CURSOS AO MEXICO XXIX CURSO PRINCIPIOS PRINCIPIOS DE TRATA TRA TAMIENTO MIENTO QUIRÚRGICO QUIRÚRGICO DE LAS LA S FRACTURAS FRACTURAS “ DR. JOSE MANUEL MANUEL ORTEGA ORTEGA DOMÍNGU DOMÍNGUEZ EZ “
LA FUNDACIÓN AO EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS. CONCEPTOS. Dr. Fernando García Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Ar bei tsgem ts gem ein shaft sh aft fü r Osteos Ost eosyn yn sthes st hes efragen efr agen , que quieren decir Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con
LA FUNDACIÓN AO EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS. CONCEPTOS. Dr. Fernando García Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Ar bei tsgem ts gem ein shaft sh aft fü r Osteos Ost eosyn yn sthes st hes efragen efr agen , que quieren decir Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con
instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades habituales. Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de desarrollo. Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Académico. En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS). Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las fracturas eran: 1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rígidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio 3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biología, de tal manera que: 1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias 3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo) 4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFÍA. Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965
PRINCIIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS Dr. Edgardo Ramos Introducción El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los ingenieros de la Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos. En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinación de fuerzas capaces de producir una deformación. Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de esfuerzos de compresión. Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de tensión Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en esfuerzos cortantes. Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser: a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de una columna recta o entre fragmentos b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una columna recta, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitación puede ser en flexión c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) también puede solicitarse el hueso en cizallamiento. d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensión. e) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano transversal, provocan solicitaciones en torsión. Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión era provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad. La fricción es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional
al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de fricción. Principios Biomecánicos en Osteosíntesis Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en Osteosíntesis los principios biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas. El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la conformación de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero se elige el principio biomecánico y después el implante apropiado para cumplirlo. Son 5 los principios biomecánicos : Principio
Compresión
Protección
Tirante
Sostén
Férula
Estática
Intramedular
Fricción Definición
Complementar
producida cirujano
por una entre osteosíntesis
fragmentos
insuficiente
Implante
en Sustituto
Alineación
superficie
de temporal
de estabilización
tensión
de soporte óseo
hueso
de
y
fracturas
curvo,
diafisarias con implante dentro
mediante
sometido
a
implantes
tensión,
en
de
trazos
conducto
medular
transversos Aumentar Objetivo
la Evitar falla de Convertir
los Mantener una Mantener
carga y por lo una
esfuerzos
de distancia
tanto la
osteosíntesis
flexión
en cuando
estabilidad
inestable
esfuerzos
de existe soporte fractura
entre
compresión
fragmentos
axial
óseo
alineada no estable
y una
diafisaria permitiendo compresión dinámica axial
Princip io
Radial En
Definición
Axial sentido En
transversal
Axial Bilateral
+ Protección
sentido Dos implantes Con
longitudinal
colocados
+ Sostén
fijación Con
en dinámica
estática
dos planos o (orificio superficies
fijación (dos
oval orificios
proximal)
proximales,
diferentes para
oval y circular)
un mismo trazo Estabilizar Objetivo
Estabilizar
Estabilizar
Estabilizar
trazos oblicuos trazos
trazos
torsión
y espiroideos
trasversos con diafisarios con direcciones
transversos
en Estabilizar
en
trazos todas
propiedades
soporte
óseo trazos
especiales
permitiendo
diafisarios
compresión
soporte óseo
sin
dinámica axial Indicaciones e Implantes Principio
Compresión
Protección
Tirante
Sostén
Férula
Estática Indicaciones
Intramedular
Radial:
trazos Cualquier
largos
Cualquier
Istmo
y hueso y trazo transversos en hueso,
verticales
en diáfisis de cual peroné
resulta avulsiones
insuficiente Trazos
la rótula, algunas trazos maléolos
de
diáfisis húmero,
en susceptibles de huesos curvos, segmento
metáfisis y sólo compresión
Axial:
Trazos
y fémur y tibia sin transversales
y soporte óseo
+ Protección: trazos
con
soporte
óseo
transversos
en
Bilat:
diáfisis mismos
transverso
en
3/5
huesos.
húmero distal,
+ Sostén:
diáfisis
tibial,
Igual
epífisis
y
metáfisis,
de
soporte óseo
sin
artrodesis Implantes
Radial:
Cualquier
Tornillos,
implante
fijador híbrido
otro
Placas, más alambres
+ implante
lo clavillos
y implantes
que
Axial: Tornillos, complemente, placas
Cualquier
fijador
Clavos
sin
o orificios +
Protección:
principalmente
clavos
tornillos + otro
c/orificios
Bilateral:
+
Placas, fijador
clavos
Sostén:
c/orificios
BIBLIOGRAFÍA -
Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
-
Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5 th edition, New Jersey, 1998.
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Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.
-
Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
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Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
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Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
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Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
I
EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS IMPLANTES. Dr. Fernando García. El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de consolidación. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecánico, éstas involucran una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la circulación ósea, la reabsorción del hueso y la formación de callo. Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formará una reacción de hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica una carga a través de los mismos. La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las fracturas. En Osteosíntesis a excepción de los métodos de compresión, pueden ser vistos como una técnica de ferulización, que pude considerarse como un método mas apegado a la Biología ya que se formará un callo óseo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que en general se tiende a evitarse. La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a la movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aquí se desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante métodos de ferulización (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante esta situación es preferible realizar maniobras de reducción indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se
conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la reducción abierta añade un daño vascular agregado a la zona de fractura. persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulación del callo es limitada. Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelación ósea, la cual puede durar desde meses, hasta años. La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos que proporcionan compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidación directa, sin callo óseo, pero causan un mayor daño circulatorio en general, de tal forma que los métodos de ferulización dañarán menos la circulación ósea. En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de compresión en estas zonas de hueso metafisario. En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible del daño circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un daño circulatorio en todos los casos por daño a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el método de Osteosíntesis será aquel que agregue el menor daño circulatorio posible. Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la consolidación la restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no solamente del metal del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es más importante que la rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un implante más dúctil será preferible, debe ser también resistente a la corrosión para ser más biocompatible. La biocompatibilidad está también
relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo, las reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades mecánicas. BIBLIOGRAFÍA. Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York. 2000
CONSOLIDACIÓN CONSOLIDACIÓN ÓSEA BA JO CONDICIONES CONDICIONES DE ESTABILIDAD ESTABIL IDAD ABSOLUTA AB SOLUTA Y RELATIVA. RELATIVA . Dr. Carlos Domínguez El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es frecuente la falta de consolidación. La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos. En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación rígida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las extremidades operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso “soldadura autógena”. En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenómeno. Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo consolidación por contacto. La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis rígidas. Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las áreas periféricas a la fractura. Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.
Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio
realizando una
osteotomía. Se realizó una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una característica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural natural del hueso. De esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se presentó una separación de los bordes. También se realizaron controles radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y un pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular. De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante estabilidad absoluta a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidación primaria a través de un espacio. En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el trazo de osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se realice mineralización del tejido y remodelación haversiana. ESTABILIDAD ESTABILIDAD A BSOLUTA Y RELATIVA En osteosíntesis, se define como: Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotomía o una fractura. Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura hasta de 5 micras. Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura mayor de 5 micras.
La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin formación de callo óseo. La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o con formación de callo óseo. La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis. Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores. 1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de oxígeno en el área perifracturaria es más elevada. 3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxígeno. 4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada del hematoma perifracturario. 5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la presencia de pseudoartrosis. BIBLIOGRAFÍA: 1.
Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primärheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963).
2.
Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3.
Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
TÉCNICAS DE REDUCCION Dr. Gabriel Chávez La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica, 2)fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea. En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha vascularidad y con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las fracturas. Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una fractura, para realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posición correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijación adecuada que mantenga dicha reducción. De
ésta
manera,
reconociendo
la
existencia de
seis pares de desplazamiento de las
fracturas, en
tres ejes,
durante
nos fijaremos por objetivo
la
Reducción de fracturas diafisarias, la
reposición
(alineación) de las epífisis y preservar la
longitud,
mientras que en las fracturas articulares el objetivo será la reducción anatómica de la superficie articular. Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia magnética. De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.
En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estará indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, deberán utilizarse pinzas con área de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad. En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visión directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continúen cubriendo la fractura y la manipulación de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por pequeñas incisiones y utilizando distracción de la fractura y la llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor grande, fijador externo, etc.…) y, en el caso de fracturas articulares, combinar ambas técnicas, iniciando con reducción indirecta y a través de incisiones pequeñas para exposición de la fractura articular, complementar la reducción anatómica de ésta manera facilitada. La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más difícil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reducción anatómica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional está ya muy comprometida.
Bibliografía: 1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14 2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000. 3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34 4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
PLANIFICACION PREOPERATORIA ¿ Por qué es tan importante para el equipo quir úrgi co ? Dr. José Hungría La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o para corrección de una deformidad. De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano también se sirve y necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento. El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la planificación preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la operación. Justi ficación p ara la realización de la planificación; 1. Identificar precisamente lo que buscamos 2. Respetar la vascularidad 3. Optimizar el uso de los implantes 4. Lograr la mejor estabilidad 5. Perfeccionar la operación 6. Eliminar la improvisación. Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el
resultado esperado y
establecer la táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización). Son 3 las maneras para realizar la planificación: 1) por superposición directa, 2) a partir del lado sano (si existe) y 3) basada el los ejes mecánicos y de carga. Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por diseñar la fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el menor daño posible a la vascularización, así como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ángulos y acortamiento existentes. La rotación es, en general, determinada clínicamente. El próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo. Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes correspondientes. Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el abordaje ideal, planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía, anticipar las dificultades y suponer las soluciones. Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La reducción indirecta representa medios de reducción de una fractura realizada a distancia de la misma con la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la reducción sin alterar la vascularización. Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la lesión (mesa ortopédica, distractor AO) o aplicadas en la propia región de la lesión, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilización de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta evita la manipulación intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijación, provocando una estabilización progresiva de la lesión. Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisión la exactitud de la reducción cuando la exposición es limitada y además facilita la modelación de las placas. Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por otro lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de la planificación preoperatoria. Por lo tanto, la pregunta inicial; ¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ? tiene como única respuesta –
SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita improvisaciones (en la operación y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades eventuales y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.
BIBLIOGRAFIA. 1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy 2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.
LA FERULIZACION Un método de estabilid ad relativa en el tratamiento de las fractur as Dr. Gabriel Chávez En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reducción y Fijación. Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y la que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”. Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria respectivamente.
Fijación Rígida
Flexible
Compresión
Ferulización
Estabilidad
Absoluta
Relativa
Consolidación Primaria
Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una combinación de ambas.
Compresión
Ferulización
1. -Estática 2. –Tirante
3. -Sostén 4.-Férula intramedular
5. -Protección Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado previamente, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional. Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extramedular e intramedular.
Externa (extracorpórea) Transcutanea
Interna extramedular
Interna intramedular
Bibliografía: 1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983 3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991
GENERALIDADES DE LAS PLACAS Dr. Guillermo Navarro Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es importante mencionar que la placa por si misma no da la función ni el principio biomecánico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos placas de protección, de sostén, de compresión y de tensión. La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen básicamente tres tipos de placas: 1.- Rectas, 2.- An gu lad as 3.- Especiales. Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de media caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción. Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados. Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la placas en “L” y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).
Placas de pr otección .Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de compresión radial, este tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecánicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reducción y fijación con los tornillos. Esta placa es llamada como de protección. Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresión radial se pueden colocar a través de la placa. Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo
de compresión radial a través de la placa. Aquí está actuando de protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar compresión axial con la placa utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una placa de compresión, pero si además la colocamos en la superficie de tensión (como debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como un tirante. Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto óseo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daña la capa de pasivación que tienen todas las placas. Placas de sostén.En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al haber una fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con tornillos únicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostén, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresión axial. Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresión. Placas de com presión .Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2 formas: 1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se va dando compresión ( la placa se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. Así logramos tener una compresión estática ejercida en el sentido axial del hueso.
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excéntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresión conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso. Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es sometido a compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensión el implante. Placas d e tensión .Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa experimenta tensión y la cóncava compresión. Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión. Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensión. La placa soporta la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es el principio del tirante. Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es dinámica, porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre será en la misma dirección por lo que no compromete la estabilidad de la fractura. Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son: 1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión. 2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión. 3.- Una cortical opuesta al implante íntegra. Actualidad de las placas.
En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con formación de callo óseo, las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podríamos preguntar ¿ Se deben utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta? La respuesta es definitiva: Si.
La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay método más seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torácico, las placas compiten con los fijadores externos en el tratamiento más adecuado. Bibliografía: Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES Dr. Carlos Domínguez COMPRESIÓN ESTÁTICA Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a través de implantes. Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso. La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical ósea. COMPRESIÓN DINÁMICA Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura. Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario, si la fricción aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos óseos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de callo óseo. Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos.
En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes. Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre superficies de fragmentos óseos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo. Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con diferentes propósitos: 1) Para fijar una placa al hueso. 2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos. 3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos óseos. 4) Punto de anclaje para cerclajes. 5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas. 6) Punto de apoyo a implantes intramedulares. Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome en relación con el eje longitudinal del segmento óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta: a)
Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es perpendicular u oblicuo al eje del segmento óseo. Caso de tornillos colocados en las diáfisis.
b)
Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es paralela al eje del segmento óseo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.
TORNILLOS SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.
Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también. TORNILLO DE CORTICAL Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza. DIMENSIONES
TRADICIONAL
DE VASTA GO
Diámetro de la rosca
4.5
4.5
Diámetro del núcleo
3.0
3.1
Broca para canal liso
4.5
4.5
Broca para canal de rosca
3.2
3.2
Diámetro del machuelo
4.5
4.5
El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis. TORNILL O DE ESPONJOSA El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud del segmento de rosca: 1) 16 mm 2) 32 mm 3) Rosca continua Está fabricado en acero o titanio.
DIMENSIONES
ACERO INOXIDABLE
TITANIO
Diámetro de la rosca
6.5
6.5
Diámetro del vástago
4.5
4.5
Diámetro central
3.0
3.2
Broca para canal de rosca
3.2
3.2
Diámetro del machuelo
6.5
6.5
IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas características. Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la técnica de aplicación. La respuesta biológica a la agresión con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis. Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son: 1)
Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de compresión estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2)
Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.
3)
Medición del tornillo.
4)
Avellanado.
5)
Corte de la rosca. Uso de terraja macho.
Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos. Recuerde siempre que “ los pequeños detalles hacen la gran diferencia”
BIBLIOGRAFÍA: 1.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2.
Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE Dr. Gilberto Meza INTRODUCCIÓN :
En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el lado de tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones de carga.
DEFINICIÓN. Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos. OBJETIVO: Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial. Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de tensión. Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las solicitaciones en flexión en compresión axial. La compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal manera que a mayor flexión, mayor compresión axial.
INDICACIONES : Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos. Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante. En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepción de la tibia que en condiciones normales es una columna recta. IMPLANTES: 1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS 4. FIJADOR EXTERNO. 1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de ésta. El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.
Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales para: Húmero
6 cortic ales
Radio y cubit o
8 cortic ales
Fémur
8 cortic ales.
En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán placas para tornillos 3.5 mm BIBLIOGRAFÍA.: Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona España, 1992. Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart – New York. 2000. Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253. Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica. 1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.
EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN. Dr. Fernando García Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos. Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados. Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie ventro medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades de dañar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en una misma línea. El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para el húmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento. Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotación de los fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con el de Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales. El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una Osteosíntesis inestable previamente colocada. BIBLIOGRAFÍA. Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981 Ortega Domínguez JM. Comunicación personal.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN Dr. Edgardo Ramos DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo. OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo, evitar acortamientos. Soporte Óseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento óseo, existe soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte óseo. Trazo inestable sin soporte óseo
El implante permite transmisión de carga entre fragmentos (en azul)
El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte óseo. En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte óseo.
voladizo
El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga.
En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión con tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento y los implantes utilizados.
Flechas amarillas = soporte óseo Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal, el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo el principio biomecánico de la compresión estática axial, en cambio, si la fractura no se desalojó ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, éstos actuarán bajo el principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la fractura. Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción y el injerto óseo utilizado es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo mientras la integración del injerto se lleva a cabo.
De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresión interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante hasta que los puentes óseos se conforman. Indicaciones Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples, en escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso. Implantes Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada. Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican. BIBLIOGRAFÍA -
Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
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Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5 th edition, New Jersey, 1998.
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Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.
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Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
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Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
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Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
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Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS. Dr. Fernando García El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El método de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia. La estabilidad se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se conseguía mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la circulación endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de la temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una necrosis ósea. La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la circulación cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar un síndrome compartimental. Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se enclavan fracturas de manera tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la fractura. El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno
intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de la apariencia clínica de la extremidad. La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia. Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guías (DAD). A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen: 1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados) 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque 3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos. Actualmente el enclavado debe realizarse: 1. Sin fresado o con fresado mínimo 2. Reducciones a cielo cerrado 3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis 4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente 5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no huecos.
BIBLIOGRAFÍA. Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985 Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994 Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994 Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in
sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996
INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS Dr. José Hungria Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razón es sumamente importante la existencia de una clasificación. Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente. La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean reconocidos y comprendidos en cualquier idioma. Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus características biológicas y mecánicas. Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar. Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico. La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la computadora. La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un número (LN 3), y complementada por una o dos letras (N4 y n 5). Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera: N1N2-LN 3.N4(n 5) Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo único) o multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cuña – tipo B (de torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar el término conminución.
En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n 5 son adjuntos que especifican algo especial o diferente. Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3, tibia 4. N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados según el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepción es el fémur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de pilón tibial(43) .
Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos. Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cuña, el centro esta en la parte mas ancha de la cuña. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como la región de mayor inestabilidad luego de la reducción. El conjunto -LN 3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo - L- (A, B o C) nos muestra la severidad de la lesión. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4- y n 5- detallan la caracteristicas de la lesión y la particularización , siendo especialmente útiles para rescatar vía computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas (ángulo mayor de 30 grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados). Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña de flexión y B3 cuña fragmentada. Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cuña, C2 son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas. Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la diafisis(2), con cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).
La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cuña metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningún fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 – trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular simple y metafisiario complexo. Por lo expuesto verificamos que la Clasificación AO de las fracturas es práctica, extensible, localiza perfectamente la lesión, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.
Literatura 1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy 2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Müller, S.Nazarian, P. Koch.
FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES. Dr. Fernando García Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la reconstrucción anatómica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una función normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstrucción anatómica es necesaria para poder tener una función normal del mismo, de otra manera se impediría la prono supinación del antebrazo. Los conceptos de reconstrucción anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos articulares. Considerando la morfología de una fractura hay que tener en consideración el grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen índice pronóstico sobre el daño de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente óseas pueden afectar el pronóstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del síndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesión arterial toma prioridad sobre todas las lesiones acompañantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante recabar información sobre el mecanismo de lesión lo que nos dará una idea sobre el grado de energía cinética involucrada y sobre el mejor método de estabilización de las lesiones. La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con inclusión de las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la elección del método de fijación de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad requieren de fijación. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el método de estabilización de las fracturas. Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias: -
Salvar la vida: como en los politraumatizados
-
Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, síndrome compartimental, fracturas expuestas
Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias: -
Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por métodos conservadores
La planificación preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la cirugía dependerá de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de la logística y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos). La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad de su Osteosíntesis. BIBLIOGRAFÍA. MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998 Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989 Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995 Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997 Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
FRACTURAS ARTICULARES PRINCIPIOS GENERALES Dr. Carlos Domínguez El tratamiento de las fracturas con participación de las articulaciones sinoviales presenta consideraciones especiales. 1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos. 2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula articular, ligamentos, cartílago articular. La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulación. La estabilidad articular es de dos tipos a)
Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula, ligamentos y cartílago articular.
b)
Dinámica: La que proporciona la acción muscular.
La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la obtención de la anatomía normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad. Cuando no es posible recuperar dichas características morfológicas la articulación dañada se dirigirá hacia la destrucción. No solo por la lesión durante el evento traumático, sino por el mal funcionamiento y la distribución de cargas en las superficies articulares. El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en inmovilización, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.
Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopédica europea. Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de resultados, se describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la inmovilización después de cirugía. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis más intensa a aquella obtenida en los casos no operados. Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y estandarización de implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas está dado por dos aspectos: 1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia 2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente. Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las característica propias del paciente. Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que influyen en la decisión del tratamiento de estas fracturas. Además de la historia del evento traumático que ha producido la lesión, deberá el cirujano evaluar la lesión con estudios radiográficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios serán proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomográficos o de resonancia magnética nuclear. La reconstrucción tridimensional será un apoyo invaluable para la planificación preoperatoria del tratamiento quirúrgico de estas lesiones. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las diáfisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares,
ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesión y la planificación del tratamiento. Es necesario tomar en cuenta 1. Identificar. La lesión 2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico 3. Planificar. El tratamiento 4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder? 5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico. 6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos? 7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos? 8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum. Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas. Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación temprano y enérgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirúrgico realizado. BIBLIOGRAFÍA:
1.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica
2.
AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR Dr. Anselmo Reyes .
ANTECEDENTES. Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos provocado por traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello, caída de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatológicos Especializados. Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fémur , son pérdida sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro de la función respiratoria, ( embolismo graso, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
y choque
hipovolémico) . Así como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilización como es infección, retardo de la consolidación, no unión , rigideces articulares y pérdida de la estabilización. Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante la tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de Thomas adicionando clavos trans-óseos. El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940, fue la introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que rápidamente tubo una gran aceptación a nivel mundial. En la década de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarización del instrumental
, y técnicas de osteosíntesis
depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijación del fémur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosíntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la década de los 70s, con la introducción de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de elección de la mayoría de las fracturas diafisárias del fémur en el adolescente y adulto. En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur requiere de estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz, causando ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esqueléticas ,además de largos
periodos de hospitalización provocando complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de inmovilización en la cama en posición de crucifixión en decúbito horizontal. Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos la estabilización inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilización temprana del paciente, disminución de las úlceras por decúbito, trombosis venosa profunda, movilización adecuada por enfermería, menores dosis de analgésicos y lo más importante, la disminución de las complicaciones respiratorias como son el Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto. Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 % cuando se efectuó la estabilización temprana. Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les efectuó estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7%
y
el 39%
en paciente estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron
subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilización tardía, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La estabilización retardada del fémur en el politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más importe es la estabilización temprana. ESTABILIZACION SI
ESTABILIZACION NO. TOTAL
Nº PACIENTES.
83
49
132
EDAD PROMEDIO.
30.7
30.6
30.6
I.S.S. PROMEDIO.
38.2
38.0
38.1
S.I.R.P.A.
6
19
25
INFECCION SISTEMICA.
4
12
16
17
4
21
MORTALIDAD.
2
6
8
PROMEDIO DIAS UCI.
4.9
11.1
7.2
DIAS P. DE INTUBACION.
4.9
11.1
6.8
DIAS PROM. HOSPITAL.
31.6
38.3
34.1
OSTEOMIELITIS.
Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro con estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilización temprana. Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentación de estas complicaciones pulmonares. G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 días para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión intramedular durante el fresado. Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta. Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fémur, no lograron
confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes
politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torácico la estabilización primaria resultó benéfico ( menos días de UCI respiración asistida) contrariamente pacientes con trauma torácico, el enclavado intramedular primario de fémur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A. Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular ósea durante el enclavado medular, encontrando
un considerable aumento de la presión intramedular hasta de
1510 mm Hg. y el paso de médula ósea a la circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia de co-factores ( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como tratamiento inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilización mediante osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores externos. W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constricción , hipertensión pulmonar y agregación plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilización precoz con fijadores externos.
Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les efectúa enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces más que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos. Stürmer (1990 )
en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado , con cifra
promedio de 1,300 mmHg. causante de
la liberación
de productos de degradación de los
macrófagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente que el paciente con fractura de fémur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas. 1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A. 2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome. 3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una menor
embolización del contenido medular, menor liberación de mediadores y
menor daño
pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del enclavado medular y estabilización temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado. Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur y más en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas. Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los hallazgos de Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones: METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES: 1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante “osteosíntesis biológica. 2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilización
mediante
“osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos. 3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .
Conclusiones: 1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión pulmonar o choque, teniendo como primera elección los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias. 2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) complicaciones
el cirujano ortopedista
no debe exponer al paciente
a las
respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas
importante poner en riesgo la vida del paciente. 3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnológicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional “osteosíntesis mecánica “. 4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigación...
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS? Dr. Rolando Benítez Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto. Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como subtrocantéricas, considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energía ha estimulado la búsqueda de procedimientos quirúrgicos de urgencia que permitan la inmovilización y estabilización temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo plano la reducción anatómica de los ejes de carga de dicho segmento. Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable. Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el pronóstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en “1” para los trazos simples espiroideos, en “2” que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo “3” son de trazo transversal (trazos con ángulo menor a 30° con la perpendicular al eje de la diáfisis).
Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que se localizan distal a la zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la diáfisis femoral y se le otorga el sufijo “.1” dentro de la clasificación de Müller.
Criterios de tratamiento : los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantéricas buscan restablecer no sólo la anatomía del segmento, sino además, la función. Por lo que se debe cumplir con los siguientes requisitos. 1.- restablecer y conservar la longitud del segmento 2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis 3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica 4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión 5.- evitar la rotación externa e interna. Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación interna. Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una complicación articular, ya que modifica la distribución de cargas de la extremidad y condiciona una alteración degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla. De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una fractura típica de cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la diáfisis, siendo necesario efectuar una reducción con el miembro en adducción, efectuar una maniobra de descenso de la diáfisis proximal y ascenso del segmento distal para reducir en los casos de multi-fragmentación mediante ligamento-taxis y así alinear los ejes convencionales del fémur favoreciendo la utilización de técnicas quirúrgicas de mínima invasión que evitan la evacuación del hematoma fracturario y promueven una consolidación primaria. Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia. 1.- localización y configuración de la fractura 2.- diámetro del canal femoral 3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.) 4.- condiciones de los tejidos blandos 5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.) 6.- experiencia y preferencias del cirujano 7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo
Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el principio biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último siempre en combinación con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas, tornillo dinámico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las técnicas quirúrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mínima invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico suficiente que respete la biología y circulación de los tejidos.
La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas considerándose sólo como tratamiento provisional para la estabilización temprana del paciente y se sugiere una osteosíntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y sólo en casos excepcionales se considerará como tratamiento definitivo. Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma, teniendo como inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura temprana del implante en la unión de la hoja con la placa. Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad de su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijación distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa. Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado un avance en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una ventaja superior comparada con
el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estándar y el largo, este último no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrógrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por muchos años se consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a la fundación para el estudio de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fémur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronóstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas y de mínima invasión han florecido para promover la curación en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el segmento lesionado. Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecánico adecuado a cada lesión. No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo cual será conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la fijación y de el principio biomecánico que esta cumpliendo el implante. Bibliografía: Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991. Philadelphia. USA. Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª. Edic. 1998. Barcelona, España. Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany. Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª. Edic. Buenos Aires, Argentina.
FRACTURAS DE TIBIA
José Hungria Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez mas severas. Por ser un hueso subcutáneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas. Esta situación particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas sean el factor mas importante y determinante de la evaluación preoperatoria, de la orientación del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la selección del tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las partes blandas. Es también importante un examen completo clinico general y local, con especial atención a la situación neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de imagen, siendo los Rayos-X usualmente suficientes. La Clasificación AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis. Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblícuas largas (>30 grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos tipos – B o C - (tipo B - con cuña- y tipo C – complejas). Las B1 presentan cuña de torción, las B2 cuña de flexión y las B3 cuña fracturada. Las tipo C1 presentan multiples cuñas, las C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo tanto complejas. Tratamiento 1. Tratamiento ortopédico: esta indicado en las fracturas estables, con desviaciones mínimas; evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peroné. Puede aún ser utilizado en pacientes poco cooperativos, que seguramente no vayan a seguir las instrucciones con relación al tratamiento postoperatorio. Se inicia con la reducción incruenta y yeso inguinopodalico. Después que el dolor y edema mejoren se cambia por un PTB (Sarmiento) con apoyo.
2. Tratamiento operatorio: contempla una planificación preoperatoria cuidadosa, para elegir el implante, la táctica quirúrgica y el “timing” de la operación. A) Placa: la osteosíntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con desviaciones, que presenten, o no, compromiso articular. Se contraindica el uso de una placa siempre que la partes blandas no muestren condiciones ideales, así como en pacientes no cooperadores. Recordemos los conceptos de Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar más que el propio trauma. En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y no tiene músculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara lateral (hay que desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas fracturas. No tenemos experiencia con el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reducción es la etapa crítica de la operación. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las fracturas tipo A y B (simples y con cuña) suelen ser tratadas con reducción directa y osteosíntesis según los criterios tradicionales de la AO, o sea, compresión interfragmentaria asociada a una placa de compresión. Para las fracturas tipo C la fijación es con placa en puente luego de una reducción indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopédica, manguito ancho, manipulación) muchas veces asociada a la osteosíntesis del peroné. No hay que buscar reducción anatómica, sino la correcta alineación. En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados. Insistir en la dorsiflexión activa. Cerca del día 5 se inicia el apoyo con carga parcial (10-15Kg), que se aumenta progresivamente según la evolución clínica y radiográfica. Las complicaciones mas importantes se refieren a las partes blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensión).
B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosíntesis de elección para las fracturas diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo. Tratándose de fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado es la mejor alternativa. Otros tipos de fracturas son estabilizadas con clavos no fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los clavos son la reducción indirecta y osteosíntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la irradiación, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos dístales. Hoy en día tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el bloqueo distal de la tibia sin intensificador de imágenes. Se opera bajo tracción en mesa ortopédica con flexión mayor que 90 grados de la rodilla, o con ayuda del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano, o medial a el, y el punto de inserción del clavo es yuxtaarticular. La reducción de la fractura puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp percútaneo, manguito neumático ancho o mesa ortopédica. Hay que tener mucha atención con la rotación. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga será permitida y progresivamente aumentada según las características del enfermo, de la fractura y del clavo utilizado. C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en politraumas afín de acelerar el procedimiento quirúrgico. Disponemos de tres sistemas fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubotubo), el sistema híbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para solución de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesión para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con: pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubohueso, segundo tubo y montaje en “V”. Gran atención debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensión. Observar y evitar que el pié se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la consolidación con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo.
Pero en la mayoría de los casos cerca de la segunda o tercera semana se cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosíntesis interna. Las complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el “pin track infection” y el retraso de la consolidación.
BIBLIOGRAFIA. 1. AO Principles of Fracture Management. T.P Rüedi, W.M.Murphy 2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner, J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO Dr. Edgardo Ramos INTRODUCCIÓN El húmero es un hueso curvo, ya que su eje anatómico no coincide con el mecánico, por lo tanto, cuenta con una superficie de tensión (convexa) y otra de flexión (cóncava). Soporta carga de manera constante por la acción muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales muy angostas en proporción a su diámetro y se encuentra entre la articulación más móvil del organismo, la glenohumeral y la del codo. El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de manera exitosa. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ab so lu tas
Relativ as
Exposición
Trazos transversos
Lesión vascular o nerviosa
Diáfisis distal
Fracturas ipsilaterales y múltiples
Fracturas costales ipsilaterales
Lesiones o condiciones que requieran estancias Mala consolidación (viciosa) prolongadas en cama
Tumores óseos
Pseudoartrosis. Ventajas y desventajas del tratamiento quirú rgico TRATAMIENTO QUIRUGICO VENTAJAS
DESVENTAJAS
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Movilización precoz
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Lesiones del nervio radial
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Mayor comodidad
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Dificultad en acceso quirúrgico
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Menor tiempo de recuperación
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Menos doloroso
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Compromiso en circulación ósea
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Mejor alineación
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Grosor de corticales
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Exploración de nervio radial
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Exploración vascular
Infección
CLASIFICACION El húmero ocupa el número 1 de la clasificación y la diáfisis el 2, la conformación por mecanismo de lesión y la localización completan la clasificación donde A es igual a trazo simple, B con tercer fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la clasificación genérica para diáfisis. Planificación Preoperatoria Al ser un hueso curvo, el método que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano, técnica que se describe en el capítulo específico, debe llegarse a un diagnóstico adecuado mediante las proyecciones radiográficas necesarias en AP y lateral o transtorácica, auque esta última en ocasiones no permite una evaluación precisa de los trazos por la sobre posición de imágenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternas como la axial para escápula o en “Y”. Lo más importante es la selección adecuada del principio biomecánico el cual se debe elegir de acuerdo al trazo y segmento de la fractura. Principios Biomecánicos e Implantes En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la protección se utiliza cuando el trazo puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse la osteosíntesis. La compresión estática radial aislada está contraindicada en este segmento. Un recurso actual es la férula intramedular que se indica para cualquier trazo diafisario que permita el bloqueo tanto proximal como distal y se acompaña de la protección cuando el trazo es estable al alinearlo con el clavo y de sostén cuando no existe soporte óseo. La placa que generalmente debe utilizarse en el húmero es la placa ancha, debido a que éste presenta corticales angostas y la disposición en zig – zag, evita que se provoque una fractura longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por el diámetro pequeño del hueso, se puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca para perforación en sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.
Proyección en “Y” Fijación en Zig - Zag
El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosíntesis inestable, bajo el principio biomecánico de la protección y también como sostén cuando no existe soporte óseo. En fracturas del tercio proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en “T” para tibia medial, con el inconveniente de que puede lesionarse la circulación de la cabeza humeral. También se utiliza la placa de Weber como el ejemplo de la presentación. Accesos Quirúrgicos El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del nervio radial. También se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el más sencillo de todos pero la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El deltopectoral es útil para fracturas muy proximales y los accesos especiales como los utilizados en la mínima invasión deben considerarse ampliamente. Complicaciones La lesión del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el 80% de los casos. La infección se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidación puede ser una complicación frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la articulación del hombro compensa tanto las mal rotaciones como angulaciones y desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusión funcional por lo general.
BIBLIOGRAFÍA -
Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
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Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
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Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
José Hungria Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una característica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad de una reducción anatómica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser considerado como si fuera una articulación, ya que realiza movimientos de rotación - la pronosupinación. Así las fracturas del antebrazo son las únicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan con reducción anatómica. Es de fundamental importancia la restauración de las curvaturas del radio, la rotación del radio y cubito y la perfecta reducción y restauración de las articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la función del antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier región del espacio. Esta libre colocación de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayoría de las fracturas diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirúrgico, con reducción anatómica y osteosíntesis estable. El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la longitud, los ejes y la rotación de ambos los huesos para asegurar la completa pronosupinación. Además es necesario conseguir una fijación suficientemente estable para permitir la movilización libre del codo y principalmente de la mano. Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables, Fractura aislada de uno de los huesos con desviación rotacional, Fractura de Monteggia (Fx del cubito con luxación radiocubital proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxación radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del antebrazo tienen indicación de tratamiento ortopédico. En verdad solamente las fracturas estables y sin desviaciones apreciables se tratan sin operación.
El diagnostico es confirmado, después del examen clínico, por las radiografías. Los estudios radiográficos obligatoriamente incluyen el codo y la muñeca, para evaluar correctamente si hay luxación. Analizar las radiografías con mucha atención ya que con alguna frecuencia la fractura del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el diagnostico y existiendo indicación quirúrgica las fracturas deben ser operadas lo mas rápido posible. El abordaje para el cubito es fácil y simple. Incisión medial paralela a la diáfisis, (dirección olécranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal en el cubito. El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral (dirección epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el extensor común de los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atención con el ramo superficial sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al abductor largo del pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener extrema atención con el nervio radial (interoseo posterior, que apunta en el supinador a 3 dedos transversos de la cabeza radial. El abordaje de Henry (palmar, con dirección entre el bíceps y el braquioradial-estiloides radial) se puede utilizar para las fracturas radiales dístales, pero también se puede utilizarla en cualquier nivel. La reducción necesita ser anatómica, pero con cuidado en la manipulación para no agregar mayor desvitalización local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a uno de los fragmentos principales. Pequeños fragmentos son retirados y sustituidos por injerto de esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el radio realiza la rotación y el cubito la flexión, ambos huesos deben ser estabilizados estabilizados adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx. Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la transversal, porque es la más difícil de reducir. Durante toda la operación mantener la
atención con relación a la rotación. En fracturas transversales transvers ales es recomendable pretensar la placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de tracción. Terminada la fijación se evalúa la pronosupinación y se confirma la calidad de la reducción con intensificador de imágenes o con Rayos-X. Atención con el tamaño de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea. Terminada la osteosíntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de aspiración. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilización activa pero sin carga. Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia (fractura del cubito y luxación de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y luxacion radiocubital distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque la reducción es mas facil y las secuelas serán menores. Las lesiones de Monteggia cuando son tratadas luego del accidente en general no necesitan abordaje para la cabeza radial que se reduce automaticamente cuando se reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de una de dos : el cubito no esta correctamente reducido, o hay interposición de partes blandas. En este segundo caso, es necesario abordar la articulación radiohumeral liberar la interposición y reparar las estructuras lesionadas. Lo mismo se pasa con la luxación en la fractura de Galeazzi; se reduce el radio y la luxación se corrige. Las lesiones antiguas muchas veces necesitan abordaje y reducción abierta de la luxación. Siempre que existe una inestabilidad luego de la fijación del radio es prudente y aconsejable inmovilizar por 3 semanas el antebrazo en supinación. La reconstrucción del ligamento anular (en el cuello del radio)es dicutible, pero la fijación de la estiloides cubital muchas veces estabiliza la muñeca y permite uma recuperación funcional más pronta. Dentro de las complicaciones existentes las más importantes son la infección y la seudoartrosis. La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La consolidación viciosa trae trastornos importantes de la pronosupinación y su corrección es muy dificil. La refractura luego del retiro de los implantes no es infrecuente; su causa principal es uma mala evaluación de la consolidación y remodelación.
Para finalizar debemos resaltar que hoy en día en funcción del progreso de la osteosíntesis, la causa principal de los malos resultados funcionales es mucho mas dependiente de la lesión de partes blandas que de la lesión osea.
Bibliografia: 1. AO Principles of Fracture Management. Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy W.M.Murphy 2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile 3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Musculoeskeletal Trauma Trauma Series. M.M.McQueen, M.M.McQueen, J.B.Jupiter J.B.Jupiter 4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner, J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR CRITERIOS TERAPEUTICOS Dr. Rolando Benítez y Dr. Gilberto Meza Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo. Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas con método conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto índice de complicaciones, derivado de la patología concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin embargo existen también complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %. La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años, para determinar el riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluación preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación adecuada y la realización de la planeación preoperatoria. Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de quirófano entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes, instrumental e implantes suficientes. En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS: Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos. A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas, A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas A3- Fracturas intertrocantereas.
Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de manejo. Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosíntesis, ya que los implantes estarán sometidos a esfuerzos de flexión y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta. CRITERIO TERAPEUTICO: El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur es en general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante. A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS de 135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados). A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del soporte posteromedial que las hace inestables. Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD (valguización), en caso de reconstrucción insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados). A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95º de acuerdo al tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es necesario compresión interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.: Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos : B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR ABDUCCION ). B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).
Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son más frecuentes en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energía y en los ancianos son más frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis depende de la evaluación de los siguientes factores : EDAD SEXO INDICE DE SINGH PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO. ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION) O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA FRACTURA. CRITERIO TERAPEUTICO.: B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ, Osteosíntesis con tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo y Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con maniobras y/o osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados. B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante maniobras y Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados. SUSTITUCION CON PROTESIS.: Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz y el tipo de prótesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitución protésica ( PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).
PLACAS ANGULADAS.:
En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje y/o corrosión. En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo eran su mayor resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal desventaja la dificultad técnica para su inserción. En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la diáfisis . En el fémur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cóndilos femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatomía con un concepto tridimensional. La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad. El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica quirúrgica guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto anatómico. Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se encontró pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fémur próximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y cóndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas, pero continúan siendo útiles en casos de osteotomías. La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas. DETALLES DE TECNICA.: Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las trabeculas de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centímetros distal al tubérculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal. La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano frontal. Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del cuello femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la placa. INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.: Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269. SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR ( DHS - DCS ) BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL: La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El análisis teórico de Culman de más de 120 años de antigüedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos de cadáver y recientemente gracias a la telemetría en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma de compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la cortical superior es más débil al estar sometida a menores esfuerzos de tracción. La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación del triángulo de Ward confirman el análisis de fuerzas a este nivel. Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la fijación de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la relación entre las distintas fuerzas, así como la orientación y distribución de su trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresión y que su aplicación sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso. INDICACIONES.: El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura. El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31 A3) INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA: Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276. VENTAJAS DE DISEÑO.: Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo. Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS. Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la extracción cuando ésta es necesaria. FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.: Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la colocación del tornillo en la zona más resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posición muy superior y en zona de baja resistencia mecánica lo que puede provocar protrusión cefálica del tornillo. Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de aproximadamente 10 % de la masa ósea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable
recordar que la posición correcta del clavillo guía es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con éxito. Án gu lo in adec uad o de in tr od uc ci ón . La introducción demasiado proximal puede provocar lesión del calcar femoral con la fresa triple. EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.: Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante . La finalidad de su uso es acortar el tiempo quirúrgico. Mango de intro ducció n en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y la placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento. Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para facilitar la introducción final de las placas. Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa DHS para estabilizar fracturas del trocánter mayor. Dispositivo de bloqueo d e DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de pacientes jóvenes en que podría resultar un acortamiento no deseado, puede ser extraído una vez que se ha producido consolidación de la fractura.
BIBLIOGRAFÍA: Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a Edición, edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993. Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications. 1993,Massachusetts,USA. Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA.. Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR Dr. Carlos Domínguez Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos: A. Extrarticulares B. Intrarticulares C. Extra e intraarticulares Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en: 1. Simples 2. Con cuña metafisaria 3. Metafisaria completa Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos atendiendo a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de fractura. 1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital. 2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital. 3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal. Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separándola de la diáfisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el número de fragmentos y la topografía de los mismos. 1. Trazo articular simple y extrarticular simple. 2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple. 3. Trazo intra y extrarticular múltiple. Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y por ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de solución eminentemente quirúrgica. El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la superficie articular, así como permitir la rehabilitación indolora y precoz. Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de estas lesiones son:
1. Compresión estática. 2. Sostén. 3. Tirante. Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son: a) Placas anguladas de 95o. b) Placa de soporte condilar. c) Tornillo dinámico para cóndilos. En casos especiales se utilizarán otros implantes como: d) Placas en “T”. e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida). El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo único, de resultante transversa y en la zona metafisaria. También en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la metáfisis tienen apoyo “hueso contra hueso”. El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de compresión estática en sentido radial y el sostén. En este último caso, cuando exista fragmentación de las corticales en el área metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalización de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la angulación secundaria. Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación de los cóndilos femorales por la acción ejercida de los gastrognemios. Esto evitará el desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorará siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoración de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto erróneo del pronóstico de la lesión y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la fractura femoral sea óptimo. BIBLIOGRAFIA.: 1.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2.
AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA. Dr. Sergio Rodríguez INTRODUCCIÓN: Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo lateral es mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijación interna. El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La región de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los ligamentos cruzados. La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí que las fracturas más frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energía, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo lateral. MECANISMOS DE LESION: Las lesiones de los platillos tibiales son: a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla. b) Una fuerza axial compresiva. c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado. CLASIFICACIÓN: El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de fracturas. Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A las más sencillas, las B con afectación parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con él pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesión. Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas articulares completas. Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación incluye números que indica la porción
involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además subgrupos dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos. TIPO A Fracturas extrarticulares, por avulsión .
A1.1
A1.2
A1.3
Fracturas extrarticulares con trazo simple.
A2.1
A2.2
A2.3
Fracturas extrarticulares con multifragmentación metafisiaria.
A3.1
A3.2
A3.3
TIPO B Fracturas intraarticulares parciales:
TIPO C Fracturas intrarticu lares totales.
El diagnostico deberá hacerse con la revisión clínica del estado de las partes blandas, descartar, por ser lesiones con liberación de alta energía, otras alteraciones ya sea en músculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos. Los estudios radiológicos, son imprescindibles no nada mas la proyección AP y lateral de rodilla si no que además se deberá ver toda la extensión de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles. PLAN PREOPERATORIO: Una vez hecho él diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber investigado patologías previas o agregadas, la planificación se deberá efectuar con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicación del implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecánico al cual se le someterá a este. TRATAMIENTO. El tratamiento es quirúrgico, en las fracturas por ablución se deberá tomar en cuenta que son sitios de tracción ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijación deberá ser los más estable posible. En las metafisiarias simples se deberá efectuar osteosíntesis, con compresión radial estática y placa de protección. Cuando existe fragmentación y no se logra la reducción de los fragmentos, será necesario el uso de doble placa e injerto óseo. Así como la osteosíntesis del peroné para dar mayor estabilidad (en la mayoría de los casos esta lesionado) En las articulares con trazos simples se efectuara reducción anatómica y la aplicación de, con tornillos de compresión estática radial y algunas veces una placa de protección. En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y fijación con una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, así también la necesidad de dar estabilidad con osteosíntesis del peroné en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicación de injerto óseo es necesaria. BIBLIOGRAFÍA: Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770. Watson J.T., Tibia proximal. In Rüedi
P.T., Mürphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515. Müller ME, Allgöwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosíntesis. 3ª Edic. Edit. Springer-Verlag ibérica 1993, pp. 568.
FRACTURAS MALEOLARES Dr. Edgardo Ramos Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos maléolos, lateral y medial, considerándose el lateral a todo el peroné o fíbula, además del maléolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a). El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debiéndose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubérculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peroné centrado en la tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas. tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas. Figura 1
a
b
c
Clasificación AO Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se refiere a fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en éstas dos últimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, sólo están lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la inserción del ligamento anterior.
Planificación Preoperatoria Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica descrita en el capítulo correspondiente. Parte de la planificación es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentación. Principios Biomecánicos e Implantes En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de Compresión Estática Radial con tornillos, aún en diáfisis fibular, Compresión Estática Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peroné, Protección con tornillos y placas tercio tubulares en trazos con compresión radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostén cuando no hay soporte óseo por fragmentación o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Férula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados. Orden de la Táctica Quirúrgica 1º Medial
2º Lateral
Revisión
•
Limpieza
•
Reducción
•
•
•
•
3º Dorsal - Ventral
Revisión
•
Reducción
Reducción
•
4º Medial Fijación
•
Fijación
Osteosíntesis
Maléolo Lateral La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el nervio peroneo. La reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta última mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece más ventajas por una fijación más estable que una lateral por el mayor diámetro antero posterior del peroné, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reducción por interferencia, por no invadir la articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vértice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peroné por provocar varo el peroné al “enrielarlo” en su concavidad. No provoca lesión o irritación de tendones peroneos. Sindesmosis Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesión ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación con ligamentos íntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y disección, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, además de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el más importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan
radiografía en AP con el tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexión porque se fija el peroné abierto y rotado lateral, si la sindemosis está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza dorsiflexión y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo, si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP porque es articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se falló en la dirección, por interposición de tejidos, por falta de visión directa al cerrarla, por adelantamiento del peroné, para lo cual deberá realizarse maniobra de dorsalización y de cierre para reducirla. Lado Medial La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños. Maléolo Posterior El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en él se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea sólo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie articular. La fijación puede ser de anterior a posterior y viceversa. Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple, pero también la más compleja.
BIBLIOGRAFÍA -
Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition. Germany 1987
-
Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
-
Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.
-
Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed. Científico Médica. Barcelona, España. 1971.
FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL PROXIMAL DEL HÚMERO Dr. Carlos Domínguez. Las fracturas en el tercio proximal del húmero son frecuentes en los ancianos y habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se presentan en eventos de liberación de alta energía como en accidentes automovilísticos o en caídas de altura considerable. Las características anatómicas de la región del hombro, hacen que el tercio proximal del húmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado. El diagnóstico deberá realizarse con la historia del accidente, la exploración clínica y estudio radiográfico simple. Las radiografías básicas para el diagnóstico serán: 1. AP verdadera de hombro 2. Lateral en proyección axilar. 3. Axial de escápula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilización y ulteriormente rehabilitación. Este tratamiento está indicado también en pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestésico o quirúrgico. La indicación quirúrgica de estas lesiones es, en la actualidad: 1. Avulsión de la inserción de los músculos rotadores 2. En el paciente polifracturado. 3. Fracturas luxaciones. 4. Fracturas inestables. Los principios biomecánicos aplicados para estas lesiones son:
1. Compresión estática. 2. Tirante. 3. Sostén. 4. Protección. Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son: 1. Placa en “T”. 2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm. 3. Clavos Steinman 2mm. 4. Alambre de acero 1.25 mm. Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilización con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolución de la fractura, habitualmente es hacia la consolidación. De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares. El reemplazo articular se indicará solamente en casos de mala evolución de la fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestésico. BIBLIOGRAFÍA: 1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9. 2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL Dr. José Hungria Introducción Las fracturas del húmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fáciles de tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten alcanzar los mejores resultados. Las extraarticulares muy dístales, las articulares totales y las complejas constituyen un desafío al cirujano mismo, el más experto. La rigidez, el dolor crónico y la deformidad (todos resultados de tratamiento inadecuado) son secuelas no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en niños. Hay, por lo tanto, que evitarse el tratamiento con yeso o con tarcción. Así es que el tratamiento de preferencia es el quirúrgico, con el objectivo exacto de reducción anatómica y síntesis estable para garantizar el mejor resultado funcional. Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisión del tratamiento y por supuesto del resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una mala resistencia ósea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentación de la cara articular, con destrucción del cartílago. Hay que considerarse aún las condiciones de partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares. Clasificación Las Fxs de húmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el húmero distal. Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos articulares y metafisiarios. El examen clínico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), función neurovascular (circulación arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios principales de la región, s. compartimental) y estado clínico general, así como alteraciones síquicas complementan la primera etapa del diagnóstico.
Los examenes de imagenes finalizan el diagnóstico. Las radiografías de buena calidad en visión anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas más complejas las radiografías bajo tracción y comparativas con el lado sano son sumamente útiles. Planificación La planificación preoperatoria es fundamental para el suceso de la operación y del tratamiento. Los puntos a ser considerados son los siguientes: posición del enfermo, abordaje, métodos de reducción, secuencia de la fijación y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo posoperatorio. Veamos las etapas fundamentales. La posición del enfermo en la mesa operatoria puede ser lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clínicas y presencia de otras lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexión hasta 120 grados del codo durante el acto quirúrgico. La incisión cutánea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje directo lateral o medial es posible con el enfermo en posición supina. El abordaje, por cierto, depende de la fractura; debe ser amplia lo suficiente para permitir mirar suficientemente la región a ser operada y permitir la fixación adecuada. Para las fracturas tipo A complejas y tipo C es aconsejable la osteotomia del olécranon. Esta puede ser transversal, oblícua o en “chevron”. La osteotomia del olécranon permite ver muy bien la cara posterior del húmero y ahorra tiempo, permitiendo el uso del manguito neumático el la mayor parte del acto quirúrgico. Además de eso permite la rápida identificación y protección del nervio cubital. Los métodos y manobrias de reducción deben ser previstas para se establecer los implantes a ser utilizados asi como la secuencia de la fijación. Considerar incluso la fijación de la osteotomia del olécranon. La reducción inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el húmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LCDCP o de reconstrucción posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstrucción en la parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas no se sutura, el sítio de la lesión inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilización activa y precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy práctico, pero no siempre está accesible. La movilización pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales. Complicaciones Las complicaciones principales son la infección, por suerte poco frecuentes; otras complicaciones son conescuencias de síntesis inestables o agresión intempestivo de partes blandas: dolor crónico, perdida de la reducción, rigidez articular, consolidación viciosa, seudoartrosis. Las lesiones neurológicas, especialmente del nervio cubital meritan atención durante las manobrias de reducción y fijación. La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. Así es prudente que estas dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.
BIBLIOGRAFIA 5. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy 6. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO Dr. Gabriel Chávez Debemos recordar que la articulación de la muñeca, en la cual participa el extremo distal del radio, nos permite orientar la mano en la posición óptima de prensión para sujetar un objeto, y de ahí su gran importancia. Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el Dr. Abraham Colles y desde entonces se delineó su tratamiento, habiendo mencionado también el Dr. Colles, que “queda un consuelo solamente, que en algún momento, la extremidad gozará de libertad de movimiento, exenta de dolor”, y de ahí el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado de éstas lesiones. Entre éstos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 años ¡!!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reducción abierta y fijación interna no son posibles en fragmentos pequeños. Epidemiología: debemos recordar que éstas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias y que su frecuencia está en aumento en pacientes cada vez más jóvenes y con ello se incrementa también el daño y limitación de la actividad productiva de la población que sufre de ésta patología. Clasificación: En la clasificación AO, El extremo distal del radio corresponde al número 23, y como en el resto de la clasificación, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a articulares parciales y (C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra: Clasificación: Extraarticular
Articular parcial
l
Articular total
Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas características específicas. Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificación, porque de ella dependerá el tratamiento a realizar, evitando así, DAR TRATA MIENTOS SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES Evaluación radiográfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiográficas, en PA y lateral, pero con la posición estandarizada, correcta, para facilitar la interpretación y en caso de fracturas complejas, complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviación ulnar; Esto nos permitirá realizar las mediciones básicas de 1) Angulo de inclinación radial, 2) Angulo de inclinación palmar, 3) Longitud radial, 4) Variación cubital así como la existencia y magnitud de conminución de las corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con ésta evaluación, se podrá determinar la estabilidad o inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes características como propias de inestabilidad: •
conminución dorsal >50%
•
conminución metafisaria palmar
•
Inclinación dorsal > 20 grados
•
Acortamiento inicial > a 5 mm
•
Desnivel articular
•
Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada Planificación Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesión, brindando así TRATAMIENTOS DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES. De acuerdo a la clasificación de la fractura se recomienda el siguiente tipo de tratamiento en forma general:
A1 y A2: conservador vs reducción cerrada y fijación percutanea con alambres de K A3: Reducción cerrada y fijador externo vs reducción abierta y aplicación de placa. B1, B2 y B3: reducción abierta y osteosíntesis con placa. C1: Reducción cerrada y fijación percutanea vs. Fijador externo. C2 y C3: Fijador externo/ reducción abierta limitada/ injerto óseo/ alambres de Kirschner. La evaluación de resultados dependerá también de la evaluación radiográfica y los criterios enunciados como normales. En conclusión, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio “van bien a fin de cuentas” y conocer los parámetros radiográficos de estabilidad e inestabilidad para poder delinear una conducta terapéutica acorde al momento actual, recordando además la coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras estructuras. Bibliografía: 1. - Knirk JL, Júpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659. 2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of North America April 1993
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000. Thieme 4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation . Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.
POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. Dr. Fernando García Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS sea de 17 o más puntos, con reacciones sistémicas que pueden desencadenar falla de órganos y de sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados. Las reacciones sistémicas postraumáticas producen una reacción inflamatoria global sistémica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de una reducción y fijación provisional son: -
Lesiones que ponen en peligro la extremidad
-
Lesiones que ocasionan discapacidad
-
Fracturas de huesos largos
-
Lesiones pelvianas inestables
-
Articulaciones mayores con grave inestabilidad
-
Lesiones medulares
Durante el período de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La estabilización temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el pronóstico de éstos reduciendo la morbilidad y la mortalidad. Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son: -
Control de la hemorragia
-
Control de las fuentes de contaminación, remoción de tejido muerto, prevención de la lesión por isquemia-reperfusión
-
Control del dolor del paciente
-
Facilitar las medidas de cuidados intensivos
Métodos de fijación. La fijación externa minimiza el trauma quirúrgico adicional. El enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torácico grave, EPOC, Diabetes, inmunosupresión o posterior a un estado de choque grave que requirió de una vigorosa reanimación mediante fluidos puede resultar en un fenómeno de embolización pulmonar.
La fijación primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesión pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ó más, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermería, permitir la movilización lo que mejora la función ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del politraumatizado. Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilización definitivo, cada método tiene sus ventajas y desventajas biológicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jóvenes con cavidades medulares estrechas son más propensos a desarrollar embolismo pulmonar. Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microcirugía así como a las técnicas de fijación de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas técnicas de reimplantes están prácticamente contraindicadas ya que por sí mismas promueven o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numéricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efectúen procedimientos de amputación en pacientes politraumatizados éstas deben realizarse con la técnica de “guillotina”, la cual consiste básicamente en una amputación dejando la herida abierta. El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirúrgica sistémica y la estabilización de l as fractur as debe realizarse de manera secuencial en pacientes críticamente lesionados, pero siempre realizando un a estabili zación pr imaria como parte de la atención ini cial de los pacientes en urgencias. BIBLIOGRAFÍA. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med: 125 (8):680-687, 1996
Rotondo MF, Schwab CW. Damage control: an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury. J. Truma; 35 (3):375-382, 1993 Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989 Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982 Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976 Johnson KD, Cadambi A. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with mutiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J. Trauma; 25 (5):375-384, 1985 Wenda K, Runkel M. Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in medullary nailing-demonstrated by intraoperative echocardiography. Injury; 24 (Suppl 3):73-81, 1993 Saggi BH, Sugerman HJ. Abdominal compartment syndrome. J. Trauma; 45 (3):597609,1998 Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with severe brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991 Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37 (4):667-672, 1994 Pape HC, Aul’mKolk M. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion –a cause of postraumatic ARDS?. J. Trauma; 34 (4): 540-547, discussion 547-548, 1993
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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Dr. Ricardo Cienfuegos M. F.A.C.S. I. GENERALIDADES Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado de la lesión esquelética, tomando como base una clasificación lógica de las referidas lesiones. Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. Aún una contusión en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera cutánea se encuentra rota. La respuesta local a la lesión de tejidos blandos depende de dos objetivos básicos: a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua y calor b) Prevención de la infección Sin embargo se debe recordar que la fisiopatología depende de algunos factores, entre los que se pueden destacar: 1. Respuesta local a la hemorragia 2. Resistencia a la infección, fagocitosis 3. La importancia del oxígeno 4. Mecanismos humorales de cicatrización Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas, se debe considerar: 1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado 2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular 3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento de la presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis 4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se vuelve persistente en la periferia
5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el proceso de cicatrización. II. Tipos de herida Abrasión, contusión, avulsión o denudación.
III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Müller y cols., y toma en consideración la afección de: Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Músculos y tendones ( MT) . Neurovascular (NV). Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente: IC – 1,2,3,4,5 IO – 1,2,3,4 MT – 1,2,3,4,5 NV – 1,2,3,4,5 IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS
CON
FRACTURAS: Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si existe pérdida cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con ungüento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutánea definitiva. Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo” para poder restituir la integridad de la cubierta cutánea en corto plazo, una manera común, mas no correcta de tratar éstas lesiones es con reposición de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total. La desbridación adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento quirúrgico, también debe seguirse para los músculos afectados el criterio establecido por las “cuatro C” de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño. Posteriormente se efectúa un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes se procederá a efectuar una nueva desbridación y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede
repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijación de la fractura con el implante que sea considerado como idóneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos. Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputación debe ser vista como una desbridación amplia y no como sinónimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una guía para determinar que pacientes son candidatos a amputación en caso de lesión de la extremidad inferior está descrita en el MESS, escala que toma en consideración: lesión musculoesquelética, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificación es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputación como tratamiento para la extremidad inferior lesionada. La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor está bien vascularizado. Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutáneos, o en algunos casos colgajos microvasculares. No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente. V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA 1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984. 2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: SpringerVerlag, 1991. 3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby, 1979. 4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982. 5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos. Técnicas Quirúrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.
6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992. 7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031 8. Shaw WW, Ed.
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Surgery1986;13(4):549-756 9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic Surgery1991;18(3):437-651. 10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24 (3):383-569 11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508
FRACTURAS EXPUESTAS. Dr. Anselmo Reyes An teceden tes. La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía
a
“ la Sobrepoblación del
Área Metropolitana con
más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”. Protocol o de manejo de la fractur a expuesta. Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta. 1.- Evitar la infección. 2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos. 3.- Rehabilitación precoz. 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas. Fases de atención pre-hospit alaria. 1.- En el sitio del accidente: Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposición con
apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales )
inmovilización del o los
segmentos mediante férulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología. Fase de atención a nivel hosp italario. 1.- En urgencias. Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “ , con atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación con control de la columna cervical, circulación con control de hemorragia aparente y estado neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza a pies. Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes). 1.- Exploración de la herida. Anotar claramente en el expediente clínico : a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado. b.- dimensiones de la herida en centímetros. d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos). c.- si existe exposición ósea. e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.) f.- estado vascular y neurológico distal del segmento. En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación, además sirve como base documental y con fines médico legales . g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no
aplicar antiséptico s locales
soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulación distal. 2.- Interrogator io dir ecto o indir ecto. a.- fecha y hora del accidente. b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza pública, deportivo, escuela, oficina etc.) c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil de arma de fuego. d.- tratamientos previos. e.- estado de choque previo. f.- lesiones asociadas. g.- fecha y hora de ingreso a urgencias. 3.- Antibióticos. En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de
gérmenes hospitalarios y en la
disponibilidad de antibióticos. Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis. Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina. Penicilinas. a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad. b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs. c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV. cada 8 hrs. Am in og lu cosi do s. a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs. b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs. Quninolonas. a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs. Otros antibióticos. Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar al esquema: a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “ b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “ c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al día. Protección antitetánica. 1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con lesiones en cara aplicar. a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas. Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxil iares de diagnós tico básicos. Imagenología. Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región adecuada, proyección deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una planificación preoperatoria acorde al caso. Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetábulo o sacro. Laboratorio. .- Biometría hemática completa. .- Pruebas de coagulación. .- Grupo Sanguíneo y factor Rh. .- Química sanguínea. .- Examen general de orina. .- Electrolitos y gasometría arterial. .- V.I.H. Otros estudios
de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc. DIAGNOSTICO. I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo en huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ). I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios auxiliares de diagnóstico. Tratamiento quirúrgico. Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico” , ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta. El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil Española ( 6 ). Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso. Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón y hueso. Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad. Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su defecto con solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión. En cuanto a la cantidad no existen bases válidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecánico de todos los detritus y cuerpos extraños. “No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fémur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “. Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas
que
favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutánea se afrontó o se dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención. Estabilización. se debe efectuar un
inmovilización estable que no permita los macro-
movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetúan el daño tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas únicamente se les debe
inmovilizar, con férulas
o aparatos circulares de yeso, procedimientos que no brindan
estabilidad al segmento y no permiten una revisión adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilización inmediata de los huesos largos mediante la utilización de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada día tienen mayor aceptación
por su gran versatilidad, disponibilidad y además brindan una
estabilidad adecuada del segmento. Manejo posto peratorio a nivel hospitalario. Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos, instrumental e implantes). Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe. -
Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección , síndrome compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto ).
-
En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.
-
Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química , así como tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
-
Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con diferencial, química sanguínea , pruebas de coagulación
, estudios especiales de acuerdo a la gravedad del
paciente). -
Estudios de imagenología complementarios.
-
De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados. Cierre de heridas. Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “ sin tensión de la piel no se beberá realizar ya que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas. Conclusiones. Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales
del
tratamiento, haciendo especial énfasis en la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .
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SINDROME COMPARTIMENTAL
Dr. Juan Leyva
Quienes participamos en el tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas, deseamos y esperamos el éxito del mismo, sin embargo existen problemas o complicaciones que pueden surgir. Debemos pensar en ellos anticipándonos a su presentación, para iniciar un tratamiento específico y temprano o de lo contrario una catástrofe puede ocurrir. DEFINICIÓN Se entiende como el aumento de la presión hidrostática en un espacio osteofascial cerrado o compartimento, condicionando disminución de la perfusión de los músculos y nervios incluidos en dicho compartimento. ETIOPATOGENIA Los siguientes son requisitos; aumento de la presión en un continente rígido, aumento de fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la permeabilidad capilar, extravasación de líquidos, oclusión vascular o infusión a presión. Se establece un círculo, aumento de la presión, compresión de tejidos, isquemia, edema, mayor lesión muscular o nerviosa, aumento de presión. LOCALIZACIÓN Antebrazo, pierna, mano, pié, región glútea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en abdomen o tórax. ETIOLOGÍA Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas, osteotomías, hematomas, aplastamientos, compresión prolongada de extremidades, inflamación post isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente eléctrica, como yatrogenia en suturas a tensión, tracción excesiva, yesos apretados y vendajes. Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes compartimentos, distribución de la circulación arterial principal y colateral, explicando por qué en un síndrome compartimental de la pierna podemos encontrar pulsos dístales normales. DIAGNÓSTICO Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor severo, que se incrementa con la movilización pasiva de los dedos, tensión palpable, palidez, brillo, agregándose déficit sensitivo y motor.
Medir la presión del compartimento es una maniobra complementaria. La clínica debe prevalecer. Existen variables en la presión dependiendo del método empleado, presión diastólica del paciente. Whiteside y col. Concluyen una presión 10 a 30 mm Hg por arriba de la presión diastólica del paciente hace el diagnóstico. La presión del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al dolor, parálisis, intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede estar ausente. Ante la duda debe hacerse fasciotomía. FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN 1. Antebrazo-mano 2. Pierna-pié 3. Región glútea 4. Posible en brazo y muslo TRATAMIENTO Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotomía amplia (menos de cuatro horas previene necrosis), desbridamiento amplio de músculo isquémico, estabilizar fracturas, no suturar, cierre secundario. CONCLUSIÓN El síndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnóstico y tratamiento, secundario a lesión de partes óseas y-o tejidos blandos. El diagnóstico es clínico y no debe dudarse ante un cuadro clínico florido.
FALLAS DE IMPLANTES. Dr. Gilberto Meza
La fijación interna requiere de la comprensión de los principios y técnicas para un uso adecuado de los implantes. La repuesta biológica a nivel de la fractura, como respuesta a los esfuerzos mecánicos y los cambios en el aporte sanguíneo regional son básicos para obtener el resultado deseado que es la consolidación. En la curación de las fracturas existe una relación estrecha entre la biomecánica y la reacción biológica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecánicos que proveen el ambiente óptimo para la curación de la fractura y la restitución funcional de la extremidad lesionada. La estabilidad de una fractura determina la mayoría de las reacciones biológicas durante el proceso de curación, si el aporte sanguíneo es adecuado, el tipo de consolidación y la presencia de retardo o no consolidación dependerán principalmente de las condiciones mecánicas relacionadas con la estabilidad. El uso del término estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje técnico. Estabilidad en la fijación interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijación estable significa una fijación que permita desplazamiento mínimo bajo carga. El término estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultáneamente áreas de estabilidad absoluta y relativa. Cierto grado de movimiento entre los fragmentos óseos es compatible con la consolidación de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formación del tejido de reparación. Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontánea a través del proceso biológico de formación de tejido, con la subsecuente diferenciación a tejido de granulación y hueso. El incremento en el diámetro del callo es un factor de estabilización, por otra parte la movilidad excesiva induce resorción de la superficie de la fractura con aumento de la separación de los fragmentos y falta de consolidación. En el hueso vivo la reacción a un alto índice de compresión entre el hueso o entre huesoimplante es la resorción.
La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido el implante “el hueso puede proteger al implante “, pero el incremento de la carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante metálico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce fricción entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosión. La fijación interna se encuentra afectada básicamente por tres factores: 1. La esfuerza estática generada por el implante 2. La fuerza dinámica resultante de la función muscular 3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actúan. Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los factores mecánicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes metálicos. Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante: •
Error en la selección del principio biomecánico
•
Implante inadecuado al tipo o área anatómica de la fractura
•
Colocación incorrecta del implante
•
Soporte óseo insuficiente por defecto en la reducción o pérdida ósea
•
Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFÍA: Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica , Barcelona 1993. Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana 2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.
SEUDOARTROSIS Dr. José Soares Hungria La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curación de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningún signo de evolución clínica y radiográfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidación si no se hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento quirúrgico. Por definición se fija el tiempo mínimo de 6 meses para el diagnóstico. Es importante distinguir el retraso de consolidación de la seudoartrosis. La seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidación es la situación en que una fractura se demora más allá del tiempo esperado para alcanzar la consolidación, considerándose la fractura, su localización, el tipo, edad del enfermo y otras características del accidente. También por definición se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses. Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de evolución para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la consolidación luego del tratamiento. Las causas etiológicas de la seudoartrosis son múltiples; se pude ejemplificar entre otras la infección, neuropatías, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas articulares, distracción entre los fragmentos fracturarios, interposición de partes blandas y muchísimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables directos en la génesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularización muchas veces. Los factores citados arriba, en último análisis representan inestabilidad y/o mala vascularización. Hablemos rápidamente de las bases científicas. Trabajos ya conocidos por todos realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayoría de las seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad ósea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el único elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.
Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las clasificaciones existentes la que se basa en la vascularización de la seudoartrosis es muy útil (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo y oligotróficas) según el aspecto radiográfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrófica, necrótica, pérdida ósea y atrófica), también basadas en el aspecto radiográfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de estabilización. Las mal vascularizadas además de la estabilidad necesitan de estímulo biológico (vascularización). La biología puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticación osteo-muscular, injerto libre micro-quirúrgico, etc. La gran ventaja de la cirugía es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir desviaciones y acortamientos simultáneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con déficit funcionales, luego de la operación, sin perjuicio de la consolidación.
Literatura 1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy 2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.
INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSÍNTESIS. Dr. Fernando García La infección es una complicación no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor en todo tipo de cirugía. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosíntesis tienen un origen exógeno, es decir, por contaminación por bacterias provenientes del exterior del organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirúrgico y agresivo, los antibióticos tienen un papel secundario y nunca substituirán al procedimiento quirúrgico. Manifestaciones clínicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas (menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardías (más de 2 semanas). Las manifestaciones tardías pueden ser debidas al enmascaramiento por el uso de antibióticos no específicos, en cuyo caso la infección pasará inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean. Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la colonización de bacterias al hueso necrótico, las bacterias se ocultarán en los conductos Haversianos vacíos donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte sólo puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la remodelación de áreas de hueso viable. Factores de riesgo de infección: -
Extensión del daño de partes blandas, a mayor daño de éstas el riesgo de infección aumenta
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Fracturas expuestas, el riesgo de infección para fracturas cerradas es del 1.9% mientras que el riesgo de infección para fracturas expuestas en general es del 6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostización extensa, el índice de infección llegó al 44%
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Daño de la piel en el sitio del acceso quirúrgico
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Técnica de reducción, la reducción debe ser lo más atraumática posible, es decir que añada el menor daño agregado posible a las partes blandas que rodean la fractura.
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Método de fijación, cada método de Osteosíntesis tiene sus riesgos, de este modo analizaremos los más frecuentes.
1. Fijación externa. Se puede tener infección en el trayecto de los clavos de Schanz o bien en el sitio de la fractura por el daño que ha provocado la energía cinética del traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados. 2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño vascular por contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa, puede haber el daño en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, daño producido por una mala técnica de perforación de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacíos. 3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que se llevó a cabo una reducción cerrada y la colocación de un clavo con fresado de la cavidad medular, los factores de riesgo de infección que encontramos son los siguientes: una desvitalización de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en combinación con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de periostio por la fractura misma, la diseminación de la infección a todo el conducto medular a través del clavo. Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriología deben incluirse muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el líquido aspirado del sitio de la colección de material purulento. Tratamiento. El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de antisépticos locales limitan la posibilidad de súper infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la más leve duda la herida debe quedar abierta.
