PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RSIA MURNI ASIH
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Tanggal Lahir No.RM
: : :
Ruang Rawat Tanggal Asesmen
: :
Pukul :
A. INFORMASI UMUM TB : _______ cm BB : _______ kg Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit Kondisi saat masuk : Mandiri Dipapah Tempat tidur _______________ Alergi : Tidak Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________ Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ________
B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL Bicara : Jelas Tidak dapat dimengerti ___________________ Komunikasi : Verbal Non verbal Apatis Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, kapan ________________ Riwayat Trauma : Tidak Ada Aniaya fisik / psikologis/ KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan Tindakan Kriminal, _____________________ ________________________ Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri : Tidak Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori : Ringan Sedang Berat Status mental Alam perasaan : Sesuai Sedih Putus asa Ketakutan Gembira berlebihan Afek : Sesuai Datar Tumpul Tidak sesuai Interaksi selama wawancara : Kooperatif Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang ________________________ Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit : Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya ________________________________________________________
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. SIRKULASI Ekstremitas Pengisian kapiler Diaforesis Konjungtiva Edema Asites Perdarahan
: : : : : : :
Hangat ≤3dtk Ada Pink Tidak Tidak Tidak
Dingin Sianosis __________________ >3 dtk Tidak ada Pucat Ya, di____________________ Ya Ya, di__________________ cc
2. RESPIRASI Jalan Nafas: Bebas Tidak bebas, disebabkan oleh : Pangkallidahjatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing Suara nafas : Vesikuler Whezing Stridor Ronchi Pola nafas : Apneu Dyspneu Bradipneu Takipneu Orthopneu Irama Nafas : Teratur Tidak teratur Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut Lain-lain ............................................. 3. NEUROSENSORI Keluhan : Tidak ada Pusing Kesemutan Kejang Kelemahan, lokasi : ____________ Mata : Normal Gangguan, sebutkan ___________________ Telinga : Normal Gangguan, sebutkan ___________________ Hidung : Normal Gangguan, sebutkan ___________________ Tingkat Kesadaran : Dewasa : E____ M_____ V____ Balita ≤ 5 Tahun : A __ V__ P___ U_
RSIA MURNI ASIH
4. ASESMEN NYERI Numeric Rating Scale
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RM 003 (RM 03 Revisi) Hal 2-9
Comfort Scale di RM 014A
Lokasi nyeri : __________________________________ Intensitas (skala1-10): skala ____________ Frekuensi nyeri: Terus menerus Intermitten/kadang-kadang Jarang Penjalaran : __________________________________ Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis Menjerit-jerit Integritas Kulit : Tidak ada luka Ada Luka, Jelaskan _______________________ (Jika ada luka, sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka) Dekubitus : Tidak Ya, di ________________________ Derajad l ll lll lV Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) : Resiko Rendah (Skor 20 – 23) Resiko Sedang (Skor 15 – 19) Resiko Tinggi (Skor 11 – 14) Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 – 10) Massa/tonus otot: 5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT Rentang Gerak : ROM aktif ROM pasif Deformitas : Tidak ada Ada, regio ______________ Gangguan Tidur : Tidak Ya, ____________________ SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS):
Kategori I : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1 – 2 jam / 24 jam Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care), memerlukan waktu 3 – 4 jam / 24 jam Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu 5 – 6 jam / 24 jam ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA MORSE” (PADA DEWASA USIA ≥ 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)
Dilakukan, Total Skor _________Tidak Dilakukan Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor): Resiko Rendah / RR ( 0 – 24 ) Resiko Sedang / RS ( 25 – 44 )
Resiko Tinggi / RT ( ≥ 45)
ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA HUMPTY DUMPTY” (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN)
Dilakukan, Total Skor ________ Tidak Dilakukan Tingkatan risiko jatuh pasien : Risiko Jatuh Rendah (skor 7 – 11) Risiko Jatuh Tinggi (skor ≥ 12) ***Total skor minimal = 7, dan Total skor maksimal = 23 6. NUTRISI DAN CAIRAN Jenis diet : Nasi biasa Puasa _______________ Porsi : __________________ Tube feeding : Tidak Ada, _________________ Keluhan : Tidak ada Nafsu makan Mual Muntah Gangguan mengunyah Gangguan menelan Turgor:Elastis Tidak elastis SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
Parameter
Skor A
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar) Ya, ada penurunan berat badan sebanyak: o 1 – 5 kg o 6 – 10 kg o 11 – 15 kg o > 15 kg o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2.
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima Makanan ? Tidak Ya
0 2 1 2 3 4 2
0 1
TOTAL SKOR
.........
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP SKRINING GIZI AWAL ( KHUSUS IBU HAMIL )
Parameter
Skor A
1. Apakah pasien tampak kurus ? a. Tidak b. Ya 2. Ada gangguan metabolisme (DM,gangguan fungsi tiroid,infeksi kronis seperti : HIV/AIDS,TB,Lupus,lain-lain sebutkan ............................................ ) a. Tidak b. Ya 3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan :
0 1
0 1
a. Tidak b. Ya 4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% : a. Tidak b. Ya
0 1
TOTAL SKOR :
..............
0 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi 7. ELIMINASI Frekuensi BAB : __________ x/hrBising Usus : ___________ x/mnt Keluhan BAB : Tidak ada Perdarahan HemorroidKonstipasiDiare Karakteristikfeces : Padat Lunak CairWarna feces: _______________ Frekuensi BAK : ± _________ cc/jam Warna Urin : __________________________
D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KHUSUS ( ANAK – LANJUT USIA – PSIKIATRI ) ( coret yang tidak dibutuhkan ) 1.
ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0 – 18 TAHUN)
Berapa kali pernah dirawat: 1 kali 2 kali 3 kali > dari 3 kali Siapa orang terdekat dgn anak : Ayah Ibu Kakak Adik _______________ Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : Ya tidak Reaksi anak saat dirawat: Menangis Menyendiri __________________ Pengasuh : Orang tua Ayah Ibu Nenek Saudara _____________ Pembawaan umum : Periang Penyendiri Pemalu Pemberani _______________ Kebiasaan perilaku unik : Ada Tidak, __________________________ Riwayat tumbuh Kembang: ASI s.d umur ____ tahun MPASI _____ bulan Tengkurap _____ bulan Merangkak _____ bulan Berdiri ____ bulan Berjalan ______ bulan Riwayat Imunisasi : BCG DPT 1 2 3 Polio 1 2 3 Hepatitis Campak Lain-lain ....................... 2.
ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA > 55 TAHUN)
Kondisi fisik dan mental
a. Pernah Jatuh : Tidak b. Kontraktur/ Nyeri gerak : Tidak
Ya , ___________________ bulan tahun yang lalu Ya, di__________________________________
c. d. e. f.
Menggunakan alat Bantu : Tidak Tongkat Kursi roda ________________________ Skala Depresi : Tidak depresi (1 – 4) Risiko depresi (5 – 9) Depresi (> 9) Memori : Baik Sering lupa Tidak ingat Status Minimental : Baik (0 – 2) Gangguan intelek ringan (3 – 4) Gangguan intelek sedang (5 – 7) Gangguan intelek berat (8 – 10)
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RM 003 (RM 03 RevisHal 4-
9 3. ASESMEN KHUSUS PSIKIATRI
Faktor Predisposisi Persepsi (halusinasi) : Tidak ada Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman Proses pikir : Sesuai Blocking Pengulangan pembicaraan Berputar-putar _______________ Isi Pikir : Sesuai Obsesi Fobia Pikiran magis _______________ Waham : Tidak ada Agama Curiga Kebesaran __________________ Tingkat kognitif : Koheren Bingung Stupor/ mematung Disorientasi (waktu,tempat,orang) Memori / daya ingat : Baik Tidak baik Tingkat konsentrasi dan berhitung : Baik Tidak baik Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak Ya, _____________________ **Jika salah satu dari poin diatas bermakna ada gangguan psikiatri, dilakukan skor Assesmen Resiko Jatuh Skala Edmonson, Total skor : ________ Kategori : Tidak beresiko jatuh(Skor < 90) Beresiko jatuh(Skor ≥ 90)
E. KEBUTUHAN EDUKASI 1. 2. 3.
F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 2. 3.
Perawat yang mengkaji,
( ........................................ ) Nama jelas dan Tanda tangan
