PANDUAN ASESMEN DAN ASESMEN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA PROGRAM KERJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Jl. R.E. Martadinata No. 108 Ancaran-Kuningan Telp./Fax.: (0232) 876240
BAB I DEFINISI A.
Pengertian Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau
pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen psikologi dan sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua
terbanyak
dalam
institusi
perawatan
kesehatan
setelah
kesalahan
pengobatan/medication crors. Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit. Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan
pasien
di
rumah
sakit
melalui
peraturan
menteri
kesehatan
No.1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit. Enam sasaran keselamtan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan asesmen / penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur. Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja / tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umurnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. B.
Tujuan Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan
cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”. 4. Menetapkan standar pencegahan dan penegangan risiko jatuh secara komprenhensif.
BAB II RUANG LINGKUP
A.
B.
Ruang Lingkup Lokasi 1. Poli pelayanan rawat jalan 2. Unit gawat darurat 3. Ruang rawat inap 4. Kamar operasi 5. Instalasi radiologi Ruang lingkup usia 1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun 2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun 3. Geriatri dari usia >65 tahun Semua petugas yang bekerja dirumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
BAB III TATA LAKSANA Prinsip pencegahan injury termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang membahayakan keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan
mesin-mesin. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak paien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim patient safety atau tim kesalamatan pasien yang dibentuk oleh RSU El-Syifa telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, penilaian pasien anak menggunakan Scoring Hunty jatuh. Dengan menghitung skor MFS pada pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat diupayakan pencegahan Dumpty. 1. Asesmen awal / skrinning Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Moorse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukan talaksana risiko jatuh. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen risiko jatuh Morse Fall Scale dan rencana keperawatan interdisiplin akan diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. Morse Fall Scale (MFS) Merupakan
salah
satu
instrumen
yang
dapat
digunakan
untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh yang perlu dilakukan. Dengan menghitung skor MFS pada pasien dapat ditentukan risiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat di upayakan pencegahan jatuh yang perlu dilakukan.
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSU El-Syifa Jl. R.E. Martadinata No. 108 Telp/Fax.: (0232) 876240 Tanggal masuk ruang rawat : ................... Rawat : ..........................
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Pukul : ...............
Ruang
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
NO
PENGKAJIAN
SKALA
1.
Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak Ya
0 25
2.
Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit ?
Tidak Ya
0 15
3.
Alat Bantu jalan : - Bed rest / dibantu perawat - Kruk / tongkat / walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus ?
4. 5.
6.
Gaya berjalan / cara berpindah : - Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
Skoring 1 Saat masuk
Skoring 2 Tanggal
Skoring 3 Tanggal
0 15 30 Tidak
0
Ya
20 0 10 20 0 15
Total Nilai Paraf dan nama petugas yang menilai
Keterangan : Tingkatan Risiko Tidak Berisiko Risiko Rendah Risiko Tinggi
Nilai MFS 0 – 24 25 – 50 51
Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi (memakai gelang berwarna orange)
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSU El-Syifa Jl. R.E. Martadinata No. 108 Telp/Fax.: (0232) 876240
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : .................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Parameter Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Pembedahan/ Sedasi/ Anestesi Penggunaan medikamentosa
Kriteria < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun 13 tahun Laki – laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya). Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan : Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23). Skor 7 – 11 12
Risiko Rendah Tinggi
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSU El-Syifa Jl. R.E. Martadinata No. 108 Telp/Fax.: (0232) 876240
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ........................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)
Nilai 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
Skor
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring Parameter
Skrining
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Status Apakah pasien disorientasi? (salah Mental menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Penglihatan Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku Kebiasaan berkemih? (frekuensi, urgensi, berkemih inkontinensia, nokturia) Mandiri (boleh menggunakan alat Transfer bantu jalan) (dari Memerlukan sedikit bantuan (1 tempat orang) atau dalam pengawasan tidur ke kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 kembali ke orang) tempat Tidak dapat duduk dengan tidur) seimbang, perlu bantuan total Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang Mobilitas (verbal / fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor Riwayat Jatuh
Keterangan : Skor 0–5 6 – 16 17 – 30
Risiko Rendah Sedang Tinggi
Jawaban Ya / Tidak Ya / Tidak
Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 14
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya / Tidak Ya = 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0 – 3, maka skor = 0. Jika nilai total 4 – 6, maka skor = 7.
Skor
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN Bulan : Faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien) Usia > 70 tahun Lingkungan asing (tidak familiar) Gangguan penilaian dalam ambulasi / ransfer Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir Delirium / disorientasi Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak Inkontinensia urine Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik Riwayat gangguan pola tidur Gangguan penglihatan / pendengaran Berjalan dibantu orang lain Keterbatasan aktivitas Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini: TOTAL SKOR Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi : Psikotropika Diuretic Antihipertensi Anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskuler Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan) *Walker / wheeled walker (R, S, T) *Tongkat / quad cane (R, S, T) Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) Alarm tempat tidur (S, T) Gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas
Skor
Tanggal
Tanggal
Tanggal
NAMA:............................................................. KAMAR:.......................................... Kategori risiko jatuh :
Skor 0–4 5–8 9
Risiko Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T)
Tanggal
FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH KETERANGAN Usia
KRITERIA
60 – 70 >70 Status Mental* Bingung terus-menerus Kadang-kadang bingung Penurunan tingkat kooperatif Riwayat jatuh dalam 1 1 – 2 kali (satu) bulan terakhir Berulang Eliminasi Pakai kateter / Ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia / Urgency Gangguan penglihatan* Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi Gaya berjalan , melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker Obat beresiko Menggunakan 1 obat (lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan Menggunakan alat IV line Therapy anti embiolitik Total Score Daftar Obat : o Alkohol o Psycotropica o Benzodiazeplines o Antihypertensi
o o o
Anti Kejang Antihistamin Naracotic
o o o
SCORE 2 1 2 4 2 2 3 1 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 43
Diaretic Sedative Hypodlicemic Agent
Keterangan : Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang, rendah. Untuk pasien dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien dipasang kode atau
lambang berupa gambar orang yang kan jatuh dengan latar warna merah, sedangkan risiko sedang berlatar warna kuning. Kode ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah terlihat oleh petugas. Kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang menempel pada tempat tidur dengan maksud agar bila pasien pindah maka kode akan terbawa bersama pasien. Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan penanganan pasien jatuh sesuai dengan SPO yang ada. Buat pelaporan pasien jatuh ke Tim Patient Safety. Dari laporan insiden ini nantinya akan digunakan sebagai bahan pembelajaran untuk memperbaiki sistem sehingga dapat mengurangi atau menekan angka KTD karena jauh. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko pasien berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga tentang pemasangan gelang tersebut. Hal-hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup pelayanan di rumah sakit pada pasien dengan risiko jatuh: 1.
Faktor lingkungan Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya lantai yang
licin, penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, adanya tangga disetiap perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan ruang gerakpasien terbatas, alas kaki pasien yang licin, tempat tidur yang disertai dengan pengaman. Antisipasi faktor-faktor lingkungan dilakukan dengan mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde lingkungan akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan menjadi risiko untuk terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu dilakukan penanganan segera atau diberitanda (merah/kuning) agar dapat terlihat oleh pasien, keluarga maupun petugas sehingga akan lebih hati-hati. Tindakan keperawatan yang perawat ruangan lakukan di RSU Malahayati dalam melaksanakan ronde lingkungan adalah :
a. Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk tempat tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawat sudah selesai memberikan asuhan. b. Memasang penghalang tempat tidur dan memeriksa keamanannya. c. Memeriksa dan menyesuaikan obyek-obyek yang menonjol seperti roda tempat tidur. d. Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan lagi. e. Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada saat berjalan. f. Mengobservasi pasien ambulasi dengan baik akan adanya tanda-tanda kelemahan atau gaya berjalan yang tidak stabil. g. Memastikan bahwa ada cukup cahaya, terutama di waktu senja dan 2.
malam hari. Faktor pasien Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di RSU El-Syifa
antara lain obat yang digunakan pasien (multi pharmacy), penglihatan, perubahan status mental atau perilaku pasien, kekurangan cairan dan elektrolit, kelemahan fisik atau anggota gerak, riwayat atau penyakit yang sedang diderita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh “dengan atau tanpa cidera” perlu dilakukan pengkajian diawal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Risiko jatuh dapat terjadi karena beberapa hal, diantaranya : a. Salah memperkirakan jarak dari tempat tidur ke lantai b. Merasa lemah atau pusing pada saat mencoba untuk bangun. c. Merubah posisi terlalu cepat dan kehilangan keseimbangan ketika mencoba untuk bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia. d. Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya. e. Meminum obat yang membuat kesadaranmereka terhadap lingkungan f. g. h. i. j.
berkurang. Berada di tempat gelap Gangguan status mental Gangguan mobilitas Riwayat jatuh sebelumnya Obat-obatan (sedatif dan penenang, obat-obatan yang berlebihan)
k. Berkebutuhan khusus dalam haltoileting l. Usia lanjut.
