ID DESA
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019 KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI
LEMBAR PERSETUJUAN Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik. Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. J awaban yang lengkap dan jujur akan s angat membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa. SEBELUM MENGISI KUESIONER INI , HARAP MEMBACA PANDUAN P ENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SECARA SEKSAMA. Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah i ni. Kepala Desa,
(................................) Demikian kami sampaikan. sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
IP. Identitas Petugas IP1
Nama Petugas
IP2
Tanggal
IP3
No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
Materai 6.000
(......................................)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019
Page 14
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
I. IDENTITAS DESA
Koding (Diisi Petugas)
101 Nama Inform Informan 102 102 Jabat Jabatan an
ID DESA
103 No. Telepon Telepon Rumah / Hp /e mail mail 104 Tanggal Tanggal Lahir Lahir Inform Informan an
Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun ……………..
1 05 Je nis Kelamin Inf orman
1. Laki -laki
[
2. Perempuan
1 06 Nama Provinsi
[
1 07 Nama Kabupaten 1 08 Nama Kecamatan
[
1 09 Nama Desa 110 Titik Koordinat Koordinat Desa
[ Lintang :
] ][
]
[
][
][
][
][
]
][
][
][
][
][
][
][
][
][
][
][
][
Bujur :
Alamat Alamat Lengkap Kantor Desa 1. Ada, di Wilayah Desa Desa 111 Terdapat Kantor Desa
2. Ada, di Luar Wilayah ayah Desa
[
]
[
]
[
]
[
]
0. Tidak ada ada Kantor Desa Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota 112
1. Ada
0. Tidak Ada
a. Nama Nama Kepala Desa b. Jenis Kela min Kepala Desa
1. Laki -laki
2. Perempuan
113 No. Telepon Telepon Rumah / Hp Kepala Kepala Desa Desa 114 No. Telepo Telepon n Kantor Kantor Desa 115 Emai Emaill Desa Desa 116 Pendidikan Terakhir Kepala Desa
1. Tamat Tamat S3 2. Tamat Tamat S2 3. Tamat Tamat S1 / DIV 4. Tamat D III 5. Tamat Tamat SMA/Sederajat 6. Tamat Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat SD/Sederajat 8.Tidak Tamat SD/Sederajat 0.Tidak Sekolah
Lama Menjabat sebagai Kepala Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) (nol)) 1 17 Lama 118 Pendidikan Pendidikan Terakhir Sekretaris Desa
[
][
]
1. Tamat Tamat S3 2. Tamat Tamat S2 3. Tamat Tamat S1 / DIV 4. Tamat D III [
5. Tamat Tamat SMA/Sederajat
]
6. Tamat Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat SD/Sederajat 8.Tidak Tamat SD/Sederajat 0.Tidak Sekolah Lama Menjabat sebagai Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) (nol)) 1 19 Lama
[
][
]
120 Apakah terdapat aparatur aparatur pemerintahan pemerintahan Desa Desa sebagai berikut berikut : Aparat ur
Jum lah Laki - Lak i
Koding
a. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
b. Kepala Urusan Keuangan
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
c. Kepala Urusan Perencanaan
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
d. Kepala seksi pemerintahan pemerintahan
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
][
]
][
]
e. Kepala seksi kesejahteraan
Jumlah Pe rem puan
Koding
__________ Orang
[
__________ Orang
[
f. Kepala seksi pelayanan pelayanan
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
g. Staf petugas Desa
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
h. BPD dan Anggota
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
i. LPM dan Anggota
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
j. TP. PKK Desa
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
k. Kepala Dusun
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
l. Ketua RW/LK
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
m. Ketua RT
__________ Orang
[
][
]
__________ Orang
[
][
]
II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI DATA GEOGRA FI
Diisi Petu gas
LUAS WILAYAH ___________________ km2
2 01 Total Luas Wilaya h Des a
2
2 02 Hutan Desa
___________________ km
(1 km2 = 100 Hektar)
[
][
], [
][
]
(1 km2 = 100 Hektar) Hektar)
[
][
], [
][
]
DATA TOPOGRAFI TOPOGRAFI 2 03 Je nis Wilayah Des a
1. Dat aran Rendah
2. Dat aran Tinggi / Pegunungan
3. Kepulauan
[
]
DATA DEMOGRAFI DEMOGRAFI PENDUDUK 2 04 Jumlah Total Penduduk
___________________ ________ Jiwa
[
][
][
][
]
2 05 Jumlah Penduduk Laki-laki
___________________ ________ Jiwa
[
][
][
][
]
________ Jiwa
[
][
][
][
]
2 06 Jumlah Penduduk Perempuan
] ][
]
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
212
a . <1 t ahun
___________________________ ___________________________ Jiwa
[
][
][
]
b. 1-4 ta hun
___________________________ ___________________________ Jiwa
[
][
][
]
c. 5-14 tahun
___________________________ ___________________________ Jiwa
[
][
][
]
d. 15-39 t ahun
___________________________ ___________________________ Jiwa
[
][
][
]
e . 40-64 t ahun
___________________________ ___________________________ Jiwa
[
][
][
]
][
][
]
f . 65 t ahun ke a tas
[
___________________________ ___________________________ Jiwa
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
Ju mlah La ki - Laki
Koding
Jum lah Perem puan
Koding
a. Petani
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
b. Nelayan
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
c. Buruh tani/buruh nelayan
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
d. Buruh pabrik
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
e. PNS
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
f. Pegawai swasta
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
h. TNI
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
i. POLRI
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
j. Dokter Swasta/ Honorer
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
k. Bidan Swasta/ Honorer
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
l. Perawat Swasta/ Honorer
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
m. Lainnya
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
_______________ _______________ Jiwa
[
][
][
]
213 g. Wiraswasta / pedagang
Data warga penyandang kebutuhan khusus
Ju mlah La ki - Laki
Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus, (contoh 214 : tunanetra, t unarungu, tunawicara, dll tidak _______________ _______________ Jiwa termasuk gila atau penyakit jiwa jiwa lainnya)
Koding [
][
][
Jum lah Perem puan ]
_______________ _______________ Jiwa
III. DIMENSI DIMENSI SO SIAL
Koding [
][ ][
]
Diisi Petugas
KESEHATAN Ketersediaan Sarana Kesehatan a. Apa Sar ana kesehatan yang terdekat di Desa ? ( J a w a b a n h a n y a 1 )
1. Rumah Sakit Umum 2. Rumah Sakit Ibu dan Anak 3. Rumah Sakit Bersalin 4. Puskesmas 5. Pustus
[
]
6. Poskesdes
301
7. Polindes 8. Tempat Praktek Dokter 9. Klinik Dokter b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) c. Berapa lama lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? ( s a r a n a k e s e h a t a n b e r d a s a r k a n ja wa ba n 30 1.a) Ketersediaan Rumah Sakit a. Apa kah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 302 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ?
___________ Meter
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
[
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
___________ Meter
[
][ ][
]
___________ Menit
[
][ ][
]
1. Ya
0. Tidak
Rumah Sakit Bersalin a. Apa kah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ? 303 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ?
1. Ya
[
0. Tidak
]
Puskesmas Rawat inap a. Apa kah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 304 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? c. Berapa lama lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Puskesmas dengan rawat inap terdekat ?
1. Ya
[
0. Tidak
]
Puskesmas Tanpa Rawat Inap a. Apa kah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 305 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? c. Berapa lama lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Puskesmas ta npa rawat inap t erdekat ?
1. Ya
[
0. Tidak
]
Puskesmas Pembantu a. Apa kah tersedia sarana Puskesmas Pembantu Pembantu di Desa ? 306 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu Pembantu terdekat ? c. Bera pa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ?
1. Ya
[
0. Tidak
]
Rumah Bersalin a. Apa kah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa Desa ? 307 b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ?
1. Ya
[
0. Tidak
]
Poliklinik/Balai Pengobatan a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai nik/Balai Pengobatan di Desa ? 308 b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai k/Balai Pengobatan terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ?
1. Ya
[
0. Tidak
]
Tempat Praktek Dokter a. Apa kah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Tempat Praktek Bidan Bidan a. Apakah te rsedia sarana Tempat Praktek Bidan Bidan di Desa ?
[
]
___________ Meter Meter
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
[
]
___________ Meter Meter
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
1. Ya
310 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Tempat Praktek Bidan te rdekat ?
0. Tidak
Apotik a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ?
1. Ya
311 b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ?
0. Tidak
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan 312
a. Apakah te rsedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ?
1. Ya
b. Jika ya, berapa jumlah bidan bidan Desa (BDD) di Desa ?
[
0. Tidak
___________ Orang
[
] ][
]
Ketersediaan Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter 313
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ?
1. Ya
b. Jika ya, berapa jumlah ah dokter di Desa ?
[
0. Tidak
___________ Orang
[
] ][
]
Ketersediaan Ketersediaan T enaga Kesehatan Lainnya 314
a. Apakah te rsedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ?
1. Ya
b. Jika ya, berapa jumlah ah tenaga kesehat an lainnya selain dokter dan bidan ?
[
0. Tidak
___________ Orang
[
] ][
]
Akses Ke Poske sdes/ Polindes dan Posy andu a. Apakah te rsedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa Desa ?
315 c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ?
316
[
]
___________ Meter Meter
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
[
]
1. Ya
b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ?
0. Tidak
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ?
1. Ya
0. Tidak
e.Apakah t ersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan melahirkan ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
a. Berapa jumlah jumlah Posyandu di Desa ?
___________ Unit
[
]
b. Berapa jumlah posyandu ya ng melaksanakan melaksanakan kegiatan / pelayanan s ebulan sekali dalam setahun te rakhir ?
___________ Unit
[
]
___________ Unit
[
]
1. Ya
[
]
[
]
c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu te rakhir ? d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan atan Posy andu ? e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu
0. Tidak
1. Iuran bulanan Masyarakat 2. APBDes 3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes 4. Lainnya ___________________
Tingkat Kepesertaan BPJS a. Berapa jumlah warga yang terdaft ar menjadi peserta BPJS Keseha tan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Kartu Indonesia Indonesia Sehat KIS ?
___________ Orang
[
][
][
][
]
][
]
1. Ya, Sebagian Besar 317 b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ?
[
2. Ya, Seba gian Kecil
]
0. Tidak c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Ja mkesda mkesda ?
___________ Orang
[
][
][
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk 318
319
320
321
322
a. Apa kah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan melahirkan di Desa selama selama tahun 2018 - 2 019 ? b. Jika y a, Berapa jumlah kejadian kematian kematian ibu melahirkan melahirkan di Desa se lama lama tahun 2018 - 2019 ? a. Apa kah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? b. Jika ya, berapa jumlah kejadian an kematian balita di Desa selama selama tahun 2018 - 2019 ? a. Apa kah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama selama tahun 2018 - 2019 ? b. Jika ya, berapa jumlah kejadian an kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa Desa selama tahun 2018 - 2019 ? a. Apa kah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? b. Jika ya, berapa jumlah kejadian an balita gizi buruk di Desa Desa selama tahun 2018 - 2019 ? a. Apakah te rdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama selama tahun 2018 - 2019 ? b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama selama tahun 2018 - 2019 ?
1 . Ya
0. Tida k
___________ Kasus Kasus 1 . Ya
0. Tida k
___________ Kasus Kasus 1 . Ya
1 . Ya
[
][
[
] ]
][ [
[
0. Tida k
] ]
[
0. Tida k
___________ Kasus Kasus
] ][
[
0. Tida k
___________ Kasus Kasus 1 . Ya
[ [
] ]
][ [
] ]
Penyakit ___________
Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan) a. Berapa Jumlah Total Total Rumah Tangga 1.000 HPK ?
___________ Rumah Rumah Tangga
[
][
]
323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
___________ A na k
[
][
]
___________ A na k
[
][
]
___________ A na k
[
][
]
___________ A na k
[
][
]
c. Berapa J umlah ah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ? Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan a. Berap a jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pert umbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ? jumlah Anak 0-23 Bulan ya ng memiliki liki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 ? 324 b. Berapa jumlah c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 2019 ? Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK 325 Ibu Hamil a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendap at dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama selama Tahun 2 018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
c. Berapa J umlah ah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang
[
][
]
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun) a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ ___________ Anak
[
][
]
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak
[
][
]
c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak
[
][
]
___________ Ora ng
[
][
]
d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 - 2019 ? e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 2019 ? f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Ora ng
[
][
]
___________ Kali
[
][
]
g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Kali
[
][
]
h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Kali
[
][
]
___________ Rumah Tangga
[
][ ][
]
___________ Rumah Tangga
[
][ ][
]
k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak
[
][
]
l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak
[
][
]
m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Ora ng
[
][
]
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak
[
][
]
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak
[
][
]
][
]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki liki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2019 ? j. Berapa Jumlah Rumah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memili Memiliki ki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ?
327 Anak Usia > 2-6 Tahun
PENDIDIKAN Akse s Ke Pendidikan Dasar d an Menenga h
a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ? 328
___________ ___________ Unit Unit
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ?
___________ ___________ Orang Orang
c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ?
___________ ___________ Meter
e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ?
___________ ___________ Menit Menit
a. Berapa jumlah SMP / MTs MTs di Desa ? 329
[
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ?
___________ ___________ Orang Orang
c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ?
___________ ___________ Meter
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ?
___________ ___________ Menit Menit
[
[ [
___________ ___________ Orang Orang
c. Berapa meter jarak ke SMU / MA MA / SMK t erdekat ?
___________ ___________ Meter
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat
___________ ___________ Menit Menit
][
] ]
][ ][ ][ ][
[
] ][ ]
][ ][ [
[ [
] ][ ]
][ ][ [
___________ ___________ Unit Unit
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ?
][ ][ ][ ][
___________ ___________ Unit Unit
a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ? 330
[ [
][
] ]
][ ][ ][ ][
[
] ][ ]
][ ][
]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa
1. Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat 2. Tamat Tamat SMA/Sederajat SMA/Sederajat 3. Tamat SMP/ Sederajat
[
]
4. Tamat SD/Sederajat 5. Tidak tamat SD/ Sederajat 0. Tidak Sekolah 332
333
a. A pakah terdapat anak usia SD y ang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama selama ta hun 2018 ?
1. Ya
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?
___________ ___________ Anak
a. A pakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama selama ta hun 2018 ?
1. Ya
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?
___________ ___________ Anak
0. Tidak
[ [
0. Tidak
] ][
[ [
] ]
][
]
Akse s Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ?
1. Ya
b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ?
___________ ___________ Unit Unit
334 c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ?
___________ ___________ Meter
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ?
___________ ___________ Menit Menit
e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ?
___________ ___________ Orang Orang
Kegiatan Belajar ajar Masyarakat Masyarakat Kejar Paket A, B, B, dan C di Desa ? 335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan 336
0. Tidak
1. Ya
a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ?
[
[
]
[
]
][ ][ [
][ ]
][ ][ [
0. Tidak
][
] ]
[
]
___________ ___________ Unit Unit
b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ?
Pemberatasan Buta Aksara Aksara di Desa ? 337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan
___________ ___________ Meter 1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
Akse s Penget ahuan
a. Apakah tersedia fasilitas tas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat masyarakat yang beroperasi di Desa ? (Jika 338 ja wab an ny a " ti da k" lan ju t k e pe rt an ya an 3 39 ) b. Apakah masyarakat Desa memanfaat kan fasilitas perpustakaa n Desa Desa / taman taman bacaan masyar masyar akat ? MODAL SOSIAL
a. Apa kah terdapat kebiasaan gotong royong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke 339 p e r t a n y a a n 3 4 0 ) b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ? 340 341
Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan amanfaatkan warga untuk bersantai bersantai / bermain bermain tanpa perlu membayar embayar (misal : lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll) ?
___________ ___________ Kali/T Kali/Tahun ahun 1. Ya
[ [
0. Tidak
] ][
[
] ]
Apakah terdapat perkumpulan / organisasi organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertaya an 341.a - 341.k 341.k harus diisi dengan dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" ata u "Tidak") Perkumpulan / Organisasi Sos ia l
Ketersediaa n
Koding
Fre kuensi kegiatan / Ta hun
Koding
a. Ka rang Taruna
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
b. PKK
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
c. Perkumpulan aga ma
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
d. Pa nti a suhan
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
e. Ke lompok arisan
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
f . Kelompok/ organisasi/lembaga t ani
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
g. Ke lompok/ organisasi/lembaga nelayan
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
h. Ke lompok/ organisasi/lembaga usaha terna k
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Kali/Tahun
[
][
]
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti kuti musyawarah musyawarah Desa ? ( J i k a j a w a b an an n y a " t i d a k " l a n j u t k e pertanyaan 343)
1. Ya
342 b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ?
0. Tidak
___________ Kali
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti kuti musyawarah Desa ?
1. Ya
[ [
0. Tidak
] ][
[
] ]
a. Berapa Jumlah ah fas ilitas tas / lapangan olah raga di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ tas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ tas/ Lapangan Futs al di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ tas/ Lapangan Tenis di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
343 a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ tas/ Lapangan Basket di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ tas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan__________________ _____
___________ Unit
[
][
b. A pakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ?
1. Ya
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ?
0. Tidak
___________ Kelompok
Desa terdiri dari dari beberapa suku suku / etnis ? 344 Apakah warga Desa
1. Ya
345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ?
[ [
0. Tidak
___________ Bahasa
] ]
][ [
[
] ]
][
]
346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut menganut agama di bawah bawah ini : (setiap pertany aan 346.a - 346.g 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban " Ya" atau "Tidak" ) a. Warga yang menganut menganut agama Islam
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Wa rga yang menganut agama Kristen
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Warga yang menganut agama Katolik
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Wa rga yang menganut agama Buddha
1. Ya
0. Tidak
[
]
e. Warga yang menganut menganut agama Hindu
1. Ya
0. Tidak
[
]
f. Warga yang menganut agama agama Kong Hu Cu
1. Ya
0. Tidak
[
]
g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan ____________________
1. Ya
0. Tidak
[
]
347 Apakah terdapat tempat tempat ibadah : (setiap : (setiap pertany aan 347.a - 347.f 347.f harus diisi dengan dengan melingkari salah satu jawaban " Ya" atau "Tidak" ) a. Terdapat Masjid di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Terdapat Gereja Kristen di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Terdapat Gereja Katolik di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Terdapat Wihara di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
e. Terdapat Pura di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
f. Terdapat Litang / Kelenteng Kelenteng
1. Ya
0. Tidak
[
]
[
]
[
]
348 Apakah agama agama / kepercayaan kepercayaan mayoritas yang dianut dianut warga Desa ?
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghuchu 7. Lainnya, sebutkan ____________
a. A pakah terdapat kelom kelompok pok seni adat dan budaya di Desa ? ( J i k a j a w a b a n n y a " t i d ak ak " l a n j u t k e pertanyaan 350) 349 b. J ika ada, berapa kali kegiatan atan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ?
1. Ya
0. Tidak
___________ Kali
[
][
]
___________ Kelompok
[
][
]
350 Apakah mayoritas mayoritas warga di Desa Desa menghadiri menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa Desa ? a. Kelahiran ran
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Kematian
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Perkawinan Perkawinan
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Lainnya, Sebutkan _____________
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
Keamanan Warga Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan melakukan kegiatan pembangunan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan keamanan lingkungan (Poskamling) ? Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan keamanan lingkungan ngkungan 352 (Siskamling) ? 353 a. A pakah terdapat konflik di Desa selama selama seta hun terakhir ? ( J i k a j a w a b a nn nn y a " t i d a k " l a n j u t k e pertanyaan 354) 351
b. Jika ada s ebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian kejadian dalam setahun terakhir.
Jumlah Kejadian
Koding
b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat b2. J umlah umlah kejadian Konflik kelompok masyarakat a ntar Desa
___________ Kasus
[
]
b3. J umlah umlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat masyarakat dengan aparat keamanan keamanan
___________ Kasus
[
]
b4. J umlah umlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat masyarakat dengan aparat pemerintah pemerintah
___________ Kasus
[
]
b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda
___________ Kasus
[
]
b6. J umlah umlah kejadian Konflik antarsuku
___________ Kasus
[
]
b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama
___________ Kasus
[
]
b8. J umlah umlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan _______ ___________
___________ Kasus
[
]
a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal
1. Ya
0. Tidak
[
]
b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal
1. Ya
0. Tidak
[
]
b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal
1. Ya
0. Tidak
[
]
b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal
1. Ya
0. Tidak
[
]
b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. J ika Ya, siapa ya ng menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian penyelesaian konflik ?
354
b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun tera khir ? a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian an
1. Ya
0. Tidak
[
]
a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan
1. Ya
0. Tidak
[
]
a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan ayaan
1. Ya
0. Tidak
[
]
a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran pembakaran
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan penyalahgunaan / peredaran narkoba
1. Ya
0. Tidak
[
]
a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian an
1. Ya
0. Tidak
[
]
a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan
1. Ya
0. Tidak
[
]
a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan perdagangan orang
1. Ya
0. Tidak
[
]
______________
[
]
0. Tidak
[
]
___________ Unit
[
]
][
][
356 a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan
b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ? Kesejahteraan Sosial a. Apakah ter dapat SLB di Desa ?
1. Ya
357 b. Jika ada, berapa jumlah ah SLB yang terdapat di Desa ? c. Berapa jarak tempuh menuju menuju ke SLB terdekat ?
___________ Km
[
]
358 Apakah terdapat penyandang masalah masalah kesejateraan kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertany aan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaba n "Ya" atau " Tidak") a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Lanjut Usia Terlantar
1. Ya
0. Tidak
[
]
e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan Penyalahgunaan NAPZA
1. Ya
0. Tidak
[
]
f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Migran Terlantar
1. Ya
0. Tidak
[
]
g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan Gelandangan / Pengemis
1. Ya
0. Tidak
[
]
h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK
1. Ya
0. Tidak
[
]
___________ Orang
[
]
359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? PERMUKIMAN Akse s Air Bersih dan Air Minum
360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak") a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa
1. Ya
0. Tidak
[
]
e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur
1. Ya
0. Tidak
[
]
f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air
1. Ya
0. Tidak
[
]
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam
1. Ya
0. Tidak
[
]
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan
1. Ya
0. Tidak
[
]
i. Air minum warga warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan _______ ___________
1. Ya
0. Tidak
[
]
0. Membeli
[
]
361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ?
1. Gratis
362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanya an 362.a - 362.h 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" at au "Tidak") a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur
1. Ya
0. Tidak
[
]
e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air
1. Ya
0. Tidak
[
]
f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam
1. Ya
0. Tidak
[
]
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan
1. Ya
0. Tidak
[
]
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, lainnya, Sebutkan ________________
1. Ya
0. Tidak
[
]
[
]
[
]
Akse s Sanitasi 363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB BAB (Buang Air Besar) Besar) ? (jawaban ? (jawaban hanya sat u pilihan) pilihan)
1. Jamban Sendiri 2. Jamban Bersama 3. Jamban Umum 4. Bukan Jamban
364 Di manakah manakah sebagian besar Warga Desa membua membuang ng sampah ? (jawaban hanya satu p ilihan)
1. Tempat Sampat kemudian diangkut 2. Dalam lubang atau dibakar 3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Akse s Informasi & Komunikasi 371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone seluler/handphone di Desa? Desa?
0. Tidak Ada Sinyal 1. Sinyal Kuat
[
]
2. Sinyal Lemag 372 Operator / Prov ider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ? a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Operator / provider telepon seluler Indosat
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Operator / provider telepon seluler XL
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan _____________
1. Ya
0. Tidak
[
]
373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
negeri ? 375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri
1. Ya
0. Tidak
[
]
nternet di kantor kantor kepala Desa Desa ? 376 Apakah terdapat fasilitas internet
1. Ya
0. Tidak
[
]
liki akses internet ? 377 Apakah warga Desa memiliki
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Apakah Desa memiliki liki sarana informasi informasi sebagai berikut berikut : a. Informasi Desa ada di Papan informasi 378 b. Informasi Desa Website c. Sarana informasi Lainnya, nnya, Sebutkan ________________ ___
IV DIMENSI EKONOMI Keragaman Produksi Masyarakat Desa 401 Apa Sumber penghasilan penghasilan utama utama sebagian besar penduduk di di Desa ? (jawaban hanya sat u pilihan) pilihan)
1. Pertanian (perkebunan, peternakan, perikanan) 2. Industri 3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa 4. Pariwisata 5. Lainnya, Sebutkan ___________
unggulan n di Desa ? 402 Apakah terdapat produk unggula
1. Ya
0. Tidak
403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami mengalami perubahan (meningkat/menurun) ngkat/menurun) dibanding ng setahun yang 1. Ya Terdapat Peningkatan Peningkatan lalu ? 0. Ya Terdapat Penurunan a. A pakah terdapat produksi hasil tangkapan laut aut di Desa ? ( J i k a j a w a b an an n y a " t i d a k " l a n j ut ut k e p e r t a n y a a n 405) 404
405
b. Jika Ya, A pakah terdapat perubahan (meningk (meningkat/menuru at/menurun) n) produksi hasil tangkapan laut dibanding dibanding setahun y ang lalu ?
1. Ya
0. Tidak
1. Ya Terdapat Peningkatan Peningkatan 0. Ya Terdapat Penurunan
a. Berapa Jumlah ah industri mikro mikro dan kecil yang ada di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
b. Berapa J umlah umlah industri menengah menengah yang ada di Desa ?
___________ Unit
[
][
]
Akse s Ke Pusat Perdaga ngan 406
a. A pakah terdapat kelom kelompok pok pertokoan di Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ?
___________ Km
[
]
407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ?
___________ Unit
[
]
408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ? 409
___________ Unit
[
]
a. Apakah ter dapat pasar tanpa bangunan di Desa Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
] ]
b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ?
___________ Unit
[
410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ?
___________ Unit
[
]
makanan dan minuman di Desa ? 411 Apakah terdapat warung / kedai makanan
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di wisma)di Desa 412 b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ? c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ?
[
]
___________ Meter
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
memanfaatkan Biogas Biogas di Desa ? 413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan
1. Ya
0. Tidak
[
]
LPG/Minyak Tanah Tanah di Desa ? 414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak
1. Ya
0. Tidak
[
]
[
]
415 Bahan Bakar Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan kebutuhan memasak keluarga uarga di Desa ?
1. Gas Kota 2. Bio Gas 3. LPG 3 Kg 4. LPG > 3 Kg 5. Batu Bara 6. Kriket 7. Minyak Tanah 8. Kayu Bakar
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Ketersediaan Lembaga Ekonomi Ekonomi ah Koperasi di Desa y ang aktif beroperasi ? 423 Berapa jumlah
___________ Unit
a1. A pakah terdapat BUMDesa BUMDesa di Desa ?
[
][
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
a2. A pa Nama BUMDesa yang ada di Desa ? a3. A pakah terdapat BUMDesa Bersama Bersama ? a4. Apa Nama BUMDesa Bersama 424
b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b2. A pakah BUMDesa BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang bidang Jasa Penyewaan ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b3. A pakah BUMDesa BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang bidang Broker / Usaha Perantara ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Keterbukaan Wilayah 425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum Umum ? (jawaban hanya satu pilihan)
1. Ada, dengan trayek tetap 2. Ada, tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
Beroperasi Setiap Hari ? 426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi
1. Ya
427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ?
0. Tidak
1. Siang dan Malam Hari 0. Hanya Siang Hari
428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui alui Kendaraan Kendaraan Bermotor Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu pilihan)
1. Sepanjang Tahun 2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu 3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun
429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas uas ? (jawaban hanya satu pilihan)
1. Aspal / Beton 2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll) 3. Tanah 4. Lainnya, Sebutkan___________
430 Bagiamana Kualitas tas Permukaan Permukaan Jalan di Desa Desa ?
1. Baik 2. Rusak Sedang 3. Rusak Parah
V DIMENSI DIMENSI EKOLOGI EKOLOGI Kondisi Linkungan 501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di di Desa ?
1. Ya, Se panjang Tahun 2. Ya, Kecuali saat Terte ntu / Kemarau Kemarau 3. Tidak Tersedia Sumber Air
502 Apakah terjadi pencemaran pencemaran lingkungan lingkungan hidup di Desa selama selama setahun terakhir ? a. Terjadi pencemaran air di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Terjadi pencemaran tanah di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Terjadi pencemaran udara di Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
[
]
503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan rasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan lingkungan di Desa ?
1. Menye babkan Gangguan Gangguan Kesehatan Ringan 2. Menimbulkan kan penyakit / Infeksi 3. Menimbulkan Kematian
sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha k/industri/usaha ? 504 Apakah Terdapat sungai
1. Ya
0. Tidak
[
]
perencanaan tata ruang Desa Desa ? 505 Apakah Terdapat perencanaan
1. Ya
0. Tidak
[
]
perubahan penggunaan penggunaan lahan lahan di Desa dari sektor pertanian an menjadi menjadi non-pertanian non-pertanian ? 506 Apakah Terdapat perubahan
1. Ya
0. Tidak
[
]
Potensi Bencana 507 Seberapa sering kejadian/bencana kejadian/bencana alam yang terjadi se lama lama 3 tahun terakhir ? a. Frekuensi Kejadian Bencana Bencana Tanah Longsor
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Gelombang Pasang Laut
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
f. Frekuensi Kejadian Bencana Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung ung / Topan
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
h. Fr ekuensi Kejadian an Bencana Kebakaran Hutan
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
i. Fre kuensi Kejadian an Bencana Kekeringan Lahan
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
___________ Kali/Tahun Kali/Tahun
[
][
]
j. Frekuensi Kejadian Kejadian Bencana Bencana Lainnya Lainnya 508
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
VII SUMBER SUMBER PENDAPATA PENDAPATAN N DESA
Ta hun 2018
Ta hun 2019
a. Berapa Sumber Sumber Dana Pendapatan A sli Desa?
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
b. Berapa Tot al Dana Desa (DD) Tahun Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
c. Berapa Sumber Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Ret ribusi DaerahKabupaten/Kota DaerahKabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
g. Berapa Tot al Sumber Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
Rp _______ __________ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __
701 d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
VIII ASET/ KEKAYAAN KEKAYAAN DESA DESA a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan ____________________
1. Ya
0. Tidak
[
]
1. Ya
0. Tidak
[
]
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
g. A pakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ?
1. Ya
0. Tidak
[
]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________
1. Ya
0. Tidak
[
]
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________
1. Ya
0. Tidak
[
]
702 e. A pakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ?
Informasi APBDes APBDes disebarluaskan disebarluaskan ke masyarakat melalui :
703
a. Papan informasi
1. Ya
0. Tidak
[
]
b. Musyawarah Desa
1. Ya
0. Tidak
[
]
c. Website
1. Ya
0. Tidak
[
]
d. Lainnya, Sebutkan _____________
1. Ya
0. Tidak
[
]
IX TOTAL BELANJA APBDes Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019 a. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
b. Berapa Tot al Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
704 c. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
d. Berapa Tot al Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
a. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan an Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan ntahan Desa Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
b. Berapa Tot al Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
705 c. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
d. Berapa Tot al Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019
706
707
a. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun Kesehatan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi kasi dan Informatika Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Mineral Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
h. Berapa Tot al Belanja untuk Pariwisata sata Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun Kesehatan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi kasi dan Informatika Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Mineral Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
h. Berapa Tot al Belanja untuk Pariwisata sata Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Bidang Bidang Pemberdayaan Mas yarakat Desa Tahun 2018 dan 2019 a. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
b. Berapa Tot al Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Peningkatan Kapasitas A paratur Desa Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
710 d. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
b. Berapa Tot al Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Peningkatan Kapasitas A paratur Desa Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
711 d. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019 a. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
712 b. Berapa Tot al Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ?
Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
713 b. Berapa Tot al Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019 ?
Rp ___________________________
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA BIAYA DESA KE KE KECAMATAN KECAMATAN DAN DAN KABUPATEN KABUPATEN 714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kanto r Camat ? Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? 715 Berapa Lama Waktu Tempuh 716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? kota ? 717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kanto r Bupati/Walikota 718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Bupati/Walikota ? 719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota
___________ Km
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
Rp ___________________________ ___________ Km
[
][
][
]
___________ Menit
[
][
][
]
Rp ___________________________
