2011 SEMIOTECNIA DE APARATO DIGESTIVO
Paola Barrera Ricardo Buenaño Dr. Mario Sunta
SEMIOTECNIA SEMIOTECNIA DE APARATO DIGESTIVO
SEMIOLOGIA APARATO DIGESTIVO ESÓFAGO El esófago es el tubo que transporta alimentos, a limentos, líquidos y saliva desde la boca al estómago. En la exploración del esófago, cuentan poco la inspección, palpación, percusión y auscultación, en contraste con la utilidad del interrogatorio (anamnesis).
ANAMNESIS: Tiene que ser completo, cuidadoso y bien dirigido, los exámenes complementarios solo confirmaran las sospechas. Los síntomas esofágicos más importantes son:
Disfagia.- La deglución difícil es el elemento más llamativo del síndrome, empieza con los sólidos, luego a los líquidos y finalmente a ambos. Puede darse por tumores malignos esofágicos o cuando una estructura vecina crece y comprime progresivamente el órgano, como en el crecimiento de la aurícula izquierda. - Disfagia Progresiva y constante, evaluar Disfagia de tipo tipo orgánico - Disfagia Brusca, Disfagia Obstructiva, evaluar atascamiento de alimentos en zonas estrechas Odinofagia.- No es muy constante, puede no existir a pesar que un Ca. se halle muy avanzado. Suele percibirse en la parte anterior o posterior del tórax. Pirosis.- Sensación de ardor retrosternal que aparece a consecuencia del reflujo del contenido gástrico, sea este ácido o no hacia el esófago, por lo general inflamado por procesos de esofagitis péptica. La molestia aumenta en decúbito dorsal y lateral derecho, y se alivia en las posiciones erguida, sentada y decúbito lateral izquierdo Regurgitación.- Retorno de alimentos, que no han llegado al estómago, a la boca, sin los esfuerzos del vómito. Se observa en las obstrucciones crónicas con dilataciones esofágicas, acalasia, y en los divertículos esofágicos. Tialismo.- La hipersecreción salival es de origen reflejo a partir de la lesión esofágica
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 1. RADIOGRAFIA: Es el más inocuo, de más fácil realización y prácticamente no tiene contraindicaciones. 2. ESOFAGOSCOPIA O ENDOSCOPIA ESOFAGICA: Exploración visual directa de la mucosa del esófago, mediante la introducción por la boca del esofagoscopio, con fines diagnósticos (biopsias), terapéuticos (extracción de cuerpos extraños, dilataciones de estenosis de esófago), etc.
PRINCIPALES SINDROMES ESOFAGICOS:
Obstructivo – predomina la Disfagia Esofagitis – predomina la Odinofagia Diverticular – predomina la Regurgitación Reflujo gastroesofágico – dado por hernia del hiato, presenta dolor retroxifoideo irradiado a lo largo del esternón y a la parte alta de la columna dorsal,predomina la pirosis y alguna vez la regurgitación.
Todos estos pueden estar acompañados de Odinofagia y de tialismo.
ESTÓMAGO Y DUODENO En estas estructuras, al igual que en el esófago, la anamnesis va a ser muy importante ya que en esta se va a definir el énfasis que se ha de tomar en los tiempos del examen físico y en la selección de los exámenes complementarios. ANAMNESIS:
Aquí vamos a tomar mucho en cuenta el síntoma del dolor, utilizando la anamnesis general del dolor:
Fecha aparente de comienzo: algunas gastritis pueden tener un comienzo reciente y agudo por ingesta de alcohol, alimentos muy condimentados. Fecha real de comienzo: en la gastritis hipersecretante, enfermedad ulcero péptica, puede haber iniciado semanas, meses o años atrás. En el Ca, puede haber tenido una evolución de mucho tiempo atrás, y mostrar síntomas de dolor recientes. Intensidad: Esta es relativa, como en el Ca. unas veces puede ser discreto o no existente, y otras en cambio es muy intenso, intolerable Causa aparente: En ulcera péptica y gastritis suele acusarse a la ingesta de alimentos muy condimentados, irregularidad en la hora de la comida, alcohol, cigarrillo, “nervios”, medicamentos como la aspirina,
glucocorticoides; en hernias del hiato se atribuye a los vómitos repetidos; en Ca. no se descubre causa aparente o se lo atribuye a cualquiera de los antes mencionados. Sitio de Dolor: Si la lesión se asienta en el cardias el dolor es retroxifoideo; cuando la lesión es en la parte alta del estómago, se lo describe en la parte alta del epigastrio; si se asienta en el antro, piloro o duodeno, se encuentra hacia la derecha de la línea media y cerca del ombligo. Irradiación: Principalmente a la parte media y baja de la columna dorsal; en afecciones del cardias lo hace hacia la región esternal. Tipo de dolor: En estenosis orgánicas o en los estómagos irritables es de tipo calambre o cólico; en gastritis hiper e hiposecretantes es de tipo continuo con sensación de ardor o quemadura; en perforaciones de estómago puede ser en puñalada; en dispepsias o atonías post estenóticas es de tipo pesantez con sensación de llenura epigástrica. Síntomas Acompañantes: Nauseas, vómito; ardor, acidismo en ulcus péptico y gastritis; hematemesis, melenas en Ca. y ulcus; anorexia, baja de peso y anemia en Ca. Relación con el tipo de alimentos: En gastritis se incrementa ante los condimentos, frutas cítricas, café, alcohol, alimentos muy calientes o muy frios; se alivia con alimentos blandos, leche, nata. Horario del Dolor: Presente en ingesta en casos de úlcera péptica yuxta cardiaca de la curvatura menor y en el síndrome de Dumping por vaciamiento rápido del estómago en el duodeno. Dolor post-prandial de 14h después de la ingesta en casos de úlcera gástrica y en ulcera duodenal; dolor después de 4h en gastritis y duodenitis; dolor en ayunas en úlcera
duodenal acompañada de hipersecreción nocturna; dolor nocturno en hernias del hiato. Periodicidad: Ulcera duodenal y gastritis presenta periodos dolorosos que alterna con periodos de calma, el dolor nunca dura menos de 8 días, pero puede durar varias semanas. El periodo de calma puede durar uno o varios meses o años. Relación con el vómito: Suele calmar el dolor. Relación con la micción y deposición: No tiene relación. Relación con el decúbito: Decúbito ventral alivia el dolor e n caso de ulcus de la cara posterior; en hernias del hiato esofágico el dolor se alivia en posición sentado o de pie. En ptosis gástrico la actitud de pie empeora el dolor. Relación con los medicamentos: Antiácidos y antialérgicos alivian el dolor de ulcus y gastritis, pero se intensifica con aspirina, corticoesteroides, indometacina, etc. Evolución del dolor ulceroso: De dolor tipo calambre, con horario y periodicidad puede evolucionar a dolor continuo e irregular anunciando una hemorragia, perforación, estenosis, o cáncer
NAUSEAS Y VÓMITO Náusea es la sensación de tener la urgencia de vomitar, puede estar acompañado de angustia epigástrica, sudoración, palidez, etc. Vomitar es forzar los contenidos del estómago a subir a través del esófago y fuera de la boca, se lo examina mediante la anamnesis. ANAMNESIS DEL VÓMITO
Contenido: Alimenticio; se pensaría en gastritis si hay presencia de moco. Color: amarillo porque contiene jugo gástrico (gastritis hipersecretante); verdoso porque contiene bilis (colecistopatías); café obscuro sugiere presencia de sangre digerida; rojo por sangre sin digerir (ulceras gastroduodenales). Sabor: Agrio por contenido acido (gastritis hipersecretante); sabor desagradable a comida a medio digerir (gastritis hiposecretante). Olor: A manteca rancia (gastritis hiposecretante); fecaloide en casos de obstrucción intestinal alta permitiendo el reflujo de su contenido al estómago y su posteriro expulsión. Volumen: Proporcional al contenido en el estómago. Frecuencia. Relación con las Comidas.
Relación con el dolor epigástrico: Si el dolor se alivia es porque tiene origen gástrico. Relación con las náuseas: Presente en vómitos de origen estomacal o de cualquier otra víscera torácica o abdominopélvica; no hay nausea cuando el vómito es de origen central.
ANAMNESIS DE OTROS SINTOMAS GÁSTRICOS:
Acidismo: Presente en reflujo gastroesofágico. Trastornos del Apetito: Anorexia, inapetencia; frecuente en el cáncer de estómago, también en alcohólicos crónicos. Aerofagia: por sí solo no suele verse en patologías gástricas, puede acompañarse a la deglución constante de saliva en los casos de hipersecreción de la misma. Eructos: Patológicamente presente en obstrucciones del estómago en las que son de mal olor. Hipo: El de origen gástrico puede darse por hernias diafragmáticas Mericismo y Rumiación: Los alimentos que han llegado ya al estómago vuelven a la boca de una manera habitual más o menos voluntaria, sin gran esfuerzo y sin náuseas, siendo escupidos (mercismo) o mascados y tragados de nuevo (rumiación)
EXAMEN FISICO: Mismas técnicas del examen del abdomen. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografia: nos informa sobre: a)morfología del órgano; b)función motora; c)aspecto de la mucosa; y d)presencia de lesiones orgánicas Gastroduodenoscopia: Exploración del estómago y del duodeno mediante un endoscopio flexible. Biopsia: puede diagnosticar un cáncer. Examen del jugo gástrico: método para valorar la función secretora del estómago. Estos métodos no dan información acerca de la cantidad de células parietales secretoras de ácido que hay en el estómago, de la proporción en que estas células están inervadas por el sistema vagal y de si la estimulación de dichas células producida por un exceso de gastrina.
SINDROMES GASRTODUODENALES MÁS IMPORTANTES
1. SINDROME ULCEROS Epigastralgia característica de úlcera con horario y periodicidad, el vómito suele aliviar el dolor, las complicaciones probables pueden ser hematemesis, melenas, perforaciones o estenosis (síndrome pilórico); se puede hacer una radiografia de ulcus, este método se utiliza para diagnosticar úlceras estomacales; la acidimetría gástrica tiene un comportamiento variable en la del estómago pero en la duodenal casi siempre va a existir hipersecreción e hiperclorhidria; la biopsia no es indispensable. 2. SINDROME NEOPLASICO MALIGNO La epigastralgia suele ser irregular o continuo, puede evolucionar largo tiempo sin dolor; las nauseas y el vómito no son muy típicos, pero el vómito puede aliviar el dolor; suele acompañarse frecuentemente de astenia, anorexia y pérdida de peso; el grafico muestra una radiografía característica; la mayoría de veces la curva de acidez muestra una hipoclorhidria; biopsia obligada para confirmar el diagnostico. 3. SINDROME PILORICO Conjunto de patologías que llevan a una obstrucción de la salida del contenido gástrico, cuyo signo característico es el vómito crónico; la epigastralgia es de tipo retortijón, postprandial, en la fase de dilatación es contínuo, con pocos retortijones, muchas veces presenta una historia de dolor ulceroso que luego cambió de comportamiento; se acompaña regularmente de pérdida de peso, desnutrición; la radiografía es característico en cada etapa; la gastrocopia confirma el sitio de la obstrucción; la biopsia va a precisar la naturaleza de la causa de la obstrucción. 4. ESTÓMAGO IRRITABLE Epigastralgia tipo retortijón, sin horario ni periodicidad, relacionado con los periodos de stress emocional; vómito y nausea puede no existir; se acompaña de acidismo y ardor epigástrico; puede estar acompañado de hipersecreción clorhídrica; la biopsia y gastrocopia son innecesarias.
YEYUNO ILEON COLON APENDICE Se tratan estos dos segmentos intestinales al mismo tiempo. Muchas enfermedades que afectan al intestino delgado, mas tarde también afectaran al intestino grueso. DOLOR, ANAMNESIS
Fecha aparente de comienzo: El inicio suele ser reciente en cuadros agudos Ej.: enterocolitis. Fecha real de comienzo: Los procesos crónicos pueden tener un origen real de varais semanas o mese. Ej. Tb.intestinal, obstrucciones incompletas, parasitosis intestinal. Intensidad: De intensidad creciente hasta llegar a un climax. Causa aparente: Ingesta de alimentos, toma de medicamentos, ataques de cólera y al frío. Sitio e irradiación: Mesogastrio, flancos y a veces todo el abdomen; en ocasiones se irradia hacia la columna lumbar. Tipo de dolor: Cólico, como calambre o retortijón; cuando invade la pared intestinal, se vuelve continuo y de intensidad variable. Síntomas acompañantes: Frecuentemente náusea y vómito; diarrea, estreñimiento, tenesmo, hemorragias y fiebre. Relación con las comidas: En procesos agudos suele agravar el dolor o alguno de los síntomas acompañantes; en cuadros crónicos el comportamiento puede ser variable. Horario y periodicidad: El horario es un dato inespecífico y no tiene periodicidad. Relación con el vómito: No es muy específico para el diagnóstico, excepto cuando es fecaloide, lo cual traduce una obstrucción intestinal alta; no calma el dolor. Relación con la micción: No modifica las características del dolo. Relación con la deposición: Deposición o la expulsión de gases alivia el dolor; a veces el dolor despierta el deseo defecatorio como en la enterocolitis. Relación con los decúbitos: Algunos se alivian en decúbito dorsal o ventral. Relación con los medicamentos: se alivia con los antiespasmódicos. Evolución y estado actual: Depende de la causa. En obstrucciones y perforaciones a una fase de dolor cólico puede seguir una de dolor continuo.
DIARREA: La deposición es de substancia liquida que han circulado muy rápido por el intestino. ANAMNESIS 1. Asegurarse de que realmente es diarrea de lo q habla el paciente enfatizando en la consistencia liquida y en el numero de deposiciones (este no es tan importante). 2. Diferenciar con falsas diarreas: La forma de las deposiciones, no deben ser solidas, diferenciar la diarrea con el síndrome disentérico o con el estado post-constipación (después de un estreñimiento), ya que estas no son diarrea. 3. Ritmo diario: Diarreas nocturnas especialmente en los parasitados por áscaris; diarrea matutina especialmente en colitis crónica. 4. Relación con las comidas: Problemas alérgicos intestinales y gastrectomías pueden causar diarreas después de la ingesta. 5. Probable sitio de origen: Esteatorrea de la pancreatitis crónica, son abundantes, olor a manteca rancia, manchas de grasa; diarreas por putrefacción son de color café oscuro y de olor pútrido; diarreas de fermentación y origen cecal contiene moco, olor pungente, color amarillo y aspecto de tener gases disueltos.
ESTREÑIMIENTO Eliminación de heces fecales duras que han permanecido mayor tiempo de lo normal en el intestino. ANAMNESIS: 1. Ritmo de evacuación: Personas realmente estreñidas pueden hacer la deposición cada semana y a veces más tiempo. 2. Cantidad de cada evacuación y total diario: Cuando hace la deposición varias veces al día ya que en cada evacuación no ha evacuado totalmente se lo conoce como estreñimiento acumulativo (Field) 3. Características generales de las heces: Pueden ser duras y bien formadas; a veces pétreas y de color obscuro; en casos de irritación de la mucosa produce hipersecreción que puede dar origen a deposiciones líquidas. 4. Fecha de comienzo aparente y real: el estreñimiento crónico la fecha de comienzo puede remontarse a la infancia (megacolon congénito de Hirschprung), o desde la juventud; menor fecha de comienzo en caso de
reposo en la cama por un tiempo prolongado, cambios dietéticos, suspensión de laxantes; afecciones al intestino grueso, recto o ano; cáncer de intestino. 5. Forma de comienzo: brusca en casos de oclusión intestinal. 6. Síntomas acompañantes: Sensación de plenitud intestinal y rectal, cambio de carácter, dolor intestinal. 7. Relación con medicamentos: laxantes, purgantes facilitan la expulsión, pero no curan la causa. METEORISMO: Abombamiento del abdomen por acumulación de gases. En anamnesis puede usarse la de cualquier síntoma, agregando el tipo de alimento que el paciente ingiere. Algunas hepatopatías como en la cirrosis, la absorción de gases esta dificultada, lo cual abomba el abdomen.
APENDICE VESICULAR: Su patología más frecuente es la apendicitis aguda común entre personas de 5-40 años, culpable de un llamado abdomen agudo. Los síntomas más frecuentes en una apendicitis aguda son dolor, anorexia, náuseas y vómito, estreñimiento o diarrea y fiebre.
ANAMNESIS:
Fecha real y aparente: El dolor de la apendicitis aguda de comienzo de poca duración, obligando al paciente. La búsqueda rápida de ayuda médica. Intensidad: Generalmente de intensidad variable. Causa aparente: El paciente suele referir como que se inició sin culpa alguna. Sitio de Dolor: Epigastralgia o mesogastralgia alta que posteriormente emigra hacia fosa iliaca derecha. Sitio clásico es la fosa iliaca derecha. Irradiación: Hacia el lado derecho de los genitales externos, la cara interna del muslo del mismo lado del periné. Cuando es larga puede irradiarse al hipogastrio; si tiene una dirección ascendente, puede ir hacia la región
subcostal derecha; si es retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la región lumbar derecha. Tipo de dolor: Continuo con exacerbación inicialmente, pero por un periodo corto puede ser de tipo retortijón. El paciente lo describe como sensación de presión o de ardor. Si el paciente siente un alivio luego de unas horas de evolución, podría significar la perforación de la víscera. Síntomas acompañantes: Anorexia, náusea, vómito (si se presenta, no alivia el dolor). Usualmente estreñimiento y disminución de expulsión de gases. Diarrea, fiebre de intensidad variable. En orden los síntomas se presentan: dolor, anorexia, nausea, vomito, fiebre. Relación con alimentos, horario, periodicidad, deposición: No relacionados. Relación con los decúbitos: El paciente se ve obligado a encamarse, toma posición antiálgica flexionando la pierna derecha sobre la pelvis. Relación con medicamentos: Analgésicos y antiespasmódicos pueden aliviarlo. Evolución: En un lapso de 48 horas, a veces antes, a la perforación.
EXAMEN FISICO:
Hiperestesia cutánea, especialmente si hay un plastrón, puede haber también un abombamiento de la fosa iliaca derecha. Puntos apendiculares dolorosos, especialmente de Mc. Burney. Signo de Blumberg positivo en irritación peritoneal. Hipertonía o resistencia de los músculos derechos del abdomen. Tacto rectal con signo de Duglas positivo. Maniobras del psoas doloroso. Ruidos hidroareos disminuidos, en caso de diarrea, aumentan. Pulso radial acelerado, puede volverse filiforme y más rápido cuando ya se perfora el apéndice.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Recuento leucocitario que suele estar aumentado, con aumento de polimorfonucleares y con desviación a la izquierda. RADRIOGRAFÍA:
En sospecha de apendicitis aguda, sólo debe acudirse a la radiografía simple de abdomen, en el cual alguna vez puede verse un coprolito calcificado.
SIGMA RECTO ANO
Tenesmo Pujo Dolor anorectal Prurito anal Melenas
TENESMO Es el deseo frecuente e inútil de defecar, se presenta en accesos que terminan muchas veces sin expulsión ninguna o insignificante, puede estar precedido o no dolor retortijón que se extiende desde la fosa iliaca izquierda hacia abajo.
PUJO Es la sensación de contracción permanente o intermitente, pero no dolorosa del ano, el dolor puede irradiarse a todo el periné. Tanto el tenesmo como el pujo se pueden dar de tres formas: Compromiso anorectal: -
Disentería amebiana (ameba histolitica) Disentería basilar (salmonellas, shigelas. E.coli) Rectocolitis hemorrágica
Compromiso rectal: -
Cáncer de recto Pólipos Fecalomas Tumores linfáticos
Órganos vecinos: -
Pelviperitonitis
-
Anexitis Tumores que invaden el recto
Síndrome disentérico
Si el tenesmo y el pujo se acompañan de evacuaciones anormales en conjunto compuestas por moco, sangre y baba y además en algunos casos de fiebre.
DOLOR ANORECTAL El sitio puede ser superficial o profundo. El primero es propio de las hemorroides externas y fisuras anales el segundo se observa en abscesos anorectales o procesos supurativos de la pelvis. Su intensidad es variable, si esta localizado en la ampolla rectal no son muy dolorosos como lo es en el caso del cáncer que pueden pasar mucho tiempo, en cambio en afecciones de recto puede ser muy intenso como en los abscesos ´perirectales. El prolapso rectal puede producir un dolor de intensidad variable. La irradiación suele hacerse hacia todo el periné, genitales, glúteos, y región coccígea. El tipo de dolor varia con la causa, el prolapso rectal y en los abscesos perirectales puede ser continuo, en la fisura anal es urente e intermitente, en las hemorroides es como quemazón. En relación con la deposición en la fisura anal el dolor suele aparecer después de terminad la evacuación y en las crisis del dolor hemorroidal .
PRURITO ANAL Es nocturno y aparece al calor de las cobijas puede traducir la puesta de huevos de oxiuros vermiculares.
MELENAS Es la expulsión de sangre por el ano junto con heces o no, Exámenes complementarios Síndromes intestinales frecuentes
Síndrome obstructivo crónico 1. Síndrome de Koening 2. Abombamiento abdominal circunscrito 3. Movimientos peristálticos visibles a través de la pared abdominal
4. 5. 6. 7.
Palpación ocasional de asas preestenoticas Timpanismo preestenotico Aumento de ruidos hidroaereos Endoscopia
Síndrome obstructivo agudo 1. Antecedentes de íleo crónico 2. Retención de gases y heces 3. Vómitos precoces y frecuentes en obstrucciones altas 4. Dolores abdominales de tipo cólico al comienzo para volverse continuos. 5. Mal estado general , deshidratación y puede haber shock 6. Abombamiento abdominal 7. Movimientos peristálticos visibles en la fase de lucha 8. Dolor abdominal difuso a la palpación, pero mas intenso en el sitio de obstrucción. 9. Signo de blumberg positivo 10. Timpanismo supraestenotico 11. Aumento de los ruidos intestinales durante la fase de lucha. 12. Silencio abdominal en la fase de distención 13. El tacto rectal puede señalar si la obstrucción esta a ese nivel 14. Radiografía simple de abdomen 15. Radiografía contrastada resal la distensión. Íleo paralitico 1. Puede haber o no antecedentes de íleo mecánico . 2. Dolor abdominal o no de acuerdo con la etiología. 3. Falta de expulsión de heces y gases. 4. Vómitos poco frecuencia 5. Abombamiento abdominal difuso. 6. A la palpación, dolor abdominal difuso. 7. Signo de blumberg positivo 8. Timpanismo 9. Silencio abdominal 10. Rx simple de abdomen Síndrome disentérico 1. Deposiciones patológicas: moco, sangre, baba, pus, con heces fecales. 2. Tenesmo 3. Pujo 4. Dolor sigmoideo o no 5. Tacto rectal puede r elevar causas tumorales o seudoumorales o cuerpos extraños.
6. Examen de haces. 7. Colon con enema de bario. 8. Examen endoscópico 9. Biopsia 10. Examen de los órganos vecinos. Síndrome apendicular agudo Apendicitis aguda 1. Epigastralgia y luego iliacalgia 2. Anorexia, nausea, vómitos ocasionales siguen al dolor 3. Fiebre con eventual disociación bucorectal. 4. Estreñimiento o diarrea más rara. 5. Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha 6. Punto de Mc Burney u otros apendiculares dolorosos. 7. Signo de blumberg positivo si hay irritación peritoneal. 8. Tacto rectal con Douglas doloroso 9. Signos del psoas positivo 10. Ruidos hidroaereos 11. Pulso acelerado, peros si hay perforación puede estar filiforme 12. Examen de sangre, biometría: leucocitos con aumento de los polinucleares y desviación hacia la izquierda. 13. Radiografía simple de abdomen, con íleo localizado y desaparición del psoas. 14. Eventual plastrón si hay perforación. Síndrome tumoral 1. Puede haber antecedentes de obstrucción crónica o aguda. 2. Dolores cólicos localizados o generalizados a todo el abdomen. 3. Diarreas o estreñimientos, sin clara explicación en personas que fueron antes normales. 4. Hemorragias por el ano, de sangre roja mezclado no con heces. 5. Astenia anorexia, perdida de peso inexplicable 6. Tacto rectal indispensable en el ca de recto 7. Colon con enema de bario. 8. Examen endoscópico indispensable 9. Biopsia
HIAGADO Y BIAS VILIARES HIGADO
Sintomatología:
Dolor Ictericia Prurito Hemorragias Anorexia Perdida de peso Astenia Dispepsia Fiebre
Dolor hepático Se presenta por la inflamación o distensión de su capsula o de la estimulación nerviosa que acompaña a las venas portales. El importante significado del dolor del hígado es en las afecciones de la vesícula biliar y sus vías de desagüe. Algunas enfermedades hepáticos pueden evolucionar sin dolor es el caso de cirrosis hepática y Ca. En la hepatitis viral, el absceso hepático amebiano, las colangitis sin embargo el dolor se desde el primer momento. La mayoría de los casos se presenta con una hipocondralgia derecha o una epigastralgia que se irradia al tórax, punta de la escapula y aun al hombro derecho. Son continuos. Tipo pesantez o de tensión y puede acompañarse de síntomas dispépticos como nausea, vomito ocasionales e intolerancia a las grasa. Puede calmar en el reposo e intensificarse en el decúbito lateral.
La hepatitis viral y el absceso hepático provocan dolor a la puño percusión.
Prurito Puede acompañar a la ictericia obstructiva y se debe a la retención de sales biliares, es mas frecuente en las afecciones de las vías biliares extrahepaticas , aunque también se puede presentar en hepatitis virales y cirrosis, produciendo un rascado que puede producir patología a nivel de piel.
Hemorragias Se manifiestan en diversas patologías como:
Cirrosis hepáticas por hipertensión portal Varices esofágicas Ulceras gástricas que pueden acompañar a la cirrosis Ictericias obstructivas que presentan petequias, equimosis, y sangrado por alargamiento del tiempo de protrombina. Coma hepático
Halitosis Un mal funcionamiento del hígado puede preceder al coma hepático, se caracteriza por ser de muy mal olor, casi fecaloide que puede percibirse a la distancia. Se debe a la eliminación de mercaptano. Puede venir acompañado de anorexia, perdida de peso y astenia.
Fiebre Acompaña a todos los procesos infecciosos como la hepatitis viral aguda, la colangitis, abscesos amebianos o bacterianos, alguna cirrosis y tumores.
Exámenes complementarios Examen químico de sangre: 1.- inflamaciones: Tasa de globulinas plasmáticas (Hepatitis viral aguda, activa crónica y cirrosis biliar primaria. ) 2.- insuficiencia celular hepática
Tiempo de protrombina ˃20 seg (necrosis celular)
Colesterol total y esteres, normal 180 y 250mg % (coletasis) Albumina plasmática, normal de 3.5-4.5g ( daño celular hepático) 3.- necrosis celular Transaminasas (TGO-TGP) aumentan Deshidrogenasa láctica (LDH) aumentan pero mas la fracción 5(LDH5)en
hepatitis toxica hierro sérico: aumenta ceruloplasmina: disminuye
4.- ictericia- colestasis bilirrubinemia: la conjugada aumenta en las colestasis. La indirecta en el daño hepático colesterol: aumenta en la colestasis fosfatasa alcalina: aumenta en la colestasis examen de orina: coluria y disminución de urobilinógeno en las colestasis. Examen de heces: acolia y disminución de del estercobilinogeno en las colestasis 5.- otras pruebas Amoneimia: aumentada en los daños celulares graves y en las uniones porto-cava. Bromosulfoftaleina: retención y Aclaramiento. La primera aumenta y la segunda disminuye en el daño celular. Verde de indocianina: para el funcionamiento celular del hígado Fetoglobulinas: positivo en el Ca. Hepático. Antígeno carcinoembrionario: positivo en el Ca. Colonico y pancreático y también si metastatizan al hígado.
Vesícula y vías biliares
Patologías más frecuentes:
Litiasis vesicular Coledocolitiasis Colecistitis aguda o crónica
Síntomas:
Dolor
Dispepsia Ardor Ictericia
Dolor Es indispensable cumplir con los parámetros aplicables al dolor:
Fecha real y aparente: puede haberse iniciado hace pocas hora o pocos días, o puede ser hace mucho tiempo, semanas meses o años y que con o sin tratamiento pasaron y dejaron entre ellos temporadas indoloras. Intensidad: puede ser variable, desde una ligera sensación de amortiguamiento hasta un dolor violento o intenso que se produce en la migración de cálculo a través del colédoco. Causa aparente: el mas frecuente es la ingesta de comidas grasas ( carnes, o manteca de puerco, chocolate, leche, mantequilla), o de viajes en auto o incluso en el reposo. Sitio del dolor: en el hipocondrio derecho o el epigastrio si es causado por la vesícula, pero si el causante es el colédoco puede originarse en el epigastrio y mesogastrio, si la vesícula es péndula puede localizarse en el flanco o en la fosa iliaca derecha. Irradiación: puede estar dirigido a la espalda, región interescapulor vertebral, hombro y cuello siempre en el lado derecho. También al epigastrio si no hay compromiso de el y raramente en el precordio. Si se trata del colédoco puede irse a la región lumbar. Tipo de dolor: es de tipo cólico (cólico hepático) pero si es muy intenso este se vuelve tipo continuo con exacerbaciones y de alivio parcial. Mientras que en la colecistitis crónica puede reducirse a una simple sensación de pesantez subcostal derecha. Síntomas acompañantes: si se relaciona con la vesícula compromete la nausea que culmina o no con el vomito producto de estimulación vagal, e hipersecreción clorhídrica con ardor de epigastrio. Si se relaciona con la vesícula y el colédoco y si este se obstruye presenta ictericia por reflujo de la bilis al torrente sanguíneo.
Horario: inicia horas después de la ingesta de comida es decir va ha ser postprandial.
Periodicidad: el periodo doloroso del cólico biliar es solo de tres días, aunque alguna vez puede llegar a 8 o durar solo pocas horas. Relación con los decúbitos: el cólico hepático se trata de un cólico apático que obliga al paciente a permanecer quieto en cama. Medicamentos: se alivia con los antiespasmódicos y mas en combinación con las analgésicos, pero no puede funcionar en la colecistitis aguda y mas cuando el calculo viaja por el colédoco. Evolución: puede evolucionar favorablemente en horas o días, pero si el dolor de colecistitis aguda aliviara o contrariamente aumentara hay que pensar en el hidro o piocolecisto que puede llegar a perforarse y provocar un derrame biliar en la cavidad peritoneal con graves consecuencias. Estado actual: puede encontrarse sufriendo plenamente el dolor o haberse ya aliviado por completo, entonces según esto sabrá actuar el medico. Ardor epigástrico En las disquinesias de las vías biliares puede haber reflujo duodenal con lo cual se facilita la presencia de bilis en el estomago y produce ardor
Ictericia Anamnesis Fecha aparente: el paciente puede referir que se dio cuenta de que estaba amarillo solo hace una pocas horas o días, y a veces porque otra persona le hizo notar que sus ojos estaban amarillos. Frecuente en ictericias hemolíticas, hepatitis viral, hepatitis toxica, cirrosis o Ca. De cabeza de páncreas. Fecha real : depende del grado de patología ya que en cólico biliar que puede venir acompañado de acolia y coluria puede estar desencadenado de años atrás. Forma de comienzo: por lo general se presenta posterior a la coluria. Causa aparente:
Cólico biliar Hepatitis viral aguda Ingesta de diablillos Ingesta crónica de alcohol. Ca. Biliar o pancreático Cirrosis
Síntomas acompañantes: Hepatitis viral aguda Anorexia Astenia Vomito Fiebre Dolor continuo de H.D
Colecistitis aguda Fiebre Dolor Anorexia Nausea Vómitos
Colelitiasis Ligera febrícula Acolia Coluria Prurito Bradicardia
Ictericias hemolíticas Fiebre Hemoglobinuria Síntomas de anemia
Evolución : Varia con la enfermedad, el hepatitis viral aguda puede durar pocos días o pocas semanas y luego desaparecer pero si la enfermedad es crónica persiste, en a obstrucción del colédoco si se vuelva a reabrir el conducto la ictericia desaparece. En las obstrucciones tumorales del colédoco o de la cabeza del páncreas la ictericia es progresiva. Relación con los medicamentos: no existe la medicación adecuada para curar la ictericia es mas bien un buen diagnostico el que la reduce pero en los recién nacidos la exposición a la luz solar o a los rayos ultravioletas ayuda a mejorarla. De todas manera los barbitúricos se emplean en algunas ictericias por déficit de glucoroniltransferasa y de la proteína y del kernicterus. Estado actual: depende de la evolución de la ictericia, pero no siempre la desaparición de este signo significa la desaparición de la enfermedad como lo es en el caso de la hepatitis, colangitis, litiasis de colédoco. SINDROMES HEPATO-BILIARES INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR 1. Ictericia a expensas de las dos bilirrubinas. 2. Ascitis si se acompaña de hipertensión portal 3. Encefalopatía hepática 4. Trastornos endocrino Atrofia testicular Ginecomastia Trastornos menstruales en la mujer Arañas vasculares
5. 6. 7. 8.
Signos circulatorios Fiebre Fetor hepaticus Pruebas d funcionamiento hepático
HEPATITIS VIRAL AGUDA 1. Periodo pre ictérico. 2. Periodo ictérico 3. Periodo de convalecencia 4. Pruebas de funcionamiento hepático
CIRROSIS HEPÁTICA 1. Síntomas generales como: astenia, anorexia. 2. Flatulencia 3. Hepatomegalia 4. Hipocondralgia derecha ocasional. 5. Ictericia 6. Trastornos de la coagulación 7. Síndrome de hipertensión portal 8. Síndrome de insuficiencia hepato celular 9. Síndrome de encefalopatía hepática. 10. Ulcus gastroduodenal 11. Síndrome de mala absorción 12. Hiperglicemia 13. Asociación con cáncer primitivo de hígado 14. Exámenes de funcionamiento hepático
HIPERTENSION PORTAL 1. Esplenomegalia 2. Redes venosas subcutáneas superficiales 3. Ascitis 4. Hemorragias digestivas 5. Hemorroides 6. Síndrome de encefalopatía hepática por derivaciones porto-cavas. 7. Facilidad por la septicemia clibacilar 8. Radiografía esofágica por varices. 9. Esofagoscopia 10. Estudio hemodinamico de la circulación portal. 11. Medida de la presión intraesplenica.
COLESTASIS 1. Ictericia 2. Acolia 3. Coluria 4. Prurito 5. Trastornos de la coagulación 6. Pruebas funcionales COLESISTITIS 1. DOLOR CARACTERISTICO 2. Nausea vomito 3. Fiebre 4. Ictericia obstructiva 5. Hiperestesia subcostal derecha 6. Punto vesicular ++++ 7. Recuento leucocitario puede ser normal. 8. Vesícula difícilmente palpable por el dolor 9. Rx de la vesícula con o sin cálculos 10. Contractura muscular subcostal derecha 11. Maniobra de Murphy ++++ COLELITIASIS 1. Dolor 2. Nausea y vomito 3. Fiebre ocacional 4. Ictericia 5. Signos abdominales subcostales derechos menos evidentes 6. Vesicula palpable por calculo enclavado en el cístico 7. Recuento leucocitario puede ser normal. 8. Pruebas funcionales de colestasis evidentes si hay obstrucción del coledoco 9. Estudios radiológicos.
PANCREAS
ANAMNESIS
Dolor Diarrea Hemorragias Perdida de peso Ictericia
Dolor Característico en las pancreatitis agudas y crónicas, litiasis y de algunos tumores.
Fecha aparente y real: puede ser de pocas horas atrás en la pancreatitis aguda o de varias semanas en pancreatitis crónicas y litiasis de conducto de Wirsung. Intensidad: Causa aparente: puede quejarse de haber tenido una comida muy abundante hace pocas horas, o haber bebido crónicamente licor o sufrido un traumatismo directo en el abdomen alto. Localización: el sitio predilecto es el epigastrio, pero el Ca. Puede asentar en la región lumbar alta o dorsal baja. Irradiación: típicamente en hemicinturon hacia la izquierda hasta la región costo lumbar y aun a la región escapular izquierda, si hay patología biliar concomitante puede también irradiarse también en cinturón, pero el lado derecho y aun hacia la región interescapular derecha y hombro del mismo lado similar al dolor nacido en las vías biliares .
Síntomas acompañantes: en la pancreatitis aguda vomito abundante y pertinaz, el colapso circulatorio y e íleon paralitico del tubo digestivo, fiebre, síntomas respiratorios como la tos, dolor y derrame pleural izquierdo. La equimosis subcutánea abdominal y periumbilical por trastornos de la coagulación que pueden dar hemorragias digestivas, urinarias, intraperitoneales o intrapleural.
Relación con los alimentos: la ingesta de alimentos, al distender al antro y el duodeno por el bolo acido desencadena el mecanismo endocrino que estimula le secreción de enzimas pancreáticas empeorando el dolor. Horario: en la litiasis y pancreatitis crónica el dolor puede aparecer 3 a 4 horas después de la comida. Periodicidad: en la pancreatitis aguda no se da , pero en la crónica puede darse algún periodo de calma. Relación con el vomito: su abundancia y frecuencia contribuye al desequilibrio hidroelectrolitico. Relación con el decúbito: el decúbito dorsal suele aumentarlo en cambio el lateral con las piernas flexionadas y la posición sentada pueden aliviarlo. Relación con medicamentos: los analgésicos más potentes (meperidina) no lo alivian, en el cáncer los analgésicos pueden ser eficaces durante un buen tiempo. Evolución: la mayoría de veces en pocas horas o pocos días sin mayor complicación; pero si hay fuga de jugo pancreático a la cavidad peritoneal el dolor puede extenderse al abdomen por mucho tiempo. Diarrea En las pancreatitis crónicas por déficit de producción de la lipasa impide una buena digestión de las grasas, con deposiciones abundantes de olor a manteca rancia, aspecto de pomada, gotas de grasa y papel higiénico aceitoso. El síndrome de Zollinger- ellison puede dar origen a copiosas diarreas.
Hemorragias Son consecuencias de hipoprotrombinemia producto de la mala absorción de vitamina K, sobre todo del daño de los factores proteicos de la coagulación, por la presencia de enzimas proteolíticas en el torrente circulatorio.
Perdida de peso
Intenso y frecuente en cáncer de páncreas.
Ictericia En pancreatitis agudas acompañadas de litiasis del colédoco que acompañarse de acolia y coluria.
puede
EXAMENES COMPLEMENTARIOS SINDROMES PAANCREATICOS PANCRATITIS AGUDA 1. Antecedentes de comidas abundantes e ingesta de alcohol 2. Dolor característico 3. Choque o colapso vascular en forma hemorrágica 4. Íleo paralitico 5. Ictericia obstructiva si hay litiasis o compresión coledociana 6. Hipersensibilidad epigástrica 7. Hemorragia digestiva, equimosis a distancia abdominales 8. Derrame pleural izquierdo, neumonía o atelectasia de la misma base 9. Trastornos metabólicos Hiperglicemia Hipocalcemia Hipopotasemia Alcalosis respiratoria ligera. 10. Exámenes de laboratorio específicos: Hiperamilasemia Hiperlipasemia Proporción del Aclaramiento de la amilasa por el Aclaramiento de la creatinina de 6.6 o 0,3%. 11. Pruebas funcionales hepáticas de colestasis si hay compromiso del colédoco 12. Electrocardiograma. PANCREATITIS CRONICA 1. dolor pancreático pero en crisis dejando sin dolor periodos de duración variable 2. diabetes mellitus 3. azorrea 4. esteatorrea 5. perdida de peso 6. examen físico de abdomen negativo o puede dar signos de tumos pancrático. 7. Pruebas especificas en sangre y orina de pancreatitis aguda no muy altas y solo en las fases de dolor.
8. Heces fecales excreción de grasa superior 7g/D y de nitrógeno superior a 2.5 g/d 9. Radiografías TUMOR PANCREÁTICO 1. Dolor no característico o no y además tardío 2. Ictericia en el ca de cabeza obstructiva, progresiva y acompañada de acolia y coluria. 3. Perdida de peso notable. 4. Anorexia, nausea, vomito. 5. Síntomas de dispepsia gástrica. 6. Puede o no haber síntomas de síndrome pancreático crónica: esteatorrea, azorrea, diabetes etc. 7. Hemorragia digestiva ocasional 8. Vesícula biliar palpable grande: signo de courvoisier 9. Hígado de colestasis 10. Ascitis o síndrome de hipertensión portal. 11. Puede no palparse tumor a nivel del reborde costal 12. radiografías 13. gammagrafía pancreática: indica proceso ocupativo 14. angiografía 15. pruebas sanguíneas valiosas.
BIBLIOGRAFIA -
SEMIOTECNIA INTEGRADA GENERAL Y ESPECIAL DE CARLOS GUARDERAS
-
Libro Semiología Médica y Técnica Exploratoria, autor: Antonio Surós Batilló, 8va edición http://www.bondisalud.com.ar/17.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003117.htm
-
