemplifica en la muestra de una sesión que se presen ta en la tabla 14.1. TABLA 14.1. Ejemplo de una sesión con el programa del CVPI Estímulos______________________________________________ Respuestas Cañe Fork Pen Knife Flag Belt Five Top Swan Button Wing Bird Buckle Comb Butter Brush Corn Hair Head
(bastón) (tenedor) (bolígrafo) (cuchillo) (bandera) (cinturón) (cinco) (arriba) (cisne) (botón) (ala) (pájaro) (hebilla) (peine) (mantequilla) (cepillo de dientes) (maíz) (pelo) (cabeza)
* Palabras escritas en las fichas para practicar.
. -* — -* -» > — — — > -* -* -* — —=» -* -» —
Pen Knife Pen* Knife* Five Ben Five* Swing Wing Buckle Bird Bird* Butter Brush Corn Hair Corn* Head Har
(bolígrafo) (cuchillo) (bolígrafo) (cuchillo) (cinco) (montaña) (cinco) (nadar) (ala) (hebilla) (pájaro) (pájaro) (mantequilla) (cepillo de dientes) (maíz) (pelo) (maíz) (cabeza) (neologismo)
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D. CRITERIOS PARA LA CONTINUACIÓN DEL PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS Suele ser evidente, de modo casi inmediato, si merece la pena continuar con el CVPI con un afásico determinado. En la primera sesión, el examinador habrá ais lado al menos unas pocas palabras que el paciente es capaz de leer en voz alta sin un esfuerzo notable. En cada sesión, al menos se añade una nueva palabra. Después de unas cuantas sesiones, el paciente debería ser capaz de usar algunas de esas palabras en una tarea de denominación por confrontación. Por lo gene ral, los miembros de la familia o los cuidadores informarán de nuevas expresio nes después de seis o siete sesiones; estas palabras se añadirán a la lista del CVPI. Como en otros enfoques terapéuticos, debe anotarse cualquier progreso en cada sesión. Si no existe un progreso, entonces es posible que el terapeuta no esté uti lizando el método de forma adecuada, o puede que el CVPI pueda no ser un pro grama apropiado para ese enfermo. En ocasiones, pueden observarse pacientes que perseveren en algunas palabras de la lista y, en consecuencia, no progresa rán con este método; estos enfermos serán candidatos para el programa de Tra tamiento de la Perseveración Afásica, descrito en el capítulo 17. La mayoría de los pacientes continúan con el CVPI hasta que hayan acumula do entre 200 y 300 palabras y sintagmas cortos que puedan utilizar prepositiva mente (denominación por confrontación y uso conversacional). En este momen to, es frecuente apreciar un efecto desbloqueante que se traduce en el hecho de que el enfermo amplía su propio vocabulario y lo controla voluntariamente con propósitos comunicativos. Hacer un nuevo test nos indicará qué otro método de rehabilitación más avanzado será necesario ahora para este paciente.
E. VALORAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Aunque los tests formales de la afasia no captan toda la magnitud de la recu peración del lenguaje lograda con la terapia del CVPI, las compañías de seguros y otras partes implicadas pueden pedir al terapeuta que les proporcione valora ciones formales de la respuesta a este método particular. Debido a que el mayor obstáculo para los candidatos al CVPI es la comunicación, como consecuencia del trastorno agudo en la expresión verbal, se pueden elegir algunos tests o subtests estandarizados para valorar si el CVPI es efectivo para la producción oral. Aun que aquí utilizamos algunos subtests de denominación del TBDA (visuoverbal y verboverbal), así como la lámina de «El robo de las galletas», para la descripción por nuestros pacientes, los subtests de otros exámenes estandarizados podrían servir para el mismo propósito. También recomendamos utilizar una valoración comunicativo-funcional, como el Functional Assessment of Communication Skills de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA FACS; Frattali, Thomp son, Flolland, Wohl y Ferketic, 1995). Estas valoraciones deben obtenerse antes de la utilización del CVPI y, entonces, volverlas a administrar después de 15 sesiones
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para caracterizar la generalización de los resultados. Si la ejecución en estas eva luaciones formales no es cualitativamente mejor, será el momento en que el tera peuta debería reconsiderar el método; sin embargo, si se observa una mejoría en la ejecución de los tests, debemos continuar durante otras 15 sesiones o, en su caso, hasta que se hayan alcanzado las 200-300 palabras gracias al vocabulario del CVPI y, entonces, realizar de nuevo los tests. Llegado este momento, el pacien te puede mostrar un progreso significativo que garantice la ejecución de un test más extenso, que permita determinar la nueva dirección que debe seguir el trata miento.
BIBLIOGRAFÍA Frattali, C. M., Thompson, C. K., Holland, A. L , Wohl, C. B. y Ferketic, M. M. (1995). Functional assess ment of communication skills for adults. Rockville, MD: American Speech-Language-Hearing Association. Goda, S. (1962). Spontaneous speech, a primary source of therapy material .Journal of Speech and Hearing Disorders, 2 7 ,190-192. Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.). Editorial Médica Panamericana.. Helm, N. A. y Barresi, B. (1980). Voluntary control of involuntary utterances: A treatment approach for severe aphasia. En Brookshire, R. (ed.). Clinical Aphasiology Conference Proceedings. Minnea polis, MN: BRK. Huber, M. (1944). A phonetic approach to the problem of perception in a case of Wernicke's apha sia. Journal of Speech Disorders, 9 ,227-257. Jackson, H. (1878). On the affections of speech from disease of the brain. Brain, 1, 304-330. Landis, T., Graves, R. y Goodglass, H. (1982). Aphasic reading and writing: Possible evidence for right hemisphere participation. Cortex, 18 (1), 105-112. Sheehan, V. (1946). Rehabilitation of aphasics in an army hospital. Journal of Speech Disorders, 11, 149-157. Vignolo, L. A (1964). Evolution of aphasia and language rehabilitation: A retrospective exploratory study. Cortex, 1, 344-367.
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APENDICE 1 4 .A Lista nuclear del CVPI Dinero* Doctor Dormir Dos* Ducha
A él A mí Adiós* Amor Arriba Azul
Ejército Enfermera Escuela Eso es
B Baile Bicho Bolígrafo Bonito Boston Bueno* Caballo Caer Caja Caliente Cansar Casa Cerrar Chaqueta Coca-cola* Coche Comer Comida Correcto Correr Cortar Creo que Cuando Cuatro* Cuidado
Frío Fuera Cato Golpe Gracias Grande Guerra
M Magnífico Maldita sea Manzana Mapa Más Masticar Mierda Mostrar* Mucho
Hielo Hola Hola, «más coloquial» Hombre Huevo/s
Nada Naranja Nariz Nene* Nieve No sé* No* Nombre Noticias
Jamón* Lavar Lazo* Leche*
Q Qué hora Que* Queso Quizás R Redondo Reloj* Ropa S Sentarse Sí* Silla Té Tele Tiempo* Tres Tú U Una vez Uno*
O Okey* Orejas Oveja
I Iglesia Ir*
Por Puente
N
H
D Dar Desayuno Diez
Loco Lunes* Llamar Llave*
V Venir Ver* Vergüenza
P Papel Parece que Pastel Peine Pelota* Perrito caliente o frankfurt Pescado
Y Yo Z Zambullirse Zapato Zumo*
Además de nombres familiares y de nombres propios personalmente significativos. * Palabras idóneas para comenzar.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓIM AFÀSICA
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA El objetivo funcional del programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA1) consiste en reducir las perseveraciones verbales recurrentes, que blo quean la recuperación y la producción de palabras pretendidas. Si se reducen las perseveraciones verbales, se intensificaría la efectividad comunicativa de la pro ducción verbal proposicional.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA Una respuesta adecuada al TPA se define como la mejoría en la capacidad de generar información relevante no-perseverativa con el propósito de comunicar se. Los mejores candidatos para el TPA son los pacientes con afasia que presen tan las siguientes características: — Completamente alertas con una comprensión auditiva moderadamente pre servada y una buena capacidad mnésica, demostradas con puntuaciones en tests formales. - Alguna capacidad en la denominación por confrontación, pero con una per severación de moderada a intensa en la forma de perseveración recurrente, determinada por el procedimiento descrito en la sección «Metodología del programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica».
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA Utilizando la conceptualización de la terapia de la afasia presentada en el capí tulo 12, el TPA se puede observar como un método que trabaja dentro de la moda 1 En inglés, TAP (Treatment for Aphasie Perseveration).
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
lidad del habla para construir un puente entre una pobre capacidad para produ cir habla proposicional sin una significativa perseveración y las necesidades y deseos de comunicar verbalmente información apropiada (Fig. 15.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA La perseveración se define de forma general como una continuación o recu rrencia inadecuada de una respuesta previa, después de que los requisitos de la tarea han cambiado. Es uno de los trastornos conductuales más comunes asociado con la afasia y, como se describió en el capítulo 7, presenta, al menos, tres manifestaciones: a) fijación de la actitud; b) perseveración continua, y c) perseveración recurrente. Estas tres formas pueden ponerse de manifies to muy fácilmente con un test de denominación por confrontación. Las varia bles de la denominación que influyen en la gravedad de la perseveración inclu yen la frecuencia de uso, la longitud, la complejidad fonológica y la categoría semántica. De las tres variedades, la perseveración recurrente es la más frecuente en la afasia, por lo que Albert y Sandson (1986) sugieren que podría ser una parte
Figura 15.1. Tratamiento de la Perseveración Afásica: tra b a ja r positivam ente dentro de la modalidad del habla.
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
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integral de ésta. Además, varios estudios apoyan esta observación: p. ej., Emery y Helm-Estabrooks (1989) estudiaron la denominación en 30 afásicos (15 flui dos y 15 no-fluidos), representando toda la variedad de los síndromes afási cos, con perseveración recurrente. Analizaron las respuestas al subtest de deno minación por confrontación del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) y encontraron que todos los pacientes mostraban algún grado de conducta perseverativa, hasta el punto que 26 enfermos produjeron perseveraciones en res puesta, al menos, al 35% de los estímulos del TBDA. La incidencia de la per severación se relaciona de manera significativa, aunque negativamente, con la puntuación, mientras que la intensidad de la perseveración no está relacio nada ni con el tiempo postictal ni con la clasificación de la afasia en fluida o no-fluida. En otro estudio más reciente, Helm-Estabrooks, Ramage, Bayles y Cruz (1998) examinaron los tres tipos de perseveraciones (recurrente, continua y fijación de la actitud) en 30 afásicos (20 fluidos y 10 no-fluidos). La severidad de la afasia abarcaba desde el percentil 5 al 99 en los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). En el momento del estudio, los pacientes oscilaban desde los dos a los 250 meses posteriores a la lesión. Para valorar la aparición de los tres tipos de perseveración, los autores utilizaron dos tareas verbales (denominación por confrontación y evocación categorial) y dos tareas no-verbales (secuencias grafomotoras alternativas y secuencias de posturas puñopalma-lado de Luria). La perseveración recurrente fue contundentemente la forma más frecuente, apareciendo en todas las tareas y sumando el 76% de todas las respuestas perseverativas. Sin apenas sorpresas, la denominación por confrontación provocó el mayor número de perseveraciones recurrentes. Así, parece claro que la perseveración es un fenómeno relacionado de forma impor tante con la intensidad de la afasia en los ADP, pero no con el tiempo desde que se instauró la lesión. Estudios como estos sugieren que una aproximación a la rehabilitación afasiológica debe desbloquear la ejecución del lenguaje, apuntando directamente a las conductas perseverativas. En 1987, desarrollamos un programa terapéu tico denominado Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA; Helm-Estabrooks, Emery y Albert, 1987). Administramos el programa a tres pacientes que presentaban una perseveración de moderada a grave en el subtest de deno minación por confrontación del TBDA. Cada enfermo se trató con un diseño ABAB en el que el TPA se alternaba con otro tratamiento en bloques de cinco sesiones. En los tres pacientes, el programa del TPA se mostró significativa mente más efectivo que la terapia alternativa en el objetivo de reducir la perse veración. Además, a medida que la perseveración disminuía, las puntuaciones en la denominación mejoraban sustancialmente. A partir de la publicación de este estudio, así como de la primera edición de este manual, hemos utilizado el TPA con éxito para tratar a otros enfermos que muestran una perseveración importante en el subtest de denominación por confrontación del TBDA.
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V. m e t o d o l o g ía d e l p r o g r a m a d e t r a t a m ie n t o DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA A. VISIÓN GENERAL El programa de TPA se desarrolló para pacientes que manifiestan un grado, por lo menos moderado, de perseveración cuando intentan recuperar y produ cir palabras. El TPA intenta llevar al nivel de la conciencia de los pacientes su con ducta perseverativa, de forma que esto les ayude a suprimir las respuestas perseverativas proporcionándoles la capacidad de responder con denominaciones correctas y sin perseveración. El TPA emplea estímulos que representan las siete categorías semánticas usa das en el TBDA (Coodglass y Kaplan, 1983; es decir, objetos, letras, formas geo métricas, acciones, número, colores y partes del cuerpo). Los estímulos del TPA se eligen sobre la base de las variables frecuencia de uso, imaginabilidad, longi tud, variabilidad fonológica, variabilidad semántica y carga emotiva. En cada sesión, se presentan los estímulos al paciente para que los denomine por confrontación, según un orden predeterminado para esa sesión concreta. El orden específico para cada sesión se basa en dos parámetros: puntuación en la denominación y puntuación en la perseveración (ver más abajo las instrucciones). Si el paciente no puede denominar un estímulo, se utilizan hasta tres ayudas para obtener una respuesta correcta; sin embargo, después de denominar un estímulo correcta mente con una ayuda, el enfermo debe de inmediato denominarlo por confron tación (diciendo «Entonces, ¿qué me ha dicho que era esto?»). El objetivo del pro grama consiste en que el paciente llegue a denominar el 90% (34/38) de los dibujos, sin que aparezcan perseveraciones más allá del 10% (o 4) de los estímulos. La ejecución se anota en una hoja de puntuaciones (o de respuesta). Si el paciente no muestra un patrón de disminución de las perseveraciones, junto con un pro greso en la denominación de los estímulos del TPA en los bloques de cinco sesio nes de tratamiento, entonces el programa debe abandonarse. Para determinar la adecuación de una persona al TPA, determinaremos el grado de la perseveración por medio de un procedimiento en dos pasos.
B. PROCEDIMIENTOS PARA DETERMINAR LA SEVERIDAD DE LA PERSEVERACIÓN Administrar el subtest de denominación por confrontación del TBDA. Se deben marcar sólo las respuestas que son correctas y aquéllas en las que no ha habi do falsos intentos; se deben transcribir todas las respuestas incorrectas, aunque sean conductas de aproximación a la respuesta correcta. A continuación, se cuen ta el número total de estímulos en los que ha habido respuesta perseverativa (¡Cuidado1 .: no se trata de contar las perseveraciones múltiples de un estímulo, sino el número de estímulos que han inducido una o más perseveraciones, sean o no autocorrecciones). Las tres formas de perseveración recurrente deben con tarse como perseveraciones. Este paso queda como sigue:
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a) Perseveraciones semánticas. Recurrencia inmediata de un estímulo anterior que está semánticamente relacionado con el estímulo pretendido. Ejemplos: 7 15 700 1956 *42 Hombro Tobillo Muñeca*
—»
— -»
-> ->
7 15 700 56 ... 1956 7 Hombro Tobillo Hombro
* Estímulos que presentan una perseveración recurrente semántica, b) Perseveraciones léxicas. Recurrencia inmediata de un estímulo anterior que no está semánticamente relacionado con el estímulo pretendido. Ejemplos: Columpio Cacus H Columpio Columpio
Hamaca Cactus H T* R*
* Estímulos que presentan una perseveración recurrente léxica, c) Arrastrado fonémico. Recurrencia inmediata de partes de un estímulo ante rior -fonema(s)—sin relación con el estímulo pretendido. Ejemplos: Silla Llave* Guante* Pluma* Hamaca* Nariz Codo* Hombro*
->
Listo Lave Lante Luma Luca Naril Nodo Hodo
* Estímulos que presentan una perseveración recurrente del arrastrado foné mico. Dividir el número de estímulos que inducen al menos una perseveración por 38 (el número total de estímulos del TBDA) y, a continuación, multiplicar por 100 para obtener el porcentaje: p. ej., si un paciente produce respuestas perseverativas en 11 de los 38 estímulos, presentará una puntuación promediada del 29%.
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Con este promedio, se puede asignar una escala de intensidad de la persevera ción de la manera siguiente: 1= 2= 3= 4=
por debajo del 5°/o (perseveración mínima). del 5 al 19% (perseveración leve). del 20 al 49% (perseveración moderada). por encima del 49% (perseveración grave).
Los pacientes que presentan una perseveración entre 3 (moderada) y 4 (inten sa) pueden considerarse candidatos al programa de TPA.
C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓ N CON EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓ N AFÁSICA Nuestro enfoque de la terapia de la afasia considera como un axioma el comen zar el tratamiento cuando el paciente posee las máximas posibilidades de éxito, continuando con ligeros aumentos en el nivel de dificultad. Éste es el enfoque uti lizado para el TPA, por lo que es muy importante identificar la jerarquía de difi cultad para cada enfermo particular. Esta jerarquía determinará el orden de pre sentación de los estímulos. Durante la primera sesión del programa de TPA, el terapeuta debe determinar la jerarquía de presentación, según la ejecución del paciente en el subtest de denominación por confrontación (edición del TBDA de 1983). Se usa el siguiente procedimiento: 1. Se establece la jerarquía inicial de la ejecución del paciente en el subtest de denominación por confrontación del TBDA, ordenando las categorías desde la más preservada a la más alterada. Esta jerarquía se determina calculando dos promedios: a) Para puntuar la denominación, hay que dividir el número de puntos obte nidos en cada categoría semántica por el número de puntos posibles den tro de cada categoría. Cada estímulo denominado correctamente en un período de cinco segundos vale tres puntos; en consecuencia, para los seis objetos, es posible obtener 18 puntos, mientras que para las dos for mas geométricas la puntuación máxima son seis puntos. Así, p. ej., la obtención de ocho puntos en la categoría Objetos supone una ejecución del 44% (8/18), mientras que una puntuación de dos sobre seis (2/6) en las formas geométricas supone una actuación del 33%. b) Se debe calcular la puntuación en la perseveración para cada categoría semántica, dividiendo el número de estímulos que inducen al menos una perseveración por el número total de estímulos. No debe contarse las perseveraciones múltiples de un mismo estímulo. Así, p. ej., si tres de las seis acciones inducen al menos una perseveración, la puntuación será del 50%.
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2. Se usan este par de puntuaciones para ordenar las categorías semánticas, desde la más preservada (mayor porcentaje de puntos y, por lo tanto, menor número de perseveraciones) hasta la más alterada (menor por centaje de puntos y, por lo tanto, mayor número de perseveraciones). Esta jerarquía de dificultad determina cuál será el orden de presentación de las categorías semánticas en la primera sesión del programa de TPA, pues se irá desde la más fácil hasta la más difícil, como se muestra en el ejemplo del paciente A (Tabla 15.1).
□, ESTÍMULOS DEL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA Antes de comenzar el programa de TPA el terapeuta debe preparar los 38 estí mulos (Tabla 15.2). Un programa de ordenador con el que se puedan insertar imágenes puede ser útil para este propósito. Al comenzar el TPA, a todos los pacientes se les administran los mismos estímulos, aunque en ocasiones es nece sario realizar algún cambio en ciertos estímulos, si se demuestra que son dema siado difíciles para un sujeto (p. ej., algunos números o letras). En estos casos, el terapeuta debe introducir estímulos más personalizados, como la fecha de naci miento del paciente, su edad o las iniciales de su nombre.
E. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN DEL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA En el programa TPA se valoran dos aspectos de la ejecución del paciente: a) la capacidad de denominar correctamente con o sin ayudas; y b) la incidencia de las respuestas perseverativas realizadas en el intento de denominar un estímulo. Estas dos valoraciones se utilizan para caracterizar el progreso, para determinar el orden de presentación en la siguiente sesión y para determinar la efectividad de ayudas
TABLA 15.1. Jerarquía de dificultad semántica para el paciente A____________________ % de respuestas perseverativas_______Categoría____________________ % de respuestas correctas
Dañado
6/6 = 17%
Acciones
15/18 = 83% (primera)
6/6 = 0%
Partes del cuerpo
6/18 = 33%
1/2 = 50%
Formas geométricas
3/6 =17%
5/6 = 83%
Letras
3/18=11%
4/6 = 67%
Colores
2/18 = 0%
4/6 = 67%
Números
0/18 = 0%
5/6 = 83%
Objetos
0/18 = 0% (última)
240
M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 15.2. Estímulos para el programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica Objetos
Acciones
Colores
Letras
Números
Partes del cuerpo
Formas geométricas
Dinero
Llorar
Verde
B
1
Mano
Cruz
Arma
Pintar
Negro
1
6
Espalda
Círculo
Zapato
Comer
Amarillo
V
20
Dientes
Huevo
Luchar
Blanco
E
500
Brazo
Casa
Silbar
Dorado
D
3.000
Pie
Reloj
Reír
Naranja
0
1.945
Ojo
específicas. Se utilizan hojas de respuesta para las puntuaciones, de forma que se pueden visualizar la actuación en cada sesión y los cambios de sesión en sesión (ver apéndices 15.A y 15.B). El siguiente sistema de puntuación se aplica a cada estímulo y se usa para determinar la puntuación total. Cuanto mayor sea la puntuación en la denomi nación, mejor será la ejecución. Hay que tener en cuenta que cuando una res puesta es correcta después de una ayuda, el paciente debe producir otra vez la palabra como respuesta a la pregunta «Entonces, ¿qué me ha dicho que era esto?». Es esta respuesta la que se puntúa, no la respuesta a la ayuda directa. Sistema de puntuación del programa del Tratamiento de la Perseveración Afási ca para la ejecución de la denominación por confrontación: 4= 3= 2= 1= O=
Denomina correctamente sin ayuda. Denomina correctamente con una ayuda. Denomina correctamente con dos ayudas. Denomina correctamente con tres ayudas. No puede denominar por confrontación, incluso con tres ayudas.
Nota: Para recibir una puntuación, el paciente debe ser capaz de denominar correctamente los estímulos respondiendo a la pregunta «Esto, ¿qué es?», incluso en los casos en que las ayudas son exitosas en la inducción de la respuesta correcta.
El siguiente sistema de puntuación para la perseveración se aplica en las res puestas de denominación para cada estímulo y para computar la puntuación total. Hay que tener en cuenta que para la perseveración es deseable una puntuación baja (a diferencia de la denominación, donde el objetivo consiste en conseguir una puntuación alta). Sistema de puntuación del programa del Tratamiento de la Perseveración Afási ca para las perseveraciones en la denominación:
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
241
0 = Ausencia de perseveración al denominar un estímulo. 1 = Perseveración (es) al denominar un estímulo sin ayuda. 2 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con una ayuda. 3 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con dos ayudas. 4 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con tres ayudas.
F. DETERMINAR EL ORDEN DE PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍM ULOS EN LAS SIGUIEN TES SESIO N ES DEL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA El orden de presentación para la primera sesión TPA se basa en la actuación ante el subtest de denominación por confrontación del TBDA. En las sesiones siguientes, la puntuación obtenida en la denominación y en la perseveración se utiliza para determinar el orden de presentación de los estímulos, usando una hoja de puntuación (o de respuesta) sesión a sesión, proporcionada en el apéndice 15.A El progreso o la mejoría puede, así, observarse gráficamente. Primero, analizar la puntuación para la denominación y la perseveración en los 38 estímulos del TPA, como se recoge en la hoja de respuesta o puntuación dividida por pases. Ordenar los estímulos de acuerdo con el patrón siguiente: al principio los estímulos con mayores puntuaciones en la denominación y meno res en la perseveración; al final los estímulos con menores puntuaciones en la denominación y mayores en la perseveración. Si algunos estímulos puntúan de forma idéntica en la denominación y en la perseveración, se colocarán en el mismo orden que se presentaron en la evaluación. Los estímulos que no se denominan, incluso con ayudas y durante tres sesiones, deben reemplazarse. Este proceso, aplicado a tres sesiones, se ejemplifica en la figura 15.2 (la presentaremos más adelante).
G. ESTRATEGIAS G EN ER A LES PARA EL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓ N AFÁSICA El programa de TPA emplea varias estrategias generales, que se usan con todos los pacientes, y 10 estrategias o ayudas específicas, que se usan en fun ción de la ejecución de los pacientes en la denominación y en la respuesta a las ayudas. Las estrategias generales son las siguientes: — Explicary alertar de una conducta perseverativa. Al comenzar la primera se sión debemos explicar el programa TPA al enfermo. Se le explica por qué él participa en este programa particular (p. ej., porque tiende a decir palabras que ya había dicho, aunque intenta evitarlo, y porque parece que se quede «pegado» a algunas palabras). Se trata, por consiguiente, de explicarle qué es una perseveración (mostrando al paciente la palabra escrita), añadien do que el programa TPA se ha diseñado para solucionar este problema.
242
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Nombre del paciente:
Identificación:
Examinador:
Puntuación en la denominación IPDI
Puntuación en la perseveración IPP1
4= 3= 2= 1= O=
0= 1= 2= 3= 4=
Denomina correctamente sin ayuda Denomina correctamente con una ayuda Denomina correctamente con dos ayudas Denomina correctamente con tres ayudas No puede denominar por confrontación, incluso con tres ayudas
Pase # 1
Ausencia de perseveración al denominar un estímulo Perseveracióníes) al denominar un estímulo sin ayuda Perseveración(es) al denominar un estímulo con una ayuda Perseveración(es) al denominar un estímulo con dos ayudas Perseveración(es) al denominar un estímulo con tres ayudas
Pase # 2
Pase # 3
Estímulo
PS
PP Estímulo
PS
PP Estímulo
Llorar Pintar Comer Luchar Silbar Reir Mano Espalda Dientes Brazo Pie □jo Cruz Círculo B 1 V E D 0 Verde Negro Amarillo Blanco Dorado Naranja 1 6 20 500 3.0D0 1.495 Dinero Arma Zapato Huevo Casa Reloj
4
0 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 0 2 0 0 2 2 1 0 0 2 0 3 0 2 3 0 0 1 2 1 0 0 1 1 1 2 0 33
4 4 4 4 4 3 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 3 4 3 2 3 2 4 3 3 4 3 2 2 3 2 3 2 2 3 4 1 1 120
0 0 0 0 0 1 G 1 G 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 0 2 2 0 2 2 2 0 1 2 2 2 2 0 2 2 31
Puntuación total
3 4 3 2 4 4 3 4 4 3 4 2 3 4 3 3 3 4 4 2 4 1 4 2 1 4 4 3 2 2 4 4 2 3 2 2 4 118
Llorar Comer Reír Silbar Dientes Brazo □jo B D 0 Negro Blanco 1 6 1.945 Dinero Reloj Mano Círculo Pintar Luchar Espalda Pie E 20 Zapato I V 3.000 Arma Huevo Cruz Verde Dorado 500 Casa Amarillo Naranja
Llorar Comer Reír Silbar Dientes Ojo D Negro Blanco I 6 1.945 Dinero Mano Pie Zapato Casa 0 Reloj Arma Brazo B Círculo Luchar E 20 I Cruz 500 Huevo Pintar Espalda V 3.000 Verde Dorado Amarillo Naranja
PS 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 3 4 3 3 4 3 3 4 4 2 3 3 2 4 4 3 3 3 136
Pase # PP Estímulo
PS
PP
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 2 2 1 2 0 0 1 1 1 16
Figura 7 5 .2 . Ejemplo de una hoja de respuesta dividida p o r pases en el program a de TPA.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
243
Es importante también poner ejemplos al paciente con su propia perseve ración, no sólo en este momento de la evaluación sino durante todo el pro grama: p. ej., «Señora M.: está usted perseverando con la palabra 'reloj' (mues tre a la enferma la palabra escrita). Ya la había dicho antes y ahora no es la apropiada. Tenga cuidado e intente no volver a decir esta palabra. En su lugar, diga una palabra diferente o no diga nada y pídame ayuda (escriba la palabra ¡AYUDA! en una ficha y déjela a la vista de la enferma). Se debe ser muy claro sobre la inadecuación de una respuesta perseverativa, aunque esta firmeza se debe combinar con un buen sentido del humor. Es necesa rio que los pacientes se sensibilicen de las perseveraciones evitando un sen timiento de frustración o una intimidación. — Establecer nuevas situaciones. Se debe establecer con claridad cada situación antes de ofrecer un nuevo estímulo (p. ej., hacer hincapié y dejar claro al enfermo que ahora se presentarán o una nueva palabra o una categoría diferente). Con algunos pacientes, podría ser necesaria una «charla» entre estímulos o entre categorías, o bien introducir con brevedad una tarea noverbal como la de Cubos, para evitar la aparición de la perseveración con sistente en la fijación de la actitud (p. ej., después de la denominación de objetos, es frecuente que el enfermo intente producir una palabra para la letra en lugar de su nombre: decir «bola» en lugar de «be»). — Llevar la perseveración al nivel de la conciencia. Cuando un paciente perse vera en una palabra dada dentro de la terapia, podría ser efectiva la suce sión de las tres situaciones siguientes: primero, hacerle ver que continúa diciendo la palabra una y otra vez y que ésta ya no es correcta para ningún estímulo más del TPA; segundo, escribir la respuesta perseverativa incorrecta en un papel para que el paciente la pueda ver; y, luego, por último, romper el papel en trozos y dejarlos en su campo visual como recordatorio. Cada vez que el paciente comience a decir el estímulo perseverado otra vez, se señalan rápidamente los trozos para ayudarle a inhibir la respuesta. — Controlar el ritmo de presentación. Siempre debe controlarse el ritmo de presentación de los estímulos, dejando al menos un intervalo de cinco segundos.
H. ESTRATEGIAS ESP ECÍFICA S PARA EL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓ N AFÁSICA Se utilizan 10 estrategias específicas para inducir respuestas correctas sin per severación de un paciente. Aunque las estrategias listadas más abajo están orde nadas de mayor a menor ayuda, no están distribuidas según una jerarquía de difi cultad de un determinado paciente. En su lugar, el terapeuta deberá determinar qué estrategia es la mejor para su ejecución por parte de un enfermo, durante la evaluación afásica completa por medio de la relación ensayo-error. Si la respuesta de un paciente a un estímulo determinado es correcta, deberá presentarse una nueva palabra dejando un intervalo de, al menos, cinco según-
244
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dos, introduciendo el estímulo con un comentario como «Aquí tiene una nueva letra». Si la respuesta es incorrecta, se le deben proporcionar las tres clases de ayuda para inducir el nombre correcto. Las respuestas correctas a estas ayudas siempre se siguen por una pregunta: «Entonces, ¿qué me ha dicho que era esto?». Lo que se puntúa es la respuesta a esta pregunta. En el intento de obtener una respuesta correcta sin perseveración ante un estí mulo particular en la tarea de denominación, se pueden usar tres clases de ayuda antes de pasar a una nueva palabra. El terapeuta intentará reducir el beneficio de las ayudas (p. ej., en lugar de escribir toda una palabra, sólo se presentará la letra inicial). — Intervalo de tiempo (IT). Se introduce un intervalo de tiempo de 5 ó 10 segun dos entre la presentación de los estímulos y la respuesta verbal del pacien te. En estos intervalos hay que ayudar al paciente a inhibir la verbalización. — Ayuda gestual (AG). Se proporciona un gesto asociado con el objeto (p. ej., dar cuerda u oír un reloj). — Dibujo (D). Se comienza a dibujar el estímulo mientras el paciente lo mira y se le pide que lo denomine tan pronto lo reconozca. Si esta estrategia no tiene éxito, entonces hay que pedir al enfermo que dibuje el objeto. — Oración descriptiva (OD). Se proporciona al paciente una oración que des cribe el objeto (p. ej., «Se utiliza para decir la hora»). — Oración a completar (OC). Se proporciona una oración sin completar el final para que el paciente genere el estímulo (p. ej., «Para decir la hora usa mos u n ______ »). — Ayuda gráfica (AGr). Se escribe la primera letra (o las dos primeras) y se le pide al enfermo que identifique el estímulo, o bien se le pide que complete la escritura y, a continuación que la lea en voz alta. — Ayuda fonémica (AF). Se proporciona el fonema inicial de la palabra estímu lo (p. ej., «Se trata de un r____ »). — Lectura oral (LO). Se escribe la palabra completa y se le pide al paciente que la lea en voz alta. — Repetición (R). Se le dice el estímulo al paciente y se le pide que lo repita. — Habla o canto al unísono (CU). Se pide al enfermo que diga o cante la pala bra al unísono con el terapeuta (p. ej., «Diga esta palabra conmigo: un reloj»).
VI. VALORAR LA MEJORÍA EN LA DENOMINACIÓN Y LA DISMINUCIÓN DE LAS PERSEVERACIONES A. VALORAR LA RESPU ESTA DENTRO DEL TRATAMIENTO El objetivo dentro del tratamiento en el programa de TPA consiste en incre mentar la puntuación en la tarea de denominación y en reducir la puntuación en la perseveración, documentando este progreso en las hojas de respuesta divi didas por pases. Este proceso se ejemplifica en la figura 15.2 donde se muestra
TRATAMIENTO OE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
245
que, con tres pases, la puntuación en la denominación aumenta de forma con tinua al tiempo que la perseveración disminuye regularmente. Si esta tendencia no se produce durante cinco sesiones, el programa seguramente será inapro piado para ese paciente.
B. VALORAR LA GENERALIZACIÓN DE LA M EJO R ÍA Además de los progresos en la actuación conseguidos sesión a sesión sobre el protocolo del TPA, es importante que el paciente muestre una mejoría genera lizada en la denominación y una reducción de las perseveraciones en estímulos diferentes a los del protocolo. En este sentido, recomendamos que se repita el subtest de denominación por confrontación del TBDA al terminar la sesión número 10 del TPA. El procedimiento descrito en el apartado de los candidatos al progra ma, se puede aplicar también a la actuación de las personas. Si la puntuación sitúa ahora al paciente en un nivel de perseveración mínimo o leve, se habrá docu mentado un progreso generalizado, de forma que será necesario pasar a otro pro grama terapéutico. Al mismo tiempo, si no se observa apenas ningún beneficio, el TPA habrá sido una forma poco efectiva de tratar la conducta perseverativa de un sujeto particular.
Vil. ESTUDIO DE UN CASO A. FU N DAM EN TO S Y ACTUACIÓN PRE-TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA El estudio de caso que presentamos aquí, ejemplifica los efectos perjudiciales que la perseveración puede provocar en la actuación verbal de un enfermo. El paciente, que denominaremos Sr. Z, respondió bien al desarrollo experimental del TPA, como se describe al final de esta descripción de un caso. El Sr. Z era un hombre diestro de 55 años con un alto nivel educativo que trabajaba como comercial en el momento en que sufrió un leve ictus, del que recuperó completamente la función motora y lingüística antes de recibir una endarterectomía de la carótida izquierda. Hacia el final del proceso, sufrió un ACV en la arteria cerebral media que cursó con una hemiplejía derecha y afasia intensa. Cuando nosotros lo vimos, 5 semanas más tarde, estaba confinado en una silla de ruedas y presentaba un lenguaje típico de una afasia sensorial transcortical, con un habla fluida y vacía, una comprensión auditiva significativamente comprometida (la ejecución auditiva completa del TBDA se situaba en el percentil 27, aunque la capacidad para comprender material ideativo complejo se encontraba en el percentil 65) y una capacidad de repetición correcta (percentil 90 para palabras y sintagmas). Su ejecución en tareas de lenguaje automático (p. ej., recitar los días de la semana o cantos infantiles) era muy buena, pero las tareas relacionadas con el habla proposicional presentaban notables problemas
246
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
de recuperación de palabras y perseveración. La escritura también era perseverativa (Fig. 15.3). Además, la perseveración se daba en tareas cruzadas, como se puede ver en los ejemplos siguientes:
3
<*> V
«
T
)
CR) ÍT )
cf)
-S
(n'¡tapada: «Alm a crntaAeMi- m utum l»)
S ¡ J 'J -
m
o*)
-3 T M .3
L w
) ,
(lem pm ia: «Alm a
faj mta: nepiU ameciamede.
Figura 75.3. Perseveraciones en la escritura al dictado.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
247
Descripción de «El robo de las galletas» del TBDA [Nota\ las perseveraciones se presentan en cursiva) Esto es un dibujo normal—vale—número uno—vale—número uno—yo—¿cómo puedo decirlo? Número uno—es—pote de galletas—y lo que pasa es—eh—es— el pote normal—es eh—¿cómo puedo llamarlo? —ah-se lo lleva a casa. Tam bién—yo—ah—veo el hecho—que—¿cóm- ¿cóm ¿cómo se llama? L—el—el-por dios—el—no me acuerdo del nombre pero lo que pasa es—ah—normal en vez de derecho. El hecho que un hecho normal-lcómo puedo decirlo? Por dios-lo siento. Vale-o-el cómo—se-llame-el sitio normal—esto está fueramás que esto está fuera—y el sitio normal es en—y eso es todo. Número total de palabras : 120. Unidades de información correctas: 2 (pote, galletas), pero hay que tener en cuenta que estas palabras aparecen en la lámina. índice de lexicalidad: 60 palabras (Tablas 15.3, 15.4). Este paciente no es nada consciente de su perseveración cuando realiza las tareas del TBDA, lo que indica que sería necesario aplicar las estrategias gene rales del TPA, discutidas anteriormente, para traer su perseveración al nivel de la conciencia antes de poder controlar su aparición. No obstante, cuando se muestran fotos de personas famosas demuestra un cierto grado de conciencia de su perseveración, como se ve en el ejemplo siguiente. Su capacidad para denominar los tres primeros estímulos es sorprendente, si se compara con la pobre actuación que mostró en el subtest de denominación por confrontación del TBDA, donde sólo denominó correctamente un estímulo de 38. Como puede apreciarse, a partir de aquí comenzó a perseverar y no pudo producir ninguna otra respuesta correcta. En otras palabras, su capacidad para producir una varie dad de nombres propios contrasta con la ejecución de otros afásicos fluidos,
TABLA 15.3. Respuesta denominando Pregunta
Respuesta
1. ¿Dónde miramos la hora?
Reloj
2. ¿Para qué sirve una navaja?
No sé
3. ¿Para qué sirve el jabón?
No sé
4. ¿Para qué se usa un lápiz?
Crear la hora
5. ¿Con qué se puede cortar el papel?
Boíl y bolígrafo
6. ¿De qué color es la hierba?
Azul
7. ¿Qué se usa para encender un cigarrillo?
No sé
8. ¿Cuántas cosas hay en una docena?
20-48
9. ¿De qué color es el carbón?
Azul (posposición de una palabra completa) Una tienda normal (ver la descripción de «El robo de las galletas»)
10. ¿Dónde se compran las medicinas?
248
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 15.4. Denominación por confrontación del TBDA Estímulo___________Respuesta Llave
Boli (ver tabla 15.3)
Silla
No sé
Guante
Bolígrafo (ver tabla 15.3)
Pluma
Sombrilla
Hamaca
No sé
Cactus
En un árbol normal (ver «El robo de las galletas» y tabla 15.3)
H
B
T R
Q H
L
No sé
S G
Q 1
Cuadrado
Triángulo
Triángulo
Cuadrado
Correr
No sé
Dormir
No sé
Beber
No sé
Fumar
No sé
Caer
No sé
Gotear
Éste no es el mismo que los otros
7
20-7 (ver tabla 15.3)
15 700
14 20-3 (ver tabla 15.3)
1.936
90-7
42
14
7.000
90-7
Rojo
Azul (ver tabla 15.3)
Marrón
Amarillo
Rosa
Morado
Azul
Rojo
Gris
No sé
Morado
Morado (única respuesta correcta)
Oreja
No sé
Nariz
Ojo
Codo
Rodilla
Hombro
Brazo
Tobillo
Tablilla
Muñeca
Otra vez tablilla
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓN AFÁSICA
249
que presentan enormes dificultades con esta tarea en comparación con la deno minación de otras categorías estimulares (Tabla 15.5).
B. TRATAMIENTO Y RESPU ESTA DEL TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIÓ N AFÁSICA El Sr. Z es un buen candidato para el TPA porque produce un 37% de perseve raciones en los estímulos de denominación del TBDA, por lo que podemos situar lo en un rango moderado de perseveración (ver los criterios de los candidatos al TPA). Como sólo habían pasado dos meses desde la lesión cuando se completó su evaluación, entró a formar parte del tratamiento, usando un diseño de proto colo para reducir los efectos de la recuperación natural en la valoración del TPA. En este protocolo, el TPA se alternaba con otro tratamiento en cuatro bloques de cinco sesiones: I o, el otro tratamiento; 2o, el TPA; 3o, el otro tratamiento; 4o, el TPA. Al inicio de la primera fase del otro tratamiento, produjo un 37% de perseveracio nes en el subtest de denominación por confrontación del TBDA. Tras las cinco sesiones con el otro tratamiento, en las que se incluía la discriminación, la repeti ción y la comprensión de material presentado verbalmente, su perseveración aumen tó hasta el 42% de los estímulos. Después de las primeras cinco sesiones con el TPA, su puntuación en la perseveración disminuyó hasta el 30%. Tras las cinco sesiones adicionales con el otro tratamiento, la perseveración volvió a aumentar (38%), pero después de las cinco sesiones finales del TPA sólo se produjeron per severaciones en el 9% de los estímulos. Cuando cesó el tratamiento, seguimos a este paciente durante muchos años y, en una repetición del test de Denominación por confrontación del TBDA, se demostró que continuaba progresando, alcan zando puntuaciones casi perfectas. Este caso ejemplifica cómo la perseveración puede bloquear la producción del habla, de forma que si se consigue reducir a un nivel leve, la comunicación verbal puede desbloquearse y mejorar progresivamente TA BLA 15.5. Fotos
Respuestas
Sherlock Holmes y Watson (de una película antigua) Marilyn Monroe Mahatma Ghandi Humphrey Bogart y Katherine Hepburn The Ftoneymooners (recién casados) (antiguo show televisivo) Albert Einstein Nat King Cole Roy Rogers Tip O'Neil The Beatles Martin Luther King
Es Sherlock Holmes y Rathbone (el actor que interpretaba SherlocK) Marilyn Monroe Mahatma Ghandi Mari... No. Marilyn Monroe No Marilyn Monroe N. R. (se le ayuda con «Albert...») Finestein Actor No sé quien es este hombre Albert Finestein The Beach Boys Mao Tse Tung - no Mao Tse Tung
250
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
BIBLIOGRAFÍA Albert, M. L. y Sandson, J. (1986). Perseveration in aphasia. Cortex, 2 2 ,103-115. Emery, R. y Helm-Estabrooks, N. (1989). The role of perseveration in confrontation naming per formance. En Prescott, T. (ed.). Proceedings of the Conference o f Clinical Aphasiology (pp. 271 -280). Austin, TX: PRO-ED. Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.). Editorial Médica Panamericana. Helm-Estabrooks, N. (1992)./lphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Helm-Estabrooks, N., Emery, P. y Albert, M. L. (1987). Treatment of Aphasie Perseveration (TAP) pro gram: A new approach to aphasia therapy. Archives of Neurology, 4 4 ,1253-1255. Helm-Estabrooks, N., Ramage, A., Bayles, K. y Cruz, R. (1998). Perseverative behavior in fluent and nonfluent aphasic adults. Aphasiology, 12 (7-8), 689-698. Hotz, G. y Helm-Estabrooks, N. (1995). Perseveration: Part 1. A review. Brain Injury, 9 (2), 151-159.
TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACION AFÁSICA
251
APÉNDICE 1 5 .A Hoja de resp u esta para la administración sesión a sesión del programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica Nombre del paciente:______________Identificación:_____Examinador:_______ Puntuación en la denominación (PD): 4 = Denomina correctamente sin ayuda. 3 = Denomina correctamente con una ayuda. 2 = Denomina correctamente con dos ayudas. 1 = Denomina correctamente con tres ayudas. 0 = No puede denominar por confrontación, incluso con tres ayudas. Puntuación en la perseveración (PP): 0 = Ausencia de perseveración al denominar un estímulo. 1 = Perseveración(es) al denominar un estímulo sin ayuda. 2 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con una ayuda. 3 = Perseveración(es) al denominar un estímulo con dos ayudas. 4 = Perseveración (es) al denominar un estímulo con tres ayudas. Pase #
Pase #
Pase #
Pase #
Estímulo PS
PP Estímulo PS
PP Estímulo PS
PP Estímulo PS
P. total Nota\ utilizado con permiso del autor.
PP
252
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 5 .B Hoja de resp u esta para la actuación total del programa de Tratamiento de la Perseveración Afásica Nombre del paciente:______________Identificación:-----Examinador: PD: Puntuación total en la denominación para cada pase. PP: Puntuación total de perseveraciones para cada pase. Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
Nota: utilizado con permiso del autor.
P ase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase# PD
PP
Pase # PD
PP
Pase # PD
PP
16
TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA
I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA El objetivo funcional de la Terapia de Entonación Melódica (TEM1) es estimu lar la recuperación del habla proposicional en sujetos que, a pesar de tener rela tivamente preservada la comprensión auditiva, presentan una severa no-fluidez en su capacidad de comunicación, incluso para una única palabra.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA Una buena respuesta a la TEM se define como la mejoría en la capacidad de habla conversacional después de realizar esta terapia; en cambio, no consiste simplemente en completar el programa. Así, p. ej., algunos sujetos que presen tan una buena repetición pueden ser capaces de progresar a través de la jerar quía de la TEM, pero sin mostrar apenas ninguna mejoría en su capacidad de comunicarse verbalmente. Los pacientes que con mayor probabilidad mostra rán una buena respuesta a la TEM, presentan todas o la mayoría de las siguien tes características: - La causa de la afasia es un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin evidencia de implicación del hemisferio derecho. - La producción oral se caracteriza por un habla no-fluida pobremente articu lada o severamente restringida, que puede estar confinada a una estereoti pia sin sentido (p. ej., «bica-bica»). - A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto puede producir algunas palabras reales y pertinentes cuando canta can ciones familiares. - La repetición es pobre, incluso para palabras aisladas. - La comprensión auditiva está moderadamente preservada, como indican los tests estandarizados. La combinación de una producción verbal inten1 En inglés, MIT {Melodic Intonation Therapy).
254
MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
sámente restringida con una comprensión auditiva moderadamente pre servada, es una indicación de una afasia de Broca grave. — Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articu lación. - El sujeto está motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena atención.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA Utilizando la conceptualización de la terapia afásica presentada en el capítu lo 12, la TEM puede verse como un método que trabaja dentro de la modalidad del habla para construir un puente entre la incapacidad potencial de producir un habla proposicional y la necesidad y el deseo de comunicarse por medio del habla (Fig. 16.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA Se sabe desde hace tiempo que algunas personas con afasia grave pueden producir palabras apropiadas sólo cuando cantan (p. ej., Goldstein, 1942). Esta observación incitó a los especialistas a recomendar la utilización de la música y del ritmo en el tratamiento de la afasia. En su conocido artículo de 1904 sobre
Figura 1 6 .1 . Terapia de Entonación M elódica: tra b a ja r p ositivam e nte d e n tro de la m odalidad del habla.
TERAPIA DE ENTONACION MELÓDICA
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el tratamiento de la afasia, el neurólogo norteamericano Charles Mills sugirió que podría ser beneficioso tocar el piano y animar a los enfermos a cantar can ciones populares; sin embargo, aunque esta actividad puede beneficiar psico lógicamente al paciente, también puede presentar escasos beneficios sobre la capacidad para producir habla proposicional o conversacional, pues la expe riencia indica que es difícil disociar las palabras fuertemente asociadas a una melodía particular. De hecho, todos hemos experimentado que es más difícil recordar las palabras de una canción si se empieza la canción desde el medio que si se hace desde el principio, pues en este caso las palabras se suceden de forma automática. De manera similar, es improbable que un paciente con afa sia pueda extraer las palabras de una canción familiar y usarlas con un propó sito comunicativo. En lugar de simplemente usar las canciones populares para desbloquear la capacidad del habla, el patólogo Ollie Backus (1945) sugirió que se presenta ran palabras y sintagmas útiles a los pacientes afásicos de forma rítmica y ento nada; no obstante, no fue hasta 1972 que se llevó a cabo un estudio formal de este enfoque. Por estas fechas, nosotros (junto con nuestro colega Robert Sparks), comenzamos a explorar la utilización de una técnica del canto para facilitar y estimular el habla proposicional de pacientes con una afasia no-fluida intensa. Además de la experiencia clínica con pacientes que sólo producí an palabras cuando cantaban, nos animamos por las nuevas pruebas proce dentes de la investigación de que el hemisferio derecho era importante en la mediación de la música. Partiendo de la hipótesis de que las funciones aso ciadas con un hemisferio cerebral derecho intacto pueden ser explotadas en la rehabilitación del habla en sujetos con lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo, desarrollamos la técnica que ahora se conoce con el nombre de Terapia de Entonación Melódica o TEM (este nombre fue sugerido por Sheila Blumstein, que fue la primera persona que identificó el papel del hemisferio cerebral derecho en el procesamiento de los perfiles de entonación en las ora ciones emitidas oralmente). En 1973, nosotros (Albert, Sparks y Helm) publicamos la primera descripción de los beneficios de la TEM en tres pacientes con afasia grave, pero no global. Este artículo se continuó con otro estudio en 1974 (Sparks, Helm y Albert) de ocho pacientes que no habían mostrado ningún progreso en su expresión ver bal (a pesar de haber recibido otras terapias) antes de formar parte del pro grama TEM. Seis de estos ocho pacientes mostraron una notable mejoría en su habla proposicional con la TEM. Al discutir los mecanismos de los progresos con este método, comentamos lo siguiente: «es improbable que el hemisferio cerebral derecho intacto, que es secundario en nuestros sujetos, comience súbi tamente a hablar por sí mismo» (p. 313). En lugar de esto, partimos de la con jetura de que la dominancia del hemisferio derecho para los aspectos melódi cos del habla, facilitará la recuperación de capacidades verbales residuales del hemisferio izquierdo. Un estudio realizado en el año 1997 por Carlomagno y cois., en el que se usaba la resonancia magnética funcional (RMF; ver el capí- «, tulo 9 para una descripción de esta técnica de neuroimagen) arrojó una nueva
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luz sobre los mecanismos fisiológicos que trabajan en la TEM. Los autores no encontraron un incremento en la activación del hemisferio cerebral derecho, sino una activación de las áreas del hemisferio cerebral izquierdo no-lesiona das, incluyendo la corteza prefrontal y la circunvolución de Heschl. Nuestro trabajo inicial con la TEM mostró que no todos los sujetos con un habla severamente restringida, que son capaces de completar el programa, demostraban una mejoría en la capacidad de comunicación verbal funcional. Además, la publicidad que este método recibió en la prensa popular la llevó a un uso muy difundido, seguido de un mal uso. Por esta razón, hemos vuelto a llamar la atención sobre la necesidad de identificar las características neurológicas y lingüísticas de los candidatos adecuados e inadecuados para este méto do (Helm, 1978; Naeser y Helm-Estabrooks, 1985). En 1994, la American Academy of Neurology creó un subcomité para valorar los métodos terapéuticos y tecnológicos, que reclutó un conjunto de expertos para revisar la seguridad y los beneficios de la TEM. Éste es el primer (y hasta la fecha el único) método de terapia del habla que se ha valorado. El comité de expertos concluyó que la TEM debe administrarse por un patólogo del habla experimentado con el méto do, en sesiones cortas y frecuentes, durante un período de tiempo limitado (tresseis semanas) en sujetos con afasia de Broca (y no en pacientes con otras for mas de afasia). Durante la primera década de nuestro trabajo con la TEM, enseñamos este método a muchos patólogos del habla en congresos por toda Norteamérica y en algunos países de Europa. A partir de aquí, pareció evidente que el método más eficiente para entrenar a logopedas sería publicar una descripción detallada del programa, incluyendo los estímulos y las formas de puntuación, junto con una demostración en vídeo. Estos materiales estuvieron disponibles en 1989 (Helm-Estabrooks, Nicholas y Morgan, 1989); aquí presentamos la esencia del programa TEM.
V. METODOLOGÍA DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA A. VISIÓN GENERAL
La TEM es un programa estructurado jerárquicamente que se divide en tres niveles. En los dos primeros niveles se entonan musicalmente palabras multisílabas y sintagmas de alta probabilidad. El tercer nivel incorpora oraciones más largas o más complejas fonológicamente. Estas oraciones primero se entonan, a continuación se emiten con una prosodia exagerada y, por último, se producen en la forma natural. En todas las oraciones con entonación, el terapeuta debe dar, con la mano izquierda del paciente, un pequeño golpeteo en la mesa por cada sílaba. Los estímulos se entonan muy lentamente, con un tono de voz constante, utilizando la modulación adecuada de los tonos alto/bajo basados en la proso dia normal del habla.
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B. CRITERIOS PARA LOS CANDIDATOS A LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA Las características de las personas que son los mejores candidatos para la TEM se han presentado al principio de este capítulo. Para establecer que la repe tición es pobre y que la comprensión auditiva está, al menos, moderadamente preservada, nosotros usamos el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983) o los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992). La puntuación total para la repetición no debe superar el percentil 45 en el TBDA o el percentil 25 en los ADP. La comprensión auditiva, por su parte, debe superar el percentil 45 en el TBDA y el percentil 50 en los ADP.
C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA La TEM incluye una serie de estímulos preseleccionados, con sus correspon dientes imágenes, y una hoja de respuesta o de puntuación (ver Helm-Estabrooks y cois., 1989). Durante la realización, el terapeuta y el paciente están sentados a una mesa, uno frente al otro. La mesa es importante porque permite que se pueda golpear con la mano en su superficie. Los estímulos deben ser palabras de alta frecuencia (de, al menos, dos síla bas), sintagmas y oraciones. Al seleccionar estos estímulos, deben considerarse la complejidad fonológica y el número de sílabas: p. ej., en el primer nivel, es mejor evitar grupos de consonantes y favorecer sonidos que pueden visualizarse (p. ej., el conjunto de bilabiales: {p, b, m}). El terapeuta tendrá en cuenta, también, la complejidad sintáctica: las oraciones imperativas (p. ej., «¡Siéntese!», «¡Abra la puer ta!») a menudo son más fáciles en las primeras etapas (la jerarquía de dificultad sintáctica utilizada en el Programa de Producción Sintáctica para la Afasia [PPSA], descrito en el capítulo 17, puede servir como guía para la selección de estímulos). Naturalmente, las necesidades comunicativas de cada paciente también deben considerarse a la hora de elegir los estímulos (p. ej., nombres de familiares, comi das especiales, programas favoritos de la televisión o música). Siempre que sea posible, cada estímulo entonado debería acompañarse con imágenes o ayudas en forma de señales ambientales para incrementar su promi nencia. Además, es importante disponer de una amplia selección de palabras, sin tagmas y oraciones para poder realizar rotaciones durante las series de las sesio nes terapéuticas. El uso de un conjunto limitado de estímulos no proporciona un nivel terapéutico para estimular el lenguaje y puede inducir la aparición de perseveraciones. También se puede evitar la aparición de perseveraciones, alternando los estímulos de acuerdo con los patrones de entonación o con el número de síla bas: p. ej., dos estímulos sucesivos de dos sílabas y con un patrón de entonación alto/bajo pueden inducir una perseveración, por lo que deben separarse incor porando una palabra de tres sílabas con un patrón de entonación diferente.
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D. P R E S E N T A C IÓ N D E LO S E S T ÍM U L O S E N L A T E R A P IA D E EN TO N A C IÓ N M ELÓ D IC A Cada palabra, sintagma u oración debe entonarse lentamente, con un tono de voz constante, utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rítmicos asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales, acen tuales y rítmicos antes de comenzar la sesión (Fig. 16.2 para algunos ejemplos). El terapeuta se sienta delante del paciente de forma que éste puede ver la cara y la boca del terapeuta, observando cómo se forman los sonidos. El terapeuta sujeta con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea suavemente la mesa con cada sílaba entonada; la mano izquierda del terapeuta se utiliza para indicar al paciente cuándo tiene que escuchar y cuándo debe entonar. Se debe evi tar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la entonación continua lo que facilita la producción verbal.
E . V IS IÓ N G E N E R A L D E L S IS T E M A D E PU N TU A C IÓ N EN LA T E R A P IA D E EN TO N A C IÓ N M ELÓ D IC A Para los estímulos presentados en el nivel 1, puede obtenerse una puntuación de 0 ó 1 en cada paso. Para los estímulos de los niveles 2 ó 3, es posible obte ner como puntuación 0,1 ó 2. En general, si la ejecución del paciente es correc ta, se consigue una puntuación completa en cada paso. El terapeuta puede esta blecer diferentes criterios de «éxito» para un sujeto concreto: p. ej., si un paciente con disartria intensa, que suele ser ininteligible, produce una versión inteligible de la respuesta requerida cuando entona, podríamos considerar esta respuesta
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Figura 16.2. Muestra de patrones de tono de la TEM.
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como exitosa. En los pasos en los que se permite un retroceso temporal al paso previo, un paciente puede obtener una puntuación parcial (una puntuación igual a 1) si tiene éxito gracias a la ayuda del retroceso. Como regla general, cualquier estímulo que no se produzca de forma adecuada después de cuatro repeticio nes en un paso dado deberá interrumpirse, registrando una puntuación de 0. A continuación, se presentan las puntuaciones específicas correspondientes a cada paso y nivel: 1. Puntuación de cada sesión y avance a niveles superiores. Para cada sesión, son necesarias las hojas de puntuación para poder registrar el progreso del paciente con la TEM. Se pueden utilizar gráficos sobre el papel (perfi les) para realizar el seguimiento de los progresos sesión a sesión y para determinar si se interrumpe el tratamiento, si se pasa a un nivel superior o, incluso, si se descarta este programa. Para calcular la puntuación total de cada sesión, usando 10 estímulos o más, debe adoptarse el siguiente procedimiento: a) Se suman los puntos totales obtenidos en cada paso (una columna para cada paso). b) Se cuenta el número total de puntos posibles que se pueden obtener en cada paso (es decir, el número de estímulos presentado multiplicado por el número de puntos posibles por estímulo). c) Se divide la primera (total de puntos obtenidos) por la segunda (total de puntos posibles) y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de ejecución correcto de cada paso. d) Se suma el número de puntos obtenidos en todos los pasos y se divide por la suma de puntos posibles en todos los pasos. Se multiplica por 100 para calcular el porcentaje total de toda la sesión. 2. Criterios para la continuación y el avance a niveles superiores. Para perma necer en el programa de la TEM, la puntuación media de cada tres sesiones debe ser superior a la puntuación media de las tres sesiones precedentes, utilizando siempre estímulos diferentes. Para progresar de un nivel de la TEM a otro nivel superior, el paciente debe conseguir una puntuación total de, por lo menos, el 90% en cinco sesiones consecutivas, utilizando una diver sidad de estímulos.
F. PROCEDIMIENTOS NIVEL A NIVEL Y PASO A PASO 1 . Nivel 1 El nivel 1 de la TEM está formado por cinco pasos, pero el primero no se pun túa. No existe ninguna interrupción entre los pasos por lo que se refiere a la puntuación: un único estímulo se trabaja en tantos pasos -de los cinco—como
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sea posible antes de introducir otro nuevo. Cada uno de los cuatro pasos puntuables (2-5) permite conseguir un punto. Si con ningún estímulo se alcanza el objetivo principal de un paso concreto, se retiene ese estímulo y se introduce el siguiente estímulo del paso 1. El golpeteo asistido con la mano acompaña todas las producciones del estímulo pretendido; es decir, el terapeuta coge la mano izquierda del paciente y realiza golpeteos suaves contra la mesa para cada síla ba del elemento que se entrena. Los dibujos o las señales del entorno relacio nadas con el estímulo permiten incrementar la prominencia de las palabras o de los sintagmas. A continuación, se presenta la descripción de los cinco pasos que componen el nivel 1: 1. Tarareo. Se comienza con el tarareo del patrón melódico del estímulo pre tendido, al tiempo que se relaciona con una imagen o con una pista ambien tal. A continuación, se entona (canta) el estímulo dos veces, usando un enfo que de tono alto/bajo según como sea la entonación y el patrón acentual del estímulo dado. Sólo es necesario que el paciente atienda y que permita que el terapeuta golpetee con suavidad la mesa con su mano izquierda. Como no se demanda ninguna respuesta, no es posible obtener ninguna puntuación. 2. Entonación al unísono. Se entona el estímulo al unísono con el paciente, una vez más con el golpeteo en la mesa. Si el paciente no produce una respuesta, con una inteligibilidad aceptable después de cuatro repeticiones, se deja el estímulo y se anota una puntuación de 0. A continuación, se introduce un nuevo elemento como si fuera el paso 1. Si la ejecución del paciente es acep table, se avanza al paso 3. 3. Entonación al unísono con apagado. Se entona y golpetea el estímulo pre tendido al unísono con el paciente, pero aproximadamente a la mitad del estímulo el terapeuta va apagando su voz y deja que el paciente lo comple te por sí solo. Una vez callado, el terapeuta no debe mover los labios por que esto proporcionaría una ayuda significativa al paciente que, de otro modo, podría ser incapaz de completar el estímulo. 4. Repetición inmediata. Se entona y golpetea el estímulo mientras el paciente lo escucha. A continuación, se le pide al paciente que repita el estímulo ento nado y se le asiste sólo con el golpeteó. Es útil que el terapeuta utilice su mano izquierda para señalar al enfermo el momento exacto cuando debe escuchar y cuando debe repetir. Si la ejecución es exitosa, se otorga un punto y se avanza al paso 5. 5. Respuesta a una pregunta de prueba. Tras una repetición exitosa, y de mane ra inmediata, se debe entonar rápidamente una pregunta de prueba apro piada para la situación (p. ej., «¿Qué acaba de decir?»). En este caso, no se acompaña la producción con el golpeteo: la única ayuda que el terapeuta puede dar es el golpeteo del patrón silábico de la pregunta que hace y que el paciente debe intentar responder. Si la actuación del enfermo es exitosa en la producción de la respuesta, se obtiene un punto y se introduce un nuevo estímulo en el paso 1.
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2 . Nivel 2 El nivel 2 de la TEM introduce pausas entre el estímulo y la respuesta. Tam bién se utilizan «retrocesos» para ayudar al paciente a responder correctamente después de una pausa; es decir, si un paciente es incapaz de completar un paso con pausas, se le permite volver al paso previo. Los pasos con retrocesos poten ciales (3 y 4) valen dos puntos; sin embargo, si el enfermo debe utilizar un retro ceso para tener éxito, sólo se obtiene un punto. Si un paciente no realiza una eje cución exitosa, incluso con un retroceso, el terapeuta debe anotar una puntuación de 0 e introducir un nuevo estímulo. Como en el nivel l, cada estímulo se ento na y se acompaña con el golpeteo en la mesa por parte del paciente, asistido por el terapeuta. El paso de unísono con apagado se repite dos veces, aunque el paciente haya realizado con éxito la primera ejecución. Se permiten hasta cuatro intentos para lograr realizar la conducta: si el paciente tiene éxito, se le otorga un punto y se introduce el siguiente paso. Una vez más, si falla, el estímulo se abandona y se introduce uno nuevo en el paso 1. La descripción de los cuatro pasos del nivel 2 es la siguiente: 1. Introducción del estímulo. Se entona el estímulo dos veces mientras se rea liza el golpeteo con la mano del paciente. Como en el nivel 1, es importante utilizar dibujos o señales ambientales relacionadas. Como no se requiere ninguna respuesta, tampoco se obtiene ninguna puntuación. 2. Unísono con apagado. Se comienza entonando y golpeteando el estímulo al unísono con el paciente, pero aproximadamente a la mitad, el terapeuta va apagando su voz, dejando que sea el enfermo por sí solo quien complete el estímulo. Si el paciente falla, se abandona el estímulo y se introduce uno nuevo en el paso 1; si tiene éxito en la ejecución, se anota un punto y se introduce el paso 3. 3. Repetición con pausa. Se entona y se golpetea el estímulo. Después de apro ximadamente seis segundos de pausa, se ayuda al paciente a realizar el golpeteo del estímulo, pidiéndole que lo entone sin ayuda verbal. Si tiene éxito, se anotan dos puntos y se introduce el paso 4; si falla, se retrocede al paso 2. Si lo supera con éxito, se intenta la repetición con pausa una vez más: si el paciente fallara también esta vez, se abandona el estímulo y se introduce uno nuevo en el paso 1; por el contrario, si ahora tuviera éxito en la ejecución, se anota un punto y se avanza al paso 4 después de una pausa de seis segundos. 4. Respuesta a una pregunta de prueba. Después de esperar aproximadamente unos seis segundos tras la ejecución correcta del paso 3, entonar con rapi dez una pregunta de prueba (p. ej., «¿Qué acaba de decir?»). El golpeteo, en este caso, no acompaña la producción, pues la pregunta induce la res puesta pretendida del paciente al entonar él solo el estímulo. Si la ejecu ción tiene éxito, se anotan dos puntos; si falla, se retrocede al paso 3. Seis segundos después de una respuestas exitosa en este paso, se vuelve a
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
intentar la entonación con la pregunta de prueba: si vuelve a fallar, se aban dona el estímulo y se anotan cero puntos; si tiene éxito con el retroceso, se anota un punto.
3. Nivel 3 El nivel 3 de la TEM está diseñado para hacer que el habla del paciente vuelva a la prosodia normal, utilizando estímulos más complejos (oraciones). Esto puede lograrse gracias a una técnica transitoria denominada sprechgesang o «habla can tando». En esta técnica, el ritmo y el acento de cada sintagma se intensifican mien tras que las características entonativas usadas en los niveles previos, se eliminan y reemplazan por cambios constantes en el tono del habla normal, algo muy pare cido al habla de una coral. Cuatro de los cinco pasos del nivel 3 tienen puntua ción. Todos son de dos puntos si no es necesario un retroceso; se obtiene un punto si la ejecución es correcta después de un retroceso; cero puntos se dan si no se consigue realizar la tarea. Se presenta a continuación la descripción de los cinco pasos del nivel 3: 1. Repetición diferida. El terapeuta entona y golpetea el estímulo. Tras seis segun dos de pausa, hacemos que el paciente entone el estímulo. La única ayuda permitida consiste en el golpeteo. Si el paciente tiene éxito, obtiene dos pun tos; si falla, se introduce un retroceso, que consiste en entonar el estímulo al unísono con el paciente e ir apagando la voz para que sea éste quien com plete solo el estímulo. Tras completar la ejecución con éxito tras el retroce so, se intenta la repetición diferida otra vez: si tiene éxito, se anota un punto y se avanza al paso 2; si falla después del retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo estímulo. 2. Introducción del sprechgesang. Se presenta el estímulo dos veces en sprech gesang (hablar cantando). No hay que cantar las palabras, sino presen tarlas lentamente, con un patrón rítmico y acentual exagerado, como si se cantara en una coral. Se acompaña esta ejecución con el golpeteo. Como no es necesaria ninguna respuesta, no es posible ninguna pun tuación. 3. Sprechgesang con apagado. El terapeuta y el paciente comienzan juntos el estímulo en sprechgesang, pero el terapeuta debe ir apagando su voz, dejando que sea el paciente quien complete el estímulo. Si tiene éxito en la ejecución, se anotan dos puntos; si falla, entonces hay que intentar pre sentar el estímulo al unísono de forma completa (sin apagado). Si ahora la ejecución es exitosa, se vuelve a intentar el paso 3: una actuación correc ta después del retroceso obtiene un punto y la introducción del paso 4; una actuación incorrecta después de un retroceso obtiene cero puntos y debe introducirse un nuevo estímulo en el paso 1. 4. Repetición hablada diferida. Se presenta el estímulo con la prosodia del habla normal sin golpeteo. Tras una pausa de aproximadamente seis segundos,
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hacemos que el paciente repita el estímulo utilizando la prosodia del habla normal. Si tiene éxito en la ejecución, se anotan dos puntos; si falla, se retro cede al paso 3 para, después, volver a intentarlo. La ejecución correcta des pués del retroceso obtiene un punto; si es incorrecta, se puntúa con cero y se presenta un nuevo estímulo. Antes de avanzar al paso 5, se deja un inter valo de tiempo de seis segundos. 5. Respuesta a una pregunta de prueba. Tras el intervalo de seis segundos, el terapeuta realizará una pregunta de prueba, apropiada para la situa ción, con la prosodia del habla normal. El paciente debe responder tam bién con la prosodia normal. Si lo hace de forma correcta, se anotan dos puntos. Si falla, se retrocede al paso 4 y, a continuación, se vuelve a inten tar el paso 5: si la ejecución ahora es correcta, se obtiene un punto y se introduce un nuevo estímulo en el paso 1; si la actuación es defec tuosa tras el retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo estímulo. En la tabla 16.1 se presenta un resumen de los procedimientos de la TEM. T A B LA 16.1. Resumen de la Terapia de Entonación Melódica Nivel
Paso
Puntuación
^
1. Tarareo
Sin puntuación
2. Entonación al unísono
1
3. Entonación al unísono con apagado
1
2
3
4. Repetición inmediata
1
5. Respuesta a una pregunta de prueba
1
1. Introducción del estímulo
Sin puntuación
2. Unísono con apagado
1
3. Repetición con pausa (Retroceso: unísono con apagado)
2 1
4. Respuesta a una pregunta de prueba (Retroceso: repetición con pausa)
2 1
1. Repetición diferida (Retroceso: unísono con apagado)
2 1
2. Introducción del sprechgesang
Sin puntuación
3. Sprechgesang con apagado (Retroceso: sprechgesang al unísono)
2 1
4. Repetición hablada diferida (Retroceso: sprechgesang con apagado)
2 1
5. Respuesta a una pregunta de prueba (Retroceso: repetición diferida)
2 1
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VI. VALORAR LA RESPUESTA A LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA El objetivo último de la TEM consiste en la mejoría de la capacidad comuni cativa verbal de los pacientes con una producción oral muy restringida. De hecho, puede valorarse como positiva una actuación en el programa de la TEM, sólo si consigue este objetivo. Si los terapeutas siguen de forma precisa los criterios para elegir a los candidatos que pueden seguir un tratamiento con la TEM, la proba bilidad de que mejore la capacidad comunicativo-funcional verbal con este méto do se incrementa considerablemente. Como medida para valorar el cambio en estas capacidades, recomendamos que se use el Cuestionario de Comunicación presentado en el capítulo 13 (ver apéndice 13.A). Se puede rellenar este formula rio antes y después del tratamiento por aquellos sujetos que, con regularidad, interactúen con el paciente. A un q u e es estimulante la valoración de la capacidad conversacional, es más importante obtener muestras conversacionales pre- y post- TEM. A continua ción se muestran unos ejemplos de mejoría de la capacidad en la conversa ción siguiendo la TEM. El paciente entró a formar parte de la TEM un año des pués de su lesión, recibiendo unos cuatro meses de terapia afásica. Conversación pre-TEM: E x a m in a d o r : Pa c ie n t e :
¿Cómo se encuentra hoy? Bie-en
Pa cien te :
¿Cómo se llama? Doe-Kah2
Exa m in a d o r :
¿Q ué
P acien te :
D is a h d is 2
E xa m in a d o r :
ha hecho hoy?
Conversación post-TEM: E x a m in a d o r : Pa c ie n t e : E x a m in a d o r : Pa c ie n t e : E x a m in a d o r : Pa c ie n t e : E x a m in a d o r : Pa c ie n t e :
¿Cómo se encuentra hoy? Muy bien ¿Dónde ha estado? __ fin de semana-nosotros fuimos a casa ¿Qué hizo? Trabajo ¿Qué clase de trabajo? Coche-boli-intentar
2 «Doe-Kah» y «Dis ah dis» son expresiones sin traducción.
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E x a m in a d o r : Pa c ie n t e : E x a m in a d o r : Pa c ie n t e :
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¿Salió el sábado por la noche? Cub po-daco ¿Un club polaco?¿Qué fue a hacer allí? Un baile
Seis semanas después de abandonar la TEM: conversación post-TEM (sin intervención de ningún tratamiento): E x a m in a d o r : Pa c ie n t e : E x a m in a d o r : Pa c ie n t e : E x a m in a d o r : Pa c ie n t e :
¿Qué le trae aquí? Voy a ver a un amigo ¿Cómo ha venido aquí? He venido -a q u í- en coche ¿Conduce usted? No, un-otro amigo
Las muestras de este paciente plasman con claridad el progreso obtenido en la capacidad conversacional después de seguir la TEM. Además, a las seis semanas de abandonar el programa, todavía continuaba mostrando mejoría. A pesar de esto, las conversaciones son difíciles de cuantificar, por lo que reco mendamos a los terapeutas que obtengan muestras de descripciones narrati vas a partir de una lámina de un test estandarizado. Además de proporcionar un estímulo estable con información conocida, se sabe que la descripción narra tiva de láminas, como la de «El robo de las galletas» del TBDA, son un reflejo fiel de la capacidad conversacional de un paciente (ver Easterbrooks, Brown y Perera, 1982). Partiendo de la evidencia de que las muestras de discurso narrativo pue den reflejar la capacidad conversacional, Menn, Ramsberger y Helm-Estabrooks (1994) desarrollaron un instrumento, denominado Perfil de Eficiencia Comu nicativa (PEC3), para cuantificar la ejecución narrativa (en el capítulo 17 de este manual se describe la metodología del PEC). Las muestras siguientes de prey post- TEM pueden analizarse a partir del sistema PEC para valorar la res puesta al tratamiento. El paciente que se presenta en estos ejemplos también había pasado el período de recuperación espontánea cuando se le incluyó en la TEM. Pre-TEM: 29/9: Un (ininteligible) cogiendo (ininteligible) ... y la tinta rineando over ... um ... gifle4) niño vino (ininteligible) ... hermomo5 ... eh hermana (ininteligible). 3 En inglés, CEP (Communicative Effectiveness Profile). 4 «Rinning», «ower» y «giffle»: expresiones sin traducción. 5 Parafasia fonémica de «hermano» (en inglés: «buther» por «brother»).
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Número de palabras: 12 Unidades de contenido correctas (UCs)
Número de ayudas: 0 Palabras correctas en las UCs
Finales morfológicos en las UCs
Cogiendo Rineando over Niño Hermomo Hermana
1 2 1 1 1
-endo -endo
Total: 5
6
2
Unidades de contenido: 5 (media normal: 18; rango: 13-24). Indice de Eficiencia Léxica: 12/5 = 2,4 (media normal: 3,7; rango: 2,5-5,0). índice de Soporte Gramatical: (12 + 2)/6 = 14/6 = 2,3 (media normal: 3,6; rango: 2,3-5,5). Post-TEM: 12/11: La leñora6 está lavando sus platos. Lazo debajo so b r... eh. La venta na está abierta y co-son7 ... un día muy divertido fuera. Niños ... un niño y una niña. El niño está encima en un tabureque y está robando galletas y las pasa a ... a su hermana. Yo eh ... Yo no veo nada in-u-su-al en esta imagen. Número de palabras: 52 Unidades de contenido correctas (UCs) La leñora Está lavando Sus platos La ventana Está abierta Niños Un niño Y una niña El niño Está por encima Está robando Galletas Y las pasa a Su hermana Total: 14
Número de ayudas: 0 Palabras correctas en las UCs
Finales morfológicos en las UCs
2 2 2 2 2 1 2 3 2 3 2 1 4 2 30
-ando -s -s
-ando -s
5
Unidades de contenido: 14 (media normal: 18; rango: 13-24). 6 Parafasia fonémica de «señora» (en Inglés, «wady» por «lady»); más adelante, «tabureque» es parafasla fonémica de «taburete» (en inglés, «stoop» por «stool»), 7 Sonidos sin traducción.
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índice de Eficiencia Léxica: 52/14 = 3,7 (media normal: 3,7; rango: 2,5-5,0). índice de Soporte Gramatical: (30 + 5)/14 = 35/14 = 2,5 (media normal: 3,6; rango: 2,3-5,5). Cambios con la TEM: — Nueve unidades más de contenido. — Aumento de 1,3 en el índice de Eficiencia Léxica. — Aumento de 0,2 en el índice de Soporte Gramatical. Así, con la TEM, este paciente ha mejorado su capacidad de transmitir infor mación verbalmente, como se observa en el hecho de que ha ganado nueve puntos en el número de unidades de contenido correctas, producidas al descri bir la lámina «El robo de las galletas» del TBDA. La emisión de 14 unidades de contenido (cinco antes de la TEM) lo sitúa en el rango de la población normal, en referencia al hecho de proporcionar información. Además, su incremento de 1,3 puntos en el índice de Eficiencia Léxica también lo coloca en la media de la población normal, en relación con el número de palabras que se necesitan para producir cada unidad de contenido. Aunque su habla continúa siendo algo agramática, su índice de Soporte Gramatical se mueve desde la parte baja del rango hasta alcanzar la media normal de la población. En un paciente como éste, el siguiente paso sería incluirlo en el Programa para la Estimulación Sintáctica (des crito en el capítulo 17) para mejorar su capacidad para producir una variedad de construcciones sintácticas.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA El objetivo funcional del Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA1) consiste en mejorar la capacidad de los sujetos con afasia no-fluida y que muestran agramatismo cuando realizan declaraciones, hacen peticiones, pre guntan o conversan.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA Una buena respuesta al PPSA se define como la mejoría en la capacidad de realizar declaraciones y peticiones, de hacer preguntas en entornos naturales y de mantener una conversación; en definitiva, no se trata sólo de completar el programa. Un candidato adecuado para el PPSA debe tener las siguientes características: - Producción oral espontánea agramática caracterizada por la emisión de pala bras de contenido o breves sintagmas en los que las palabras de función (como artículos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas mor fológicas verbales se omiten2. - Una comprensión auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con algunos problemas en la comprensión de oraciones y párrafos. - Una potencial frustración a consecuencia de la restricción en su capacidad de comunicarse, pero se muestra cooperativo, presenta una buena atención y memoria y entiende los objetivos del programa. En inglés, SPPA (Sentence Production Program for Aphasia). En español, los pacientes agramáticos pueden omitir palabras de función, pero no así marcas morfológicas (la omisión del morfema «-aba» en «cantaba» produce la raíz «cant-», pero no una palabra). Se corresponde con un enfermo agramático la omisión de palabras de fundón y la sus titución de morfemas gramaticales (esta sustitución es ütt i dsgo-tjtte-eem parten d . agram a.tism o y el paragramatismo en lenguas como el español).
UNIVERSIDAD DEL P^ SA RR O LL O BIBLIOTECA
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA Utilizando la conceptualización de la terapia afásica presentada en el capítulo 12, el PPSA puede verse como un método que trabaja dentro de la modalidad del habla para construir un puente entre una capacidad pobre de producir una diver sidad de construcciones gramaticales y la necesidad y el deseo de utilizar el len guaje con propósitos comunicativos (Fig. 17.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el paragramatismo y el agramatismo. El paragramatismo se presenta en las afasias fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilización de una marca temporal incorrecta en los verbos o un uso inadecuado de un pronombre, en el contexto de una amplia gama de construcciones sintácticas. El agramatismo es un síntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la producción de pala bras de contenido y breves sintagmas, y donde existe una omisión de palabras de función -como artículos, preposiciones o pronombres- y de la flexión verbal (ver, no obstante, la nota 2). De estas dos formas de trastorno gramatical, el agra-
Figura 17.1. Program a de Producción Sintáctica para la Afasia: trabajar positivamente dentro de la modalidad del habla.
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
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matismo plantea por lo general más problemas para la comunicación; además, los enfermos agramáticos pueden constituir una amplia proporción del total de afásicos del grupo. Por este motivo, el tratamiento del agramatismo ha recibido más atención que el tratamiento del paragramatismo. En general, los programas para el agramatismo se han basado en factores diver sos, desde la facilidad de la comprensión sintáctica en los sujetos normales, hasta los modelos sobre la adquisición del lenguaje o los métodos de enseñanza del inglés como segunda lengua; sin embargo, creemos que el tratamiento se debe basar en un análisis cuidadoso de lo que el propio enfermo tiene preservado y dañado. Así, para el tratamiento del agramatismo, nos hemos inspirado en el estu dio que, sobre agramatismo, realizaron Cleason, Coodglass, Creen, Ackerman y Hyde (1975). En este estudio se utilizó una técnica de completamiento de historias para obtener muestras habladas de 14 construcciones sintácticas en ocho pacien tes con afasia de Broca que presentaban agramatismo: p. ej., para inducir una ora ción imperativa intransitiva el examinador podía decir «Mi amigo entra. Quiero que se siente. ¿Qué le digo?»; el paciente debería responder «¡Siéntate!». A lo largo de las 14 construcciones, se demostró un orden de dificultad: las oraciones impera tivas intransitivas son las más fáciles de producir, mientras que las oraciones de tiempo futuro son las más difíciles. A pesar de esta jerarquía de dificultad, incluso los pacientes agramáticos más serios produjeron, al menos, una respuesta correc ta o casi correcta en cada construcción. Los autores concluyeron que el proble ma de los pacientes no consistía en una falta de conocimiento sintáctico, sino en un acceso deteriorado e inconsistente a ese conocimiento. Estos resultados sugieren que, en la práctica, los pacientes agramáticos pue den mejorar su capacidad de producir una amplia gama de emisiones sintáctica mente correctas, con el objetivo de comunicarse. Es axiomático en el tratamiento de la afasia comenzar donde el paciente tiene más probabilidades de tener éxito con poco esfuerzo para, a continuación, progresar incrementando lentamente la dificultad. Manteniendo esta filosofía, Helm realizó un programa piloto a partir de la jerarquía de dificultad encontrada en el estudio de Gleason y cois. (1975), comen zando a partir de las oraciones imperativas intransitivas. Además de incorporar el orden de dificultad, se adoptó la técnica de completar historias, modificándola para proporcionar a los pacientes dos niveles de dificultad. Se realizaron dos cambios adicionales, consistentes en añadir imágenes para reforzar cada estímulo y en omi tir los tres tipos de sintagmas sin sentido, utilizados en el estudio de Cleason y cois. (1975). Este programa, denominado Programa de Estimulación Sintáctica (PES) en un estudio de Helm-Estabrooks, Fritzpatrick y Barresi (1981), se denomina ahora Programa de Evocación para la Estimulación de la Sintaxis de Helm (PEESH3; HelmEstabrooks, 1981). Los resultados con un grupo de estudio formado por seis pacientes agramá ticos crónicos demostró la efectividad del PEESH (Helm-Estabrooks y Ramsberger, 1986b). Con el tratamiento PEESH, estos pacientes manifestaron cambios sig nificativamente positivos en la longitud de las producciones conversacionales, en 5 En Inglés, HELPSS (Helm Elicited Program for Syntax Stimulation).
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
la descripción de la lámina «El robo de las galletas», del Test de Boston para el Diag nóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983) y en las puntuaciones de expresión verbal del Northwestern Syntax Screening Test; Lee, 1969). Además, el PEESH se puede utilizar vía telefónica para tratar a enfermos que no se pueden desplazar a la consulta (Helm-Estabrooks y Ramsberger, 1986a). Helm-Estabrooks y Nicholas (2000) revisaron y actualizaron el PESSH, fun damentándose en estudios de sujetos agramáticos y en los cambios en los sis temas de prevención de salud. Este programa revisado se denomina Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA). El PPSA difiere del PEESH en varios aspectos: se incluyen nuevos materiales y dibujos estimuladores, es más corto y más fácil de realizar, y está diseñado haciendo hincapié en la comunicación funcional. El número de tipos de oraciones en el PPSA se ha reducido a 8 de las 11 uti lizadas en el PEESH. Se han eliminado aquellas construcciones que son poco úti les para la comunicación funcional y otras que se sabe que plantean una dificul tad particular en los enfermos agramáticos (p. ej., oraciones pasivas, oraciones con objetos directos e indirectos, oraciones con marcadores de tiempo futuro y cláusulas de relativo). El número de ejemplos de cada clase sintáctica es unifor me (15 para cada una) y la elección del género masculino para los papeles temá ticos de actor se ha eliminado. Otros cambios incluyen una gran variedad de pre guntas de prueba y dos conjuntos de preguntas-qu (quién/qué y dónde/cuándo4), tomando en consideración el trabajo de Thompson y colaboradores (Thompson y Shapiro, 1994; Thompson, Shapiro y Roberts, 1993). A diferencia del PEESH, el PPSA hace uso de una asignación uniforme de caracteres (las familias Smith, Perry y Carra) que incluyen personajes con diferentes edades y etnias. Las interaccio nes verbales de estos caracteres reflejan intercambios comunicativos funciona les de la vida diaria.
V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA A. VISIÓN GEN ERAL El PPSA es un programa estructurado jerárquicamente para mejorar la capa cidad de producción sintáctica en sujetos con afasia no-fluida. Contiene ocho clases de oraciones, cada una con 15 estímulos presentados en dos niveles de dificultad, formando un total de 120 estímulos. Las pruebas del nivel A requie ren que el paciente repita un estímulo con la ayuda de un modelo como res puesta a una pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes com pleten una historia utilizando el estímulo pretendido sin beneficiarse del modelo. 4 Evidentemente, el nombre de preguntas-qu es más «real» en inglés: «wh-interrogatives (who/what y where/when).
PROGRAMA DE PRODUCCION SINTÁCTICA PARA LA AFASIA 2 7 3
Un dibujo acompaña cada presentación. Las historias y las oraciones del PPSA van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interaccio nes verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades de la vida diaria.
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓ N CON EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA La versión publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contie ne todos los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estímulos, las historias y los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales. En el manual también hay hojas de respuesta o de puntuación. A pesar de esto, el PPSA puede realizarse sin este programa publicado, mediante la creación de historias y dibujos estimuladores, siguiendo la jerarquía en los tipos de ora-
Estímulo: «Llam a al 0 -6 -1 » N iuel A: Su padre se ha caído de la escalera, por lo que Lisa dice gritando a Nick, «¡Llama al 0-6 -11». ¿Qué le dice a gritos Lisa a Nick? N ivel B: Su padre se ha caído de la escalera; ¿qué le dice Lisa a Nick que haga?
Figura 1 7.2 . Estímulo de ejemplo para el Program a de Producción Sintáctica para la Afasia. N o ta : Program a de Producción Sintáctica para la Afasia [Sentence Production P ro gram fo r Aphasia: Libro de estím ulos, pp. 4 9 -5 0 ), de N ancy H elm -Estabrooks y M a rjo rie Nicholas, 2 0 0 0 , A ustin, TX: PRO-ED. C opyright 2 0 0 0 p o r PRO-ED, Inc. Reproducido con permiso.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dones y los niveles descritos más abajo. En cualquier caso, el terapeuta debe acudir a cada sesión preparado con 15 ejemplos, incluyendo las historias y los dibujos, para las diferentes fases que deben examinarse en cada sesión, así como con una hoja de calificación para anotar y puntuar cada respuesta. En algunas ocasiones, un paciente podría alcanzar el criterio de puntuación para pasar a la siguiente tipología de oración, antes de acabar una sesión de una hora. Además, recomendamos a los terapeutas que crean sus propios estímu los, que estén preparados para trabajar con dos tipos de oraciones en una misma sesión.
C. PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍM ULOS EN EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz natural, pausado y con una buena inflexión. Cuando se presentan las pruebas del nivel A, el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estímulo, de forma que la atención del paciente recaiga en la narración actual. Para las pruebas del nivel B, el terapeuta debe finalizar la narración con una entonación interrogativa, de manera que los pacientes se vean obligados a completar la historia. Si en cualquier nivel existe la certeza de que el paciente no ha oído o no ha prestado atención, se repetirá una vez. Si el paciente ha comprendido y ha atendido a la prueba, pero no puede producir correctamente el estímulo, el terapeuta deberá anotar la respuesta, puntuar de manera acorde y presentar el siguiente estímulo. Cuando el paciente haya respondido correctamente a una prueba del nivel A, hay que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue alcanzar el grado (85%) como respuesta a las pruebas del nivel B, deben presen tarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero sólo en el nivel B, antes de pasar a la siguiente clase.
D. VISIÓN GEN ERAL DEL SISTEM A DE PUNTUACIÓN EN EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA Las hojas de puntuación (u hojas de respuesta) se utilizan para valorar la eje cución en el PPSA. Cada ejemplo para cada tipo de estímulo se debe listar en éstas. Todas las respuestas se anotan literalmente y se puntúan de acuerdo con los cri terios siguientes: — Se anota / punto en las siguientes situaciones: • Respuestas totalmente correctas. • Respuestas autocorregidas que se autoinician y se completan tras un error inicial.
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
275
• Respuestas correctas, aunque aumentadas, que son totalmente grama ticales y que contienen el estímulo pretendido más algunas palabras adicionales con significado (p. ej., «¡Ven aquí, perrito!», para el estímulo «¡Ven aquí!»). • Respuestas completamente gramaticales que mantienen la sintaxis del estímulo, pero sustituyen algunas palabras de contenido por otras también apropiadas (p. ej., «¿Cuándo llegaremos?» por «¿Cuándo aterrizaremos?»). — Se anotan 0,5 puntos en los casos que se enumeran a continuación: • Respuestas en las que sólo se ha omitido una palabra pero con una destrucción de la sintaxis correcta de la frase (p. ej., «¿Qué mirando?» por «¿Qué estás mirando?»). • Respuestas que contienen una palabra inadecuada que cambia el signi ficado de la frase (p. ej., «Ella cultiva rosas» por «Ella cultiva orquídeas»), — 0 puntos se anotan en los dos casos siguientes: • Respuestas que incluyen dos o más palabras erróneas u omitidas (p. ej., «¿Hospital? Por «¿Dónde está el hospital?). • Fallos en la presentación del estímulo y la sustitución por emisiones de una palabra. — Se debe anotar NA cuando no se puede efectuar: • Marcar NA si la prueba del nivel B no se ha podido realizar, como con secuencia de un fallo específico en la producción de la respuesta correc ta en la prueba del nivel A. Criterios para progresar. Debe alcanzarse un nivel de ejecución del 85% sobre el total de puntos para un tipo oracional en los niveles A más B, o sólo B, antes de pasar a la siguiente clase de oración. Si se han utilizado los 15 ejemplos de un tipo de frase, entonces se debe haber alcanzado una puntuación de 13.
E. TIPOS DE ORACIONES Y PASOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA En el PPSA se administran ocho clases de oraciones de construcciones sin tácticas diferentes. La tabla 17.1 presenta cada uno de estos tipos junto con un ejemplo del estímulo y la historia de la prueba para cada tipo de oración, según el programa publicado (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000). Los terapeutas pue den utilizar estos ejemplos como una guía para hacer o encargar sus propios estímulos en pacientes concretos.
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 17.1. Los ocho tipos de oraciones del Programa de Producción Sintáctica para la Afasia Tipos__________________ Ejemplos___________________Pruebas__________________________________ Imperativa intransitiva
¡Levántate!
Nivel A. el autobús escolar de Nick llega dentro de 15 minutos y Nick todavía está en la cama, por lo que su madre le dice «¡Levántate! ¿Qué le dice su madre? Nivel B: el autobús escolar de Nick llega dentro de 15 minutos y él todavía está en la cama. ¿Qué le dice su madre que haga?
Imperativa transitiva
¡Bébete la leche!
Nivel A: Billy se quiere ir a jugar antes de acabar de cenar, por lo que su madre le dice «¡Bébete la leche!». ¿Qué le dice su madre? Nivel B: Billy se quiere ir a jugar antes de acabar de cenar. ¿Qué le dice su madre que haga?
Pregunta-qu qué y quién
¿Qué estás mirando?
Nivel A: Paul ve que su mujer enciende la televisión, por lo que le pregunta «¿Qué estás mirando?». ¿Qué le pregunta? Nivel B: Paul ve que su mujer ha encendido la televisión. ¿Qué le pregunta? Nivel A: Angela pide a su marido que le ayude a limpiar la casa porque tendrán una visita. Frank le dice «¿Quién vendrá?». ¿Qué le dice Frank a Angela? Nivel B: Angela pide a su marido que le ayude a limpiar la casa porque tendrán una visita. ¿Qué le dice Frank a Angela?
¿Quién vendrá?
¿Dónde está el hospital?
Nivel A: Paul y Mary han acabado de dar una caminata y Paul siente un dolor en el pecho. Mary corre hacia la caseta del guardabosque y le pregunta «¿Dónde está el hospital?». ¿Qué pregunta Mary? Nivel B: Paul y Mary han acabado de dar una caminata y Paul siente un dolor en el pecho. Mary corre hacia la caseta del guardabosque. ¿Qué le pregunta al guardabosques?
¿Cuándo aterrizaremos?
Nivel A: Charles y Cinny están haciendo un largo viaje en avión. Después de muchas horas, Ginni pregunta «¿Cuándo aterrizaremos? ¿Qué pregunta Ginny? Nivel B: Charles y Ginny están haciendo un largo viaje en avión. Después de muchas horas, ¿qué pregunta Ginny?
Declarativa transitiva
Doy clases en la escuela
Nivel A: Cuando la gente le pregunta a Ginny a qué se dedica, ella dice «Doy clases en la escuela». ¿Qué dice Ginny? Nivel B: Cuando la gente le pregunta a Ginny a qué se dedica, ¿qué dice ella?
Declarativa intransitiva
Él nada
Nivel A: Cuando Charles va al YMCA, él nada. ¿Qué hace Charles cuando va al YMCA? Nivel B: Cuando Charles va al YMCA, ¿qué hace?
Pregunta-qu dónde y cuándo (ver nota 4)
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
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TABLA 17.1. Los ocho tipos de oraciones del Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (Continuación) Tipos
Ejemplos
Pruebas
Comparativa
Ella es más alta
Nivel A: Shawna siempre vence a Bill en un partido de baloncesto de uno contra uno porque ella es más alta. ¿Por qué Shawna siempre vence a Bill en un partido de baloncesto? Nivel B: Shawna siempre vence a Bill en un partido de baloncesto. Esto es así porque
Preguntas sí/no
¿Estás triste?
Nivel A: Mary está leyendo un libro con lágrimas en los ojos, de forma que Paul le pregunta «¿Estás triste? ¿Qué le pregunta Paul? Nivel B: Mary está leyendo un libro con lágrimas en los ojos. ¿Qué le pregunta Paul?
F. VALORAR LA R ESPU ESTA EN EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA La mejor forma de valorar los beneficios de este programa en la mejoría de la producción del lenguaje en la afasia, consiste en observar si el paciente es capaz de comunicarse de forma verbal y funcional en la vida diaria. Cuando se realiza un tratamiento con el PPSA, el terapeuta deberá documentar la disminución de los rasgos agramáticos y los progresos en la longitud de la frase y en la comple jidad sintáctica, por medio del uso incrementado de palabras de función y de mor femas gramaticales, así como por la mejoría en la producción de información. Para efectuar esta documentación, se utilizará una valoración clínica formal, junto con los testimonios informales de las personas que interactúan con el paciente en su entorno habitual.
G. DOCUMENTACIÓN EN ENTORNOS FUNCIONALES Un método útil para documentar la comunicación funcional del paciente, con siste en dar un cuaderno a un miembro de la familia o a un cuidador y pedirle que anote literalmente las nuevas emisiones que oigan durante el período de trata miento. Si el PPSA es efectivo, se observarán muestras de un progreso en la comu nicación funcional durante el tratamiento, de forma que la capacidad de producir un discurso conversacional completo debería ser mejor después del tratamiento.
H. DOCUMENTAR UN PROGRESO CON VALORACIONES ESTÁNDARES Los descubrimientos realizados por Easterbrooks, Brown y Perera (1982) poseen implicaciones significativas para juzgar el progreso en la capacidad con
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
versacional en el día a día. Estos investigadores demostraron que en las des cripciones narrativas de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA se reflejaba la capacidad conversacional de los pacientes. A partir de este descubrimiento, Helm-Estabrooks, Menn y Ramsberger desarrollaron una herramienta, denomi nada Perfil de Eficiencia Comunicativa (PEC5), para valorar el discurso. El PEC se describe ya en la primera edición de este manual y, más tarde, en un artículo (Menn, Ramsberger y Helm-Estabrooks, 1994). Originariamente, el PEC se apli có a las descripciones de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA, pero es un perfil que se puede aplicar a las descripciones de cualquier lámina (incluso, p. ej., una secuencia de tarjetas que representen una historia). En el apéndice 17.A se expone una descripción de la metodología del PEC aplicado a la lámina «El robo de las galletas». Su aplicación clínica como medida para valorar la respuesta al tratamiento se ejemplifica en el caso que se presenta a continuación.
VI. UN CASO TRATADO CON EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTACTICA PARA LA AFASIA Y UN ENFOQUE INFORMAL 4 AÑOS DESPUÉS DE UN INFARTO EN EL HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO Cuatro años después de un infarto en la arteria cerebral media izquierda, un hombre de 52 años presentó un habla agramática, con muestras de una articu lación ininteligible e imprecisa. La comprensión auditiva estaba relativamente preservada. La repetición no era significativamente mejor que el habla autoformulada. Preterapia: descripción de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA: Galleta ... (ininteligible) ... aire bah boom, eh ... estás a punto de girarte ... Galleta, galleta m-niña. Mamá lava platos. Caer agua todo el suelo ... son (inin teligible). Número de palabras: 20 Unidades de contenido correctas (UC) Galleta Niña Mamá Lava Platos Caer
Número de ayudas: 0 Palabras correctas en UC 1 1 1 1 1 1
5 En inglés, GEP (Communicative Effectiveness Profile).
Terminaciones en UC
-s (Continua)
PROGRAMA OE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Unidades de contenido correctas (UC)
Palabras correctas en UC
Agua Todo el suelo
1 2
Total: 8
9
279
Terminaciones en UC
1
índice de Eficiencia Léxica: 20/8 = 2,5. índice de Soporte Gramatical: (9 + 1)/8 = 10/8 = 1,3. Programa del tratamiento: El paciente completó el PPSA en siete sesiones de una hora de duración, con una frecuencia de dos sesiones por semana. Este tratamiento se siguió de otro para mejorar la inteligibilidad del habla motora y de métodos para incrementar la longitud de la frase (p. ej., oraciones sin final que el paciente debía completar, pro porcionándole palabras de contenido para generar la oración). Posterapia: descripción de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA: Niño intenta el ... niño está intentando coger galletas y dárselas a ... una niña, pero ... el taburete está a punto de /i/ caer. Mujer está lavando platos. Dejó el fre gadero rebosando de agua. Y haber un fuego fuera de la ventana. Ver árboles. Número de palabras: 43 Unidades de contenido correctas (UC) Niño Está intentando coger Galletas Y dárselas Una niña A punto de caer Mujer Está lavando Los platos Dejó El fregadero Rebosara De agua La ventana Ver árboles Total: 15
Número de ayudas: 0 Palabras correctas en UC 1 4 1 4 2 3 1 2 2 2 2 1 1 2 2 30
Terminaciones en UC -ando -es
-ando -s
-ando
-s 6
índice de Eficiencia Léxica: 43/15 = 2,9. índice de Soporte Gramatical: (30 + 6)/15 = 36/15 = 2,4 (Tabla 17.2).
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
T A BLA 17.2. Beneficios obtenidos con el tratam iento Paciente
Sujeto con habla normal Pre-
Post-
20
43
+23
Número de UCs correctas: media = 18 (13-24)
8
15
+7
Indice de Eficiencia Léxica: media = 3,6 (2,6-4,2)
2,5
2,9
+0,4
índice de Soporte Gramatical: media = 3,5 (1,8-4,7)
1,3
2,4
+1,1
Número total de palabras: media = 80 (46-150)
Beneficios
Así, vemos que con este análisis realizado después del tratamiento con el PPSA, el paciente produjo más palabras sustantivas al describir la lámina «El robo de las galletas». Aunque quizás es más importante resaltar que produjo siete unidades más de contenido correcto, lo que le sitúa en el rango de hablante no-afásico. Esta proporción de palabras y unidades de contenido (Indice de Eficiencia Léxica) tam bién avanzó hasta alcanzar el promedio normal, aunque se situó en el límite infe rior del mismo. Su gramaticalidad (índice de Soporte Gramatical) también se incre mentó hasta colocarse en el ámbito normal; sin embargo, la puntuación de este índice (en el límite inferior), junto con el anterior (límite inferior de eficiencia léxi ca), indica que, aunque ha existido una mejoría importante, se mantienen las hue llas del agramatismo. El siguiente paso para éste y otros pacientes con una res puesta igual de positiva al PPSA, podría ser la utilización de las Narrative Story Cards (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2003) para incentivar de manera indepen diente las capacidades del discurso narrativo.
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 7 .A Perfil de eficiencia comunicativa y valoración de las capacidades discursivas El Perfil de Eficiencia Comunicativa (PEC) fue desarrollado por Menn, Ramsberger y Helm-Estabrooks (1994) como un enfoque para analizar la descripción de la lámi na «El robo de las galletas» del TBDA, así como otras narraciones. El PEC proporcio na una guía para contar las unidades de información producidas correctamente y para computar dos índices principales: el índice de Eficiencia Léxica, que valora la proporción de palabras informativas, en relación con todas las palabras emitidas, y el índice de Soporte Gramatical, que valora la gramaticalidad de los sintagmas que contienen esas palabras informativas. Este sistema permite a un especialista deter minar en qué medida el paciente puede presentar un habla vacía o un habla agramática. Estas valoraciones pueden completarse con un recuento del número de ayu das neutras (p. ej., «¿Qué pasa aquí?»), que el examinador debe usar para obtener una muestra del habla más completa. La información que se obtiene a partir de ayudas no-neutras (p. ej., «¿Qué está haciendo la madre?») debe excluirse del análisis, porque la tarea del enfermo es la de describir la lámina de tal forma que, alguien no fami liarizado con sus contenidos, pueda hacerse una buena idea de lo que representa. A. Procedimiento del Perfil de Eficiencia Comunicativa Obtener una muestra de discurso narrativo Se muestra al paciente la lámina («El robo de las galletas» del TBDA) dándole las siguientes instrucciones: «Describa todo lo que se ve aquí. Intente hacerlo uti lizando oraciones completas». Si se observa que el paciente realiza descripciones incompletas, hay que usar ayudas neutras (p. ej., «Pero, ¿qué pasa aquí?»). La des cripción verbal debe grabarse para, después, poder transcribirla y analizar de acuer do con las siguientes valoraciones: Paso 1 del PEC: contar el número total de palabras producidas: Se refiere al número total de palabras que el sujeto ha producido como res puesta a la instrucción de proporcionar una descripción narrativa de la lámina: - Deben contarse: • • • • • • • • • • •
Palabras correctas. Palabras incorrectas. Autocorrecciones Repeticiones. Fragmentos que podrían ser identificados como palabras quebradas. Parafasias. Declaraciones irrelevantes. Digresiones. Palabras de función (p. ej., la preposición «a», el artículo «el», etcétera). Declaraciones estructurales (p. ej., «Ahora, veamos aquí...»). Comentarios (p. ej., «Este dibujo es un mal dibujo»).
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
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APÉNDICE 1 7 .A ( continuación ) Perfil de eficiencia comunicativa y valoración de las capacidades discursivas - No deben contarse: • Respuestas dadas ante ayudas «de guía» (no-neutras), como «¿Qué está haciendo la señora?». • Pausas con titubeos e interjecciones («ummm», «ah», «eeeeh», etcétera). • Palabras «musitadas» intranscribibles. • Fragmentos identificados como falsos comienzos de una palabra que, finalmente, se produce. Muestra de un sujeto con habla normal: media # palabras = 74,6 (rango = 43178)'. Paso 2 del PEC: contar el número de unidades de contenido correctas: Las unidades de contenido correctas son unidades discretas de información que va proporcionando el narrador. Se realizará un listado de las unidades de con tenido correctas usando la siguiente guía: - Subrayar y contar. • Palabras que describen elementos correctos de la lámina, como, p. ej., «la niña», «está buscando», «de una galleta», etcétera. • Piezas únicas de información transmitidas por diversas palabras (p. ej., «apágalo», «intenta conseguirlo»; cada grupo de palabras se cuenta como una sola unidad de contenido). • Pronombres personales apropiados (p. ej., «ella» por «madre»). • Sólo la mejor mención de una unidad de contenido que se repite sin aña dir más información. • Rehusar aquellas palabras que transmiten información adicional (p. ej., «el chico— está buscando» y, después, «el chico— está cayendo»), • Palabras de contenido correctas, pero incompletas, que proporcionan sufi ciente información para ser comprendida (p. ej., «niño»). • Interjecciones que transmiten algún significado del contenido de la lámi na (p. ej., «ialehopl»), - No se deben contar: • Palabras que proporcionan información errónea sobre el contenido de la lámina. • Parafasias erróneas (p. ej., «silla» por «taburete», «caza» por «taza»), • Neologismos. • Pronombres personales inapropiados (p. ej., «él» por «madre»), • Palabras informativas que se repiten y que no añaden información a la narración. 1 Los datos normativos se presentan en español a partir del estudio incluido en el libro de PeñaCasanova y Pérez-Pamies.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 7 .A [c o n tin u a c ió n ] Perfil de eficiencia comunicativa y valoración de las capacidades discursivas • Interjecciones que transmiten significado sólo gracias a su perfil entonativo (p. ej., «¡Oh!»). Muestra de un sujeto con habla normal: media # unidades de contenido = 18 (rango = 9-29). Paso 3 del PEC: contar el número de palabras correctas por unidades de contenido: Este paso consiste en contar el número total de palabras correctas que existen dentro de cada unidad de contenido correcta. — Se deben contar: • Todas las palabras correctas en cada unidad de contenido. Cada una de ellas posee, obviamente, al menos una palabra correcta, pero algunas pue den contener otras palabras también correctas: p. ej., «la madre» (dos pala bras correctas) o «se está cayendo» (tres palabras correctas). — No se deben contar: • Las palabras incorrectas de una unidad de contenido: p. ej., la oración «Supongo que él debe ser su madre» tiene seis palabras correctas y una incorrecta («él»), que se excluye del cómputo. Paso 4 del PEC: contar el número de morfemas gramaticales correctos (finales): Este paso consiste en identificar el número correcto de finales gramaticales en las palabras correctas, dentro de las unidades de contenido que produce el narrador. — Se deben contar: • Morfemas gramaticales, como los plurales (p. ej., «-s», «-es»), las marcas de género femenino (p. ej., «-a», «-triz», «-esa»), las marcas temporales del verbo (p. ej., «-aba», «-ía», «-aré», «-emos»), otras marcas verbales (p. ej., «-ando»), etcétera2. — No se deben contar: • Finales incorrectos (p. ej., «sofases», «está comiando»), • Finales o palabras incorrectas (p. ej., «sillas» por «taburete»). 2 En inglés, también se deben contar las contracciones («he'll», «don't», etc.), pero éstas no existen en español; sin embargo, el sistema morfológico del español comparado con el del inglés (y, en espe cial, el verbal), es mucho más «rico».
PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
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APÉNDICE 1 7 .A ( continuación J Perfil de eficiencia comunicativa y valoración de las capacidades discursivas Se deben utilizar estos cuatro cómputos (número total de palabras, número de unidades de contenido correctas, número de palabras correctas dentro de las uni dades de contenido y número de morfemas gramaticales correctos) para calcular los dos índices de efectividad comunicativa: el índice de Eficiencia Léxica (IEL) y el índice de Soporte Gramatical (ISG). Paso 5 del PEC: computar el índice de Eficiencia Léxica: El IEL es la media del número total de palabras en una respuesta a una narra ción dividido por el número de unidades de contenido producidas correctamen te. A diferencia de los sujetos con habla normal, las personas con afasia pueden producir muchas palabras inútiles para el oyente o muchas que no formen parte de ninguna unidad de contenido, alcanzando un alto IEL (demasiadas palabras en relación con el contenido). Otros, en cambio, sólo producen palabras de con tenido, produciendo una narración con una calidad telegráfica. Número total de palabras producidas Fórmula para calcular el IEL:------------------------------------------------Número de unidades de contenido correctas Muestra de un individuo con habla normal: media del IEL = 4,20 (rango = 2,449,14). Paso 6 del PEC: computar el índice de Soporte Gramatical: El ISG indica el promedio de morfemas gramaticales en cada unidad de con tenido. El ISG menor posible es 1 y se observaría en un enfermo que sólo produ jera palabras de contenido sin ningún morfema gramatical (p. ej., «Niño. Galleta. Madre. Suelo»), Número total de palabras en unidades de contenido + número total de finales gramaticales correctos Fórmula para calcular el ISG:------------------------------------------------Número de unidades de contenido correctas Muestra de un sujeto con habla normal: media del ISG = 2,46 (rango = 2,052,7). B. Análisis del Perfil de Eficiencia Comunicativa en la descripción de la lámina Con el propósito de ejemplificar todo lo que se ha descrito, las siguientes mues tras ¡lustrarán el uso del PEC en el análisis de la lámina «El robo de las galletas» del TBDA Estas muestras proceden de un sujeto no-lesionado cerebral (normal) y de dos pacientes afásicos con afasia no-fluida y presencia de agramatismo.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
APÉNDICE 1 7 .A [continuación) Perfil de eficiencia comunicativa y valoración de las capacidades discursivas Muestra 1. Sujeto sin patología y con graduado escolar (sujeto control): Una madre y dos niños en la cocina. La madre está lavando los platos. El agua está corriendo en la pila. Los dos niños, el niño y una niña... El niño está en una banqueta; la banqueta está cayendo. La niña está alcanzando las galletas que el niño estaba cogiendo. La pila se está desbordando. La madre está de pie lavando los platos: el agua está corriendo por el suelo. La banqueta está cayendo. Una taza... dos tazas y un plato en la mano de la madre. La madre está de pie en el agua. Número de palabras: 92
Número de ayudas: 0
Unidades de contenido (UC)
Palabras en UC
Una madre Y dos Niños En la cocina (La madre) está lavando Platos El agua Está corriendo En la pila (Los dos niños) el niño Y una niña El niño está sobre un taburete (El taburete) está cayendo (La niña) está alcanzando Las galletas (Que el niño) estaba cogiendo (La pila) se está desbordando El agua está (Corriendo) por el suelo Dos Tazas Y un plato (En la madre) mano (La madre) estando de pie (en el agua)
2 2 1 3 4 1 2 2 3 5 3
Total: 24
Terminaciones en UC
-5
-ando -es -iendo -s
6
4 4 3 7 5 2 4 1 1 3 4 7 79
-endo -ando -ies - iendo -ando -s5 - iendo -s -'5 - 5,
-ando 16
índice de Eficiencia Léxica: 92/24 = 3,8. índice de Soporte Gramatical: (79 + 16)/24 = 95/24 = 3,9. 3 En este caso y en los dos últimos («mother's»), esta «s» representa el verbo ser en su forma con tráctil.
PROGRAMA OE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
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APÉNDICE 1 7 .A ( continuación) Perfil de eficiencia comunicativa y valoración de las capacidades discursivas Muestra 2. Afasia agramática no-fluida: Agua. La niña abajo. Lavando los platos. Ella cogió .. galletas. Caer. Él cogió galletas. Número de palabras: 15
Número de ayudas: 0
Unidades de contenido (UC)
Palabras en UC
Agua La niña Lavando Los platos Caer Él cogió galletas Total: 6
Terminaciones en UC
1 2 1 2 2 3
-ando -s
11
3
-ies
índice de Eficiencia Léxica: 15/6 = 2,5. índice de Soporte Gramatical: (11 + 3)/6 = 14/6 = 2,3. Muestra 3. Afasia agramática no-fluida: En el taburete. Niña. Alcanzaba-el pote de galletas. Niña-alcanzando-el pote de galletas. Mujer-secando-los platos. Grifos-está abriendo-en el linóleo. Platos sucios-y taza-está por ahí. Esto es todo. Número de palabras: 34
Número de ayudas: 0
Unidades de contenido (UC) En el taburete Niña Alcanza La galleta Pote Mujer Secando Los platos Grifos Está abriendo En el linóleo Sucios Platos Y taza Total: 14
Palabras en UC 3 1 1 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 2 21
índice de Eficiencia Léxica: 34/14 = 2,3. Indice de Soporte Gramatical: (21 + 6)/14 = 27/14 = 1,9.
Terminaciones en UC
-aba
-ando -es -s -endo -es 6
QUINTA PARTE_________ PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA MEJORAR LA EXPRESIÓN NO VERBAL
TERAPIA DE ACCION VISUAL
I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL El objetivo funcional de la Terapia de Acción Visual (TAV1) consiste en incre mentar la capacidad de los sujetos con pobreza verbal en la producción de ges tos representacionales con el propósito de una comunicación funcional.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL Una buena respuesta a la TAV se puede definir como la mejoría en la capaci dad de comunicarse en los contextos y en las situaciones de la vida diaria por medio de la utilización de gestos representativos autogenerados. Las personas afásicas que con mayor probabilidad mostrarán una buena respuesta a la TAV deben tener las siguientes características: - Una lesión en el hemisferio cerebral izquierdo (como etiología de la afasia). - Una afasia grave con una incapacidad potencial para producir lenguaje habla do o escrito y una capacidad limitada para comunicarse por medio de la uti lización de gestos representativos autogenerados. - Una apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa (ver capítulo 6). - Una capacidad para producir algún gesto espontáneo y sobreaprendido en situaciones de la vida diaria (p. ej., señalar objetos o decir adiós con la mano). - Una capacidad, por lo menos moderada, de ejecutar tareas cognitivas no-verbales de memoria y de percepción visual (ver capítulo 11). - Alerta, cooperativo y motivado con una buena atención.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL La TAV es un método que trabaja fuera de la modalidad del habla para cons truir un puente entre una capacidad muy pobre de transmitir conceptos por 1 En inglés, VAT (Visual Action Therapy).
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
ningún medio y la necesidad y el deseo de comunicar información específica importante para el sujeto (Fig. 18.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE ACCION VISUAL La forma de afasia más devastadora es la afasia global, en la que se observa una incapacidad potencial para producir o comprender el lenguaje oral y escrito. Ade más, los sujetos con afasia global presentan con frecuencia una grave apraxia oral y de las extremidades, que interfiere en las formas de expresión no-verbales como la gesticulación o el dibujo. Quizás no exista un grupo de pacientes que necesite tanta ayuda como los enfermos con afasia global; pero los intentos de tratar este trastorno desde aproximaciones tradicionales basadas en el lenguaje, se han mos trado ampliamente ineficaces. Esta observación ha llevado a muchos afasiólogos a creer que los pacientes con afasia global sufrían una pérdida de las reglas lingüís ticas subyacentes y de las operaciones cognitivas necesarias para el lenguaje. En los años setenta, los psicólogos comenzaron a explorar la posibilidad de la competencia lingüística en la afasia global, mediante el uso de sistemas sim bólicos alternativos. Uno de estos estudios lo realizaron Gardner, Zurif, Berry y
Figura 18.1. Terapia de Acción Visual: tra b a ja r positivam ente fuera de la m odalidad del habla.
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
293
Baker (1976). Estos investigadores utilizaron un sistema de comunicación visu al que estaba formado por objetos y por series de fichas que contenían dibujos simples, arbitrarios y representativos que muestran unidades con significado. A los pacientes se les pedía que llevaran a cabo un conjunto de operaciones, como seguir instrucciones, responder a preguntas y describir sucesos, mediante la manipulación de los objetos y de las fichas. Sobre la base de la ejecución de los pacientes en estas tareas, los investigadores afirmaron que los sujetos con afa sia global retienen un rico sistema conceptual y, al menos, algunas operaciones cognitivas necesarias para el lenguaje. Además, cinco de los ocho enfermos en el estudio original, mostraron un avance significativo en los tests de compren sión auditiva, a pesar de que el examen con el sistema de análisis visual se lle vaba a cabo en silencio (de hecho, Baker creó a partir de este sistema un pro grama de comunicación visual computerizado, denominado C-ViC, descrito en el capítulo 21). Los descubrimientos obtenidos por los investigadores comentados, anima ron a Helm y Benson (1978) a explorar el uso de un enfoque no-lingüístico visual/gestual para rehabilitar a pacientes con afasia global. Esta investigación llevó al desarrollo del método denominado TAV, en el que se entrenaba a los pacien tes con afasia intensa para representar estímulos, que se les presentan ocultos, con gestos realizados con las manos y con los brazos. En un artículo de HelmEstabrooks, Fitzpatrick y Barresi (1982), se demostraron los beneficios del TAV sobre ocho pacientes con afasia global. Estos ocho enfermos no habían podido responder a enfoques del lenguaje tradicionales, pero con el TAV se produjeron cambios muy significativos en las puntuaciones de los subtests de comprensión auditiva y de pantomima del índice de Porch de la Capacidad Comunicativa (Porch Index of Communicative Ability, PICA; Porch, 1981). Un estudio posterior (Biber, Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Wysocki, 1983) ayudó a especificar los criterios para determinar los candidatos al programa. En 1985, la TAV se volvió a modificar, como resultado de un estudio de HelmEstabrooks, Ramsberger, Brownell y Albert (1985), en el que se encontró que era relativamente más fácil entrenar a los pacientes para representar objetos por medio de gestos, implicando movimientos de los sistemas motores proximales (p. ej., el movimiento de serrar) que de los sistemas motores distales (p. ej., atornillar o des tornillar). Por esto, la TAV se reestructuró de forma que, los estímulos que requie ren el movimiento de sistemas proximales (todo el brazo) preceden a la introduc ción de los que incorporan movimientos distales (mano y dedos). El estudio original de la TAV mostró que, aunque los pacientes mejoran en los subtests de comprensión auditiva y de pantomima del PICA, no se producen cam bios en la expresión verbal. Nosotros creemos que esto se debe a que los pacien tes continúan manifestando una marcada apraxia oral (o bucofacial). Para valorar la posibilidad de que el tratamiento de la apraxia oral mejorara la expresión ver bal, Ramsberger y Helm-Estabrooks (1989) diseñaron un programa, denominado TAV Buco/Facial, que utiliza estímulos que requieren movimientos faciales y ora les para realizar un gesto representativo. Un grupo de 6 pacientes tratados con la TAV Buco/Facial, mostró un progreso posterapia significativo en las puntuaciones
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
de los subtests de repetición, comprensión auditiva, pantomima, comprensión lec tora y copia del PICA. Estos descubrimientos llevaron a añadir una tercera fase al programa de la TAV, donde se hace uso de estímulos que requieren movimientos orales para realizar gestos representativos.
V. METODOLOGÍA DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL A. VISIÓN GENERAL La TAV es un programa no-verbal diseñado para trabajar con pacientes con daños graves para producir gestos representacionales, con el propósito de alcan zar una comunicación funcional. El programa de la TAV está formado por tres fases: TAV de la extremidad proximal, TAV de la extremidad distal y TAV oral. En todas éstas, se utilizan los siguientes estímulos: objetos reales, dibujos de los obje tos y dibujos de una figura sencilla utilizando los objetos. Cada programa está for mado por una jerarquía de pasos y niveles ordenados, en los que se le pide al paciente que ejecute el continuo, desde la tarea más básica de emparejar objetos y dibujos hasta la tarea comunicativa de autoiniciar gestos ante estímulos ocultos (Tabla 18.1). Las hojas de puntuación o de respuesta se utilizan para documentar la ejecución en todos los detalles y para determinar el cambio de una paso o nivel al siguiente. Por último, se usan ciertas variables dependientes del test para valo rar el beneficio completo de los programas.
TABLA 18.1. Pasos y niveles de la Terapia de Acción Visual Paso 1
Emparejar dibujos y objetos: a) Colocar los objetos sobre los dibujos b) Colocar los dibujos sobre los objetos c) Señalar los objetos d) Señalar los dibujos
Paso 2
Entrenamiento en el uso de objetos
Paso 3
Demostración de las imágenes de acción
Paso 4
Ejecución de las órdenes de las imágenes de acción
Paso 5
Demostración de pantomimas
Paso 6
Reconocimiento de pantomimas
Paso 7
Producción de pantomimas
Paso 8
Demostración de la representación de objetos ocultos
Paso 9
Producción de gestos para objetos ocultos
Nivel 1
Pasos 1-9 Utilizar: objetos reales; dibujos de los objetos; imágenes de acción
Nivel 2
Pasos 5-9 Utilizar sólo las imágenes de acción
Nivel 3
Pasos 5-9 Utilizar sólo los dibujos de los objetos
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
2S5
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL Para poder trabajar con la utilización de gestos representativos con pacien tes dentro del programa de la TAV, deben tenerse los estímulos que se presen tan a continuación: 15 objetos reales, el dibujo o la imagen por medio de una silueta de estos objetos y una imagen de una figura sencilla, usando el objeto y que representa la acción (ver apéndice 18.A, como ejemplo de los dibujos de la TAV que pueden copiarse para su uso clínico). Hay que tener presente que no es necesario que los objetos reales se parezcan exactamente a los representados en los dibujos. Además de los objetos de la TAV, se necesitan unos apoyos contextúales (p. ej., un tornillo en un trozo de madera para trabajar la acción con el destornilla dor). Las hojas de puntuación deben usarse para anotar la ejecución, ensayo a ensayo, y para determinar el progreso a lo largo de todo el programa (en el apéndice 18.B se muestran unas hojas de respuesta o de puntuación reproducibles). Las sesiones con la TAV duran aproximadamente 30 minutos y, en caso de pacientes internados, podrían realizarse dos veces al día para acelerar la mejo ría mediante el programa.
1. Objetos de la Terapia de Acción Visual — Para gestos proximales con las extremidades. Bandera, bastón (para mezclar pintura), martillo, serrucho, plancha. — Para gestos distales con las extremidades. Destornillador, cucharilla, teléfono de disco, pincel de artista, bolsita de té. — Para gestos orales. Silbato, flor artificial, chupachup, pajita de bebida, pintalabios.
2, Apoyos contextúales que pueden ser requeridos — Para gestos proximales con las extremidades. Bote de pintura vacío (para remover con el bastón [para mezclar pintura]). — Para gestos distales con las extremidades. Trozo de madera con un tornillo grande (para apretar con el destornillador), tazón de café (para remover con la cucharilla), silueta de imagen con secciones numeradas (para colorear con el pincel). — Para gestos orales. Botella de refresco (para beber con la pajita), perfume o esencia floral (para perfumar la flor artificial). Ninguno de los objetos de la TAV son juguetes: son objetos reales compra dos en ferreterías o supermercados (o recuperados de un altillo o de un sotano): p. ej., serviría una plancha rota, o sería suficiente el disco de marcar de un
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
teléfono. El martillo -de presidente o de juez—se puede conseguir en una tien da de trofeos y las imágenes para colorear en cualquier tienda de hobbies.
C. SISTEM A DE PUNTUACIÓN EN LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL No todos los pasos de la TAV son puntuables. Los pasos 3, 5 y 8 sólo persi guen un propósito demostrativo, por lo que el paciente únicamente debe aten der a las actividades que realiza el terapeuta (los pasos no-puntuables se identi fican con la palabra demostración). El sistema de puntuación usado para el programa de la TAV es simple: se anota un punto para una ejecución totalmen te correcta, sin dudas ni tentativas; se obtiene 0,5 puntos cuando existe una pausa notable o una ejecución autocorregida; por último, cero puntos se asigna en el resto de intentos {Nota: además de puntuar los estímulos, el terapeuta debe des cribir la naturaleza de la respuesta incorrecta). Como cada fase de la TAV está for mada por cinco objetos, la puntuación perfecta será de cinco. Para avanzar al siguiente paso, el paciente debe obtener una puntuación total de 4,5 (es decir, se permite una autocorrección). Si un sujeto falla en la ejecución después de múltiples ensayos en cualquier paso, deben realizarse modificaciones basadas en las respuestas erróneas para intentar mejorar la actuación. Para alcanzar este objetivo, el terapeuta debe des cribir los errores en los márgenes de la hoja de calificación, al tiempo que anota las puntuaciones para todas las respuestas. Las formas de error que con mayor frecuencia se observan son las paramímicas (sustitución de un gesto por otro) y las perseveraciones (repetición inadecuada de una respuesta previa): p. ej., si un paciente continúa realizando el gesto de planchar cuando se le presenta el martillo después de la plancha (respuesta perseverativa), entonces en los pri meros pasos de la prueba no se deberá ofrecer el martillo inmediatamente des pués de la plancha. Si la ejecución no mejora de forma consistente, incluso tras las modificaciones, entonces es probable que la TAV sea inapropiada para este sujeto concreto. En los apéndices 18.B y 18.C se presentan hojas de puntuación -que se pue den fotocopiar- para seguir la trayectoria del progreso con la TAV {Nota: la TAV tiende a realizarse con estudios de caso único, utilizando los límites en la eje cución para valorar los efectos del tratamiento; esto puede lograrse pidiendo primero al paciente que haga un gesto representativo para los 10 dibujos des pués de ser mostrados y, a continuación, que lo vuelva a hacer con el objeto oculto [nivel 3, paso 9]). Este ejercicio puede repetirse varias veces antes de comenzar la próxima fase de trabajo. La capacidad de representar mediante gestos el conjunto completo de dibujos se puede evaluar, entonces, al final de la fase proximal y antes de la fase distal, para valorar la especificidad de los efectos terapéuticos. Este proceso deberá, así, repetirse al final de la fase distal y antes de introducir la TAV oral. Al final del programa, deberán volver a eva luarse los 19 dibujos una vez más.
TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
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D. NIVELES Y PASOS DE LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL Cada una de las tres fases de la TAV (gestos proximales, gestos distales y ges tos orales) tiene tres niveles: — El nivel 1 emplea objetos reales, así como los dibujos de los objetos y las imá genes de acción. Todos los nueve pasos descritos más abajo deberán com pletarse en este nivel (Nota: el paso 1 está formado por cuatro subetapas). — El nivel 2 no emplea objetos reales; en su lugar, las imágenes de acción sus tituyen a los objetos, de manera que se eliminan los pasos del 1 al 4. Se comienza en el paso 5 y sólo se puntúan los pasos 6, 7 y 9, de forma que este nivel es relativamente breve. — El nivel 3 emplea sólo los objetos. Como en el nivel 2, este nivel también comienza en el paso 5. Cuando se alcanza la puntuación en la etapa final del nivel 3 de la TAV proximal, se introducen los estímulos distales. De igual forma, cuando se completan los estímulos distales, se introduce la TAV oral en el nivel 1, paso 1.
Pasos de la Terapia de Acción Visual 1. Emparejar dibujos y objetos. El objetivo de este paso consiste en asegurarse de que el paciente posee las capacidades visuoespacial y simbólica necesa rias para emparejar objetos con los dibujos que los representan. Esto se rea liza por medio de un conjunto de subetapas ordenadas jerárquicamente (Nota: si el paciente no es capaz de completar la primera de estas subetapas de forma precisa, se le puede ayudar mediante un ensayo de imitación, en el que el terapeuta, y después el paciente, colocan unos pocos objetos). Más tarde, el paciente debe situar los objetos en su posición inicial. Esta manio bra muchas veces tiene éxito de cara a establecer la tarea a realizar en el paso 1. Si el paciente no puede completar este primer paso, incluso contan do con el ensayo de imitación, es probable que la TAV no sea apropiada para él, de forma que el terapeuta debería intentar otro tratamiento. a) Colocar los objetos sobre los dibujos. Situándose frente al paciente, el tera peuta debe colocar los cinco dibujos que representan los objetos enci ma de la mesa en un orden aleatorio. A continuación, se le dan al pacien te los objetos (sin ninguna clase de apoyo y también en orden aleatorio) y se le indica en silencio que debe poner el objeto sobre su imagen. Como los objetos no se retiran hasta que el paciente ha colocado los cinco en su lugar, la tarea cada vez es más y más fácil porque las elecciones van bajando de cinco a cuatro, de cuatro a tres, etc. Cuando el paciente ha conseguido una puntuación de 4,5 (sólo se permite una autocorrección) o mejor, se pasa a la subetapa 1b.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
b) Colocar los dibujos sobre los objetos. Se disponen los cinco objetos alea toriamente delante del paciente y se le dan los dibujos también de forma aleatoria. En silencio se anima al paciente para que coloque los dibujos sobre el objeto que representan. Como en la subetapa la, la tarea cada vez es más fácil porque las elecciones cada vez son menos. Cuando el paciente ha conseguido una puntuación de 4,5 (sólo se permite una autocorrección) o mejor, se pasa a la subetapa 1c. c) Señalar los objetos. Se recogen los dibujos y se reordenan los objetos. A continuación, se presentan los dibujos de uno en uno y se indica al paciente, de forma no-verbal, que debe señalar (no coger) el objeto que representa el dibujo. Algunos pacientes con apraxia intensa no pueden separar y extender el dedo índice no-hemipléjico para seña lar; en estos casos, se debe poner una señal roja (una pegatina) en los objetos y en los dibujos y se modela la conducta de señalar, ayudan do al paciente a extender sólo su dedo índice y a tocar la señal. En casos aún más graves, se puede pegar una cinta adhesiva alrededor del dedo del paciente que se retirará cuando la conducta esté más con solidada. De forma similar, las pegatinas rojas se retirarán y el enfer mo deberá completar esta subetapa sin ayudas, antes de progresar hacia la subetapa Id. d) Señalar los dibujos. Se disponen todos los dibujos delante del paciente. A continuación, se le presentan los objetos de uno en uno y se indica al paciente que debe señalar (no coger) el objeto asociado con cada dibu jo. Pueden colocarse pegatinas rojas en los objetos para ayudar en la señalización, pero si el paciente ha completado con éxito la subetapa 1c, ahora debería tener las capacidades práxicas necesarias para señalar. Cuando el paciente obtiene una puntuación media total de 4,5, se avan za al paso 2. 2. Entrenamiento en el uso de objetos. El objetivo de este paso consiste en ase gurarse de que el paciente posee las capacidades práxicas necesarias para manipular de forma apropiada los objetos. Para demostrar esta capacidad, el enfermo debe coger el objeto, colocarlo en la posición adecuada y ejecu tar una acción asociada. Se presenta cada objeto (y cada apoyo contextual) por separado y se le demuestra su uso al paciente (p. ej., se sierra la made ra). Luego, se coloca el objeto en la mesa, frente al paciente (pero no se le da en la mano) y se le anima a que lo coja y a que demuestre su uso. Esta tarea puede requerir algún moldeado y algún modelado, pero el paciente debe ser capaz de manipular el objeto de forma precisa sin ayuda para reci bir una puntuación. Una vez más, cuando se alcanzan los 4,5 puntos, se avanza al paso 3. 3. Demostración de las imágenes de acción. El objetivo de este paso sin pun tuación consiste en conseguir que el paciente aprecie que cada imagen de acción representa una «orden» para coger el objeto y llevar a cabo la acción asociada. Se escoge un objeto al azar y la imagen de la acción
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correspondiente (la silueta de la figura manipulando ese objeto). A con tinuación, se colocan ambos ante el paciente, ligeramente hacia su lado izquierdo. Se señala la imagen y, entonces, se coge el objeto y se demues tra su uso. Se realizará esta acción para cada combinación de objeto/ acción. 4. Ejecución de las órdenes de las imágenes de acción. La finalidad de este paso consiste en que el paciente sea capaz de elegir el objeto correcto de una disposición aleatoria de cinco objetos y manipularlo de forma apropiada cuando se le muestra la correspondiente imagen de acción. Se colocan los cinco objetos delante del enfermo (con los apoyos per tinentes), pero algo alejados. Luego, se escoge la imagen de acción y se le muestra al paciente hasta que selecciona y manipula correctamente el objeto correspondiente. Si es necesario un moldeado o un modelado, o si la puntuación es menor de 4,5 puntos, se permiten ensayos adi cionales de este paso, hasta que se logra la puntuación para avanzar al paso 5. 5. Demostración de pantomimas. El objetivo de este paso sin puntuación con siste en demostrar al paciente que las pantomimas pueden «significar» o representar objetos. Se coloca cada objeto encima de la mesa, un poco ale jado del paciente y sin apoyos contextúales, y se ejecuta el gesto que mejor represente el objeto. Se procede con lentitud para que el paciente pueda asociar cognitivamente los gestos con los objetos.
Nota: a partir de este momento, se eliminan todos los apoyos contextúales.
6. Reconocimiento de pantomimas. En este paso, el paciente debe mostrar que asocia las pantomimas con los objetos que representan. Se colocan los cinco objetos en un orden aleatorio sobre la mesa y se realiza un gesto (una pan tomima) que represente el objeto. En silencio, se anima al paciente para que localice o señale el objeto correspondiente. Cuando se alcanza una pun tuación de 4,5 o superior, se avanza al paso 7. 7. Producción de pantomimas. El objetivo de este paso consiste en trabajar la producción de gestos representativos apropiados, por parte del paciente, para cada uno de los cinco objetos. De uno en uno, se muestran cada uno de los cinco objetos al sujeto, animándole a que produzca un gesto figu rativo correcto sin tocar el objeto. Esta conducta puede requerir alguna modelización o imitación. En casos extremos, el enfermo puede necesitar la manipulación del objeto; en este caso, se debe animar al paciente a con tinuar el gesto sin el objeto, retirando éste lentamente. Para recibir la máxi ma puntuación, el paciente debe producir una pantomima correcta miran do el objeto. Se puede obtener la mitad de la puntuación si la ejecución se autocorrige o se demora. Se avanza al paso 8, sólo cuando el paciente ha obtenido una puntuación de 4,5 o mejor.
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8. Demostración de la representación de objetos ocultos. El objetivo de este paso sin puntuación consiste en que el enfermo entienda que los gestos repre sentativos pueden «significan) objetos ocultos; es decir, que un mensaje puede transmitir un concepto visualmente no presente. Se eligen dos objetos y se colocan encima de la mesa de uno en uno, mientras se produce un gesto figurativo para cada uno de ellos. A continuación, se ocultan o se guardan los dos objetos en una caja. Cada vez que se retira un objeto, se produce el gesto que representa el estímulo, que permanece oculto y retirado. De esta forma, cada objeto va pasando su turno de permanecer en la caja y ser repre sentado por un gesto. Como sólo es una demostración, no se anota nin guna puntuación. Al paso 9 se avanza cuando la demostración se ha com pletado. 9. Producción de gestos para objetos ocultos. El objetivo de este paso final del nivel 1 consiste en que el paciente represente con gestos objetos ocultos; es decir, transmitir un mensaje sobre alguna cosa que no puede verse. Se colo can dos objetos seleccionados aleatoriamente sobre la mesa y se anima al paciente a producir los gestos para cada uno de ellos. Luego, se ocultan en una caja los objetos y, después de seis segundos, se retira un objeto y se pide al paciente que produzca un gesto para ese objeto, que permanece escondido. Se hace lo mismo con todas las combinaciones posibles hasta que todos los objetos se han escondido con el propósito de realizar un gesto representativo. Cuando el paciente obtiene una puntuación de 4,5 o mejor en este paso, se introduce el nivel 2 en el paso 5.
E. VALORAR LA RESPU ESTA FUNCIONAL EN LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL El objetivo de la TAV consiste en reducir la apraxia y mejorar la capacidad del paciente para usar gestos simbólicos como medio de comunicación. En la sección de los candidatos al programa, anotamos que éstos no deberían tener ninguna capacidad para comunicarse por medio del habla o de la escritura, que presentan una notable apraxia de las extremidades y oral, y que tienen una pobre capacidad para iniciar un gesto figurativo correcto en los contex tos de la vida diaria. Para establecer los candidatos a la TAV, recomendamos el uso de dos instrumentos: el Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA) y el Cuestionario de Comunicación presentado en el capítulo 13. Estos instru mentos pueden utilizarse de nuevo en la conclusión al programa para valorar la respuesta al tratamiento. Como otra valoración pre- y post- TAV de la comunicación gestual en entor nos naturales, recomendamos la Nonvocal Communication Scale (NCS), desarro llada por Borod, Fitzpatrick, Helm-Estabrooks y Goodglass (1989). La NCS se ofre ce a varios familiares del paciente para que documenten sus observaciones sobre el paciente antes y después del tratamiento con la TAV. Este instrumento se pre senta en el apéndice 18.C.
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VI. TRATAMIENTO DESPUÉS DE COMPLETAR LA TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL Después de completar con éxito el programa de la TAV, por lo general los pacientes están preparados para expandir su repertorio gestual. Para conseguir lo, utilizamos un programa del Código Amer-lnd, que se basa en el lenguaje ges tual nativo americano, con alguna modificación para su uso con pacientes afásicos realizada por Skelly (1979) (para una revisión más reciente de este método, los lectores pueden acudir a Rao, 1994). Trabajamos con 30 gestos del Amer-lnd elegidos a partir de su funcionalidad (p. ej., beber, dormir, hora, lavabo, llave, hombre, mujer). Después de trabajar con estos 30 gestos del Amer-lnd, se pasa al programa de la PACE {Promoting Aphasics' Communicative Effectiveness; Davis y Wilcox, 1981). Utilizamos las fotos de la PACE desarrolladas por Edelman (1987) para trabajar combinaciones de dos ges tos (p. ej., hombre beber, mujer cortando). El siguiente paso consistió en introducir un miembro de la familia u otra per sona que interactúe con el paciente a las sesiones. Al paciente se le muestran estímulos y conceptos dibujados no presentados con anterioridad, incluyendo objetos útiles, actividades comunes, gente famosa y nuevos eventos y, por medio de gestos, debe transmitir la información de cada concepto a su interlocutor, consiguiendo la identificación correcta de cada estímulo a transmitir. Puede ser necesario trabajar con el interlocutor para mejorar su capacidad de atender a los mensajes gestuales y para pedir una expansión o modificación de las ideas que no entienda del todo. En estos intercambios, el peso de la comunicación se iguala entre el paciente y la otra persona. El terapeuta debe elegir y presen tar el material dibujado, observar los intercambios y anotar la velocidad y ade cuación de la comunicación para documentar una mejoría y una expansión de las capacidades gestuales. En algunos casos, grabamos en vídeo las sesiones para revisarlas con los pacientes y sus interlocutores y determinar por qué algu nos intercambios comunicativos has sido un fracaso y qué modificaciones mejo rarían su resultado.
BIBLIOGRAFIA Biber, C., Helm-Estabrooks, N., Fitzpatrick, P. y Wysocki, D. (1983, odubre). Predicting responses to an aphasia treatment program with neuropsychological test results. Paper presented at the annual meeting of the Academy of Aphasia, Minneapolis, MN. Borod, J , Fitzpatrick, R., Helm-Estabrooks, N. y Coodglass, H. (1989). The relationship between limb apraxia and the spontaneous use of communicative gesture in aphasia. Brain and Cognition 10 121-131. Davis, C. A. y Wilcox, M. J. (1981). Incorporating parameters of natural conversation in aphasia treatment. En Chapey, R. (ed.). Language intervention strategies in adult aphasia (pp. 169-194). Baltimore: Williams & Wilkins. Edelman, G. (1987). PACE: Promoting Aphasics' Communicative Effectiveness. Bicester, England: Winslow Press.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
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TERAPIA DE ACCIÓN VISUAL
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APÉNDICE 1 8 .A Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Dibujos de objetos para la TAV proximal
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APÉNDICE 1 8 .A ( continuaciónJ Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Imágenes de acción para la TAV proximal
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APÉNDICE 1 8 .A ( continuaciónJ Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Dibujos de objetos para la TAV distal
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APÉNDICE 1 8 .A ( continuación ) Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Imágenes de acción para la TAV distal
1995 de Nancy Helm-Estabrooks
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APÉNDICE 1 8 .A ( continuación ) Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Dibujos de objetos para la TAV oral
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APÉNDICE 1 8 .A ( continuación ) Imágenes de acción para la Terapia de Acción Visual de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial)
Imágenes de acción para la TAV oral
1995 de Nancy Helm-Estabrooks
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APÉNDICE 1 8 .B Hoja de puntuaciones de los estím ulos en la Terapia de Acción Visual Paciente:______________________DN I:__________________ Fecha de ingreso: Afasia: tipo/intensidad:______________________________________ ___________ Grado de la apraxia de las extremidades:_______________________________ Examinador(es):________________________ Grado de la apraxia oral:______ Puntuación en la escala de comunicación no-vocal:____________________ Fecha Nivel 1 Paso Tentativa Estímulos
Puntuación:
l = totalmente correcto. 0,5 = autocorrección. 0 = resto de respuestas.
El paciente debe conseguir una puntuación de 4,5 en un paso, antes de intro ducir otro paso nuevo. Cuando se obtiene una puntuación de 4,5 o mejor en el paso 12 del nivel 1, se debe introducir el paso 5 del nivel 2. Cuando se obtiene una puntuación de 4,5 o mejor en el paso 12 del nivel 2, se debe introducir el paso 5 del nivel 3. El progreso se debe valorar a partir de la puntuación total de la hoja de respuesta. Nota: no todos los pasos de la TAV son puntuables. Los pasos puntuables en el nivel 1 son los siguientes: 1 (a, b, c, d), 2, 3, 6, 8, 9,10, 12; en los niveles 2 y 3: 6, 8, 9 10, 12.
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APÉNDICE 1 8 .C Escala de Comunicación no-oral Nombre del paciente:___________________________________ D N I:____________________ Fecha de ingreso:_________________ Fecha de realización del BASA1: _______________ Puntuación total de la ECN:____________ Fecha de valoración:_____________________ Nombre de la persona que realiza la valoración:_________________________________ Relación con el paciente:__________________________________________________________ Instrucciones: para cada nivel de la conducta gestual, haga un juicio sobre si se realiza de forma regular o de forma ocasional, o también si no se realiza nunca. Trace un círculo en el número apropiado de cada línea y proporcione ejemplos de cada conducta en el entorno natural.
Nunca
Con En ocasiones regularidad
1. Gestos de saludo o de llamar la atención Ejemplos:
0
1
2
3
2. Indica dirigiéndose a alguna cosa Ejemplos:
0
1
2
3
3. Se comunica señalando Ejemplos:
0
1
2
3
4. Usa pantomimas para mostrar su estado de ánimo Ejemplos:
0
1
2
3
5. Indica correctamente sí/no Ejemplos:
0
1
2
3
6. Realiza gestos de objetos/acciones sencillas Ejemplos:
0
1
2
3
7. Con pantomimas asocia ideas/historias Ejemplos:
0
1
2
3
1 BASA = Boston Assessment of Severe Aphasia (Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989). Nota: adaptado de «The relationship between limb apraxia and the spontaneous use of commu nicative gesture in aphasia», de Borod, J., Fitzpatrick, R., Helm-Estabrooks, N. y Coodglass, H. 1989, Brain and Cognition, 10, pp. 121-131. Copyright 1989 de Brain and Cognition. Adaptado con permiso.
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA □E DIBUJO COMUNICATIVO El objetivo funcional del Programa de Dibujo Comunicativo (PDC1) está pen sado para aquellos pacientes con afasia, que son incapaces de transmitir los mensajes deseados por medio del habla o de la escritura, pero que, en cambio, pueden dibujar.
II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO Una buena respuesta al PDC se puede definir como la capacidad de transmi tir necesidades, ideas y mensajes por medio del dibujo, a pesar de una incapaci dad para comunicar esas ¡deas en el habla o en la escritura. Los pacientes que res ponden bien al PDC presentan las siguientes características: - Incapacidad para comunicar la información deseada por medio del habla o de la escritura. - Capacidad para utilizar un rotulador y copiar formas unidimensionales. - Memoria visual relativamente preservada. - Buena capacidad de atención visual. - Alerta, cooperativo y motivado en seguir el programa de dibujo para mejo rar su comunicación funcional.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO Utilizando la estructura de la terapia afásica presentada en el capítulo 12, el PDC se puede conceptualizar como un método que trabaja fuera de la modali dad del habla para construir un puente entre la incapacidad para expresarse uno 1 En inglés, CDP (Cajnmunicative Drawing Program).
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
mismo, por medio de la producción oral o escrita y la necesidad de comunicar deseos e ¡deas (Fig. 19.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO A. PRERREQUISITOS COGNITIVOS DEL DIBUJO COMUNICATIVO El dibujo, aunque a menudo se aprecia como una forma artística de expre sión, posee una función práctica significativa, pues en ocasiones nos permite transmitir mensajes que no pueden fácilmente ser expresados con palabras: p. ej., el dibujo podría ser necesario para transmitir los detalles de un vestido de novia o las formas de unir las piezas de un motor cuando las palabras son insu ficientes. Las personas a menudo usan el dibujo para indicar una dirección dada creando un mapa tosco. En sujetos con afasia que presentan una capacidad
Figura 1 9 .1 . P ro gram a de Dibujo Com unicativo: tra b a ja r p ositivam ente fuera de la modalidad del habla. CLOT = C o g n itive L in g u is tic Q u ick T e s t; Helm-Estabrooks, 2 0 0 1 .
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severamente restringida para expresarse oralmente o por escrito, el dibujo podría ser una elección natural como forma de autoexpresión; sin embargo, hay que tener presente que la capacidad para producir un dibujo representativo no es sólo una capacidad grafomotora, pues también requiere una representación interna de los mensajes que se quieren transmitir, del conocimiento semánti co/conceptual, de la creatividad y de la capacidad para planificar objetivos comu nicativos y llevarlos a cabo de una forma flexible, en relación con las demandas contextúales. Cuando el mensaje pretendido imbrica conceptos difíciles de dibu jar, también se requiere un pensamiento creativo, como el que realiza cualquier persona cuando intenta ganar en el juego Pictionary. Desgraciadamente, las per sonas con una afasia intensa, presentan, frecuentemente problemas en todas las capacidades requeridas para dibujar, incluyendo el conocimiento semántico/con ceptual, las capacidades visuoespacial y grafomotora y las funciones ejecutivas. Así, todas estas capacidades necesarias para realizar un dibujo comunicativo deben rehabilitarse, si se desea que la terapia con dibujos tenga éxito. Nuestras representaciones internas y las imágenes visuales de los objetos se basan en nuestro conocimiento semántico/conceptual sobre los mismos, inclu yendo el color, la forma, el tamaño relativo y otras características que permiten distinguirlo de otros objetos, incluso aunque pertenezcan a la misma categoría semántica. Se puede pensar, p. ej., en las manzanas: además de degustar algo diferente a una manzana Macintosh, las diferentes variedades de manzana poseen diferentes colores, formas e, incluso, texturas. Todo esto forma parte de nuestro conocimiento semántico (del mundo). Así, las personas compran para comer manzanas que no son Macintosh y, si no podemos decir o escribir lo que que remos al vendedor de manzanas, sí podemos dibujarle una clase de manzana gracias a la forma y al color: si pintamos una manzana de color verde, el ven dedor entenderá qué es lo que queremos exactamente. Aunque un adecuado conocimiento semántico/conceptual es un prerrequisito para producir dibujos reales, no es suficiente. Para cumplir esta tarea, las personas necesitan capacidades visuoespaciales y motoras relativamente pre servadas: p. ej., la mayoría de personas saben que existen diferentes razas de perros (p. ej., pastor alemán, caniche, galgo) y pueden describir sus rasgos carac terísticos. A pesar de ello, este conocimiento no es suficiente para dibujar imá genes de estas razas específicas identificables de forma inmediata. Para cumplir este objetivo, necesitamos una capacidad constructiva apropiada para ejecutar el dibujo y una buena capacidad visuoperceptiva para juzgar si el producto final se corresponde con el mensaje pretendido. Además de las capacidades semántico/conceptual, visuoespacial y motora, para realizar un dibujo comunicativo son imprescindibles las siguientes destrezas: a) conceptualizar la idea y la intención del mensaje; b) generar una estrategia que incluya un plan para organizar los componentes de una escena o de una secuen cia de sucesos para transmitir con éxito un mensaje por medio de un dibujo; c) ini ciar el acto de dibujar; d) autocontrolar el producto y ejecutar cualquier corrección y mejora necesaria para transmitir el mensaje pretendido; e) mantener los objeti vos de la tarea, y f) interactuar de manera flexible con la persona que recibe el men-
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saje pretendido, hasta que se haya transmitido toda la información. Las capacida des necesarias para dibujar comunicativamente se describen en la tabla 19.1.
B. EL DIBUJO D ESPU ÉS DE UNA LESIÓN CEREBRA L La capacidad de dibujar en los sujetos con lesiones cerebrales ha sido inves tigada por autores interesados en determinar los efectos de las lesiones localiza das en ciertas regiones cerebrales (para una revisión, ver Crossman, 1988). Un descubrimiento ampliamente demostrado, que emerge de estos estudios, es que las lesiones del hemisferio cerebral izquierdo (en particular las que afectan a las áreas parietooccipitales) comprometen con frecuencia la capacidad de los suje tos de producir los detalles concretos de un dibujo; sin embargo, estos mismos sujetos pueden retener la capacidad de representar la forma externa o la confi guración de un objeto. En casos de trastorno intenso, algunos pacientes afásicos son incapaces de generar una imagen mental de algunos estímulos y, por consi guiente, son incapaces de iniciar el dibujo de un objeto. Las lesiones del hemis ferio izquierdo que cursan con afasia, también pueden comprometer la capaci dad de las personas para elegir el color correcto de un objeto dibujado con una línea negra, porque esta capacidad pertenece a nuestro conocimiento semántico. Por su parte, las personas con lesiones cerebrales derechas (en particular en las regiones parietooccipitales) pueden retener la capacidad para producir los detalles concretos, pero fallan cuando deben mantener relaciones espaciales o el tamaño relativo entre estos detalles y omiten la mitad o la totalidad de la con figuración externa. Las lesiones en el hemisferio derecho también pueden inter ferir en la apreciación de los colores o en la capacidad para discriminar entre láminas coloreadas. Las lesiones en el lóbulo frontal de cualquier hemisferio pueden provocar una dificultad en la planificación y en la organización de un dibujo, asociándo se múltiples y complicados componentes. Se puede apreciar una mejoría en la ejecución, cuando las tareas se fragmentan en elementos más sencillos.
TABLA 19.1. Capacidades necesarias para realizar un dibujo comunicativo_________________ — Conceptualizadón de la idea y de la intención del mensaje — Conocimiento semántico/conceptual de los estímulos pretendidos — Una estrategia para transmitir los mensajes con éxito a partir del dibujo (puede incluir un plan para organizar los componentes de una escena o de una secuencia de sucesos) — Inicio del acto del dibujo — Capacidad grafomotora adecuada para dibujar — Capacidad visuoperceptiva adecuada para controlar el dibujo y realizar las oportunas modifi caciones — Flexibilidad en la interacción con el receptor del mensaje — Mantenimiento de los objetivos de la tarea para conseguir un dibujo comunicativo con éxito
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C. EL DIBUJO COMO FACILITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN ORAL Y ESCRITA La evidencia proporcionada por algunos investigadores sugiere que el dibu jo puede facilitar la recuperación de las palabras y la producción verbal. Así lo pone de manifiesto, p. ej., Young (1987), quien estudió el efecto del dibujo sobre la evocación léxica en 17 hombres con diversos tipos de afasia: Broca, Wernicke, anómica, sensorial transcortical y subcortical. Administró un test de denomina ción con respuesta (p. ej., «¿Qué crece al aire libre y tiene un tronco y hojas?») y se les daba a los enfermos el tiempo que querían para responder. De forma inde pendiente a la adecuación de las respuestas, se les pedía que dibujaran el obje to denominado. Todos los pacientes denominaron correctamente estímulos adi cionales mientras dibujaban. La recuperación de los nombres durante el dibujo no aparece necesariamente después de que los dibujos se hayan completado, sino que se observa en puntos aleatorios mientras se realiza el dibujo, incluyen do el momento mismo en que el bolígrafo toca el papel. Esto sugiere que, en algunos casos, el acto de volver a llamar mentalmente la imagen y los rasgos de los objetos pretendidos, guía la evocación léxica del habla. La experiencia clínica muestra que algunos pacientes con afasia intensa se pue den estimular para hablar o escribir, cuando se les pide que intenten dibujar: p. ej., Lyon y Helm-Estabrooks (1987) describieron un paciente con afasia grave que, en respuesta a la pregunta «¿Con qué encendemos un cigarrillo?», respondió «cigarigos»; a continuación, se le pidió que dibujara la respuesta, y dibujó una caja de cerillas completamente reconocible debajo de la cual escribió de forma espontá nea «CRILLA»; cuando se le inquirió sobre qué significaba esa palabra, dijo «celillas» y, a continuación, «cerillas»; otra vez, se le pasó la pregunta original y, esta vez, dijo correctamente «cerillas». En el ejemplo que acabamos de ver, el dibujo facilitó la respuesta de producción escrita y oral en el paciente. Así, debe animarse a que un enfermo dibuje durante la terapia y, justo antes de enviarlo a casa donde podría ser que viviera solo, debemos asegurarnos de que es capaz de crear una «lista» de la compra que combine palabras y dibujos (Fig. 19.2). Como se puede ver, incluso las palabras mal escritas, cuando se combinan con dibujos pueden producir un mensaje totalmente comunicativo. De hecho, el dibujo puede usarse para facilitar la evocación léxica oral. En un estudio de Cubelli (citado en Cubelli y Lupi, 1992), se describe el tratamiento de un paciente anómico, cuya capacidad de denominación mejoró al hacerle dibujar los rasgos distintivos de un objeto mientras lo describía verbalmente. Muchos pacientes con afasia grave no pueden expresarse ni a través del habla ni a través de la escritura, y tampoco pueden dibujar espontáneamente como forma compensatoria de comunicación. Las razones por las que un paciente puede tener problemas para intentar dibujar se pueden relacionar con déficit en una o varias de las áreas -que se han comentado anteriormente-, necesarias para realizar con éxito esta capacidad. En estos pacientes, podría ser importante realizar un programa terapéutico con dibujos. A continuación, se presenta una revisión de algunas de las investigaciones publicadas sobre la terapia con dibu jos en personas con una afasia importante.
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□. INVESTIGACIONES SOBRE LA TERAPIA CON DIBUJOS EN LA AFASIA Entre las investigaciones publicadas sobre la terapia con dibujos destaca nota blemente el trabajo de Hatfield y Zangwill (1974), en el que se trabajó con un sujeto con afasia no-fluida para que dibujara diversas imágenes: historias bre ves que se le iban leyendo, escenas representadas por el propio terapeuta y suce sos que iban ocurriéndole en su vida diaria. Aunque los dibujos eran algo tos cos, el paciente era capaz de transmitir el mensaje pretendido. Hatfield y Zangwill proporcionan en el artículo ejemplos de estos dibujos e interpretan los resulta
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dos, como un indicio de que los procesos ideativos se encuentran relativamen te preservados a pesar del déficit verbal. El caso estudiado con un paciente denominado Sabadel (Pillon, Signoret, van Eeckhout y Lhermitte, 1980) es inusual porque Sabadel era ilustrador gráfico antes de la aparición de una afasia global con hemiplejía derecha. Animándole, el pacien te empezó a usar su mano izquierda para dibujar objetos sencillos, como su igle sia. A continuación, comenzó a pintar escenas completas con actores, objetos y acciones. Cuando se recuperó de su hemiplejía y de sus problemas lingüísticos, fue capaz de ¡lustrar un libro en el que se describían sus sentimientos y sus expe riencias (Loranty van Eeckhout, 1980). En 1986, Trupe trabajó con 15 pacientes con afasia grave, utilizando el dibu jo como forma de comunicación; no obstante, empleó dos métodos terapéuti cos establecidos que adaptó al dibujo: la Terapia de Acción Visual (TAV; HelmEstabrooks, Fitzpatrick y Barresi, 1982) y el Promoting Aphasics' Communicative Effectiveness (PACE; Davis y Wilcox, 1981). La jerarquía de la TAV incluyó calco, emparejamiento, copia, dibujo de la presentación de un objeto y petición de objetos por medio del dibujo. La jerarquía de la PACE que la autora realizó inclu yó la representación pictórica de conceptos sencillos y complejos, y la produc ción de dibujos complejos para transmitir conceptos complejos. Aunque todos los participantes aprendieron a transmitir conceptos, se observaron distintos niveles de complejidad en sus dibujos. Lyon y Sims (1986) utilizaron un programa de dibujo para trabajar con cinco pacientes con hemiplejía derecha y producción verbal muy restringida. La tarea consistía en dibujar temas o «sucesos» personalmente significativos (p. ej., el paciente sentado en su sala de estar leyendo el diario). Antes y después del tra tamiento, se les pedía que comunicaran a interlocutores neutros 40 conceptos no trabajados, bajo dos condiciones de prueba: expresión verbal o gestual y dibujo. Así, en la segunda condición se les pedía que dibujaran los mensajes. Si bien antes del tratamiento los pacientes eran ya más capaces de comunicar con ceptos por medio del dibujo que mediante descripciones verbales y/o gestuales, después del tratamiento la ventaja del uso del dibujo era aún mayor. Para una descripción de las estrategias de trabajo que utilizaron los autores, ver Lyon y Helm-Estabrooks (1987). El «Programa Vuelta a la Pizarra» (PVP2), creado por Morgan y Helm-Estabrooks (1987), se describe en la primera edición de este manual (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). Los pacientes afásicos tratados con este programa han mostrado una respuesta muy pobre en varios intentos de rehabilitación del lenguaje. Los terapeutas valoran la capacidad de dibujar comunicativamente antes y después del tratamiento: los pacientes tenían que mirar cómo el terapeuta representaba un contratiempo de la vida diaria, como la caída accidental de un conjunto de folios, y, a continuación, se les animaba a que lo dibujaran. Los dibujos pre- y postratamiento eran vistos por jueces no expertos, quienes debían identificar los elementos cruciales que presentaban los dibujos postratamiento respecto a los 2 En inglés, BDB (Back-to-the-Drawing-Board ).
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del pretratamiento. El programa terapéutico se relaciona a continuación: a) dibu jar viñetas (de uno, dos y tres componentes) y memorizarlas tras un análisis pre vio; b) dibujarlas a la copia hasta que todos los temas y todos los detalles impor tantes se representen pictóricamente con éxito, y c) dibujarlas otra vez, pero de memoria. Los pacientes que responden bien a este programa podrán utilizar el dibujo como una forma de comunicación en sus actividades diarias. Rao ( l995) utilizó una combinación del tratamiento con dibujos y con ges tos con un hombre de 72 años que presentaban una afasia importante desde hacía dos años. El paciente mostró una mejoría en varios dominios, incluyendo la comprensión —auditiva y lectora—y la capacidad para producir gestos con significado y dibujar imágenes para comunicar las necesidades diarias. Tres meses después de acabar el tratamiento, su hija envió una carta a Rao en la que afir maba que su padre había sido capaz de «escribir» cartas con dibujos informati vos y que usaba tanto gestos como dibujos para comunicarse con otros miem bros de la familia. En 1995, Ward-Lonergan y Nicholas publicaron un caso de un hombre de 61 años con afasia global a quien habían tratado con un programa de dibujo, que combinaba el PVP con otros dos métodos: el enfoque PACE a partir del cual tenían que transmitir, por medio del dibujo, información representada en grupos de imágenes no seleccionadas por el terapeuta; y el Entrenamiento con Dibujo Funcional, que requería que el paciente tratara sobre sucesos de su vida y del mundo en general. Ward-Lonergan y Nicholas proporcionaron valiosos ejemplos de los dibujos que el paciente producía durante varias fases del tratamiento. El programa PVP descrito en la primera edición de este manual requiere que los candidatos potenciales para realizar este método sean capaces de dibujar de forma inmediata y completa la imagen reconocible de un hombre (obteniendo una puntuación de 2), tal y como se describe en el Boston Assessment ofSevere Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989). Algu nos pacientes que se pueden beneficiar de un programa de dibujo comunicativo son incapaces de alcanzar esta puntuación. Estas personas pueden presentar un déficit en algunos de los requisitos semánticos o visuoespaciales necesarios para producir dibujos reconocibles. El PDC descrito aquí es algo diferente del PVP. Se ha desarrollado para tratar todas las capacidades necesarias para producir dibu jos como una forma de comunicación, incluyendo, además, la capacidad de repre sentar pictóricamente historias.
V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE DIBUJO A. VISIÓN GEN ERAL El PDC se ha diseñado para personas con afasia que tengan dificultades para comunicar información (necesidades, ¡deas, preguntas, historias), por medio tanto del habla como de la escritura. Los 10 pasos del programa se basan en la evidencia clínica e investigadora relacionada con las capacidades semántico/conceptuales,
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
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visuoespaciales y ejecutivas necesarias para producir dibujos con el propósito de la comunicación. El PDC no requiere ninguna capacidad artística premórbida ni tampoco la necesidad de que el paciente utilice para dibujar su mano dominante. De hecho, todos los sujetos tratados con éxito con este programa, tenían hemi plejía derecha que les forzaba a dibujar con su mano izquierda no-dominante. Además de mejorar la comunicación por medio del dibujo, en algunos casos el tratamiento con el PDC estimuló la producción oral y/o escrita.
B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓ N CON EL PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO Para trabajar con el PDC, siempre es necesario utilizar un papel en blanco DinA4, así como rotuladores. Para obtener los estímulos del PDC, los terapeutas que no tengan la capacidad de dibujar con facilidad pueden usar programas con archi vos de imágenes como fuente de los dibujos en muchos pasos. Estos programas se pueden descargar desde internet simplemente anotando «clip art», pues muchos de ellos son gratis. Para el paso 10, que emplea viñetas sin escritura, los terapeu tas pueden buscar estímulos en muchos libros de fotos, álbumes o cómics. De forma alternativa, se puede contactar con el primer autor de este manual para obtener viñetas con dibujos específicos.
C. PROCEDIMIENTO PASO A PASO: FUNDAMENTOS, DESCRIPCIÓN Y SISTEM A S DE PUNTUACIÓN Los 10 pasos del PDC se basan en las capacidades que son necesarias para un rendimiento óptimo cuando se quieren comunicar conceptos. -
Paso 1. Conocimiento semántico/conceptual básico. Paso 2. Conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos. Paso 3. Reconocer objetos de formas variadas. Paso 4. Copia de formas geométricas. Paso 5. Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos. Paso 6. Dibujar objetos con formas características de memoria. Paso 7. Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almace nadas. - Paso 8. Dibujar objetos dentro de categorías establecidas. - Paso 9. Creación de dibujos: animales y medios de transporte. - Paso 10. Dibujar escenas con viñetas.
Los fundamentos, la descripción y los sistemas de puntuación para cada uno de estos pasos se describe en la tabla 19.2. Aunque cada paso debe ser introdu cido por el terapeuta durante las sesiones terapéuticas formales, el PDC puede prestarse a una práctica independiente.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TA BLA 19.2. Los diez pasos del Program a de Dibujo Comunicativo Paso 1
Conocimiento semántico/conceptual básico
Fundamentos
La semántica es una forma de conocimiento conceptual en el que ciertos símbolos se utilizan para expresar conceptos. Se trata del conocimiento del significado que nos permite abstraemos y usar rasgos de entidades para organizar nuestros mundos. El conocimiento semántico/conceptual es el fundamento de la comunicación
Descripción
El paso 1 requiere que una persona determine los principios de clasificación que asocian cinco objetos en una disposición de 10 imágenes en las que se incluyen cinco elementos de distracción (p. ej., martillo, cepillo de dientes, destornillador, llave inglesa, peine, cuchara, alicates, lápiz, sierra, imperdibles). Las categorías, que se sugieren son las siguientes: verduras, productos de belleza, herramientas, productos médicos y aparatos eléctricos. Los pacientes no deben decir la categoría a la que pertenecen, sino que se les debe instruir para que «Hagan un círculo en los objetos que forman un conjunto»
Puntuación
Es necesaria la identificación correcta (100%) de los cinco ejemplares que representan cada una de las categorías establecidas para, al menos, cinco de estos grupos para avanzar al paso 2
Paso 2
Conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos
Fundamentos
Un aspecto de nuestro conocimiento semántico/conceptual para algunos estímulos es su correlación respecto a los colores (p. ej., los limones son amarillos). La capacidad para aplicar este conocimiento puede contribuir significativamente a la comunicación por medio del dibujo: p. ej., una lima tiene la misma forma que un limón, pero la aplicación del color apropiado clarificará la ejecución. Un dibujo genérico de un pájaro transmitirá información sobre una clase básica de animales, pero una persona puede especificar que se trata de un petirrojo pintando de color rojo el pecho del pájaro El paso 2 requiere que los sujetos coloreen nueve dibujos de objetos asociados con colores específicos. Las instrucciones que se les dan son «Seleccione el color correcto (de un total de 12) para cada objeto y píntelo». Los objetos que recomendamos son los siguientes: un corazón, un búfalo, una bandera, una zanahoria, una banana, un flamenco, unos guisantes, la luz del semáforo, una sandía y un sombrero de bruja. Para trabajar este aspecto del conocimiento semántico con más objetos, puede hacerse a partir de la utilización de objetos reales o de los dibujos para colorear que se encuentran en algunos libros
Descripción
Puntuación
Se deben seleccionar los colores correctos para los nueve estímulos (100%) antes de avanzar al paso 3
Paso 3
Reconocer objetos de formas variadas
Fundamentos
La forma de los estímulos es una propiedad que forma parte del conocimiento semántico/conceptual, y muchos estímulos sólo pueden ser reconocidos a partir de su configuración (p. ej., una pera). La producción de las configuraciones externas es el primer paso para dibujar objetos reconocibles, pero algunas personas necesitan hacer el contorno de los objetos de formas diferentes antes de generar sus propios dibujos
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
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TA BLA 19.2. Los diez pasos del Program a de Dibujo Comunicativo (Continuación) Paso 3
Reconocer objetos de formas variadas (Continuación)
Descripción
El paso 3 requiere que los sujetos hagan los contornos (sin dibujar) en blanco y negro de estímulos con formas variadas. Las instrucciones que se les dan son «Coja este rotulador y haga el contorno de cada estímulo sin tocar las líneas de los dibujos». Un trazado realizado directamente sobre las líneas no es una respuesta aceptable y el contorno se debe asociar con la forma del objeto. Se recomienda usar un rotulador negro para estimular una ejecución correcta sin correcciones. Si se produce un error, los nuevos intentos deberían realizarse en una nueva hoja de respuesta. Se sugieren los siguientes objetos: una iglesia, un castillo, una camiseta, un oso, una manzana, una calabaza, un conejo y una mano con el dedo pulgar extendido (como si hiciera autostop)
Puntuación
Se deben realizar los contornos de cada objeto asociados a la forma y sin tocar o trazar las líneas del estímulo impreso (100%), antes de avanzar al paso 4
Paso 4
Copia de formas geométricas
Fundamentos
Las formas geométricas representan los ladrillos del dibujo. Además, la capacidad de dibujar figuras tridimensionales puede ser crítica para reconocer ciertos objetos: p. ej., el dibujo de un cuadrado transmite una forma pero no un objeto particular; sin embargo, añadir líneas indicando tres dimensiones hará que el dibujo se identifique con un cubo
Descripción
El paso 4 requiere que los sujetos copien formas geométricas. Las instrucciones que se les dan son «Coja este rotulador y copie estas figuras justo debajo. Sus dibujos no deben tocar los ejemplos». Las copias deberían ser similares a los estímulos en tamaño, forma y tridimensionalidad. Se recomienda utilizar un rotulador negro para estimular una ejecución correcta sin correcciones. Si se produce un error, los nuevos intentos deberían realizarse en una nueva hoja de respuesta
Puntuación
Para cada forma, se deben presentar todas las líneas, en una proporción adecuada y en una relación apropiada, antes de avanzar al paso 5
Paso 5
Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos
Fundamentos
La representación pictórica de muchos estímulos (p. ej., una cara o la bandera de un país) requiere la reproducción apropiada de rasgos configuracionales externos e internos. Los sujetos con lesiones cerebrales izquierdas pueden omitir detalles internos; por el contrario, las lesiones cerebrales derechas es más probable que lleven a problemas con las configuraciones externas, manteniendo los detalles internos una pobre relación espacial, pero con la preservación de la forma. Cada uno de estos problemas debe tenerse en cuenta en las primeras etapas de un programa de dibujo
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TA BLA 19.2. Los diez pasos del Program a de Dibujo Comunicativo (Continuación) Paso 5
Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos (Continuación)
Descripción
El paso 5 requiere que los sujetos identifiquen elementos omitidos en objetos dibujados y, a continuación, que rellenen de forma apropiada estos elementos. Los estímulos incluyen las partes omitidas de sus configuraciones externas (p. ej., un patín sin las ruedas, una tetera sin asa, un avión sin alas) o internas (p. ej., una raqueta de tenis sin cuerdas, un gato al que le falta un ojo y los bigotes, una bandera sin el interior). Las instrucciones que se les dan son «Muéstreme lo que falta en este dibujo». Tras una identificación correcta, se les dice «¡Bien! Ahora coja este rotulador y dibuje lo que falta». Se recomienda utilizar un rotulador negro para estimular una ejecución correcta sin correcciones. Si se produce un error, los nuevos intentos deberían realizarse en una nueva hoja de respuesta
Puntuación
Se deben representar todos los elementos omitidos, de forma correcta y conceptualmente razonable (100%), antes de avanzar al paso 6
Paso 6
Dibujar objetos con formas características de memoria
Fundamentos
Ciertos objetos tienen formas características y pueden reconocerse, bien completamente por sus configuraciones externas, bien por la adición de detalles concretos. Estos objetos representan un buen punto de partida para dibujar de forma libre; sin embargo, para dibujar a la orden, las personas deben recuperar la representación mental almacenada. Una tarea sencilla consiste en dibujar objetos recuperados de la memoria, después de exponer las imágenes brevemente
Descripción
El paso 6 requiere que los sujetos dibujen 10 objetos (p. ej., un martillo, un sombrero, un paraguas, un lápiz, etc.) de memoria después de analizar cada imagen. Las instrucciones que se les dan son «Mire este objeto (se le presenta una ficha). Recuerde cómo es porque le pediré que lo dibuje. ¡De acuerdo! ¿Está preparado? Coja este rotulador y dibuje el objeto aquí (se le da un papel en blanco no más pequeño de, aproximadamente, 13 x 20 cm». Si el dibujo no es aceptable, se le presenta la ficha otra vez (hasta tres veces) para obtener una respuesta aceptable, a partir de la recuperación mnésica. Si todavía continúa siendo inaceptable, hay que presentar el estímulo para que lo copie y, entonces, volver a intentarlo de memoria
Puntuación
Se debe dibujar cada objeto e identificarlo correctamente (100%) por una persona no-experta, antes de avanzar al paso 7
Paso 7
Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas
Fundamentos
Al dibujar objetos a la orden, los sujetos deben recuperar la imagen mental de las representaciones almacenadas. Cuando se les proporciona el nombre específico de un objeto para dibujar (p. ej., unas gafas), se elimina la complicación que podría representar la evocación léxica. Además, esta tarea presenta una demanda cognitivo-lingüística mínima, en relación con el dibujo de objetos a partir de una categoría establecida (p. ej., herramientas), como la que se presentará en el paso 8
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
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TA BLA 19.2. Los diez pasos del Program a de Dibujo Comunicativo (Continuación) Paso 7
Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas (Continuación)
Descripción
El paso 7 requiere que los sujetos dibujen 10 objetos denominados, cada uno con rasgos visuales distintivos. Las instrucciones que se les dan son «Atento a esta palabra: ... (gafas). ¿Podría dibujar unas (gafas) aquí?». Si creemos que el paciente no ha comprendido la tarea, se le debe proporcionar un contenido adicional (p. ej., «Usted lleva unas gafas que le ayudan a ver mejor»). Para cada dibujo, es necesario un papel en blanco no más pequeño de unos 13 x 20 cm. Otros estímulos que sugerimos son los siguientes: un elefante, un tenedor, un cuello de cisne, un cucurucho de helado, una escoba, un peine y una palmera. Cuando se obtienen respuestas inaceptables, se le puede dar al enfermo una ayuda señalando cuáles son los problemas y discutiendo las modificaciones que mejorarían el dibujo
Puntuación
Se debe dibujar cada objeto e identificarlo correctamente (100%) por una persona no-experta, a quien no se le comentan las palabras
Paso 8
Dibujar objetos dentro de categorías agrupadas
Fundamentos
Al dibujar objetos de acuerdo con una categoría específica (p. ej., herramientas), los sujetos deben acceder a su conocimiento semántico/conceptual sobre ésta y, entonces, recuperar un ejemplar correcto (p. ej., un martillo) y su imagen mental. Esta tarea posee más demanda cognitiva que el dibujo de objetos denominados específicamente (p. ej., «Dibuje una sierra»)
Descripción
El paso 8 requiere que los sujetos piensen y dibujen objetos específicos que son representativos de 10 categorías de clasificación diferentes (p. ej., herramientas, vegetales, vehículos, juguetes, flores, piezas de ropa, etc.). Las instrucciones que se les dan son «Atento a esta palabra: ... (herramientas). Quiero que piense en una (herramienta) y la dibuje aquí». Una vez más, si creemos que el paciente no ha comprendido la tarea, se le debe proporcionar más información (p. ej., «Las herramientas las usan los carpinteros, los fontaneros y otros trabajadores»). Cuando se obtienen respuestas inaceptables, se le puede dar al enfermo una ayuda, señalando cuáles son los problemas y discutiendo las modificaciones que mejorarían el dibujo
Puntuación
Todas las respuestas deben pertenecer a la categoría estudiada y deben identificarse correctamente (100%) por una persona no-experta, a quien no se le comentan las palabras (ver la figura 19.3 para un ejemplo de un «postre» inaceptable)
Paso 9
Creación de dibujos: animales y medios de transporte
Fundamentos
La tarea de dibujar una serie de objetos que pertenecen a una clasificación particular (p. ej., animales) requiere la capacidad de usar el conocimiento semántico para recuperar algunos estímulos concretos y su imagen visual. Se deben identificar mentalmente y, a continuación, ejecutar los rasgos distintivos de ese estímulo semánticamente relacionado, de manera que no existan ambigüedades. La tarea de generar múltiples ejemplos dentro de una categoría establecida, implica la participación de las funciones ejecutivas, incluyendo la productividad y la capacidad de variar las respuestas, el autocontrol y la inhibición de la perseveración
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
TABLA 19.2. Los diez pasos del Programa de Dibujo Comunicativo (Continuación ) Paso 9_______________ Creación de dibujos: animales y medios de fransporte(Continuación) Descripción
El paso 9 requiere que los sujetos generen múltiples ejemplares dentro de las categorías «animales» y «medios de transporte». Las instrucciones que se les dan son «En este papel (papel en blanco Din-A4) quiero que dibuje tantos animales como pueda. Haga unos dibujos claros para que cualquier persona sepa qué animal ha dibujado». Estas mismas instrucciones se repetirán para los medios de transporte. Es posible que algunas personas necesiten ayuda para hacer una lista, para encontrar los dibujos que se les pide y para trabajar para conseguir mejorar la ejecución; no obstante, el producto final debería obtenerse sólo a partir del recuerdo libre. Según el número de ejemplares posibles en una categoría, serían indicios de una correcta capacidad para generar dibujos, un total de 6 a 10 dibujos distinguibles
Puntuación
Todas las respuestas deben ser ejemplares correctos de las categorías establecidas y deben identificarse correctamente por una persona no-experta (ver la figura 19.4 con ejemplos de respuestas irreconocibles que, tras una práctica en casa, mejoran hacia respuestas reconocibles)
Paso 10
Dibujar escenas con viñetas
Fundamentos
La capacidad de dibujar objetos aislados, aunque sea una capacidad comunicativa, limita los mensajes que puede transmitir una persona. Mucho más valiosa es la capacidad de relatar sucesos o de contar historias. El uso de viñetas mudas es una de las formas posibles para contar una historia, expresar relaciones entre personas y objetos, y mostrar sucesos con elementos de humor y de sorpresa. La producción de viñetas en múltiples fichas imbrica la utilización de capacidades de alto nivel relacionadas con las funciones ejecutivas y con la memoria, incluyendo la capacidad de establecer prioridades y de integrar materiales en una secuencia, ordenando cronológicamente las actividades La utilización de estímulos con humor es importante, en particular, en el tratamiento de sujetos con lesiones cerebrales, pues el sistema límbico puede facilitar la ejecución mediante mecanismos de activación. Además, existen dos estudios (Dagge y Harje, 1985; Cardner, Ling, Flamm y Silverman, 1975) que muestran que los pacientes afásicos presentan una capacidad normal para apreciar viñetas mudas sencillas. Estas tiras de viñetas se relacionan con capacidades de alto nivel, porque se trata de estímulos que deben secuenciarse y organizarse proposicionalmente
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
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TA BLA 19.2. Los diez pasos del Program a de Dibujo Comunicativo (Continuación) Paso 10
Dibujar escenas con viñetas (Continuación)
Descripción
El paso 10 requiere que los sujetos dibujen historias en una, dos o tres viñetas de memoria. La instrucción que hay que ofrecer en el paso 10 sigue diversas etapas. Primero, se le presenta al paciente la primera viñeta y se le dice «Muéstreme qué hay de gracioso en este dibujo». A continuación, y tras la identificación del elemento humorístico, se le dice «Ahora, analice bien el dibujo porque le voy a pedir que lo dibuje de memoria». Se elimina la viñeta y se presenta un papel en blanco de unos 13 x 20 cm y un rotulador. Acto seguido, y tras realizar el dibujo, si éste no es totalmente reconocible, se le presenta al enfermo para que copie y practique una versión simplificada con detalles internos omitidos. La versión original y completa debe copiarse hasta que la representación es completamente reconocible. Entonces, y por último, se le pide que dibuje la viñeta original de memoria tras una breve exposición. Este mismo orden se sigue para cada historia con una viñeta. En los casos en que presentemos historias con dos o tres viñetas, se debe seguir el mismo orden, excepto en el hecho de que los sujetos deben primero ordenar las viñetas en el orden correcto y explicar la historia
Puntuación
Cada viñeta debe representarse de forma adecuada, en el sentido que una persona no-experta debe ser capaz de identificar todos los elementos necesarios para comprender y consignar el mensaje (humorístico) de cada viñeta (ver la figura 19.5 como ejemplo de representación de una viñeta donde, primero, se observan fallos en la producción de una respuesta correcta y, a continuación, tras práctica, se realiza de forma apropiada, convirtiéndose en un chiste)
Figura 19.3. Dibujo irreconocible de un postre.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
VI. RESULTADOS FUNCIONALES DEL PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO El objetivo final del PDC es conseguir que los pacientes usen el dibujo como forma de comunicación para transmitir mensajes, ¡deas, pensamientos y senti mientos. Los 10 pasos del programa se han diseñado para ayudar a los sujetos a conseguir este objetivo. En Lyon y Helm-Estabrooks (1987) se describen diversos enfoques para mejorar el uso funcional del dibujo comunicativo en la interacción entre pacientes y sujetos con habla preservada no-lesionados cerebrales. Un ejem plo del uso funcional del dibujo se muestra en la figura 19.6, donde se observan los dos dibujos realizados por un paciente con afasia no-verbal a quien se le pre guntó cuáles eran sus reposiciones de televisión favoritas.
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Un ejemplo del uso del dibujo comunicativo en las actividades de la vida dia ria lo mostramos en una de nuestras pacientes que no podía producir habla, aun que fue capaz de «decir» a su marido que había comprado de rebajas una carre tilla, por medio de un tosco dibujo de una carretilla.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Figura 19.6. Dibujo funcional: reposición del programa de televisión favorito.
PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
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Otro ejemplo de cómo el dibujo comunicativo puede facilitar la producción del habla lo encontramos en una mujer de 75 años que vimos 12 meses después de un idus, que le produjo una afasia global y una hemiplejía en el costado derecho. Su comprensión auditiva había mejorado notablemente, pero continuaba sin poder comunicarse, ni oralmente ni por medio de la escritura. Fue tratada con la prime ra versión del PDC. Hacia el final del programa, vino un día a la sesión de terapia con la firme intención de transmitir una información importante. Cuando intentó hablar y gesticular no pudo, pero se le ofreció un papel y un rotulador y comen zó a dibujar una línea recta y, asombrosamente, escribió «calle» (Fig. 19.7). Conti nuó dibujando e iba explicando que esto eran «escaleras». Como se puede ver en la figura, creó un tosco mapa de su casa y aún más sorprendente fue el hecho de que empezó a etiquetar por escrito los elementos que dibujaba, explicando que
Figura 19.7. Dibujo espontáneo que induce la produLción-de-baél&:
UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO BIBLIOTECA
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
dibujaba unas «plantas», «unos peldaños», la «cocina», el «fuego» (chimenea3), las «camas» y el «mobiliario». Cuando se le preguntó si era su casa dijo «no», pero cuando se le dijo si era el lugar donde ella vivía contestó «calle abajo». Seguimos preguntándole si era la casa de su vecino y entonces dijo «sí». Curiosamente, tenía mos otra paciente que vivía en la misma ciudad y, cuando le preguntamos si el dibujo representaba la casa de la Sra. So-and-So, dijo con gran satisfacción «¡sí!»: nos confirmó que actualmente eran amigas y esto era nuevo para nosotros. Cuan do la Sra. So-and-So y su marido vinieron a la siguiente sesión, les mostramos el dibujo y les preguntamos si sabían qué representaba. El marido replicó «¡Es nues tra casa! ¿Quién la ha dibujado?». Se quedó estupefacto cuando le dimos la res puesta porque no habían ¡do a la casa durante los 12 meses siguientes al acci dente, a causa de que la hemiplejía le impedía subir las escaleras.
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PROGRAMA DE DIBUJO COMUNICATIVO
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Pillon, B., Signoret, J. L., van Eeckhout, P. y Lhermltte, F. (1980). Le dessln chez un aphasique. Incidence possible sur le langage et sa reeducation (Drawing for the aphasic: The possible impact on language and its reeducation). Revue Neurologique, 136, 699-710. Rao, P. R. (1995). Drawing and gesture as communication options in a person with severe aphasia. Topics in Stroke Rehabilitation, 2 (1),49-56. Ward-Lonergan, J. M. y Nicholas, M. (1995). Drawing to communicate: A case report of an adult with global aphasia. European Journal of Disorders of Communication, 30, 475-491. Young, S. H. (1987). Drawing and responsive naming in aphasia. Unpublished master's thesis, Boston University.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
M
I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO Diseñado para pacientes con afasia que presentan una comunicación oral y escrita limitada, el objetivo funcional de la Terapia con Anagramas, Copia y Recuer do (TACR1; basada en Beeson, 1999), consiste en mejorar la escritura de forma que ésta pueda utilizarse como forma de comunicación en las actividades de la vida diaria para compensar los déficit en la producción del habla. En aquellos sujetos afásicos que pueden comunicarse con el habla, pero que necesitan o desean mejo rar su capacidad escrita, el objetivo de TACR consiste en mejorar esa capacidad para un uso diario.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO Una buena respuesta a la TACR se puede definir como la capacidad de comu nicar necesidades básicas y mensajes por medio de la escritura. Los pacientes que responden bien a la TACR presentan las siguientes características: — Afasia y agrafía causada por un ACV. — Capacidad severamente dañada para comunicarse por medio de la escri tura. — Capacidades grafomotoras preservadas (puede copiar palabras de forma correcta). — Comprensión lectora para palabras aisladas preservada, como se demues tra por medio del emparejamiento entre palabras escritas y dibujos. — Conocimiento parcial de las formas de las palabras, como se muestra en la capacidad para escribir algunas letras, y capacidad de denominación y de etiquetado para estímulos presentados visualmente (denominación por confrontación escrita). — Memoria visual relativamente preservada. 1 En inglés, ACRT {Anagram, Copy and Recall Therapy ).
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO Utilizando la estructura de la terapia afásica presentada en el capítulo 12, el TACR se puede conceptualizar como un método que trabaja fuera de la moda lidad del habla para, o bien construir un puente entre la incapacidad para expre sarse uno mismo por medio de la producción oral y la necesidad de comunicar deseos e ¡deas, o bien construir un puente entre una pobre capacidad para escri bir y la necesidad o el deseo de mejorar la capacidad escrita (Fig. 20.1).
Capacidad preservada Presenta capacidades grafomotoras preservadas [puede copiar palabras de forma correcta) Presenta una comprensión lectora de palabras aisladas preservada (emparejamiento de palabras y dibujos) lo que indica una capacidad para relacionar palabras con conceptos Presenta un conocimiento parcial de las formas de las palabras (capacidad para escribir algunas letras) para denominar/etiquetar algunos estímulos presentados visualmente (denominación por confrontación escrita) Presenta una memoria visual relativamente preservada
Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo
Figura 2 0. 7. Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo: trab aja r positivam ente fuera de la modalidad del habla.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
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IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO En el capítulo 5 de este manual, discutimos el problema de la agrafía adquiri da (un trastorno del lenguaje asociado firmemente a la afasia) y de las formas especiales de la agrafía que presentan patrones deficitarios característicos. Comen tamos que los problemas del lenguaje subyacentes, asociados con los síndromes afásicos, influyen comúnmente tanto en la producción oral como en la escrita, de forma que, p. ej., los pacientes que presentan agramatismo en su producción oral tienden a ser agramáticos también en su producción escrita. Una excepción a esta regla general la encontramos en los pacientes que, a pesar de una persistente incapacidad para producir un habla con significado, muestran un conocimiento parcial de las formas de las palabras, gracias a una rudimentaria capacidad para escribir de forma correcta algunas letras de algunas palabras. Otra excepción la conforman los enfermos con una afasia leve que presentan una pobre capaci dad para escribir, incluso palabras aisladas aunque, como el grupo anterior res tringido verbalmente, demuestran un conocimiento parcial de la forma de las palabras, gracias a la capacidad de escribir algunas letras de palabras aisladas. En sujetos con una capacidad verbal muy restringida, pero con alguna evidencia de rudimentarias capacidades escritas, la expresión escrita puede ser una buena forma para comunicar necesidades e ideas. En el caso de sujetos con formas leves de afasia, pero con una grave alteración de la escritura, mejorar la capacidad para escribir puede ser también importante para algunas tareas de la vida diaria, como hacer listas, escribir notas o enviar mensajes con correo electrónico. El progra ma de terapia con la escritura descrito en este capítulo se desarrolló para estos pacientes, es decir, para enfermos con una producción verbal pobre para los que la escritura podría servir de forma de comunicación compensatoria y para enfer mos con una producción verbal relativamente buena pero con una capacidad deteriorada para comunicarse mediante la escritura. El núcleo del programa de escritura explicado aquí fue desarrollado por nues tra colega de la Universidad de Arizona, Pelagie Beeson, y lo describió por vez pri mera a partir del estudio de un paciente con una intensa afasia de Wernicke (Bee son, 1999). El programa de Beeson, que ella misma denominó Tratamiento con Anagramas y Copia, o TAC2, se basa en el modelo cognitivo sobre la escritura de palabras aisladas conocido como ruta léxico-semántica. La figura 20.2 presenta una versión simplificada de este modelo que puede describirse de la manera siguiente: después de que un estímulo se percibe y se reconoce, la capacidad para escribir palabras aisladas com ienza con una representación conceptual del estí mulo, a partir del almacenamiento en el sistema semántico (p. ej., «pez» = {nada, aletas, agallas, agua salada, agua dulce, comestible...}; esta representación semán tico/conceptual activa el léxico de salida grafémico, que es un almacén a largo plazo en el que se almacenan las palabras escritas (cadenas de letras ordenadas 2 En inglés, ACT (Anagram and Copy Treatment).
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M ANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
(Percepción y reconocimiento del estímulo visual)
Figura 2 0 .2 . M odelo cognitivo sim plificado para la denom inación p o r confrontación escrita.
espacialmente); las cadenas de letras ordenadas espacialmente que comprenden las palabras escritas aprendidas entran en el nivel3 de salida grafémico para con vertirse en los códigos de las letras apropiadas del lenguaje, gracias a un proce so denominado conversión alográfica; por último, los programas grafomotores para el estímulo se activan y producen la palabra escrita pretendida. Beeson (1999) citó estudios que mostraban que los componentes del sistema de escritura pueden dañarse selectivamente, como se demuestra si se realizan aná lisis específicos de la ejecución escrita (p. ej., Behrmann, 1987; Hillis, 1989). Tam 3 Es usual referirse a este componente con el nombre inglés de buffer.
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
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bién citó estudios en los que el tratamiento de la agrafìa se centraba en los com ponentes particulares del sistema escrito (p. ej., Aliminosa, McCIoskey, GoodmanSchulman y Sokoo, 1993). El TAC de Beeson se centra en los niveles grafémicos de la escritura de palabras aisladas, siendo el objetivo de este programa el fortaleci miento de las representaciones grafémicas. Para esto, se parte de la presuposición de que el sistema semántico, la conversión alográfica y los sistemas grafomotores están relativamente preservados (es decir, que ni las bases conceptuales sobre el conocimiento de la palabra, ni la capacidad de convertir palabras escritas apren didas en códigos de letras, ni la escritura de esas letras, están dañados). En el caso del paciente S.T. de Beeson (1999), se demostró un sistema semán tico parcialmente preservado a partir de una comprensión auditiva y lectora rela tivamente buena para nombres concretos y de alta frecuencia en los subtests de la Western Aphasia Battery (WAB; Kertesz, 1982). Su capacidad para copiar correc tamente palabras indicaba que los procesos grafomotores estaban intactos, pero su pobre ejecución en la copia con retraso de palabras aisladas sugería una alte ración en el nivel grafémico. En los tests de escritura de palabras aisladas de la The Johns Hopkins Dysgraphia Battery; Goodman y Caramazza, 1985), S.T. actuaba de manera muy pobre en la denominación por confrontación escrita y en la escritu ra al dictado, sin respuestas correctas y sólo una mínima capacidad para escribir las letras iniciales de las palabras. En las pruebas de amplitud progresiva de gol peteo de la Escala de Memoria de Wechsler Revisada [Wechsler Memory Scale-Revised, WMS-R; Wechsler, 1987) y en las Matrices Progresivas Coloreadas de Raven (,Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven 1995), S.T. mostró un daño leve. Actuó mejor en los subtests de asociación visual de parejas y memoria de imágenes del WMS-R. Sobre la base de la actuación completa en los tests, Beeson (1999) concluyó diciendo que «son varios los trastornos que pueden haber contribuido a la inca pacidad de S.T. de escribir palabras con significado» (p. 772). En este sentido, pare cía que existía una degradación o una pérdida de la memoria para la escritura de la mayoría de palabras y una «pobre capacidad de mantener la información grafémica en la memoria a corto plazo», con una relativa mejor capacidad para recor dar información no-lingüística. Beeson (1999) decidió estudiar los niveles léxicos de la escritura de palabras aisladas con el propósito de mejorar la comunicación funcional. Utilizó una jerar quía de ayudas en la que se empleaban anagramas y se copiaba repetidamente las palabras pretendidas -de aquí el nombre de Tratamiento con Anagramas y Copia (TAC). Utilizó un paradigma de tratamiento con múltiples líneas de base en el que usó conjuntos de nombres y verbos comunes de una lista de palabras potencialmente útiles, a partir de las sugerencias de la esposa de S.T. Se compa raron las gráficas de las líneas de base de la escritura por confrontación antes del TAC, con las puntuaciones obtenidas durante el tratamiento, demostrando con claridad los beneficios positivos de éste. Además de las sesiones con el TAC, S.T. practicó en casa copiando los estímulos al menos 20 veces y evaluándose a sí mismo para usarlos con dibujos en una tarea de denominación por confronta ción escrita. Beeson se refiere a este tratamiento alterno con el nombre de Trata
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miento de Copia y Recuerdo (TCR4). En 10 sesiones terapéuticas junto con el tra bajo en casa, S.T. fue capaz de aprender la escritura de las palabras tratadas; no obstante, no puede generalizarse a las palabras del pretest no-tratadas, valora do por medio de un sistema de puntuación de todo-o-nada (1 ó 0). Estas tres fases adicionales del tratamiento muestran los mismos efectos terapéuticos espe cíficos del estímulo, con una mejoría en la escritura sólo en las palabras trabaja das que era capaz de utilizar con el propósito de comunicarse funcionalmente. Más recientemente, Beeson, Hirsch y Rewega (2002) publicaron un estudio con cuatro pacientes con afasia crónica (de uno a cinco años después de la lesión): dos fueron tratados con una combinación del TAC y del TCR y otros dos sólo con el TCR. Tres de estos pacientes presentaban una incapacidad para comunicarse, tanto por medio del habla como de la escritura, mientras que el cuarto presenta ba una capacidad para comunicarse verbalmente, pero quería mejorar su escritu ra para poder intercambiar mensajes con el correo electrónico. Ambos protoco los de tratamiento tuvieron éxito en la mejoría de las capacidades de los pacientes para comunicarse mediante la escritura; sin embargo, como en el paciente S.T. de Beeson, no pueden generalizarse los resultados a las palabras no entrenadas del pretest y de los postests (valorado a partir de un sistema de puntuación de todoo-nada). Como los beneficios del TAC y del TCR son específicos para palabras con cretas, es importante que se utilice un vocabulario funcional individualizado cuan do se trabaje con estos programas. Durante los últimos años, hemos visto varios pacientes candidatos al enfoque de Beeson (1999) para progresar en la escritura, gracias a la preservación relativa del conocimiento semántico, una buena capacidad grafomotora y una pobre deno minación escrita. Como el paciente de Beeson, nuestros candidatos poseían las siguientes características: a) enfermos que eran incapaces de comunicarse median te el habla y, por lo tanto, necesitaban otras formas de comunicación, y b) enfer mos que pueden producir un habla comunicativa pero que son incapaces de escri bir mensajes que necesitan o quieren transmitir. Con algunas modificaciones respecto al TAC y al TCR, nosotros preparamos un programa que denominamos Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo, que utilizamos con varios pacientes con buenos resultados. A continuación se presenta una descripción de la meto dología que seguimos.
V. METODOLOGÍA DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO A. VISIÓN GEN ERAL DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO La TACR es una modificación de los programas TAC y TCR (Beeson, 1999; Bee son y cois., 2002). La TACR está diseñada para pacientes que presentan una impor4 En Inglés, CART (Copy and Recall Tretament).
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tante limitación para comunicarse por medio del habla y, en consecuencia, nece sitan formas de comunicación no-verbales y para pacientes que presentan una pobre capacidad para producir mensajes escritos, a pesar de tener algún grado de recuperación en su producción oral. La TACR se basa en un modelo cognitivo para la escritura por confrontación (Fig. 20.2) y se centra en los componentes del léxi co de salida grafémico y del nivel grafémico. Los candidatos para la TACR, ade más, deben demostrar una evidencia de una buena capacidad de reconocimiento visual, una capacidad semántico/conceptual relativamente preservada y una buena capacidad para convertir grafemas en letras y para escribir esas letras (capacidad grafomotora). El objetivo de la TACR consiste en mejorar la capacidad del pacien te para comunicar ideas, necesidades y mensajes por medio de la escritura.
B. PR ETEST PARA DETERMINAR LOS CANDIDATOS DE LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO Y PARA ESTA BLECER LA LÍNEA DE BASE EN LA EJECUCIÓN DE LA ESCRITURA 1, Test para valorar la capacidad grafomotora Para documentar que los posibles candidatos de la TACR no presentan pro blemas en el nivel de la producción grafomotora, se les pide a los pacientes que copien la siguiente oración escrita: «EN LA BODEGA, TOMA WHISKY CON CANA UN JOVEN PRECOZ QUE LLEVA UN SAXOFÓN»5). Se trata de una oración que contiene todas las letras del alfabeto español. Un buen candidato a esta terapia no debe tener ninguna dificultad para formar cualquiera de estas letras.
2. Test para valorar la comprensión lectora de palabras aisladas Puede utilizarse cualquier subtest de lectura en el que se pida emparejar una palabra escrita con un dibujo, a partir de un test estandarizado para valorar la capa cidad del paciente para emparejar palabras escritas con conceptos. A este respecto, pueden ser un par de ejemplos la WAB (Kertesz, 1982) o el Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983). Un buen candidato a la TACR debe ejecutar correctamente la tarea (al menos el 75% de éxito).
3. Test para valorar la denominación por confrontación escrita Para valorar la escritura de palabras aisladas en relación con los candidatos de la TACR, pueden usarse los 15 dibujos que se presentan a continuación del 5 Esta frase, conocida com o pangrama, es del traductor.
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Test de Denominación de Boston (Boston Naming Test, BNT; Kaplan, Coodglass y Weintraub, 2000): 1. cama 2. árbol 3. lápiz
4. casa 5. peine 6. martillo
7. escoba 8. camello 9. banco
10. dardo 11. canoa 12. corona
13. iglú 14. cactus 15. pirámide
A los pacientes se les muestran todas estas imágenes y se les pide que las deno minen por escrito dándoles un rotulador negro y un papel en blanco Din-A4. Las respuestas se puntúan utilizando el sistema de seis puntos que se describe más adelante. Un buen candidato para la TACR escribirá algunas letras de algunas palabras, demostrando un conocimiento parcial de la forma de las palabras: p. ej., un pacien te nuestro escribió «ESC» y luego «ESOB» para «escoba», «CROMA» por «corona», y «CA» por «cactus» en el pretest del BNT. Las palabras del pretest del BNT no se trabajan en la TACR, por lo que este test puede volver a realizarle después del tratamiento para valorar la generalización de los efectos en estímulos no entrenados. Aunque los estudios de Beeson indi can que sólo se puede esperar una mínima generalización, nosotros hemos docu mentado una generalización en nuestros pacientes, aplicando el sistema de pun tuación de cero a cinco descrito más abajo.
4, Test para valorar la memoria visual La TACR requiere una capacidad para recordar estímulos visuales. Para evaluar esta capacidad, utilizamos el subtest de amplitud de memoria visual de la Escala de Memoria de Wechsler-lll {Wechsler Memory Scale, WMS-lll; Wechsler, 1997) y la tarea de memoria de dibujos abstractos del Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT; Helm-Estabrooks, 2001), ambos descritos en el capítulo 11 de este manual. Las puntuaciones en estas tareas deberían situarse en la media normal (WMS-lll) y en la puntuación de corte (CLQT), dependiendo de la edad del candidato. En la tabla 20.1 se muestran los criterios para determinar las evaluaciones de la TACR.
C. PUNTUACIÓN DE LAS RESPU ESTA S ESCRITAS Según nuestra experiencia, un sistema de puntuación de todo-o-nada para la escritura puede ser erróneo, si se pretenden analizar importantes cambios cuan titativos en la ejecución de tests formales: p. ej., un paciente con una intensa afa sia de Wernicke evaluado un mes después de la lesión, escribió «lamaa» por «llave», «toverto» por «silla» y «mirel» por «marrón»; cuando se le evaluó 15 meses des pués (sin tratamiento) escribió «llaave» por «llave», «sila» por «silla» y «marón» por «marrón». Su mejoría en la escritura no se hubiera podido apreciar con un siste ma de puntuación de todo-o-nada.
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TABLA 20.1. Tests para determinar los candidatos de la Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo Test para valorar la capacidad grafomotora
Se puede copiar por escrito la oración «EN LA BODEGA, TOMA WHISKY CON CAÑA UN JOVEN PRECOZ QUE LLEVA UN SAXOFÓN»
Test para valorar la comprensión lectora de palabras aisladas
Ejecutar con, al menos, un 75% de éxito cualquier subtest de emparejamiento entre palabras escritas y dibujos, a partir de una batería estandarizada (p. ej., WAB, TBDA)
Test para valorar la denominación por confrontación escrita
Se debe observar la producción de algunas letras correctas de alguno de los 15 dibujos de BNT (cama, árbol, lápiz, casa, peine, martillo, escoba, camello, banco, canoa, dardo, corona, iglú, cactus, pirámide)
Tests para valorar la memoria visual
Ejecutar con una puntuación igual a la media la amplitud de memoria visual (WMS-lll) y dentro del corte normal, la memoria de dibujos (CLQT)
Desde el punto de vista de la comunicación funcional, las palabras escritas que son parcialmente correctas transmiten habitualmente la información pre tendida: p. ej., uno de nuestros pacientes escribió «HARV___D» cuando nos explicaba a qué colegio fue su cuñado. Para poder observar parcialmente la escri tura comunicativa y documentar cambios importantes en ésta, como conse cuencia de la recuperación natural (ver capítulo 5) o del tratamiento, nosotros hemos desarrollado un sistema de puntuación de cero a cinco para las res puestas ante palabras aisladas. Éste es el sistema que aplicamos a las respues tas escritas ante el BNT y para las respuestas ante los estímulos de la TACR. Con el propósito de obtener porcentajes de puntuación, puntuamos y añadimos las respuestas de los pacientes ante palabras aisladas, y este número lo dividimos por el número de estímulos, multiplicado por cinco (la puntuación máxima posi ble). Por poner un ejemplo: la puntuación posible máxima en el pretest de deno minación escrita es de 75 (es decir, 15 estímulos por cinco puntos posibles por estímulo); así, una puntuación pre-TACR de 22 (sobre 75) nos proporciona un porcentaje en la puntuación del 29%. Las instrucciones para puntuar las res puestas escritas son las siguientes.
Instrucciones para puntuar las respuestas escritas Nota: la respuesta final del paciente a cada estímulo obtiene una sola pun tuación. Algunos pacientes, al realizar intentos múltiples para escribir una pala bra, no notan que uno se esos intentos ha sido correcto y continúan produ ciendo variaciones escritas. Así, p. ej., para el estímulo «peine», un paciente escribió
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«PEIENE», «BRENE», «PEINE», «PEINIE» y «PEIMES». La respuesta final obtiene una puntuación de tres. Puntuación: 0 = Totalmente incorrecta, ilegible, todas las letras mal, sustitución de la escri tura por un dibujo (escritura servil). 1 = Menos de la mitad correctas o todas las letras, pero en un orden inco rrecto. 2 = La mitad correctas o la mitad en un orden incorrecto. 3 = Más de la mitad correctas, aunque no completamente, dos letras inverti das o letras añadidas a la palabra pretendida. 4 = Autocorrección. 5 = Totalmente correcta en el primer intento. Para convertir la puntuación en porcentajes, hay que dividir el número de pun tos obtenidos para un conjunto de palabras por el número de puntos posibles para ese conjunto y multiplicarlo por 100. Ejemplo: 15 palabras en el conjunto x 5 = 75 puntos posibles. Puntuación obtenida: 46/75 = 0,61 x 100 = 61% de puntos posibles. Instrucciones específicas: 1. No penalizar la mezcla de letras en mayúscula y minúscula (p. ej., «cAMa». 2. Puntuación de la escritura de las palabras al dictado y en la denominación por confrontación: a) Ejemplos de respuestas al estímulo «corona»: «corona» = 5 puntos. «coroa» -> «corona» = 4 puntos. «cornoa» = 3 puntos. «co» = 1 punto. «siss» = 0 puntos. b) Cuando el estímulo contiene un número impar de letras, la puntuación parcial siempre será 3 ó 1, pero nunca 2 (la mitad correctas). Ejemplo: «bao» por «banco» = 3 puntos. «bab» por «banco» = 1 punto. c) Cuando se añaden una o dos letras antes o después de la palabra correc ta, dar 3 puntos. Ejemplo: «escobada» por «escoba» = 3 puntos. d) Cuando se utiliza el deletreo fonético, la puntuación se realiza de la misma forma, pero se debe reflejar en el informe médico.
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Ejemplo: «ka-s» por «casa» = 3 puntos (utiliza el deletreo fonético). e) Cuando se utiliza un sustituto semántico aceptable, tratarlo como si fuera la palabra correcta y puntuar de acuerdo con esto. Ejemplo: «mazo» por «martillo» = 5 puntos. f) Puntuar siempre las palabras sin sentido que no tienen relación o que no se parecen al estímulo como 0. Ejemplo: «meem» por «iglú» = 0 puntos.
D. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓ N CON LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO 1. Palabras para el tratamiento Para establecer la lista inicial de palabras que servirán como estímulos en la TACR, debemos preguntar a los miembros de la familia que piensen y hagan una lista con las palabras que crean que serían más útiles para los pacientes. Enton ces, revisaremos la lista y colocaremos las palabras de manera que se comen zara con las palabras más cortas y con la ortografía más regular (es decir, las que poseen una buena concordancia entre los fonemas y los grafemas, como, p. ej., «mar», «seta», «sol», «farol», «loro»), teniendo en cuenta, además, que deben poder dibujarse. Para muchos objetos, acciones y sentimientos, podemos dibu jar simplemente una línea que represente el concepto deseado. Por lo que res pecta a los nombres de personas, debemos pedir a los miembros de la familia (o a los propios enfermos) que nos proporcionen fotografías, aunque también existen colecciones de «caras famosas» que pueden utilizarse: las fotografías de actores, músicos, políticos, personajes de televisión, etc., pueden obtenerse desde múltiples fuentes, incluyendo las revistas y la publicidad que en ocasiones se encuentra en diversas tiendas. Nota: no se debe incluir ningún estímulo que se use en el pretest y en el postest de la TACR. Normalmente, continuaremos buscando palabras en el entorno familiar, hasta encontrar el conjunto deseado para el tratamiento con la TACR, aunque en ocasiones este conjunto puede modificarse para un paciente dado: p. ej., tras recibir unas pocas sesiones con la TACR, el marido de una paciente -que des cribiremos más adelante en este capítulo- nos dijo que antes de irse a la cama, dejó una nota con el mensaje «ME»; a la mañana siguiente, quedó claro que la paciente quería recordar al marido que retirara sus papeles de la mesa del come dor. A partir de un ejemplo como éste, debe añadirse la palabra «mesa» a la lista de estímulos. Los miembros de la familia a veces sugieren también categorías de estímulos (p. ej., estrellas del cine, colores) para los que debemos desarro llar palabras, teniendo en cuenta tanto la longitud como la regularidad en la escritura.
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2, Otros materiales necesarios para la Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo Además de la lista de palabras y de los dibujos que se utilizarán como estí mulos en la TACR, se necesita un papel Din-A4 sujetado con un clip (para la uti lización por pacientes hemipléjicos que usan su mano no-preferida) y un rotu lador negro para evitar las correcciones (queremos «seguir la pista a los errores» para su análisis). También se necesitan un conjunto de letras para los anagra mas: nosotros usamos las letras del juego del Scrabble.
E. PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO El procedimiento paso a paso para la TACR se muestra en la figura 20.3. Los estímulos que fracasan en el paso 4 se asignan para trabajar en casa. Para trabajar en casa, se le dan al paciente los dibujos de cada estímulo que no ha sido capaz de producir, junto con las palabras que debían haberse escrito. Tam bién se le proporciona el suficiente papel para practicar y se le pide que trabaje con estas palabras hasta que las pueda copiar sólo con mirar el dibujo. Al principio de cada nueva sesión, el conjunto de palabras asignadas para la práctica (y los conjuntos de palabras no trabajados elegidos para el tratamiento) se evalúan por medio de la denominación por confrontación escrita. Si la pun tuación para el conjunto trabajado no es del 85% o mejor (utilizando el sistema de puntuación de 0 a 5), el conjunto de estímulos se vuelve a asignar para traba jar en casa y se introduce un nuevo conjunto para la TACR.
F. VALORAR LA RESPUESTA EN LA TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO Al valorar la respuesta a la TACR, buscamos tres tipos de evidencia: a) que el paciente está mejorando su capacidad para escribir los nombres de los estímulos como resultado directo del tratamiento con la TACR; b) que los beneficios del tra tamiento se generalizan a los estímulos pre- y postest del BNT, y c) que el pacien te está mejorando su capacidad para utilizar la escritura como forma de comuni cación funcional.
1. Evidencia de los beneficios de la TACR sobre los estímulos incluidos en el tratam ien to Para establecer que se presenta una mejoría sobre los estímulos sujetos a tera pia como resultado de la TACR, los terapeutas deben utilizar un diseño con múl tiples líneas de base (ver Beeson, 1999; Beeson y cois., 2002). En este diseño, se
PASO 1. Denominación por confrontación e scrita
PASO 3. S eleccion ar PASO 2. Escritu ra
y e sc rib ir con
del estím ulo con
anagram as y copiar
anagram as y copia
una palabra
Se escribe ‘ la palabra correctamente
de la palabra
Presentar (en una disposición aleatoria) Presentar (en una las letras para los disposición aleatoria) Copiar/escribir anagramas que las letras para los correctamente Escritura anagramas que Ordenadas Avanzar servirán para escribir la palabra incorrecta el estímulo, más dos servirán para escribir correctamente tres veces letras que distraigan el estímulo y pedir al elegidas sobre la paciente que «ordene base de una las letras para razonable posibilidad construir la palabra» de que exista la letra (p, ej., «pez»). en la palabra o bien El paciente de la producción de Se ordenan escribe tres de forma letras incorrectas copias del elegidas por el incorrecta estímulo. Volver paciente en los al PASO 2 El terapeuta ordena intentos originales de correctamente las escribir el estímulo. Avanzar Fracasa letras y pide al Pedir al paciente que paciente que «ordene las letras para construir la copie/escriba el El paciente no escribe estímulo tres veces palabra» (p. ej., «pez») tres copias correctas. Abandonar el estímulo No puede seleccionar Fracasa y presentar otro nuevo las letras correctas en el PASO 1 ni ordenarlas El paciente no escribe tres copias correctas. Abandonar el estímulo y presentar otro nuevo en el PASO 1
El paciente no puede copiar/escribir la palabra correctamente tres veces. Abandonar el estímulo y presentar otro nuevo en el PASO 1
Fracasa
El terapeuta ordena correctamente las letras y pide al paciente que «copie esta palabra tres veces»
intento de denominación por confrontación escrita
Se eliminan todas las muestras de la palabra estímulo, se vuelve a señalar el dibujo y se le dice al paciente: «Ahora, escriba el nombre de esto» No puede copiar/escribir la palabra de forma correcta
La tarea [dibujo y estímulo) se asigna para trabajar en casa
El paciente no puede copiar/escribir la palabra correctamente tres veces. Abandonar el estímulo y presentar otro nuevo en el PAS01
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Figura 2 0 .3 . Procedim iento paso a paso para la Terapia con Anagram as, Copia y Recuerdo.
PASO 4. Segundo
TERAPIA CON ANAGRAMAS, COPIA Y RECUERDO
Presentar el dibujo del estímulo e instruir al paciente para que «escriba V6*V—; la palabra que representa el dibujo». (/Vota: el paciente puede utilizar cualquier forma de escritura, como, p. ej., imprenta, cursiva, mayúsculas, minúsculas, cajas alternas. Sólo es imprescindible una legibilidad/disponibilidad de las letras en un contexto)
Se presenta un nuevo dibujo como estímulo en el PASO 1
Escritura corrects
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debe incluir un conjunto igualado en número de estímulos o palabras en el tra tamiento (p. ej., cuatro conjuntos formados por 10 estímulos). Primero, se evalúa la capacidad del paciente para escribir los nombres de estos 40 estímulos (no tra tados) durante varias sesiones, con respuestas puntuadas usando el sistema de puntuación de 0 a 5 descrito anteriormente en este capítulo. A continuación, se aplica la TACR en el primer conjunto de 10 estímulos. Al inicio de la siguiente sesión, se evalúan los cuatro conjuntos de estímulos en una tarea de denominación por confrontación escrita. Si el paciente logra una puntuación para el conjunto trata do menor al 85%, se debe reasignar para practicar en casa y se introduce el con junto 2 para trabajar en esa sesión terapéutica [Nota: Beeson utiliza un sistema de puntuación 0/1 y un criterio del 80% correcto para los conjuntos). Al inicio de cada sesión, todos los conjuntos con los estímulos se evalúan en una tarea de deno minación por confrontación escrita.
2. Evidencia de una generalización de los beneficios de la TACR en una tarea de denominación escrita El objetivo de conseguir una generalización a los estímulos no trabajados se logra volviendo a pasar los 15 estímulos del BNT tras cada seis sesiones de la TACR y al final del período de tratamiento (como se apuntó anteriormente, el programa de la TACR nunca debe aplicarse a estos estímulos). Una vez más, uti lizamos el sistema de puntuación de 0 a 5 para las respuestas. Usando este sis tema, nosotros hemos documentado un notable progreso evaluando las pala bras no trabajadas.
3. Evidencia de una mejoría en la comunicación funcional escrita Como tercer tipo de evidencia para observar los beneficios del tratamiento, es crucial documentar que el programa de la TACR consigue mejorar la capacidad del paciente para usar la escritura como forma de comunicación funcional. En con creto, buscamos las siguientes evidencias.
aj Notas, listas y mensajes escritos Pediremos que los pacientes y las personas que regularmente interactúan con ellos nos traigan copias de cualquier escrito comunicativo producido después de comenzar el programa con la TACR: p. ej., después de que su mujer recibiera cua tro sesiones de TACR, el marido de una paciente nos trajo un trozo de papel con las palabras «Cuaresma» (hay que tener presente que al día siguiente comenzaba la cuaresma y debían asistir a la iglesia después del trabajo) y «CUMP_____OS MARY» (recordándole el cumpleaños de una amiga); lo más sorprendente, es que ninguna de estas palabras se había trabajado. Esta misma paciente también
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comenzó a hacer la lista de la compra y a anotar recados telefónicos para su marido. Además, había convencido al terapeuta para trabajar en su archivo y en los informes sobre sus progresos. Antes del tratamiento, su marido había indi cado en el Cuestionario de Comunicación (ver apéndice 13.A, capítulo 13) que, además de ser incapaz de comunicarse por medio del habla, la paciente «nunca» utilizaba la escritura.
b j In te rc a m b io s conversacionales Los intercambios conversacionales son una buena forma de animar y docu mentar la utilización de la escritura por parte de los pacientes con el objetivo de comunicarse funcionalmente. Es importante que estos intercambios incluyan tam bién información no conocida para que la interactuación no sea artificial: p. ej., une sesión puede comenzar diciéndole al paciente: «Adivine dónde estuve el fin de semana pasado (unas «vacaciones» de tres días)»; el paciente debe intentar escri bir el mayor número de letras posible (así como indicar las que faltan) para indi car un nombre que, de antemano, se sabe que es fácil para él de «adivinan) (p. ej., «CIR_____ », «P _ R ___», «AND___R ____»). Estas adivinaciones no son aleatorias: el enfermo debe conocer algunos aspectos de la vida del terapeuta. En el caso precedente, si el enfermo falla y ninguna de las respuestas es correcta, se le dice, p. ej., que ese fin de semana se ha atravesado el océano, de manera que escribe «CAN _ D _» por «Canadá», que es la respuesta correcta.
c j R e la ta r h is to ria s p e rson a les Una buen incentivo en las vidas de las personas consiste en ser capaces de relatar historias sobre uno mismo y sobre otras personas. Nosotros narramos historias propias a los pacientes de forma que tengan temas de «charla» con su cónyuge o con otras personas cercanas, lo que asegura una interacción que no será sobre cosas conocidas y que permitirá observar cómo el enfermo relata una historia a una tercera persona. También hemos observado que a los pacientes les gusta oír historias sobre los terapeutas porque, muy a menudo, conocemos todo sobre ellos y ellos no conocen nada sobre nosotros. Para asegurarnos que los pacientes con problemas de comprensión auditiva entienden todos los compo nentes de una historia, debemos escribir la información y hacer dibujos cuando relatamos la historia; no obstante, a los pacientes no se les debe permitir realizar estas ayudas gráficas. A los pacientes se les pide que nos relaten alguna historia sobre un amigo o sobre un miembro de la familia, de la forma que él prefiera. A las personas que interactúan en ese momento con el enfermo se les dice que deben oír aten tamente el relato, observar cualquier producción escrita que realice el enfermo al narrar éste y estar preparados para anotar la historia tal y como la han enten dido, al inicio de la siguiente sesión. Así, p. ej., uno de nosotros (NHE) explicó
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a una enferma la historia de un viaje a Sudáfrica, en ocasión de una reunión sobre afasias, incluyendo un safari con cámara fotográfica, después de una visita a unos amigos en Bélgica y Holanda. A la paciente se le escribieron los aspectos más importantes, junto con algunos dibujos, cuando le iba contan do el relato (Fig. 20.4), pero sin dejar que estas ayudas se las llevara a casa. La semana siguiente, el marido nos trajo la información que la paciente había escrito (Fig. 20.5) y relató la historia tal y como la entendió. El único error que se pudo constatar fue la fecha de regreso a Boston, que no se le había dicho a la paciente, pero que no podía ser el 3 de septiembre, dado el número de actividades realizadas y la fecha de salida de Boston (el 23 de agosto); igual mente, el único hecho significativo que no contó se relacionó con los kilóme tros del viaje, aunque quizás no comprendió el término «kilómetros» porque no se le escribió. Como tuvo una semana para transmitir la información a su marido, tenía tiempo de buscar palabras y copiarlas si fuera necesario: así, en un viejo número de la revista National Geographic encontró la palabra «safa ri», mientras que de un folleto de su grupo de soporte extrajo la palabra «afa sia»; también usó un atlas para ayudarse con la ortografía de los países. Sea como sea, su memoria para retener la historia y su capacidad para volver a narrarla eran excelentes.
A m ulen Awú(fO- ^
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Figura 20.4. Ayudas del terapeuta al contar una historia.
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A F A S /A SAFAR/ A M f* \¿ PARA TOMAR FOTOS
2V- f>£ AGOSTO 3 t>£ SEPTIEMBRE Figura 2 0 .5 . Versión de la paciente de una historia explicada a su marido,
d j E n viar m ensajes con c o rre o e le c tró n ic o y ta rje ta s p a s ta le s Durante los períodos en que el tratamiento se suspende o, incluso, se aban dona, podemos continuar observando la evidencia de la existencia de una comu nicación funcional. En aquellos pacientes que utilicen el e-mail, se les puede pedir mantener el contacto y que nos envíen cosas por medio de este correo. En otros casos, podemos proporcionar a los enfermos unas tarjetas postales selladas y diri gidas a nosotros, pidiéndoles que nos escriban sobre su vida. Si ellos saben que tenemos un interés, p. ej., en el cine, un paciente utilizará este medio para enviar nos sus comentarios escribiendo el nombre de una película que acaba de ver, diciéndonos a qué sala ha ¡do e, incluso, el día y la hora (pegando incluso iconos de «rechazo» o «aprobación» colocados en el papel).
BIBLIOGRAFÍA Aliminosa, D., McCIoskey, M., Goodman-Schulman, R. y Sokol, S. M. (1993). Remediation of acquired dysgraphia as a technique for testing interpretations of deficits. Aphasiology, 7, 55-69. Beeson, P. M. (1999). Treating acquired writing impairment Strengthening grapheme representations. Aphasiology, 13 (9), 767-785.
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ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA NO FLUIDA ASISTIDOS POR ORDENADOR Marjorie Nicholas
I. INTRODUCCIÓN Para muchos pacientes con afasia grave, la restauración de la expresión verbal funcional no es un objetivo posible. El tratamiento comunicativo para estos pacien tes consiste en el desarrollo de modalidades alternativas para la expresión, como el dibujo, los gestos o el uso de otras ayudas como el ordenador. Para otros pacien tes con una afasia menos intensa se requiere alguna ayuda o un aumento de la comunicación en ciertas situaciones como hablar por teléfono. Utilizando la ter minología sugerida en el capítulo 12, el enfoque terapéutico alternativo y aumen tativo, usa las capacidades fuera de la modalidad del habla para construir un puen te entre lo que un afásico puede hacer o hace y lo que necesita o quiere hacer. Las aproximaciones Comunicativas Alternativa y Aumentativa (CAA1) pueden abarcar desde las ayudas denominadas «de baja tecnología», como tableros o cuadernos de comunicación, a los sistemas más complejos «de alta tecnología» que requie ren el manejo de ingenios electrónicos y ordenadores. En los últimos 20 años, se ha desarrollado un pequeño número de programas computerizados de CAA para utilizar con afasia moderada y grave. Entre estos sis temas se encuentra el Computer-Assisted Visual Communication (C-ViC2; Shelton, Weinrich, McCall y Cox, 1996; Steele, Kleczewska, Carlson y Weinrich, 1992; Steele, Weinrich, Wertz, Kleczewska y Carlson, 1989; Weinrich, Steele, Carlson y cois., 1989; Weinrich, Steele, Kleczewska y cois., 1989), C-Speak Aphasia (Nicholas y Elliott, 1999), Lingraphica (1990) yDynaVox2.0 (1983-2002). Todos estos sistemas están basados en la suposición de que la información conceptual nuclear sobre el mundo está más o menos intacta en la afasia y que se puede acceder a esta información y expresarla, por medio de una selección directa de dibujos o símbolos que repre senten conceptos con significado, mejor que decir o escribir palabras que expre sen significados. Es importante distinguir entre los sistemas de software relacio nados con los enfoques de la CAA como los citados y el software de tratamiento afásico diseñado para mejorar la capacidad lingüística. Ejemplos de este segundo tipo de software son los paquetes de tratamiento disponibles del Parrot Software (1982-2002) o de los Rosetta Stone Language Learning Programs (2001). 1 En inglés AAC i/\lternativ and Augmentative Communication). 2 Nota: para más información sobre el programa C-ViC, contactar con el Dr. Errol Baker, del Harold Coodglass Aphasia Research Center, 150 South Huntington Avenue, Boston, MA 02130.
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Este capítulo describe dos programas de comunicación alternativa y aumen tativa, el C-ViC y el C-Speak Aphasia, junto con las instrucciones para utilizar los. Estos programas se desarrollaron en concreto para personas con afasia no-fluida: el C-ViC es adecuado para pacientes con afasia global, mientras que el C-Speak Aphasia es adecuado para sujetos con afasia de Broca, de modera da a intensa.
II. COMUNICACIÓN VISUAL ASISTIDA POR ORDENADOR A. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA C-VIC El objetivo global del programa de ejercicios C-ViC consiste en proporcionar a un paciente con afasia grave una forma alternativa de autoexpresión. El enfermo aprende a seleccionar dibujos y símbolos sobre la pantalla de un ordenador y ordenarlos juntos en una disposición con significado para realizar declaraciones, producir peticiones y preguntar.
B. CANDIDATOS AL PROGRAMA C-VIC Los candidatos adecuados para ejercitarse con el C-ViC son sujetos que poseen las siguientes características: — Afasia global, intensa o parcialmente recuperada. — Trastorno importante en la expresión verbal. — Trastorno grave en la comprensión auditiva (los sujetos con un trastorno en la comprensión auditiva menos intensa, probablemente aprenderán bien el manejo del C-ViC, pero preferirán un sistema más significativo para ellos como el C-Speak Aphasia, descrito en la siguiente sesión de este capítulo). Los sujetos que presentan una lesión cerebral bilateral o los casos raros de afasia causados por un ictus en el hemisferio derecho, normalmente no son buenos candidatos: la experiencia ha demostrado que estos enfermos no sue len responder bien al C-ViC, quizás a causa de la naturaleza visuoespacial del programa. De forma similar, los pacientes que presentan problemas en el campo visual o una importante inatención en un hemicampo, encontrarán que el C-ViC es difícil. Como se mencionó en el capítulo 11, muchos afásicos también pue den presentar déficit concomitantes en otros dominios cognitivos, como las fun ciones ejecutivas, la atención, la memoria y las capacidades visuoespaciales. Los déficit en estas otras áreas no se relacionan de una forma directa con el grado del trastorno verbal: algunas personas con afasia global pueden tener preser vadas estas capacidades cognitivas, mientras que otras no. Con todo, es impor tante determinar el grado en que se presentan los trastornos en las áreas no
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lingüísticas de la cognición porque también interactuarán con las capacidades del paciente para aprender y utilizar sistemas de comunicación alternativos asis tidos por ordenador (ver el capítulo 11 donde se sugieren instrumentos de eva luación).
C. AN TECED EN TES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA C-VIC El C-ViC fue desarrollado por Errol Baker, Richard Steele, Michael Weinrich y colegas en la década de los 80. Se modeló a partir de un programa anterior, cono cido como ViC (Comunicación Visual) que utilizaba dibujos y símbolos colocados sobre fichas y los agrupaba en conjuntos de categorías como dibujos de perso nas, dibujos de acciones, dibujos de objetos, etc. Para usar el ViC los pacientes deben buscar a través de estos conjuntos hasta que encuentren el dibujo desea do y, a continuación, combinar los dibujos en una disposición de izquierda a dere cha para representar declaraciones simples y peticiones. En varias investigaciones, se entrenaron pacientes con afasia global para usar el ViC y responder a pregun tas, describir dibujos y dar órdenes a otros (Baker y cois., 1975; Gardner, Zurif, Berry y Baker, 1976). En la década de los ochenta, el sistema ViC se transfirió a un ordenador Macintosh convirtiéndose en el C-ViC. A partir de entonces, varios equipos de investigadores han continuado desarrollando el programa básico C-ViC, aña diendo varios rasgos vinculados a propósitos investigadores o clínicos. La pan talla principal del C-ViC se muestra en la figura 21.1. Los «botones» en la parte superior representan los conjuntos de categorías que los usuarios pueden selec cionar para acceder a símbolos de vocabulario individual, como acciones u objetos (Figs. 21.2 y 21.3). Después de localizar el símbolo de vocabulario desea do se colocan por medio del ratón (mouse) en unos espacios de respuesta sobre la pantalla principal formando un mensaje pictográfico (Fig. 21.4 con ejemplos de mensajes). Los dibujos pueden traducirse a texto seleccionando el espacio que hay debajo del mensaje, pero no existe un habla sintetizada o grabada aso ciada con el mensaje. El C-ViC contiene un vocabulario máximo de 240 sím bolos, pero el vocabulario exacto puede ser modificado por los propios usua rios: p. ej., se pueden escanear y colocar en la categoría de gente fotos del paciente o de miembros de la familia.
D. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO C-VIC El entrenamiento C-ViC sigue un protocolo estructurado desarrollado por Errol Baker, un psicólogo cognitivo que trabaja en el Boston Veterans Administration Medical Center. Cuenta con técnicas estándares de modificación de con ducta, como el proporcionar consejos y feedback al principio, para después eli minar estas ayudas cuando el usuario comienza a realizar selecciones más independientes.
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Figura 2 1 .1 . Pantalla principal del C-ViC.
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Figura 21.2. Símbolos del C-ViC para la categoría Acciones [verbos].
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Figura 2 1 .3 . Símbolos del C-ViC para la categoría Objetos (nombres).
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Figura 21.4. Ejemplo de mensajes con C-ViC.
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El entrenamiento con el C-ViC se realiza en tres fases de tratamiento. El obje tivo principal de la fase 1, consiste en conocer los mecanismos para aprender a operar con el C-ViC. En la segunda fase, los objetivos básicos consisten en apren der todo el vocabulario, encontrar los símbolos individuales, crear mensajes por medio de la combinación de dibujos en secuencias ordenadas con significado y utilizar los símbolos para expresar mensajes más extensos. El tamaño del voca bulario es intencionadamente pequeño para que su uso en pacientes con afasia global sea adecuado. Algunos símbolos individuales como, p. ej., el que indica la acción «ir», se utilizan en una variedad de contextos (como comodín) para expre sar un abanico de significados como «caminar», «volar» y «conducir». Los enfer mos aprenden a producir declaraciones, peticiones y preguntas. Cada una de estas formas de mensaje se diferencia por una única «marca de operación» colo cada al principio y al final del mensaje (las declaraciones utilizan un punto, las peticiones un asterisco y las preguntas un signo de interrogación). En la fase final de entrenamiento (fase 3), el programa se extiende a contextos de comunicación más naturales fuera del ámbito clínico y los pacientes enseñan a otros compa ñeros de comunicación. Los objetivos para cada fase de entrenamiento se pue den resumir de la forma siguiente: — Fase /.Aprendizaje de los mecanismos del C-ViC como seleccionar el mouse, buscar entre las pantallas del C-ViC símbolos específicos y colocarlos en los espacios de respuesta. — Fase 2. Aprender cómo crear declaraciones, peticiones y preguntas. Apren der dónde se localiza todo el vocabulario. Aprender la secuenciación ade cuada de los mensajes: actor-acción-objeto. Aprender cómo utilizar símbo los propios para ampliar el significado. — Fase 3. Usar el C-ViC fuera del ámbito clínico, en una variedad de contextos comunicativos y con diversos compañeros de comunicación.
1. Fase 1 La fase 1 del entrenamiento con el C-ViC se consigue, por lo general, en 10 sesiones o menos. Los pasos de la fase 1 son los siguientes: — Comprensión básica de un conjunto limitado de símbolos del C-ViC. El tera peuta escribe, a modo de ejemplo, una petición en el C-ViC (p. ej., Bob levan ta copa) y el paciente debe seguirla con los objetos habituales (p. ej., dispo ner los objetos en un tablero cercano indicando que Bob levanta la copa). — Producción básica utilizando un conjunto limitado de símbolos C-ViC. Los pacientes siguen las instrucciones del C-ViC y aprenden a responder pre guntas utilizando sus símbolos sobre acciones que deben realizarse. Al final de esta fase, el paciente debe crear de forma independiente un men saje en el C-ViC para describir una acción sin ninguna ayuda (p. ej., Errol da Bob manzana).
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2. Fase 2 Muchos pacientes con afasia global requieren de tres a cuatro meses de tera pia externa dos veces por semana para completar la fase 2. Se utiliza una varie dad de procedimientos de inducción para ayudar en el aprendizaje, tanto del voca bulario como de las reglas para combinar símbolos. Al principio, los mensajes se inducen por medio de un dictado literal: cada símbolo se proporciona de mane ra explícita tras presentar oralmente un breve escenario (p. ej., «Escribir sobre lo que hizo cuando fue al hipermercado el fin de semana. Quiero que escriba "Bob compra pantalones"»). De forma gradual, desaparece este nivel de apoyo y los mensajes se inducen por medio de escenarios con un final más abierto, como «Hábleme de lo que ha comprado este fin de semana». Los pasos de la fase 2 se pueden delinear por medio de la señalización de criterio de la siguiente forma: — Primer criterio. El paciente debe aprender los símbolos de tres acciones (dar, querer, comprar) y dominar la producción de peticiones, preguntas y declaraciones, usando una variedad de estímulos relacionados con per sonas y objetos. — Segundo criterio. El paciente debe aprender los símbolos de seis acciones más (comer/beber, cocinar, cortar, abrir/cerrar, lavar, ir) y a utilizar dos acciones conjuntamente (p. ej., María quiere cocinar pollo). Deben introducirse además muchos términos de vocabulario relacionados con personas y objetos. - Tercer criterio. El paciente debe aprender los símbolos de seis acciones más (leer, escribir, escuchar/mirar, hablar, preparar, sentarse) y debe aprender a combinar símbolos para expresarse por medio del símbolo «usando» (p. ej., Ralph corta usando tijeras). Se deben dominar todos los símbolos del voca bulario para objetos. - Cuarto criterio. El paciente aprende los modificadores (p. ej. ¿Bill quiere pas tel manzana?), las conjunciones (p. ej.Jim yR uss van hospital), escribir la pri mera letra usando el alfabeto y el símbolo «o sea» (p. ej., Mujer o sea L va banco) para especificar las personas y las cosas que no forman parte del vocabulario base.
3. Fase 3 El centro de la fase 3 es la generalización de las capacidades aprendidas en el ámbito clínico al entorno del hogar para interactuar con otras personas. No exis te una estructura temporal para el entrenamiento de la fase 3, pero la mayoría de pacientes con afasia global requerirán varios meses de tratamiento en esta fase. Los pasos de la fase 3 son los siguientes: — El cónyuge del paciente o la pareja de comunicación se transforman en coterapeutas en el ámbito clínico, tomando gradualmente el papel del tera peuta proponiendo escenarios, asistiendo como guías y proporcionando feedback como en la fase 2.
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— El tratamiento se transfiere al hogar utilizando el C-ViC, normalmente con un ordenador, con el cónyuge o la pareja de comunicación, como si fuera un terapeuta en casa. - El tratamiento estructurado desaparece y el cónyuge o la pareja de comu nicación interactúa con el paciente sólo como una pareja conversacional usando el C-ViC. Ahora el inicio de la mayoría de emisiones C-ViC serán res ponsabilidad del propio paciente.
E, SISTEM A DE PUNTUACIÓN DEL C-VIC Las respuestas al C-ViC se pueden valorar a partir de una variedad de formas. La actuación en cada mensaje puede seguirse en términos de si el paciente es capaz de seleccionar de forma independiente la categoría y el símbolo correctos para cada unidad del mensaje. Baker (comunicación personal, 2000) también usaba un sistema de puntuación multidimensional para evaluar la ejecución completa en cada sintagma. Se trata de una escala de puntuación de cero a siete, modela da a partir del sistema de puntuación desarrollado para el Índice de Porch de la Capacidad Comunicativa (Porch Index of Communicative Ability, PICA; Porch, 1967): 7 = Acertado; exacto; seguro (actúa con rapidez); sin feedback. 6 = Acertado (con alguna ayuda); seguro; mínimo feedback en curso (on-line). 5 = Acertado (con alguna ayuda); lento; mínimo feedback en curso. 4 = Correcto con ayuda y guía; principalmente errores semánticos (categoría correcta, pero símbolo incorrecto; feedback en curso reducido. 3 = Alguna conjetura y/o perseveración; se proporciona alguna guía o ayuda; principalmente errores semánticos pero también alguno sintáctico (orden de sím bolos errónea, acción de símbolos errónea que provoca un error sintáctico); feed back en curso reducido. 2 = Alguna conjetura y/o perseveración; se proporciona una importante guía o ayuda; los errores sintácticos son tan frecuentes como los semánticos; depen dencia de un constate feedback en curso (positivo y negativo). 1 = Considerable conjetura y/o perseveración; se proporciona una importan te guía o ayuda; se requiere una constante repetición del estímulo; se aprende maquinalmente; principalmente errores sintácticos; importante dependencia el feedback en curso, especialmente negativo. 0 = Sin respuesta; incapaz de ejecutar nada; se requiere una ayuda constante o una demostración abierta para cada movimiento.
F. VALORAR LA RESPU ESTA AL TRATAMIENTO CON EL C-VIC Los datos obtenidos usando la escala de cero a siete puntos (descrita en la sec ción anterior) fueron analizados por Naeser y cois. (1998) para investigar el pro greso en el C-ViC, en relación con la localización lesional por medio de una TC. Los autores encontraron que el ámbito de las lesiones en áreas del lenguaje selec-
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donadas del hemisferio izquierdo, en combinación con las lesiones en el área motora suplementaria izquierda, se relacionan con la respuesta al entrenamiento con el C-ViC. La importancia de las lesiones en el área motora suplementaria se interpretó como un hecho relevante para el inicio de la respuesta. Los pacientes con lesiones más extensas en esta región no actúan correctamente al utilizar el CViC para comunicar sus propios mensajes, en comparación con pacientes sin lesio nes en esta área, aunque podrían utilizar el C-ViC de una forma limitada. Ningún estudio publicado de respuesta al C-ViC valora cómo las personas pue den usarlo para incrementar la comunicación funcional en el «mundo real». La mayoría de los trabajos de investigación sobre el C-ViC se relacionan con si los pacientes son capaces de aprender ciertas construcciones en entornos controla dos. Shelton y sus colaboradores (1996) se han preguntado si el C-ViC sería útil como un sistema lingüístico alternativo, a pesar de que los trabajos de investiga ción normalmente apoyan la idea de que la mayoría de personas (aunque no todas) con afasia global pueden aprender a usar el C-ViC. Con todo, la experien cia con más de treinta pacientes que han sido entrenados con el C-ViC, indica que la mayoría han sido capaces de utilizar el programa para hacer peticiones, expre sar nuevas ideas y explicar sucesos a otras personas. Algunos pacientes progre san utilizando el C-ViC en casa con sus familiares (Baker, comunicación personal, 2000).
III. C-SPEAK APHASIA A. OBJETIVO FUNCIONAL DEL C-SPEAK APHASIA El objetivo funcional del programa de tratamiento afásico C-Speak Aphasia consiste en proporcionar al paciente un sistema de lenguaje alternativo que pueda usar para crear y generar mensajes nuevos de forma independiente en términos de declaraciones, peticiones y preguntas, presentados en intercambios conversa cionales sociales con otros individuos. Muchos pacientes que completan el entre namiento también son capaces de incrementar la comunicación telefónica, mejo rar la correspondencia escrita (sencilla) y realizar tareas con el correo electrónico. Un objetivo secundario para un pequeño subconjunto de pacientes con afasia de Broca consiste en mejorar la expresión verbal usando los dibujos, el texto y la pro ducción hablada sintetizada, que son parte de cada mensaje con el C-Speak Apha sia como ayuda para la expresión verbal natural del enfermo.
B. CANDIDATOS AL C-SPEAK APHASIA Las personas con las características que se presentan a continuación pueden ser buenos candidatos al entrenamiento con el C-Speak Aphasia: — Afasia de Broca de moderada a intensa. — Comprensión auditiva relativamente preservada.
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— Producción verbal bastante restringida; en algunos casos, no existirá habla espontánea, mientras que otros presentarán un promedio de longitud de frase de menos de dos palabras. Los pacientes con una afasia de Broca leve, por lo general presentan una capacidad de expresión verbal espon tánea, suficiente para requerir el C-Speak Aphasia; aun así, algunas de las pantallas especializadas, como las pantallas para el teléfono y para la asis tencia en la escritura, pueden ser útiles para estos pacientes. El C-Speak Aphasia no es apropiado para la mayoría de pacientes con afasia global o para pacientes con formas fluidas de afasia. Los pacientes con afasia glo bal encontrarán que la organización del vocabulario es demasiado compleja y no serán capaces de beneficiarse de las pantallas especializadas, como la del teléfo no o la del correo electrónico. Muchos pacientes con afasia fluida presentan tam bién una expresión verbal funcional adecuada como para requerir el uso de un sistema de comunicación alternativo como el C-Speak Aphasia. Por lo general, las personas con una lesión cerebral bilateral, con una afa sia consecuencia de lesión en el hemisferio derecho, con problemas extensos en los campos visuales o con una inatención en un hemicampo no son bue nos candidatos para C-Speak Aphasia, a causa de la naturaleza fundamental mente visual del programa. De forma similar, los pacientes con importantes déficit no-lingüísticos en las áreas de funcionamiento ejecutivo, atención o memoria, tampoco serán capaces de utilizar el C-Speak Aphasia de forma inde pendiente. La capacidad de iniciar sin ayuda una respuesta basada en una repre sentación interna (como un pensamiento o una petición de algo) puede tener una importancia particular si se utiliza un programa como el C-Speak Aphasia para mejorar la comunicación funcional. Esta capacidad, que subyace al con trol de las funciones ejecutivas, no es fácil de valorar y, de hecho, puede repre sentar un componente de varias otras subcapacidades. No obstante, los pacien tes que muestran unos pocos intentos para iniciar la comunicación durante una evaluación informal o formal, tampoco serán unos buenos candidatos para el C-Speak Aphasia. El C-Speak Aphasia se presenta como un test descreening que evalúa si un paciente puede ejecutar tareas básicas de emparejamiento dibujo-objeto, así como realizar algunas selecciones categoriales básicas. El test de screening tuvo un desa rrollo basado en la investigación de las capacidades de selección categorial de un grupo de 10 pacientes con afasia no fluida (Nicholas, 1998). Si la ejecución sobre el test de screening es del 50% o superior, entonces el paciente podrá ser un can didato adecuado para el tratamiento. El test de screening se presenta en la panta lla del ordenador y contiene los siguientes componentes: - Emparejamiento básico: • De dibujos a objetos. • Entrenamiento con el ratón (mouse). • Selección de dibujos.
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- Objetos. - Estímulos auditivos. - Estímulos escritos. — Screening con categorías: • Números versus colores. • Personas versus objetos. • Subcategorías de objetos. - Dibujos. - Estímulos auditivos. - Estímulos escritos.
C. A N TECED EN TES Y FUNDAMENTOS DEL C-SPEAK APHASIA El C-Speak Aphasia (Nicholas y Elliot, 1999) es un programa de comunicación alternativa basada en dibujos, conceptualmente fundamentado en el programa C-ViC. Opera en ordenadores Macintosh o en Windows, usando la aplicación Speaking Dynamically Pro (King Software Development, 1990-1997). A diferencia de C-ViC, que se utiliza en adultos con afasia global, el C-Speak Aphasia está dise ñado para adultos con afasia no fluida moderada, es decir, pacientes que son principalmente no-hablantes, pero que presentan una comprensión relativamente buena. Además, el C-Speak Aphasia es algo más complejo en su organización: el C-ViC tiene cuatro subcategorías de objetos, mientras que el C-Speak Aphasia presenta más de 20. El C-Speak Aphasia usa un protocolo de entrenamiento dife rente, aunque sus procedimientos cuentan con algunos de los mismos principios perfilados por Baker para el C-ViC (ver el manual del C-Speak Aphasia; Nicholas y Elliott, 1999). Además, el C-Speak Aphasia incluye varios conjuntos especiali zados de pantallas, como asistentes para la comunicación telefónica y para la escritura del trabajo con correo electrónico. Como el C-ViC, el C-Speak Aphasia posee un componente «lingüístico-generativo primario», con el cual los usuarios seleccionan símbolos individuales de vocabulario para representar personas, acciones y objetos que se combinan en mensajes. Cuando el mensaje se ha creado, se puede reproducir en voz alta por un sintetizador de habla del ordenador cuando el usuario selecciona el men saje con el ratón. Otros rasgos del C-Speak Aphasia son una pantalla autobio gráfica personalizada, una pantalla calendario, pantallas para explicar chistes o historias personalizadas y conjuntos especiales de pantallas para comunicarse por teléfono o por medio de la escritura y el correo electrónico. El usuario puede acceder tanto a los sintagmas pre-programados apropiados para ciertas situa ciones, como al vocabulario básico y combinarlos en un mensaje hablado gra cias al sintetizador de voz, en un mensaje escrito como texto enviado a la impre sora o enviado como texto en un correo electrónico. Por último, el C-Speak
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Aphasia también permite al usuario vincularse con otras aplicaciones con una sencilla selección del ratón: p. ej., vinculamos de forma rutinaria el programa de C-Speak Aphasia con varios juegos apropiados para enfermos afásicos, como la versión computerizada del juego de cartas Solitario. Este rasgo permite que el sistema de comunicación se integre en otros programas a los que los suje tos pueden acceder desde su ordenador. La pantalla del Menú principal (Main) del C-Speak Aphasia se presenta en la figura 21.5. A diferencia del C-ViC, que es en blanco y negro, las pantallas del C-Speak Aphasia son en color. La pantalla del Menú es accesible desde cualquier otra pantalla gracias a una selección realizada con el ratón. Cada pantalla contiene un área de mensaje en blanco, una barra de navegación en la parte superior donde se encuentran los botones para acceder a las tres cate gorías primarias de símbolos (Gente, Acciones y Objetos), y una barra amari lla en el lado derecho que contiene los botones de función para hacer que el mensaje se emita para borrarlo, para corregir un error y para indicar si el men saje es una petición o una pregunta. Cada pantalla del C-Speak Aphasia es fácilmente modificable para personalizarla en cada usuario. Para hacerlo, el terapeuta y/o los miembros de la familia necesitan aprender los conceptos básicos del programa Speaking Dynamically Pro, de forma que puedan editar pantallas y añadir dibujos o textos. A pesar de esto, se ha diseñado específi-
Figura 21.5. Pantalla del Menú principal del C-Speak Aphasia.
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camente un conjunto de más de 80 pantallas ¡ntervinculadas para proporcio nar la mayor parte del vocabulario básico, necesario para casi todas las situa ciones comunicativas. La pantalla Objetos está, a su vez, subdividida en 21 subcategorías cada una con un dibujo y una etiqueta escrita (Fig. 21.6). La mayoría de las categorías contienen múltiples pantallas de vocabulario y alguna permite vincularse a otras pantallas relacionadas: p. ej., a una pantalla de bebidas se puede acce der desde cualquiera de las cinco pantallas de alimentos. Por lo general, es bastante simple la organización completa de las pantallas y las formas en que éstas están vinculadas unas con otras intencionadamente. Cada ¡cono de voca bulario en las pantallas del C-Speak Aphasia se representa tanto por un dibu jo como por una palabra escrita. Cuando el usuario selecciona un estímulo de vocabulario, éste se añade al área del mensaje (Figs. 21.7 a la 21.10, como mues tra de pantallas de vocabulario). Cada uno de estos iconos añadidos contiene también un mensaje sencillo que se muestra en la propia área del lenguaje. Éste, puede expresarse en voz alta seleccionando cualquier zona de su área. Se encuentran disponibles una variedad de voces masculina y femenina sinte tizadas. A las pantallas especializadas se accede desde la pantalla del Menú principal. Incluye símbolos para comunicarse por teléfono, información autobiográfica, un calendario, un teclado con palabras de predilección y números, letras y correos electrónicos escritos, juegos, chistes, temas, sentimientos y modificadores. El telé fono contiene oraciones sociales básicas necesarias para la comunicación telefó nica (como «Estoy usando el ordenador para que me ayude a hablar. Por favor, sea paciente»), que se combinan con mensajes nuevos utilizando el vocabulario de las pantallas básicas Gente, Acciones y Objetos.
Figura 21.6. Pantalla de subcategorías de Objetos del C-Speak Aphasia.
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Figura 2 1 .7 . Pantalla Lugares en el C-Speak Aphasia con una pregunta en el área del mensaje.
Figura 2 1 .8 . Pantalla Calendario en el C-Speak Aphasia con un mensaje en el área del mensaje.
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Figura 2 1 .9 . M apa de los Estados Unidos en el C-Speak Aphasia con un mensaje en el área de mensajes.
Figura 2 1 .1 0 . Pantalla A lim entos en el C-Speak Aphasia con una petición en el área del mensaje.
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Para pacientes que tienen preservado algún conocimiento de la lectura y saben como deletrear las primeras letras de las palabras, el C-Speak Aphasia también puede proporcionar un entorno escrito de apoyo. La pantalla que trata sobre letras y correos escritos permite al paciente crear breves mensajes escritos desde oracio nes pre-programadas (p. ej., «Gracias por su carta») que se pueden combinar con mensajes nuevos y, entonces, enviar a una impresora para una correspondencia escrita o enviar como texto en un mensaje por correo electrónico. Incluso los pacien tes que no tienen preservada la capacidad ortográfica pueden enviar mensajes de texto con esta fórmula, simplemente seleccionando dibujos de las pantallas del vocabulario y enviando los mensajes de texto relacionados con estos dibujos.
D. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO CON EL C-SPEAK APHASIA 1. Visión general El procedimiento de trabajo utilizado para aprender el C-Speak Aphasia se basa en lo que hemos explicado para las fases 2 y 3 del C-ViC. Primero, el tera peuta personaliza las pantallas Gente, Teléfono y Autobiografía antes de comen zar a trabajar. Las fotos de familiares se escanean y se colocan en la pantalla de vocabulario Gente. El entrenamiento se centra en tres áreas: a) intercambios con versacionales generales para aprender cómo producir peticiones, hacer pregun tas y realizar órdenes usando el componente generador del lenguaje del C-Speak Aphasia (esto también incluye aprender a usar la pantalla personalizada Auto biografía que contiene información biográfica personal); b) comunicarse por medio del teléfono usando el C-Speak Aphasia, y c) comunicarse por medio de la escritura (y/o en algunos pacientes por correo electrónico) usando el C-Speak Aphasia. Al igual que el C-ViC, el protocolo de trabajo utiliza un enfoque de tra tamiento estructurado, que comienza con un dictado literal de mensajes multisímbolos en el que el paciente recibe una guía máxima (asistencia para localizar los símbolos correctos) y un amplio feedback. El entrenamiento progresa gra dualmente hacia cambios conversacionales abiertos por el final en el que el pacien te no recibe ninguna guía y sólo un feedback conversacional normal. El entrenamiento enfatiza la producción de mensajes actor-acción-objeto comenzando ya en la sesión de trabajo inicial. Más tarde se introducen los acto res y los objetos compuestos. Como el C-ViC, el C-Speak Aphasia no contiene vocabulario para el tiempo verbal, preposiciones, pronombres u otras clases gra maticales de palabras, porque la mayoría de pacientes con afasia de Broca que utilizarán el programa no poseen la capacidad de utilizar de forma productiva estas unidades. Como resultado, la mayoría de los mensajes nuevos creados por los usuarios son agramáticos. El primer procedimiento de entrenamiento tam bién enfatiza el uso del C-Speak Aphasia para comunicar información nueva que es desconocida por el terapeuta: p. ej., incluso en la primera sesión al paciente se le pide que comunique alguna cosa sobre la comida del día anterior a la sesión; el terapeuta navega hacia la pantalla apropiada que incluye los estímulos del
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vocabulario (es decir, los estímulos de alimentos) y pide al paciente que relate lo que comió seleccionando un símbolo. De esta forma, el paciente se ve expues to a la función primaria del C-Speak Aphasia (es decir, comunicar información nueva seleccionando símbolos) desde los momentos iniciales de la terapia. Los pasos del trabajo para la conversación general se describen más abajo.
2. Pasos del procedimiento de trabajo con el C-Speak Aphasia — Paso 1. Introducir estados «Ir» utilizando al paciente como actor y algo de las primeras pantallas de lugares como objeto (p. ej., «Ed ir hospital»). — Paso 2. Introducir peticiones «Compran) con el cónyuge del paciente u otro miembro de la familia como actor, algo de la primera pantalla de ropas como objeto y «Por favon> como una marca obligatoria al final (p. ej., «Alice com pra camisa por favon>). — Paso 3. Proporcionar oportunidades para comunicar información nueva: p. ej., ir a la pantalla de alimentos y pedirle al paciente que muestre lo que ha desayunado. — Paso 4. Introducir pantallas especializadas, como la del calendario (pedir al paciente que seleccione el mes y el día de su cumpleaños) o la del teléfono. — Paso 5. Introducir estados «Comen> con el paciente como actor y algo de la primera pantalla de alimentos como objeto (p. ej., «Ed comer tortitas»). — Paso 6. Mezclar peticiones «Compran) con estados «Comen> e «ln>. — Paso 7. Introducir peticiones y estado «Cocinan); introducir alimentos de pan tallas que no sean la primera (p. ej., «Alice cocinar pastel»; «Ed cocinar pata ta por favor»), — Paso 8. Introducir estados «Beben> con objetos bebibles. — Paso 9. Introducir estados «Ir» con mapas como objetos; introducir actores compuestos (p. ej., «Ed ir Florida»; «Ed Alice ir Washington». — Paso 10. Tras introducir la idea de pantallas múltiples de objetos dentro de categorías, introducir otras subcategorías de objetos y también objetos compuestos. — Paso 11. Introducir preguntas usando «Comprar» o «Ir». Utilizar el símbolo que marca la pregunta en la posición final (p. ej., «Mark comprar zapatos?»). — Paso 12. Introducir estados y preguntas «Querer» (p. ej., «Ed querer galleta helado»; «Alice querer te?»). — Paso 13. Introducir «Queren> más otro símbolo de acción y «Gustan) más otro símbolo de acción (p. ej., «Ed querer ir California»; «Alice gusta mirar fútbol»). — Paso 14. Introducir modificadores y colores. — Paso 15. Introducir gradualmente el resto de vocabulario de todas las categorías. Muchos pacientes necesitan de dos a tres meses de terapia externa dos veces por semana para dominar el C-Speak Aphasia, hasta que son capaces de usarlo para generar sus propias declaraciones, peticiones y preguntas. También se requie re trabajar directamente con el teléfono y componentes de escritura asistida. Se
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recomienda comprar un ordenador personal para que los pacientes que pro gresan con el trabajo a un buen ritmo y son capaces de tener alguna indepen dencia generen pronto sus mensajes. Como se ha mencionado anteriormente, el trabajo con el C-Speak Aphasia puede utilizarse como tratamiento de estimulación verbal en pacientes que son capaces de beneficiarse de los dibujos, los textos y/o las ayudas del habla sinteti zada, que forman parte de cada mensaje con el C-Speak Aphasia. Para estos pacien tes, después de haber creado cada mensaje en el área correspondiente, deben seguirse los siguientes pasos.
3. Pasos para usar C-Speak Aphasia como estimulación de la expresión verbal - Paso 1. Seleccionar el área del mensaje para conseguir que el ordenador diga el mensaje. - Paso 2. Pida al paciente que repita el mensaje tan rápido como sea posible, o - Paso 3. Pida al paciente que responda preguntas-qu sobre componentes individuales del mensaje: p. ej., si el mensaje es «Ed comprar calcetines por favor» el terapeuta deberá preguntar lo siguiente con el mensaje todavía a la vista en el área del mensaje: T er a p eu t a : Pa c ie n t e : T er a p e u t a : Pa c ie n t e : T e r a p eu t a : Pa c ie n t e :
¿Quién quiere comprar los calcetines? Ed ¿Qué quiere comprar Ed? Calcetines ¿Y qué hará Ed con los calcetines? Comprar
— Paso 4. Pida al paciente que diga el mensaje completo otra vez con el men saje todavía visible en el área del mensaje. - Paso 5. Borre el mensaje del área del mensaje y pida al paciente que lo diga de memoria. Los pacientes que trabajan y tienen el C-Speak Aphasia en sus propios orde nadores también se les puede proporcionar el programa para ayudarles a apren der todo el vocabulario y practicar el uso del C-Speak Aphasia en una diversi dad de situaciones. Si la comprensión lectora está relativamente preservada, los estímulos escritos se pueden trabajar en casa. La tarea del paciente consiste en crear estos mensajes en el área del mensaje en casa e imprimirlos para que el terapeuta los pueda ver y examinar más tarde. Esta forma de «práctica casera» sólo se recomienda para aquellos pacientes que son muy competentes con el C-Speak Aphasia y que no presentan errores frecuentes en las selecciones de categorías o símbolos.
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA...
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El tratamiento con el C-Speak Aphasia puede también continuarse gracias al teléfono en aquellos pacientes que han dominado las sesiones de trabajo en el entorno clínico. El terapeuta llama al paciente a unas horas preestablecidas y le pide que responda preguntas en un entorno conversacional usando el C-Speak Aphasia o que produzca mensajes específicos proporcionados por el terapeuta. Sólo son necesarios el teléfono y un conjunto de altavoces del ordenador.
E. SISTEM A DE PUNTUACIÓN DEL C-SPEAK APHASIA Durante el entrenamiento formal, la ejecución en cada mensaje pretendido se debe puntuar en hojas de respuesta proporcionadas en el manual. El terapeuta debe anotar si el paciente es capaz de realizar las selecciones categoriales y las selecciones subcategoriales correctas, si puede pasar las páginas (para acceder a más estímulos de vocabulario dentro de una categoría) y si realiza adecuadamente las selecciones del vocabulario de forma independiente (recibe una señal de veri ficación) o necesita una ayuda (recibe una «G» o guía). Utilizando estos datos, las puntuaciones para las selecciones categoriales apropiadas y la selección final de los símbolos deben anotarse a lo largo de las sesiones que realice el individuo. Estas puntuaciones se usarán para determinar la rapidez en que el paciente pro gresa a lo largo de los pasos realizados. Sólo cuando se realizan casi todas las selecciones sin ayuda puede introducirse nuevo material. Un ejemplo de una hoja de puntuación se presenta en la figura 21.11.
F. VALORAR LA RESPU ESTA AL TRATAMIENTO CON EL C-SPEAK APHASIA Para valorar la funcionalidad de las actividades comunicativas en la vida diaria, recomendamos que el paciente se evalúe por medio de un abanico de pruebas como las siguientes: - Prueba de información biográfica. Al paciente se le pide que responda a un conjunto de preguntas biográficas personales sobre su familia, trabajo, lugar de nacimiento, etcétera. - Prueba de descripción de dibujos. Al paciente se le pide que describa foto grafías que representan un actor realizando una acción sencilla con un objeto. - Prueba de descripción de un suceso. El paciente mira un vídeo de cinco minu tos y debe describir lo que sucede a otra persona que no ha visto el vídeo. - Breve conversación telefónica. El paciente debe expresar y pedir cierta infor mación por teléfono a otra persona del entorno clínico. - Prueba de correspondencia escrita. Al paciente se le pide que produzca bre ves muestras de escritura, como una felicitación de cumpleaños a un/a hermano/a.
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Actor 1. Estímulo Elección de la categoría
Ed /
Acción
Objeta (otros)
Ir
Ofic. correos
G
Objeto (otros)
G
Pasar páginas/subcategorías
G
Pasar páginas/subcategorías Elección del símbolo
/
2. Estímulo Elección de la categoría
Mary
G
Comprar
/
Vino
/
Por favor
/
Pasar páginas/subcategorías
G
Pasar páginas/subcategorías Elección del símbolo
/
G
/
/
Figura 2 1 .1 1 . Ejemplo de hoja de respuesta para el C-Speak Aphasia.
Los pacientes deberían evaluarse tanto con el ordenador como sin el orde nador para determinar los beneficios funcionales derivados del uso del C-Speak Aphasia, en oposición a otras modalidades comunicativas.
G. ESTUDIO DE LAS CO N SECUEN CIAS DEL C-SPEAK APHASIA Hay actualmente en curso un estudio serio, con el fin de valorar el impacto del entrenamiento con el C-Speak Aphasia, en la comunicación funcional con enfermos que presentan afasia no-fluida. Durante la realización de su desa rrollo, el C-Speak Aphasia se utilizó con 20 pacientes que presentaban una afa sia no-fluida de moderada a intensa; 15 de estos aprendieron a usar el C-Speak Aphasia tras recibir 48 horas de largas sesiones. Además, 12 tenían el C-Speak Aphasia en los ordenadores personales de casa. Los pacientes con ordenado res se definieron como «buenos receptores» en el uso del C-Speak Aphasia para comunicarse con los miembros familiares en situaciones cara-a-cara, así como en la comunicación telefónica; cinco pacientes usaron el C-Speak Aphasia como asistente para enviar mensajes con el correo electrónico. No obstante, cinco de los 20 pacientes no fueron capaces de utilizar el C-Speak Aphasia como ayuda para comunicarse, a pesar de que recibieron aproximadamente el mismo entre namiento. Aunque progresaron y superaron diferentes niveles de manera simi lar a los buenos receptores, no fueron capaces de integrarse en el uso del pro grama para comunicar información nueva en una forma de intercambio más conversacional. No existieron diferencias evidentes entre los buenos recepto res en oposición a los malos receptores ante tests afásicos estandarizados. Uno de estos últimos era zurdo y presentaba una lesión en el hemisferio derecho; otro presentaba un daño cerebral bilateral, consecuencia de un antiguo abs ceso cerebral, y aún un tercero presentaba afasia progresiva prima ria. Hipotetizamos que las alteraciones en el control ejecutivo del inicio de la
ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA...
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comunicación también pueden explicar, al menos parcialmente, las dificultades experimentadas por sujetos en el grupo de receptores malos. Esta hipótesis se está evaluando actualmente.
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SEXTA PARTE__________ PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA MEJORAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE
I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE El objetivo funcional del Tratamiento para la Afasia de Wernicke (TAW1) con siste en mejorar la capacidad de los sujetos con afectación de moderada a inten sa, para comprender mensajes orales en los contextos y situaciones de la vida diaria.
II. CANDIDATOS AL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE Las personas que es más probable que respondan bien al TAW presentan las siguientes características, determinadas a partir de las puntuaciones obtenidas en los tests estandarizados de la afasia2: — Una clasificación de afasia de Wernicke moderada/intensa. — Una alteración en la comprensión auditiva de moderada a importante, inclu so para palabras aisladas. — Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisla das, sintagmas y oraciones. — Una relativa preservación de la comprensión lectora de palabras aisladas. — Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una espe cial carga emotiva.
III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE Utilizando la estructura conceptual de la terapia afásica presentada en el capí tulo 12, el TAW puede conceptualizarse como un método que trabaja dentro de 1 En inglés, TWA (Treatment for Wernicke's Aphasia). 2 Los tests específicos y los niveles de puntuación utilizados para determinar los candidatos al TAW se describen en el apartado «Metodología del Tratamiento para la Afasia de Wernicke».
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la modalidad del habla, utilizando una capacidad relativamente buena para com prender palabras escritas como trampolín para mejorar la comprensión de pala bras orales. Para hacer esto, el TAW construye un puente entre la pobre com prensión de mensajes orales por parte de los pacientes y la necesidad de comprender tales mensajes en la forma en que aparecen en las situaciones de la vida diaria (Fig. 22.1).
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE Como se describió en el capítulo 4, la afasia de Wernicke se caracteriza por una producción fluida, con abundantes parafasias, junto a un problema nota ble en la evocación léxica y unas comprensión auditiva y repetición pobres. Ade más, señalamos que la producción verbal de estos pacientes se realiza, fre cuentemente, de forma copiosa y rápida -u n fenómeno conocido como «logorrea» y que se produce sin el autocontrol de los errores y sin apreciar la imposibilidad de su comprensión por parte de los oyentes; no obstante, no mencionamos que algunos pacientes con afasia de Wernicke también presen tan una «logorrea anosognósica» rápida, desenfrenada y generalizada, que se manifiesta en respuestas veloces e impulsivas con muy poca conciencia de la existencia de dificultades en la ejecución. Esta conducta hace que estos pacien tes sean muy difíciles de evaluar, incluso con valoraciones cognitivas no-lin güísticas, aunque un terapeuta experimentado podría tener estrategias para controlar esta conducta y confiar en que los resultados de las pruebas serán fidedignos y válidos.
Figura 2 2 .1 . Tratamiento para la Afasia de Wernicke: trabajar positivamente dentro de la modalidad del habla.
TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE W ERNICKE
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Dadas las dificultades de los terapeutas para evaluar pacientes con afasia de Wernicke, no es sorprendente que el tratamiento de este trastorno haya ido modificándose. Para convertirse en comunicadores efectivos, estos sujetos nece sitan mejorar sus capacidades en dos aspectos: la producción oral y la com prensión de mensajes orales. Por el contrario, muchos sujetos con otras formas de afasia (p. ej., afasia anómica, afasia motora transcortical) presentan proble mas comunicativos que afectan principalmente sólo a uno de esto trastornos. En este capítulo, presentamos un método para mejorar la comprensión audi tiva en un subgrupo de pacientes con afasia de Wernicke, es decir, aquéllos con una capacidad relativamente preservada para entender palabras presentadas bajo la modalidad escrita [Nota: estos pacientes, por lo general, presentan una lesión confinada al lóbulo temporal o con una mínima extensión hacia el lóbulo parie tal). Para una discusión del enfoque terapéutico para la afasia de Wernicke, cen trado tanto en los problemas de producción oral como en los de comprensión oral, recomendamos Marshall (2001). Nielson, Schutz, Crobin y Crittsinger (1948) señalaron que si se le enseña a leer, a escribir y a realizar cálculos, un paciente con afasia sensorial (Wernicke) automáticamente reaprenderán el lenguaje oral. Esta observación se puso a prue ba, en parte, por Ulatowska y Richardson (1974), con un paciente que había fra casado en mostrar alguna respuesta significativa ante las «técnicas tradicionales» (p. ej., señalar objetos y dibujos a la orden). Al igual que algunos pacientes con afasia de Wernicke, la comprensión lectora de este paciente era significativamente mejor que la comprensión auditiva, por lo que Ulatowska y Richardson desarro llaron un programa de desbloqueo, en el que se utilizaban estímulos escritos como representación estable para reforzar los estímulos auditivos. La jerarquía de este tratamiento en el programa de desbloqueo, es la siguiente: a) secuenciar una serie de palabras escritas en oraciones; b) emparejar estímulos escritos con dibujos; c) señalar estos estímulos escritos ante una instrucción oral; d) señalar palabras aisladas dentro de oraciones; e) señalar dibujos asociados a oraciones; f) responder a preguntas sobre las oraciones, y g) proporcionar una descripción oral de los dibujos. Una comparación en las puntuaciones de los tests pre- y pos tratamiento demostró una mejoría en la comprensión auditiva y lectora, así como en la expresión verbal. Según nuestra propia experiencia con afásicos de Wernicke, se observa que en la realización de un test de comprensión auditiva, algunos sujetos son capa ces de comprender los estímulos orales y de identificar de forma correcta estos estímulos cuyos nombres, además, pueden repetir cuando exploran visualmente una elección pictórica; como la repetición de los estímulos no es parte de la tarea, esta conducta debe anotarse como habla «incidental», en oposición al habla proposicional, en la que una persona se ve obligada a producir una respuesta ver bal correcta. Por el contrario, las palabras que los enfermos se repiten incorrec tamente a sí mismos cuando examinan los dibujos son, normalmente, no comprendidas. Esta observación nos recuerda el proceso que Jones y Wepman (1961) denominaron reaudiáón, es decir, transmisión de estímulos recibidos inter namente en respuestas verbales que provocan la comprensión de la palabra. Estos
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investigadores realizaron un análisis factorial de los componentes de la actuación lingüística en la afasia y encontraron una relación positiva entre la capacidad para repetir oralmente y la capacidad para señalar un estímulo visual denominado por el examinador. Este hallazgo indica que Jones y Wepman no estudiaron pacien tes con afasia sensorial transcortical, pues éstos pueden repetir impecablemente palabras aisladas sin captar su significado. Luria (1980) se refirió a este último fenómeno como «extinción del significado de la palabra» o alienación del signifi cado a partir de la representación acústica de la palabra, anotando que es un pro blema muy diferente del que podemos observar en pacientes con lesiones en las áreas corticales implicadas en el análisis de los estímulos percibidos auditivamente, incluyendo el área de Wernicke. En nuestra búsqueda para mejorar la capacidad de comprensión de nues tros pacientes con afasia de Wernicke, uno de nosotros con un colega (NHE y Patricia Fitzpatrick) desarrollamos un enfoque terapéutico, basado en la evi dencia de que la capacidad para repetir oralmente estímulos presentados puede vincularse con la capacidad para procesar o comprender estos estímulos. Como Ulatowska y Richardson (1974), utilizamos estímulos escritos como represen tación estable para reforzar el estímulo auditivo. Así, para nuestro programa, era importante que los candidatos presentaran una buena comprensión de palabras escritas aisladas, como se puede demostrar a partir del subtest de lec tura (emparejamiento de palabras escritas con dibujos) del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983). Este método, que denominamos Tratamiento para la Afa sia de Wernicke, sigue un progreso específico para los estímulos trabajados, iniciándose en la comprensión lectora y avanzando hacia la lectura oral,, la repe tición oral y la comprensión auditiva. Aunque no se ha llevado a cabo ningún estudio formal sobre este programa en la afasia, nosotros lo hemos utilizado para tratar a varios sujetos que presentaban afasia de Wernicke con buenos resultados (ver el caso descrito más abajo, en el apartado de valoración de la respuesta terapéutica) y, por esto, lo ofrecemos aquí para ensayarlo con otros candidatos.
V. METODOLOGÍA DEL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE A. VISIÓ N GENERAL El TAW es un método diseñado para mejorar la comprensión auditiva, basa do en el concepto de reaudición y en la ¡dea de que las palabras que se repiten correctamente podrán ser entendidas. El TAW utiliza la modalidad más preserva da (comprensión lectora) para proporcionar una representación estable de las palabras que se usan como estímulos. Las palabras escritas que se comprenden se utilizan para estimular la lectura oral y, a continuación, aquéllas que presentan
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una ejecución exitosa al leerse en voz alta, se presentan oralmente para que se repitan y para que, por medio de una tarea de señalización de dibujos, se com prendan auditivamente. Los estímulos del TAW se identifican de una forma simi lar a la que se observa en el Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI; ver capítulo 14) hasta que el paciente es capaz de manejar pares mínimos de palabras (es decir, palabras que difieren sólo en un fonema).
B. PRETEST PARA ESTABLECER LOS CANDIDATOS Y DETERM INAR LA LÍN EA BASE DE EJECUCIÓN EN EL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE W ERNICKE Como su nombre indica, el Tratamiento para la Afasia de Wernicke (TAW) es un enfoque terapéutico específico para un síndrome (ver el capítulo 4 para una descripción de la afasia de Wernicke). Además, el TAW sólo es apropiado para personas que presentan una afasia de Wernicke de moderada a intensa (es decir, aquéllos que presentan alguna dificultad en el procesamiento, incluso de pala bras aisladas, en la modalidad auditiva). Junto a estas características, los can didatos al TAW deben demostrar una capacidad relativamente buena en la com prensión de estímulos escritos, al menos para palabras aisladas (capacidad que se puede demostrar mediante el emparejamiento de palabras escritas y dibu jos) y alguna capacidad para leer en voz alta palabras aisladas visualizables (imaginables o concretas). Para establecer que una persona es un buen candidato para el TAW y para documentar qué niveles se tomarán como base de ejecución (preterapia), deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: - Diagnóstico de afasia de Wernicke de moderada a grave, como indican los resultados de la clasificación de la afasia de los Aphasia Diagnostic Profiles (ADP; Helm-Estabrooks, 1992), gracias a las puntuaciones estándares en las pruebas de evocación léxica, longitud de la frase, comprensión auditiva y repetición. El promedio de severidad de la afasia en los ADP debe ser igual o menor al percentil 35. - Una puntuación global en la prueba de comprensión auditiva no mayor del percentil 35 en el TBDA para la actuación combinada en todos los subtests de comprensión auditiva (discriminación de palabras, identifica ción de partes del cuerpo, órdenes y material ideativo complejo) y una puntuación no mayor del percentil 45 en el subtest específico de discri minación de palabras. - Una puntuación global en el subtest de repetición del TBDA no mayor del percentil 35. - Una capacidad relativamente preservada en la comprensión lectora de palabras aisladas, gracias a la evidencia de una puntuación igual o supe rior al percentil 50 en el subtest de emparejamiento palabra-dibujo del TBD A
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— Una capacidad para leer en voz alta al menos cuatro de las 15 palabras siguientes: Agua Pulmón Bebida
Sal Dinero Iglesia
Engullir Fumar Luchar
Pistola Policía Hotel
Fuego Escuela Pastillas
Nota: estas palabras, así como las presentadas durante la terapia con el TAW, siempre se presentan en minúscula para que la configuración de palos ascendentes y descendentes se preserve. E)e hecho, el lector debe haber notado que todas las palabras listadas son configuracionales, una variable que con frecuencia mejora los rendimientos de la lectura en pacien tes con afasia. De forma similar, algunas palabras distintivas como «leer» que presentan dobles letras se leen en voz alta a menudo correctamente.
- La documentación sobre el estado de la comunicación funcional en una situación natural, como se determina a partir del Cuestionario de Comuni cación presentado en el capítulo 13, debe rellenarse al menos por dos per sonas cercanas al paciente.
C. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE W ERN ICKE Y PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍM ULOS La preparación de un programa con el TAW comienza con la identificación de un corpus de palabras (escritas en minúscula) que el paciente debe poder, prime ro, emparejar con su representación pictórica y, segundo, leer en voz alta de forma correcta. Así, es importante que todas las palabras utilizadas en el TAW se pue dan dibujar. Por lo general, incluso un tosco dibujo sería suficiente para transmi tir el significado de las palabras, y es más rápido dibujar los estímulos de la prue ba que usar un programa computerizado que tan sólo es una fuente de dibujos. La determinación de la comprensión lectora comienza con la presentación de dibujos que se asocian con palabras de uso frecuente y de gran emotividad (o incluso palabras poco habituales con una configuración única como «zoo»). La tarea consiste en emparejar las palabras con sus dibujos correspondientes, usan do conjuntos de seis estímulos (el dibujo estímulo y cinco para despistar).
Nota: los estímulos para despistar deberían cambiarse y elegir estímulos relacionados semántica o fonológicamente con la palabra pretendida (p. ej., para el dibujo de un sol = {sal, luna, planeta, sol, col, zoo}).
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Cualquiera de las 15 palabras utilizadas para determinar los candidatos al TAW, que se deben leer en voz alta, puede servir como punto de inicio. De igual forma, las palabras listadas en el apéndice del capítulo 14 pueden servir como estímulo inicial. De sesión a sesión, la lista de palabras debe ir ampliándose: las respuestas orales incorrectas del propio paciente que son palabras reales, se pueden usar igual que en el protocolo del Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI).
D. PROCEDIMIENTOS PASO A PASO Visión general El formato del TAW consiste en el establecimiento de una base de ejecución y en cuatro pasos terapéuticos organizados jerárquicamente. La base de ejecución es útil para determinar la capacidad del paciente para comprender las palabras emitidas oralmente. Si éste puede señalar la representación pictórica correcta del estímulo oral, esa palabra no requerirá tratamiento. Cada palabra que no se iden tifique de forma correcta, de acuerdo con la base de ejecución, se tendrá en cuen ta en la jerarquía paso a paso. Si el paciente fracasa en un paso con un estímulo particular, deben anotarse las características de esa respuesta incorrecta, dejar de ¡ado el estímulo para una presentación futura e introducir un nuevo estímulo en el paso 1. La tarea del TAW se realiza en el siguiente orden: - Paso base de ejecución. Selección de la representación pictórica de la palabra a partir de un grupo de seis dibujos y después de oír el estímulo emitido oralmente por el terapeuta. Si el estímulo se comprende de forma correcta (gracias a la evidencia de la identificación apropiada del dibujo) se introdu ce otro nuevo; si no, se avanza hacia los pasos del tratamiento. - Pasos del tratamiento. Cada paso debe completarse de forma correcta antes de avanzar hacia el siguiente: • Paso l (comprensión lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minús culas con su representación pictórica presentadas en una disposición de seis dibujos (uno correcto y cinco para distraer). • Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estímulos. • Paso 3 (repetición). Repetir las palabras después de que las pronuncie el examinador sólo con la ayuda del dibujo (es decir, sin estímulos escritos). • Paso 4 (comprensión auditiva). Seleccionar de forma correcta la represen tación pictórica de un grupo de seis para cada palabra, después de oír la palabra emitida por el terapeuta (sin ayuda de estímulos escritos). Nota: deben transcribirse todas las respuestas verbales incorrectas, y deben anotarse todas las elecciones de un dibujo incorrecto. Las respuestas ora les incorrectas que sean palabras reales se usarán como estímulos en las siguientes sesiones.
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E. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN Y CARACTERIZACIÓN GRÁFICA DEL PROGRESO Puede usarse una hoja de puntuación (respuesta) en la que aparezca la lista de las palabras y las respuestas en cada paso para observar gráficamente los pro gresos realizados con el programa del TAW. Después de que un estímulo se haya identificado correctamente en presentación oral (paso 4) en dos sesiones sucesi vas, se elimina de la lista y se añade un nuevo estímulo. Si la lista de las palabras trabajadas con éxito (el paso 4 es correcto después de dos sesiones) no se incre menta regularmente, entonces, o bien el programa necesita alguna modificación, o bien es inapropiado para ese paciente; no obstante, si los terapeutas se atienen a los criterios para seleccionar a los candidatos y al protocolo de tratamiento, la probabilidad de que el TAW sea inapropiado para un paciente es mínima.
F. VALORAR LA GENERALIZACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Tras aproximadamente unas 10 sesiones con el TAW, los tests utilizados al ini cio para determinar si una persona es o no un candidato para la terapia deben volver a realizarse. Podría ser necesario modificar alguna de las 15 palabras que han servido de estímulo para el pretest con lectura oral, porque se pueden haber introducido como estímulos en el tratamiento. Una respuesta exitosa al TAW provocará una significativa mejoría generaliza da en la ejecución del paciente de los subtests de comprensión auditiva de tests estandarizados como los ADP o el TBDA, en comparación con las puntuaciones iniciales del pretest Un progreso de dos o más puntos en cualquier subtest están dar que evalúe la intensidad de la afasia (p. ej., en los ADP) es evidencia de una mejoría estadísticamente significativa. Además, es posible que esta mejoría signi ficativa en las puntuaciones ante subtests de comprensión auditiva provoque un cambio en la clasificación del paciente, pasando a considerarse una afasia de con ducción, es decir, un síndrome menos grave (ver el capítulo 4 para una descrip ción de la afasia de conducción). Si se obtienen múltiples bases de ejecución para demostrar una falta o un mínimo de mejoría antes de la terapia con el TAW, la evidencia de su efectividad específica será más convincente. Uno de nuestros pacientes, p. ej., había sido tratado en 36 sesiones terapéuticas en un hospital de rehabilitación, inmediata mente después de sufrir la lesión cerebral. Cuando abandonó el hospital, pre sentaba, en las tareas combinadas del TBDA de discriminación de palabras, iden tificación de partes del cuerpo y material ideativo complejo, una puntuación situada en el percentil 11. Durante los tres meses siguientes no recibió terapia y, a continuación, entró en nuestro programa. En el momento de iniciar el pro grama, encontramos que su puntuación global para los tres subtests mencio nados había alcanzado el percentil 21 (una ganancia de 10 puntos percentiles). A los cinco meses después de la instauración del daño cerebral, inició el TAW y,
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tras 18 sesiones, su puntuación global alcanzó ahora el percentil 43 (una ganan cia de 22 puntos percentiles). No obstante, lo más contundente fue el hecho de que su puntuación era cero (percentil 10) en el subtest de material ideativo com plejo tras las 36 sesiones iniciales en el hospital, cero después de los dos meses siguientes sin tratamiento y ahora, tras 18 sesiones con el TAW, había ganado cinco puntos (percentil 50) en este subtest de comprensión de oraciones/párra fos, mostrando un claro beneficio del tratamiento después del período de lenta recuperación espontánea. Como es importante documentar la mejoría en la comunicación funcional con el TAW, recomendamos que las dos o más personas que rellenen el Cuestionario de Comunicación vuelvan a valorar al paciente interaduando con las situaciones de la vida diaria. Así, las puntuaciones de la pre- y la posterapia pueden sumarse y compararse.
Nota: tras un seguimiento exitoso de un paciente particular con el TAW, los terapeutas podrían utilizar los mismos estímulos desarrollados para el TAW como estímulos para pruebas de denominación.
BIBLIOGRAFÍA Coodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. (3a ed.). Editorial Médica Panamericana. Helm-Estabrooks, N. ^992). Aphasia Diagnostic Profiles. Austin, TX: PRO-ED. Jones, L. V. y Wepman, J. M. (1961). Dimensions of language performance in aphasia.journa/ of Speech and Hearing Research, 4, 220-232. Luria, A. R. (1980). Higher cortical functions in man (2nd ed.). New York: Basic Books. Marshall, R. C. (2001). Management of Wernicke's aphc :ia: A context-based approach. En Chapey, R. (ed.). Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders (4th ed., pp. 435-456). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Nielson, J. M., Schutz, D. H., Corbin, M. L. y Crittsinger, B. (1948). The treatment of traumatic apha sia of WW II at Birmingham General VA Hospital, Van Nuys, California. Military Surgery, 10, 351-364. Ulatowska, H. R. y Richardson, S. M. (1974). A longitudinal study of an adult with aphasia: Consi derations for research and therapy. Brain and Language, 1,151-166.
UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA I. UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA El Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva (ECICA1) es un método de entonación que actualmente se encuentra en fase de investigación. Aunque la metodología para el ECICA no se ha desarrollado todavía como la de otros programas de terapia afásica, lo presentamos aquí porque algunos estu dios preliminares que se han realizado, utilizando este enfoque, han conseguido resultados favorables.
II. OBJETIVO FUNCIONAL DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA El objetivo funcional del ECICA consiste en mejorar la comprensión de los men sajes emitidos oralmente en contextos naturales y en la situaciones de la vida diaria.
III. CANDIDATOS AL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA En nuestro trabajo piloto con el ECICA hemos encontrado que una buena res puesta a este enfoque produce diversas mejorías: a) en la capacidad para com prender palabras aisladas oralmente, hacer peticiones y en el discurso, todo esto valorado a partir de tests formales de la afasia; b) en la capacidad comunicativa de la vida diaria, valorado a partir de cuestionarios, y c) en la cognición, valorado por tests cognitivos estandarizados. Algunos estudios preliminares muestran que los pacientes que se pueden beneficiar de este enfoque presentan las siguientes características, también valoradas mediante tests estandarizados como se descri be en la tabla 23.1 (presentada más adelante): — Buen estado de alerta y resistencia sin signos de notable fatiga. — Déficit de comprensión auditiva de moderado a intenso. 1 En inglés, CAI AC (Cognitive Approach to Im proving A ud itory Com prehension).
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no-lingüísticos moderados. - Buena capacidad perceptiva visual. - Capacidades grafomotoras básicas adecuadas. — Buena capacidad para trabajar de forma independiente en las tareas enco mendadas para casa. — Problem as cognilivos
IV. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA Utilizando la estructura conceptual de la terapia afásica presentada en el capí tulo 12, el ECICA puede conceptualizarse como un método que trabaja con las capacidades cognitivas fuera de la modalidad del habla para construir un puen te, entre una capacidad pobre/moderada en la comprensión de los mensajes ora les y la necesidad de comprender tales mensajes en la forma en que aparecen en los contextos y situaciones de la vida diaria (Fig. 23.1).
V. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA A. COM PRENSIÓN AUDITIVA Y AFASIA La capacidad para comprender el habla es fundamental en la comunicación funcional. En ningún aspecto se hace más evidente esto que en el trastorno afásico, pues el déficit de comprensión auditiva es un síntoma principal. Los proble mas abarcan desde un leve problema en la comprensión del habla narrativa ante estímulos de difícil procesamiento, a problemas importantes para comprender palabras aisladas y breves órdenes o instrucciones sencillas. Una marca distintiva de la capacidad para comprender en la afasia es la variabilidad: incluso las per sonas con afasia que presentan déficit severos en la comprensión auditiva, mues tran una variabilidad en la comprensión de palabras y sintagmas. Esta variabili dad siempre ha atraído el interés de los afasiólogos, quienes han estudiado los déficit en la comprensión auditiva, tanto desde la perspectiva de la investigación científica como desde la intención de ayudar a los sujetos afásicos en la recupe ración de la capacidad alterada. A principio del siglo xx, Arnold Pick argumentó que la comprensión auditi va debería tratarse como una capacidad específicamente lingüística (como se cita en Coodglass, 1993). No obstante, durante los últimos 20 años, se está constatando que, en sujetos con afasia, intervendrían en la ejecución de tareas lingüísticas otros aspectos de la cognición.
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Figura 2 3 . 7. Enfoque Cognitivo para In cre m en tar la C om prensión Auditiva: tra b a ja r positivam ente fuera de la modalidad del habla.
En un artículo de 1981, Helm-Estabrooks sugirió que ciertas variables extrínse cas, como la atención, la búsqueda y la selección visual, y la memoria verbal, pue den influir en la actuación afásica en tests de comprensión auditiva. Para investi gar la relación entre estas capacidades, se pidió a 21 pacientes con afasia que presentaban un déficit severo en la comprensión auditiva que señalaran los mis mos 10 estímulos que aparecían en tres condiciones: primera, dibujos de cada estímulo en fichas individuales; segunda, dibujos de todos los estímulos en una única ficha; y, tercera, objetos a localizar alrededor de la sala de examen. Como grupo, los pacientes actuaban significativamente mejor cuando debían señalar los objetos dibujados (condiciones 1 y 2) que cuando debían señalar los mismos estí mulos en el entorno (condición 3). Para explicar esto, se argumentó que el seña lar objetos en una habitación requiere un mayor escáner y selección visual, así como un mayor mantenimiento del estímulo auditivo en la memoria de trabajo, en relación con la identificación de un estímulo dibujado en fichas. El valor de este estudio consiste en que demuestra que la ejecución en una tarea o test de com prensión auditiva requiere algo más que el procesamiento lingüístico: también es necesaria la coordinación de varias capacidades cognitivas, incluyendo la capaci dad visuoespacial, la atención y la memoria de trabajo. Las deficiencias en la atención y en la memoria de trabajo en sujetos afásicos pueden explicar (al menos parcialmente) las cinco clases de déficit en la c o m prensión auditiva descritos por Brookshire (1974): — lento tiempo de incremento. Las porciones iniciales de un mensaje nuevo se eliminan, o existe una ejecución mejor en los últimos estímulos en un
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subtest, o se produce una mejor actuación en oraciones redundantes que en palabras aisladas. Acumulación de ruido. La respuesta es más correcta en las porciones inicia les de un mensaje en relación con las siguientes y puede deteriorarse pro gresivamente a lo largo de la sucesión de estímulos, especialmente por un factor de complejidad. Déñcit de retención. Los problemas aparecen en los mismos lugares en todos los mensajes. Déficit en la capacidad de información. La ejecución puede variar de forma muy extensa dentro de un mensaje, dependiendo de si un sujeto todavía está procesando la información antigua cuando la nueva ya se le está pre sentando. Impercepción auditiva intermitente. El procesamiento aparece gradual mente y se desvanece de forma intermitente, provocando una ejecución impredecible.
B. TRATAMIENTO DE LOS PROBLEM AS EN LA COM PRENSIÓN AUDITIVA DE PERSONAS AFÁSICAS Brookshire (1974) sugirió diversas técnicas para remediar los problemas en la comprensión auditiva, que él mismo describió, asociados a la afasia. Entre éstas se encuentran el uso de señales de advertencia, el incremento gradual en longi tud y complejidad, el descenso gradual de los intervalos con pausas entre estí mulos sucesivos y la inserción de pausas dentro de los mensajes (comenzando con pausas largas y variando hacia pausas más cortas). La mayoría de estas suge rencias se pueden calificar como manipulación de variables no-lingüísticas. Veinte años después de las observaciones de Brookshire, Holland (1994) for muló las siguientes preguntas: ¿Pueden ser mitigados los déficit subyacentes que bloquean la capacidad del paciente para comunicarse? ¿Sería un foco de interés dirigirse hacia déficit más extensos que los propiamente lingüísticos, como la memoria de trabajo, los déficit en la atención, la perseveración, etc.? Algunos ejemplos de enfoques terapéuticos que nacen de esta perspectiva son el Trata miento de la Perseveración Afásica y la Terapia de Acción Visual. Ambos enfo ques, aunque son lingüísticamente relevantes, llevan implícita la presunción de que algunos aspectos modificables de una conducta originada por una lesión cerebral, no son específicos de la afasia y que sólo gracias a su modelación se pueden obtener beneficios fructíferos y avances en el lenguaje (p. 278). A pesar de la creciente evidencia de que los problemas cognitivos no-lingüísticos interactúan con los problemas de comprensión afásicos, existen pocas inves tigaciones sobre los efectos que el trabajo cognitivo no-lingüístico puede ejercer sobre la capacidad de comprensión auditiva en pacientes con afasia de origen vascular. La aproximación tradicional para rehabilitar la comprensión auditiva en la afasia consiste en la «estimulación» lingüística, una aproximación defendida por Schuell, Jenkins y Jiménez-Pabón (1964), que implica tareas como señalar obje
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tos cuando se les dice el nombre, seguir órdenes y responder a preguntas. Duffy (1994) definió la estimulación como «un enfoque terapéutico que emplea una esti mulación auditiva fuerte, controlada e intensa, de los sistemas simbólicos daña dos, como herramienta principal para facilitar y maximizar la reorganización y recuperación del lenguaje en los pacientes» (p. 148). Tras revisar los métodos lingüísticos utilizados en el tratamiento de la com prensión auditiva, Rosenbek, LaPointe y Wertz (1989) apuntaron que «está por hacer la mayoría del trabajo sobre los beneficios relativos de las estrategias terapéuticas» (p. 162). En este mismo año, Princs, Schoonen y Vermeulen (1989) publicaron un estudio comparando el «enfoque de estimulación tradicional» (no descrito por los autores) con su propio programa «sistemático», un programa que estaba formado por 28 tareas organizadas en cuatro niveles: a) no-verbal; b) fonológico; c) léxico-semántico, y d) morfosintáctico. Tras aproximadamen te cinco meses (40 horas de terapia), ni la estimulación tradicional ni la aproxi mación sistemática produjeron claros efectos en la recuperación de 32 pacien tes con afasia. A pesar de que existe una incertidumbre sobre los efectos de la aproximación de la estimulación auditivo/lingüística en la mejoría de los problemas de com prensión de pacientes afásicos, continúa siendo el método que los especialistas en rehabilitación eligen. Por el contrario, nosotros creemos que los métodos noverbales usados con pacientes con afasia global han proporcionado una mejoría en su comprensión auditiva, a pesar de que estos métodos se llevan a cabo en silencio. El primero, el sistema de Comunicación Visual (VIC; ver capítulo 21), estu diado por Cardner, Zurif, Berry y Baker (1976), utilizaba objetos reales y tarjetas que mostraban dibujos sencillos, arbitrarios o representativos, para trabajar con pacientes que llevaban a cabo un conjunto de tareas como el seguimiento a la orden, la respuesta a preguntas o la descripción de sucesos donde no participa ba la comprensión verbal. Aunque no era el objetivo del programa, cinco de los ocho pacientes mostraron una significativa mejoría en su comprensión auditiva. Otro método no-verbal que puede mejorar la comprensión auditiva es la Tera pia de Acción Visual (TAV; ver capítulo 18). Aunque se utilizan objetos reales, dibujos y gestos como estímulos, este programa se diseñó para reducir la apraxia de las extremidades y para mejorar la capacidad de los enfermos para utili zar gestos simbólicos como forma de comunicación. En 1982, Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi publicaron los resultados de la TAV con un grupo de ocho pacientes que no habían respondido al tratamiento con la estimulación auditi va. Las comparaciones en las puntuaciones pre- y post-TAV con el índice de Porch de la Capacidad Comunicativa (Porch Index of Communicative Ability, PICA; Porch, 1981) demostraron cambios significativos en los subtests de pantomimas y de comprensión auditiva. Lo que se ha descubierto con el VIC y la TAV sugie re que el trabajo con las capacidades cognitivas no-lingüísticas puede ser una aproximación válida para mejorar la comprensión auditiva. Los mecanismos res ponsables de la mejoría en la comprensión auditiva con estos métodos son incier tos, aunque un factor que podría contribuir sería el progreso en las capacidades atencionales.
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C. PRO CESO S ATENCIONALES Y AFASIA Algunos afasiólogos han sugerido que las personas con afasia presentan déficit en la distribución de los recursos atencionales que pueden ser la base de, al menos parcialmente, sus déficit comunicativos (p. ej., Murray, Holland y Beeson, 1997a, 1997b; McNeil, Odell y Tseng, 1991; Tseng, McNeil y Milenkovic, 1993; Wepman, 1972). Para una revisión de los déficit atencionales en la afasia, ver Murray (2002). Tres caminos de evidencia convergen en el papel crucial que desempeñan los problemas de atención en los déficit de comprensión auditiva. Primero, los sujetos con afasia presentan una sustancial variabilidad en la ejecución de las tareas de comprensión auditiva (McNeil, 1983). Segundo, se ha demostrado que tanto los juicios lingüísticos como los no-lingüísticos de las personas que interactúan con los afásicos, se ven comprometidos en la presencia de estí mulos auditivos no-lingüísticos que compiten con los lingüísticos, incluso en los casos en que no se necesita responder a estos estímulos (p. ej., LaPointe y Erickson, 1991; Murray y cois., 1997a, 1997b). Tercero, varias formas de mani pulación extralingüística, que probablemente facilita e incrementa la atención, pueden mejorar la ejecución de sujetos afásicos en tareas de comprensión auditiva; entre estas manipulaciones se encuentran el enlentecimiento del pro medio de presentación de los estímulos (p. ej., Albert y Bear, 1974; Campbell y McNeil, 1985), proporcionar un acento enfático (p. ej., Kimelman y McNeil, 1987), proporcionar una señal de alerta (Loverso y Prescott, 1981) y el incre mento de la carga emotiva (p. ej., Boller, Colé, Vrtunski, Patterson y Kim, 1979; Reuterskiold, 1991). La atención es, en todos los aspectos, esencial para la actividad humana intencionada, y aquí se incluye la comunicación. La cuestión para los terapeu tas consiste en conocer el grado de interactuación de los sujetos afásicos que presentan un déficit en la atención y, en consecuencia, saber si éste influye en la actuación verbal. McNeil y colaboradores han sido los principales defensores de la idea de que las capacidades atencionales interactúan con la ejecución verbal en la afasia (p. ej., Campbell y McNeil, 1985; Kimelman y McNeil, 1987; McNeil, 1983; Tseng y cois., 1993). P. ej., Tseng y cois. (1993) investigaron los déficit atencionales en nueve sujetos con afasia y en 27 personas sin lesión cerebral (controles), utili zando un paradigma de tarea dual en el que los participantes identificaban estí mulos tanto fonológica como semánticamente. Los autores, además, variaron la probabilidad de aparición del estímulo. En la condición explícita, a los parti cipantes se les informaban de la manipulación de la probabilidad; en la condi ción implícita, no. A diferencia de los participantes sin lesión cerebral, las per sonas con afasia no mostraron efectos en la variable probabilidad ni en la condición explícita ni en la implícita, de forma que los autores interpretaron estos resultados como soporte del control ineficaz de los recursos atencionales (es decir, o presentaban una pobre evaluación de las demandas atencionales o una lenta realización y distribución de los recursos) en los sujetos afásicos.
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Los hallazgos de McNeil y colaboradores contrastan con los de Korda y Douglas (1997), quienes estudiaron la capacidad de personas con afasia y de suje tos controles para mantener la vigilancia durante un largo período de tiempo, usando una tarea de detección de estímulos. Valoraron las latencias en las res puestas en función de la longitud del período de tiempo dedicado a la tarea. Aunque se incrementaron los tiempos en las respuestas en función del tiempodurante-la-tarea en las personas afásicas, este incremento no fue significativa mente mayor que en los controles. Sobre la base de estos hallazgos, Korda y Douglas argumentaron que no sólo el procesamiento atencional y lingüístico son independientes, sino que las personas con afasia tampoco demuestran défi cit atencionales. Ahora bien, en este estudio se presentan algunas limitaciones: a) no se ofrece ninguna información de las lesiones, y b) no se examinaron las capacidades atencionales de alto nivel. Una cuestión importante que surge de los estudios que se acaban de citar es si los problemas atencionales de pacientes con afasia atraviesan los dominios cognitivos o son específicos de dominio. Los resultados de varios estudios indi carían que los problemas atencionales en la afasia no son sólo de naturaleza lin güística (p. ej., Erickson, Coldfinger y LaPointe, 1996; Kimelmen y McNeil, 1987; Peach, Rubin y Newhoff, 1994). Es decir, cuando los participantes realizan simul táneamente tareas tanto lingüísticas como no-lingüísticas bajo condiciones de atención dividida, muestran una ejecución que sugiere que las tareas comparten recursos atencionales comunes. Además de la certeza de que las personas afásicas presentan déficit atencio nales en el procesamiento no-lingüístico, existe una sólida evidencia de que el pro cesamiento de la atención y del lenguaje interadúan en la afasia. En un estudio de Murray y cois. (1997a), un grupo de sujetos con una afasia leve y un grupo de controles realizaron juicios semánticos y decisiones léxicas en tres condiciones: a) en solitario sin competir con ningún estímulo; b) en presencia de tonos que no requerían ninguna respuesta; y c) en presencia de tonos que requerían una dis criminación que debía realizarse simultáneamente con las tareas de juicios lin güísticos. La adecuación de las dos tareas (juicio semántico y decisión léxica) era comparable en ambos grupos de sujetos cuando se realizaban las tareas sin estí mulos en competición; sin embargo, cuando se presentan los tonos durante las tareas lingüísticas, tanto los grupos de afásicos fluidos como no-fluidos actuaban de forma más pobre que los controles no-lesionados cerebrales, incluso cuando no era necesario responder al tono. De forma similar, las personas con afasia reac cionaban peor que los controles en la condición de atención dividida. El hallazgo importante que emerge de este estudio es que la mera presencia de estímulos nolingüísticos en competición, reduce la adecuación de los sujetos afásicos en las tareas de juicios lingüísticos, y que este efecto de interferencia atraviesa el límite de ambos dominios. Murray y cois. (1997b) obtuvieron resultados similares en un estudio en el que se realizaban juicios de gramaticalidad en competición con estí mulos no-lingüísticos. Una prueba adicional de la relación entre el lenguaje y la atención procede de Petry, Crosson, Conzalez-Rothi, Bauer y Schauer (1994), quienes compara
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ron 13 pacientes con afasia de origen vascular con 13 sujetos controles en la Covert Orientation of Visual Attention Task (COVAT). Esta tarea computerizada requiere que los participantes detecten un estímulo visual no-lingüístico en el lado del espacio derecho o izquierdo. El estímulo presentaba una ayuda en tres condiciones: a) selecciones válidas, en las que se ayuda con señales adecua das en el lado del estímulo; b) selecciones inválidas, en las que el estímulo apa rece en el lado contrario al que señala la ayuda, y c) selecciones neutras, en las que no se ofrece ningún tipo de ayuda. En las tres condiciones, no se encon tró ninguna diferencia entre los sujetos afásicos y los controles en la detección del estímulo sobre el lado izquierdo del espacio; no obstante, cuando se tra taba del lado derecho, el grupo afásico mostró unos tiempos de reacción sig nificativamente más lentos que el grupo control para las selecciones neutra e inválida, pero ninguna diferencia en las selecciones válidas. Las comparacio nes realizadas en relación con el lugar de la lesión, no mostraron diferencias en la ejecución con el COVAT entre los grupos parietal, frontal y subcortical, aunque había pocas personas en cada grupo. A pesar de que Petry y colabo radores interpretaron sus resultados como evidencia de la existencia de la unión entre la atención y el lenguaje, rechazaron la importante suposición de que los problemas de comprensión en la afasia puede ser la causa de los déficit atencionales.
□ . CO G N ICIÓ N Y T R A T A M IEN T O D E L A A F A S IA Durante los años de colaboración, hemos incrementado el interés en los efectos de los factores no-lingüísticos en tres ámbitos: a) la recuperación de la afasia; b) la respuesta al tratamiento, y c) el uso funcional máximo de las capa cidades verbales residuales. A partir de los hallazgos de nuestros propios estu dios, así como de los de otros autores, nos hemos visto fascinados particular mente por la posibilidad de que la comprensión auditiva pueda mejorarse gracias a ejercicios que no imbriquen una respuesta al estímulo verbal, como se emplean por lo general por parte de los profesionales del habla y del lenguaje (ver Prins y cois., 1989; Rosenbek y cois., 1989). Para dirigir esta posibilidad, comenzamos experimentando con enfoques «cognitivos» no-verbales para conseguir una mejoría en la comprensión auditiva en pacientes con afasia de moderada a intensa. Uno de los casos tratados, que se describe en Helm-Estabrooks (1998), se resume a continuación.
EL CASO DEL SR. B A los tres años y medio de la instauración de la lesión, el Sr. B presentaba una afasia moderada (Aphasia Diagnostic Profiles, ADP [Helm-Estabrooks, 1992]: percentil 30) y déficit cognitivos no-verbales notables como indica la puntuación
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total de 22/85 en una serie de tests/tareas (tareas de dibujo/composición de un reloj, versión abreviada del Test de Clasificación de las Tarjetas de Wisconsin [Wisconsin Card Sorting Test; Axelrod, Henry y Woodward, 1992]) y memoria de figu ras, asociación de pares visuales y amplitud de memoria visual de la Escala de Memoria de Wechsler-Revisada [Wechsler Memory Scale-Revised, WMS-R]). El Sr. B no respondió a un primer curso de tratamiento lingüístico directo y asistió a una reunión de un grupo afásico, lo que se pone de manifiesto si observamos las puntuaciones antes y después del tratamiento. Este nuevo tratamiento consistió en 10 sesiones semanales de aproximada mente una hora, trabajando con los materiales terapéuticos del Cognitive Linguistic Task Book de Helm-Estabrooks (1995), un material no impreso. Los elementos tera péuticos incluían tareas de bolígrafo y papel, de atención y concentración, memo ria visual, cálculo, clave de números, juicios y valoraciones, percepción visual y construcción, y conocimiento semántico/conceptual. No se requiere ninguna verbalización ni ningún procesamiento auditivo en ninguna de estas pruebas. Las sesiones terapéuticas en el hospital se complementaron en casa con un trabajo independiente que ocupaba aproximadamente una hora y media, trabajo que el Sr. B siempre hacía, aunque no necesariamente sin errores. El Sr. B también asistía semanalmente a sesiones de grupo de una hora para animarle a interaduar social mente y a comunicarse funcionalmente. Tras el tratamiento, se reevaluó el Sr. B y mostró una mejoría significativa en las puntuaciones del test de severidad de la afasia de los ADP (un incremento de 31 puntos percentiles). La capacidad lingüística que más mejoró con este tratamien to fue la comprensión auditiva de los ADP (del percentil 37 al 95), a pesar de la ausencia de un trabajo directo con esta modalidad. También se documentó un notable progreso en los tests cognitivos de la batería, de 22/85 a 44/85. La mujer del paciente nos informó que éste había reiniciado nuevas actividades funciona les. Hay que recordar que habían pasado más de tres años desde la lesión cuan do el Sr. B inició este tratamiento. Así, este progreso en la comprensión auditiva no puede atribuirse a la recuperación espontánea. Con los mismos métodos, se han obtenido resultados similares a los regis trados con el Sr. B, también en pacientes con una pobre comprensión auditiva junto con déficit cognitivos no-lingüísticos moderados. Estos estudios piloto plantean el interrogante de si el trabajo sólo sobre las tareas de atención puede proporcionar los mismos efectos. Para evaluar esta hipótesis, obtuvimos fon dos de la McDonell Foundation para llevar a cabo un estudio sobre la aten ción y la comprensión auditiva (Albert, Helm-Estabrooks y Connor, 1998-2002). Uno de los objetivos principales del proyecto consistía en mejorar la comuni cación funcional en personas con afasia, gracias a un nuevo programa tera péutico derivado de la neurociencia cognitiva que se centra en el tratamiento de los recursos atencionales. Para realizar este programa, adoptamos la taxo nomía de Sohlberg y Mateer (.1986) Qnhre lac oaatro d a « » de. o kr,ú ¿n . c a n ción sostenida, atención selectiva, atención alternante y atención dividida. Para cada clase de atención, ideamos tareas que utilizaban estímulos pictóricos y
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auditivos sin símbolos lingüísticos o palabras: p. ej., las tareas que incluyen el tachado o la cancelación de símbolos en presencia de «despistes» visuales, pro vocaban una selección alternativa de símbolos por medio de la manipulación de dos conceptos (p. ej., forma y tamaño); las tareas de atención sostenida nolingüística requerían realizar cambios entre estímulos. Denominamos este enfo que terapéutico experimental con el nombre de Programa de Trabajo con la Atención (PTA2). Los primeros dos participantes en el programa de investigación PTA eran muje res con una afasia severa de más de un año de duración (Helm-Estabrooks, Connor y Albert, 2000). Antes de entrar en el estudio, ambas recibieron terapia afásica tradicional en otros centros, pero habían mostrado una pobre respuesta. Estos dos casos se resumen a continuación.
CASO 1 DEL PTA Una mujer diestra de 55 años con un nivel de escolaridad de 12 años, la eva luamos por primera vez a los 15 meses después de sufrir un ACV. En el momen to de la valoración, su puntuación de severidad según los ADP se situaba en el percentil 6. Su producción oral estaba confinada a una estereotipia no-verbal y de forma ocasional, aunque ineficaz, utilizaba la palabra «sí». Su clasificación de acuerdo con los ADP era la de afasia no-fluida mixta. En el subtest de com prensión auditiva del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983) obtuvo una puntuación total situada en el percentil 30. A los 18 meses de la instauración de la lesión, una RM mostró una extensa lesión subcortical en el hemisferio izquierdo. El caso 1 del PTA mostró un percentil de 8 en las Matrices Progresivas Colorea das de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven, 1995), mientras que la puntuación en el subtest de amplitud de memoria visual de la WMS-R se situó en el percentil 1. En cuatro tareas no-verbales (tachado de símbolos, selec ción de símbolos alternantes, laberintos y memoria de dibujos) del Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT, versión para la investigación; Helm-Estabrooks, 1998) puntuó 21 de los 37 puntos posibles. Durante la evaluación con múltiple pretratamiento en un período de cuatro meses, no mostró mejoría en ningún test. A continuación recibió 17 sesiones de atención trabajando durante un período de dos meses. Su respuesta global a este tratamiento fue buena, con notables incre mentos en la puntuación del subtest de comprensión auditiva del TBDA, en las RCPM, en el subtest de amplitud de memoria visual y en las puntuaciones del CLQT Su puntuación en el subtest de comprensión auditiva en los ADP mejoró bastante, hasta el punto de que la clasificación de la afasia se cambió por afasia de Broca intensa. 2 En Inglés, ATP (Attention Training Program).
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CASO 2 DEL PTA Una mujer diestra de 46 años con un nivel de escolaridad de 12 años, la eva luamos por primera vez a los 14 meses después de sufrir un ACV. En el momen to de la valoración, su puntuación de severidad según los ADP se situaba en el percentil 6. No presentaba ninguna producción oral, aunque tenía fonación. Su clasificación de acuerdo con los ADP era la de afasia no-fluida mixta. En el sub test de comprensión auditiva del TBDA obtuvo una puntuación total situada en el percentil 23. A los 16 meses de la instauración de la lesión, una RM mostró una lesión frontotemporal izquierda unilateral, así como una lesión subcortical. El caso 2 del PTA se situó en el percentil 37 de las RCPM y en el percentil 73 del subtest de amplitud de memoria visual de la WMS-R. En las cuatro tareas no-verbales del CLQT (tachado de símbolos, selección de símbolos alternantes, laberintos y memoria de dibujos) puntuó 26 de los 37 puntos posibles. Duran te la evaluación con múltiple pretratamiento en un período de tres meses, la eje cución fue variable, pero mostró muy poca mejoría, con la excepción de un pro greso de casi 10 puntos en los tests combinados del CLQT durante la repetición del test del pretratamiento. A diferencia del caso 1, tras 16 sesiones de trabajo con la atención durante un período de dos meses, mostró un progreso mínimo e insignificante.
Discusión de los casos 1 y 2 Existen muchas similitudes entre los casos 1 y 2 en relación con el PTA Ambos casos eran mujeres relativamente jóvenes, con un alto nivel escolar y que se eva luaron por vez primera cuando había pasado más de un año del ACV. Ambas presentaron una pobre respuesta a la terapia del habla lo que provocó su fina lización. A pesar de mostrar unos niveles comparables en el grado de afasia y en el déficit de comprensión auditiva, estas dos personas presentaban unos per files de capacidad cognitiva marcadamente diferentes, subrayando la ¡dea de Helm-Estabrooks y colaboradores de que la intensidad afásica puede no pre decir la capacidad cognitiva (Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage y Bryant, 1995). La mujer con pobres capacidades cognitivas (caso 1 de la PTA) mostró una mejoría, tanto en estas capacidades cognitivas como en la comprensión auditi va, después de trabajar la atención. La otra mujer, con un marcado déficit de comprensión, pero con unas capacidades cognitiva y atencional relativamente preservadas, sólo se benefició mínimamente del PTA. El primer caso apoya el papel central de los déficit de atención como explicación de las alteraciones en la comprensión auditiva, mientras que el segundo caso cambia esta explicación relativa a los trastornos de comprensión afásicos. Si observamos juntos ambos casos vemos que sugieren que los mecanismos que subyacen a las dificultades en la comprensión auditiva podrían no ser unitarios; es decir, aunque los défi cit atencionales pueden ser la base (en cierta medida) de los problemas de com
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prensión auditiva en algunos sujetos con afasia, en otros los mecanismos que subyacen a los déficit pueden ser puramente lingüísticos. Advertencia Nuestro trabajo con enfoques cognitivos no-verbales para tratar los déficit en la comprensión auditiva de pacientes afásicos es preliminar y requiere estudios controlados sobre su efectividad. Al mismo tiempo, los resultados de nuestros ensayos piloto nos animaron lo bastante como para presentar un programa que combinara elementos del PTA con el programa multifacético usado con el Sr. B y con otros pacientes. Según nuestra experiencia, pensamos que las aproximacio nes no-verbales son una promesa para mejorar la comprensión auditiva de pacien tes con trastornos graves.
VI. METODOLOGÍA DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIÓN AUDITIVA A. PR ETEST PARA DETERMINAR LOS CANDIDATOS AL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COM PRENSIÓN AUDITIVA 1. Test para valorar la comprensión auditiva La puntuación global obtenida en la comprensión auditiva con el TBDA debe ría ser igual o inferior al percentil 35. Los subtests que forman esta puntuación son los de discriminación de palabras, identificación de partes del cuerpo, órde nes y material ideativo complejo.
2. Test para valorar la cognición no-verbal Para documentar la presencia de déficit cognitivo no-verbal, utilizamos las RCPM y cinco pruebas no-verbales del CLQT (tachado de símbolos, selección de sím bolos alternantes, laberintos, memoria de dibujos y generación de dibujos). La puntuación en las matrices de Raven debería situarse entre el percentil 5 y el 30, dependiendo de la edad del paciente. La puntuación en, al menos cuatro, de las cinco pruebas del CLQT debería encontrarse por debajo de la puntuación corte normal establecida para el grupo de edad del paciente. Nota: el candidato debe ser capaz de «entrar en la tarea» para las pruebas de Raven y del CLQT (es decir, debe demostrar que comprende lo que la tarea demanda, aunque la actuación se encuentre por debajo de los lími tes normales).
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3. Evaluación de la percepción visual Todos los estímulos usados en el ECICA son visuales y, por esto, es impor tante tener en cuenta que los candidatos para realizar esta aproximación no pre senten problemas perceptivos visuales, ya que interferirían en las respuestas a los estímulos. Para determinar una adecuada capacidad perceptiva visual, debe mos pedir a los pacientes que emparejen cinco dibujos abstractos con estímulos presentados en una disposición de cinco elementos de distracción, en el que uno se asemeja al estímulo original. Estos dibujos pueden obtenerse a partir de un programa de ordenador en el que se pueda dibujar o en el que los dibujos estén predeterminados en archivos de imágenes.
4. Evaluación de la capacidad grafomotora básica Todas las tareas del ECICA implican la utilización de bolígrafo y papel. Para establecer si un candidato posee una capacidad grafomotora adecuada para la realización de líneas y círculos dibujados, debemos pedir a los pacientes que copien cinco formas geométricas básicas (cuadrado, círculo, triángulo, cruz, media luna) con un rotulador. Las copias deben poder reconocerse.
5. Determinación de la alerta y de la resistencia Algunos enfermos con afasia grave que presentan una pobre capacidad cog nitiva, muestran también otros condicionantes médicos, que les provocan una disminución en el estado de alerta y cansarse con facilidad. Estos pacientes no son buenos candidatos para el ECICA. Los niveles de alerta y de resistencia pue den determinarse durante la administración de la serie de pruebas para saber si una persona es o no candidato, pues ésta necesita su tiempo de realización esti mado entre sesenta y noventa minutos. Aunque no se espera que un buen can didato realice correctamente todos estos tests, sí que es necesario que perma nezca alerta durante el pase de todas las pruebas.
6. Determinar la capacidad para trabajar de forma independiente Por lo general, la asignación de trabajo para casa es una parte del programa del ECICA. Si todos los criterios anteriores se cumplen en un candidato y se inicia el programa, pronto será evidente la capacidad de la persona para trabajar de forma independiente (Nota: antes de asignar trabajo a casa el terapeuta debe deter minar que el paciente entiende los requisitos básicos de las pruebas, aunque no las completen correctamente). Los pacientes que no pueden o no quieren realizar trabajos en casa podrían no ser candidatos apropiados para este método. En la tabla 23.1 se muestra una visión general de los tests que es necesario efec tuar para determinar un candidato al ECICA.
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TABLA 23.1. Pruebas para determinar los candidatos al Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva_____________________________________ Test de comprensión auditiva
Puntuaciones por debajo del percentil 35 en los cuatro subtests de comprensión auditiva del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia [Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Coodglass y Kaplan, 1983): discriminación de palabras, identificación de partes del cuerpo, órdenes y material ideativo complejo
Test de cognición no-verbal
Puntuación entre el percentil 5 y el 30 en las Matrices Progresivas Coloreadas de Raven (Raven's Coloured Progressive Matrices, RCPM; Raven, 1995). Puntuación por debajo del corte normal en, al menos, cuatro de cinco pruebas no-verbales del Cognitive Linguistic Quik Test (CLQT; Helm-Estabrooks, 2001): tachado de símbolos, elección de símbolos alternativos, laberintos, memoria de dibujos y generación de dibujos
Evaluación de la percepción visual
Empareja con éxito cinco dibujos abstractos con estímulos presentados en una disposición con cinco elementos de distracción en el que uno se asemeja al estímulo original
Evaluación de la capacidad grafomotora básica
Puede copiar cinco formas geométricas básicas (cuadrado, círculo, triángulo, cruz, media luna) con un rotulador
Determinación de la alerta y de la resistencia
Permanece alerta durante una hora o una hora y media, tiempo que dura la administración de la sesión
Determinación de la capacidad para trabajar de forma independiente
Completa de forma independiente las asignaciones que se le dan para trabajar en casa sin necesidad de que se le obligue
B. TEST S ADICIONALES PARA DETERMINAR LA CLASIFICACIÓN Y LA INTENSIDAD DE LA AFASIA 1. Aphasia Diagnostic Profiles (ADP) Además de las pruebas utilizadas para determinar si una persona es un buen candidato al ECICA, recomendamos administrar los ADP antes y después del tra tamiento. Este test, que normalmente necesita para su realización un tiempo entre 30 y 45 minutos, proporciona una puntuación estándar y percentiles para deter minar el grado de la afasia, así como puntuaciones específicas de modalidad y percentiles para la comprensión auditiva, la evocación léxica, la repetición y la comunicación alternativa (escritura, lectura, gestos y canto). Además, existen pun tuaciones estándares para la evocación léxica, la longitud de la frase, la compren sión auditiva y la repetición, que pueden utilizarse con el objetivo de generar una
UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSION AUDITIVA
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clasificación de la afasia. Algunos de los pacientes tratados con el ECICA no sólo mejoraron en su comprensión auditiva, sino también en las formas alternativas de comunicación, y es importante tener anotados estos cambios. De igual forma, un progreso en las puntuaciones de la comprensión auditiva puede provocar un cambio en la clasificación de la afasia: p. ej., uno de nuestros pacientes cambió de una clasificación muy intensa de afasia no-fluida mixta a afasia de Broca, mien tras que otro pasó de una afasia de Wernicke a una afasia de conducción (ver el capítulo 4 para la descripción de estos síndromes). Estos cambios en la clasifica ción sindrómica pueden señalar el cambio a otra aproximación terapéutica en la rehabilitación afásica.
2. Cuestionario de Comunicación Como valoración de la capacidad de comunicación funcional del paciente, se debe pedir a los familiares que rellenen el Cuestionario de Comunicación presen tado en el capítulo 13 de este manual. Se debe pedir a los propios miembros fami liares que completen el cuestionario antes y después del tratamiento con el ECICA
C. VISIÓN GEN ERAL DEL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COM PRENSIÓN AUDITIVA El ECICA se desarrolló sobre la base de la evidencia experimental que sostiene que, ciertas variables no-lingüísticas pueden influir en la ejecución de ciertos tests y tareas que necesitan la comprensión de mensajes emitidos oralmente (en las páginas anteriores de este capítulo se presenta una revisión de esta literatura). Tam bién, sobre la base de nuestra experiencia clínica y de la de otros investigadores, así como a partir de los resultados obtenidos con estudios formales, parece que la terapia que emplea ejercicios con estímulos lingüísticos presentados verbalmente presenta una efectividad cuestionable. Debido a que la capacidad para compren der mensajes orales es un aspecto esencial en la comunicación funcional, nos vemos obligados a encontrar el enfoque más adecuado para mejorar esta capa cidad en los pacientes con problemas en la comprensión auditiva de moderados a intensos. Ninguna de las tareas del programa del ECICA necesita el procesa miento de estímulos verbales ni la producción oral. Aunque algunas pruebas han sido catalogadas como tareas de atención o tareas de conocimiento conceptual, debemos afirmar que, de hecho, todas las pruebas requieren una atención y, en consecuencia, varias de las tareas atencionales requieren el conocimiento con ceptual (p. ej., completar con éxito una selección de símbolos, necesita el recono cimiento y la manipulación de los conceptos de forma y tamaño). A pesar de esto, las pruebas diseñadas como tareas de atención probablemente necesitan un mayor interés que las tareas de conocimiento conceptual, y viceversa. La mayoría de nues tros pacientes completan el programa después de 10 a 15 sesiones terapéuticas de una hora que se complementan con el trabajo en casa; por lo general, este com plemento les ocupa una hora y media de trabajo independiente.
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D. M ETO D O LO G ÍA d e l e n f o q u e c o g n i t i v o p a r a IN C R E M E N T A R L A C O M P R E N S IÓ N A U D IT IV A 1 . M a te ria le s y t a r e a s Muchos materiales utilizados para el programa del ECICA se han creado en programas de ordenador con archivos de imágenes que contienen dibujos abs tractos y dibujos de objetos. Estos estímulos pueden manipularse de manera que es posible incrementar el número de estímulos, el tamaño y la colocación. Para tareas de tachado o cancelación de símbolos, la similitud de los estímulos y de los elementos de distracción puede manipularse de forma que sea mayor la deman da de atención. Los estímulos que exigen el completamiento de filas con patrones grafomotores alternativos pueden dibujarse por el propio terapeuta [Nota: todos los estímulos deben presentarse en páginas Din-A4 preparados horizontalmente). Una vez que se han seleccionado los materiales para el ECICA, debe generar se un conjunto de copias directamente en el ordenador o como fotocopias. 2 . T a re a s te ra p é u tic a s con el Enfoque Cognitivo p a ra In c re m e n ta r la C om prensión A ud itiva Las tareas del ECICA se plantean en el orden que presentamos más abajo. Para cualquiera de éstas (p. ej., el tachado de dibujos abstractos), el criterio de puntua ción (ver el sistema de puntuación descrito a continuación) debe superar toda la realización de estímulos (del más fácil al más difícil) antes de introducir una nueva tarea. Nota: para establecer lo que el paciente debe hacer en las tareas de tacha do, el terapeuta hará un círculo (o tachará) como ejemplo en cada página y en un lugar próximo al punto central de ésta, pidiendo al paciente que «tache» todos los otros ejemplos.
a ] Tareas de a te n ció n - Las tareas de tachado de dibujos abstractos exigen que el paciente tache un conjunto de estímulos situados dentro de un número elevado de estímu los y elementos de distracción, añadiendo asimismo un fondo que desvíe su atención. Ambos elementos se presentan primero en filas y columnas y, después, en un orden pseudoaleatorio a lo largo de toda la página. Las distracciones se eligen de forma que se le exija al paciente una atención visual cada vez mayor por medio de un creciente aumento en su similitud con el estímulo. Ver la figura 23.2 como ejemplo de una tarea de tachado difícil (es decir, una disposición aleatoria de múltiples estímulos que obli gan a prestar una cuidadosa atención) y la figura 23.3 en la que se mues tran estímulos con un fondo de distracción.
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Figura 2 3 .2 . Tarea de tachado de símbolos.
Las demandas en las tareas de tachado se pueden ir incrementando por medio de una disminución en el tiempo permitido para completar las tareas. [~ ——-------- -— -________ ___ I UNIVERSIDAD DEI D F SA PD ni i r \ I
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Figura 23.3. Tarea de tachado de símbolos con un fondo para distraer.
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— Los patrones grafomotores alternativos se relacionan con el completamiento por parte del paciente de líneas de patrones estimuladores, que demandan rápidas alternativas entre patrones significativamente relacio nados (pero diferentes), como se muestra en la figura 23.4. Las páginas con los estímulos deben presentarse siempre apaisadas y los pacientes deben continuar la fila de los patrones a continuación, utilizando la zona libre de la página. - Las tareas de selección de símbolos exigen que los pacientes dibujen líneas conectando estímulos según unos principios conceptuales (p. ej., forma, tamaño, tamaño y forma).
Nota: para conseguir que el paciente «entre en la tarea» para las tres pri meras tareas de elección, el terapeuta debe demostrar su funcionamien to en páginas creadas para mostrar unos pocos estímulos. Las seleccio nes se realizan como se describe a continuación.
Las selecciones de símbolos obligan al paciente a dibujar una línea que conec ta un símbolo con otro de formas diferentes (aunque también se podría realizar conectando formas ¡guales), de manera alternativa, con un número de estímulos que aumenta progresivamente (Fig. 23.5). Las selecciones de símbolos requieren conectar versiones cada vez más gran des de formas sencillas, con un número de estímulos que aumenta progresiva mente (Fig. 23.6). Las selecciones de símbolos exigen la conexión de estímulos de acuerdo con los conceptos de tamaño progresivo y formas alternantes, con un número de estí mulos que aumenta progresivamente (Fig. 23.7). Todas las tareas de selección utilizan 14 estímulos en páginas con patrones que incluyen fondos de distracción (Fig. 23.8).
bj Tareas de conocimiento conceptual - Dibujos «sobrantes». Debe identificarse un dibujo que no pertenece a un conjunto de acuerdo con algún cambio en los elementos que lo confor man (p. ej., un estímulo presenta sólo tres líneas mientras que el conjunto de distracción posee cuatro líneas). Un ejemplo de este dibujo se presenta en la figura 23.9. - Juicios sobre tamaño/peso reales. Conjuntos de 10 objetos, dibujados con un tamaño similar, deben ordenarse del más pequeño al más grande de acuerdo con las dimensiones reales. Conjuntos de nueve objetos, dibuja dos con un tamaño similar, deben ordenarse en función de su peso, desde el menos pesado al más pesado (Figs. 23.10 y 23.11).
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Figura 2 3 .4 . Patrones grafom otores alternativos, presentados en disposición horizontal para p e rm itir que el paciente repita cada patrón en la zona libre de la página.
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Figura 2 3 .5 . Selección de símbolos: form as alternativas de igual tamaño.
Figura 23.6. Selección de símbolos: mismo símbolo, tamaño progresivamente mayor.
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Figura 2 3 .7 . Selección de símbolos: alternando dos form as con un tam año p rogresi vamente mayor.
— Clasificación semántica de objetos dibujados relacionados. Se presentan con juntos de 12 objetos dibujados. El paciente debe identificar los seis objetos que se relacionan semánticamente (p. ej., artículos para escribir) haciendo un círculo en esos estímulos (Fig. 23.12). - Objetos dibujados «sobrantes». Se presentan columnas de cinco estímulos dibujados. Debe identificarse el estímulo que no pertenece a ese conjunto, de acuerdo con algún concepto semántico (p. ej., animales salvajes versus animales de granja) (Fig. 23.13).
3. Presentación de las tareas y puntuación del Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva Para avanzar a conjuntos de estímulos más difíciles dentro de una tarea y para pasar a la siguiente, el paciente debe alcanzar al menos el 85% de los puntos posibles - o una puntuación mejor—para cada estímulo representativo de cada tipo de prueba, utilizando el sistema de puntuación descrito más abajo. Si no se alcanza esta puntuación, hay que reintroducir nuevos conjuntos de los mismos estímulos. Si algún enfermo no puede conseguir el criterio de puntuación para
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Figura 23.8. Selección de símbolos con un fondo de distracción.
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Figura 3 3 .9 . «Sobrantes» visuales: indicar el dibujo que no p ertenece al conjunto de entre cuatro m uestras.
Figura 2 3 . 1O. Conocim iento conceptual: n u m e ra r del 1 al 10, desde el objeto m ás pequeño al m ás grande.
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Instrucción: Numerar los estímulos desde el menos pesado al más pesado
Figura 2 3 . 7 7 . Conocim iento conceptual: peso. N u m e ra r del 7 al 9, desde el objeto m enos pesado al m ás pesado.
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Instrucción: Indicar el dibujo (o los dibujos) que no se relaciona con los otros
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\f Figura 23. 7 3. Ejercicios con dibujo sobrante: relación semántica
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Figura 23. 74. Ejecución en la tarea de tachado de símbolos.
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avanzar, llegando hasta la quinta presentación de cualquier conjunto determi nado de estímulos, se tratará de un candidato poco adecuado para este enfoque terapéutico. Utilizamos el siguiente sistema de puntuación: 4- 1 punto: respuesta correcta. - 1 punto: respuesta incorrecta no corregida. - 0,5 puntos: respuesta autocorregida. Puntuación total = número total de puntos conseguidos puntos posibles x 100.
número total de
Por ejemplo, consideremos la tarea de tachado de la figura 23.14. En este ejer cicio, un paciente tachó 15 de los 16 estímulos correctamente y uno incorrecta mente (menos un punto), por lo que la puntuación fue de 14/16 = 88%. Hay que tener presente que el terapeuta es quien ha realizado el círculo del estímulo omi tido y del incorrecto. Esta puntuación cumple el criterio para la introducción de un nuevo conjunto de estímulos.
4. Asignación de trabajo para realizar en casa El avance con el programa del ECICA puede ser más rápido si se complementa con la asignación de trabajo para realizar en casa. Las páginas con nuevos estí mulos relacionados con las tareas trabajadas durante las sesiones terapéuticas se colocan, junto con un rotulador, dentro de una bolsa para que el paciente se lleve este material (y lo trabaje en casa, o en la sala del hospital si son impacien tes). Todo el trabajo asignado debe puntuarse usando el sistema descrito ante riormente.
E. VALORAR LA RESPU ESTA AL ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COM PRENSIÓN AUDITIVA La efectividad del programa del ECICA se determina comparando las puntua ciones obtenidas en los tests administrados antes y después del tratamiento. Sobre la base de nuestra experiencia con esta aproximación experimental, esperamos observar una mejoría, tanto en los tests de comprensión auditiva (TBDA y ADP) como en los tests no-verbales relacionados con la cognición (tareas de Raven y del CLQT no-lingüísticas). Los progresos en la comprensión auditiva en los ADP pueden provocar un cambio en la clasificación de la afasia hacia síndromes más leves, haciendo que el paciente forme parte de un tratamiento con un programa terapéutico diferente. Las comparaciones de los resultados pre- y posterapia, en relación con lo que apuntan los miembros de la familia en el Cuestionario de Comunicación presentado en el capítulo 13, se espera que reflejen los progresos del paciente en la capacidad de comunicación funcional, tal y como se presenta en las actividades de la vida diaria.
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SÉPTIMA PARTE____________ OTROS ENFOQUES Y CONSIDERACIONES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA
TERAPIA DE GRUPOS
I. INTRODUCCIÓN Un refrán popular dice: «La necesidad es la madre de la creatividad». De hecho, la necesidad también es la madre de la motivación para un enfoque de grupo en la terapia de la afasia. Los primeros estudios que agruparon afásicos aparecieron en hospitales militares, durante la Segunda Guerra Mundial, donde un gran número de soldados con daños cerebrales volvieron a casa para some terse a un tratamiento (ver p. ej. Backus, 1945). Los enfermos se veían durante ocho horas al día y la mayoría de los tratamientos se aplicaban a grupos dedi cados a actividades como el habla, la lectura, la escritura, la aritmética y la rein serción social (Sheehan, 1946). Durante los siguientes años, el tratamiento de grupos afásicos continuó, aunque en menor medida, en rehabilitación de mili tares y civiles. Así, a finales de los ochenta se iniciaron cambios en el sistema sanitario, reduciendo drásticamente el número de sesiones terapéuticas indivi duales que los pacientes con afasia podían recibir (Frattali, 1992). Estos cam bios, junto a una mayor apreciación de la importancia del bienestar psicosocial en la recuperación de la afasia (ver capítulo 26), ha llevado a un renovado inte rés y al desarrollo de diferentes clasificaciones para enfermos afásicos. Este inte rés se materializa en la aparición, a finales de los noventa, de dos libros (Avent, 1997; Marshall, 1999) dedicados exclusivamente al tratamiento de grupos afá sicos, mientras que otro (Elman, 1999) describía el enfoque agrupado en diver sos trastornos neurogénicos de la comunicación, incluyendo la afasia. De igual forma, Kearns y Elman (2001) han escrito un clarificador capítulo dedicado a la terapia de grupo de la afasia. En este capítulo, presentamos nuestra propia experiencia con grupos afási cos que, históricamente, se vinculan a uno de los centros originales establecidos específicamente para el tratamiento de la afasia durante la Segunda Guerra Mun dial: el Cushing Hospital en Framingham, Massachusetts (ver Amos, 1948). Entre las primeras personas que trabajaron en la unidad afásica de este hospital se encontraba nuestro colega Harold Goodglass, quien acudió a ese hospital, justo después de la guerra, como un estudiante graduado para aprender más sobre la afasia. En una entrevista en 1997, el doctor Goodglass habló de lo mucho que había aprendido sobre la afasia gracias a un grupo de profesores, reconvertidos en terapeutas, y reclutados para trabajar con enfermos a causa del fallecimien to de cualificados profesionales del lenguaje y del habla (Helm-Estabrooks, 1997).
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Cuando la unidad de afasia del Cushing Hospital fue trasladada a principios de los años cincuenta al recién inaugurado Boston Veterans Administration Hospi tal, la tradición de los grupos afásicos se trasladó con los terapeutas. Cuando nos unimos al centro hace una década (MLA) o dos (NHE), la ¡dea de que los pacientes afásicos se pudieran beneficiar de la camaradería de relacionarse y tra bajar con otras personas con afasia se aceptó como un hecho. Incluso hoy las sesiones de terapia de grupo se realizan dos veces por semana, en lo que deno minamos como «El grupo».
II. TERAPIA DE GRUPOS: COMUNICARSE «COMO EN CASA» Nuestra experiencia con «El grupo» en el Hospital de Boston nos llevó a con siderar la terapia en grupo de afasia como una forma de comunicación «como en casa»: una situación en la que los enfermos afásicos pueden practicar y usar la capacidad comunicativa que aprenden en la terapia individual, de una forma funcionalmente significativa mientras reciben apoyo emocional y psicológico. Al mismo tiempo, en el concepto de «como en casa» se reconoce que un grupo afásico no es un reto como escenario natural donde las situaciones comunicativas son impredecibles y apremiantes. En un grupo todos saben cosas sobre la afa sia y la entienden, lo que no sucede en las personas ajenas al ámbito hospitala rio, a pesar de nuestros más grandes esfuerzos para educar al público. En un grupo afásico, nadie piensa que un paciente puede ser estúpido o estar mental mente alterado, y todos los participantes están allí para dar soporte y apoyo para maximizar la ejecución del resto. Este aspecto se ¡lustra, claramente, en un ejem plo de una sesión de grupo, grabada en vídeo, con pacientes con afasia intensa del Aphasia Clinic de la Universidad de Arizona, donde un paciente ayuda y así refuerza positivamente la ejecución de otro comprometido en un juego con un tablero comunicativo (Beeson y Holland, 1994). A diferencia de los grupos donde los enfermos presentan el mismo grado de afasia o, incluso, la misma clase, el grupo de afásicos del hospital de Boston incluye pacientes sin tener en cuenta estas diferencias. Por muchas razones, este tipo de grupo presenta más dificultades para el especialista, que debe inten tar mantener una atmósfera en la que todos los asistentes tengan la oportuni dad de: — Iniciar varias formas de actos comunicativos. — Practicar capacidades comunicativas aprendidas en la terapia. — Comprometerse en turnos de habla. — Mantener buenas capacidades comunicativas y pragmatico-sociales. — Interaduar con diferentes compañeros comunicativos. — Obtener información práctica de otros enfermos expertos ya en vivir con la afasia. — Recibir y ofrecer apoyo emotivo y psicosocial.
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Para cumplirlo, el logopeda debe asegurarse de que los temas de conversa ción o cualquier otra actividad sean comprensibles y relevantes a las necesida des e intereses de todos los miembros del grupo. Debemos anotar que un obje tivo que apenas se cumple en el grupo de Boston tiene que ver con las diferencias de género sobre lo que constituye un tema interesante (las mujeres todavía son relativamente raras entre los grupos de militares veteranos americanos). En la rehabilitación civil, realizada en los Estados Unidos, los especialistas deben aten der al género cuando desarrollan los grupos: p. ej., en el Aphasia Clinic de la Uni versidad de Arizona, donde uno de nosotros (NHE) trabajó como voluntario durante varios años, se formaban grupos de mujeres y de hombres teniendo en cuenta el grado de afectación afásica. Siempre que sea posible, pensamos que es mejor que los propios pacientes determinen y guíen las actividades y los temas del grupo; si no, al menos, los enfermos deberían poder elegir. Vickers (1998) ha escrito un cuaderno enfoca do a las actividades conversacionales del grupo; sin embargo, con los años hemos encontrado que, como grupo, nuestros pacientes son los suficientemente buenos para iniciar temas de interés común, a menudo centrados en sucesos controvertidos y en eventos públicos escandalosos. Como hemos apuntado anteriormente, la carga emotiva de los materiales representa un elemento impor tante para la terapia de la afasia, pues los sujetos afásicos responden con fre cuencia mejor a estímulos de este tipo: p. ej., durante los años setenta y ochen ta, el tema de la «liberación de la mujer» estimulaba vivas discusiones entre los veteranos masculinos, mientras que las mujeres logopedas intentaban contro lar de forma discreta la situación. Cualquier escándalo nacional o internacional siempre era un buen abono para el «canon conversacional» del grupo. Por otro lado, durante la década de los noventa los temas como la elección de O. J. Simpson y los problemas del presidente Clinton eran temas sobre los que todo el mundo opinaba. Durante los intercambios, los logopedas pueden actuar facili tando el habla de ciertos enfermos, como los que presentan una afasia grave no-fluida y que no pueden mantener una conversación con personas más locua ces. De forma ocasional, antes de una sesión nos llevamos aparte a un enfermo con una producción verbal correcta y le pedimos que ayude a responder a otros pacientes animándoles. Preferimos este enfoque positivo a la «retirada» de un paciente de los llamados dominados. De forma ideal, los enfermos se sientan alrededor de una mesa, por lo que, tie nen acceso a los materiales que se usarán para comunicarse. Normalmente, utili zamos una sala de conferencias con una mesa en la que pueden sentarse al menos doce personas. El examinador se sienta detrás del grupo por lo que los partici pantes se ven entre sí pero no a él. En la clínica de la Universidad de Arizona, pequeños grupos ocupan salas de terapia de dimensiones reducidas con mesas pequeñas. Para ayudar en las formas no verbales de comunicación, recomenda mos que se presenten los siguientes materiales en cada sala y en cada mesa: — Un tablero o pizarra con tizas y borradores. — Un taco de papel sin líneas y un rotulador negro delante de cada paciente.
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Cajas de tizas de colores. Un mapa de la zona. Un mapa del país. Un mapa del mundo.
III. DOCUMENTAR LAS RESPUESTAS DE LA TERAPIA DE GRUPO Uno de los mayores problemas que hemos encontrado trabajando con los grupos es el de documentar las respuestas de los enfermos en la terapia para rellenar el informe médico y para informar a los miembros de la familia y a otros especialistas que están tratando a los enfermos con terapia individual. El espe cialista que realiza una terapia individual puede interrogar sobre lo que se espe ra de una terapia de grupo para una conducta dada (p. ej., gestos comunicativos o producción de nuevas construcciones sintácticas) que son los centros de inte rés de los programas de tratamiento individual. Anotar las capacidades comuni cativas utilizadas en el entorno del grupo es una forma de medir la totalidad de efectos individualizados del tratamiento. A mediados de los ochenta, la necesidad de documentar las interacciones comunicativas de los enfermos dentro del grupo llevó a tres de nuestros cole gas (Fitzpatrick, Nicholas y DiNapoli, 1988) a desarrollar una herramienta clíni ca que ellos han denominado Pragmatics and Communication in Aphasia Groups (PACAG). Diseñaron la PACAG como una medida breve y clínicamente útil de las conductas discursivas verbales y no-verbales de cada individuo. Los coefi cientes de confianza valorados para este instrumento (utilizando muestras gra badas en vídeo de cinco pacientes con afasia moderada e intensa) eran altos para cinco examinadores que recibieron breves sesiones de entrenamiento para el uso de la PACAG. Queremos destacar que la PACAG puede utilizarse fácil mente en el transcurso de las sesiones por logopedas que observan a los enfer mos del grupo. Nosotros aconsejamos que los datos se obtengan para cada paciente durante la primera sesión del grupo, de 10 a 15 minutos de observa ción, y que las muestras se obtengan durante las últimas sesiones para docu mentar cambios en la actuación. La PACAG se presenta en el Apéndice 24.A. Los autores de la PACAG han concedido permiso a los especialistas para reprodu cir el formulario para un uso propio. Una de las primeras capacidades que debe anotar el examinador que utiliza la PACAG es el tema de iniciación o los cambios que se producen. Además de ser importante para la comunicación, la capacidad para iniciar cualquier actividad intencionada es un signo de funcionamiento ejecutivo, que es necesario para una vida independiente. Cuanto más pobres sean las funciones ejecutivas, menos pro bable es que una persona sea capaz de llevar a cabo las actividades de la vida dia ria sin la guía o el apoyo de otros. Un importante indicador de unas funciones eje cutivas adecuadas es la capacidad de llegar puntualmente a las reuniones del grupo, sea utilizando el transporte público, sea caminado o conduciendo. Uno de
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nuestros miembros del grupo viaja del sudeste de New Hampshire a Boston para reunirse dos veces por semana utilizando diversas formas de transporte público, a pesar de su importante afasia; además de mostrar unas correctas funciones eje cutivas, este enfermo raramente quiere asistir a las sesiones del grupo, lo que nos lleva al tema de la motivación. Los pacientes que son arrastrados a las sesiones por familiares, con frecuencia, participan poco. Es importante explorar cómo puede al grupo mejorar las necesidades e intereses de esta clase de enfermos: sugeri mos que los especialistas se documenten de cómo acuden los enfermos a las reu niones, así como de su horario, de su asistencia y de las razones por las que no han acudido a alguna sesión. La conversación no es la única actividad del grupo. En varias ocasiones, los participantes han requerido que otros profesionales vayan a la sesión para char lar sobre temas relacionados con los pacientes como una disfunción sexual, una depresión o sobre las dudas de tener otro idus. A veces, un miembro del grupo puede hacer una presentación especial (como un hombre que dijo que visitó los campos de batalla franceses de la Segunda Guerra Mundial, nos mostró unas dia positivas y narró sus experiencias).
IV. PEQUEÑOS GRUPOS ORDENADOS POR NIVELES DE INTENSIDAD DE LA AFASIA Uno de nosotros (NHE) ha experimentado con pequeños grupos de pacien tes que presentan los mismos niveles generales de intensidad afásica. La mayo ría de su experiencia se obtuvo en el Aphasia Clinic de la Universidad de Arizo na. Las descripciones de este enfoque totalmente clínico para agrupar la terapia se puede encontrar en Holland y Beeson (1999), así como en la presentación en vídeo de Beeson y Holland (1994), quienes muestran «en acción» niveles de inten sidad diferentes. Igual que en la terapia individual, es importante formular los objetivos para cada paciente que asiste a las sesiones de grupo, así como establecer un méto do para valorar si se están consiguiendo los objetivos. El uso de la PACAG (ver apéndice 24.A) es un método para valorar la respuesta de los pacientes dentro de grupos, pero pueden obtenerse otros muchos igualmente útiles (para una revi sión, ver Garrett, 1999). Los grupos reducidos normalmente se sitúan en salas de terapia con mesas redondas donde se disponen los materiales apuntados anteriormente en este capí tulo (es decir, rotuladores, tizas de colores, tacos de papel, mapas), así como una pizarra u otra forma adecuada para mostrar mensajes al conjunto. Para grupos de sujetos con trastornos de moderados a intensos, recomendamos que los pacien tes -con la ayuda de familiares o amigos- preparen cuadernos personalizados que contengan la información que creen que es importante para comprender quie nes son ahora y las experiencias que han tenido. Estos cuadernos contendrán palabras, fotos de familia, mapas, dibujos de su casa y su barriada y otras infor maciones pertinentes: p. ej., un hombre trajo un dibujo de su antiguo trabajo junto
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con su tarjeta de fichar y una copia del membrete del parte de baja en su cuader no. Debemos pedir a los enfermos que siempre traigan sus cuadernos a las sesio nes del grupo y que lo actualicen regularmente. Para enfermos con trastornos de distinto grado, se suelen utilizar actividades como la PACE (Promoting Aphasic Communication Effectiveness; Davis y Wilcox, 1981), en la que los enfermos transmiten una información dada a otros miem bros del grupo de la forma que sea posible (p. ej., hablar, escribir, por gestos, dibujar). Unos estímulos adecuados para estas actividades consisten en presen tar caras y lugares famosos, que se pueden obtener como tarjetas, de libros o revistas del corazón. Las fotos de las revistas deben pegarse en fichas. En el caso de enfermos con trastornos más graves pueden utilizarse dibujos de objetos o acciones. En sujetos con alteraciones más leves, el especialista debe considerar un pro yecto de grupo que requiera el trabajo en casa: p. ej., a partir de una conversación, uno de nuestros grupos decide trabajar como guías para recomendar restauran tes de acuerdo con la categoría de la cocina, la accesibilidad de minusválidos y el precio, lo que significa que tuvieron que hacer algunos viajes para conseguir toda la información necesaria. La capacidad de cada miembro del grupo para obtener la información de forma oportuna y ayudar a completar el proyecto es un indica dor de sus funciones ejecutivas.
V. GRUPOS FAMILIARES Según nuestra experiencia, tanto en Boston como en Arizona, los grupos de soporte de los familiares están por lo general dispuestos y participan al mismo tiempo con los grupos afásicos. Los grupos de soporte proporcionan una opor tunidad a los miembros de la familia para explorar temas que son relevantes en la vida con sujetos afásicos que, además, pueden tener limitaciones físicas y de salud, así como problemas psicológicos y emocionales que son, o bien una reac ción a su situación, o bien consecuencia del daño cerebral (ver capítulo 26). Los grupos familiares operan independientemente, o bien con un profesional, que puede ser un logopeda, aunque de acuerdo con nuestra experiencia sería una mejor elección contar con un trabajador social, un psicólogo social u otra per sona entrenada para trabajar con grupos de adultos en entornos no clínicos. A pesar de esto, es importante asegurarse de que el conductor profesional del grupo sepa qué es la afasia y conozca todos los aspectos que rodean este trastorno. En algunas ocasiones, nuestros grupos familiares quieren saber si otro profesional (p. ej., un neurólogo) se reuniría con ellos para discutir temas particulares de su interés. Incluso si no puede obtenerse un grupo formal de soporte, las áreas de espe ra de los hospitales, que son casi privadas y tienen sillas confortables (y quizás una máquina de café y de pastas) puede proporcionar la atmósfera para discu siones de apoyo entre las familias de los enfermos. De hecho, hemos visto cre cer fuertes amistades a largo plazo de estas interacciones no estructuradas.
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VI. ASOCIACIONES DE AFÁSICOS En 1990, animado por la National Aphasia Association, un pequeño grupo de profesionales del centro médico de Boston y del Spaulding Rehabilitation Hos pital, así como enfermos con afasia y sus cónyuges iniciaron el Grupo de la Comu nidad Afásica de Boston (Boston Aphasia Community Group o ACG). Este grupo celebra reuniones mensuales en sábado durante tres horas (a las tres del medio día) con los siguientes objetivos: - Ofrecer soporte a los miembros e interaduar para reproducir las estrategias. - Proporcionar a los miembros un local e información de diversas asociacio nes nacionales del tema. - Informar a la comunidad sobre los trastornos relacionados con la afasia. Las reuniones se realizan en el Spaulding en una sala de conferencias divisible con paneles. Las reuniones comienzan y finalizan con todos los asistentes interactuando en toda la sala con comidas y bebidas. A media reunión, se realiza la partición de la sala para crear, por un lado, un grupo de discusión de familiares y amigos y, por otra, los sujetos afásicos se reúnen con al menos un terapeuta del lenguaje. En algunas ocasiones se invita a especialistas para tratar temas de inte rés, o bien para la familia y los amigos, o bien para los grupos afásicos, o bien en una gran reunión para ambos. El ACG de Boston continúa cumpliendo esta misión, no sólo creando y pro porcionando la atmósfera de soporte para los sujetos con afasia y su familia y amigos, sino también informando a la comunidad ajena al tema y proporcio nando fundamentos educativos. En 1998, el ACG participó en un proyedo públi co especial denominado «Mum's de Word», fundado por el director del New England Foundation for the Arts. Este proyecto implicó la creación de 48 gran des pósters y representó una colaboración entre un artista, Ellen Driscoll, su mari do poeta, Tom Sleigh, y 11 voluntarios del ACG. Sleigh pidió a cada persona afá sica que eligiera de un conjunto de palabras generales y de un conjunto de palabras personalmente relevantes, aquéllas que completaran el pensamiento «Mi mente...». Esto proporcionaba unas descripciones destacables de lo que significa para ellos tener una afasia: p. ej., un hombre que había aprendido a usar una sie rra, tras su idus escribió «mi mente es una sierra cortando en círculos hasta con seguir la forma»; por su parte, una mujer que había sido cantante de ópera antes de la afasia escribió «mi mente es un estado donde las cantantes se enlentecen y decaen». Tras la creación de las expresiones escritas, Driscoll ayudó a cada per sona a visualizar sus pensamientos. Las producciones eran carteles dramáticos y coloridos de 13 x 6,5 cm aproximadamente, que ondearon durante un mes en los puentes que se extienden entre Charles River y la Boston's City Hall Plaza. También formaban parte del festival Charles River donde los miembros del ACG regalaban tarjetas que representaban los carteles. Cada tarjeta incluía un poco de información sobre el creador de cada cartel. En la adualidad, en la National Apha sia Association pueden encontrarse estas postales y también pueden verse en la
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página web (www.aphasia.org). Nosotros utilizamos estas tarjetas para obtener más información de los pacientes tratados con el Programa de Anagramas, Copia y Recuerdo (descritos en el capítulo 20), dándoles tarjetas selladas y dirigidas a nosotros y pidiéndoles que mantengan el contacto. Un segundo proyecto altamente innovador llevado a cabo con el apoyo de los miembros de la ACG, era el denominado «Faces of Aphasia: an Afternoon of Music, Theatre, Poetry and Film» (Caras de la afasia: una velada de música, tea tro, poesía y cine). Este proyecto fue financiado con una beca obtenida desde la National Stroke Association por el miembro de la ACC Jerome Kaplan, un pro fesional del habla y unos de los fundadores del grupo. Tuvo lugar en el mes de febrero del año 2000 en el Auditorium de la Universidad de Boston con más de 600 asistentes. Los miembros de la ACG (tanto las familias como los afásicos) participaron en la elaboración, recibiendo críticas excelentes, tanto en el Boston Globe como en el The Boston Phoenix, y fue tratado en las televisiones locales y de Nueva Inglaterra. En el momento de escribir este libro, Kaplan y los miembros de la ACG están trabajando en un documental sobre la afasia. La mayoría de estados en los Estados Unidos tienen actualmente grupos de soportes de afasia, y puede obtenerse una lista de estos grupos, junto con la infor mación de contacto en la página web de la National Aphasia Association. Ade más, estos colectivos existen también en Canadá y en muchos países europeos. La creciente popularidad del uso de Internet para obtener información médica y apoyar a la gente que presenta diversas enfermedades, ha sido positivo para pro mover el conocimiento de la afasia y conectar a personas afectadas directa o indi rectamente por este trastorno.
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APÉNDICE 2 4 .A Pragmática y Comunicación en Grupos A fásicos (PACAG) Enfermo:______________________________________________________ Fecha:________ Categorización del enfermo:___________________ Desarrollo temporal:_______ Modo de expresión preferido del enfermo:__________________________________ (verbal/lingüístico, vocal no-lingüístico, gestos, dibujos, escritura,...) Temas discutidos hoy por el grupo:
Instrucciones: 1. Registrar cada aparición de una conducta en una categoría dada dibujando una línea en la casilla apropiada. 2. Colocar marcas circulares en conductas discursivas inapropiadas. 3. Hacia el final de la sesión, sume las líneas y los registros totales. 4. Hacia el final de la sesión, valore las conductas utilizando la escala de 7 pun tos de la siguiente página. Totales Apropiados Inapropiados Inicio: Iniciar el tema Solicitar información; preguntar Hacer un comentario sobre el tema Interponer un comentario sobre la propia capacidad comunicativa Respuestas: Responder a una provocación Proporcionar un feedback o reiterar el comentarlo de otra persona Componer o revisar cuando sea necesario Neutral: Interrupción o superposición con otro hablante Producción de una emisión ambigua o ininteligible
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APÉNDICE 2 4 .A [continuación) Pragmática y Comunicación en Grupos Afásicos [PACAG) Escala
Pobre/Nunca
Buena/Siempre
¿Son adecuados los nuevos temas introducidos?
1
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¿Es clara la información presentada?
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¿Presta atención el enfermo?
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¿Se utilizan formas auxiliares de expresión cuando son necesarias?
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Observaciones:
Nota: adaptado de Pragmatics and Communication in Aphasia Groups (PACAG):/! Clinical Device for the Analysis of Communication Interaction in Groups, de Fitzpatrick, P. M., Nicholas, M. y DiNapoli, J. noviembre de 1988, minisemlnario presentado en la American Speech Hearing Association Con vention, Boston, Copyright 1988 de Fitzpatrick, Nicolas y DiNapoli. Adaptado con permiso.
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I. INTRODUCCIÓN Una perspectiva estimulante para el tratamiento de la afasia es la farmacoterapia. En la década transcurrida desde la publicación de la primera edición de este libro, se ha realizado una considerable investigación sobre los efectos potencial mente benéficos de los neurotransmisores y de otras terapias con fármacos, sobre los déficit cognitivos en pacientes con trastornos neurológicos. La mayoría de las investigaciones se han centrado en los déficit cognitivos de la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, algunos neurocientíficos han explorado los efectos de la farmacoterapia en la afasia. Aunque sus descubrimientos todavía son prelimina res y necesitan confirmarse con investigaciones adicionales, los primeros resul tados son prometedores. Este capítulo resume estos resultados y considera via ble el uso de agentes farmacológicos en el tratamiento de la afasia. Los neurotransmisores son sustancias químicas que permiten enviar mensajes elec troquímicos de una neurona a otra. Entre los neurotransmisores mejor conoci dos se encuentran dopamina, noradrenalina, la acetilcolina y la serotonina. Los profesionales del habla pueden estar familiarizados con el uso de la dopamina o los agentes dopaminérgicos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, así como con la acetilcolina o con los agentes colinérgicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. También se están realizando estudios experimenta les con neurotransmisores en la tratamiento de la afasia. En una serie de estu dios datados antes de 1988, Albert y sus colaboradores propusieron que los agentes dopaminérgicos podrían ser útiles en el tratamiento de afasias no-flui das, mientras que los agentes colinérgicos harían lo propio con las afasias flui das (Albert, 1988; Albert, Bachman, Morgan y Helm-Estabrooks, 1988; Mimura, Albert y McNamara, 1995; Tanaka, Muyazaki y Albert, 1997; Tanaka y cois., 2001).
II. PRINCIPIOS BÁSICOS Cuando el tejido cerebral está dañado, la recuperación sigue un patrón carac terístico. En un principio, se produce un edema local y una supresión distante de la actividad metabòlica en las regiones conectadas con el área dañada, denomi nada diasquisis. En la zona de la lesión, el proceso de recuperación, producido por la reabsorción del edema y por el desarrollo de la circulación colateral, dura varias
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semanas. La recuperación de la diasquisis normalmente es un proceso largo, pues las neuronas no funcionan correctamente, pero no están muertas, y pueden vol ver allí lentamente a la actividad metabólica normal. Otro suceso en el proceso de recuperación de un traumatismo cerebral es la hipersensibilidad por desnervación, que se desarrolla rápidamente. Se trata de un fenómeno en que las neuronas, antes dependientes de las células que están des truidas, se vuelven hipersensibles a los neurotransmisores y no funcionan con normalidad. La recuperación de la hipersensibilidad por desnervación puede durar meses y es potencialmente susceptible de control farmacológico. Dos fenómenos neurobiológicos adicionales que pueden responder al trata miento farmacológico son el rebrote (creación de rebrotes a partir de células ner viosas sanas) y la activación de sinapsis latentes. El rebrote de células nerviosas dañadas es una forma de recuperación espontánea. Cuando una neurona se daña la siguiente neurona en la cadena, antes dependiente de la neurona dañada, se vuelve hipersensible. El rebrote de las células nerviosas sanas, dispuestas junto a las células nerviosas dañadas, permite reestablecer las conexiones nerviosas inte rrumpidas; restableciendo estas conexiones por medio de rebrotes, la hipersensi bilidad puede eliminarse. Los agentes químicos pueden facilitar el rebrote. Las sinapsis latentes son vías cerebrales silenciosas e infrautilizadas que, en condicio nes normales, pueden estar inhibidas por vías más dominantes. Si se destruyen las vías nerviosas dominantes las sinapsis latentes se pueden activar rápidamen te. Los agentes farmacológicos pueden estimular las sinapsis latentes. Esta breve revisión sugiere varias vías posibles en las que los agentes neuroquímicos podrían utilizarse para mejorar el lenguaje en la afasia. Antiguamente, se usaba para el tratamiento de la afasia, vino, frutas silvestres, en particular, arán danos, raíces, hierbas y frutos secos. En la actualidad, los profesionales de la salud utilizan agentes químicos como la cafeína, la aspirina y el amital sódico. Se puede plantear un importante argumento, que apoye la ¡dea de que determinadas carac terísticas de la afasia pueden provenir de la disfunción de sistemas de neuro transmisores específicos. Si esto fuera así, su reposición, podría influir en la recu peración de ésta.
III. TRATAMIENTO DE LA AFASIA NO-FLUIDA Las afasias no-fluidas se caracterizan por trastornos en el habla y en la pro ducción del lenguaje que se manifiestan por una longitud de la frase reducida, una forma gramatical alterada, una disfundón en la prosodia y problemas en la des treza articulatoria. Si analizamos con detenimiento estos trastornos e intentamos fraccionarlos en sus componentes más fundamentales, puede observarse que las alteraciones en la iniciación del habla, las pausas y, a menudo, las perseveraciones, son elementos esenciales de la dificultad de la producción. Así, los medica mentos que pueden influir en estos trastornos (iniciación, pausas y perseveraciones) pueden ser útiles en el tratamiento de las afasias no-fluidas.
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Los agentes dopaminérgicos, como la dopamina (en la forma de L-DOPA) o la bromocriptina (un agonista de la dopamina), se utilizan para tratar las pausas y los trastornos en la iniciación de la actividad motora en personas con enferme dad de Parkinson. Este argumento se puede extender al hecho de que estos medi camentos también puedan ser útiles en el tratamiento de la afasia no-fluida (Albert, 1988; Albert y cois., 1988) y se han realizado diversos estudios experimentales para valorar esta hipótesis. Se han demostrado algunos resultados positivos (p. ej., la mejoría en la capacidad de denominación) en varios de estos estudios (p. ej. Bragoni y cois., 2000; Coid, van Dam y Silliaman, 2000). La elección de la terapia con bromocriptina en la afasia no-fluida de Coid y cois. (2000), reveló una mejoría en la evocación léxica. En este estudio, los investigadores utilizaron altas dosis de bromocriptina, cruzadas en forma de doble ciego con placebo, en 11 enfermos con afasia no-fluida: sólo cinco enfermos completaron el estudio; los otros seis que daron fuera como consecuencia de violaciones en el protocolo, efectos adversos (fibrilación atrial en uno, alucinaciones visuales en otro) o efectos colaterales (en particular, náuseas). La producción del habla mejoró en los participantes, con un significativo progreso en la iniciación del habla. Las anfetaminas también se han utilizado en los tratamientos de la afasia. Por lo que sabemos, este agente fue elegido por primera vez por Benson en 1969 en el Boston's Aphasia Research Center. Intentó un estudio de doble ciego, contro lado con placebo y demostró una mejoría en un pequeño número de enfermos (Benson, 1970); no obstante, uno de nosotros (MLA), cuando era un joven neu rólogo en el departamento, observó que el estudio no podía considerarse real mente «ciego», porque todos los pacientes con anfetaminas se habían vuelto eufó ricos y habían perdido sus anhelos, mientras que los pacientes que habían tomado placebo, no. Más recientemente, Walker-Batson y sus colegas, en Dallas, han dirigido varios estudios usando anfetaminas para tratar la afasia. En una investigación (WalkerBatson y cois., 2001) describieron un estudio de doble ciego, controlado con pla cebo, con 21 enfermos afásicos que habían tenido un infarto agudo no-hemorrágico. Los enfermos entraban en el estudio si estaban comprendidos entre los 16 y los 45 días después del inicio de la afasia. Tras 30 minutos de administra ción del fármaco, los pacientes recibían una sesión de una hora de terapia ver bal. Durante una semana (y 10 tratamientos) se observó una diferencia significa tiva con incremento en las puntuaciones, con un progreso sustancial en el grupo tratado con anfetaminas; sin embargo, seis meses después la diferencia en este grupo no fue significativa. Dada la relevancia de futuros estudios con este fár maco, los investigadores prefieren ser cautos a la hora de hablar de efectos (Unwin y Walker-Batson, 2000). El estudio con pacientes con afasia crónica no-fluida realizado por Bragoni y cois. (2000) muestra que la bromocriptina es especialmente útil cuando se utili za junto a la terapia del habla. Otros estudios no han demostrado mejoría de la producción verbal tras una terapia dopaminérgica (Ozeren, Sarica, Mavi y Demirkran, 1995). Las revisiones de este controvertido tema ya han sido publicadas (Small, 1994; Wallesch, Muller y Herrmann, 1997).
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Nuestra propia opinión es que se necesitan estudios definitivos de la terapia dopaminérgica en afasias no-fluidas y que éstos deberían diseñarse escrupulo samente para incluir un mayor número de pacientes asignados aleatoriamente, con afasia no-fluida evaluados con un diseño cruzado de doble ciego. Además, a partir de los casos publicados, de las evidencias anecdóticas y de los estudios disponibles hasta el momento, parece razonable concluir que la terapia dopami nérgica en la afasia no-fluida puede ser beneficiosa, pero sólo para algunos pacientes, no para todos. En consecuencia, las preguntas que deben realizarse son las siguientes: Si la terapia dopaminérgica funciona en algunas personas con afasia, ¿por qué fun ciona?; si no funciona para otros, ¿por qué no? Una respuesta preliminar a estos interrogantes lo ofrecieron Tanaka y sus colegas en una comunicación presenta da en un encuentro internacional de neurólogos (Tanaka, Albert y Yokoyama, 2000). Los autores encontraron que la bromocriptina aumenta la capacidad de denomi nación en la afasia gracias a una disminución de la perseveración, pero que sólo es efectiva en pacientes con afasia leve o moderada; es decir, no es efectiva en pacientes con afasia grave. En resumen, el beneficio de la terapia dopaminérgica parece ser más efectivo en la afasia no-fluida bajo dos condiciones: cuando la afasia es leve o moderada, pero no intensa, y cuando los agentes farmacológicos se utilizan junto con la tera pia del habla. Queda abierta a futuras investigaciones la pregunta siguiente: ¿por qué los agentes dopaminérgicos ayudan a personas con afasia? En la actualidad existe un indicio de que el beneficio se puede relacionar con reducciones de la perseveración.
IV. TRATAMIENTO DE LA AFASIA FLUIDA Las afasias fluidas se caracterizan por trastornos de la denominación, con abundantes parafasias en presencia de un habla normal o hipernormal, rítmica, con patrones de entonación y sintaxis. Las dificultades con la comprensión del lenguaje oral y los trastornos de la repetición pueden presentarse o no. Es desea ble encontrar para las afasias fluidas fármacos que puedan mejorar la capaci dad de denominación alterada. Los estudios farmacológicos del lenguaje en enfermos de Alzheimer y en sujetos controles, sugieren que los agentes colinérgicos serían justo estos fármacos: la interferencia con el funcionamiento normal de la acetilcolina (denominado bloqueo colinèrgico), un neurotransmisor cen tralmente activo, produce alteraciones clínicamente significativas en pruebas que evalúan la recuperación de palabras en mujeres jóvenes sanas (Aarsland, Larsen, Reinvang y Aasland, 1994). Los fármacos que mejoran la actividad colinèr gica central pueden, ocasionalmente, mejorar la función lingüística en enfermos de Alzheimer (Raskind, Sadowsky, Sigmund, Beitler y Auster, 1997). Fuller y cois. (2001) presentaron un manuscrito donde demostraron una mejoría de la evo cación léxica en un enfermo de Alzheimer tratado con una combinación de tera pia del habla con un agente colinèrgico centralmente activo. Una vez más, se
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aprecian los efectos beneficiosos de combinar la farmacoterapia con la terapia del habla. Parece ser que la farmacoterapia, cuando funciona, aumenta el efecto de la terapia verbal. En relación con el tratamiento farmacológico de los trastornos de la deno minación en la afasia fluida, ya en 1969, Luria y sus colegas demostraron un progreso con el agente colinèrgico galantamina (Luria, Naydin, Tsvetkova y Vinarskaya, 1969). En 1989, Albert sugirió que los agentes colinérgicos podían mejo rar la denominación en la afasia fluida aumentando la memoria verbal, Tanaka y sus colegas llevaron a cabo dos estudios observando los efectos de los agen tes colinérgicos en la denominación de la afasia fluida: uno era un estudio abier to (Tanaka y cois., 1997) y el otro un estudio cruzado de doble ciego (Tanaka y cois., 2001). En cada uno de ellos, los investigadores encontraron una mejoría estadísticamente significativa en las puntuaciones de denominación, en enfer mos con afasia de Wernicke leve o moderada (pero no grave). No se encontró ninguna mejoría en la memoria verbal; en su lugar, en correlato neuropsicológico más cercano vinculado al progreso en la función lingüística, fue una reduc ción de la perseveración. Otro sistema colinèrgico -agente intensificador- centralmente activo es el piracetam. Varios estudios llevados a cabo en Alemania han evaluado el efecto de este fármaco en la afasia (Huber, Willmes, Poeck, van Vleymen y Debert, 1997; Kessler, Thiel, Karbe y Heiss, 2000). En el estudio de Kessler y cois. (2000), de doble ciego, controlado con placebo, se eligieron 24 pacientes con afasia origi nada por un accidente vascular. Doce recibieron paracetamol durante seis sema nas; los otros 12, recibieron el placebo. Se realizaron pruebas verbales y neuropsicológicas, así como imágenes de topografía por emisión de positrones (TEP). Ambos grupos recibieron la misma terapia lingüística. El grupo tratado con paracetamol consiguió una mejoría más importante en diversos tests lin güísticos en relación con el grupo placebo y esta mejoría se correlacionaba con un incremento en el flujo sanguíneo en las áreas relacionadas con el lenguaje del hemisferio izquierdo. En resumen, aunque se han llevado a cabo pocos estudios que permitan con clusiones firmes y definitivas, parece probable que la terapia colinèrgica junto con la terapia del habla, en afasias fluidas leves o moderadas, puede mejorar la fun ción verbal, una mejoría que se vincula con la reducción en la perseveración. Duran te los últimos 30 años, se han utilizado otros fármacos para mejorar la denomi nación en la afasia, pero los agentes dopaminérgico y colinèrgico han sido los más estudiados y, hasta la fecha, los más efectivos.
V. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS RELACIONADAS CON LA AFASIA Aunque diversos fenómenos neuropsiquiátricos que pueden acompañar los síndromes afásicos son susceptibles de farmacoterapia, los especialistas no debe
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rían considerar el tratamiento farmacológico de estos trastornos como primer recurso. Una actitud tranquila, reconfortante, de seguridad, confianza y apoyo por parte del terapeuta, puede ayudar de manera significativa a que los pacien tes afásicos superen su shock, desilusión, miedo, enfado, frustración y soledad. Nosotros rara vez, recurrimos a agentes químicos para manejar las emociones que consideramos que son reacciones normales al ajustarse a la realidad de la afasia. Muchas personas con afasia se adaptan eventualmente a su pérdida; sin embar go, algunos presentan grandes dificultades para superar la depresión, a pesar de todo el apoyo ofrecido por el logopeda o la familia. Cuando se trabaja con estos enfermos es importante que el logopeda consulte con un psicólogo, con un psi quiatra o con un neurólogo de la conducta. La depresión reactiva se puede abor dar con diferentes modalidades de tratamiento y lo mejor es consultar a un espe cialista en trastornos psicológicos o neuropsiquiátricos. La depresión es una enfermedad médica que a menudo se ignora o se minimiza. Las lesiones en el lóbulo frontal izquierdo que producen, por lo general, una afasia no fluida severa, suele acompañarse de un trastorno depresivo importan te. La experiencia clínica y la evidencia experimental, sugieren que este síndrome depresivo pueda relacionarse con la localización de la lesión y pueda ser diferen te de la depresión reactiva, común en todas las personas que han sufrido una pér dida seria. El síndrome de depresión del lóbulo frontal puede desbordar la capa cidad del paciente para aceptar o responder a la terapia del lenguaje y puede persistir durante semanas o meses. En tales casos, se podría considerar la posibi lidad de tratar al paciente con un antidepresivo tricíclico como la imipramina o una sustancia relacionada. Un estudio reciente, aún no publicado, de Tanaka y Albert (2003) investigó este tema experimentalmente. Comenzaron reconociendo la convergencia de cuatro fenómenos conductuales: a) lesiones en el lóbulo frontal izquierdo que pueden producir depresión; b) lesiones del lóbulo frontal izquierdo que pueden producir afasia no fluida; c) afasia no fluida acompañada a menudo de depre sión, y d) depresión causada por lesiones del lóbulo frontal izquierdo y que puede ser minimizada por un tratamiento con Serotonina Selectiva Reactualizada con Inhibidores (SSRIs). Teniendo esto en cuenta, Tanaka y Albert intentaron averiguar si la utilización de la SSRIs para tratar afasias no fluidas con depresión y con lesiones en el lóbulo frontal izquierdo, simultáneamente, disminuirían la depresión y mejorarían la afasia. Descubrieron que la depresión y una afasia leve o moderada podrían mejorarse con un tratamiento de SSRIs: cuanto mayor es la mejoría en la depresión, mayor es el progreso en la afasia. No obstante, de forma inesperada, encontraron que la mejoría no se relacionaba con la locali zación de la lesión o con el tipo de afasia, sino que estaba altamente correla cionada con la reducción de la perseveración. Así, en este estudio, el progreso en la función del lenguaje siguiendo un tratamiento con SSRIs, se vincula tanto a la mejoría de la depresión como a la reducción de la perseveración, sin influir si la afasia es no fluida o fluida ni si la localización de la lesión es frontal o no frontal.
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Otros enfermos con lesiones frontales más anteriores desarrollan una severa reacción negativa denominada reacción catastrófica. De forma ocasional, el reme dio de este trastorno puede lograrse por medio de un tratamiento con un anti depresivo tricíclico. En la actualidad, se ha vuelto a las sustancias betabloqueadoras como el propanolol, en lugar de los antidepresivos tricíclicos para tratar la reacción catastrófica. Cuando funcionan, que no es siempre, los agentes betabloqueantes presentan la ventaja de actuar más rápidamente. Una ansiedad intensa o agitación extrema se pueden tratar con los agentes ansiolíticos o psicotrópicos usuales en la actualidad; sin embargo, como ya se ha comentado, muchos sujetos afásicos no necesitan estos fármacos y responderán favorablemente a la atención sensible y de apoyo de un terapeuta comprensivo. En resumen, aunque lo más interesante es demostrar que la farmacoterapia de la afasia puede ayudarnos, sería inapropiado, en este sentido, decir que cual quier medicación ha conseguido inequívocamente la mejoría de los signos o síntomas de la afasia. A pesar de que los resultados de la investigación actual son prometedores, sería imprudente y potencialmente perjudicial sostener fal sas esperanzas en los pacientes y sus familias. Además, creemos que los futu ros experimentos serán resolutivos, ya que los resultados iniciales están siendo prometedores.
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Los efectos psicológicos, sociales y económicos de la afasia pueden ser devas tadores: p. ej., dentro de la rutina establecida de una familia, la pérdida súbita del lenguaje en un cónyuge puede producir cambios en el rol familiar, desar monía sexual e, incluso, divorcio. Las lesiones que produce la afasia también pueden provocar alteraciones en la personalidad, en la cognición y en las emo ciones: p. ej., una depresión. La depresión en la afasia puede ser una reacción psicológica normal a una pérdida devastadora, pero también puede ser induci da directamente por daños en regiones específicas del cerebro. En el entorno social, la afasia es poco comprendida y puede llevar no sólo al aislamiento social, sino también a cuestiones de competencia legal. Este capítulo está dirigido a estos temas relacionados dentro de los aspectos neuropsiquiátrico, psicosocial y legal de la afasia.
I. ASPECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS DE LA AFASIA Una lesión cerebral puede provocar alteraciones en la personalidad y en las emociones. Uno de los aspectos más difíciles de atender en una persona con afa sia —dificultad para la familia y para el personal clínico—es entender lo que puede ser la propia lesión cerebral, debido a su localización específica dentro del siste ma nervioso, que es la causa de los trastornos conduduales. Se han llevado ya a cabo unos pocos estudios sistemáticos de estos fenóme nos neuropsiquiátricos y muchas de las descripciones disponibles se han trasmi tido de una generación de clínicos experimentados a otra (Benson, 1973). Aquí intentaremos destacar estas condiciones clínicas para las que existe una investi gación experimental, como la depresión inducida cerebral; sin embargo, en su mayor parte lo que hemos aprendido de estos fenómenos se engloba en la cien cia clínica, objeto de verificaciones y modificaciones futuras por medio de estu dios experimentales adecuados. La tabla 26.1 presenta una guía clínica breve y esquemática de los correlatos neuropsiquiátricos de la afasia. No obstante, el examinador debe estar atento a aquellos casos que escapan a las reglas establecidas. No todos los individuos con afasia presentan un síndrome neuropsiquiátrico inducido por la lesión cere bral. Además, pueden presentarse excepciones a los correlatos resumidos en la tabla: p. ej., se pueden observar enfermos con una afasia de Wernicke que están
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TABLA 26.1. Correlatos neuropsiquiátricos de la afasia______________ Signo/síntoma____________________Tipo de afasia____________________ Localización de la lesión Negación de la enfermedad y reacción catastrófica
Afasia de Broca intensa y afasia global
Frontal
Depresión
Afasia de Broca y afasia global
Frontal
Utilización
Hiperfasia forzada
Frontal
Desconocimiento del déficit y agitación (con o sin paranoia)
Afasia de Wernicke y sordera para las palabras
Temporal posterior
Flipomanía
Anomia
Parietal (circunvolución angular)
deprimidos, en oposición al patrón más común de desconocimiento del déficit, agitación, y paranoia. Con todo, los patrones clínicos resumidos en esta tabla son los más frecuentes. La negación de la enfermedad es un fenómeno común que sigue a la lesión cerebral y probablemente presenta mecanismos subyacentes diferentes, depen diendo de la localización de la lesión. Por lo general, la negación de la enferme dad se asocia a las lesiones hemisféricas derechas, pero también se pueden aso ciar tres variedades de negación a lesiones en el hemisferio izquierdo que producen afasia: la reacción catastrófica, la indiferencia y el desconocimiento. La reacción catastrófica, que ya ha sido discutida como una perturbación de la capacidad del enfermo para mantener la homeostasis biológica, puede consi derarse como una forma de negación rotunda. Clínicamente, puede observarse una forma severa de reacción de rechazo, como consecuencia de un daño en el lóbulo frontal izquierdo que produce una afasia global o de Broca. El paciente puede cambiar súbitamente, e incluso violentamente, a un estado de negativismo intenso. El paciente que exhibe una reacción catastrófica rechazará interactuar con el examinador. En una forma moderada, el paciente se puede volver tes tarudo. El alto grado de correlación con esta localización lesional en el lóbulo frontal izquierdo, junto con el patrón estereotípico de rechazo y negatividad inten sa, sugiere que esta conducta no se encuentra dentro del dominio del control voluntario; sin embargo, la naturaleza altamente compleja de la conducta sugie re la presencia de algún grado de volición. Las reacciones catastróficas, tratadas con paciencia, simpatía y comprensión se disipan en pocos días; no obstante, pueden verse pacientes con afasia global que tengan reacciones catastróficas y que duren varios meses. En estos casos, el enfermo exhibe una tendencia a la frustración y puede negarse a participar en todas las actividades, a asistir a tera pia, a tomar la medicación, etc. Estos pacientes, de forma ocasional, se benefician de la farmacoterapia, sea con sustancias antidepresivas tricíclicas o con agentes bloqueantes betaadrenérgicos. La indiferencia se puede desarrollar si una lesión en el lóbulo frontal izquier do se extiende lo suficiente hacia la región prefrontal, en especial la zona dor solateral. Estas respuestas no son comunes en la afasia de etiología vascular, sino que con frecuencia se observan en una afasia causada por un traumatis-
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mo cerebral. El paciente parece ligeramente despreocupado de su trastorno, que afecta a su capacidad para comunicarse, y no muestra ningún interés aparente en los esfuerzos que hacen los amigos, la familia y el personal sanitario. En esta condición clínica el paciente es consciente del problema (y además no presenta un síndrome de desconocimiento), pero se muestra indiferente, lo que lo dis tingue de los pacientes con reacción catastrófica. El desconocimiento del déficit es otra forma de negación y está ligada a lesio nes en el lóbulo temporal posterior que pueden producir afasia de Wernicke. A diferencia de la reacción de indiferencia, en la que el paciente es consciente pero no está preocupado por los sucesos penosos, estos pacientes no parecen saber que algo va mal. Un enfermo de este tipo puede actuar como si estuvie ra manteniendo una conversación perfectamente normal, aunque no compren da lo que se le está diciendo (debido a un déficit de comprensión auditiva), ni su interlocutor comprenda lo que él le está diciendo (debido a una jerga neologística). El desconocimiento del déficit afásico en alguien que no comprende el len guaje oral (como en la sordera a las palabras) o que no pueda comprender que su producción verbal pueda ser neologística e incomprensible (como en la afa sia de Wernicke), puede conducir a interacciones sociales torpes e incómodas. En estas situaciones los pacientes se pueden mostrar agitados y, en ocasiones, difí ciles de controlar. En los pacientes que se están recuperando de una afasia impor tante de Wernicke o de una sordera para las palabras, puede aparecer una sus picacia e, incluso, una paranoia. Del mismo modo que el deterioro de la agudeza auditiva en sujetos no afásicos puede inducir a una conducta paranoica, es posi ble que los trastornos en el funcionamiento del sistema auditivo de una afasia de Wernicke o de una sordera para las palabras pueda contribuir a una paranoia. El hecho de no comprender el lenguaje hablado puede inducir a los pacientes a creer que los otros están hablando de ellos en un código especial; sin embargo, las psicosis paranoides no son comunes en la afasia. Probablemente el correlato neuropsiquiátrico de la afasia estudiado con más profundidad es la depresión (Mayberg y cois., 1988; Robinson, Kubos, Starr, Rao y Price, 1983). Hasta la actualidad, una enseñanza muy difundida ha sido que la depresión, que no se puede distinguir de una alteración depresiva mayor en la terminología psiquiátrica estándar, se vincula a ictus en la región frontal izquier da, tanto cortical como subcortical. Las lesiones en las mismas regiones que a veces causan depresión pueden también producir síndromes afásicos no-flui dos. Así, probablemente, gracias al solapamiento de las bases anatómicas, la afasia no-fluida y la depresión aparecerán normalmente juntas. Nos adherimos a la hipótesis de que los mismos mecanismos neurobiológicos que subyacen a la depresión debida a un daño frontal izquierdo pueden también ser los cau santes de las reacciones catastróficas. En realidad, es probable que la depresión y la reacción catastrófica tengan rasgos clínicos y neurobiológicos comunes. Debe prestarse atención a los efectos de la depresión o de la reacción catastró fica, en respuesta a la terapia del lenguaje. En tales casos, es posible que el tra tamiento farmacológico de la depresión con medicamentos antidepresivos pueda
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facilitar los progresos en la terapia afásica, como ya se discutió en el capítulo sobre farmacología (ver capítulo 25). A pesar de esto, las investigaciones más actuales han puesto en duda la con sistencia de la correlación entre las lesiones en el lóbulo frontal y la depresión (Carson y cois, 2000; Singh, Hermann y Black, 1998). En una revisión sistemática de todas las investigaciones publicadas sobre los correlatos anatómicos de la depresión tras un infarto cerebral, Carson y sus colaboradores (2000) no encon traron soporte para la hipótesis de que el riesgo de depresión tras un idus se vea afectado por la localización de la lesión cerebral. La asociación de la hipomanía con la afasia anómica, que se observa en oca siones, ha recibido poca atención en la literatura científica. Estos pacientes, se muestran excitados, entusiastas e hiperfluidos. Al igual que los enfermos en la fase hipomaníaca del trastorno afectivo bipolar, la producción verbal es cir cunstancial y las ¡deas no siempre fluyen en una secuencia lógica. Es probable que la pérdida de control sobre los aspedos semánticos de la comunicación sea la responsable de una buena parte de la conducta hipomaníaca de un paciente con afasia anómica, si bien la hiperfluidez y la excitabilidad todavía deben ser explicadas. Ha sido descrito recientemente el fenómeno inusual, vinculado con la afasia de hiperfasia forzada en relación con la conducta de utilización, junto al síndro me de dependencia ambiental (Tanaka, Albert, Hara, Miyashita y Kotani, 2000). La conducta de utilización y el síndrome de dependencia ambiental, descritos por primera vez por Lhermitte (1983), son las etiquetas para un patrón peculiar de comportamiento vinculado a la disfunción del lóbulo frontal en el que los pacien tes son «arrastrados» por los estímulos del ambiente y parece que se les obligue a actuar sobre estos estímulos, aunque se les diga que no, y ellos reconozcan no actúan (p. ej., golpear con el martillo, verter agua de una jarra). El síndrome de hiperfasia forzada es una manifestación relacionada con el lenguaje del síndrome de dependencia ambiental. En el caso descrito por Tana ka y colaboradores (2000), sobre una señora anciana con un ACV frontal izquier do que presentaba un habla dependiente del entorno, compulsiva e involunta ria. La enferma no podía evitar el hablar cuando otras personas estaban presentes: p. ej., cuando un miembro del equipo médico entró en su habitación, comenzó a denominar los nombres de los objetos de ésta, aunque se le pidió que no lo hiciera y aunque ella decía que comprendía la instrucción de no decir nada. Además, parecía estar obligada a describir los sucesos que ocurrían en su entorno: si el médico arañaba su nariz ella decía «el médico araña su nariz». Este particular fenómeno probablemente representa la liberación de la inhibi ción frontal normal del complejo reflejo, vinculado a los indicios ambientales de las asociaciones motora, límbica, espacial y lingüística que subyacen al len guaje hablado. Debemos tener en cuenta, por supuesto, que no todas las reacciones emo cionales que siguen a una lesión cerebral son necesariamente negativas: p. ej., hemos observado durante las presentaciones clínicas que los afásicos de con ducción aparentan ser muy «agradables». Esta observación puede ser sólo una
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casualidad, pero también es posible que los enfermos con afasia de conducción destaquen, porque pacientes con otras afasias en nuestro entorno clínico se aso cian muy a menudo con síntomas psiquiátricos. Otra explicación posible para la «conducta agradable» de estos pacientes es que la lesión que causa una afasia de conducción puede dar lugar a cambios emotivos positivos y de personalidad. Esta es una observación que se sostiene por la investigación experimental, por que el estudio de los aspectos neuropsiquiátricos de la afasia habitualmente se dedica a la descripción y al análisis de conductas negativas.
II. ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA AFASIA Los aspectos psicosociales y emocionales de la afasia son, quizás, incluso más discapacitantes que los aspectos neuroconductuales. Debido a la pérdida del len guaje la relación fundamental de una persona afásica con otros seres humanos y con su propio sentido de la persona está profundamente alterada. Con la rup tura del vínculo comunicativo, se precipita sobre la persona afásica toda una cas cada de trastornos sociales. La mayoría de los síntomas manifestados por un sujeto con afasia en relación con la pérdida devastadora de la capacidad de comu nicarse, se parecen a los síntomas neuropsiquiátricos causados por los efectos directos de la lesión cerebral. Aunque la causa puede diferir, la manifestación externa puede ser similar. Es demasiado común que el paciente nunca oiga la palabra afasia. En oca siones, si alguien dice a un paciente con afasia «usted tiene afasia», nunca se le explica qué significa. Con frecuencia hemos atendido a personas con afasia y a sus familiares que nos han dicho que nadie les había explicado hasta el momen to qué sucede en el cerebro y por qué los sujetos con afasia tienen problemas con el lenguaje. Son muchas las personas que no tienen conocimiento sobre la afasia antes de que les afecte y les es difícil comprenderlo. El examinador debe considerar este problema, proporcionar información y dar apoyo, como parte de un programa terapéutico total. También debe ser sensible a los temas neuro conductuales y psicosociales y estar preparado para intervenir, ya sea directa mente, ya sea por medio de una consulta apropiada. A pesar de esto no siempre basta con aplicar una técnica terapéutica específica para la afasia. El objetivo del tratamiento incluye ayudar a los enfermos, hacer frente a los déficit residuales y ayudar al paciente y a la familia a aprender a relacionarse entre ellos con una nueva forma de comunicación. Para una lectura adicional de este tema sensible e inapreciado recomendamos el artículo de Sarno (1993), «Aphasia Rehabilita tion: Psychosocial and Ethical Considerations». En este artículo, la autora enfati za el hecho importante de que la afasia es algo más que un trastorno del len guaje; la pérdida súbita de éste afecta negativamente a todos los aspectos de la persona y su rehabilitación demanda mucho más que sólo el tratamiento del tras torno del lenguaje. El aislamiento social y la soledad se instalan con rapidez. El sujeto afásico, que a menudo es incapaz de trabajar, se ve apartado de los contactos diarios con sus
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compañeros de trabajo. Mucha gente se siente incómoda cuando trata de comu nicarse familiarmente con afásicos, por lo que amigos y vecinos tienden a distan ciarse. Incluso dentro de la familia el enfado y la frustración por parte del cónyu ge y de los hijos contribuye a aislar al sujeto afásico. Las quejas de sentimiento de soledad, de aislamiento y de rechazo son comunes en las personas con afasia que han participado en nuestras evaluaciones a largo plazo. Elizabeth Kubler-Ross (1969) habla de las etapas de la reacción psicológica a una pérdida profunda o a una enfermedad devastadora: negación, enfado, evi tación, depresión y aceptación. La negación es un estadio clave en este proceso, tanto para el paciente como para su familia. Teniendo esto presente, el examina dor debe intentar estar siempre alerta a la posibilidad de una negación inducida neurológicamente y a la inducida situacionalmente (o reactiva), además de la de la familia. El enfado es otra etapa del proceso que lleva en último término a la acepta ción, según Kluber-Ross (1969). El paciente con afasia presentará signos de enfa do y de frustración debido no sólo a la pérdida personal sino también a la reac ción de la sociedad. Un público, ignorante de la naturaleza verbal del trastorno, aplicará etiquetas como «tonto», «retrasado mental», «loco» y «borracho». Recien temente hemos visto: p. ej., un enfermo se quejaba de que «sólo porque no puedo decir lo que quiero, no significa que no tenga nada que decir». Aunque es evidente, parece importante recordar que los logopedas deben con siderar a sus pacientes como seres humanos totales, en vez de centrarse, de un modo restrictivo, en el trastorno del lenguaje. Los terapeutas creativamente ayu darán al paciente afásico a recuperar la función verbal lo máximo posible, pero, al mismo tiempo, deben esforzarse para ayudar al paciente a acomodarse a la rea lidad de su función dañada y a aprender a vivir con y compensando los déficit. La afasia no sólo presenta efectos dramáticos sobre el paciente, sino que tam bién cambia profundamente su vida familiar. El cónyuge o el padre con afasia ya no puede cumplir su papel dentro de la familia. La persona con afasia, pasa de una posición de proveedor económico independiente o de cabeza de fami lia a una dependencia que varía según el grado de intensidad de la afasia. La familia puede tener que hacer frente a un descenso repentino e inesperado de ingresos y a un aumento de los gastos (p. ej., un cuidador en casa) y el cónyu ge del paciente tiene que asumir ahora toda la responsabilidad, cuando previa mente las cargas familiares estaban repartidas. Una consecuencia común de la afasia es la alteración drástica de las relaciones sexuales: los maridos y las espo sas de sujetos afásicos que vienen a nosotros, en privado y con vergüenza, nos hablan de los importantes cambios en sus vidas y nos piden solidaridad y com prensión. Los cambios en los pequeños detalles de la vida cotidiana llegan a ser, con frecuencia, los más agobiantes y conmovedores. La esposa de un paciente afásico grave nos contaba que una de las cosas más duras de vivir sola con el enfermo era que, de repente, no había nadie con quien hablar -e s decir, con quien tener conversaciones reales—en las comidas; las conversaciones llegaron a ser monólogos porque su marido no podía darle consejo o contarle peque ños chistes como solía hacer.
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En el caso de los hijos, el cambio en la imagen de su nuevo padre o madre afá sico puede ser motivo de miedo y confusión. Los niños pueden empezar a «pasar al acto», complicando los problemas. Enfado, dolor, miedo, ansiedad, rencor y frus tración son los resultados previstos y usuales de la afasia dentro de la familia. En muchos casos, la tensión es superior a la capacidad de afrontar la situación y puede conducir al divorcio o a la separación. Unos pocos estudios experimentales sistemáticos de los factores psicosocia les en la afasia (como los de Code, Hemsley y Herrmann, 1999; Code, Muller y Herrmann, 1999; Hemsley y Code, 1996) resaltan las consecuencias de la depre sión, de la ansiedad crónica y de la disfunción social en personas con afasia. Muller (1999) ha argumentado sobre la necesidad de incorporar ajustes psicosociales a los planes terapéuticos, proponiendo, como hacía Sarno (1993), que la rehabilita ción debe ser considerada más un instrumento social que médico, de manera que deberían incorporarse en el programa de tratamiento un amplio abanico de estra tegias de intervención, en especial aquéllas que intensifican la autoestima.
III. IMPLICACIONES LEGALES DE LA AFASIA; COMPETENCIA Una de las principales cuestiones legales que se plantea cuando una perso na presenta afasia es la de la competencia. Las cuestiones de naturaleza legal pueden referirse a la capacidad de una persona afásica para controlar sus pro pias finanzas, de firmar contratos o de redactar un testamento. Bajo estos inte rrogantes legales se plantea una cuestión neuroconductual: ¿qué relación exis te entre la afasia y la inteligencia? En el capítulo 11 de este manual planteamos esta cuestión que los neurólogos y los científicos cognitivos han estudiado desde el siglo xix. La controversia se centra en los siguientes puntos de vista enfrenta dos: a) la capacidad intelectual se pierde en la afasia porque es un componen te inseparable e integral de la inteligencia, versus b) la capacidad intelectual no se pierde en la afasia porque el lenguaje se puede entender como una capaci dad cognitiva independiente y, en consecuencia, un deterioro del lenguaje no incide en otras capacidades cognitivas independientes (como p. ej. en el análisis del espacio). De acuerdo con la primera escuela de pensamiento, la inteligencia es una síntesis enteramente orquestada de capacidades cognitivas, por lo que la gente piensa con palabras; en consecuencia, un trastorno del lenguaje pro voca un descenso global de la capacidad cognitiva. En cambio, la segunda escue la sostiene que la conducta inteligente humana es el resultado de una asocia ción de capacidades cognitivas independientes; la pérdida de una función cognitiva no altera necesariamente la capacidad de las otras. Se ha realizado recientemente un intento de reproducir más científicamente el concepto de com petencia en relación con la enfermedad de Alzheimer, pero no con la afasia (Marson, Chatterjee, Ingram y Harrell, 1996). Se puede optar por un enfoque pragmático del tema de la competencia en la afasia, sin necesidad de esperar una respuesta definitiva a las cuestiones teóricas.
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Si alguien pregunta: «¿es competente esta persona afàsica?», el examinador debe comenzar su respuesta preguntando «competente, ¿para qué?». Muchas personas con afasia pueden llevar a cabo algunas tareas complicadas de relevancia econó mica personal, pero otras no. Aunque es indudable que algunos afásicos sufren una pérdida de la capacidad intelectual, otros no parecen presentarla. Como se concluyó en el capítulo 11, la intensidad afásica no puede predecir los niveles de la función cognitiva no lingüística. La experiencia ha mostrado que muchos suje tos afásicos (quizás la mayoría) son capaces de expresar sus deseos claramente a pesar de la pérdida verbal. Muchos individuos afásicos son capaces de llevar sus asuntos financieros y legales sin ninguna ayuda y tienen el deseo y la necesidad de mantener el mayor control posible sobre sus vidas. Otros, pueden llevar a cabo sus asuntos bastan te bien, si se les proporciona la ayuda adecuada. Aún otros, pueden necesitar la protección de un tutor legal. Así, las decisiones sobre la competencia deben rea lizarse de forma muy cuidadosa y sobre una base de análisis individualizado. La competencia es un concepto legal. Los tribunales deben decidir si los indi viduos pueden ser acusados de responsabilidad legal, si tienen capacidad de com parecer en el juicio, si pueden firmar documentos legales, etc. Las decisiones sobre la competencia, en este sentido legal, se basan en la capacidad de los sujetos para comprender la naturaleza y el objeto de los pleitos contra él y en colaborar en su propia defensa. Los tribunales, a menudo, acuden a los médicos para que les ayu den en tales decisiones; sin embargo, los médicos pueden tomar decisiones sobre la competencia que estén basadas en criterios irrelevantes para la ley: p. ej., un paciente con una afasia no-fluida de moderada a grave podría ser considerado incompetente por algunos especialistas, a pesar de tener una buena compren sión del lenguaje hablado. De nuevo, la cuestión operativa sigue siendo «com petente, ¿para qué?». El proceso de determinación de la competencia incluye los siguientes pasos: un examen neurològico cuidadoso, una evaluación detallada del lenguaje y un examen exhaustivo de la capacidad neuropsicológica. El análisis de la historia del paciente (¿qué hace realmente el paciente en su casa y en el resto de su vida?) es necesario y, a veces, puede ser útil, hospitalizar al paciente. La American Bar Association y la American Speech-Language-Hearing Association (1983) han redactado un documento de trabajo denominado «Legal Aspects of Aphasia». Este artículo identifica las cuestiones legales que conciernen tanto a los abogados como a las personas afásicas y sus familiares. También se incluye una revisión de cómo los tribunales han resuelto estos temas en el pasado. De especial interés es la afirmación explícita de que «la afasia significa que la capaci dad de la persona para comunicarse está dañada, no que el individuo sea men talmente incompetente». Un aspecto de interés práctico es que el patólogo del habla (o cualquier espe cialista que trabaje con un paciente afásico) debe guardar cuidadosamente sus anotaciones y observaciones fechadas de lo que el enfermo con afasia hace. ¿Puede utilizar normalmente su dinero, encontrar por sí mismo el camino a las sesiones de terapia, conducir un coche o jugar al ajedrez? ¿Cómo expresa sus
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sentimientos? ¿Están preservados los rituales sociales de la vida diaria? La docu mentación de estas capacidades puede ser útil en los procedimientos legales. Las publicaciones del American Speech-Language-Hearing Association (1987) y de otros (p. ej., Udell, Sullivan y Schlauger, 1980) han resaltado el papel que los especialistas pueden jugar en los procesos legales que implican a personas con afasia.
IV. RESPUESTA DE LA SOCIEDAD A LA AFASIA A medida que aumenta la edad de nuestra sociedad, van cambiando nues tras actitudes hacia las enfermedades crónicas. El público en general parece que está desarrollando una mayor aceptación y un deseo de ayuda hacia las perso nas con trastornos lentamente progresivos, como la enfermedad de Alzheimer, y con alteraciones que pueden necesitar años de cuidados, como las lesiones traumáticas. En las dos últimas décadas, algunos sujetos con interés y dedica ción en estos temas, han fundado organizaciones como la National Stroke Asso ciation, la Alzheimer's Disease, la Related Disorders Association y la National Head Injury Foundation. Hasta 1987 no había una organización nacional en Estados Unidos centrada especialmente en la persona con afasia y su familia. Por lo general, los enfermos afásicos están tratados desde un punto de vista médico y de rehabilitación duran te los primeros meses que siguen al inicio del trastorno, pero, después, reciben escasa o nula atención, cayendo a menudo de modo progresivo en el aislamien to y la soledad. En 1987, se creó la National Aphasia Association (NAA) para hacer frente a las necesidades de los sujetos afásicos y sus familias con fines de infor mación y apoyo. La asociación espera servir como defensor para las personas angustiadas por la afasia y por sus consecuencias. La NAA se ha constituido siguiendo el modelo exitoso de los grupos euro peos y, en particular, los de Suecia, Dinamarca y Alemania. En Suecia, p. ej., la aso ciación afásica patrocina programas de educación pública en la radio y en la tele visión, conferencias profesionales y grupos de apoyo de la afasia en las principales ciudades. La asociación sueca también patrocina programas que permiten a una persona con afasia y/o a su familia pasar unas vacaciones juntos en hoteles del país infrautilizados, con programas completos de actividades. Durante la estan cia en el hotel se encuentra disponible un personal clínico profesional para reevaluar los trastornos del lenguaje y hacer nuevas sugerencias para afrontar los problemas que vayan apareciendo. El objetivo de estos programas es ayudar a las personas con afasia a salir de su aislamiento social y desarrollar grupos de apoyo mutuo. Al mismo tiempo, los miembros de la familia reciben apoyo y des cansan de sus cargas diarias. La NAA tiene una página web (www.aphasia.org) que proporciona toda la información sobre la afasia, por parte de personas cualificadas, para enfermos y familiares. Por medio de esta página web, es posible conectar con grupos de apoyo afásicos, asociaciones nacionales y locales que trabajan con la afasia y
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una «Young People's Network» («Red de gente joven»). La NAA también intenta ayudar a las personas afásicas a descubrir la terapia investigando proyectos actualmente en marcha en los Estados Unidos. Durante los últimos años la NAA ha copatrocinado «Speaking Out» («Atreverse a hablar»), una conferencia nacio nal única que sirve de puente entre afásicos, familiares y especialistas en la reha bilitación, permitiendo que la gente que trata la afasia se reúnan de forma infor mal durante varios días y aprendan más sobre cómo vivir con un enfermo afásico. A modo de conclusión, la rehabilitación de la persona afásica debe tener en cuenta que se trata de un ser humano único. El paciente afásico puede estar asustado, solo o enfadado. Tanto si el clínico trabaja con un sujeto afásico como si lo hace con un grupo, o con una organización nacional diseñada para ayu dar a individuos con afasia, debe convertirse en un aliado personal. La meta debe considerar al individuo con afasia en su totalidad como persona y den tro de un marco también íntegro. Aunque este sujeto haya perdido algo tan precioso como el lenguaje, todavía mantiene su identidad como persona. El objetivo último de la terapia en estos sujetos consiste en potenciar al máximo la capacidad total de una persona afásica para vivir, a pesar de su discapaci dad.
BIBLIOGRAFIA American Bar Association and the American Speech-Language-Hearing Association (1983). Legal aspects of aphasia. Rockville, MD: Author. American Speech-Language-Hearing Association (1987). The role of speech language pathologists In the habilitation and rehabilitation of cognitively Impaired individuals: A report of Committee of Language, subcommittee on cognition and language. Asha, 29, 53-55. Benson, D. F. (1973). Psychiatric aspects of aphasia. British Journal o f Psychiatry, 123, 555-566. Carson, A., MacHale, S., Allen, K., Laurie, S., Dennis, M., House, A. y cols. (2000). Depression after stro ke and lesion location: A systematic review. Lancet, 3 5 6 ,122-126. Code, C., Hemsley, G. y Herrmann, M. (1999). The emotional impact of aphasia. Seminars in Speech and Language, 2 0 ,19-31. Code, C., Muller, D. y Herrmann, M. (1999). Perceptions of psychosocial adjustment to aphasia: Appli cations of the Code-Muller Protocols. Seminars in Speech and Language, 20, 51-62. Hemsley, G. y Code, C. (1996). Interactions between recovery in aphasia, emotional and psychoso cial factors in subjects with aphasia, their significant others, and speech pathologists. Disability and Rehabilitation, 18, 567-584. Kubler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: MacMillan. Lhermitte, F. (1983). Utilization behavior and its relation to lesions of the frontal lobes. Brain, 106, 237-255. Marson, D., Chatterjee, A., Ingram, K. y Harrell, L. (1996). Toward a neurologic model of competency: Cognitive predictors of capacity to consent in Alzheimer's disease using three different legal stan dards. Neurology, 46, 666-672. Mayberg, H. S., Robinson, R. G., Wong, D. F., Parikh, R., Bolduc, P., Starkstein, S. E. y cols. (1988). PET imaging of cortical S2 receptors after stroke: Lateralized changes and relationship to depression. American Journal of Psychiatry, 145, 937-943.
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Muller, D. (1999). Managing psychosocial adjustment to aphasia. Seminars in Speech and Lan guage, 20, 85-91. Robinson, R. G., Kubos, K. L., Starr, L. B., Rao, K. y Price, T. R. (1983). Mood changes in stroke patients: Relationship to lesion location. Comprehensive Psychiatry, 24, 556-566. Sarno, M. T. (1993). Aphasia rehabilitation: Psychosocial and ethical considerations. Aphasiology, 7, 321-334. Singh, A., Hermann, N. y Black, S. (1998). The importance of lesion location in post-stroke depres sion. Canadian Jaumal o f Psychiatry, 43, 921-927. Tanaka, Y., Albert, M. L., Hara, H., Miyashita, T. y Kotani, N. (2000). Forced hyperphasia and the environmental dependency syndrome. Journal o f Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 68, 224-226. Udell, R., Sullivan, R. y Schlauger, P. (1980). Legal competency of aphasic patients: Role of speechlanguage pathologists. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 61, 374-375.
GLOSARIO
Este glosario está formado por términos y acrónimos que surgen en los pro tocolos de los pacientes preparados para nuestras charlas afásicas semanales. Nota: los términos listados en el índice de este manual se definen en el texto y, por esto, no se han incluido en este glosario.
I. TÉRMINOS Abulia. Incapacidad para automotivarse para una acción. Acalculia. Trastorno de la capacidad de ejecutar operaciones aritméticas. Acinesia. Ausencia del movimiento sin parálisis. Afasia cruzada. Síndrome afásico a consecuencia de una lesión en el hemis ferio derecho en sujetos diestros. Agnosia. Trastorno de la capacidad de comprensión del significado de un estímulo percibido. Amnesia. Trastorno de la memoria. Amusia. Trastorno de la capacidad de procesar la información musical secun dario a una lesión cerebral. Anartria. Ausencia de habla debida a una parálisis de los músculos que con trolan la articulación. Angioplastia. Reconstrucción o recanalización quirúrgica de un vaso sanguíneo. Aprosodia. Pérdida de los patrones melódicos acentual y rítmico del habla. Asimbolia. Pérdida de la capacidad para comprender y manipular símbolos. Asomatognosia. Pérdida del conocimiento, percepción errónea o pérdida del reconocimiento del cuerpo propio o de parte del cuerpo, debido a un tras torno neurològico. Astereognosia. Incapacidad de reconocer los objetos a través del tacto. Astrocitoma. Tumor cerebral que se origina en las células gliales y cuya malig nidad puede revestir diferentes niveles de gravedad. Ataxia. Descordinación del movimiento asociada con frecuencia a una enfer medad cerebelar. Atrofia. Reducción de las células o del tejido.
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Bradicinesia. Enlentecimiento de los movimientos, asociado con frecuencia a la enfermedad de Parkinson. Bradifrenia. Enlentecimiento de los procesos de pensamiento. Caras enmascaradas. Cara sin expresión, con frecuencia observada en la enfer medad de Parkinson. Cerebro escindido. Es el resultado de un corte del cuerpo calloso, de forma que la transmisión de información entre ambos hemisferios es reducida. Clono o clonus. Movimientos alternantes y rápidos en una articulación aso ciados con un aumento del tono muscular y con reflejos hiperactivos. Colecistectomía. Extracción quirúrgica de la vesícula biliar. Conducta de utilización. Tendencia involuntaria a manipular objetos del entor no a pesar de dar instrucciones de no hacerlo. Se asocia con trastornos del lóbulo frontal. Confabulación. Tendencia involuntaria de rellenar lagunas de memoria con información inventada, normalmente presente en pacientes con síndromes amnésicos. Corea. Movimientos involuntarios anormales que se caracterizan por sacudi das rápidas y fluctuantes. Diabetes mellitus. Trastorno del metabolismo en el que la insulina es deficien te, lo que provoca una pobre utilización de los azúcares (es decir, un exceso de azúcar en la sangre), y un excesivo consumo de las grasas y proteínas. Dipoplia. Visión doble. Disdiadococinesia. Trastorno de la fluidez de los movimientos que suele aso ciarse con una disfunción cerebelosa y que suele evaluarse mediante tareas de movimientos alternativos rápidos. Oisfagia. Trastorno de la deglución. Dismetría. Trastorno de la capacidad de dirigir el movimiento hacia un objeti vo determinado, lo que provoca que un sujeto no pueda detener el movi miento en el punto deseado. Displasia. Desarrollo anómalo de células o de tejido. Distonía. Anormalidad del tono muscular. Ecolalia. Repetición involuntaria de las palabras que una persona emite. Edema. Hinchazón de un tejido debido a un exceso de fluido en su interior. Encefalitis. Inflamación del cerebro, normalmente de origen infeccioso. Encefalomalacia. Reblandecimiento del cerebro, a menudo como resultado de un idus. Equimosis. Morado en la piel causado por la extravasación de la sangre deba jo de ésta (cardenal). Escotoma. Mancha ciega en el campo visual.
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Estatus epilepticus. Estado en el que los ataques epilépticos se producen tan seguidos que el paciente no tiene tiempo entre ellos para recuperar su con ciencia. Estenosis. Estrechamiento o constricción de una estructura tubular como un vaso sanguíneo. Fasciculación. Contracciones temblorosas de pequeños grupos musculares que se observan, como, p. ej., en la esclerosis lateral amiotrófíca (ELA). Fibrilación atrial. Contracción rápida e irregular de la pared del músculo cardíaco. Gegenhalten. Trastorno del tono muscular que se caracteriza por una resis tencia creciente a los movimientos pasivos. Gnosis visual. Conocimiento del mundo visual. Hemianopsia homónima. Ceguera en el campo correspondiente (izquierdo o derecho) de la visión de cada ojo. Hidronefrosis. Agrandamiento del riñón debido a la obstrucción del flujo de orina. Hipercolesterolemia. Nivel elevado de colesterol en la sangre. Hiperestesia. Incremento patológico de la sensación. Hiperpatía. Incremento patológico de la sensación del dolor. Hipertrofia prostética. Agrandamiento no maligno de la próstata. Impulso pronador. Tendencia del brazo extendido a girar hacia el cuerpo, normalmente secundario a una lesión del sistema piramidal. Insuficiencia vertebro-basilar. Disminución transitoria de la oxigenación cerebral causada por estenosis de las arterias vertebral y basilar. Leucotomía. Incisión en la sustancia blanca del cerebro. Logorrea. Producción oral excesiva. Meningioma. Tumor cerebral de crecimiento lento originado en las meninges. Meningitis. Inflamación de las meninges (membranas que cubren el cerebro), normalmente de origen infeccioso. Micrografia. Escritura a mano pequeña y a menudo ilegible, asociada normal mente a una disfunción de los ganglios basales. Mioclono. Contracción involuntaria rápida y repentina de un músculo o de un grupo de músculos. Mnésico. Relativo a la memoria. Mutismo acinético. Síndrome neurològico en el que el sujeto aparece despierto y alerta, pero no se mueve ni habla voluntariamente. Neoplasia. Tumor o brote que puede ser de carácter benigno o maligno. Neuropatía. Enfermedad o trastorno de un nervio periférico. Nicturia. Incontinencia urinaria durante el sueño nocturno.
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Nistagmo. Inestabilidad en la fijación de la mirada manifestada por rápidas oscilaciones rítmicas de los ojos en cualquier dirección. Palilalia. Repetición involuntaria de las propias palabras o sintagmas emitidos con rapidez creciente y claridad y volumen decrecientes. Por lo general, se asocia con una lesión en los ganglios basales. Parálisis de Todd. Supresión transitoria de la función neural a consecuencia de una crisis epiléptica, manifestándose, a veces, en forma de hemiparesia y alteraciones del habla. Propiocepción. Conciencia de la posición de los miembros en el espacio. Prosopagnosia. Incapacidad de reconocer las caras familiares que suele estar originada por lesiones occipitotemporales bilaterales. Reflejo patelar. Reflejo rotuliano. Reflejo plantar. Signo de Babinsky. Movimiento hacia arriba del dedo gordo del pie causado por estimulación plantar. Por lo general, es un signo de lesión del sistema piramidal. Signo de Romberg. Incapacidad para mantener el equilibrio estático del cuer po con los ojos cerrados. Simultagnosia. Incapacidad para integrar la totalidad de una escena visual a pesar de la capacidad para identificar los componentes por separado, nor malmente asociada con lesiones occipitoparietales bilaterales. Síncope. Desvanecimiento. Síndrome de Horner. Ptosis (caída del párpado superior), miosis (contracción de la pupila) y anhidrosis (sequedad de la piel) que afectan a un lado de la cara y que se asocian a una lesión del nervio simpático. Sordera cortical. Incapacidad de oir como resultado de una lesión cerebral en las vías auditivas centrales. Sordera verbal pura. Extraño síndrome en el que el paciente puede oir, pero no puede procesar los sonidos del habla con significado, aunque su pro ducción espontánea, lectura y escritura están preservadas. Subluxación. Separación o dislocación de una parte del cuerpo que suele afec tar a la articulación del hombro de un brazo paralizado. Taquistoscopio. Aparato para presentar los estímulos visuales de una forma rápida y controlada. Se puede utilizar para evaluar la lateralización de fun ciones cerebrales. Temblor intencional. Temblor que aumenta en amplitud cuando el movimien to es voluntario. Test de Wada. Inyección de amobarbital sódico en la arteria carótida para pro vocar la suspensión transitoria de las funciones del hemisferio cerebral ipsilolateral. Tinnitus. Zumbido de oídos.
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Tres pasos de Luria. Para valorar la conducta motora secuencial, alterada con frecuencia a consecuencia de lesiones en el lóbulo frontal. Xantocromía. Decoloración amarillo-rosáceo del líquido cefalorraquídeo indi cadora de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Zurdería. Dominancia manual izquierda.
II. ACRÓINIIMOS ACI: Arteria carótida interna. ACM: Arteria cerebral media. ACP: Arteria cerebral posterior. ADP-.Aphasia Diagnostic Profiles (Perfiles de Diagnóstico de la Afasia). ADRIF: Actividad delta rítmica intermitente frontal. AIT: Ataque isquémico transitorio. AM: Alcance del movimiento. APP: Afasias progresiva primaria. AVD: Actividades de la vida diaria. BASA: Boston Assessment o f Severe Aphasia (Diagnóstico de Boston de la Afasia Severa). BDAE: Boston Diagnostic Aphasia Examination (Test de Boston para el Diagnós tico de la Afasia). BNT: Boston Naming Test (Test de Denominación de Boston). CADL: Communication abilities of daily living (Capacidades comunicativas de la vida diaria). CID: Cuadrante inferior derecho. CR: Crisis. CVLT: California Verbal Learning Test (Test de Aprendizaje Verbal de California). D/C: Descarga. DACLD: Demencia asociada a cuerpos de Lewy difusos. DANE: Droga antiinflamatoria no-esteroidal. DCC: Disfunción congestiva del corazón. DCV: Defecto del campo visual. DM: Diabetes mellitus. DMID: Diabetes mellitus insulino-dependiente. DNA: Dolor no-agudo. DNID: Diabetes no-insulinodependiente. DR: Debilidad en la respiración.
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DSPT: Desorden de estrés postraumàtico. EA: Enfermedad de Alzheimer. EAC: Enfermedad de la arteria coronaria. ECA: Estado confusional agudo. ECC: Estado confusional crónico. ECG: Electrocardiograma. ECV: Enfermedad cardiovascular. EEG: Electroencefalograma. EID: Extremidad inferior derecha. Eli: Extremidad inferior izquierda. ELT: Epilepsia del lóbulo temporal. EM: Estado mental. EMG: Electromiografía. ENG: Electronistagmografía. EN IR: Enfermedad neurològica isquémica reversible. EP: Enfermedad de Parkinson. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ESD: Estimulación simultánea doble. ESD: Extremidad superior derecha. ESI: Extremidad superior izquierda. FSCr: Flujo sanguíneo cerebral regional. HCTC: Hidroclorotiacida. HPN: Hidrocefalia de presión normal. HTN: Hipertensión. IM : Infarto de miocardio (ataque cardíaco). LCR: Líquido cefalorraquídeo. MAR: Movimientos alternantes rápidos. MAV: Malformación arteriovenosa. MFD: Movimiento fino de los dedos. MJVISE: Mini Mental Status Exam (Test sobre el Estado Mini Mental). NC: Nervios craneales. P/S: Post/estado. PASAT: Pace Auditory Serial Addition Test (Test de Adición Serial Auditivo de Pace). PC: Pérdida de consciencia. PESS: Potenciales evocados somatosensoriales. PICA: Porch Index of Communication Abilities (índice de Porch de las Capacidades Comunicativas).
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PL: Punción lumbar. PRE: Potenciales relativos a eventos. PS: Presión sanguínea. PSP: Parálisis supranuclear progresiva. REAT: Respuesta evocada auditiva el tronco. RM: Resonancia magnética. SAR: Sistema de activación reticular. SNC: Sistema nervioso central. SPECT: Single photon emission computerized tomography (Tomografía compu terizada de emisión de fotones únicos). TC: Tomografía axial computerizada. TCC: Traumatismo craneal cerrado. TCT: Traumatismo cerebral traumático. TEC: Terapia (de shock) electroconvulsiva. TEP: Tomografía por emisión de positrones. TV P : Trombosis venosa profunda. VCI: Vena cava inferior. W AB: Western Aphasia Battery (Batería de la Afasia Western). W A IS : Wechsler Adult ¡ntelligence Scale (Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler). W CST: Wisconsin Card Sort Test (Test de la Ordenación de Tarjetas de Wisconsin). WM-R (III): Wechsler Memory Scale-Revised or Third Edition (Escala de Memoria de Wechsler Revisada o Tercera Edición).
INDICE TEMATICO
Las cursivas se refieren a organismos y/o formularios.
Academy of Aphasia, 459 Academy of Neurologic Communication Disor ders and Sciences, 459 Accidentes cerebrovasculares (ACV) (ver ictus), 35-37, 53, 58, 75,185 Acetilcolina, 434 Ackerman, N., 271 Activación de sinapsis latentes, 432 ACV (ver Ictus) ADP (ver Aphasia Diagnostic Profiles) Afasia (ver también Agrafía; Alexia; Terapia de la afasia; Apraxia; Evaluación) anémica, 22, 25, 26, 46, 53, 64 aspectos neuropsiquiátricos, 439-442 psicosociales, 442-444 capsular/putaminal, 53, 54 /anterior, 53, 65 /posterior, 53, 65 clasificación de las afasias, 51-59 de Broca, 3, 21 -23, 53, 60, 83, 84 de conducción, 22, 24-26, 53, 63 definición, 49 de Wernicke, 22, 23-24, 46, 62, 83, 84, 186 comprensión auditiva, 186 (nota) enfermedad de Alzheimer, 45 farmacoterapia, 435 muestra de escritura narrativa de un paciente, 82, 83 de habla, 62 neuropatología, 21, 23, 25 síndrome afásico cortical, 53 Tratamiento para la afasia de Wernicke (TAW), 375-383 diagnóstico, 49-51, 59 fluida, 54, 59, 62, 63, 65, 434, 435 global, 22, 26, 28, 29, 53, 61 implicaciones legales, 445, 446
inclasificables ocasionadas por un ictus, 58 influencia de las enfermedades médica y neu rològica, 35-47, 185 mixtas, 28 motora transcortical (AMT), 52, 53, 60 neuropatología, 19-34 no-fluida, 54, 59-62, 432-434 mixta, 53, 61, 204 organizaciones, 424-426, 447,459 paroxística, 42, 43 perseveración, 103-114 perspectivas contemporáneas de las relacio nes cerebro-lenguaje, 31-33 progresiva primaria, 44, 47 respuesta social, 447, 448 semifluente, 54, 59, 64, 65 sensorial transcortical (AST), 22, 25, 26, 27, 28, 46, 53, 62 síndromes de la afasia clásica, 17-30, 53 sistema cerebrovascular, 30-32 subcortical, 22, 30, 31, 52, 54, 59, 64, 65 talámica, 53, 64, 65 Agentes ansiolíticos, 436 betabloqueantes, 437 dopaminérgicos, 433-434 psicotrópicos, 437 Agilidad articulatoria en el examen informal («en la cabecera del paciente»), 139 Agitación, 436 Agrafia apraxia, 76, 77 con afasia, 73, 75, 76 definición, 67 disgrafia fonológica, 77 profunda, 77 superficial, 77 evaluación de la capacidad de escritura, 7684,153, 159 pura, 67
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M A N U A L DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Agramatlsmo, 269-272, 282 Aislamiento social, 443 AIT (ver Ataque Isquémico Transitorio) Albert, M. L., 109, 186, 234, 293, 435, 436 Alexander, M., 19 Alexia con afasia, 68, 69 definición, 67 dislexia fonológica, 69-71 profunda, 69-71 superficial, 69-71 evaluación de la capacidad lectora, 71-73, 86, 152,153, 158 pura, 67 Alfabeto, 67, 68 Alzheimer's Disease and Related Disorders Association, 447 American Academy ofNeurology, 256 American Bar Association, 446 American Speech-Language-Hearing Associa tion (ASHA), 446, 459 Ameriphone (página web), 208 Amígdala, 6, 7,15,16 Amplitud espacial, 64,166 AMT (ver Afasia motora transcortical) Anatomía del lenguaje, 3, 4 (ver también Neuroanatomía del lenguaje) Aneurisma, 39 Anfetaminas, 432,433 Anomia definición, 148 determinar la presencia, 49 diagnóstico, 49-51 evolución informal de la capacidad de deno minación, 147-151,157 tests de denominación por confrontación, 49, 50, 148, 149 evocación léxica, 50, 51, 149, 150 recuperación léxica, 50 Ansiedad, 436 Antidepresivos, 436 tricíclicos, 437 Apatía eufórica irritable, 38 Aphasia diagnostic Profiles (ADP), 50, 53, 54, 73, 74, 99, 100,103,104,106,110,111,137,203, 205, 206, 210, 234, 235, 257, 379, 381, 382, 392-395, 397-399, 413 Aphasia Hope Foundation, 459 Apraxia cinética de las extremidades, 91 de las extremidades, 92-97, 153, 154, 159 del habla, 91
enfermedad de Alzheimer, 45 ideatoria, 91 ideomotora, 91-97, 153, 154, 159 implicaciones, 92, 93 oral, 92-98, 153, 154, 159 respuestas práxicas cuantitativas, 100,101 tipos de respuesta cualitativa, 97-100 Área de Broca, 3, 10, 11, 16, 17,21, 22 de Wernicke, 10, 16, 17, 23, 186 (nota) (o banda) motora, 11 somatosensorial, 11,12 Arrastrado fonémico, 106, 109, 237 Arrastre de una palabra completa, 105 ASHA {American Speech-Language-Flearing Association), 446,459 Asignaciones para trabajar en casa, 397, 413 Asomatognosia, 14 Aspectos neuropsiquiátricos de la afasia, 163,435-437, 439, 442 psicosociales de la afasia, 443-445 AST (ver Afasia sensorial transcortical) Ataque cardíaco, 35, 36 isquémico transitorio (AIT), 35 Atención definición, 165 Enfoque Cognitivo para Incrementar la Com prensión Auditiva (ECICA), 399-403 ejecutiva, 165 evaluación, 166, 167, 168, 181 relación con el lenguaje, 390-392 significado clínico y funcional, 165 Aterosclerosis, 35, 36 ATP (ver Programa de Trabajo con la Atención) Aura en las crisis, 39 Autocontrol, 189 Autoiniciación, 190 Automatismos, 43 Axones, 4, 5 B Backus, Ollie, 255 Baker, Errol, 292, 353, 389 Barresi, B., 225, 271, 292, 389 BASA (ver Boston Assessment of Severe Aphasia) Basso, A., 92,162 Bauer, R. M., 392 Bayles, N., 161,187, 235 BEAM (Brain Electrical Activity Mapping) (ver Brain Electrical Activity Mappint)
ÍNDICE TEMÁTICO
Beauvoix, M. F., 69 Beeson, P. M., 77,199, 335-338, 423 Benson, D. F., 293, 432, 433 Benson, Frank, 52 Berndt, R. S., 199 Berry, T., 292, 389 Bloqueo colinèrgico, 434 Blumstein, Sheila, 255 Borod, J., 300 Boston Aphasia Community Group (ACG), 425, 426 Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA), 56, 69,137,176,177,195,204, 207,210, 300, 318 Boston Diagnostic Aphasia Examination (ver Test de Boston para el Diagnòstico de la Afasia) Boston Naming Test (BNT) (ver Test de Vocabu lario de Boston) Boston Veterans Hospital, 419, 420, 424, 425 Boston's Aphasia Research Center, 433 Bradicinesia, 8 Bragoni, M., 433 Brain electrical activity mapping (BEAM), 133, 134 Bromocriptina, 433 Brookshire, R. H., 388 Brown, B. B., 277 Brownell, H., 293 Bryant, S. L., 103-105, 161, 187 Buco-facial TAV, 293, 294 Bulbo raquídeo (o médula oblongada), 6,12
C CAA (ver Comunicación alternativa y aumen tativa) Cancelación de dibujos abstractos, 399-403 símbolos (ver Tachado de símbolos) Canto, 154, 159,244 Capacidades cognitivas (ver también Examen cognitivo) evaluación, 161-181 evaluación del dominio cognitivo no-verbal, 397, 399 Programa de Dibujo Comunicativo (PDC), 311-313 terapia de la afasia, 186, 187, 392 grafomotoras, 77-80, 339, 340, 397, 398 lingüísticas versus escritura grafomotora, 77-81 para conversar por teléfono, 208 visuoespaciales, 176-178,181 Caras de la afasia (faces of aphasia), 425,426 Carlomango, S., 255
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Carr, T. H., 187 Células nerviosas, 4, 5 Cerebelo, 6, 11 Cerebro (ver Neuroanatomía del lenguaje) Circunvoluciones, 9, 10 angular, 16, 17 angular, 15,16 supramarginal, 16,17 Cisura de Rolando, 10 Silvio, 10, 11 Clasificación de la afasia afasias inclasificables ocasionadas por un ictus, 58 aspectos cualitativos de los síndromes afá sicos con muestras de habla, 60, 61-65 determinar el nivel de la capacidad de comprensión auditiva, 54-57, 59 repetición, 56-59 la fluidez del habla/longitud de la frase, 53-54, 59 formas de afasia, 51, 52 visión general, 59 objetos dibujados relacionados semántica mente, 403, 404, 410 Código Amer-lnd, 301 Cognición no-verbal, 396, 397 Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT), 166,170, 175,176,179,180,187, 340,394,396,399,413 Cognitive Linguistic Task Book, 392 Columna, 4 Comisura, 4 Communicative Effectiveness Index, 213 Competencia (concepto legal), 445, 446 Comprensión auditiva consideraciones generales, 146,147 determinación/en la clasificación de la afasia, 54-57, 59 Enfoque Cognitivo para Incrementar la Compren sión Auditiva (ECICA), 385-413 de estimulación lingüística en el tratamien to, 389 evaluación, 55, 57, 59, 145-147,156,157, 395, 398 exam e n in fo rm al («en la cab ecera del pacien
te»), 145-148, 156,157 órdenes y palabras aisladas, 146, 147 terapia de Acción Visual (TAV), 389 tipos de déficit, 388 tratamiento, 388-390 uso de dinero en la evaluación informal, 148, 157
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M A N U A L DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
Comprensión de órdenes, 146, 148 lectora, 72, 73, 86, 339 Computer-Assisted Visual Communication (V-ViC) antecedentes y fundamentos, 292, 352-356 candidatos, 352 comparación con el C-Speak Aphasia, 361,362 metodología del tratamiento, 353, 356-358 objetivo funcional, 211, 351, 352 sistema de puntuación, 358 valoración de la respuesta al tratamiento, 358359 Comunicación Alternativa y Aumentativa (CAA) computarizada, 351 Computer-Assisted Visual Communication (C-ViC), 351-359 C-Speak Aphasia, 359-370 DynaVox 2.0, 351 introducción, 351 Lingraphica, 351 Conducta orientada hacia un objetivo, 190,191 psicológico-emotiva, evaluación, 163, 164 Conexiones cortlcosubcorticales, 9 Conocimiento del propio yo, 188 Control Voluntario de Producciones Involun tarias (CVPI) antecedentes y fundamentos, 223, 224 candidatos, 223 criterios para la continuación, 229 estructura operativa, 223, 224 lista nuclear, 221 metodología, 227-230 muestra de una sesión, 228 objetivo funcional, 223 preparación de una sesión con el CVPI, 226 presentación de los estímulos y procedi miento en el CVPI, 227, 228 valorar los resultados, 229 visión general, 226 Conversión alográfica, 335 Coordinación y sistema motor, 123 Corbin, M. L., 377 Corteza, 9-12 cerebral (o neocorteza), 9-10, 9-11 de asociación frontal, 14 motora suplementaria, 13 Coste de la terapia afásica, 199 Covert Orientation o f Visual Attention Task (COVAT), 392 Crestas (o puntas), 134 Crisis, 39-43, 185 focal simple, 39, 40, 42, 43 generalizada, 40-42 primaria, 41
motora mayor, 41 (o estado) tonico-clónica, 41 parciales, 39, 42, 43 Crittsinger, B., 377 Crosson, B., 392 Cruz, R., 235 C-Speak Aphasia antecedentes y fundamentos, 360-365 candidatos, 359-360 comparación con el C-ViC, 360, 361 estudio de las consecuencias, 370 metodología del tratamiento, 366-369 objetivo funcional, 211, 359 pasos del procedimiento de trabajo, 367 para utilizar/estimular la expresión verbal, 368, 369 sistema de puntuación, 369 valoración de la respuesta al tratamiento, 369 visión general, 366 Cubelli, R., 315 Cuerpo calloso, 8, 12 (o tubérculos) mamilares, 15,16 Cuestionario de Comunicación, 202, 205, 206, 208-212, 218, 219, 264, 300, 383, 399, 413 Cushing Aphasia Unit, 419
D Darley, F. L., 91 De Renzl, E., 91, 162 Deletreo y escritura, 67, 80-83, 88, 89 Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), 174, 181 Della Sala, S., 92 Demencia, 44-46, 185 frontotemporal, 45 multiinfarto (o vascular), 46, 47 semántica, 46 Dendritas, 4, 5 Denominación (ver también Anomia) consideraciones generales, 148, 149 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 148, 150,157 por confrontación escrita, 81 -83, 87, 335,339, 340 respuesta denominando, 247 tests de denominación por confrontación, 50, 51, 148, 149, 248 evocación léxica, 50, 51,149,150 Depresión, 436, 440,441 Derouesne, J., 69
ÍNDICE TEMÁTICO
Descargas en cresta (o punta), 134 Desconocimiento del déficit, 441 Detectores de escintilación, 131 Diabetes, 37 Diagnóstico (ver también Evaluación de la afa sia), 49-51, 59 examen cognitivo, 161-181 informal («en la cabecera del paciente») de la afasia, 137-159 neurològico, 117-126 neuroimagen y otras técnicas de neurodiagnóstico, 127-134 Diásquisis, 431 Dibujo composición de un reloj, 178-181, 204, 208 evaluación de las capacidades visuoespaciales, 177, 178 Programa de Dibujo Comunicativo (PDC), 311 329 Test del dibujo de un hombre, 208, 210 Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA), 244 Diencèfalo, 6, 7 Dinero, uso como evaluación informal, 148,157 por parte del paciente, 211 Disartria, 8, 9 Discriminación de dos puntos, 125 Diseños y objetos dibujados, 403, 408, 411 Disgrafia, 76 fonológica, 76 profunda, 76 superficial, 77 Dislexia, 70, 71 fonológica, 69, 71 profunda, 70, 71 superficial, 69, 70 Documentación cambios con valoraciones pretratamiento y postratamiento comparables, 213,214 justificación para continuar un enfoque tera péutico particular, 214, 215 Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA), 275 progreso y relación con el objetivo funcio nal, 214 respuesta al tratamiento, 213-215 seguimiento para indagar los beneficios sostenibles o a largo plazo, 215 terapia de grupos, 421,422 Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA), 242-245 Dolor en el examen sensorial, 124,125
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Dominancia cerebral para el lenguaje, 20 Dopamina, 433 Douglas, J. M., 391, 392 Driscoll, E., 425 Duffy, J. R, 92 Duración de la terapia afásica, 212, 213 DynaVox 2.0, 351 E Easterbrooks, A., 277 Edelman, G., 301 Electroencefalograma (EEG), 41, 42,127,131,133 cuantitativa, 133, 134 Emerson, M. J., 173 Emery, P. A., 103, 110, 111 Emery, R., 234, 235 Enfado, 444 Enfermedad cardíaca, 35, 36 de Alzheimer, 45, 46, 434 de Huntington, 8 de Parkinson, 8, 128, 433 de Pick, 46 Enfoque centrado en el proceso en la terapia de la afa sia, 192-197 Cognitivo para Incrementar la Comprensión Auditiva (ECICA), 385-413 antecendentes y fundamentos, 386-392 Aphasia Diagnostic Proñles, 398, 399 asignación de trabajo a casa, 397, 413 candidatos, 385 cognición y tratamiento de la afasia, 392 compresión auditiva y afasia, 386-387 Cuestionario de Comunicación, 399, 413 estructura operativa, 385, 386 estudio de caso, 392-395 materiales y tareas, 400 metodología, 396-413 objetivo funcional, 385 pretest para determinar los candidatos, 396-399 procesos atencionales, 390-392 tareas atencionales, 400-403 de conocimiento conceptual, 403, 408411 terapéuticas, 400-411 tratamiento de los problemas de compren sión auditiva en la afasia, 388-390 valoración de la respuesta, 413 visión general, 385, 399, 400 del déficit en la terapia de la afasia, 192
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Epilepsia, 40-42 focal, 39, 40, 42, 43 gran mal (grand mal), 41 limbicotemporal, 42,43 parcial compleja, 40,43 pequeño mal (petit mal), 40, 41 psicomotora, 39, 43 Escala de Memoria de Wechsler (W M S1), 166, 170, 181, 337, 340, 392-394 Escribir una historia, 83, 84, 347, 349 Escritura (ver también Agrafía) al dictado, 81, 82, 87, 246 automática versus proposicional, 80 capacidad grafomotora versus lingüística en la escritura, 77-81 deletreo, 68 denominación por confrontación escrita, 81 83, 87, 335, 339, 340 evaluación de la escritura, 77-84,153,154 evidencia de una comunicación escrita fun cional, 346-349 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 154, 158 narrativa, 83, 84, 87 proposicional versus automática, 80 puntuación de la escritura, 89 reglas fonotácticas, 68 sistema alfabético, 67 tareas comunicativo-funcionales de escritura, 84, 87 de escritura automática, 87 sugeridas para personas con capacidades reducidas de escritura, 87 Esquizofreniforme, 43 Estadio post-ictal de una crisis, 40 Estados de alerta, 397, 398 ausencia, 39,40 Estatus epilepticus, 40 Estereognosia, 126 Estudios de caso cognición y tratamiento de la afasia, 392-396 enfoque centrado en el proceso en la tera pia afásica, 194-197 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 139-145 objetivos de la terapia afásica, 200-211 Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA), 275, 278, 279 Programa de Trabajo con la Atención (PTA), 394-396 Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA), 245-249
Evaluación (ver también Diagnóstico y tests específicos) alerta y resistencia, 397, 398 anomia, 49-51 apraxia, 96-101 de las extremidades, 96, 97, 153, 154, 158, 159 oral, 98,153, 154, 158, 159 atención, 166-168, 181 capacidad de repetición, 57-59, 151, 152, 157, 158 escrita, 77-84, 153, 158 grafomotora, 339, 340, 397, 398 lectora, 71-73, 86, 152, 153, 158 lingüísticas, 172, 173, 181 visuoespaciales, 177,178,181 cognición no verbal, 396, 398 comprensión auditiva, 54-57, 59,145-147,156,157, 396, 399 lectora, 72, 73, 86, 339 de palabras aisladas, 339, 340 conducta psicológico-emotiva, 163 denominación por confrontación escrita, 7987, 339, 340 escritura, 79-82 al dictado, 79-82, 87 fluidez, 53, 54, 59 funcionamiento cognitivo, 161-181 funciones ejecutivas, 173-175,181 habilidad para el trabajo independiente, 397, 398 lectura en voz alta, 72, 86, 152 memoria, 171, 181, 340 visual, 340 percepción visual, 397-399 perseveración, 111-113 tareas de escritura automática, 87 lectura funcional, 73, 86 tests de denominación por confrontación, 49, 50, 148, 149 de evocación léxica, 50 estandarizados, 137, 192 neuropsicológicos, 161, 162 Examen clínico patológico postmortem, 128 cognitivo atención, 165-167, 168, 180 capacidades visuoespaciales, 176-178,180 conducta psicológico-emotiva, 163 dibujo y composición de un reloj, 179-181 dominios de la cognición, 164-181
ÍNDICE TEMÁTICO
funciones ejecutivas, 173-175 historia, 162,163 introducción, 161,162 lenguaje, 171-172, 180 memoria, 168-170, 180 del estado mental, 119 del sistema motor, 122,123 informal («en la cabecera del paciente») de la afasia apraxia de las extremidades, 153, 154, 158, 159 oral, 153, 154, 158, 159 canto, 154, 159 comprensión auditiva, 145-147,156,157 concluir un examen informal, 154 consideraciones generales, 138, 139 denominación, 148-150, 157 escritura, 153, 158 estudio de casos, 140, 145 formato sugerido, 156-159 ideas finales, 155 la entrevista (y la conversación), 138-145,156 lectura, 152, 153, 158 parámetros para juzgar el discurso, 140 repetición, 151,152, 157,158 tareas opcionales de evaluación, 152-155, 158, 159 uso de dinero, 148 médico, 119, 120 (ver también Examen neu rològico) neurològico conducta, 118 elementos, 117, 118 examen del estado mental, 119 historia neurològica, 117, 118 introducción, 117 marcha y postura, 118 observaciones generales y examen médi co, 117, 118 pares craneales, 120, 121 piel, cabeza, cuello y columna, 119 reflejos, 122 sensación, 124, 125 sistema motor, 122,123 sensorial, 126 Extinción del significado de la palabra, 377
Faglioni, P., 162 Farmacoterapia afasias fluidas, 434, 435 no-fluidas, 432-434
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condiciones neuropsiquiátricas relacionadas con la afasia, 434-437 introducción, 431 principios básicos, 431, 432 Fascículo, 4 arqueado, 16, 17 Fibras de asociación corticocorticales, 9, 10 nerviosas, 4, 5 Figura Compleja de Rey, 177, 181 Fijación de la actitud (perseveración), 103-105, 233, 235 Fitzpatrick, P., 378 Fitzpatrick, R., 271, 293, 300, 389 Fluidez, 53, 54, 59 verbal, 51 Flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) Fonología, definición, 171 Franz, Shepherd Ivory, 189 Frattali, C. M., 199 Frecuencia de la terapia de la afasia, 212, 213 Freedman, M., 178 Friedman, N. P., 173 Friedman, R. B., 71 Fuerza y sistema motor, 122,123 Fumar, 37 Funciones ejecutivas, 173-175 Functional Assessment of Communication Skills (ASHA FACS), 213, 229
G Ganglios, 4 basales, 7-9 Gardner, H., 292, 389 Generación de dibujos, 173-175, 181 Geschwind, N., 9, 38, 52, 92 Gestos, 95, 96, 209, 210 intransitivos, 95 orales Intransitivos, 96 no-respiratorios, 96 respiratorios, 96 transitivos, 95, 96 que recaen fuera del cuerpo, 95 sobre el cuerpo, 95 Gleason, J. B., 271 Glioblastoma, 43 Globo pálido, 6-8 Glosser, G., 71 Goda, S., 224 Gold, M., 433
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Conzález-Rothi, L. G., 392 Goodglass, H., 52,138, 227, 271, 300, 419 Grafestesla, 126 Graves, R., 227 Green, E., 271 Greenwald, M. L., 69, 201 Grupos comunitarios afásicos, 424-426 familiares para terapia de grupos, 424
H Habla hipofónica, 8 vacía, 282 Hatfield, F. M., 316 Hecaen, H., 43 Helm, N. A., 225, 271, 293 Helm-Estabrooks, N., 53, 69, 103,110, 111,147, 161, 185-187, 212, 234, 235, 265, 271, 275, 282, 293, 300, 315, 317, 387-389, 392 Hematomas, 38 subdurales, 39 Hemorragia subaracnoidea, 39 Herida cerebral (ver Traumatismo craneal) Hidrocefalia, 39 con una presión normal, 39 Hinckley, J. J., 187 Hiperfasia forzada, 440, 442 Hipersensibilidad por denervación, 432 Hipocampo, 15, 16 Hipomanía, 440, 441 Hipotálamo, 6, 15 Hirxh, F. M., 338 Historia del caso, 162, 163 familiar, 118 médica, 119 (ver también Historia neurolò gica) neurològica, 117, 118 social, 118 Hoja de información del paciente, 74 Holland, A. L., 192, 212, 388, 423 Huber, M., 224 Hyde, M. R., 271
I
Idus (infarto y ACV), 35-37, 53, 58, 75,185,278280 Ictus como causa de una crisis, 40 Imaginería de resonancia magnética, 131
Implicaciones legales de la afasia, 445, 446 índice de Eficiencia Léxica (IEL), 285, 2-86 de Porch de la Capacidad Comunicativa (PICA), 293, 358, 389 Indiferencia, 440 Infarto (ver Ictus) hemorrágicos, 31 isquémico, 36 Intuición, 187, 188 Irrigación sanguínea en la zona del lenguaje, 31, 32 Isquemia, 36
J Jackson, H., 42, 224, 225 Jackson, H. J., 91 Jenkins, J. J., 388 Jiménez-Pabón, E., 388 John Hopkins Dysgraphia Battery, 337 Jones, L. V., 377 ' Juicios de tamaño/peso, 403, 408, 409 K Kaplan, E., 52, 75 Kaplan, J., 425,426 Korda, R. J., 391, 392 Kubler-Ross, E., 444
L Laberinto de Porteus, 175,181 Lámina «El robo de las galletas», 62, 77-79, 83, 197, 229, 230, 267, 277, 278-282, 285-287 Landis, T., 227 LaPointe, L. L., 389 Lashley, K., 189 Lectura (ver también Alexia) comprensión lectora, 72, 73, 86, 339 evaluación de la lectura, 71-73, 86,152, 153, 158 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 152-154, 158 leer en voz alta, 71, 72, 86, 380 sistema alfabético, 68 visual, 67 tareas comunicativo-funcionales de lectura, 73, 86 variables que influyen en la actuación, 86
ÍNDICE TEMÁTICO
Lenguaje definición, 170, 171 dominancia cerebral, 20 enfoques actuales de las relaciones cerebrolenguaje, 31 -33 evaluación, 171, 172,181 fonología, 171 morfología, 171 neuroanatomía, 3-17 pragmática, 172 semántica, 171 significado clínico y funcional, 172 sintaxis, 171 Lesión axonal difusa, 38, 39 Lezak, M., 190 Libros de cocina, 209 Liepmann, H., 91 Lingraphica, 351 Lóbulos frontales del cerebro, 11-14 occipitales, 11,12,15 parietales, 11-14 temporales, 9, 10,12, 13 Lomas, J., 213 Longitud de la frase definición, 53 determinación/en la clasificación de las afa sias, 52-54 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 140-145 Luria, A. R., 378, 435 Lyon, J. G., 315, 317 VI
Magnetoencefalografía (MEC), 127,130, 131 Maher, L. M., 201 Marcha jacksoniana, 42 y postura, 119 Marshall, J. C., 69, 70 Marshall, R. C , 377 Matrices Progresivas Coloreadas de Raven (RCPM), 168,176,181,187,204,208, 337, 394, 396, 399, 413 McDonnell Foundation, 393 McNeil, M. R., 390 Médula espinal, 6,12 oblongada (ver Bulbo raquídeo) Memoria de dibujos, 170, 181 definición, 168,169 de trabajo, 169 episódica, 169
469
evaluación, 170,181, 340 procedimental, 168 semántica, 169 significado clínico y funcional, 169,170 visual, 34 Menn, L., 265, 277, 282 Mensajes e-mail, 348, 349 Mesencèfalo, 6, 12 Mills, Ch., 254 Mini-Mental State Exam, 161 Mitchum, C. C , 199 Miyake, A., 173 Modalidades de respuesta y perseveración, 107109 Modificación de la Figura Compleja de Rey en el Rey Complex Figure test and Recognition Trial (ver Figura Compleja de Rey) Morfología, definición, 171 Morgan, A., 317 Motivación y tratamiento de la afasia, 189 Movimiento involuntario, 123 no-respiratorios intransitivos, 96 transitivos respiratorios, 95 Muller, D., 445 Mum's the World, 425 Murray, L. L., 390, 391 Mutismo, 45 N
Naeser, M. A., 186 Narrative Story Cards, 280 National Aphasia Association (NAA), 425, 426, 447, 459 National Brain Injury Association of America, 459 National Head Injury Foundation, 447 National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 459 National Institutes of Deafness and other Com munication Disorders, 459 National Stroke Association, 447,459 Negación de la enfermedad, 439-441, 443 Nervios, 4 accesorio espinal, 120,121 auditivo-vestibular (o acústico-vestibular), 120, 121 facial, 120, 121 glosofaríngeo, 120, 121 hipogloso, 120, 121 motor ocular común, 120, 121 externo (o abductor), 120,121 olfatorio, 120,121 óptico, 120, 121
470
M A N U A L DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
periféricos, 4 trig é m in o , 120, 121
troclear (o patético), 120, 121 vago (o neumogástrico), 120,121 Neuroanatomía del lenguaje anatomía del lenguaje, 3 ,4 cerebelo, 6,12 comparación con la neuroanatomía de la afa sia, 3 corteza, 10, 12 estructuras, 4-10 lóbulos frontales, 11-14 occipitales, 11, 12, 15 parietales, 11,12,15 temporales, 10-13 médula espinal, 6,12 nervios periféricos, 4 neuronas y transmisión neuronal, 4, 5 organización regional, 11-17 sistema límbico, 15, 16 nervioso central, 6 sustancia blanca subcortical, 9,10 gris subcortical, 4, 7, 8 tronco cerebral, 6,12 zona del lenguaje, 3, 16, 17, 20, 21, 31, 32 Neuroimagen (ver Técnicas de Neurodiagnóstico) dinámica, 130-133 funcional, 129-133 Neuronas, 4, 5 Neuropatología de la afasia enfoques actuales de las relaciones cerebrolenguaje, 31-33 introducción, 19, 20 síndromes afásicos, 20-31 sistema cerebrovascular y afasia, 30-32 Neurotransmisores, 5, 431 New England Foundation for the Arts, 425 Newcombe, F., 69, 70 Nicholas, M., 69, 147, 273, 318 Nielson, J. M., 377 Nonvocal Communication Scale (NCS), 300,310 Northwestern Syntax Screening Test, 271 Núcleo, 4 caudado, 6-8
O Objetivos de la terapia de la afasia Computer-Assisted Visual Communication (C-ViC), 352, 353
Control Voluntario de Producciones Invo luntarias (CVPI), 223 Cuestionario de Comunicación, 202,205,206, 208-212, 218, 219 documentación y respuesta al tratamiento, 213-216 Enfoque Cognitivo para Incrementar la Com prensión Auditiva (ECICA), 385 establecimiento de objetivos realistas con el paciente y la familia, 201 -211 expectativas de una significativa mejoría prác tica, 200, 201 funcionales de la terapia, 199-211 global, 86 ilustración de casos, 203-211 Programa de Dibujo Comunicativo (PDC), 311 Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA), 269 recuperación espontánea, 200 requisitos de terceras personas en relación con el coste, 199 seguimiento para indagar los beneficios sostenibles o a largo plazo, 215 Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo (TACR), 333 de Acción Visual (TAV), 291 de Entonación Melódica (TEM), 253 de grupos, 420 Tratamiento de la Perseveración Afásica (TPA), 233 para la Afasia de Wernicke (TAW), 375 valoración de la duración y de la frecuencia del tratamiento, 212,213 Ochipa, C., 93, 201 Ondas alfa, 133 beta, 133 delta, 134 theta, 134 Organizaciones de la afasia, 424-426, 447,459
Palabras (ver también Lectura; Escritura) arrastre de una palabra completa, 105,106 comprensión de palabras aisladas, 146, 147 de función, 57 proporción de palabras de contenido/pala bras de función, 139-145 repetición de palabras aisladas y sintagmas, 150,151, 157,158 Palilalia, 45
ÍNDICE TEMÁTICO
Palumbo, C. L., 186 Papagno, C., 92 Parafasia, 139-145 Paragramatismo, 269, 270 Paramimias, 296 Parrot Software, 351 Patrones grafomotores alternativos, 403, 404 Patterson, J. P., 187 PE, 127 Percepción visual, 176, 397-399 Perera, K., 277 Perfil de Eficiencia Comunicativa (PEC), 265,277, 282-287 Período interictal entre crisis, 40 Perseveración arrastrado fonémico, 106, 109, 237 continua, 103-105, 233, 234 definición, 233 del programa de acción, 106 documentar e informar sobre la clase, 111, 112
fijación de la actitud, 103, 104, 233-235 impacto/ejecución del test y respuesta a la terapia de la afasia, 111 importancia en la afasia, 109, 110 léxica, 106,110,237 modalidades de respuesta, 107,109, 110 procedimiento para determinar la severidad, 236-238 recurrente, 104-106, 233-237 reducción, 113, 114 reducir, 113, 114 semántica, 103, 104, 233-235 Terapia de Acción Visual (TAV), 296 Tratamiento de la Perseveración Afásica (TAP), 233-252 variables que influyen en la puntuación, 113 Petry, M., 392 Pick, A , 386 Piracetam, 435 Posición en el examen sensorial, 126 Pragmática, definición, 172 Pragmatics and Communication in Aphasia Groups (PACAG), 422, 423, 428, 429 Praxis, 91, 100, 101, 159 (ver también Apraxia) Prins, R. S., 389 Procesos metacognitivos autocontrol, 189, 190 autoiniciación, 190 conducta orientada hacia el objetivo, 190,191 conocimiento del propio yo e intuición, 188, 189 motivación, 189 tratamiento de la afasia, 187-191
471
Programa de Dibujo Comunicativo (PDC) antecedentes y fundamentos, 311-318 candidatos, 311 dibujo como facilitador de la comunicación verbal y escrita, 315, 316 el dibujo después de una lesión cerebral, 314, 315 estructura operativa, 311, 312 informes de terapia con dibujos en la afa sia, 316-318 metodología, 318-324, 325, 326 objetivo funcional, 311 preparación, 319 prerrequisitos cognitivos, 311-313 procedimiento paso a paso, 318-325 de puntuación, 318-324 resultados funcionales, 326-329 visión general, 318 Estimulación Sintáctica, 270,271 Evocación para la Estimulación de la Sintaxis de Helm (PEESH), 272 Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA) antecendentes y fundamentos, 269-271 candidatos, 267, 269 comparación con el PEESH, 271, 272 documentación en entornos funcionales, 276 documentar la mejoría con valoraciones estándares, 276 estructura operativa, 270, 271 estudio de un caso, 278-280 jerarquía de dificultad sintáctica, 257 metodología, 272-277 objetivo funcional, 270 preparación de los estímulos en el PPSA, 273, 274 procedimiento de puntuación, 274, 275 tipos de oraciones y pasos, 275,276 valoración de la respuesta, 276 visión general, 272 Trabajo con la Atención (PTA), 393-395 Vuelta-a-la-Pizarra (PVP), 317, 318 Promoting Aphasic's Communicative Effectiveness (PACE), 301, 317, 318, 424 Propanolol, 437 Proporción de palabras de contenido/palabras de función, 139-145 Prosodia del habla, en el examen informal («en la cabecera del paciente»), 140 Puente, 9,12 Putamen, 7, 8
472
M A N U A L DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
R Raíces nerviosas, 4 Ramage, A., 167, 187,235 Ramsberger, G., 265, 277, 282, 293 Rao, P. R., 301, 318 Rapcsak, S. Z., 77 Reacción catastrófica, 437,440 Realización de un camino, 166-168,181 Reaudición, 377, 378 Rebrote, 432 Recuperación espontánea, 200 Redes neuronales, 9 Reflejo de asimiento o «grasping», 123 de chupeteo, 124 de rotación, 124 Reglas fonotácticas, 68 Repetición consideraciones generales, 150, 151 determinación/en la clasificación de las afa sias, 56-60 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 151, 152, 158 palabras aisladas y sintagmas, 151,152 Resistencia, 397, 398 Resolución de laberintos, 175,181 Resonancia Magnética Funcional (RMF), 127,132 Nuclear (RM), 127-129 Respuesta de la sociedad a la afasia, 447, 448 denominando, 247 Rewega, M. A., 338 Richardson, S. M., 377, 378 Rigrodsky, S., 105, 109 Robey, R. R., 199 Rosenbek, J. C , 389 Rosetta Stone Language Program, 351 Rothi, L. J. G., 201 Rothi, R. J. G., 101 Ruta léxico-semántica, 335, 336
S Sabadel, 317 Sandson, J., 109, 234 Santo-Prieto, M. J., 105, 109 Sarno, M. T., 443 Scotti, G., 168 Schauer, C., 392 Schoonen, R., 389 Schuell, H., 388
Schultz, M. C., 199 Schutz, D. H., 377 Seguimiento de la terapia afásica, 216, 425 Selección de símbolos, 166-168, 181, 403, 405-407 (en la atención), 165 Semántica, definición, 171 Sensación, examen, 124-126 Serotonina Selectiva Reactualizada con Inhi bidores (SSRIs), 436 Sheenan, V., 224 Signo de Babinski, 123 Sims, E., 317 Sinapsis latentes, 432 Síndromes afáslcos corticales, 53 de desconexión, causas, 9 del lóbulo frontal, 38 Sintaxis definición, 171 examen informal («en la cabecera del pacien te»), 139-145 Sistema cerebrovascular, 30-32 de clasificación de Boston para las afasias, 51 extrapiramidal, 8, 9 motor distal, 95, 293 proximal, 94, 95, 293 nervioso central, 6 piramidal, 8, 11 Skelly, M., 301 Sleigh, Tom, 425 Soledad, 444 Sparks, R., 255 Spaulding Rehabilitation Hospital, 425 Spinnler, H., 168 Steele, R., 353 Stiassny-Eder, D., 186 Surcos, 9,10 Sustancia blanca, 4, 9,10,186 (nota), 203 (nota) subcortical, 9,10, 186 (nota), 203 (nota) gris, 4, 6-9 subcortical, 4, 6-8,
T Tacto ligero en el examen sensorial, 125 Tachado de símbolos, 166, 167,181, 399-403, 412 Tálamo, 7
ÍNDICE TEMÁTICO
Tanaka, Y., 435, 436, 442 Tareas comunlcativo-funcionales de escritura, 84, 87 de lectura, 73, 86 de construcción, 175-177 de escritura automática, 87 Tarjetas postales, 84, 348, 349, 425, 426 Técnicas de neurodiagnóstico Electroencefalografía (EEC) cuantitativa, 133, 134 Estimulación Magnética Transcraneal (EMT), 127, 133 futuro, 134 Imaginería de resonancia magnética, 127-129 Magnetoencefalografía (MEC), 127, 130-132 neuroimagen dinámica, 130-133 Resonancia Magnética Funcional (RMF), 127, 132 Tomografía Axial Computerizada (TC), 127, 128 por Emisión de Positrones (TEP), 127,131, 435 Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo (TACR), 333-349 antecedentes y fundamentos, 333-339 candidatos, 333 estímulos para el tratamiento, 342, 343 estructura operativa, 333, 334 materiales necesarios, 344 metodología, 339-349 objetivo funcional, 333 preparación, 343-349 pretest para valorar a los candidatos, 339341 procedimiento paso a paso, 344, 345 puntuación de las respuestas, 339, 340 valoración de la respuesta, 83, 84, 344, 346-349 visión general, 339 de Acción Visual (TAV), 210, 291-310, 389 antecedentes y fundamentos, 291 -294 apoyos contextúales, 294, 295 candidatos, 291 comprensión auditiva, 389 dibujos de acciones y de objetos, 303-308 estructura operativa, 291, 292 metodología, 295-301 niveles y pasos, 295-300 Nonvocal Communication Scale (NCS), 300, 310 objetivo funcional, 291
473
objetos, 294, 295 preparación de una sesión con la TAV, 295, 296 procedimiento de puntuación y hoja de respuesta o puntuación, 296, 309 tratamiento después de completar la terapia, 301 valorar la respuesta funcional, 300, 301 visión general, 294, 295 de Entonación Melódica (TEM), 111,201,209, 253-267 antecedentes y fundamentos, 254, 255 candidatos, 253 criterios para los candidatos, 256, 257 eliminación de estereotipias no-verbales, 61, 200 estructura operativa, 254, 255 metodología, 256-264 objetivo funcional, 253 perseveración, 98 preparación de una sesión con la TEM, 257 presentación de los estímulos en la TEM, 258, 259 procedimiento de puntuación, 258, 259 nivel a nivel y paso a paso, 259, 264 valoración de la respuesta, 264-266 visión general, 256, 264 de grupos, 419-429 comunicarse «como en casa», 420, 421 documentar la respuesta, 421, 422 grupos de la comunidad de afásicos, 424, 426 grupos familiares, 424 introducción, 419 materiales, 421 objetivo, 420 pequeños grupos dispuestos por niveles de severidad afásica, 422, 423 Pragmatics and Communication in Aphasia Groups (PACAG), 421, 422,428,429 de la afasia Control Voluntario de Producciones Invo luntarias (CVPI), 223-231 Cuestionario de Comunicación, 202, 205, 206, 209-212, 218, 219, 264, 300, 382, 399, 413 documentación y respuesta al tratamiento, 212-215 enfoque centrado en el proceso, 185-197 Xüíinitivo pnra Incrementar la Compren. .sióri Auditiva (tU CA ), 385-413---- -—
| U NIVERSIDAD DEL n r s A R R 0 L L 0
474
M A N U A L DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA
del déficit, 192 Comunicativos Alternativo y Aumentati vo computerizado, 351-370 estructura operativa, 191 farmacoterapia, 431 -437 ilustración de casos del enfoque centrado en el proceso, 194-197 ilustración de casos en los objetivos, 200211 objetivos funcionales, 199-211 para la afasia de Wernicke, 375-383 perseveración, 111 procesos cognitivos, 186,187 metacognitivos, 187-191 Programa de Dibujo Comunicativo (PDC), 311-329 Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA), 257, 266, 269-274 recuperación espontánea, 200 requisitos de terceras personas en relación con el coste, 199 seguimiento, 215 valoración de la duración y frecuencia, 211, 212 variables neurológicas, 185-186 Test de Aprendizaje Verbal de California-Versión para Adultos, 161 de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (TBDA), 55, 56, 73, 78, 79, 84,106,108,110, 111,137,153,195,196, 229, 235, 236, 248, 249,257,267,271,277,282,285-287, 339, 340, 378, 379, 382, 394-396, 399, 413 de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST), 173,187, 393 de Denominación de Boston, 49, 50,213,339341 de denominación por confrontación, 50, 79, 82, 83, 87, 148, 149, 247, 248 de evocación léxica, 50, 51, 149, 150 de recuperación léxica, 50 estandarizados, 137, 191 (ver también Eva luación) neuropsicológicos, 161,162 Thompson, C., 199 Tomografia Axial Computerizada (TC), 127, 128 por Emisión de Positrones (TEP), 127,131,435 Torre de Hanoi, 173 Trabajar de forma independiente, 397, 398 Tracto, 4
Transmisión neuronal, 4, 5 Trastorno frontal de la marcha, 45 neurodegenerativos, 44-46 Tratamiento con Anagramas y Copia (TAC), 334-336 de Copia y Recuerdo (TCR), 337, 338 de la Perseveración Afásica (TPA), 233-252 antecendentes y fundamentos, 233-236 candidatos, 233 determinar el orden de presentación de los estímulos en las siguientes sesiones del TPA, 240 documentar, 244, 245 estímulos, 239 estrategias específicas, 243, 244 generales, 243 estructura operativa, 233, 234 estudio de un caso, 245-249 jerarquía de dificultad semántica, 239,240 objetivo funcional, 233 preparación, 238, 239 procedimiento para determinar la severidad de la perseveración, 236-238 sistema de puntuación y formulario de puntuación, 239, 240, 242, 251, 252 visión general, 236 para la afasia de Wernicke (TAW) antecedentes y fundamentos, 375, 378 candidatos, 375 estructura operativa, 375, 376 objetivo funcional, 375 preparación de una sesión con el TAW y presentación de los estímulos, 380 pretest para establecer los candidatos y determinar la línea base de ejecución, 379, 380 procedimiento paso a paso, 381 puntuación y caracterización gráfica del progreso, 382 valorar la generalización de la respuesta al tratamiento, 382, 383 visión general, 378, 379 (ver Terapia de la afasia) Traumatismo craneal, 37, 38,185, 314, 315 Tronco cerebral, 6,11 nervioso, 4 Trupe, 317 Tseng, C. H., 390 Tumores, 43, 44,185
ÍNDICE TEMÁTICO
475
u
W
Ulatowska, H. R., 377, 378 Uncus (o gancho), 15, 16 University ofArizona Aphasia Clinic, 420, 421, 424 Utilización, conducta, 440-442
Walker-Batson, D., 433 Ward-Lonergan, J. M., 318 Weinrich, M., 353 Wepman, J. M., 377 Wertz, R. T., 389 Western Aphasia Battery (WAB), 337, 340
V
Y
Vermeulen, J., 389 Vía, 4 Vibración en el examen sensorial, 125 Vickers, C., 421 Vida familiar, 444, 445 Vigilancia, 165 Vignolo, L. A., 224 Visual Communication (ViC), 292, 352, 389 Volumen y Sistema motor, 122
Yamadori, A , 110 Young, S. H., 315
Z Zangwill, O. L., 316 Zona del lenguaje, 3,16,17, 20, 31, 32 Zurif, E. B., 292, 389
Se incluyen las referencias a la Escala de Memoria de Wechsler original, así como a las versiones revisada y a la tercera edición.
H elm -E stabrooks • A lb e rt
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Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia
2a. EDICION
El conocimiento de los síndromes clínicos de las afasias facilita la comprensión de su patogénesis, propicia la comunicación entre logopedas, neuropsicólogos y neurólogos y favorece el desarrollo de nuevas y creativas aproxim aciones terapéuticas. Dichos síndrom es dependen de signos clínicos, norm ales o no, pero en los com plejos problem as verbales de la afasia no siem pre es fácil o, incluso, posible determ inar si una función lingüística concreta en una persona con afasia es normal. A sí pues, dado que m uchos síndrom es se definen siguiendo criterios diferentes, es difícil decidir la presencia o ausencia del m ism o sin analizar todos los criterios. La singular posición de los autores conjuga el valor clínico e investigador de los síndrom es afásicos clásico s, corroborados en los últim os 150 años de in v e stig a c ió n , con los e stu d io s m ás recie n te s de la n e u ro cie n cia cognitiva y de la neuroimagen que, finalmente, han reforzado la importancia y utilidad clínica de una com prensión tradicional de los m ism os.
ISBN: 84-7903-833-0
El e stu d io y tra ta m ie n to de la a fa sia han e x p e rim e n ta d o c a m b io s transcendentales en los últim os 30 años, inducidos, sin duda, por la alta tecnología empleada en el diagnóstico y rehabilitación de la afasia. Dentro del texto se describen terap ias inform atizadas. Pero los autores ponen é n fa sis en que los esfu e rzo s deben cen tra rse en la s p e rso n a s, en la interacción uno a uno en el tratam iento con sus pacientes. En pocas palabras, este libro es el intento de ofrecer a los esp e cialistas y a los investig ad o res interesad os en el b ienestar de las p erso nas con afasia, un instrum ento para com prender los trasto rnos del lenguaje en personas con lesio nes cereb rales, con el único propósito de m ejo rar su com unicación y, por lo tanto, su calidad de vid a.