LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG UNIT GAWAT GAWAT DARURAT RST dr. SOEJONO MAGELANG
PENYUSUN: CATUR SINGGIH MAHARDIKA, S.Kep 32133!
PROGRAM PENDIDIKAN PRO"ESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 21#
CIDERA KEPALA RINGAN
A.
DE"INISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). asan (!""") mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut #uriadi $ %ita (!""1) adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. #edangkan menurut #atya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus.
$.
EPIDEMIOLOGI Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di &merika #erikat kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai '"".""" kasus dari jumlah di atas 1" penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 1"".""" penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut (au*i, !""!). Diperkirakan 1"".""" orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih dari +"".""" mengalami cedera cukup berat yang memerlukan peraatan di rumah sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia dibaah -" tahun dengan jumlah lakilaki lebih banyak dari anita. /ebih dari setengah dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainnya (#melt*er and 0are, !""!).
C.
ETIOLOGI
1.
enurut 2udak dan 3allo (1994 5 1"8) mendiskripsikan baha penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi ! faktor yaitu 5 a.
6rauma primer
6erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi) b.
6rauma sekunder 6erjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
!.
6rauma akibat persalinan
-.
ecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga.
D.
7.
atuh
'.
Cedera akibat kekerasan. PATO"ISIOLOGI
tak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. :nergi yang dihasilkan di dalam selsel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. tak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak alaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari !" mg , karena akan menimbulkan koma. ebutuhan glukosa sebanyak !' dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai +" akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral. ;ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. ;ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. 2al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flo (C0) adalah '" 4" ml
kikisan
6>
terjadi dalam rongga
tengkorak (6> normal 71' mm2g). erusakan selanjutnya timbul masa lesi, pergeseran otot. Cedera primer, yang terjadi pada aktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. #ebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. onsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan =olume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta =asodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (6>). 0eberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. #edangkan
patofisiologi
menurut
arkum
(1999).
trauma
pada
kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju 3alia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral. &kibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlaanan yang berakibat pada kenaikan 6.>. (6ekanan >ntra ranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (#atya, 1998).
Pathway
6rauma kepala
:kstra kranial
6erputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan
=askuler
6ulang kranial
>ntrakranial
6erputusnya kontinuitas jaringan
aringan otak rusak (kontusio, laserasi)
3angguan suplai darah %esiko infeksi
;erdarahan 2ematoma
?yeri
>skemia
;erubahan sirkulasi C##
ejang
;erubahan perfusi jaringan
2ipoksia
;eningkatan 6>
;erubahan outoregulasi dem cerebral
3angg. fungsi otak
3angg. ?eurologis fokal
ual @ muntah ;apilodema
Defisit ?eurologis
;andangan kabur 3irus medialis lobus temporalis tergeser
2erniasi unkus
;enurunan
fungsi
enden aran
3angg. persepsi sensori
0ersihan jalan napas tidak efektif
Defisit =olume cairan 6onsil cerebelum tergeser
esesenfalon tertekan
1. 0ersihan jln. nafas !. bstruksi jln. nafas -. Dispnea 7. 2enti nafas '. ;erub. ;ola nafas
%esiko injuri
ompresi medula oblongata
erusakan integritas kulit
>mmobilisasi 3angg. kesadaran Cemas
Defisit peraatan diri
E. KLASI"IKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut 5 1.
0erdasarkan ekanisme a.
6rauma 6umpul 6rauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b.
6rauma 6embus 6rauma
yang
terjadi
karena
tembakan
maupun
tusukan
bendabenda
tajam
0erdasarkan 0eratnya Cidera Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian 3lasgo #cala Coma (3C#) dibagi menjadi -, yaitu 5 a.
Cedera kepala ringan 1. 3C# 1- 1' !. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari -" menit. -. 6idak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma
b.
Cedera kepala sedang 1. 3C# 9 1! !. #aturasi oksigen A 9" -. 6ekanan darah systole A 1"" mm2g 7. /ama kejadian B 8 jam '. ehilangan kesedaran dan atau amnesia A -" menit tetapi B !7 jam 4. Dapat mengalami fraktur tengkorak
c.
Cedera kepala berat 1. 3C# - @ 8 !. ehilangan kesadaran dan atau amnesia A!7 jam -. eliputi hematoma serebral, kontusio serebral
-.
0erdasarkan orfologi a.
Cedera kulit kepala Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b.
raktur 6engkorak
raktur yang terjadi pada tulang tengkorak. raktur basis cranii secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kal=aria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kal=aria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kal=aria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kal=aria. #ehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, n=ii dan n=iii (asan, !"""). #edangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi 5 1.
Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
!.
aga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody otorrhea
-.
;ada penderita dengan tandatanda bloody otorrhea
c.
Cedera tak 1)
Commotio Cerebri (3egar tak) Commotio Cerebri (3egar tak) adalah cidera otak ringan karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan B 1" menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tibatiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. ;ada aktu sadar kembali, pada umumnya kejadian
cidera
tidak
diingat
(amne*ia
antegrad),
tetapi
biasanya
korban
Contusio Cerebri (emar tak) erupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. 2al ini terjadi bersamasama dengan rusaknya jaringan saraf
acialis atau ?. 2ypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. -)
;erdarahan >ntrakranial a)
:piduralis haematoma adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabangcabangnya. :piduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.
b)
#ubduralis haematoma #ubduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil =ena pecah atau terjadi perdarahan. ejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. ejadian dengan cepat memberi tandatanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (6> 6ekanan >ntra ranial).
c)
#ubrachnoidalis 2aematoma ejadiannya
karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. 0entuk paling sering dan berarti pada praktik seharihari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena baaan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah). >ni sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. d)
>ntracerebralis 2aematoma 6erjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya =ena yang besar atau arteri pada jaringan otak. ;aling sering terjadi dalam subkorteks. #elaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian baah melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.
7.
0erdasarkan ;atofisiologi a.
Cedera kepala primer &kibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasidecelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. ;ada cedera primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b.
Cedera kepala sekunder
;ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi < komplikasi pada organ tubuh yang lain.
".
MANI"ESTASI KLINIK
1.
2ilangnya kesadaran kurang dari -" menit atau lebih
!.
ebingungan
-.
>ritabel
7.
;ucat
'.
ual dan muntah
4.
;using
+.
?yeri kepala hebat
8.
6erdapat hematoma
9.
ecemasan
1".
#ukar untuk dibangunkan
11.
0ila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
G.
PEMERIKSAAN "ISIK
a. #istem respirasi 5 suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiper=entilasi, ataksik) b. ardio=askuler 5 pengaruh perdarahan organ atau pengaruh ;6> c. #istem saraf 5 1. esadaran 3C#. !. ungsi saraf kranial
trauma
yang mengenai
melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. -. ungsi sensorimotor
adakah
kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riayat kejang. d. #istem pencernaan 1. 0agaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. ika pasien sadar tanyakan pola makanE !. Faspadai fungsi &D2, aldosteron 5 retensi natrium dan cairan.
-. %etensi urine, konstipasi, inkontinensia. e. emampuan bergerak 5 kerusakan area motorik
hemiparesis
gangguan
gerak =olunter, %, kekuatan otot. f. emampuan komunikasi5 kerusakan pada hemisfer dominan
disfagia atau
afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g. ;sikososial
data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien
dari keluarga.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.
C6#can (dengan atau tanpa kontras) engidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan =entrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan 5 Gntuk mengetahui adanya infark
!.
%> Digunakan sama seperti C6#can dengan atau tanpa kontras radioaktif.
-.
Cerebral &ngiography enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti 5 perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
7.
::3 (:lektroencepalograf) Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
'.
H%ay endeteksi
perubahan
struktur
tulang
(fraktur),
perubahan
struktur
garis(perdarahan
0&:% engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
+.
;:6 endeteksi perubahan akti=itas metabolisme otak
8.
C#, /umbal ;ungsi Dapat
dilakukan
jika
diduga
terjadi
perdarahan
subarachnoid
dan
untuk
menge=aluasi
&03s endeteksi keberadaan =entilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
1".
adar :lektrolit Gntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial
11.
#creen 6oIicologi Gntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
G.
PENATALAKSANAAN
#ecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut5 1.
bser=asi !7 jam
!.
ika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. akanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntahmuntah, hanya cairan infus deItrosa ', amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), ! hari kemudian diberikan makanan lunak.
-.
;ada anak diistirahatkan atau tirah baring.
7.
6erapi obatobatan. a.
DeIamethason
b.
6erapi
hiper=entilasi
(trauma
kepala
berat),
untuk
mengurangi
=asodilatasi. c.
;engobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol !" atau glukosa 7" atau gliserol 1" .
d.
&ntibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e.
;ada trauma berat cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka harihari pertama (!- hari) tidak terlalu banyak cairan. DeItosa ' 8 jam pertama, ringer deItrosa 8 jam kedua dan deItrosa ' 8 jam ketiga. ;ada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (!'"" -""" 66;).
'.
;embedahan bila ada indikasi.
I. KOMPLIKASI
1.
2emorrhagie
!.
>nfeksi
-.
:dema serebral dan herniasi
$. K%&'ep D('(r A')*(& Keper(+((& 1. Pe&-(/0(&
a. >dentitas klien ?ama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkainan, pekerjaan, 60<00, alamat b.
>dentitas ;enanggung jaab ?ama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c.
%iayat kesehatan 5 6ingkat kesadaran<3C# (B 1'), kon=ulsi, muntah, dispnea
d.
;engkajian per sistem 1).
eadaan umum
!).
6ingkat kesedaran 5 composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
-).
66J
7).
#istem ;ernapasan ;erubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi.
').
#istem ardio=askuler &pabila terjadi peningkatan 6>, tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi.
4).
#istem ;erkemihan >nkotenensia, distensi kandung kemih
+).
#istem 3astrointestinal
Gsus mengalami gangguan fungsi, mual
5 penurunan daya penciuman
?.>>
5 pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
?.>>>, ?.>J, ?.J>5 penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. ?.J
5 gangguan mengunyah
?.J>>, ?.H>>
5lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada !<- anterior lidah
?.J>>>
5 penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
?.>H , ?.H , ?.H> jarang ditemukan
b. NO
1
!
#kala oma glasgo (3C#) KOMPONEN
NILAI 1 ! -
6idak berespon #uara tidak dapat dimengerti, rintihan 0icara kacau
7 ' 1 ! 7 ' 4 1 !
nyambung dengan pertanyaan 0icara membingungkan, jaaban tidak tepat rientasi baik 6idak berespon :kstensi abnormal leksi abnormal enarik area nyeri elokalisasi nyeri Dengan perintah 6idak berespon %angsang nyeri
J:%0&/
6%>
HASIL
-
7
%eaksi membuka
Dengan perintah (rangsang suara
mata (:K:)
c. #etiap
ungsi motorik ekstremitas
diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan
internasional 5 RESPON ekuatan normal elemahan sedang elemahan berat (antigra=ity) elemahan berat (not antigra=ity) 3erakan trace 6ak ada gerakan
SKALA ' 7 ! 1 "
"%r( Pe&-(/0(& Keper(+((& G(+( D(r)r(
6gl< am 6riage 6ransportasi
' ( , 0 , & e d I
5 ?o. % 5 ;1< ;!< ;Diagnosis edis 5 &mbulan<obil ;ribadi< /ainlain L L
5 5
?ama
5
enis elamin
5
Gmur
5
&lamat
5
&gama
5
#tatus ;erkainan
5
;endidikan
5
#umber >nformasi
5
;ekerjaan
5
2ubungan
5
#uku< 0angsa
5
eluhan Gtama
5
alan ?afas
5
;aten
6idak
bstruksi
5
/idah
Cairan
0enda
untahan
Darah
edema
#noring
3urgling
croing
Y A W R I #uara ?afas 5 A
;aten &sing
eluhan /ain5 ... ... asalah eperaatan5
G N I ?afas 5 #pontan H T A 3erakan dinding dada5 #imetris E R B >rama ?afas
5 Cepat
Dangkal
6idak
#pontan
&simetris ?ormal
6idak
6idak
&da
ada
secara
;ola ?afas
5 6eratur
6idak
enis
5 Dispnoe usmaul
#uara ?afas
5 Jesikuler
#esak ?afas
5 &da
6idak
&da
Cuping hidung
&da
6idak
&da
6eratur Cyene
Fhee*ing
/ainL
#toke
L
%onchi
%etraksi otot bantu nafas 5 &da
6idak
;ernafasan 5 ;ernafasan Dada
;ernafasan ;erut
&da
%% 5 ... ... I
?adi
5
6eraba
6idak
teraba
?5
L LI
#5
... ...C
6ekanan Darah 5 L L mm2g
N O I T A L U C R I C
;ucat
5
Ka
6idak
#ianosis
5
Ka
6idak
C%6
5 B ! detik
&kral
5
2angat
;endarahan
5
Ka,
6urgor
5 :lastis
/ambat
Diaphoresis5
Ka
6idak
A
! detik
Dingin
/okasi5 ... ... umlah ... ...cc
%iayat ehilangan cairan berlebihan5 Diare
6idak
ada
untah /uka
bakar
eluhan /ain5 ... ... asalah eperaatan5
esadaran5 Composmentis 3C#
5
:ye
;upil
5
>sokor
...
Delirium #omnolen oma Jerbal
...
otorik
Gnisokor
;inpoint
Y T I %efleks Cahaya5 &da 6idak &da L I B %efleks fisiologis5 ;atela (M<) /ainlain L L A S I %efleks patologis 5 0abin*ky (M<) ernig (M<) D ekuatan tot 5 eluhan /ain 5 L L asalah eperaatan5
/ainlain
...
... ..
edriasis
E R U S Deformitas O P X Contusio E
5
Ka
6idak
/okasi
... ...
5
Ka
6idak
/okasi
... ...
&brasi
5
Ka
6idak
/okasi
... ...
;enetrasi
5 Ka
6idak
/okasi
... ...
/aserasi
5 Ka
6idak
/okasi
... ...
:dema
5 Ka
6idak
/okasi
... ...
/uka 0akar
5 Ka
6idak
/okasi
... ...
3rade 5 ... ... ika ada luka< =ulnus, kaji5 /uas /uka
5 ... ...
Farna dasar luka5 ... ... edalaman /ainlain
I S N E V R E T N I E V I F
5 ... ... 5 ... ...
asalah eperaatan5 onitoring antung 5 #inus 0radikardi
#inus
6akikardi
#aturasi ! 5 L L ateter Grine 5 &da
6idak
;emasangan ?36 5 &da, Farna Cairan /ambung 5 ... ... ;emeriksaan /aboratorium 5 ... ... /ainlain5 ... ... asalah eperaatan5
6idak
?yeri 5 &da
T R ;roblem O F Nualitas< Nuantitas M %egio O C #kala E 6iming V I /ainlain G
6idak
5 ... ... 5 ... ... 5 ... ... 5 ... ... 5 ... ... 5 ... ...
asalah eperaatan5 eluhan Gtama
5
ekanisme Cedera (6rauma)
5
E L #ign< 6anda 3ejala P M Allergi A S 0 1 Medication< ;engobatan H ( Past Medical History
5 5 5 5 %iayat ;enyakit sebelumnya
Last Oral Intake<akan terakhir
5
Event leading inury 5 ;eristia sebelum
E O T O T D A E H ! H (
epala dan ajah
5
/eher
5
Dada
5
&bdomen dan ;inggang
5
;el=is dan ;erineum
5
:kstremitas asalah eperaatan5
5
2. D0(-&%'( Diagnosa keperaatan yang mungkin timbul adalah5 1. 0ersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. !. ;ola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata -. ;erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia. 7. Defisit peraatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. '. %esiko kurangnya =olume cairan berhubungan mual dan muntah. 4. %esiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. +. ?yeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial. 8. %esiko infeksi berhubungan dengan kontinuitas yang rusak akibat trauma kepala.
9. &nsietas berhubungan dengan kesadaran menurun mengenai kondisi penyakit akibat trauma kepala. 1". %esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. 11. 3angguan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis. 3.
Re&(&( A')*(& Keper(+((& er(p0r
#.
E4()('0
1. 0ersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intracranial teratasi. !. ;ola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata teratasi -. ;erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia teratasi. 7. Defisit peraatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran teratasi. '. %esiko kurangnya =olume cairan berhubungan mual dan muntah teratasi. 4. %esiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intracranial teratasi. +. ?yeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial teratasi. 8. %esiko infeksi berhubungan dengan kontinuitas yang rusak akibat trauma kepala teratasi. 9. &nsietas berhubungan dengan kesadaran menurun mengenai kondisi penyakit akibat trauma kepala teratasi. 1". %esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi teratasi. 11. 3angguan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis teratasi.
D&6&% ;G#6&& Dochterman, oanne . $ 0ulecheck, 3loria ?. !""7. %ursing Interventions &lassi'ication ( !ourth Edition. Gnited #tates of &merica 5 osby. oorhead, #ue et al. !""8. %ursing Outcomes &lassi'ication ( !ourth Edition. Gnited #tates of &merica 5 osby. ?&?D& (!""') %ursing )iagnoses( )e'inition and &lassi'ication *++-*++. . ?&?D& >nternational. ;hiladelphia. ?&?D& >nternational. !"11. )iagnosis /e"era0atan ( )e'inisi dan /lasi'ikasi *++1-*+22. akarta 5 :3C. ;otter, ;. (!""') 3uku Aar !undamental /e"era0atan 5 konsep, proses, praktek, edisi 7. :3C, akarta. #melt*er,#u*anne C.!""1. 3uku Aar /e"era0atan Medikal-3edah 3runner 45uddarth volume 6.akarta5:3C
