Kepustakaan BUKU
PDPI PENATALAKS PENATALAKSANAAN ANAAN TB 2016 20 16
1.
Resisten terhadap satu macam OAT
Resisten terhadap lebih dari satu macam OAT, tetapi bukan kombinasi isoniaz ison iazid id dan d an rifampicin rifampicin
Resisten terhadap terh adap Isoniazid dan Rifampisin Rifampisin dengan d engan atau tanpa OAT OAT lain nya
MDR ditambah ditambah resisten terhadap fluoroquinolones fluoroquin olones dan dan salah salah satu satu dari dari 3 obat injeksi (amikacin, (amikacin, kanamycin, capreomycin)
2. 3. 4.
TB
resisten obat sudah mulai dikenal sejak 1945-1955 Sampai akhir 1980 ditemukan beberapa kasus di negara negara maju. m aju. secara luas lua s dan 1970-1990 pemakaian rifampisin secara managemen managemen kasus ka sus yg buruk menyebabkan timbulnya kasus resisten. XDR mulai ditemukan. Dalam waktu 15 th terjadi peningkatan MDR-TB sangat hebat Pada beber beberapa negara negara bahkan belum mencapai puncak kasus MDR-T MDR -TB B
Insiden Ins iden TB-MDR TB-MDR di dunia dun ia (GTR 2017) 2017)
TB-MDR “ M.tuberculosis M.tube rculosis yang resisten resisten terhadap te rhadap Rifampisin dan INH dengan d engan atau tanpa t anpa OAT OAT lain “
6
5/18/2018
Permasalahan TB-MDR TB
MDR/TB RR 580.000 Kasus di dunia. hanya 125.000 yang berhasil ditemukan dan diobati. Terjadi penurunan angka keberhasilan pengobatan, yaitu : 67,9% pada tahun 2010 menjadi 51,1% pada tahun 2013, Pengobatan Pengobatan yang memakan waktu Panjang minimal selama 20 bulan. Peningkatan angka loss to follow up (LFU) dari : 10,7% (2009) menjadi 28,7% (2013).
PENYEBA PENYEBAB B TERJADINY TERJADIN YA TB-MDR 1. FAKTOR KUMAN M.tb - RESISTENSI NA N ATURAL - RESISTENSI DIDAPAT - VIRULENSI KUMAN
8
5/18/2018
2. FAKTOR KLI KLINI NIS S A. PENYELENGGARA KESEHATAN - DIAGNOSIS LAMBAT LAMBAT - PENGOBA PENGOBATAN TAN TIDAK SESUAI STAN S TANDAR DAR - PANDUAN ANDUAN OAT OAT TIDAK TID AK ADEKUA ADEKUAT T - GUIDELINE GUIDELINE TIDAK ADA AD A - KURANG PELATIHAN PELATIHAN TB TB - TIDAK ADA ADA PEMANTAUAN TERAPI TERAPI 9
ADDITION SYNDROME 5/18/2018
B. OBAT - ESO (+) PENGOBATAN TIDAK SELESAI. - GANGGUAN GANG GUAN PENYERAPAN PENYERAPAN OBA O BAT T (EX. R -
10
SETELAH MAKAN) KUALITAS OBAT TIDAK BAIK. REGIMEN / DOSIS TIDAK TEPAT OBAT MAHAL OBAT OBAT SERING TERPUTUS TERPUTU S
5/18/2018
C. PASIEN - PMO TIDAK ADA / TIDAK BERFUNGSI - KURANG PENYULUHAN - KURANG DANA UNTUK BEROBAT. - SARANA SARAN A TRAN TRANSPOR SPORTASI TASI SULIT. SULIT. - ESO - MASALAH SOSIAL - GANGGUAN GANG GUAN PENYERAPAN PENYERAPAN OBAT OBAT
11
5/18/2018
3. FAKTOR PROGRAM TIDAK TIDAK
ADA FASILITAS FASILITAS BIAKAN DOT S BELUM BELUM BERJALAN BAIK PROGRAM DOTS MEMERLUKAN BIAYA BESAR
12
5/18/2018
4. FAKTOR HIV / AIDS MENYEBABKAN KEMUNGKINAN MDR-TB MENINGKA MEN INGKAT T KARENA : - GANGGUAN GAN GGUAN PENYERAPAN PENYERAPAN OBAT OBAT - KEMUNGKINAN KEMUNG KINAN TERJADI ESO LEBIH BESAR
13
5/18/2018
Klasifikasi MDR TB
Konsep dasar terjadinya Resistensi Kuman TB 1. Resistensi Primer : Mutan resisten yang terjadi secara alami pada populasi kuman TB terhadap terhadap berbagai OAT . INH
: 1 x 105 – 106 kuman Rifa mpi sin : 1 x 107 – 10 8 kuman Strep Streptom tomisi isin n : 1 x 105 – 10 6 kuman Et h a mbut ol : 1 x 105 – 10 6 kuman Pir Pirazi azinamid amid : 1 x 102 – 10 4 kuman ? Q u i n ol o n e : 1 x 105 – 10 6 kuman ? La i n la in : 1 x 105 – 10 6 kuman ?
Konsep dasar terjadinya Resistensi Kuman TB (lanjutan…. BT BTA (+) : 1 x 10 107 – 109 kuman 7 9 Kavitas : 1 x 10 – 10 kuman : 1 x 104 – 107 kuman I nfiltrat : 1 x 104 – 106 kuman Nod ul : 1 x 104 – 106 kuman Ad enopati : 1 x 107 – 109 kuman TB ginjal ektra a paru : 1 x 10 104 – 106 kuman TB ektr TB
Kelompok beris berisiko iko MDR TB Three groups with MDR TB:
to be
1. Category II failures failures and chronic c hronic TB cases c ases Chronic TB: patients who are still sputum-positive at the end of a retreatment regimen
2. Category I failures 3. TB cases who are close contacts co ntacts of MDR-TB cases Groups
with
Other retreatment cases: Relapses
Return Return
after af ter default
for MDR-TB:
Suspek MDR TB 1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2 2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
positif setelah sisipan dengan kategori 2 Pasien TB yang pernah pernah diobati di fasilitas non DOTS DOTS termasuk yang mendapatkan OAT OAT lini ke dua seperti seper ti kuinolon dan kanamisin ka namisin Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori katego ri 1 Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan kategori 1 TB paru kasus kambuh Pasien TB yang kembali ke mbali sete setelah lah lalai/ default pada pengobatan kategori 1 atau kategori 2 Suspek TB dengan keluhan, ke luhan, yang tinggal tinggal dekat dengan pasien TB MDR kofirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR TB -HIV
1. klinis kli nis dan riwayat pengobatan pengobatan OAT OAT sebelumnya. 2. Berdasarkan uji kepakaan suspek TB MDR M DR diperiksa dahaknya Semua suspek dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kepekaan Uji kepekaan kepekaan OAT OAT lini ke 2 dilakukan jika terdapat riwayat pemakaian OAT lini ke 2 atau pasien MDR MD R dalam pengo pengobatan, batan, tidak terjadi koversi atau terjadi terjadi perburukan perburukan secara secara klinis.
1. 2. 3.
Isonizid, Isonizid, (H), ( H), rifampicin (R), PZA (Z), (Z), Ethambut Ethambutol ol (E), ( E), rifabutin rifabutin
Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm), Streptomycin (S)
Moxifloxacin (Mfx), Levofloxacin (Lfx), Ofloxacin (Ofx)
Ethionamide/Prothionamide (Eto/Pto), Cycloserine (Cs), Terizidone (Tzd). (T zd). Para-aminosalycylic Para-aminosalycylic acid (PAS) (PAS)
Clofazimine, Clofazimi ne, Amoxicillin/clavulan Amoxicill in/clavulanate, ate, (Amx/Clv) high-dose H, Linezolid, Thioacetazone (Th), Imipenem/cilastatin, Clarithromycin
Most Most efficacious and best best tolerate t olerated d Bactericidal Highly bactericidal Less efficacious and poorly tolerated Weak anti-TB action
Strategi Str ategi pengobatan pengobat an MDR TB :Drug Resistancy survey (DRS) Berdasarkan
hasil survey hasil uji kepakaan kepakaan dari populasi populasi pasien yang representatif mend apatkan rejemen pengobatan yang Setiap pasien mendapatkan sama
:
Rejimen Reji men pengobatan berdasarkan riwayat riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan dari data uji kepekaan populasi populasi representatif. Rej imen disesuaikan setelah setel ah ada hasil uji kepekaan Rejimen individu
Rejimen Rejimen
berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan .
penggunaan paduan pengobatan standar jangka pendek pende k 9-11 bulan bulan untuk tiga kelompok ke lompok pasien, yaitu: - pasien TB resistan rifampisin (TB RR) - MDR yang belum pernah diobati dengan OAT OAT lini kedua; Pasien yang kemungkinan kemungkinan kecil terjadi terjad i resistansi; - Terbukti tidak resistan terhadap fluorokuinolon dan obat injeksi lini kedua
Rejimen standar untuk Indonesia
Z = pirazinamid E = Etambutol Kn = Kan Kanam amiisin Lfx = Lev Levofl oflaxas axasin in Eto Eto = Etionamid Etionamid Cs = Sikl Siklo oser serin Etambutol tidak diberikan kalau ka lau terbukti resisten resisten
Lama peng pengobatan obatan Lama
fase intensif: Pemberian obat injeksi/fase intensif berdasarkan hasil kultur Obat injeksi diberikan sekurang-kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum / kultur pertama mmenjadi negatif. Lama pengobatan: Berdasarkan kultur konversi Pengobatan Pengobatan minimal minimal 18 bulan setelah setelah kultur konversi Pengobatan Pengobatan lebih dari 24 bulan dapat dilakukan pada kasus kronik dengan kerusakan kerusakan paru yang luas
DOTS-Plus Strategi Strategi
pengobatan dengan de ngan menggunakan menggunakan 5 komponen DOTS short course course tetapi Strategi Strategi “S” bukan short mengg unakan akan obat-obat TB lini 2 Plus : adalah menggun dan kontrol infeksi DOTS Plus tak mungkin dilakukan pada daerah yang tak menggunakan strategi DOTS : menekankan menekankan pemakaian Green light committee : lini 2, 2 , kerja sama dgn d gn farmasi untuk untuk harga harga obat lini 2 Program DOTS DOTS –PLU –PLUS S seperti program program DOTS DOTS Program agar supaya tercapai case holding yang yang baik
Tambahan Pertimbangan Pengobatan Gunakan
PMO untuk mengawasi pengobatan Pemb erian OAT OAT setiap hari, tidak ti dak boleh Pemberian intermitten Lama pengobatan minimum 18 bulan setelah kultur konversi suntik minimal 6 bulan b ulan atau atau 4 bulan setelah Obat suntik konversi Tidak dianjurkan siprofroksasin
Hasil akhir pengobatan kategori IV ; pengobatan lengkap, kultur kultur negatif minimal 5 kali berturut-turut sampel yang diambil minimal 30 hari hari sebelum12 sebelum12 bulan bulan akhir akhir pengobatan p engobatan atau Jika hanya 1 kultur positif positif selama selam a waktu itu dan tidak ada perburu perburukan kan klinik klinik , pantau kultur negatif minimal 3 X berturut-turutdari sampel yang yang diambil diamb il minimal 30 hari hari sebelum 12 bulan akhir pengobatan sesuai pe ngobatan lengkap sesuai program sedikitnya 5 kultur dikerjakan pada 12 bulan akhir akhir pengobatan
HASIL akhir pengobatan MDR TB ; jika jika 2 atau lebih lebi h dari 5 hasil kultur pada 12 bulan akhir akhir pengobatan masih positif atau satu dari 3 kultur pada akhir pengobatan pengobatan masih positif ; terputus terputus selama 2 bulan atau lebih lebi h berturut b erturut-turu -turutt
; pasien kat IV yang p indah ke unit unit pencatatan pencatatan dan pelaporan pel aporan lain dan hasil akhir pengobatan belum diketahui diketahui
Pemeriksaan dahak dan biakan dahak Evaluasi klinis (termasuk BB) Pengawasan oleh PMO Uji kepekaan obat* Foto toraks Kreatinin serum** Kalium Kalium serum** serum* * Thyroid stimulating hormon ()*** Enzim hepar h epar (SGOT, (SGOT, SGPT)# Tes kehamilan ke hamilan Hb dan Leukosi Le ukosit∞ t∞
Setiap bulan sampai konversi, konve rsi, bila sudah konversi setiap 2 bulan
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Evaluasi secara periodik
Berdasarkan indikasi indikasi
Efek samping tersering
Efek samping tersering
Prinsip: Pengendalian Infeksi (MDR)TB
Batasi tingkat infeksi dari pejamu Tegakkan diagnosis diagnosis dan obati kasus TB secara tepat dan efektif efekt if Pisahkan pasien TB; singkatkan masa m asa tunggu di poliklinik, di tempat tunggu yang terbuka Pisahkan pasien HIV dan TB Jangan menugaskan petugas kesehatan dengan sistem kekebalan tubuh yg tertekan ( immunocompromised ) untuk merawat pasien TB Hindari bayi/anak bercampur dengan pasien TB Obati secara rawat jalan jika memungkinkan
Rekayasa Rekayasa pengontrolan (biaya sangat mahal) m ahal) Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari
Paling tidak efektif, sering tidak tepat
Unsur Penting TB-MDR TB-MDR
Pencegahan !!! Obati TB dengan tepat sesuai rekomendasi rekomendasi (berdasarkan ISTC IS TC dan strategi DOTS) DOTS) Jangan memakai obat lini kedua kedua untuk kasus k asus baru karena efikasi lebih rendah dari obat lini pertama Pemantauan Pemantaua n dengan uji mikrob mik robiolo iologi gi guna penanggulangan TB secara optimal Lakukan uji kepakaan pada pasien yang mempunyai risiko untuk resistensi obat Jangan menambah satu obat pada regimen yang gagal
Deteksi dini TB obati segera segera penderita TB Penyuluhan pada pekerja kesehatan tentang TB Skrening pada pekerja kesehat kesehatan an yang yang bekerja dilingku dili ngkungan ngan penderita TB Kewaspadaan universal Sirkulasi dan ventilasi udara yang baik
Kesimpulan MDR MDR
TB TB terjadi terjadi terutama terutama akibat tatalaksana tatala ksana TB yang salah MDR dapat di cegah dengan Pengobatan TB dengan strategi DOTS berkualitas Keuntungan FDC Keuntungan Obat menjadi menjadi lebih l ebih simpel Manajemen suplai obat lebih simpel Menurunkan potensi resistensi obat, karena:
- menjamin dosis masing masing obat tepat bagi pasien - mencegah monoterapi monoter api
Mencegah Mutasi
Pastikan kualitas terutama bioavailability Rifampis Rifa mpisin in pada FDCs FDCs dan Program DOTS Mencegah MDR - TB terjadi efek ef ek samping samping obat, gunakan obat lepasan Jika terjadi
Robert Koch
