7.6.2.4.Contoh PKS rujukan

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT. KESMAS TAMPAKSIRING II DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI  NOMOR : .......... /............. /............. /............  NOMOR : .......... /............. /............. /............

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Pada hari ini ............, .................. di Gianyar telah diadakan perjanjian antara pihak yang  bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Arif Kusworo

2. dr. Ida Komang Upeksa

Jabatan Kepala UPT. Kesmas Tampaksiring II yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Nomor .......................... , tertanggal ............., yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT. Kesmas Tampaksiring selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Jabatan Direktur RSUD Sanjiwani, yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati  Nomor .......................... .......................... , tertanggal ............., yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa untuk ketentuan yang berlaku terhadap PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK

Pasal 1 RUANG LINGKUP KERJASAMA 1.

PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik baiknya dengan penuh rasa ra sa tanggung jawab sesuai dengan fasilitas fasili tas pelayanan kesehatan yang dimiliki.

2.

Fasilitas dan Pelayanan Kesehatan yang dimaksud adalah : a. Pelayanan Gawat Darurat / Emergency 24 jam  b. Poliklinik Umum dan Spesialis c. Pelayanan Kamar Bersalin d. Pelayanan Kamar Operasi e. Pelayanan Ruang ICU (Intensive Care Unit) f. Pelayanan Ruang NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

g. Pelayanan Ruang Perinatologi h. Pelayanan Ruang rawat Inap i. Pemeriksaan Laboratorium  j. Pemeriksaan Radiologi k. Pelayanan Apotek l. Pelayanan Ambulan m. Pelayanan Kamar Jenazah 3.

PIHAK PERTAMA diwajibkan memberikan Surat Rujukan, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap.

4.

PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta PIHAK PERTAMA ke rumah sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA. Pasal 2 PENGERTIAN 1.

2.

3.

4.

Pelayanan Kesehatan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya pemeliharaan kesehatan Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini dapat berupa sebagian atau keseluruhan dari Rawat Jalan dan at au Rawat Inap Surat Pengantar adalah Surat yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahantugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal,struktural dan fungsional terhadap suatu penyakit, masalah kesehatan ataupunpermasalahan kesehatan (UU 36/2009 tentang Kesehatan);

BERDASARKAN: 1. UU No. 25/2009 tentang Pelayanan Publik 2. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan 3. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit 4. UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 5. Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistim Rujukan Pel ayanan Kesehatan Perorangan.

Pasal 3 PEMBIAYAAN 1. Biaya pelayanan kesehatan ditetapkan sesuai dengan tarif yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA 2. Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien sebelum meninggalkan rumah sakit.

Pasal 4

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. Pihak pertama berkewajiban melakukan komunikasi dengan pihak keduaa dan memastikan bahwa pihak kedua dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat

Pasal 5 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta PIHAK PERTAMA 2. Memberikan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan yang tersedia  pada PIHAK KEDUA. Pasal 6 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1.

PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan dan sarana prasana yang tersedia

PIHAK PERTAMA UPT. KESMAS TAMPAKSIRING II

PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAERAH SANJIWANI

dr. Arif Kusworo KEPALA PUSKESMAS

dr. Ida Komang Upeksa DIREKTUR