PANDUAN ANDUAN KERAHA KERAHASIA SIAAN AN INFORM INFORMASI ASI PASIEN 1.
UMUM
a. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan ( rekaman) yang harus dijaga kerahasiannya
terb erbata atas pada ada tena enaga kes keseha ehatan tan dan pasi pasien en sert sertaa
memberikan memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarka dikeluarkan. n. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan spek dministrasi, dministrasi, !egal, "inancial, Riset, #dukasi, $okumen, kurat, %nformatif dan dapat dipertanggungjawabkan dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
b. Rekam Medis di R&% 'arapan unda adalah merupakan m erupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, sehingga merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk proses penyembuhan pasien. &ebagai bukti pelayanan yang diberikan kepada pasien, segala pemeriksaan, tindakan, pengobatan ditulis (direkam) dalam berkas rekam medis dengan jelas dan mudah terbaca sehingga sehingga dapat dipertanggung dipertanggung jawabkan. c. Rekam Medis* dapat diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas , anamnese, pemeriksaan fisik laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap , rawat jalan maupun yang yang mendapatkan pelayanan gawat gawat darurat” . &emua akan dijaga kerahasiaannya,kalaupun kerahasiaannya,kalaupun ada sesuatu yang harus dilepaskan,baik diagnose atau keterangan apapun,semua harus seijin dari pasien sendiri dan ada bukti bahwa pasien sudah memberikan kuasa tersebut. 1
d. Pelepasan Rekam Medis,harus atas persetujuan pasien,biasanya yang sering berhubungan dengan proses asuransi ataupun reambusement,pihak rumah sakit akan mengeluarkan berupa surat medical sertifikat ataupun resume medis,dan surat pernyataan bahwa pasien memberikan pelepasan diagnose tersebut. e.Manfaat dari Rekam Medis itu sendiri yaitu+ .-ita dapat melihat perkembangan ataupun pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. .&ebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum/disiplin ataupun etika kedokteran. 0.1ntuk keperluan pendidikan dan penelitian. 2.$asar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 3.1ntuk keperluan data statistik kesehatan.
2.DASAR.
dapun dasar yang dipakai bahwa semua rekam medis,yang dimasukkan identitas
pasian,pelaksanaan
anamnesa,pemeriksaan
fisik
maupun
pemeriksaan penunjang,diagnose maupun semua pelayanan yang diberikan semua bersifat rahasia,yaitu a.
Permenkes
no
425
a/Menkes/Per/6%%/575 rekam
merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. b. 11 Praktek kedokteran Pasal 24 (ayat ) c. PP 8o 9 :ahun 5;;
wajib
simpan rahasia kedokteran.
d. PP Praktek -edokteran pasal 27 ayat . 2
medis
e.
Permenkes
;5/Menke/Per/%%%/997
bahwa
berkas
yang
berisikan catatan dan dokumen tentang pasien, pemeriksaan, tindakan, therapy, serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada pasien. f.11 Praktek -edokteran,pasal 45
hukum
yang mengatur baik
pidana maupun perdata, minimal hukuman tahun, ataupun denda ma< 39 juta rupiah.
3.TUJUAN
dapun panduan ini dibuat bertujuan agar semua petugas pelayanan kesehatan,baik dokter maupun Perawat semua lini di rumah sakit harus mengetahui bahwa kerahasiaan data pasien harus dijaga,tujuannya yaitu+ a. :idak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari %nstansi pelayaan kesehatan, kecuali
atas i=in Pimpinan dan dengan
sepengetahuan -epala 1nit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit b. Petugas 1nit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu>waktu dapat dibutuhkan oleh pasien c. Petugas ini harus betul>betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis d. %tulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para 3
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien
4. PENGERTIAN.
Pengertian Rekam Medis R&% 'arapan unda yang berdasarkan standar pelayanan medis yang berlaku diorganisir dan dikelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif, merupakan + a.
&uatu
pernyataan
tertulis
yang
memuat
tujuan
yang
menggambarkan peranan dan kegiatan unit rekam medis di R&% 'arapan unda. b.
'arus ada struktur organisasi yang menggambarkan garis komando, tanggung jawab dan hubungan kerja dengan unit lain.
c.
1raian kerja dan kewajiban kerja tertulis harus diberikan kepada setiap bagian dan meliputi hal kualifikasi pemegang jabatan, garis kewenangan atau perintah, fungsi dan tanggung jawab dan e?aluasi.
d.
-epala unit rekam medis bertanggung jawab atas pengelolaan sumber daya yang ada di R&% 'arapan unda.
Kerahasaa! Re"a# Me$s
&ecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia :etapi kalu dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. @ang menjadi masalah disini ialah + agi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan %nformasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena 4
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang>undangan yang berlaku Pada dasranya informasi yamg bersumber dari rekam medis ada dua kategori + . %nformasi yang mengandung nilai kerahasiaan . %nformasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
I!%&r#as 'a! #e!a!$! !*a "erahasaa! +
@aitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaaan, pengobatan, obser?asi atau wawancara dengan pasien %nformasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak>pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut indi?idu langsung si pasien. Aalupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit di pasien kepada pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali
I!%&r#as +a! T$a" Me!a!$! N*a Kerahasaa!
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain>lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. !a=imnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan riwayat -linik ataupun Ringkasan Masuk dan -eluar) 8amun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak>pihak yang tidak 5
berwenang Aalupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati>hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan
dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). 'al ini semata>mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya rumah sakit dari pihak>pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Bleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. &umber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah 8o 9 tahun 5;; yaitu mengenai Aajib &impan Rahasia kedokteran $engan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut Pasa* 1 , +a! $#a"s$ $e!a! rahasa "e$&"-era! a*ah sea*a sesa- 'a! $"e-ah &*eh &ra! &ra! -erse/- $a*a# 0asa* 3 0a$a a"-
a-a se*a#a #e*a""a!
0e"eraa!!'a $a*a#
*a0a!a!
"e$&"-era! Pasa* 3 , +a! $a/"a! #e!'#0a! rahasa 'a! $#a"s$ $a*a# 0asa* 1 a*ah a
Te!aa Keseha-a! #e!r- 0asa* 2
!$a!U!$a! -e!aa
Keseha-a! (Le#/ara! Neara -h 153 !& 67) / Mahassa Ke$&"-era!8 #r$ 'a! /er-as $a*a# *a0a!a! 0e#er"saa!8 0e!&/a-a! $a!9a-a 0eraa--a! : &ra! *a! 'a! $-e-a0"a! &*eh Me!-re "Keseha-a! 6
1ntuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah 8o 9 tahun 5;; mengenai Aajib simpan Rahasia -edokteran
S%a- Kerahasaa! Re"a# Me$s
$alam &k 8B 425a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam bab %%% pasal %% bahwa + Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya &edangkan dalam bab %%% pasal dijelaskan + Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter ysng merawat pasien dengan i=in tertulis pasien Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa
sei=in
pasien
berdasarkan
peraturan>peraturan
perundangan>
undangan Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberi i=in/kuasa kepada pihak ke 0 yang ingn mengetahui keadaan sakitnya
erdasarkan peraturan perundanga>undangan yang
berlaku namun satu hal harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankna tugasnya terhadap pembuktian informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati>hati. -etelitian dan sifat
hati>hati ini membuat
petugas
medis untuk
memperhatikan + . Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirmkan . ila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan surat kuasa pasien di surat i=in, lakukan pengecekan dengan tanda tangan pada saat pasien dirawat dan surat i=in lainnya yang ada dalam RM 7
0. ila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tntang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengsyahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu $emikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya) 2. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas)
;.PENUTUP
Rekam medis pasien adalah rahasia,jadi baik petugas kesehatan maupun pihak rumah sakit,mengetahui bahwa semua kerahasiaan data pasien pasti dijaga,sesuai hukum yang mengatur. Pembukaan informasi pasien ada yang mengatur yaitu 11 8o. 5 tahun 992, dimana informasi bisa dibuka tanpa persetujuan pasien kembali + o
1ntuk kepentingan kesehatan pasien
o
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya dalam bentuk ?isum et repertum
o
tas permintaan pasien sendiri
o
erdasarkan ketentuan undang>undang, misalnya 11 Aabah dan 11 -arantina
8
PANDUAN KERAHASIAN INFORMASI PASIEN (REKAM MEDIS)
9
RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA DENPASAR
10
