LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PRIMARY BONE TUMOR
OLEH: NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI 1002105016
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012
A. Konsep Dasar Penyakit
1.
Definisi Pengertian •
Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel-selnya tidak pernah menjadi dewasa. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal dari sel-sel yang membentuk jaringan tulang, sedangkan tumor tulang sekunder adalah anak sebar tumor ganas organ non tulang yang bermetastasis ke tulang.
•
Tumor tulang adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.
•
Tumor tulang merupakan kelainan pada system musculoskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan. Sedangkan setiap pertumbuhan yang barudan abnormal disebut neoplasma.
•
Tumor tulang primer adalah neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan tulang sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.
•
Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. ( Price. 1998: 1213 )
•
Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling seringdan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor inimenyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat.( Smeltzer. 2001: 2347 )
•
Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan metastasis yang agresif. Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder. Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi keganasan dari penyakit
lain
kondrosarkoma
seperti
enkondroma,
sekunder.
osteokondroma
Kondrosarkoma
sekunder
dan
kondroblastoma
kurang
ganas
disebut
dibandingkan
kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di tulang.
2.
Epidemiologi/insiden kasus Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy. Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens. Dari segi ras penyakit ini tidak ada perbedaan. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia, namun terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang mengalami transformasi. Pasien dengan ollier’s disease (enkondromatosis multipel) atau maffucci’s syndrome (enkondroma multipel + hemangioma) memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi kondrosarkoma daripada orang-orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan keempat. Di Amerika Serikat, kondrosarkoma merupakan tumor terbanyak kedua dari 400 jenis tulang ganas primer dengan jumlah kasus 25% dari seluruh keganasan tulang primer dan sekitar 11% dari seluruh keganasan tulang. Setiap tahun, terdapat 90 kasus baru kondrosarkoma.
3.
Penyebab/faktor predisposisi Etiologi tumor tulang primer belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab tumor tulang primer. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan antara lain :
a.
Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan tumor tulang primer.
b.
Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya tumor tulang primer ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan tumor tulang primer.
c.
Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi tumor tulang primer.
d.
Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan tumor tulang primer baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada tumor tulang primer manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel tumor tulang primer dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya tumor tulang primer selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan tumor tulang primer.
e. 2.
Keturunan ( genetic) Patofisiologi terjadinya penyakit Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya kartilago oleh
sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh osteoblasosteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi. Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal pada formasi tulang baru dan soft tissue.
3.
Klasifikasi Klasifikasi keganasan didasarkan
1. Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis 2. Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis 3. Kecepatan perkembangan gambaran klinik 4. Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast, Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok : 1. Kelainan tulang reaktif -
Osteogenik
: Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna
-
Kolagenik
: Defek kortikal subperiosteal
2. Hamartoma -
Osteogenik
: Osteoma, Osteokondroma
-
Kondrogenik
: Endokondroma
-
Kolagenik
: Angioma, Kista tulang aneurisma.
3. Neoplasma tulang sejati a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik) Jinak : - Osteoid Osteoma Ganas:-Osteosarkoma - Osteoblastoma - Parosteal Osteosarkoma - Osteoma b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik) Jinak :- Kondroblastoma Ganas:-Kondrosarkoma - Kondromiksoid Fibroma - Enkondroma c. Osteokondroma Tumor jaringan ikat (Fibrogenik) Jinak : - Non Ossifying Fibroma Ganas : - Fibrosarkoma d. Tumor sumsum tulang (Myelogenik) Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin
4.
Gejala Klinis
Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit). Gejala yang paling sering muncul berupa rasa sakit, yang pada awalnya ringan dan hilang timbul, tetapi secara cepat menjadi lebih berat dan menetap
Fraktur patologik. Penyakit ini diawali gejala-gejala seperti pembengkakan progresif disertai rasa nyeri dan demam. Kadang disertai trauma, misalnya jatuh, yang berakibat pada patah tulang yang terjadi di daerah tumbuhnya kanker. Patah tulang atau fraktur patologis itu seringkali terjadi karena adanya gerakan rutin.
Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas. Pasien dapat mengeluhkan adanya pembengkakan, tergantung dari ukuran massa dan lokasinya . Karena keganasan ini sering muncul di metafise dekat dengan persendian, maka hal ini dapat mempengaruhi fungsi persendian.
Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena. Neoplasma yang agresif ini menimbulkan kemerahan dan rasa hangat di kulit.
Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise. Pasien dengan dugaan tumor akan ditemukan penurunan berat badan dan gejala anemia. Anemia dapat terjadi akibat adanya penempatan sel-sel neoplasma pada sum-sum tulang, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia selama adanya kerusakan tulang. Sel-sel plasma ganas akan membentuk sejumlah immunoglobulin/bence jone protein abnormal. Hal ini dapat dideteksi melalui serum urin dengan teknik immunoelektrophoresis.
5.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tumor primer. Teraba massa yang lunak dan hangat. Meningkatnya vaskularisasi kulit di daerah tumor, pulsasi atau bruit dapat ditemukan. Menurunnya pergerakan sendi atau range of motion menunjukkan persendian ikut terkena. Gangguan pernafasan dapat ditemukan apabila telah terjadi penyebaran luas ke paru-paru.
Gambaran klinis pasien dengan osteosarkoma
6.
Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam membantumenegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:
Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase asam serum yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.
Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones.
b. Radiologi 1.
Radiografi Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan. Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto rontgen adalah : -
pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis.neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.
-
Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai periosteal.
-
Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan
Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar
Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance
Berupa seperti renda, dan sebagainya
Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu
Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmann’s triangle ini biasanya terjadi kalsifikasi dan pembengkakan
Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis- garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seprti ledakan matahari.
2.
Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang X-Ray
Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal kurang jelas.
Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum (segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk osteosarcoma.
1
2
3
1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. 2. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). 3. Reaksi periosteal ketika tumor telah menembus kortek, sunburst appearance
3.
CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.
1 1. CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia
2. CT Scan: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia
2
3. Xray: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia 4. MRI: Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia Multiple Fluid-Fluid Levels are Demonstrated
4.
MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.
5.
Ultrasound
Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.
7.
Diagnosis/kriteria diagnosis Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu: Anamnesis Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya. Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit yang sejenis misalnya diafisial aklasia yang bersifat herediter. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah: 1. Umur Umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik sarkoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan di bawah umur 20 tahun. 2. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumor Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi perkembangan yang cepat dalam waktu singkat atau suatu tumor yang jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya keganasan. 3. Nyeri Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi. 4. Pembengkakan Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan, yang timbul secara perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama atau secara tiba-tiba. Pemeriksaan Klinik Hal-hal yang penting pada pemeriksaan klinik adalah: 1. Lokasi Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-tempat predileksi tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang tulang-tulang tertentu
misalnya osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik sarkoma pada daerah metafisis, osteoblastoma di daerah vertebra. 2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang besar kemungkinan adalah tumor ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor apakah disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi. 3. Gangguan pergerakan sendi Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada pergerakan sendi. 4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang, baik jinak atau ganas, dapat memberikan spasme/kekakuan otot tulang belakang. 5. Fraktur patologis Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang dengan gejala fraktur.
8.
Theraphy/tindakan penanganan Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb sparing dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan penting dalam manajemen rutin. a) Medikamentosa Sebelum penggunaan kemoterapi osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant terapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat diredeksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah Dexorubicin, Ifosfamide, Cisplatin, dan Methrotexate tinggi dosis tinggi dengan Leucovorin. b) Pembedahan Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinan
reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus di evaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlihat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, degan tingkat 5 year survival rate sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan sengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengekslusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual sebagai berikut : •
Autologus bone graft : hal ini dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang syabil (osteosynthesis).
•
Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
•
Prothesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan protesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
•
Rotationplasty : teknik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor pembuluh darah diperbaiki dengan cara end to end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 derajat dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
•
Resection of pulmonary nodul : nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya siperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat di reseksi melalui media sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan
lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomy untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).
9.
Komplikasi Risiko-risiko utama yang berhubungan dengan operasi termasuk infeksi, kekambuhan dari kanker, dan luka pada jaringan-jaringan yang mengelilinginya. Dalam rangka untuk mengangkat seluruh kanker dan mengurangi risiko kekambuhan, beberapa jaringan normal yang mengelilinginya harus juga diangkat. Tergantung pada lokasi dari kanker, ini mungkin memerlukan pengangkatan dari porsi-porsi dari tulang, otot, syaraf-syaraf, atau pembuluhpembuluh darah. Ini dapat menyebabkan kelemahan, kehilangan sensasi, dan risiko dari patah tulang atau patah tulang dari tulang yang tersisa. 1. Efek proses kemoterapi Kemoterapi menggunakan obat-obat yang sangat kuat untuk mencoba membunuh sel-sel kanker. Tetapi sebagai akibatnya beberapa sel-sel normal juga terbunuh dalam prosesnya. Obat-obat dirancang untuk membunuh sel-sel yang membelah atau tumbuh secara cepat. Sel-sel normal yang terpengaruh seringkali termasuk rambut, sel-sel pembentuk darah, dan sel-sel pelapis sistim pencernaan. Efek-efek sampingan termasuk mual dan muntah, kehilangan rambut, infeksi, dan kelelahan. Untungnya, efek-efek sampingan ini biasanya hilang setelah kemoterapi selesai. Nutrisi yang baik adalah penting untuk tubuh
untuk
melawan kanker. mungkin dirujuk pada ahli nutrisi untuk membantu dengan ini, terutama jika mengalami mual dan kehilangan nafsu makan. Efek-efek sampingan utama dari terapi radiasi termasuk kelelahan, kehilangan nafsu makan, dan kerusakan pada kulit dan jaringan-jaringan lunak sekelilingnya. Terapi radiasi sebelumnya dapat juga meningkatkan risiko persoalan-persoalan luka dari operasi pada area yang sama. 2. Kecacatan Apabila dilakukan proses pengangkatan kanker melalui penghilangan organ, maka kecacatan pasien tidak akan bisa dihindari.kanker tulang bisanya juga dapat menimbulkan patah tulang yang disebut fraktur patologis. 3. Kematian Fakta penyebab kematian akibat kanker:
Kesulitan diagnosis oleh dokter patologi tulang. Minimnya peralatan diagnosis yang tersedia dan sulitnya mendeteksi sel-sel kanker yang diderita pasien apakah tergolong jinak atau ganas.
Umumnya pasien datang ketika penyakit sudah berada pada stadium akhir. Pengobatannya akan menjadi sulit, dan angka harapan hidup semakin kecil.
Masalah sosial ekonomi. Penyakit kanker memang tergolong masih sulit diobati, belum lagi biaya pengobatan sangat mahal. Masalah biaya sering menjadi alasan pasien untuk tidak berobat. Bahkan, banyak pasien yang menolak dioperasi karena tidak memiliki biaya.
Pengobatan dengan kemoterapi memiliki efek samping yang menyakitkan, sehingga membuat pasien menyerah dan menghentikan terapi.
Kurangnya pengetahuan tentang kanker dan pengobatannya, membuat banyak orang memutuskan untuk memilih pengobatan alternatif yang biayanya relatif lebih murah, meskipun kenyataannya itu malah membahayakan kehidupan pasien.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian (data Subjektif dan Objektif) DS : •
Klien melaporkan adanya penurunan berat badan
•
Klien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas sendiri karena tumor pada ekstremitas
•
Klien mengeluh nyeri pada area tumor/pembengkakan
•
Klien melaporkan kesulitan tidur
•
Klien merasa malu dengan kakinya karena terdapat benjolan/tumor
•
Klien melaporkan adanya demam
DO : •
pembengkakan pada atau di atas tulang atau sendi
•
kulit di sekitar area sarkoma berwarna kemerahan
•
terjadi pergerakan yang terbatas (berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktivitas, dan tidak mampu menahan objek berat)
2.
•
Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena
•
Nyeri tekan atau nyeri lokal pada sisi yang sakit
•
Klien mengalami penuruan BB Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan ditandai dengan klien tidak mampu untuk mobilisasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menyerap nutrisi ditandai dengan kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang tidak memadai
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai dengan peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit ditandai dengan verbalisasi perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh klien dan perubahan actual pada tubuh
Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan dalam privasi tidur ditandai dengan perubahan dari tidur yang biasanya
Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah, gangguan mobilitas fisik dan neoplasma
3.
Rencana Asuhan Keperawatan Terlampir
4.
Evaluasi Terlampir
DAFTAR PUSTAKA Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. Jakarta: EGC. Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi 4. Jakarta: EGC. Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka. Dochterman, Joanne Mccloskey. 2000. Nursing Intervention Classification. America: Mosby. Swanson, Elizabeth. 2004. Nursing Outcome Classification. America: Mosby Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
