BAB I PENDAHULUAN A. Latar Latar Belakan Belakang g
Salah satu unsur penting penting dan sangat vital vital yang menentukan keberhasila keberhasilan n akreditasi Puskesmas Puskesmas adalah bagaimana mengatur mengatur sistem sistem pedokumentas pedokumentasian ian dokumen. dokumen. Pengaturan Pengaturan sistem sistem dokumen dokumentas tasii dalam dalam satu satu proses proses implem implement entasi asi akredi akreditas tasii Puskes Puskesmas mas diangga dianggap p penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijak kebijakan, an, progra program m dan kegiata kegiatan n serta serta bagian bagian dari dari salah salah satu satu persya persyarat ratan an Akredi Akreditas tasii Puskesmas. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Kebijakan, Pedoman, Pedoman, Standar Standar Operasional Operasional Prosedur (SOP (SOP dan dokume dokumen n lain lain disusu disusun n berdas berdasark arkan an peratu peraturan ran perunda perundangan ngan dan pedoman pedoman!! pedoman eksternal yang berlaku. Agar Kepala Puskesmas, penanggung ja"ab upaya, para pelaksana kegiatan, #im $utu%# $utu%#im im Akredi Akreditas tasii Puskes Puskesmas mas Kali"a Kali"adas das memili memiliki ki acuan acuan dan memudah memudahkan kan dalam dalam mengendalikan dokumen dan rekaman rekaman perlu disusun Pedoman Pengendalian Dokumen dan Pengendalian &ekaman Puskesmas Kali"adas
B. Maksud Dan Tujuan '. $aksud Pedoman Pedoman ini dimaksudkan dimaksudkan agar Kepala Puskesma Puskesmas, s, penanggung penanggung ja"ab upaya,
para pelaksana kegiatan, #im $utu%#im Akreditasi Puskesmas Kali"adas memiliki acuan dalam melakukan pengendalian seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas Kali"adas. . #ujuan a. #ersedi edianya pedoma oman bagi Kep Kepala ala Pus Puskesmas, penanggu ggung ja"a a"ab dan dan pela pelaks ksana ana
upaya upaya kese kesehat hatan an di Pusk Puskes esma mass dalam dalam meng mengen endal dalik ikan an
dokumen!dokum dokumen!dokumen en yang dipersyaratk dipersyaratkan an dalam standar standar akreditasi akreditasi Puskesmas Puskesmas dan bukti rekaman implementasi, b. #ersedianya pedoman pedom an pengendalian pengenda lian dokumen dan rekaman bagi #im Akreditasi%#im Akreditasi%#im $utu Puskesmas Kali"adas. C. Sasar Sasaran an Sasar Sasaran anny nyaa
adal adalah ah Kepa Kepala la Pusk Puskes esma mas, s, penan penangg ggung ungja ja"a "ab b upaya upaya,, pela pelaks ksan anaa
kegiatan, #im $utu dan #im Akreditasi Akreditasi Puskesmas Kali"adas BAB II DOKUMENTASI DOKUMENTASI AKREDITASI AKREDITASI PUSKESMAS A. en!s D"ku#en D"ku#en Berdasarkan Berdasarkan Su#$er Su#$er '. Doku Dokume men n )nte )ntern rnal al
'
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu diba dibakuk kukan an berd berdas asar arka kan n dokum dokumen en inte intern rnal al yang yang dite diteta tapk pkan an dala dalam m bentu bentuk k dokumen dokumen yang harus harus disedi disediakan akan oleh oleh Puskes Puskesmas mas untuk untuk memenuh memenuhii standar standar akreditasi. . Doku Dokume men n *ks *kste tern rnal al Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman!pedoman yang yang
dibe diberrlaku lakuka kan n
oleh oleh
Keme Kement nter eriian
Kes Kesehat ehatan an,,
Dina Dinass
Kese Keseha hata tan n
Prov Provin insi si%K %Kabu abupa pate ten n dan dan organ organis isas asii pro+ pro+es esi, i, yang yang meru merupak pakan an acuan acuan bagi bagi Puskesmas Kali"adas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perseorangan serta penyelenggaraan kesehatan masyarakat. Dokumen!dokum Dokumen!dokumen en eksternal eksternal sebaiknya sebaiknya ada di Puskesmas Puskesmas Kali"adas, Kali"adas, sebagai dokumen yang dikendalikan. B. en!s D"ku#en D"ku#en Akred!tas! Akred!tas! Puskes#as Puskes#as '. Dokum okumen en )nduk nduk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Kali"adas. . Doku Dokume men n #erken erkenda dali li Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat%setiap penanggungja"ab%setiap unit%pelaksana, terda+tar dalam Da+tar Distribusi Dokumen #erkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi. Dokumen ini harus ada tanda%stempel #*&K*-DA)/. 0. Doku Dokume men n #id #idak ak terk terkend endal alii Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar Puskesmas Kali"adas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda %stempel #)DAK #*&K*-DA)/. 1ang berhak mengeluarkan dokumen ini ini adal adalah ah Penan Penangg ggung ungja ja"a "ab b $anaj $anajem emen en $utu $utu dan dan terc tercat atat at pada pada Da+ta Da+tar r Distribusi Dokumen #idak #erkendali. #erkendali.
2. Doku Dokume men n Kada Kadalu lu"a "ars rsaa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan%revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda%stempel KADA34A&SA/. KADA34A&SA/. Dokumen induk diidenti+i diidenti+ikasi kasi dan disimpan disimpan sampai "aktunya dimusnahkan dimusnahkan sedangkan dokumen sisanya dimusnahkan. C. en!s D"ku#en D"ku#en %ang Perlu Perlu D!sed!akan D!sed!akan Dokumen!dokum Dokumen!dokumen en yang perlu disediakan disediakan di Puskesmas Puskesmas Kali"adas Kali"adas adalah sebagai
berikut 5 '. Peny Penyel elen engg ggar araa aan n mana manaje jeme men n Puske Puskesm smas as 5 a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. &encana ima #ahunan #ahunan Puskesmas, c. Pedoman%manual mutu, d. Pedo Pedoma man% n%pa pand ndua uan n tekni ekniss yang yang ter terkait kait deng dengan an manaj anajem emen en,, e. Standar operasional prosedur (SOP, +.Perencanaan #ingkat Puskesmas (P#P 5 ' &enc &encan anaa 3sul 3sulan an Keg Kegia iata tan n (&3K (&3K, , dan dan &enca &encana na Pela Pelaks ksan anaan aan Kegi Kegiat atan an (&PK (&PK, , g. Kerangka Acuan Kegiatan. . Penye Penyele lengg nggar araa aan n 3paya 3paya Kes Keseh ehat atan an $asy $asyar arak akat at (3K (3K$ $ 5 a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Pedoman untuk masing!masing 3K$ (esensial
maupun
pengembangan, c. Standar operasional prosedur (SOP, d. &encan cana #ahunan unt untuk masing!m g!masing 3K$ terintegras rasi dalam &3K dan &PK, e. Kerangka Acuan Ke Kegiatan pa pada ti tiap!tiap 3K 3K$. 0. Penye Penyele lengg nggar araa aan n 3paya 3paya Kese Keseha hata tan n Perse Perseor oran anga gan n (3KP (3KP55 a. Kebijakan Kepala Puskesmas, b. Pedoman Pelayanan Klinis, c. Standar op operasional pr prosedur (S (SOP kl klinis, d. &enc &encan anaa #ahun ahunan an 3KP teri erinteg ntegrrasi asi dala dalam m &3K &3K dan dan &PK, &PK, e. Kera Kerang ngka ka Acua Acuan n ter terkait kait den denga gan n Prog Progrram% am%Kegi Kegiat atan an Pel Pelay ayan anan an Kl Klini inis dan Peningkatan $utu dan Keselamatan Pasien. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam rekam implem implementa entasi si (bukti (bukti tertul tertulis is kegiata kegiatan n yang yang dilaks dilaksana anakan kan dan dokumen dokumen!! dokumen dokumen pendukung pendukung lain, seperti +oto copy ija6ah, serti+ikat serti+ikat pelatihan, pelatihan, serti+ikat serti+ikat kalibrasi, dan sebagainya. BAB III PEN&ENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI AKREDITASI DAN PEN&ENDALIAN REKAMAN
A. PEN&ENDALI PEN&ENDALIAN AN DOKUMEN DOKUMEN AKREDITASI AKREDITASI Pr"sedur Pengendal!an D"ku#en '.
)denti+ikasi penyusunan%perubahan dokumen
)denti+ika )denti+ikasi si dokumen dilakukan dilakukan pada tahap sel+ assessment assessment saat pendampingan pendampingan akreditasi. 7asil sel+ assessment assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidenti+ikasi dokumen sesuai standar akreditasi. (.
Penyusunan dokumen
Penyus Penyusunan unan
dokume dokumen n dikoor dikoordin dinir ir oleh oleh tim akreditas akreditasii Puskes Puskesmas mas Kali"adas Kali"adas
dengan mekanisme berikut5 a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana diserahkan ke Kepala #ata
3saha, penanggung ja"ab 3K$, 3KP dan 8aringan 9 8ejaring :asyankes sesuai hirarki dalam struktur organisasi Puskesmas Kali"adas, $. Kepala #ata 3saha, penanggung ja"ab 3K$, 3KP dan 8aringan 9 8ejaring
:asyankes mengkoreksi dan mengkoordinir proses pembuatan dokumen serta 0
mela melaku kuka kan n
cek cek
ulan ulang g
terh terhad adap ap
doku dokume men n
yang yang
akan akan
dita ditand ndat atan anga gani ni,,
mengkoordini mengkoordinirr proses proses pembuatan pembuatan dokumen dokumen sehingga sehingga tidak terjadi duplikasi duplikasi dokumen, ). Kepala #ata 3saha, penanggung ja"ab 3K$, 3KP dan 8aringan 9 8ejaring
:asyank :asyankes es menyer menyerahka ahkan n dokumen dokumen kepada kepada tim Akredi Akreditas tasii untuk untuk diteru diteruska skan n kepada Kepala Puskesmas, *.
Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas.
+.
Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas.
,.
Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk sekretaris ) dan )) tim akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung ja"ab atas5 a.
Penomoran dokumen Semu Semuaa dokum dokumen en haru haruss dibe diberi ri nomo nomorr. Penom Penomor oran an dokum dokumen en denga dengan n ketentuan sebagai 5 ' Peno Penomo morran
doku dokume men n
perk perkan anttoran oran
menga engacu cu
pada pada
kete ketent ntua uan n
Pemerintah Kabupaten ;rebes, Doku Dokume men n akre akredi dita tasi si diba dibagi gi menj menjad adii bebe bebera rapa pa kelo kelomp mpok ok yait yaitu u kelompok dokumen kebijakan(SK, dokumen pedoman%panduan (PD, dokumen kerangka (KA, KAP, KAK dokumen prosedur (SOP, da+tar tilik tilik (D#, (D#, dan dokumen dokumen ekster eksternal nal (D* (D* yaitu yaitu buku!b buku!buku uku pedoman pedoman,, literatur, 0 Penomoran Penomoran dokumen menurut menurut masing!m masing!masing asing kelompok kelompok dokumen dokumen . Penomoran dokumen di Puskesmas Kali"adas adalah sebagai berikut 5 Penomoran Penomoran kebijakan (SK5 Keputusan, Keputusan, Per 5Peraturan 5Peraturan dengan ketentuan 5 -o.dokumen%SK%;ulan%#ahun
( =='5 nomor SK% SK5 Surat Keputusan% )5 bulan 8anuari% ='> 5 #ahun #ahun ='> ( ==5 nomor Peraturan% Peraturan% Per5Peraturan% )5 bulan 8anuari% ='>5 #ahun #ahun ='> Penomo Penomoran ran Dokume Dokumen n Pedoman Pedoman dengan dengan ketent ketentuan uan 5 Kode pedoman
atau
panduan%kode
3paya%;ab(huru+
-o.dokumen%#ahun -o.dokumen%#ahun '>..
(PD5 PD5
jeni enis
&uma"i% doku dokume men n
Pedoman,Panduan%, AD$*-5 Pokja Admen% ))5 dokumen ada di bab ))% ='5 nomor Pedoman% ='>5 #ahun #ahun ='> Penomo Penomoran ran Dokume Dokumen n Kerangk Kerangkaa dengan dengan ketent ketentuan uan 5 Kode Kerangka%Kode upaya%;ab (huru+ &uma"i%-o.Dokumen%#ahun &uma"i%-o.Dokumen%#ahun % >%= ='> '> (KAP (KAP55 Kera Kerang ngka ka Acua Acuan n Program%3K$5 upaya 3K$%?5 bab ?%='>5 #ahun ='> Penomo Penomoran ran Dokume Dokumen n Prosed Prosedur ur dengan dengan ketent ketentuan uan 5 Kode Kode prosedur%kode 3paya%;ab(huru+ &uma"i% -o.dokumen%#ahun -o.dokumen%#ahun 2
. (SOP5 jenis dokumen SOP%, AD$*-5 Pokja Admen% ))5 dokumen ada di bab ))% ='25 nomor SOP% ='>5 #ahun ='> Penomoran Dokumen Da+tar #ilik dengan ketentuan5 Kode da+tar tilik%kode 3paya%;ab(huru+ &uma"i% -o.dokumen%#ahun . (D#5 jenis dokumen da+tra tilik%, 3KP5 Pokja 3KP% ?)))5 dokumen ada di bab ?)))% ==@5 nomor da+tar tilik% ='>5 #ahun ='> Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan 5 Dokumen
$. ).
*ksternal(D*%Kode upaya%Program% -o. dokumen
dokumen
yang
sudah
diberi
stempel
#*&K*-DA)/ Distribusi dokumen dilakukan oleh Sekretaris )) #im Akreditasi Puskesmas Kali"adas sesuai pedoman tata naskah. Distribusi harus memakai ekspedisi dan%atau +ormulir tanda terima dan ditulis secara jelas copy dokumen ke berapa diterima siapa, copy ke pada siapa dan seterusnya. Distribusi dokumen dilakukan di seluruh unit kerja atau hanya untuk unit kerja tertentu. d.
Penarik Penarikan an dokumen dokumen lama lama apabila apabila dokumen dokumen ini adalah adalah dokume dokumen n
pengganti serta mengisi histori rekaman perubahan pada dokumen yang lama. e.
Pengars Pengarsipa ipan n dokumen dokumen
induk induk yang sudah tidak tidak berlaku berlaku dengan dengan
membubuhkan membubuhkan stempel stempel KADA34 KADA34A&SA/ A&SA/ dan kemudian kemudian menyimpan menyimpan dokumen tersebut selama #ahun. -.
Pemus Pemusna nahan han semu semuaa dokum dokumen en sesu sesuai ai deng dengan an "akt "aktu u yang yang tela telah h
ditetapkan .
Penyimpanan dokumen a. Dokumen asli%master yang sudah diberi nomor dan ditanda tangani disimpan
di sekretariat tim akreditasi. $. Dokum okumen en
+ot +otocop ocopy y
dis disimpa impan n
di
mas masing! ing!ma massing ing
uni unit
ker kerja
yang yang
membutuhkan. ;ilamana sudah tidak dipergunakan, maka dokumen tersebut ditarik dan diberi stempel KADA34A&SA/ KADA34A&SA/ dan dimusnahkan dalam jangka "aktu yang sudah ditentukan. ). Dokumen harus disimpan rapi pada tempat yang mudah dilihat dan diambil
oleh pelaksana. /.
Penataan dokumen
@
$aster $aster Dokume Dokumen n akredi akreditas tasii dikelo dikelompo mpokkan kkan per hirark hirarkii dokumen dokumen per pokja, pokja, dokumen unit disusun per bab dan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian. 0.
&evisi atau Perubahan dokumen a. &evisi &evisi dokume dokumen n dilakuk dilakukan an setela setelah h proses proses pengkaj pengkajian ian serta serta penges pengesahan ahan
pejabat yang ber"enang. $. Setiap kali revisi, seluruh halaman akan mengalami perubahan. ). )si revisi harus tercatat pada ri"ayat perubahan.
anggall terb terbit it pada pada sudut sudut kanan kanan atas atas cover cover meru merupa pakan kan tang tanggal gal terb terbit it d. #angga dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP.
B. PEN&ENDALI PEN&ENDALIAN AN REKAMAN REKAMAN '.
&ekam )mplementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyekti+ dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. (.
meneta menetapka pkan n SOP terdoku terdokument mentasi asi untuk untuk mende+ mende+ini inisik sikan an pengend pengendali alian an yang yang diperlukan diperlukan untuk identi+ikas identi+ikasi, i, penyimpanan, penyimpanan, perlindungan, perlindungan, pengambilan, pengambilan, lama simpa simpan n dan pemusn pemusnaha ahan. n.
*.
Penomoran rekaman dilakukan oleh tim mutu.
+.
Penomoran rekaman adalah sebagai berikut 5 &ekaman Kegiatan(&K% -ama
upaya%;ab%;ulan% #ahun%-omor urut dokumen.
%$)?% >% ='>% ==@ (&K5 &ekaman &ekaman Kegiatan Kegiatan%% 3K$5 nama
upaya, )?5 ;ab )?, )?, >5 bulan > atau 8uni% ='> #ahun ='>, ==@5 nomor urut &K
>
BAB I1 PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah #3)S 1A- D)K*&8AKA- DAK*&8AKAK*&8AKA- 1A- D)#3)S, D)#3)S, ;)SA D);3K#)KAD);3K#)KA- S* S*A DAPA DAPA# D)#*3S3&) D)#*3S3&) D*-A- ;3K#)-1A/. -amun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan dokumen akreditasi akreditasi Puskesmas Puskesmas selain selain memerlukan memerlukan komitmen komitmen Kepala Puskesmas, Puskesmas,
juga
memerlukan sta+ yang mampu dan mau mengendalikan dokumen akreditasi dan rekaman tersebut tersebut tersebut. tersebut. Dengan tersusunnya tersusunnya Pedoman Pedoman Pengendalian Dokumen Akreditasi Akreditasi dan Pengendalian &ekaman Puskesmas Kali"adas ini, diharapkan dapat membantu petugas Puskesmas Kali"adas Kali"adas dalam mengendalikan dokumen!dokumen yang dipersyaratkan dipersyaratkan oleh standar akreditasi dan mengendalikan rekaman implemtasi kegiatan prosedur.
B