PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG DENGAN DENGAN APOTEK APOTEK ................SEB ................SEBAGAI AGAI JEJARIN JEJARING G DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : …....................................... …....................................... Nomor : ………………………….
Pada hari ini, ......... tanggal ...........bulan..........tahun.........(........-......-........) di Temanggung, telah diadakan kesepakatan antara dan oleh yang bertanda tangan dibawah ini : I.
RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG, dalam hal ini diwakili oleh Dr.Luciana Dewi, Dewi, selaku Direktur Direktur Rumah Rumah akit !mum "unung awo Teman Temanggun ggung g yang berkedudukan dan berkantor di #alan "atot ubroto km $ %anding Temanggung, selan&utnya disebut PIHAK disebut PIHAK PERTAMA. PERTAMA.
II.
APOTEK APOTEK... ....... ....... ...,, dalam dalam hal ini diwaki diwakilili oleh oleh ................., ................., sela selaku ku .......peme .......pemegang gang IP 'poteker omor................, omor................, bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili 'potek.............., selan&utnya disebut disebut sebagai PIHAK KEDUA .
PIHA IHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selan& selan&utn utnya ya disebu disebutt P'R' PI'* PI'* dalam kesepakatan ker&asama ini, dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan perundang-undangan yang berlaku +. !ndang-! !ndang-!ndan ndang g omor omor Tahun ahun $/ $/ tentang tentang *esehata *esehatan0 n0 $. !ndang-! !ndang-!ndan ndang g omor omor 11 Tahun ahun $/ $/ tentang tentang Rumah Rumah akit akit . Peraturan Peraturan Pemer Pemerintah intah omor omor 2+ Tahun $/ $/ tentang tentang Peker& Peker&aan aan *e3arma *e3armasian sian00 1. Peraturan Peraturan Presi Presiden den omor omor +$ Tahun $+ $+ tentan tentang g #aminan #aminan *eseha *esehatan0 tan0 2. Peraturan Presiden omor +++T +++Tahun ahun $+ tentang perubahan atas Peraturan Presiden omor +$ Tahun $+ tentang #aminan *esehatan0 . Pera Peratu tura ran n %ent %enter erii *ese *eseha hata tan n omo omorr +$4 +$45% 5%en enke kes5 s5* *5I6 5I65$ 5$ 1 1 tent tentan ang g tan tanda dar r Pelayanan *e3armasian di 'potek. 4. Peratu Peraturan ran %enteri %enteri *esehat *esehatan an omor omor 4+ Tahu Tahun n $+ $+ tentan tentang g Pelaya Pelayanan nan *esehat *esehatan an Pada #aminan *esehatan asional0 7. *eputusa *eputusan n %entri *eseh *esehatan atan Ri omor omor $75%en $75%enkes5s kes5sk58III k58III5$+ 5$+ tentan tentang g 9ormulari 9ormularium um asional0 /. Peratu Peraturan ran adan adan Penye Penyele lengg nggara ara #amina #aminan n osia osiall *eseh *esehata atan n omor omor + Tah Tahun un $+1 $+1 tentang Penyelenggara #aminan *esehatan. PARA PIHAK PIHAK telah sepakat mengadakan ker&asama dalam pelayanan ke3armasian untuk persediaan obat-obatan dan atau sediaan 3armasi yang kosong , yang selan&utnya disebut ;Per&an&ian<. ;Per&an&ian<. !ntuk itu PIHAK PERTAMA menun&uk PERTAMA menun&uk PIHAK KEDUA sebagai KEDUA sebagai 'potek #eå dalam pelayanan obat-obat dan5atau sediaan 3armasi apabila ter&adi kekosongan persediaan obat-oba obat-obatt dan atau sediaan sediaan 3armasi di sarana Pelayanan Pelayanan *esehata *esehatan n PIHAK PERTAMA. PERTAMA. Dalam Dalam melaksan melaksanakan akan Per&an&i Per&an&ian an tersebut, tersebut, PARA PIHAK PIHAK telah setu&u dan sepakat untuk tunduk dan patuh pada ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tersebut di bawah ini:
PASAL 1
1
KETENTUAN UMUM Dalam Per&an&ian ini yang dimaksud dengan : (+) Jaminan Kee!a"an adalah &aminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh man3aat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. ($) Peer"a adalah Penerima antuan Iuran #aminan *esehatan asional dan ukan Penerima antuan Iuran #aminan *esehatan asional berdasarkan ketentuan perundang-undangan. () #$rmu%arium Nai$na% adalah da3tar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh %enteri *esehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang ter&angkau yang disediakan serta digunakan sebagai a=uan penggunaan obat dalam &aminan kesehatan nasional. (1) Pe%a&anan #armai 'P!armaceu"ica% (are) adalah bentuk pelayanan dan tanggung&awab langsung pro3esi apoteker dalam peker&aan ke3armasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. (2) Kar"u Peer"a adalah identitas yang diberikan kepada setiap Peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. () urat eligibilitas Peserta (>P) adalah surat yang diberikan kepada setiap peserta &aminan kesehatan yang berobat5mendapatkan pelayanan di 3asilitas kesehatan PASAL * MAKSUD DAN TUJUAN (+) %aksud ker&asama adalah agar ter&alinnya ker&asama antara PARA PIHAK dalam penyediaan layanan 3armasi bagi Peserta #aminan *esehatan dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Per&an&ian ini. ($) Tu&uan ker&asama adalah untuk meningkatkan upaya Pemeliharaan *esehatan bagi Peserta #aminan *esehatan yang meliputi peningkatan, pen=egahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan. PASAL + RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAANAN (+) PIHAK PERTAMA mengadakan hubungan ker&asama dengan PIHAK KEDUA sebagai &eå dalam pelayanan *e3armasian untuk peserta &aminan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA. ($) Per&an&ian antara PARA PIHAK sebagaimana dimaksud pada ayat (+), terbatas pada peman3aatan 3asilitas pelayanan *e3armasian di apotek yang dikuasai sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan obat-obatan dan5atau sediaan 3armasi dalam bentuk resep yang dikeluarkan oleh dokter yang men&alankan praktek pada 3asilitas pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. () ahwa segala beban pelayanan ke3armasian sebagaimana dimaksud pada ayat ($) dibiayai dan5atau ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA dengan =ara di bayar dimuka atau disebut pembayaran se=ara praupaya. setelah pelayanan dan pihak kedua menga&ukan kalim. (1) PIHAK KEDUA hanya akan melakukan pelayanan ke3armasian kepada peserta yang di&aminkan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan perundang-undangan yang berlaku termasuk tidak hanya terbatas pada ketentuan yang ter=antum dalam peraturan mengenai &aminan kesehatan.
2
PASAL KEEASAN HAK PARA PIHAK (+) PIHAK PERTAMA menghormati kebebasan hak dari PIHAK KEDUA untuk men&alin ker&asama dengan dokter lain dan5atau dengan 3asilitas pelayanan kesehatan lain tanpa perlu memberitahukan dan5atau mendapatkan persetu&uan dari PIHAK PERTAMA. ($) PIHAK KEDUA menghormati kebebasan hak dari PIHAK PERTAMA untuk men&alin ker&asama dengan apotek lain tanpa perlu memberitahukan dan5atau mendapatkan persetu&uan dari PIHAK KEDUA. PASAL / HAK DAN KEWAJIAN PARA PIHAK (+). PIHAK PERTAMA berhak : a. %elakukan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan ke3armasian. b. %emberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal ter&adinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewa&iban PIHAK KEDUA dalam Per&an&ian ini0 =. %engakhiri Per&an&ian ini apabila teguran tertulis sebanyak (tiga) kali tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA0 d. %engakhiri per&an&ian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap e?aluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan ke3armasian bagi Peserta. ($). PIHAK PERTAMA 0erewa2i0an 3 a. %embayar biaya pelayanan ke3armasian yang telah diberikan kepada Peserta sesuai ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK0 b. %elaksanakan proses e?aluasi dan penilaian se=ara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk men&adi #eå dalam rangka pemberian pelayanan ke3armasian kepada Peserta. =. %emberikan in3ormasi tentang Peserta yang berhak memperoleh pelayanan ke3armasian.
a. %en&amin penulisan resep obat bagi peserta yang menga=u kepada 9ormularium asional0 (). PIHAK KEDUA 0er!a 3 a. %emperoleh in3ormasi tentang Peserta yang berhak memperoleh pelayanan ke3armasian. b. %emperoleh pembayaran atas pelayanan ke3armasian yang telah diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK. (1). PIHAK KEDUA 0erewa2i0an 3
b. %elayani Peserta dengan baik yang didasari oleh pertimbangan 3armasetis, klinis serta administrati3 dengan pertimbangan-pertimbangan pro3esional0
=. %enyediakan data dan in3ormasi se=ara benar dan akurat tentang 3asilitas dan pelayanan ke3armasian yang diberikan kepada peserta, terkait e?aluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA0
d. %enga&ukan tagihan atas biaya pelayanan ke3armasian Peserta se=ara teratur (%inngu@ ulan@)dan tertib kepada PIHAK PERTAMA0
3
PASAL 4 TATA (ARA PEMAARAN IAA PELAANAN KE#ARMASIAN (+) esarnya kewa&iban pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp............................. (...............................) per peserta per bulan dikalikan dengan ¨ah yang sesuai dengan da3tar nama dan alamat peserta &aminan kesehatan. sesuai tari3 kuitansi per-pasien, per-resep yang dilayani pihak kedua. ($) ilai pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (+) untuk bulan pertama harus sudah dibayar lunas oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya + (sepuluh) +2 (limabelas) hari sebelum hari h dimulainya pemberian pelayanan ke3armasian bagi peserta &aminan kesehatan. setelah pihak pertama menerima berkas klaim se=ara lengkap. () Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat dilakukan se=ara kontan atau dengan =ara ditrans3er melalui bank ke rekening o.................. atas nama PIHAK KEDUA.................. (1) Dalam keadaan tertentu pembayaran hanya dapat dianggap selesai apabila PIHAK KEDUA dapat men=airkan dari bank sehingga dana tersebut dapat dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk memenuhi kewa&iban-kewa&iban pelayanan ke3armasian sebagaimana mestinya. (2) Pembayaran untuk bulan selan&utnya harus sudah dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya setiap tanggal + (sepuluh) serta sekaligus sebagai syarat bagi PIHAK KEDUA untuk dapat melangsungkan pelayanan ke3armasian sebagaimana mestinya. () Dalam hal PIHAK PERTAMA terlambat melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka PIHAK KEDUA se=ara sah akan membebankan biaya pelayanan menurut standar umum yang ditetapkan oleh asosiasi apotek (''PI) wilayah #awa arat kepada peserta yang bersangkutan disertai bukti pembayaran yang sah. (4) Dalam hal ter&adi keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (), maka segala akibat terkait penggantian pembayaran kepada peserta &aminan kesehatan sepenuhnya men&adi tanggung&awab PIHAK PERTAMA.
PASAL 5 PERUAHAN JUMLAH PESERTA (+) PIHAK PERTAMA dapat melakukan perubahan ¨ah peserta kepada PIHAK KEDUA baik berupa pengurangan dan5atau penambahan peserta, selambat-lambatnya 2 (lima) hari sebelum dimulainya pelayanan ke3armasian. ($) Penambahan dan5atau pengurangan peserta sbagaimana dimaksud pada ayat (+) harus dilakukan se=ara tertulis dengan perin=ian data berupa nama dan alamat berikut nilai &aminan pada PIHAK KEDUA , sehingga akan berimplikasi pada perubahan data in?entori pada PIHAK KEDUA.
4
PASAL 6 PELAANAN KE#ARMASIAN (+) PIHAK PERTAMA tidak boleh melakukan inter?ensi dalam bentuk apapun kepada PIHAK KEDUA terkait pelayanan ke3armasian yang harus dilakukan menurut dasar keilmuan, kompetensi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ($) Abat-obatan yang akan dilayankan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (+) berupa obat-obatan dengan nama generik dan5atau obat dengan nama dagang tertentu serta hanya menga=u pada 3ormularium nasional sebagaimana diatur dan diterbitkan untuk terakhir kalinya oleh pemerintah (=B.*ementerian *esehatan RI). () PIHAK KEDUA dapat merubah5mengganti dan5atau melakukan pen&adwalan pemberian dan5atau menunda pemberian atau memutuskan untuk tidak memberikan obat yang didasari atas ketidak=ukupan syarat-syarat hukum kesehatan atau hukum ke3armasian serta dengan memperhatikan pula apakah permintaan tersebut memenuhi syarat keter&aminan dalam sistem asuransi dan sebagainya yang menurut PIHAK KEDUA perlu dilakukan untuk itu. (1) PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan dalam bentuk dan =ara apapun melakukan inter?ensi terhadap hal-hal yang akan dan5atau sedang dilakukan oleh PIHAK KEDUA terhadap obat-obatan yang diberikan atau tidak diberikan atau ditunda atau dibatalkan pemberiannya. (2) egala tindakan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam pemberian pelayanan ke3armasian kepada peserta &aminan kesehatan adalah semata-mata didasari oleh pertimbangan 3armasetis, klinis serta administrati3 dan pertimbangan-pertimbangan pro3esional lain yang dianggap penting oleh PIHAK KEDUA sehingga oleh karena itu tidak dapat diinter?ensi oleh PIHAK PERTAMA dengan dalil telah melakukan ker&asama menurut per&an&ian. () PIHAK KEDUA dapat menolak dan5atau tidak melayani resep-resep bagi peserta yang mengandung obat-obatan di luar ketentuan 9ormulariun asional. (4) PIHAK KEDUA berhak untuk tidak memberikan pelayanan atas suatu kondisi pasien yang memenuhi ketentuan perundang-undangan sebagaimana diatur dalam Pasal $2 Peraturan Presiden o. +$ Tahun $+ meskipun permintaan resep tersebut memuat obat-obatan sesuai dengan 9ormularium asional, antara lain : a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku0 b. pelayanan kesehatan yang telah di&amin oleh program &aminan ke=elakaan ker&a terhadap penyakit atau =edera akibat ke=elakaan ker&a atau hubungan ker&a0 =. pelayanan kesehatan untuk tu&uan estetik0 d. pelayanan untuk mengatasi in3ertilitas0 e. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)0 3. gangguan kesehatan5penyakit akibat ketergantungan obat dan5atau alkohol0 g. gangguan kesehatan akibat senga&a menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri0 h. pengobatan komplementer, alternati3 dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, =hiropra=ti=, yang belum dinyatakan e3ekti3 berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health te=hnology assessment)0 i. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai per=obaan (eksperimen)0 &. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu0 k. perbekalan kesehatan rumah tangga0
5
l.
pelayanan kesehatan akibat ben=ana pada masa tanggap darurat, ke&adian luar biasa5wabah0 dan m. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan %an3aat #aminan *esehatan yang diberikan. (7) PIHAK KEDUA dapat menolak atau tidak memberikan pelayanan ke3armasian atas permintaan atau resep dari PIHAK PERTAMA dalam suatu ¨ah dan5atau dilakukan se=ara berulang-ulang yang menurut PIHAK KEDUA dipandang tidak rasional dengan kondisi kesehatan yang tidak =ukup syarat untuk itu dan5atau karena pasien tidak mengikuti nasihat-nasihat apoteker sebagaimana mestinya meskipun permintaan resep tersebut memenuhi ketentuan 9ormulariun asional. (/) Dalam keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (), ayat (4) dan ayat (7) terpenuhi, pasien tetap memaksakan kehendak untuk memperoleh pelayanan ke3armasian maka beban akan ditanggungkan sebesar $ (dua) kali tari3 umum &asa pelayanan 3armasi yang diterbitkan oleh asosiasi kepada pasien yang bersangkutan. PASAL 7 JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Per&an&ian ini berlaku untuk + (satu) tahun terhitung se&ak tanggal.......... ( + #anuari $+1) sampai dengan tanggal............... dan selama urat Tanda Registrasi 'nggota, IP' 'poteker penandatangan masih berlaku serta selama apoteker penandatangan tidak menghadapi masalah hukum ke3armasian dalam masa per&an&ian serta hanya melekat se=ara hukum pada sub&ek (apoteker) penandantangan itu sendiri. (2) Per&an&ian ini dapat diperpan&ang dengan ketentuan dalam waktu (tiga) bulan sebelum berakhirnya per&an&ian ini ada pemberitahuan dari salah satu pihak yang menghendakinya dengan menga&ukan permohonan perpan&angan se=ara tertulis. (3) Dalam hal adanya perpan&angan, maka dalam waktu +1 (empat belas) hari terhitung se&ak tanggal permohonan perpan&angan, pihak yang menerima surat permohonan perpan&angan per&an&ian wa&ib untuk memberikan &awaban se=ara tertulis atas surat termaksud. (4) Dalam hal ter&adi perpan&angan per&an&ian ini, ketentuan-ketentuan pada per&an&ian ini dapat berubah. (5) #angka waktu per&an&ian termaksud pada ayat (+) tidak berlaku &ika ter&adi pembatalan atau pemutusan per&an&ian ini se=ara sepihak. (6) Pada &angka waktu sebagaimana pada ayat ($) Pasal ini, PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. 9asilitas dan kemampuan pelayanan *e3armasian0 b. Penyelenggaraan pelayanan ke3armasian pada &angka waktu Per&an&ian0 dan =. *epatuhan dan komitmen terhadap Per&an&ian.
PASAL 18 TAHAP E9ALUASI DAN PENILAIAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan e?aluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan ke3armasian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA se=ara berkala. (2) asil e?aluasi dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (+) akan disampaikan se=ara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi apabila diperlukan. PASAL 11
6
TANGGUNGJAWA HUKUM (+) egala kewa&iban dan akibat peraturan perundang-undangan terkait pelayanan ke3armasian yang melekat pada apotek dan apoteker men&adi tanggung&awab PIHAK KEDUA sepenuhnya dan tidak dapat dilimpahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan =ara dan dalam bentuk apapun. ($) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung &awab atas pelayanan ke3armasian dari PIHAK KEDUA kepada Peserta terhadap kerugian maupun tuntutan yang dia&ukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kelalaian atau kesalahan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam men&alankan tanggung &awab pro3esinya. () egala konsekuensi hukum terkait per&an&ian ini melekat pada masing-masing pihak yang menandatangan per&an&ian ini dan tidak dapat dilimpahkan kepada apoteker lain dalam &abatan yang sama atau pihak-pihak lain yang menggantikannya. (1) 'pabila PIHAK KEDUA meninggal dunia selama masa per&an&ian, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan langkah-langkah untuk men&aga berlangsungnya pelayanan ke3armasian atas peserta tanpa melanggar peraturan perundang-undangan. (2) Dalam hal PIHAK KEDUA meninggal dunia, maka ahli waris berkewa&iban untuk menyelesaikan hutang-hutang 3inansial yang men&adi tanggung&awab PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA apabila masih ada kewa&iban untuk itu.
PASAL 1* ERAKHIRNA PERJANJIAN Per&an&ian ini berakhir dalam hal : a. #angka waktu per&an&ian telah habis0 b. Pembatalan atau pemutusan per&an&ian atas kesepakatan kedua belah pihak0 =. Pembatalan atau Pemutusan Per&an&ian e=ara epihak0 d. Per&an&ian gugur demi hukum. PASAL 1+ PEMUTUSAN PERJANJIAN (+) Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal +$ &o Pasal +$24 *itab !ndang-!ndang ukum Perdata sepan&ang =ara mengakhiri per&an&ian, salah satu pihak dapat memutuskan per&an&ian ini se=ara sepihak tanpa menunggu keputusan hakim apabila salah salah satu pihak melanggar salah satu ketentuan dalam Per&an&ian ini. ($). Pemutusan Per&an&ian se=ara sepihak, =ukup dinyatakan melalui ;urat Pemutusan Per&an&ian< yang diterbitkan oleh pihak yang melakukan pemutusan0 (). Pemberitahuan Pemutusan e=ara epihak melalui &asa Pos atau &asa *urir kepada alamat para pihak dalam Per&an&ian ini, dianggap sah. (1). egala kerugian yang ditimbulkan akibat dibatalkannya per&an&ian ini men&adi tanggungan pihak yang menimbulkan kerugian. PASAL 1TATA(ARA PEMUTUSAN SE(ARA SEPIHAK (+) Dalam hal PARA PIHAK melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan per&an&ian ini, salah satu pihak dapat melakukan peneguran5peringatan se=ara tertulis kepada pihak lainnya. ($) Dalam hal teguran tidak diindahkan, pihak yang menegur dapat melan&utkan tegurannya dengan menerbitkan urat Peringatan ke-+, ke-$ dan ke- 5 terakhir.
7
() 'pabila pihak yang ditegur5diberikan surat peringatan tidak menghiraukan surat peringatan ke-+, ke-$ dan ke-, pihak yang menegur dapat menghentikan per&an&ian se=ara sepihak. (1) #angka waktu antara urat Peringatan (P) ke-+, ke-$ dan ke- masing-masing minimal selama +1 (empat belas) hari. PASAL 1/ KEDAAN MEMAKSA ' FORCE MAJEURE ) (+) Cang dimaksud dengan keadaan memaksa (selan&utnya disebut 9or=e %a&eure) adalah suatu keadaan yang ter&adinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewa&ibannya dalam Per&an&ian ini. 9or=e %a&eure tersebut meliputi ben=ana alam, ban&ir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebi&aksanaan Pemerintah yang berpengaruh se=ara langsung terhadap pelaksanaan Per&an&ian ini. ($) Dalam hal ter&adinya peristiwa 9or=e %a&eure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewa&ibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena 9or=e %a&eure wa&ib memberitahukan adanya peristiwa 9or=e %a&eure tersebut kepada Pihak yang lain se=ara tertulis paling lambat 4 (tu&uh) hari kalender se&ak saat ter&adinya peristiwa 9or=e %a&eure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pe&abat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa 9or=e %a&eure tersebut. Pihak yang terkena 9or=e %a&eure wa&ib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewa&ibannya sebagaimana diatur dalam Per&an&ian ini segera setelah peristiwa 9or=e %a&eure berakhir. () 'pabila peristiwa 9or=e %a&eure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami 9or=e %a&eure akan melebihi &angka waktu (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk menin&au kembali #angka aktu Per&an&ian ini. (1) emua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat ter&adinya peristiwa 9or=e %a&eure bukan merupakan tanggung &awab Pihak yang lain. PASAL 14 PENELESAIAN PERSELISIHAN (+) #ika ter&adi perselisihan dalam melaksanakan per&an&ian ini para pihak wa&ib sebelumnya menyelesaikannya se=ara musyawarah kekeluargaan. ($) #ika =ara penyelesaian perselisihan tersebut pada ayat (+) tidak ter=apai, para pihak menyatakan memilih domisili hukum pada *antor *epaniteraan Pengadilan egeri ubang.
PASAL 15 PEMERITAHUAN (+) emua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetu&uan-persetu&uan yang wa&ib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Per&an&ian ini, harus dilakukan se=ara tertulis dan disampaikan se=ara langsung, pos, ekspedisi, atau 3aksimili dialamatkan kepada:
8
PIHAK PERTAMA:
Rumah akit !mum Daerah *elas *abupaten ubang #l. rig #end *atamso o. 4 ubang !p. : Dr. . unung yuheri, %'R 9aksimili : ($) 1++1$+51+$+ Telepon : ($) 1++1$+
PIHAK KEDUA :
............................... ............................... !p. : ....................... 9aksimili : ....................... Telepon : ....................
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, se=ara tertulis. ($) Pemberitahuan yang diserahkan se=ara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima se&ak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 2 hari ker&a se&ak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui teleE atau 3aksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode &awabannya ( answerback ) pada pengiriman teleE dan kon3irmasi 3aksimile pada pengiriman 3aksimili. () Perubahan5penggantian dari alamat-alamat tersebut di atas, wa&ib diberitahukan se=ara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak yang lain.
PASAL 16 LAIN:LAIN (+). Pengalihan : ak dan kewa&iban Per&an&ian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, ke=uali dilakukan berdasarkan persetu&uan tertulis. ($). *eterpisahan : #ika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Per&an&ian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setu&u dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Per&an&ian ini tidak akan terpengaruh olehnya. (). Perubahan : Per&an&ian ini tidak dapat diubah atau ditambah, ke=uali dibuat dengan suatu Per&an&ian perubahan atau tambahan (addendum5 amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan men&adi bagian yang tidak terpisahkan dari Per&an&ian ini. (1). ukum Cang erlaku : Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Per&an&ian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia. PASAL 17 PENUTUP (+) PARA PIHAK sepakat untuk men&aga kerahasiaan semua data in3ormasi sehubungan dengan pelaksanaan Per&an&ian ini dan tidak diberikan kepada pihak lain tanpa persetu&uan tertulis dari PARA PIHAK yang menandatangani Per&an&ian ini. ($) PARA PIHAK dilarang untuk menambah tulisan-tulisan dan5atau =oretan-=oretan yang bertu&uan untuk merubah dan5atau menambah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
9
dalam Per&an&ian ini. 'pabila salah satu pihak melanggar hal tersebut, maka tulisantulisan dan =oretan-=oretan yang dibuat oleh salah satu pihak tersebut men&adi tidak sah5tidak mengikat pihak lainnya. () Per&an&ian ini dibuat dengan rangkap $ (dua) dengan bermaterai =ukup dengan kekuatan hukum yang sama, masing-masing + (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan + (satu) untuk PIHAK KEDUA. Demikian urat Per&an&ian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada waktu dan tempat seperti tersebut pada awal Per&an&ian ini. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 'PAT>*........................... R!D *elas *abupaten ubang,
................................................ ......................
Keterangan
Dr. H. Nunun; S&u!aeri, MARS. Direktur
: Warna Merah
: Saran di hiang!an
: Warna "i#a$
: Saran di tam%ah!an
1&