PANDU DUAN ASESMEN PASI EN A.DEFI NI SI 1. Ases men Pasi en adal ah
t ahapan daripr os es di mana dokt er ,
per awat ,di et i si enmengev al uasidat apasi enbai ksubyekt i fmaupun obyekt i f unt ukmem mb buatkeput usan t er kai t: a. St at uske se hat anpasi en b. Kebut uhanper awat an c. I nt er ve nsi d. Ev al uas i 2.Asesmen AwalPasi en RawatI nap adal ah t ahap awaldaripr oses di mana dokt er ,per awat ,di et i si en mengev al uasidat a pasi en dal am 24 j am per t ama ma se j ak pasi en masuk r awati nap at au bi sa l ebi h ce patt er gant ungkondi sipasi endandi cat atdal am r ekam medi s 3.Ases menAwalPasi enRawatJal an adal ah t ahapawaldaripr oses di manadokt ermengev al uasidat apasi enbaru r awatj al an 4.Ases men Ul ang Pasi en adal ah t ahap l anj utdaripr osesdi mana dokt er ,per awat ,di et i si en mengeval uasiul ang dat a pasi en set i ap t erj adiperubahanyangsi gni fikanat askondi sikl i ni snya. adal ah i si mi ni maldar iasesmen yang 5. Ases eme men I ndi vi dual di t ent ukanol ehdepar t em me en/KSM t er kai t . 6. Rekam Medi s adal ah ber kas yang ber i sicat at an dan dokumen t ent ang i dent i t as pasi en,peme mer i ksaan,pengobat an,t i ndakan dan pel ayanan l ai nyangt el ah di ber i kan kepadapasi en 7.DPJPadal ah se or angdokt er/dokt ergi giyangber t anggungj awab at as penge l ol aan as uhan medi s seor ang pas i en. DPJP j uga ber t anggung j awab
t er hadap kel engkapan, kej el asan dan
kebenar an se r t a ke t epat an wakt u penge mbal i an darir ekam medi s pasi ent er sebut 8. Cas e Ma Manageradal ah per awaty ang ber t anggung j awab t er hadap as uhan ke per awat an at as se t i ap
pasi en. Tuj uannya unt uk
menj ami mi nmut uasuhankeper awat andaripasi ent er se but . 9. Keper awat an adal el uruh r angkai an pr oses as uhan ah s ke per awat an
& ke bi danan yang di ber i kan kepada pasi en yang
ber kesi nambungan yang dimul aidar ipengkaj i an sampaidengan ev al uasidal am us aha memper bai kiat aupun memel i har a der aj at kes ehat anyangopt i mal BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
10. Di eti si en adal ah se or ang pr of es i onalmedi syangme mengkhususkan di r idal am di e t e t i ka,st udi t ent anggi z idan penggunaan di e tkhusus unt ukme mence gahdanme mengobat ipenyaki t .
B. RUANG LI NGKUP 1.Ket egoriAsesmenPasi en a.A .AsesmenMedi s b.AsesmenKeper awat an c.Ase smenGi z i Komp mponen ut ama ma dar ipr os es pel ay anan pasi en r awati nap dan r awatj al an adal ah ase sme menpasi enunt ukme memp mper ol ehi nf or masi t er kai tst at usmedi spasi en.Khususpasi en r awati nap,ases men pasi en
t er kai t s t at us
kesehat an, i nt er v ensi , kebut uhan
keper awat an,dan gi z i .Unt ukdapatber hasi lmem mb ber i kan t er api/ asuhan
yang ber or i ent asikepada pasi en, dal am pr akt eknya,
dokt er ,per awatdan di e t i si en har us memi mi l i kipenge t ahuan dan ke ahl i an dal am mel akukan as esmen pasi en. Asesmen
pasi en
di per ol eh daripasi en dan sumber sumberl ai n ( mi sal nya:pr ofil t er api obat ,r ekam
medi s, dan l ai nl ai n) . Ase sme men pasi en
di but uhkan dal am membuat keput usankeput usan t er kai t :( a) s t at us ke sehat an pasi en; ( b) ke but uhan dan per mas al ahan keper awat an; ( c) i nt er v ensi guna meme mecahkan per masal ahan kese hat an yang sudah t er i dent i fikasi at au j uga mencegah per mas al ahan yang bi sa t i mbul di mas a mendat ang; ser t a( d) t i ndak l anj ut unt uk mema mas t i kan hasi l hasi l yang di har apkan pasi ent erpenuhi . Pr os es as uhan ke pada pasi en sal i ng ber hubungan/ t er j adi kol aborasiant aradokt er ,per awatdangi zi .Sul i tunt ukdi mengert i bahwa dokt er dapat meny embuhkan asuhan keper awat an dan t er apigi zi .
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
pasi en t anpa bant uan
ASESMEN PASI EN
ASESMEN KEPERAWA WATAN
ASESMEN MEDI S
ASESMEN GI ZI
RENCANA NA TERAPIBERSAMA MA
MENGEMB MBANGKAN
MELAKUKA KAN EVALUASI
MELAKUKA KAN ASESMEN ULANG BI LA TERJADI PERUBA BAHA HAN SI GNI FI KAN TERHAD DA APKOND DI I SIKLI NI S
Dal am ases men,pasi endan kel uar ga harusdi i kut se r t akan dal am se l ur uhpr oses ,agarasuhankepadapasi anmenj adiopt i mal .Pada saat ev al uasi ,bi l at er j adiper ubahan yang si gni fikan t er hadap kondi sikl i ni s pasi en, ma maka har us se ge r a di l akukan ase sme men ul ang.Bagi an akhi r dar iase sme men adal ah mel akukan ev al uasi , umumnya di se but moni t or i ng yang me menj el askan f akt or f akt or yang akan me nent ukan pencapai an di har apkanpasi en.
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
hasi l hasi l nyat a yang
2. Al urMas ukRa RawatI nap
Mulai Pasien
Tandaan)ani Tandaan)ani &e!seu'uan &e!seu'uan &e!a*aan dalam RM
Dieisien Men)asesmen Saus Gi3i
Ke& Ke&e!a*a a* aan Men)asesmen a*al K&!*0 + Kelu%an uama Ken/amanan#aki1ias#&! (eksi P(la makan , eliminasi Res&(n em(si ,k()nisi Asesmen Kebuu%an R(%ani Asesmen Risik( Jau% Ke& Ke&e!a*a a* aan Asu%an Ke&e!a*aan0 Ke&e!a*aan0 + Daa k%usus#6(kus Masala%#d7 ke&e!a*aan T)l # 'am ine!1ensi
DPJP Men)asesmen a*al medis + Anamnesis , &eme!iksaan -sik Dia)n(sis ke!'a Peme!iksaan Peme!iksaan &enun'an) DPJP Menulis Rese& # alkes dalam lemba! RP4
•
•
•
•
•
•
Ya Ya
Pe!lu e!a&i )i3i$
•
• •
•
A&(eke! Men/ia&kan (ba #
Dieisien K(lab(!asi Pembe!ian
• •
DPJP Melakukan Melakukan e!a&i sesuai PPK
•
DPJP PJ P# Ke& Ke&e!a* e! a*a aan #Di #Die eis i sien ie n Men)asesmen ulan) medis # ke&e!a*aan#)i3i ke&e!a*aan#)i3i 4bse!1asi anda 1ial5n/e!i , kelua!an .ai!an %a!ian Pe!kemban)an Pe!kemban)an e!ine)!asi •
•
DPJP , Ke Ke&e!a*aan Me!en.anakan Me!en.anakan &emulan)an
DPJP PJ P#Ke& #Ke &e!a* e! a*a a an #A&( #A &(e eke! ke!#D #Die iei isi sien enis is Membe!ikan edukasi ke&ada &asien # Ya Ya
Pe!lu H"U # I"U$
DPJP Memina &e!seu'uan masuk H"U # I"U
Tidak
•
DPJP Melakukan Melakukan &enan)anan lan'uan
Belum
Sembu %$ Ya Ya
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Menin))al
P!(sedu ! H"U # I"U DPJP Menulis sebab
Selesai
DPJP Men)isi :(!m !esume medis Membua su!a !u'uk balik #
• •
P!(sedu! kama! 'ena3a%
3. Al urMas ukRa RawatJal an
Mulai Pasien Masuk Ke& Ke &e!a*a a* a an Meme!iksa kelen)ka&an adminis!asi •
P!(sedu! Penun'an )
DPJP Asesmen medis +Anamnesis , Peme!iksaan Peme!iksaan -sik
1.
P!(sedu! Tindakan# 4ne Da/ "a!e
/a Pe!lu2. Penun'an)$
DPJP Menulis su!a dan en!i work order
idak /a
Pe!lu Tindakan$ Tindakan $ 3.
idak Pe!lu MRS$
idak /a DPJP Menulis !ese& # su!a k(n!(l #
Kasus /a Beda%$ DPJP Beda% Menulis &e!minaan MRS Men)en!i a.a!a (& ke Sek KSM 8(n line9
Selesai
DPJP Menulis su!a P!(sedu! Penda6a! an di Sen!al Admisi
4. Asesmen Ul ang Asesme nul angdi dokume nt asi kan padal embar SOAP( Subj ekt i f , Obj ekt i f,Asesme men,Pl anni ng) .Bagi an subyekt i f (S ):ber i si i nf orma masit ent angpasi enyang mel i put ii nf orma masiyangdi ber i kan
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
ol ehpasi en,anggot akel uarga,orangl ai nyangpent i ng,at au yang mer awat .Jeni si nf orma masidal am bagi an i nimel i put i : a. Kel uhan/ge j al age j al aat au al asanut ama mapasi en dat ang ke r umah saki t , me mengg unakan kat akat anya sendi r i b.
( kel uhanut ama ma) . Ri wayat penyaki t saat i ni yang ber kenaan dengan
c. d.
g ej al ag ej al a( r i way atpe ny aki ts aati ni ) . Ri wayatpenyaki tdahul u( padama mas al amp mpau) . Ri wayat pe ngobat an, t er mas uk ke pat uhan dan ef ek samp mpi ng ( dar i pasi en, bukan dar i pr ofil obat yang
t e r k omput e r i s as i ) . e. Al er gi . f . Ri way atsos i aldan/at aukel uar ga. g. Ti nj auan/ul as ans i s t em or gan a. Bagi an obj ekt i f (O ):ber i sii nf orma masit ent angpeme mer i ksaan fisi k,t es–t esdi agnost i kdanl aborat ori um dant er apiobat b. Bagi anasesme n(A)meni l aikondi sipasi enunt ukdi t er api . c. Bagi an pl an (P)ber i sir encanapeme mer i ksaan t amb mbahan yang di but uhkan,r encanat er apiyangakan di ber i kan dan r encana pe mant auan khusus yang akan di l akukan unt uk meni l i per kemb mbangankondi sipasi en. Dengan f or mat dokument asi yang si s t emat i k, konsi s t en dan ser ag am t er sebutmakal embar SOAPakan menj adi kan r encana ber bagai as uhan pasi en menj adil ebi h efisi en.Cat at an SOAP adal ah f or matyangakan di gunakan padakes el ur uhan t i ndakan medi k,keper awat an dan gi z idal am r encanat er api/ t er apeut i k ser t aasuhanpasi en. 5. Peme mer i ksaanPenunj ang Unt uk menegakkan di agnosa t er kadang di but uhkan konfir masi pe mer i ks aan
pe nunj ang
sepe r t i
l abo r at or i um
dan
r adi odi agnos t i k. Semu mua cat at an hasi l peme mer i ksaan penunj ang t er se buthar usdi si mpandal am r ekam medi spasi en.
C. TATA LAKSANA 1. .A AsesmenMe Medi s DPJPse car amenye l ur uh dan si s t ema mat i sme mengi dent i fikasimasal ah kes ehat anpasi endenganmel akukan : a. Anamne si s 1) Kel uhanut ama 2) Ri way atpeny aki tsekar ang BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
3) 4) 5) 6) 7)
Ri way atpenyaki tdahul udant er api nya Ri wayatAl er gi Ri way atpenyaki tdal am kel uar ga Ri way atpeke r j aan Ri wayatt umb mbuhkembang
b. Peme r i ksaanFi si k 1) Gene r al i s a) Ke pal a b) Mat a c) THT Leher d) Mul ut e) Jant ung& pe mbul uhdar ah f ) Thor aks ,par u–par u,pay udar a g) Abdomen h) Kul i tdansi s t em l i mf at i k i ) Tul angbel akangdananggot at ubuh j ) Si s t em sar af k) Geni t al i a,anusdanr ebt um 2) Lokal i s a) I ns peks i b) Pal pasi c) Per kus i d) Auskul t asi Lakukan deskri psit er hadapst at usl okal i s c. Skr i ni ngNy er i Semu mua pas i en yang mas uk ke r awati nap har us di l akukan skri ni ngnyer i .( l i hatPanduanManaj eme menNyer i ) ;0 Ases menKeper awat an a) Asesmenawalke per awat an Ser angkai an pr os es yang ber l angsung saat pas i en mas uk r awati nap unt uk di l akukan peme mer i ksaan se car a si s t ema mat i s unt uk mengi dent i fikasi masal ah keper awat an pada pasi en, ant ar al ai n: 1) Kel uhanut ama ma: a) Ri way atpenyaki tse kar ang b9 Ri wayatpenyaki tdahul u:DM,HT,j ant ung,paru,dl l .9 Ri wayatal er giya,t i dak,penyebabdan r eaksi 2) Kenyama mananny er i : a) Di gunakanSkal a1–10 b) Kual i t ast er bakar ,t aj am,t umpul ,t er t ekan,dl l .9 Wakt uhi l angt i mbul ,t er usmener us,l am ma anya d) Lokasi 3) Akt i fit asdani st i r ahat: a) Bedre st ,amb mbul asidit emp mpatt i dur ,amb mbul asij al an b) Ambul asi j al an t i dak ada kesul i t an , penur unan ke kuat ano t o t , s e r i ngj at uh c) Ti durmenggunakan1bant al ,2bant al ,>2bant al BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
4) Pr ot eksi: a) St at us ment al or i ent asi bai k, di sor ent asi , gel i sah, t i dakr espon b) Resi koj at uht i dakr esi ko,r endah,t i nggi 5) Nut r i si: a) Ti nggibadan, ber atbadan,l i ngkarl enganki r i b) St at usgi z ikur ang,nor mal ,ov erwei ght , obesi t as c) Naf sumakanme menur un,bai k,meni ngkat d) Kondi sibe r hubungan de ngan makan mual ,munt ah, anor e ks i a,di s f ag i adl l 6) El i mi nas i: a) BAB no r ma mal , kons t i pas i /obs t i pas i , di ar e , c ol os t omy , i l i o st omi b) BAK nor mal ,r e t ensi ,hemat ur i ,di sur i ,i nkont i nensi a dl l 7) Respon emos i:Takut ,t egang,mar ah,sedi h,menangi s, s e nang ,g e l i s ah a9 Re spon kogni si pasi en / kel uar ga: Mengi ngi nkan i nf or masi penyaki t , pengobat an, per awat an, di e t , bi aya,dl l 8) Si s t i m sosi ospi r i t ual : a) Ke t aat anmenj al ankan i badahr ut i n,kadangkadang. b) Kondi sir umahl ant ai1,l ant ai2dl l c) Luasr uma mah 3. AsesmenGi zi St at us nut r i si dengan mengg unakan kr i t er i a Mal nut ri t i on Uni ver sal Scr eeni ng Tool ( MUST) , yang ber t uj uan unt uk
mengi dent i fikasi dan menat al aksana pasi en dewas a yang mengal ami migi ziburuk,kur anggi zi ,at au obesi t as.Unt ukpasi en anak > 5 t ahun menggunakan gr afik CDC dan < 5 t ahun dengangr afikZ–Scor e(WHO,2005) a. AsesmenGi z iPas i enDe was a Kel i mal angkahMUST adal ahsebagaiberi kut : Pengukur an al t er nat i f : 1) Ji ka t i ngg ibadan t i dak dapat di ukur ,gunakan pengukur an panj ang l engan bawah ( ul na) unt uk memper ki r akan t i nggi badan dengan menggunakan t abeldi bawahi ni. Pengukur an di mul aidarisi ku ( ol ekr anon)hi nggat i t i k t engah pr ose sus s t i l oi deus ( penonj ol an t ul ang di
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
per ge l angan t angan) ,j i kamemu mungki nkan,gunakanl ah t ang anki r i . 2) Unt uk mempe r ki r akan I MT,dapatmenggunakan pengukur anl i ngkarl enganat as( LLA) a) Lengan bawah si siki r ipasi en har us di t ekuk 90 t er hadap si ku,dengan l engan at as paral eldisi si t ubuh. Ukur j ar ak ant ar at onj ol an t ul ang bahu ( akr omi mi on)dengan si ku ( ol ekranon) .Tandait i t i k tengahnya. b) Per i nt ahkan pasi en unt uk me r el aksasi kan l engan at asnya,ukurl i ngkarl engan at as dit i t i kt engah, past i kan pi t a pengukur t i dak t er l al u menemp mpel t e r l al uke t at 3) Langkah 3:adanyaef ek/pengar uh akutdar ipenyaki t yangdi der i t apasi en,dan ber i kan skor( r ent angant ar a 02) .Sebagaicont oh,j i ka pasi en se dang mengal ami mi penyaki takutdan sangatsedi ki t /t i dakt er dapatasupan makanan>5hari ,di ber i kanskor2 4)L )Langkah 4: t amb mbahkan skor yang di per ol eh dar i l angkah 1, 2 dan 3 unt uk meni l ai adanya r i si ko mal nut ri si: a) Skor0 =r i si kor endah b) Skor1 =r i si kosedang c) Skor≥2 =r i si kot i nggi 5) Langkah 5: gunakan panduan t at al aks ana unt uk mer encanakan st r at egikeper awat anber i kuti ni: a9 Ri si korendah Perawat an r ut i n:ul angiskr i ni ngpadapasi en di •
r umah saki t( t i ap mi ngg u) , pada pasi en r awat j al an( t i apbul an) ,masyar akatumum denganusi a >75( t i apt ahun) . b9 Ri si kosedang Obser vasi : t atas upanmakananse l am ma a3har i Ca i kaasupan adekuat ,ul angiskr i ni ng:pasi en J •
di r umah saki t( t i ap mi nggu) ,pada pasi en r awat j al an ( t i ap bul an) ,masy ar akat umum ( t i ap23bul an) .
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
i kat i dakadekuat ,r encanakans t r at egiunt uk J per bai kan dan peni ngkat an asupan nut r i si , pant au dan kaj i ul ang pr ogr am pemb mber i an nut r i s is e car at e r a t ur c )Ri s i kot i ng gi Tat al aksana: Ruj ukkeahl igi zi Per bai kidant i ngkat kan asupan nut r i si Pant au dan kaj iul ang pr ogr am pemb mber i an •
nut r i si : Pada pasi en di r umah saki t( t i ap mi ngg u) , pada pasi en r awat j al an ( t i ap bul an) ,masyar akatumum ( t i apbul an) . d) Unt uksemuakat egor i : At asi penyaki t yang me ndasar i dan ber i kan •
• •
sar andal am pemi mi l i hanj eni sma makanan Cat atkat ag or ir i s i koma mal nut r i s i Cat atkebut uhan akan di e tkhusus dan i kut i
kebi j akanse t em mp pat b. AsesmenGi z iPasi enAnak 1) AsesmenGi Gi z iPas i enAnak> Li maTahun Menggunakangr afikCDC denganr umus: %I BW =(BB Akt ual/BB I deal )x100% Kl asi fikasi% I BW : Obes i t as :>120% BB I deal Ov er wei ght :>110% -120% BB I deal Gi z iNor mal :90% -110% BB i de al Gi z iKur ang :70% -90% BB I deal Gi z iBur uk :<70% BB I deal 2) Asesmen Gi z iPas i en Anak < Li maTahun Dengan mel i hatgr afikZ –Sc or eWH WHO 2005 :BB /TB, BB /U.TB/U.Usi aO –2t ahun l aki–l akiwar nabi r u dan per empuan war name mer ah muda.Usi a2 –5t ahun l aki– l akiwar na bi r u dan per empuan war na mer ah muda. Kr i t er i a: >3SD :Obesi t as 2SD –3SD :Gi z iLebi h - 2SD –2SD :Gi z ibai k - 2SD --3SD: D:Gi z ikur ang -3SD :Gi z ibur uk
4. Ases menI ndi vi dual a. Ases menRi si koJat uh 1) Ri si koj at uhpadapasi ende wasa: BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
a) Pence gahanr i si koj at uhpasi endewasa: Kat egoriPasi endengan Ri si koTi nggi Memas t i kan t empat t i dur /br ankar d dal am •
•
posi sir endahdanr odat er kunci Menut uppagart emp mpatt i dur /br ankar d Or i ent as i kan pas i en/penunggu t ent ang
•
l i ngkungan/ruangan Le t akkan t anda “ Ke was padaan Jat uh pada
•
paneli nf orma masipasi en Past i kan pasi en memi mi l i kist i kerwarnakuni ng
•
penanda r i si ko t i ngg ij at uh pada gel ang
•
i dent i fikasi Lakukan pemas angan fiksasi fisi k apabi l a
di per l ukan denganper se t uj uankel uar ga. b) Asesme n r i si ko j at uh pada pasi en de wasa se Fal l Scal e ( meng gunakan Mor Skal a j at uh
mors e)sebagaiber i kut : Fakt orr i si ko Ri way atj at uh
Skal a
Ya Ti dak Di agnosi s se kunder( ≥2 Ya di agnosi sme medi s) Ti dak Al atbant u Ber peganganpadaper abot Be r peganganpadaper abot Ti dakada/kur si r oda/per awat /t i r ah bari ng Ter pasangi nf use Ya Ti dak Gay aber j al an Ter ganggu Lemah Nor mal /t i r ahbar i ng/i mobi l i s as i St at usment al Ser i ngl upaakanket er bat asan y angdi mi l i ki Sadarakanke mam mp puandi r i s e ndi r i
Poi n
Skor pasien
25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Tot al
Kat e g or i Ri si koTi nggi =≥45 Ri si koRendah =2544 Ti dakadaRi si ko=024 2) Asesmenr i si koj at uhpadaanakanak a) Pence gahanr i si koj at uhpasi enanakanak: Kat egoriPasi endengan Ri si koTi nggi BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
•
Memas t i kan t empat t i dur /br ankar d dal am
•
posi sir odat er kunci Pagars i sit emp mpatt i dur /br ankar ddal am posi si
•
ber di r i /t er pasang Li ngkungan bebas dar iper al at an yang t i dak
•
di gunakan Ber i kan penj el asan kepada or angt uat ent ang
•
pence gahanj at uh Past i kanpasi enmemi mi l i kist i kerpenandari si ko t i nggij at uhpadagel angi dent i fikasidan t anda
kewaspadaandanpaneli nf or masipasi en. b) Asesme n r i si ko j at uh pada pasi en anak menggunakanHump ebagaiberi kut : mpt yDump mpt ys Fakt orRi si ko
Umu mur
Jeni sKel ami n
Di agnosa
Skal a
Poi n
Kur angdar i3t ahun 3t ahun–7t ahun 7t ahun–13t ahun
4 3 2
Lebi h13t ahun
1
Laki–l aki Wa Wani t a Neur ol ogi Re s pi r a t o r i ,de hi dr a s i ,ane mi mi a,ano r e x i a, syncope Per i l aku Lai n–l ai n
Ke t er bat asanday api ker GangguanKogni t i f Pe l upa,be r kur angny aor i e nt asise ki t ar Dapatmenggunakandayapi ki rt anpa hamb mbat an
2 1 4 3 2 1 3 2 1
Ri wayat j at uh at au bayi / bal i t a yang di t emp mpat kandit emp mpatt i dur Fakt orLi ngkungan Pasi enyangme menggunakanal atbant u/ bayibal i t adal am ayunan Pasi e ndit empatt i durs t andar
2
Ar e apasi e nr awatj al an
1
Dal am 24j am Dal am 48j am
Res pon t er hadap pembedahan, sedasi ,dan Lebi hdar i48j am /t i dakadar espon anest esi Penggunaanobat - Penggunaanber sama maan se dat i ve , obatan bar bi t ur at e,ant idepr esan,di ur e t i k, nar ko t i k Sal ahsat udar iobatdiat as Obat an– obat anl ai nny a/t anpaobat TOTAL
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
4 3
3 2 1
3 2 1
Skor Pasien
Kat e g or i : Skor :711Ri si koRendah( RR) ≥12Ri si koTi nggi( RT) b. AsesmenNyer i mer i c Rat i ng 1) )A Asesmen ny er i dapat me menggunakan Nume Scal e
Gamb mbarNRS( Numer i calRat i ngScal e)
a)I )I ndi kasi :di gunakan pada pasi en dewasa dan anak ber usi a>9 t ahun yang dapatme nggunakan angka unt uk
mel am mb bangkan
i nt ensi t as
ny er i yang
di r asakannya b)I ns t r uksi :pasi en akan di t anya mengenaii nt ensi t as nyer i yang di r as akan dan di l amb mbangkan dengan angkaant ar a0–10 0 =t i daknyer i 1–3 =nyer ir i ngan ( sedi ki tmenganggu akt i vi t as • •
•
s ehar i har i ) . 4 –6 = nye r ise dang( gangguan nyat at er hadap
•
akt i v i t asse har i har i ) . 7 – 10 = nye r i ber at ( t i dak dapat me mel akukan
akt i v i t asse har i har i ) . c)Pada pas i en yang t i dak dapat me mengg amb mbar kan i nt ensi t asnye r i nyadengan angka,gunakan ase sme men
Wo WongBakerFACES ebagaiberi kut : Pai P nScal es
d)P )Per awat
menany akan
mengenai f akt or
yang
memp mper ber atdan memp mper i ngannye r ikepadapasi en. e) )T Tanyakanj ugame mengenaides kr i psinye r i: BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
• • • •
Lokasinyer i Kual i t asdanat au pol apenj al aran/penyebar an Onset ,dur asi ,dan f akt orpemi mi cu Ri wayat penanganan nyer i sebel umnya dan
e f e kt i fit as ny a Ef e kny e r it e r hadapakt i v i t ass e har i har i Obat obat anyangdi konsumsipasi en f ) Pada pasi en dal am pengar uh obat anes t esi at au • •
dal am kondi si s edang, as esmen dan penanganan nye r i di l akukan saat pasi en menunj ukkan r espon ber upaekspr esit ubuhat auv er balakanr asany er i . g)A )Asesmen ul ang nye r i :di l akukan pada pasi en yang di r awatl ebi h dar ibeber apa j am dan menunj ukkan adanyar asanyeri ,sebagaiberi kut : Ase sme men ul angnye r iadal ah pr ose durme meni l aiul ang der aj at nyer i pada pasi en yang ber t uj uan unt uk mengeval uasi i nt erv ensiyangt el ah di l akukan t er kai t penat al aksanaan nyer iyangt el ah di ber i kan,dengan i nt e r v alwakt us e s uaikr i t e r i as e bag aibe r i kut: •
15me me ni ts e t e l ahi nt e r v e ns iobati nj e ks i
•
1j am s e t e l ahi nt e r v e ns io bato r alat aul ai nny a
•
1x/s hi f tbi l as korny e r i1–3
•
Set i ap3j am bi l askor46
•
Set i ap1j am bi l askornyer i7–10
•
Di hent i kanbi l askornyeri0
h) Tat al aksananyer i : Ber i kan anal gesi k sesuai dengan anj ur an •
•
dokter Pe r awat secar a
r ut i n
( se t i ap
4
j am m) )
mengev al uasit at al aksana nye r ikepada pasi en
•
yangsadar/bangun Tat al aksana ny er i di ber i kan pada i nt ensi t as nye r i ≥4. Asesmen di l akukan 1 j am se t el ah
•
• •
t at al aksananyerisampaii nt ensi t asnyeri≤3 Sebi sa mungki n, ber i kan anal ge si k mel al ui j al uryangpal i ngt i dakme ni mbul kannyer i Ni l aiul ange f e kt i fit aspe ng obat an Tat al aksananonf ar makol ogi
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Ber i kanheat/col dpac k Lakukan r eposi si ,mobi l i sasiyang dapat
di t ol e r ans iol e hpas i e n Lat i han r el aksasi , se per t it ari k napas
dal am, m, ber napas dengan i r ama ma / pol a t er at ur , dan at au medi t asi per napasan yangme nenangkan Di s t r aks i/pe ng al i hpe r hat i an i ) Ber i kan edukas i ke pada pas i en dan ke l uar ga menge nai : Fakt or psi kol ogi s yang dapatme menj adipenye bab •
• • •
nyeri Menenangkanke t akut anpasi en Tat al aksanany er i Anj ur kan unt uk seger a mel apor kan kepada pet ugas j i ka mer asa ny er is ebel um r asa nyer i
t er sebutber t am mb bahpar ah c. AsesmenTahapTer mi nal Ser angkai an pr os es yang ber l angs ung saatpasi en mul ai nt ens i v ec ar e. Peme mas uk r awati nap dir uangi mer i ksaan
akan di l akukan se car a si s t ema mat i s unt uk mengi dent i fikasi masal ahkeper awat anpadapasi en,ant ar al ai n: Peme mer i ksaanfisi k yai t u: 1) Per naf asan: a) I r ama manaf as , b) Suar anaf ast ambahan c) C,sesaknaf as , d) Bat uk,sput um, m, e) Al atbant unaf as ,mode ,sao2 2) Kar di ov askul er : a) I r amaj ant ung, b) Akr al , c) pul sas i , d) Per dar ahan, e) Cv c, f ) Tekanandar ahnadi ,map,suhu, g) Lai nl ai n 3) Per sy ar af an a) GCS, b) Kesadar an, c) I CP , d) t andat andapeni ngkat anTI K, e) konj ungt i v a, BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
f ) l ai nl ai n. 4) Pe r ke mi han a) Kebe r si hanar eage ne t al i a, b) Juml ahcai r anmasuk, c) Buangai rke ci l , d) Pr oduksiuri ne 5) Pe ncer naan a) Naf suma makan, b) Ngt , c) Por simakan, d) Mi num, e) Mul ut , f ) Mual ,munt ah, )9 Buangai rbes ar , h) Lai nl ai n 6) Muskul os kel e t al /I nt er gumen a) Kemam mp puanper ger akansendi , b) War nakul i t , c) Odema, , d) Dekubi t us, e) Luka, f ) Kont r akt ur , g) Fr akt ur , h) Jal uri nf use, i ) l ai nl ai n. d.A . AsesmenKe Kebut uhanRo Rohani Tahapanasesme nkebut uhanr ohani 1) Bi mbi ngandoayangdi i ngi nkan 2) Kunj unganSpi r i t ualyangdi i ngi nkanpasi en 3) Tangg apanTe r hadapKebut uhanSpi r i t ual 4) Me t odeKunj ungany angDi har apkan 5) Kebut uhanRohaniPas i en
e. Ases menKe Kebut uhanPr i vasi 1) Pr i vasiyangdi i ngi nkan 2) Padasaatwawancar akl i ni s 3) Padasaatpeme mer i ksaanfisi k 4) Padasaatper awat an 5) Lai nl ai n f . Ases menPedi at r i k Pent i ng unt uk mel akukan peme mer i ksaan si s t ema mat i s kar ena anak ser i ng t i dak dapat mengungkapkan ke l uhannya se car av er bal .Amat iadanya per ge r akan spont an pasi en t er hadap ar eat er t ent u yangdil i ndungi .Tahapan ases men ber upa: 1) Ke adaanumu mum: m: BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
a) Ti ngkat ke sadar an, kont ak mat a, pe r hat i an t er hadapl i ngkunganseki t ar b) Tonusot ot :nor mal ,me ni ngkat ,me nur un/fleksi d c) Respons ke pada or ang t ua/pe ngasuh: ge l i sah, menyenangkan 2) Kepal a: a) Tandat r aum ma a b) Ubun –ubun besar( j i ka masi ht er buka) :cekung at aumenonj ol 3) Waj ah: a) Pupi l :Ukur an,kes i me t r i san,r eflekscahay a b) Hi dr asi :ai rmat a,kel embabanmukosamul ut 4) Le her :kakukuduk 5) Dada: a) St r i dor ,r et r aksisel ai ga,peni ngkat an usahanapas b) Auskul t asi : suar a napas me ni ngkat /menur un, si met r i s ki r idan kanan,r onki ,mengi( ; wheez i ng) bunyij ant ung:r egul ar ,kecepat an,mur mur 6) Abdome men:di s t ensi ,kaku,ny er i ,hema mat oma ma 7) Angg ot ager ak: a) Nadibr aki al i s b) Tandat r auma c) Tonusot ot ,per ge r akansi me t r i s d) Suhu danwar nakul i t ,c api l l ar yr efil l e) Nye r i ,ge r akant er bat asaki batnye r i 8) Peme mer i ksaanneur ol ogi s
g. Ases menKul i tdanKe Kel ami mi n Tahapan asesme n kul i t dan kel ami n adal ah sebagai ber i kut : 1)Kel uhanUt ama ma a) Per j al ananpenyaki t b) Ri wayatobat c) Ri way atpenyaki tmenul arseksual d) Anamn mnes ai nf eksimenul arseksual e) Ri way atpenyaki tt er dahul u f ) Ri way atpenyaki tkel uar ga 2)St at usGener al i s a) Ke adaanumum b) Gi z i c) Lai nl ai n 3)Lokasi
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
a) Ket er angangambar b) Di agnosabandi ng 4)St at usLokal i s a) Lokasi b) Efflor esensiPadaKul i t c) Pemer i ksaanI nf eksiMenul arSeksual 5)D Di i agnosaKer j a a) Pe mer i ks aanPe nunj ang b) Di agnosa 6)Pengobatan a) Topi kal b) Si s t emi k 7)Ti ndakan a) Je ni st i ndakan
h. Ases menNeur ol ogi s Di l akukan pada pas i en dengan ceder a ke pal a at au gangguan neur ol ogi s.Peme mer i ksaan s t at us neur ol ogiawal di gunakan se bagaidasarunt uk mema mant au kondi sipasi en se l anj ut nya.Tahapanase sme menber upa: 1) Tanda vi t al : ni l ai keadekuat an ve nt i l asi ( kedal am ma an, kecepat an,ket er at ur an,usahanapas) 2) Mat a:ukur andanr eflekscahayapupi l 3) Per ger akan: apakah ke empat ekst er mi t as ber ger ak s i me t r i s 4) Sensasi :Ni l aiadanya se nsasiabnor mal( cur i ga ce der a s pi nal ) 5) St at us ke sadar an mengg unakan Gl as gow Coma ma Scal e ( GCS) :se car aakur atmenggamb mbar kanf ungsise r ebri : Pada anak ke ci l , GCS sul i t di l akukan. Anak yang ke sadar anyabai kdapatmemf okuskanpandanganmat a dan mengi kut ige r akan t angan peme mer i ksa,mer espons t er hadap st i mul usyangdi ber i kan,memi mi l i kit onusot ot nor maldant angi sannor mal
Gl as gow Coma maScal eDewas a
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Mat a
Ver bal
Per ger akan
Ter bukaspont an Ter bukasaatdi panggi l/di per i nt ahkan Ter bukat er hadapr angsangny er i Ti dakme r espons
4 3 2 1
Or i ent as ibai k Di sori ent asi/bi ngung Jawabant i daksesuai Suarayangt i dakdapatdi menger t i( er angan, t er i akan) Ti dakme r espons
5 4 3 2
Me ngi kut iper i nt ah Me l o ka l i s a s iny er i wi t hdr aw)danr Menari kdi ri( angsangnyer i Fl eksiabnorma malanggot ager akt er hadapr angsangnyeri Ekst ensiabnor malanggot ager akt er hadapr angsangnye r i Ti dakme r espons
1 6 5 4 3 2 1
• • •
Tot alskor:mat a+ver bal+per ger akan=3–15 Skor 13–15= r i ngan Skor 9 - 12=se dang Skor 3 - 8 =ber at Gl as gow Coma maScal eAnak
>Usi a2t ahun
( wi t hdr aw)
5
wi t hdr aw)da Menari k di r i( r i Menar i k di r i( i wi t hdr aw) dar r angsangnyer i r angsangnyer i
4
Fl e ksi abnor mal angg ot a Fl eksiabnor malanggot a ger ak ger ak t er hadap r angs ang t er hadapr angsangnye r i nyeri
3
Ekst ensi abnor mal angg ot a Ekst e nsi abnor mal angg ot a ger ak t er hadap r angs ang ger akt er hadapr angsangnye r i nyeri
2
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Menar i k di r i t er hadapsent uhan
1 Ti dakme r espons
Ti dakme r espons
Tot alskor :mat a+ver bal+per ger akan=315 Skor1315=ri ngan Skor912=se dang Skor39=ber at • • •
i . Ases menRehabi l i t as iMedi k TahapanAsesme nadal ahsebagaiber i kut : 1)Dat aDa Das ar a) )K Kel uhanUt Ut am ma a b)Ri wayatPenyaki t c)P )Peme mer i ksaanFi si k d)P )Peme mer i ksaanNeur ol ogi s e)P )Peme mer i ksaanMuskol os kel e t al 2)Di Di agnosi s a)D )Di agnosi sKl i ni s b)Di agnosi sFungsi onal 3)Daf t arMa Masal ahKedokt er anFi si k&Rehabi l i t asi
R1( Mo bi l i s as i ) R2( ADL) R3( Komu muni kasi ) R4( Ps i kol og i s ) R5( Sosi alEkonom mi i ) R6( Vokasi onal ) R7( Lai nl ai n)
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
a)S )St at usl okal b)Peme r i ksaan penunj ang ( EMGNCV, Bi of eedbac k, Peme mer i ksaanKFR l ai n,Labor at ori um,Radi ol ogi ) 4) Pe r encanaan
5)Ti ndakl anj utpr ogr am kedokt er an fisi kdanr ehabi l i t asi BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
j . Per awatanakdan neo nat es Pent i ngunt uk mel akukan peme mer i ksaan kar enaanak at au bayiser i ngt i dakdapatme ngungkapkankel uhannyasecar a v er baldan amat iadanya per ger akan spont an anak at au bayi t er hadap ar ea t er t ent u yang di l i ndungi . Tahapan asesmenkeper awat ananakdan neonat us: 1) I dent i t as mel i put inama ma,t anggall ahi r ,j eni s kel ami mi n, t anggaldi r awat ,t anggalpengkaj i an dandi agnose 2) Kel uhanut ama: a)R )Ri way atpenyaki tse kar ang b)Ri wayatpenyaki tdahul u c) )R Ri wayatpenyaki tkel uar ga d)Ri wayati muni sasiBCG,DPT,Pol i o,Hepat i t i sdl l e)R )Ri wayatal er gi 3) Pe r t umb mbuhandanpe r ke mbangan 4) Rasanyama manNeo nat alI nf antPai ntScal e( NI PS)r ent ang 07s ema maki nt i nggiscor esema maki n nyer i 5) Damp mpak hos pi t al i sas i( Psi kosos i al ) : or ang t ua, anak t enang,t akut ,marah,sedi h,menangi s,gel i sah 6) Pe mer i ks aanfisi k: a)B1 Naf as spont an, RR, j eni s di psnoe, kusmaul , •
•
ceynest okedl l Suar a naf asbe r s i h,v e s i kul e r ,s t r i do r ,whe e z i ng ,
r o nc hidl l Al atbant uoksi gen b)B2 Nadi ,t ensi ,CRT I r ama ma j ant ung t er at ur /t i dak t er at ur , S1/S2 •
• •
tunggal Acr alhangat ,ker i ng,me r ah,pucatdi ngi n Conj ungt i vaanemi mi sy a/t i dak c) B3 Kes adar an co mposme ment i s,so mnol en, del i r i um, • •
•
•
apat i s,st upor ,coma ma I st i r ahat t i dur , gangguan t i dur banyak si ang hari ,l ebi hbanyakmal am hari ,t i dak t i dur ,t i dur
• • •
t e r us Skl er amat ai ct er us,hi per emi mi s Pancai nder at i dakadagangguan/ada Ti ngkat kesadar an ber espon t er hadap ny er i ya/t i dak
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Tangi san kuat ,l emah,t i dak ada,mel engki ng,
•
me r i nt i h Kepal al i ngkar kepal a,kel ai nan ada/t i dak ada
•
danubunubundat ar, cekung/cembung Pupi lber eaksit er hadapcahayaya/t i dak Ger akan l ema mah,paral i se,akt i f Ke j angs ubt l e ,t o ni kkl o ni k Reflekroot i ngada/t i dak
• • • •
d) B4 Keber si hanber si h,kot or ,dan secr etada/t i dak Pr oduksiur i ne,j am, m, warnaj er ni h,keruh,bau Gangguan anuri ,ol i guri ,r et ensi ,i nkont i nensi a,
• • •
nokt uri adl l Al atbant ukat e t er ,cys t ot omidl l e)B5 Naf sumakanbai k,menur undanf r ekuensi Mi num j eni sny a dan car a mi num mene t ek, •
• •
•
per or al ,sondel amb mbung,munt ah,puasa Anusada/t i dak Bab ber apakal iper hari ,konsi st ensi ,warna,ada
•
dar ah/l ender Per utt egang,kemb mbung,nyer it ekan,peri st al t i c
•
ber apakal iper meni t BB l ahi r , MR MRS, s aat i ni be r apa gr am, m, r eflek
•
r oot i ngada/t i dakada Kel ai nan l abi o schi zi s, pal at o schi zi s, gnat o
•
s chi z i s Li dah l emb mbab ker i ng, kot or , se l aput l endi r
•
ke ri ng,l e si f ) B6 • •
Per ger akan sendibebas,t er bat as. Wa War na kul i t pucat , i ct er us,
si anot i k,
•
hi per pi gm me ent asi I nt egri t as ut uh, keri ng, r ash, bul l ae, pust ul e,
•
keme mer ahan,pt echi ae,l esi Kepal a ber si h, kot or , bau. Tal i pusat ker i ng,
• • •
basah,pus,kemer ahan,bau Tur gorbai k,sedang,j el ek Oedem t i dakada/ada Kekuat anot ot0,1,2,3,4,5
g)A )Al atg eni t al
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
•
•
Laki l aki t es t i s sudah/bel um
t ur un, r ugae
j el as/t i dakj el as,hi pospadiada/t i dakada Per empuan l abi a may or s udah menut upil abi o
mi nor ,l abi amay ordanmi nor sama mamenonj ol h)Sos i alekonomi mi Bi ayaper awat ansendi r i ,per usahaan St at usanakdi har apkan/t i dakdi har apkan Kont akma mat aya/t i dak Mengge ndongy a/t i dak • • • •
k. Per awatj i wa Pe nt i ng unt uk mel akukan pemer i ksaan pada pas i en dengan masal ah kese hat an j i wakar ena kej adi an masal al u yangsamadengankej adi ansaati ni , t e t apimungki nmuncul gej al a yang ber beda. Banyak pas i en dengan mas al ah kesehat an j i wa t i dak dapat mencer i t akan masal ahnya bahkan mungki n me ncer i t akan hal yang ber beda dan kont r adi ksi . Kemam mp puan mer eka unt uk ber per an dal am menye l es ai kan masal ah j ugaber v ar i asi . Tahapan ase sme men keper awat anj i wa: 1) Kel uhanut am ma a:Ri way atpeny aki tsekar ang 2) Al asan di r awat:mar ahmar ah,ngomel ngomel ,t i dak mau bi car a,menyendi r i ,t i dak mau makan mi num, t i dak mau mandi ,susah t i dur ,gel i sah,r eaksil epas obatdl l . 3) Pe r nahkahm me engal ami migangguanj i wa a) ya/t i dak b)Pengobat ansebel umnya:ber hasi l /t i dak c)Adakah anggot a kel uar ga yang mengal ami gangguanj i wa:ada/t i dak d) )T Tr aum ma a sebe l um mn nya : pe nol akan, t ekanan, kegagal an,konfli k,kehi l angandl l 4) Psi kosos i al a)F )Fakt orkel uarga:acuh,sabar ,kerasdl l b)Hubungan soci al : domi nasi ,t er gant ung, me nar i k di r i ,dal am bat asnor mal c)K )Konsepdi r i :kebi ngungan,har gadi r ir endah d)Spi r i t ual :menj al ankan/t i dak 5) St at usMent al a) )K Kesanumum: r api /t i dak b)Kesadar an: ber ubah,sopor ,s t upordl l BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
c)P )Pr osesber pi ki r Be nt uk:nonr e al i s t i c /r e al i s t i c Ar us:i nkoher n,koher n,asl ong,dl l d)Per sepsi :waham m, ,pt m,obses idl l e) )A Af ek/em mo osi : dat ar ,t umpul ,dangkal f ) Psi komo mot or :meni ngkat ,menur un,dal am bat as • •
nor mal g)Kemauan:meni ngkat /me menur un watkr i t i s l . Perawa Ser angkai an pr os es yang ber l angs ung saat pasi en awal r awati napdiruangkri t i s( ROI ,I CU,Hi ghcare)peme mer i ksaan akan di l akukan se car a si s t ema mat i s unt uk mengi dent i fikasi masal ahkeper awat anpadapasi en,ant ar al ai n: Peme mer i ksaanfisi k yai t u: 1) Per naf asan: a) i r ama manaf as , b) suar anaf ast ambahan c) se saknaf as, d) bat uk,sput um, m, e) al atbant unaf as,mode,SaO2 O2 2) kar di ov askul er a) i r ama maj ant ung, b) akr al , c) pul sas i , d) per dar ahan, e) CVC, f ) t ekanandar ahnadi ,MAP,suhu, g) l ai nl ai n 3) Per syar af an:. a)GCS, b)Kesadar an, c)I CP, d)t )t andat andapeni ngkat anTI K, e)k )konj ungt i va, f )l ai nl ai n. 4) Pe r ke mi han: a)k )keber si hanar eagenet al i a, b)j uml ahcai r anmasuk, c)b )buangai rkeci l , d)p )pr oduksiur i ne 5) Pe ncer naan: a)naf sumakan, b)NGT, c)por simakan, d)m )mi num, m, e) mul ut , BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
f ) mual ,munt ah, g)b )buangai rbesar , h) l ai nl ai n 6) Musc ul oske l e t al /i nt er gumen: a)k )ke mamp mpuanper ger akanse ndi , b)war nakul i t , c)ode ma, , d)d )dekubi t us, e)l )l uka, f ) kont r akt ur , g)f )f r akt ur , h)j al uri nf us e , i9 l ai nl ai n.
m.Kebi danan Ser angkai anpr osesy angber l angsungsaatpasi enawal r awati nappem me er i ksaanakandi l akukanse car asi st em ma at i s unt ukmengi dent i fikasimasal ahkebi dananpadapasi en, ant ar al ai n: 1)Kel uhanut ama ma Adal ahkel uhanyangdi r asakanol ehi buyang menye babkanadanyagangguan,di ant ar anyaadal ah: a) Af ( mul es mul espadaper ut ) t erpai n b) Masal ahpengel uar anpengel uar anl oc hea c) nyer ipadabekasj ahi t an d) Ny er idant egangpayudar akar enabendunganAS e) Cemaskar enabe l um bi saber t emubay i nya 2) Ri way atKel uhan Apasaj ayangper nahdi r asakanol ehi bu 3) Ri way atMenst r uas i a) Menar c he b) Si kl us c) Ter at ur d) Ti dakt er at ur e) Lama f ) Vol ume g) Kel uhansaathai d 4)R )Ri way atPer kawi wi nan a) St at us b) Ber apakal i c) Umurmeni kah d) Tahunmeni kah e) cer ai 5)Ri wayatObst et r i a) Kehami l ankebe r apa b) Umurkehami l an c) Je ni spe r sal i nan BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
d) Penol ong e) BBL f ) Keadaaananaksekar ag g) menyusui 6)Ri way atKB a) Kapan b) Jeni s c) Lamanya 7)R )Ri way atHami mi lI ni ANC yangsudah di l akukan,kel uhan ser t at i ndakan apa yangsudahdi dapat kan 8)Ri wayatPenyaki tyangLal u Penyaki t apa yang per nah di der i t a ol eh i bu dan mendukungdenganke adaannyas ekar ang 9)R )Ri wayatAl er gi Apakahper nahme ngal amial er gi 10)Ri wayatPenyaki tKel uar ga Apa saj a penyaki t yang per nah di der i t a ol eh kel uar ga yangber hubungankasussaati niyangder i t aol ehi bu 11)Ri wayatGi nekol ogi Apakah per nah me ngal ami gangguan kesehat a reproduksi 12)Kebut uhanBi opsi kososi al a) Pol amakan b) Pol ami num c) Pol ael i mi nasi d) Pol ai s t i r ahat e) Ps i ko l ogi f ) Dukung ansoci al g) spi r i t ual 13)Dat aOb Obyekt i f a) Pemer i ks aanumu mum Mel i put i pemer i ksaan t ekanan dar ah , nadi , t emper at ur e, per naf as an, keadaan umum pada se t i apkasus. Te kanandar ahdannadihar usdi ukur se t i ap seper empat j am pada per i ode pemu mul i han se saatpascaoper asi .Suhu harusdi ukurs et i ap 2 j am ( myl es,2009) .Suhu yangme l ebi hi380C pasca pemb mbedahan har ike2 har usdi car ipenye babnya. Yaki nkan pasi en bebas demam sel ama 24 j am se bel um kel uardar ir umah saki t .Ji ka ada t anda i nf eksi at au pasi en dem ma am m, , ber i kan ant i bi ot i ka
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
sampai
bebas
demam
sel ama
48
j am
(sarwono, 2008) . b) Pemer i ksaanfisi k Di l akukan se car af ocusse suaidengan kasusyang di ke r j akan c) Pe mer i ksaankebi danan Pe mer i ks aan yang di l akukan
pada
kasus
ke bi danan mul ai dar i abdome men samp mpai dengan g ene t al i a 14) Pr os edurI nv asi f Al atyangt er pasangsaati t u,me l i put i:i nf usei nt r av ena, cent r all i ne,dower Cat et her ,sel angNGT 15)Kont r olResi koI nf eksi Apakahmengal ami mii nf eksi:MRSA,TB dl ldant i ndakan apayangsudah di l akukan
D.DOK OKUME MENTASI 1. Re kam Medi s Mendokume ment as i kan pemer i ksaan pas i en
mer upakan l angkah
kr i t i kaldan pent i ngdal am pr osesasuhan pasi en.Hali niumumnya di pahami mipel aksana pr akt ek kedokt er an bahwa “j i ka anda t i dak mendokument as i kannya,andat i dak mel akukannya” .Dokument as i adal ah al at komu muni kas i be r har ga unt uk per t emuan di ma mas a mendat angdenganpasi ent er se butdandengan t enagaahl iasuhan ke sehat an l ai nnya. Al as an l ai n mengapa dokument as i sangat kri t i kalt er hadap pr ose s asuhan pasi en di daf t ar kan pada Gamb mbar 12. Saat i ni , beber apa me t ode ber beda di gunakan unt uk mendokume ment as i kan as uhan pasi endan PCP,dan ber ag am f or mat ce t akan dan per angkatl unak komp mput ert er sedi a unt uk membant u f arma masi sdal am pr osesi ni .Dokument asiyangbai kadal ahl ebi hdari sekedarme mengi sif ormu mul i r ;akan t et api ,harusme memf mf asi l i t asiasuhan pasi en yangbai k.Ci r i ci r iyangharusdi mi l i kisuat u dokument asi ag ar ber mnanf aat unt uk per t emuan dengan pas i en mel i put i : I nf orma masit er susun r api ,t er or gani si rdan dapatdi t emu mukan dengan cepat
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
REFERENSI 1. LucasCount r y Emer ge ncyMe Medi calSer vi ce s.Tab 600:pr ehos pi t al pat i entassessm me ent .Ol eh:Tol edo;2010 2. Mont ana St at e Hos pi t alPol i cy and Pr oc edur e.Pat i entass es sme ment pol i c y ;2009 3. Pat i entass es sme mentdefini t i ons 4. SanMat eoCount r yEMSAge ncy .Pat i entass es ment ,r out i neme medi cal car e,pr i maryandse condarysur ve y;2009 5. DanverParame medi cDi Di vi si on.Pr ehospi t alpr ot ocol s;2012 6. Mal ni t r i t i on Advi sor y Gr oup: a St andi ng Com mm mi t ees of BAPEN, Mal nut r i t i onUni ver salScr eeni ngTool( MUST) ,2010 7. Si ze wi se.Under st andi ng f al lr i sk,pr ev ent i on,and pr ot ect i on,USA: Kansas 8. Sent ar a Wi l l i am ms sbur g Com mm muni t y Hos pi t al . Pai n as sesment and manage mentpol i cy ;2006 9. Nat i onalI ns t ut eofHeal t h war r en Gr antMagnuson Cl i ni calCent er , Pai ni nt ensi t yi nst rument s:numeri cr at i ngscal e;2003 10.Pai n manage ment .( di akses t angg al23 Febr uar i2012) ,Di unduh dari :www. hospi t al soup. com 11.Cr ai gP,Dol an P,Dr ew K,Pej akovi ch P,Nur si ngasse sme ment ,pl ai n of car e,and pat i enteducat i on:t he f oundat i on ofpat i entcar e.USA: HCPr o,I nc;2006
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
