86427572-Manual-de-Proveedor-de-SVCA.pdf

Sop or te Vit al Cardiovascular Av a n z a d o LIBRO PARA EL PROVEEDOR Editor

Subcomité de SVCA 2005-2006

John M. Field, MD

Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente

Editor científico principal

Robert O’Connor, MD, Presidente anterior inmediato, 2004-2005

Editores asociados

John E. Billi, MD

Louis Gonzales, NREMT-P Supervisor principal de edición Mary Fran Hazinski, RN, MSN Editora científica principal

Henry R. Halperin, MD Todd J. Crocco, MD Steven Kronick, MD, MS Mark S. Link, MD Laurie Morrison, MD

Colaboradores especiales

Robert Neumar, MD

Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P Richard Talley, MD Bob Elling, MPA, NREMT-P Brenda Drummonds, Escritor de SVCA Anthony Busti, PharmD Michael Shuster, MD Frank Doto, MS

Mary Ann Peberdy, MD Roger D. White, MD Charles Otto, MD, PhD

Edición srcinal en inglés: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) © 2006. ISBN: 0-87493-496-6 i

Subcomité de SVCA 2004-2005 Robert O’Connor, MD, MPH, Presidente Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato 2003-2004 Todd J.Crocco, MD Terry L. Vanden Hoek, MD John E. Billi, MD Henry R. Halperin, MD Edward C. Jauch, MD Steven Kronick, MD, MS Mary Ann Peberdy, MD Charles Otto, MD, PhD Dolores Kappel, RN Rashmi Kothari, MD Norman A. Paradis, MD Edward M. Racht, MD

Agradecimientos Peter Oluf Anderson, MD Ulrik Christensen, MD

Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr y haga clic en “Course Materials” (materiales del curso).

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Sop ort e Vit al Cardiovascular Av a n z a d o LIBRO PARA EL PROVEEDOR Producción editorial

Grupo de consenso lingüístico hispano

Prous Science, Barcelona, España

Argentina Saúl Drájer, M.D.

Estados Unidos David Jaimovich, M.D.

Coordinación

Colombia Hernando Matiz, M.D.

Alfredo Sabbaj, M.D. México Luis Lojero, M.D.

Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina

Equipo editorial Luz de Vega, Barcelona, España Pilar Fernández, Barcelona, España Diana Llorens, Barcelona, España Núria Peix, Barcelona, España

España José Antonio García, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Javier Montero, M.D.

Panamá Daniel Pichel, M.D. Puerto Rico José Capriles, M.D. Carlos Gómez, M.D

Traducción Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina

Revisores de la edición en español Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Marta Bernardino-Santos, M.D. Alfonso García-Castro, M.D. José Antonio García-Fernández, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Fundación InterAmericana del Corazón Luis Lojero, M.D. Daniel Pichel, M.D.

© 2007 Edición en español: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Depósito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6

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Agradecimientos Los editores y voluntarios científicos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han participado en la producción de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo de consenso lingüístico hispano y a los revisores de la edición en español.

iv

Índice Parte 1 Perspectiva general del curso

1

Parte 2 El sistemático: La enfoque evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA

7

La evaluación primaria de SVB

7

La evaluación secundaria de SVCA

8

Parte 3

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz Funciones del coordinador y los miembros del equipo Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz

11 12 13

Parte 4

Casos fundamentales de SVCA Caso de paro respiratorio Caso de FV tratada con RCP y DEA Caso de FV/TV sin pulso Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP) Caso de asistolia Caso de síndromes coronarios agudos Caso de bradicardia

19 20 33 40 51 59 65 78

Caso de taquicardia inestable

87

Caso de taquicardia estable

96

Caso de ataque cerebral agudo

Apéndice A

103

119 Listas de comprobación de módulo de habilidades

119

Listas de comprobación para el examen de RCP/DEA

120

Listas de comprobación de módulo de aprendizaje

121

Listas de comprobación para el examen de Código Mega

125

v

Índice

Apéndice B

129 Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA Perspectiva general del curso de SVCA

Índice

vi

129 131

133

Nota sobre las dosis de los fármacos

La atención cardiovascular de emergencia es un campo científico dinámico, en el que los avances en los tratamientos y los fármacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, disponible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Guía de atención cardiovascular de emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los fármacos y dispositivos médicos.

Consideraciones para lectores fuera de Estados Unidos

La siguiente tabla está destinada a los participantes del curso que vivan fuera de Estados Unidos (EE.UU.). El propósito es ayudar a explicar el material del curso que solo es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir información más específica sobre las prácticas y organizaciones de su país, hable con su instructor. Página 34

En la sección Vía aérea, respiración y circulación, la profundidad de compresión está expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros

Página 37

En el paso dos de la sección titulada El DEA universal: Pasos comunes para utilizar cualquier DEA, se recomienda colocar los parches (electrodos adhesivos) “unas pocas pulgadas por debajo de la axila izquierda.” Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representación de esta distancia.

Página 104

En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el primer eslabón se refiere a llamar al número de emergencias médicas 911. Este número es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.

Página 105

En la sección titulada Datos fundamentales, se hace referencia al sistema 911. Este es específico para EE.UU. Preguntetelefónico a su instructor cuál sistema es el número de emergencias médicas de su zona.

Página 107

En la sección titulada Activar inmediatamente el SEMse hace referencia al sistema telefónico 911. Este sistema es específico para EE.UU. Pregunte a su instructor cuál es el número de emergencias médicas de su zona.

Página 117

Bajo el encabezamientoPretratamiento de la Tabla 8, se menciona la dosificación de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversión métrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centímetros

vii

Parte

1

Perspectiva general del curso

Introducción

El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) está diseñado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorará sus habilidades para el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y después del paro mediante la participación activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmonares. Estas simulaciones están diseñadas para reforzar los conceptos importantes, entre ellos: • Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro cardiaco • La evaluación primaria de Soporte Vital Básico (SVB) • La evaluación secundaria de SVCA • Los algoritmos de SVCA • La dinámica de un equipo de resucitación eficaz El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atención que reciben las víctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.

Objetivos del curso

Cuando haya aprobado este curso, usted debería ser capaz de: • Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores al paro cardiaco que podrían derivar en un paro cardiaco o complicar la evolución de la resucitación • Demostrar competencia en la administración de atención de SVB, incluyendo priorizar las compresiones torácicas e integrar la utilización del DEA • Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulación espontánea, el final de la resucitación o el traslado del paciente • Identificar y tratar el dolor isquémico en el pecho y acelerar la atención de los pacientes con síndromes coronarios agudos • Reconocer otras situaciones clínicas potencialmente mortales, como el ataque cerebral, y proporcionar una atención y traslado eficaces para reducir las tasas de discapacidad y mortalidad • Demostrar una comunicación eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo de resucitación, y reconocer el impacto de la dinámica del equipo en el actuación general del mismo

1

P a r t e

1

Descripción del curso Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye módulos de aprendizaje práctico y un módulo de examen de Código Mega. Los módulos de aprendizaje práctico le dan la oportunidad de participar activamente en una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas: • Simulacros de situaciones clínicas • Demostraciones del instructor o en vídeo • Debates y juegos de improvisación de papeles • Prácticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitación En estos módulos de aprendizaje, practicará habilidades fundamentales tanto individualmente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitación. Recibirá entrenamiento acerca del las conductas de equipo eficaces y tendrá la posibilidad de practicar como coordinador y como miembro del equipo. Al final del curso, participará en un módulo de examen de Código Mega para confirmar que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situación de paro cardiaco se evaluará lo siguiente: • Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental • Conocimiento de los algoritmos • Comprensión de la interpretación de la arritmia • Uso del tratamiento farmacológico básico de SVCA apropiado • Actuación como un coordinador de equipo eficaz

Materiales del curso

Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www. espanol.americanheart.org/rcp. Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene información adicional

SVCA Libro para el proveedor El SVCA Libro para el proveedor contiene la información básica necesaria para participar eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemático de las emergencias cardiopulmonares, la comunicación para que el equipo de resucitación sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro antes de asistir al curso. Tráigalo a clase para poder usarlo y consultarlo. Este libro está organizado en las siguientes secciones:

Parte

2

Título

Resumendelcontenido

1


Objetivos del curso, descripción, materiales, requisitos, preparación y criterios para dar por completado el curso

2

Evaluación primaria de SVB y evaluación secundaria de SVCA

Conceptos básicos y enfoque sistemático para usar en todas las emergencias cardiopulmonares

3

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz

Conductas de grupo eficaces para mejorar la actuación del equipo de resucitación

4

Casos fundamentales

10 simulacros de atención de pacientes


Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp El sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene recursos para la autoevaluación y material complementario:

Recurso

Descripción

Cómousarlo

Identificación de ritmos de SVCA

Examen de autoevaluación en el sitio web: reconocer los ritmos electrocardiográficos (ECG) básicos

Farmacología de SVCA

Examen de autoevaluación en el sitio web: fármacos usados en los algoritmos

Usar antes del curso para ayudar a evaluar la competencia y determinar si es necesario recuperar lecciones

Aplicación práctica de los algoritmos de SVCA

Examen de autoevaluación en el sitio web: evalúa la aplicación práctica del reconocimiento del ritmo y la farmacología de los algoritmos de SVCA

Información complementaria de SVCA

Recursos complementarios: • Tratamiento básico de la vía aérea • Tratamiento avanzado de la vía aérea • Ritmos fundamentales de SVCA • Desfibrilación • Accesos para la administración de medicamentos

Información adicional que complementa los conceptos básicos presentados en el curso de SVCA.

• Síndrome coronario agudo • Ataque cerebral • Equipos de atención de emergencias médicas • Aspectos humanos, éticos y legales de la ACE y el SVCA

proveedores avanzados interesados en áreas específicas

Parte de la información es complementaria, otras secciones son para estudiantes o

Fármacos fundamentales de SVCA

Recursos complementarios: información de la Guía de ACE sobre los fármacos usados en los casos fundamentales

Para repasar antes del examen de autoevaluación de farmacología; como repaso de conocimiento no adquirido detectado en la autoevaluación

Videoclips de SVB para personal del equipo de salud

Recursos complementarios: selección de videoclips que muestran habilidades de SVB

Repaso de las habilidades de SVB como preparación para el módulo de evaluación de RCP y DEA por 1 reanimador único

Vídeo de perspectiva general científica del SVCA

Recursos complementarios: vídeo que describe el énfasis principal del curso SVCA desde una perspectiva científica

Actualizar los conocimientos y aprender los cambios en la aplicación del SVCA

3

P a r t e

1

Conceptos críticos: Información importante para repasar y estudiar

Requisitos y preparación para el curso

Preste mucha atención a los recuadros deConceptos críticos que aparecen en elSVCA Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son información importante que necesita saber. También verá recuadros deDatos fundamentales. Estos recuadros contienen información fundamental para comprender los temas que se tratan en el curso. Los recuadros dePara su información contienen material adicional “para su información”.

La participación en el curso para Proveedores de SVCA está restringida a los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitación de pacientes, dentro o fuera del ámbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso deberán tener conocimientos y habilidades básicos como para participar activamente en las actividades del curso junto al instructor y sus compañeros. Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los módulos (exámenes) de autoevaluación del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifique qué conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios. Para completar con éxito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades: • • • • •

Habilidades de SVB

Habilidades de SVB Interpretación del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA Conocimiento básico de los fármacos y la farmacología de SVCA Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA Conceptos sobre los equipos de resucitación eficaces

El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para completar con éxito el curso de SVCA, deberá aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único.Antes de asistir al curso, asegúrese de tener un buen dominio de las habilidades de SVB. Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobación para el examen de RCP y DEA incluida en el Apéndice A.

Interpretación del ritmo ECG de los ritmos fundamentales de SVCA

Deberá conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos básicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son: • Ritmo sinusal • Fibrilación y flutter (aleteo) auricular • Bradicardia • Taquicardia • Bloqueo auriculoventricular • Asistolia • Actividad eléctrica sin pulso (AESP) • Taquicardia ventricular (TV) • Fibrilación ventricular (FV) Realice el examen de autoevaluación de identificación de ritmos ECG del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final del examen recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante el curso, deberá poder identificar e interpretar ritmos durante las prácticas, y también durante el módulo final de examen de Código Mega.

4


Conocimiento básico Deberá conocer la farmacología utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se de fármacos y farma- esperará que usted conozca los fármacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA. Además, deberá saber cuándo usar qué fármaco en función de la situación clínica. cología de SVCA Realice el examen de autoevaluación de repaso de farmacología de SVCA del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeño. Al final de la evaluación recibirá su puntuación y comentarios que le ayudarán a identificar sus puntos fuertes y débiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrará material de repaso de farmacología en la sección sobre Fármacos fundamentales de SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA, en el SVCA Libro para el proveedor.

Aplicación práctica de los ritmos y fármacos de SVCA

Realice el examen de autoevaluación de aplicaciones prácticas que está en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la interpretación de ritmos y el uso de agentes farmacológicos. En este examen se le presentará una situación clínica hipotética y un ritmo ECG. Usted deberá realizar alguna acción, administrar un fármaco específico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice esta autoevaluación para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar activamente en el curso y aprobar el examen final de Código Mega.

Durante todo el curso, se evaluará su eficacia como coordinador y como miembro del Conceptos acerca equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuación correcta de los equipos de resucitación eficaces en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para el proveedor. En el Código Mega, se evaluarán sus habilidades como coordinador del equipo de resucitación. Uno de los aspectos principales de la evaluación será la capacidad de dirigir la integración del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo.

Requisitos para dar

Para completar con éxito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina-

por completado el curso

lización, deberá: • Aprobar el módulo de examen de RCP y DEA por un reanimador único • Participar en todos los módulos de aprendizaje, realizar las prácticas y completarlas • Aprobar el módulo de examen de Código Mega • Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima del 84%

5

Parte

2

El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA Introducción

El objetivo de las intervenciones de resucitación en un paciente con paro respiratorio o cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenación, ventilación y circulación eficaces, sin que queden secuelas en la función neurológica. Un objetivo intermedio de la resucitación es el retorno a la circulación espontánea. Las acciones a realizar siguen los siguientes enfoques sistemáticos ABCD (vía Aérea, Buena respiración, Circulación y Desfibrilación): • La evaluación primaria de SVB • La evaluación secundaria de SVCA

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de: 1. Describir la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, junto con sus acciones críticas 2. Describir las evaluaciones y tratamientos específicos que se realizan en cada paso del enfoque sistemático 3. Describir cómo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares

La evaluación primaria de SVB Perspectiva general de la evaluación primaria de SVB

La evaluación primaria de SVB es un enfoque sistemático del soporte vital básico que puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace hincapié en la RCP precoz y la desfibrilación precoz . No incluye intervenciones avanzadas, tales como técnicas de dispositivos avanzados para la vía aérea o la administración de fármacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenación, ventilación y circulación eficaces hasta el retorno a la circulación espontánea o hasta que se puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluación primaria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de una buena (o mejor) evolución neurológica. Antes de realizar la evaluación primaria de SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA . La evaluación primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones consecutivas. Cada evaluación va seguida por la(s) acción(es) adecuada(s), si es necesario. Al evaluar cada paso (vía aérea del paciente, respiración, circulación, y determinar si necesita desfibrilación), deberá detenerse y realizar una acción, si es necesario, antes de pasar al siguiente paso de la evaluación. La evaluación es un componente clave de este enfoque. Por ejemplo:

7

P a r t e

2

• Verifique la respiración antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la ventilación con bolsa–mascarilla; luego • Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torácicas o conectar el DEA; luego • Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga

Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. Aunque para la evaluación primaria de SVB no se necesita ningún equipo avanzado, recurra a las precauciones y accesorios universales que tenga disponibles, como un dispositivo para ventilación con bolsa-mascarilla. La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluación primaria de SVB. Para más información, repase el Libro de SVB para personal del equipo de salud y mire los videoclips de SVB incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. TABLA 1. La evaluación primaria de SVB

Evaluación

Abra la vía aérea con una técnica no invasiva (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza si sospecha un traumatismo).

Buena respiración

Observe, escuche y sienta si la respiración es adecuada. Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiración debe durar 1 segundo. Cada respiración debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rápido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen).

– ¿El paciente respira y la respiración es adecuada?

Conceptos críticos: Minimizar las interrupciones

Acción

Vía Aérea – ¿La vía aérea está abierta?

Circulación

Verifique el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos

– ¿El paciente tiene pulso?

pero no más de 10. Realice una RCP de calidad hasta que llegue el desfibrilador.

Desfibrilación

• Administre descargas según sea necesario.

– Si el paciente no tiene pulso, use un desfibrilador manual o un DEA para verificar si el ritmo es desfibrilable

• Después de cada descarga reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones.

Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar cualquier interrupción en las compresiones torácicas. Intente limitar estas interrup-

ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones específicas (por ejemplo, desfibrilación, colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea o alejar a la víctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones torácicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazón disminuye rápidamente hasta que se detiene. Evite:

• Análisis prolongados del ritmo cardiaco • Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas • Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente • Mover al paciente innecesariamente

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El enfoque sistemático: La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA

La evaluación secundaria de SVCA Perspectiva general de la evaluación secundaria

La evaluación secundaria de SVCA se realiza después de la evaluación primaria de SVB, en caso de que se necesiten técnicas más avanzadas o invasivas de evaluación y tratamiento. Las intervenciones con dispositivos avanzados para la vía aérea pueden incluir un tubo combinado esofagotraqueal [Combitube], una mascarilla laríngea o una intubación traqueal. Las intervenciones circulatorias avanzadas pueden incluir la administración de fármacos para controlar el ritmo cardiaco y la presión arterial. Un componente muy importante de esta evaluación es el diagnóstico diferencial, en el que la identificación y el tratamiento de las causas subyacentes pueden ser fundamentales para la evolución del paciente. En la evaluación secundaria de SVCA, usted continuará realizando las evaluaciones y acciones según sea apropiado hasta que el paciente sea derivado a la siguiente instancia de la atención médica. Muchas veces, distintos miembros del equipo realizan simultáneamente las evaluaciones y acciones de SVCA.

Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada. La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluación secundaria de SVCA. Sus componentes se analizan con mayor detalle en la Parte 4: Casos fundamentales de SVCA. TABLA 2. La evaluación secundaria de SVCA

Evaluación Vía Aérea – ¿La vía aérea es permeable? – ¿Está indicado un dispositivo avanzado para la vía aérea?

Buena respiración – ¿La oxigenación y ventilación son adecuadas? – ¿Está indicado un dispositivo avanzado para la vía aérea? – ¿Se ha confirmado que el dispositivo para la vía aérea está colocado correctamente?

Acción,sicorresponde • En pacientes que estén inconscientes, mantenga la permeabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón, o un dispositivo orofaríngeo o nasofaríngeo para la vía aérea. • Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube o intubación traqueal). • Administre oxígeno suplementario. • Evalúe si la oxigenación y ventilación son adecuadas mediante: — Criterios clínicos (elevación del pecho) — Saturación del oxígeno — Capnometría o capnografía El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía aérea compensa el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o se observa el retorno a la circulación espontánea. (continúa)

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P a r t e

2

Evaluación – ¿El tubo está sujeto y frecuentemente se verifica su posición? – ¿Se monitoriza el CO2 espirado y la saturación de oxihemoglobina?

Acción,sicorresponde Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea: • Confirme la integración adecuada de la RCP y la ventilación. • Confirme la ubicación correcta de los dispositivos avanzados para la vía aérea mediante: — Examen físico — Medición del CO

2

espirado

— Uso de un dispositivo detector esofágico • Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar. • Continúe la medición del CO 2 espirado.

Circulación

• Establezca un acceso i.v./i.o.

– ¿Cuál era el ritmo cardiaco inicial?

• Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia y AESP).

– ¿Cuál es el ritmo cardiaco actual? – ¿Se ha establecido un acceso para la administración de líquidos y fármacos?

• Administre los fármacos apropiados para tratar el ritmo (por ejemplo, amiodarona, lidocaína, atropina, magnesio) y la presión arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vasopresina y dopamina). • Administre líquidos por vía i.v./i.o. según sea necesario.

– ¿Se necesita volumen (líquido) para la resucitación del paciente? – ¿Se necesitan fármacos para controlar el ritmo o la tensión arterial?

Diagnóstico Diferencial – ¿Por qué este paciente desarrolló un paro cardiaco? – ¿Por qué este paciente todavía tiene un paro cardiaco? – ¿Se puede identificar una causa reversible del paro cardiaco?

10

• Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir, proporcionar la atención definitiva).

Parte

3

Dinámica de un equipo de resucitación eficaz Introducción

Durante una resucitación, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser resucitado mediante una RCP realizada por un único testigo circunstancial entrenado en los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podrá ser tratado adecuadamente si al primero se le une un único proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equipo. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando así las posibilidades de que la resucitación sea exitosa. Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos médicos y dominio de las habilidades de resucitación, también muestran una comunicación y una dinámica de equipo eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la dinámica de los equipos de resucitación eficaces. Durante el curso, tendrá la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como coordinador y miembro de un hipotético equipo de resucitación, e incluso podrá ser el coordinador del mismo.


Datos fundamentales: Comprender las funciones del equipo

Al finalizar esta parte, usted debería ser capaz de: Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no sólo sus funciones, sino también las del coordinador del equipo 2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no sólo sus funciones, sino también las de los miembros del equipo 3. Explicar por qué la base de una resucitación exitosa es el dominio de las habilidades básicas y la dinámica de equipo eficaz 4. Describir los elementos importantes de una dinámica de equipo de resucitación eficaz 1.

Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resucitación debe comprender no sólo sus funciones, sino también las de los otros miembros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudará a prever: • Qué acciones se realizarán a continuación • Cómo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo

11

P a r t e

3

Funciones del coordinador y los miembros del equipo Función del coordinador del equipo

El coordinador de un equipo tiene múltiples funciones. El coordinador del equipo: • • • • • • •

Organiza al grupo Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo Respalda a los miembros del equipo Es un modelo de trabajo en equipo Entrena y prepara Facilita la comprensión Se concentra en la atención integral del paciente

Todo equipo de resucitación necesita un coordinador que organice las acciones del grupo. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las acciones de cada uno de los miembros del equipo. La función del coordinador de un equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a músicos individuales. Como un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe cómo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical. Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades específicas que se necesita realizar durante la resucitación. Este nivel de pericia es necesario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada. La función del coordinador del equipo incluye también ser un modelo de trabajo en equipo y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estén interesadas en la resucitación. El coordinador del equipo debe ser un maestro o guía que ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo. Después de la resucitación, el coordinador del equipo puede preparar un análisis, una crítica y prácticas como preparación para el siguiente intento de resucitación. El coordinador del equipo ayuda, además, a que los miembros del equipo comprendan por qué ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo debe poder explicar al equipo por qué es fundamental que “minimicen las interrupciones de las compresiones torácicas,” “compriman fuerte y rápido,” “se aseguren de que el pecho regrese a su posición srcinal,” y “¡ventilen lo necesario, no en exceso!” Para prepararse mejor para esta función, repase el vídeo de Perspectiva general científica del SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador está atento a la atención integral del paciente.

Función de los miembros del equipo

Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron entrenamiento y están autorizados para realizar dentro del alcance de su práctica. Para el éxito del equipo de resucitación, es fundamental que los miembros del equipo: • • • • •

12

Comprendan claramente las funciones asignadas Estén preparados para cumplir con las responsabilidades de su función Tengan práctica en las habilidades de la resucitación Tengan buen conocimiento de los algoritmos Estén dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitación sea exitosa


Si usted no tiene la responsabilidad de “coordinar” la resucitación en calidad de coordinador del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas específicas, tales como seleccionar fármacos, interpretar ritmos o tomar decisiones médicas. Pero sí se espera que domine las tareas de las que es responsable y esté dispuesto a hacer todo lo necesario para contribuir al éxito del intento de resucitación.

Elementos de la dinámica de un equipo de resucitación eficaz

1 Circuito cerrado de comunicación

Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitación, el coordinador del equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicación mediante estos pasos: El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuchó y entendió el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual con el miembro del equipo. 3. El coordinador del equipo escucha la confirmación del miembro del equipo de que la tarea ya se realizó antes de asignarle otra tarea. 1. 2.

Qué debe hacer Coordinador del equipo

Asignar otra tarea después de recibir la confirmación verbal de que una tarea ya está realizada, por ejemplo: “Muy bien, ahora que ya está listo el acceso i.v., administre 1 mg de adrenalina (epinefrina)”.

Miembros del equipo

Informar al coordinador del equipo cuando empiezan o terminan una tarea, por ejemplo: “El acceso i.v. está listo”.

Coordinador del equipo

Qué Asignarno másdebe tareas sinhacer preguntar o recibir confirmación de que una tarea está realizada.

Miembros del equipo

2 Mensajes claros

• Administrar fármacos sin avisar o confirmar verbalmente la orden del coordinador del equipo. • Olvidar informar de que un fármaco ya fue administrado o un procedimiento ya fue realizado. • Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido claramente el mensaje.

Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar característica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y órdenes se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicación no es clara puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administración de fármacos. Por ejemplo: “¿El paciente recibió propofol intravenoso?, ¿Puedo realizar la cardioversión?” “No, entendí que había que administrarle propranolol”. Los gritos pueden impedir la interacción eficaz de los miembros del equipo. En todo momento solamente debe hablar una persona a la vez.

13

P a r t e

3


Animar a los miembros del equipo a que hablen con claridad

Miembros del equipo

• Repetir la orden de prescripción de un fármaco • Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca de una orden

Qué no debe hacer Coordinador del equipo

• Mascullar o no decir oraciones completas • Dar mensajes u órdenes de prescripción de fármacos que no sean claras • Alzar excesivamente la voz o gritar

Miembros del equipo

3 Funciones y responsabilidades claras

Sentirse subestimados porque los mensajes son breves y usan un vocabulario característico

Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. Así como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es único y fundamental para que la actuación del equipo sea eficaz. Cuando no están claras las funciones, la actuación del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones no están claras son: • Que una misma tarea se realice más de una vez • Que se olvide realizar tareas esenciales • Que cada miembro del equipo actúe por su cuenta Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las tareas. Los miembros del equipo deben avisar cuándo pueden realizar una tarea adicional, si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.

Qué debe hacer

14


Definir claramente las funciones de todos los miembros del equipo en el ámbito clínico

Miembros del equipo

• Pedir y realizar tareas que estén claramente definidas y sean acordes a su nivel de habilidad • Pedir que se les asigne una nueva tarea o función si la asignada es demasiado difícil de realizar de acuerdo con su nivel de competencia o experiencia


Qué no debe hacer

4 Conocer las propias limitaciones


• Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que están disponibles • Asignar tareas a miembros del equipo que no están seguros de sus responsabilidades • No distribuir las tareas equitativamente, de forma que algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy pocas

Miembros del equipo

• Evitar aceptar tareas • Aceptar tareas que superan su nivel de competencia o pericia

Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones, pero además, el coordinador del equipo debe conocerlas también. Este conocimiento permite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordinador del equipo. No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitación real. Si va a necesitar ayuda adicional, pídala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de más ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la evolución del paciente.

Qué debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo

• Pedir asistencia lo antes se posible y nohasta esperar a que la situación del paciente deteriore el punto de que recibir ayuda sea una cuestión crítica • Pedir consejo a personal con más experiencia cuando el estado del paciente empeore pese al tratamiento primario

Qué no debe hacer Coordinador del equipo y miembros del equipo

Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a realizar una tarea que usted no puede realizar porque está realizando otras actividades — aunque realizar esa tarea sea una parte fundamental del tratamiento

Miembros del equipo

• Utilizar o iniciar unaterapia o tratamiento desconocidos sin pedir consejo al personal con más experiencia • Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay ayuda disponible

15

P a r t e

3

5 Compartir el conocimiento

Compartir la información es un componente esencial para la actuación eficaz del equipo. Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un único tratamiento o enfoque de diagnóstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitación del enfoque (llamados también errores de fijación) son: • “Todo está bien” • “Ésta es la única manera correcta” • “Cualquier cosa menos eso” Cuando los intentos de resucitación no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y hablen como un equipo. “Bien, en la evaluación secundaria de SVCA tenemos lo siguiente... ¿Se nos olvidó algo?” Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la información disponible.


Miembros del equipo

• Fomentar un entorno en el que se comparta la información y se pidan sugerencias si hay dudas sobre las mejores intervenciones • Pedir buenas ideas para diagnósticos diferenciales • Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo, si era necesario un acceso i.v. o si se debían administrar fármacos) Compartir la información con los otros miembros

Qué no debe hacer

6 Intervención constructiva


• Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento • Pasar por alto o no examinar signos clínicos relevantes para el tratamiento

Miembros del equipo

Ignorar información importante para mejorar su función en el equipo

Durante un intento de resucitación, quizás el coordinador del equipo o uno de los miembros deba intervenir si se va a realizar una acción que podría ser inadecuada en ese momento. La intervención constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los coordinadores deben evitar la confrontación con los miembros del equipo. En cambio, deben llevar a cabo una sesión de análisis crítico si se requiere una crítica constructiva.


Pedir que se inicie una intervención diferente si ésta es prioritaria

Miembros del equipo

• Sugerir un fármaco o dosis alternativos con seguridad • Cuestionar a un colega que está a punto de cometer un error


Qué no debe No reasignar otra tareahacer a un miembro del equipo que está tratando de trabajar más allá de su nivel de habilidad

Miembros del equipo

16

Ignorar a un miembro del equipo que está a punto de administrar un fármaco de forma incorrecta


7 Reevaluación y resumen

Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar: • El estado del paciente • Las intervenciones que se han realizado • Los hallazgos de las evaluaciones Una buena práctica es que el coordinador del equipo resuma esa información en voz alta para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucitación y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diagnóstico diferencial. Pida también información y resúmenes del registrador de código.


• Dirigir constantemente la atención a decisiones sobre diagnósticos diferenciales • Repasar o mantener un registro continuo de los fármacos y tratamientos administrados y de la respuesta del paciente

Coordinador del equipo y miembros del equipo

Centrar la atención claramente en cambios significativos en el estado clínico del paciente y aumentar el control (por ejemplo, frecuencia de respiración y presión arterial) si el estado del paciente se deteriora

Qué no debe hacer Coordinador del equipo

8 Respeto mutuo

• No cambiar una estrategia de tratamiento aunque información nueva avale un cambio • No informar al personal recién llegado de la situación actual y de los planes de acción a seguir

Los mejores equipos están formados por miembros que se respetan mutuamente, trabajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitación de alto rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de resucitación, independientemente de la posible formación adicional o experiencia que el coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.

Qué debe hacer Coordinador del equipo y miembros del eq uipo

• Usar un tono de voz amigable y controlado • Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente no le entienden


Reconocer las tareas que se han realizado correctamente diciendo “¡Gracias, buen trabajo!”

Qué no debe hacer Coordinador del equipo y miembros del eq uipo

• Gritar a los miembros del equipo; cuando una persona levanta la voz, otros también lo harán • Comportase de forma agresiva, confundiendo el comportamiento directo con la agresividad • Mostrar desinterés por los demás

17

P a r t e

3

Datos fundamentales:

Equipos de atención de emergencias médicas Equipos de respuesta rápida

En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atención de emergencias médicas o los equipos de respuesta rápida. El propósito de estos equipos es mejorar la evolución del paciente identificando y tratando el deterioro clínico temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente está precedido por cambios fisiológicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio se documentó la presencia de signos vitales anormales durante casi 8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden reconocer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervención antes de que se produzca un deterioro clínico o un paro cardiaco. Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores experimentados: “¿Habría hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido que...?” Aprenda más sobre el nuevo concepto de equipos de atención de emergencias médicas en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.

18

Parte

4

Casos fundamentales de SVCA Perspectiva general de los casos fundamentales Las simulaciones de casos fundamentales de SVCA están pensadas para repasar el conocimiento y las habilidades que necesitará para participar satisfactoriamente en los eventos del curso y aprobar el Código Mega. Cada caso contiene los siguientes temas: • • • • • • • •

Introducción Objetivos de aprendizaje Ritmos y fármacos Descripciones de definiciones o conceptos clave Perspectiva general del algoritmo Figura del algoritmo Aplicación del algoritmo al caso Otros temas relacionados

Esta parte contiene los siguientes casos:

C a s os

Velra página

Paro respiratorio

20

FV tratada con RCP y DEA

33

FV/TV sin pulso

40

Actividad eléctrica sin pulso

51

Asistolia

59

Síndromes coronarios agudos

65

Bradicardia

78

Taquicardia inestable

87

Taquicardia estable

96

Ataque cerebral agudo

103

19

Parte

4

Caso de paro respiratorio Introducción

Este caso repasa las opciones apropiadas de evaluación, intervención y tratamiento de un paciente adulto inconsciente y sin respuesta con paro respiratorio. La respiración está completamente ausente o está claro que es inadecuada para mantener una oxigenación y ventilación efectivas. Hay pulso. (No debe confundir el boqueo agónico con una respi-

ración adecuada.) La evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA se aplican aunque el paciente esté en paro respiratorio y no en paro cardiaco.


Al final de este caso usted debería ser capaz de: el uso de las evaluaciones primaria y secundaria de SVB y SVCA en pacien1. Describir tes con paro respiratorio y pulso 2. Describir las situaciones clínicas en las que se podrían utilizar los siguientes dispositivos para el tratamiento de la vía aérea: • Cánula orofaríngea • Cánula nasofaríngea • Ventilación con bolsa-mascarilla • Dispositivo avanzado para la vía aérea

Fármacos del caso

Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos: • Oxígeno Se puede considerar el uso de fármacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se realice una secuencia de intubación rápida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA experimentados para ver un análisis detallado de ese procedimiento.

La evaluación primaria de SVB Primeros pasos

Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:

P a s os

Acción

Seguridad del sitio

Corrobore que el sitio sea seguro para usted y la víctima. La idea es que usted no se convierta en una víctima también.

Verificación de la respuesta

Estimule el hombro de la víctima y pregunte en voz alta: “¿Está bien?”

Activación del sistema de emergencias médicas

• Si está solo, grite para pedir ayuda. • Si nadie responde, active el sistema de emergencias médicas, llame al número local de emergencias médicas (..........) y • Consiga un DEA, si es posible. • Luego, regrese junto a la víctima e inicie la RCP.

20

Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio


El miembro del equipo de salud que se encuentre solo puede adaptar su respuesta Evaluación ABCD

Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de pasos a la causa más probable del paro. En el caso de pacientes con un probable paro por asfixia, el reanimador único debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de dejar al paciente para activar el sistema de emergencias médicas y conseguir un DEA. Luego debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si está indicado.

Después proceda con la evaluación ABCD de la evaluación primaria de SVB como se describe a continuación. Evalúe Vía A érea

Acción Abra la vía aérea con técnicas no invasivas: • Inclinación de cabeza–elevación de mentón o

• Elevación de la mandíbula sin inclinación de la cabeza si hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo Mientras observa el pecho del paciente: • Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición original. • Escuche si sale aire durante la espiración. • Sienta si el aire fluye contra su mejilla.

Buena respiración

Si no hay respiración o es inadecuada: Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si está disponible. Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible.

Circulación

Busque el pulso carotídeo durante al menos 5 segundos, pero no más de 10. Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas.

Desfibrilación

Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual. Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si está indicada. Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se conecta.

Observe que la evaluación primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrilación precoces.

Aquí no se analiza el acceso intravenoso/intraóseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algunos medicamentos proporcionen un beneficio clínico a algunos pacientes. Las evaluaciones e intervenciones avanzadas forman parte de la evaluación secundaria de SVCA. En este caso, el paciente no necesitará compresiones torácicas ni desfibrilación. Dado que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos adhesivos) para la desfibrilación.

21

Parte

4

Evaluación y revaluación del paciente del caso

El enfoque sistemático de la evaluación primaria de SVB es evaluación y después acción en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD. Recuerde: evalúe... y luego realice la acción apropiada.

En este caso, usted hace la evaluación y ve que el paciente tiene pulso, así que no utiliza el DEA ni empieza las compresiones torácicas. Durante el curso, el instructor enfatizará la necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y aplicar una descarga, si está indicada. Si un paciente está en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiración cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamenverificación del pulso te cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos.

Ventilación y

La evaluación secundaria de SVCA Tratamiento de la vía aérea en el paro respiratorio

Para su i nformación

En el módulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendrá la oportunidad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la vía aérea. Usted deberá: • • • •

Demostrar la correcta colocación de una cánula orofaríngea y una cánula nasofaríngea Realizar la ventilación con bolsa–mascarilla Conocer los dispositivos avanzados para la vía aérea Aprender cómo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado

El curso para Proveedores de SVCA le permitirá familiarizarse con los dispositivos avanzados para la vía aérea pero usted no aprenderá a colocarlos ni practicará esa técnica. Sin embargo, sí practicará y llevará a cabo la integración de la ventilación y las compresiones torácicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la vía aérea incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla laríngea y el tubo endotraqueal. La decisión de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea se toma durante la evaluación secundaria de SVCA. Si un paciente está en paro cardiaco, la colocación de un dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torácicas durante varios segundos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo avanzado. Si la ventilación con bolsa–mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden postergar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación o hasta que se observe el retorno a la circulación espontánea. A continuación hay un resumen de la evaluación secundaria de SVCA aplicada a este caso.

Evalúe Vía Aérea

Determine el tratamiento según corresponda • En pacientes que estén inconscientes, mantenga la permeabilidad de la vía aérea usando la maniobra de inclinación de o la cabeza–elevación del mentón, o una cánula orofaríngea nasofaríngea. • Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, mascarilla laríngea, Combitube, intubación endotraqueal).

22


Evalúe

Buena respiración

Determine el tratamiento según corresponda • Administre ventilaciones con bolsa-mascarilla cada 5 o 6 segundos –entre 10 y 12 respiraciones por minuto (respiraciones de rescate sin compresiones torácicas). El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la vía aérea se sopesa con el efecto adverso de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la inserción del dispositivo avanzado para la vía aérea hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilación, espontánea. o hasta que se observe el retorno a la circulación Si se utilizan dispositivos avanzados para la vía aérea: • Confirme la posición del dispositivo avanzado para la vía aérea mediante el examen físico y un dispositivo de confirmación (detector de CO2 espirado, detector esofágico). • Asegure el dispositivo avanzado para la vía aérea para prevenir desplazamientos, en especial en pacientes con riesgo de movimiento. Asegure el tubo endotraqueal con una cinta adhesiva o con un dispositivo comercial. Considere la capnografía; monitorización cuantitativa continua del CO2 al final de la espiración.

Circulación

Diagnóstico Diferencial

Ventilaciones

• Establezca un acceso i.v./i.o. • Conecte las derivaciones del ECG • Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomática y taquicardia). • Administre líquidos si está indicado Busque, identifique y trate las causas reversibles y los factores que estén contribuyendo.

En este caso, el paciente está en paro respiratorio, así que debe ventilarlo una vez cada 5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiración debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasiadas respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiración).

Tratamiento del paro respiratorio Perspectiva general

El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA. Estas intervenciones incluyen: • Administrar oxígeno suplementario • Abrir la vía aérea • Proporcionar ventilación básica • Utilizar accesorios básicos para la vía aérea (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas) • Aspiración • Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la vía aérea

23

Parte

4 Según las guías 2005, en pacientes con ritmo de perfusión se administra 1 respiración cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones están explicadas al final de esta sección.

Conceptos críticos:

Evitar la ventilación excesiva

Sea cual sea la forma de ventilación asistida que use, debe tener cuidado de no administrar una ventilación excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande). La hiperventilación (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire por respiración) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardiaco. También puede provocar distensión gástrica y predisponer al paciente a sufrir vómitos y aspiración del contenido gástrico.

Administrar oxígeno suplementario Mantener la saturación de oxígeno

Administre oxígeno a pacientes con síntomas cardiacos agudos o dificultad respiratoria. Controle la saturación de oxígeno y regule la administración de oxígeno suplementario para mantener una saturación de al menos el 90%. Administre oxígeno de forma continua si la saturación es inferior al 90%.

Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para más información sobre la Uso del oxígeno y monitorización de los utilización de oxígeno en pacientes que están en paro respiratorio o cardiaco. equipos y el flujo de oxígeno

Abrir la vía aérea Causas frecuentes de obstrucción de la vía aérea

La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en víctimas que no responden es la pérdida de la tonicidad de los músculos de la garganta. En este caso, la lengua cae hacia atrás y obstruye la vía aérea a la altura de la faringe (Figura 1A).

Técnicas básicas para abrir la vía aérea

Las técnicas básicas de apertura de la vía aérea serán eficaces si la obstrucción de la vía aérea fue provocada por la lengua o por la relajación de los músculos de la vía aérea superior. La técnica básica de apertura de la vía aérea es la inclinación de la cabeza con desplazamiento en dirección anterior de la mandíbula, es decir, inclinación de la cabeza– elevación del mentón (Figura 1B). En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la vía aérea y administrar ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del SVCA mentón si notener lograen abrir la víaque aérea conreanimadores la tracción delegos la mandíbula. Losenseña proveedores de deben cuenta a los ya no se les la técnica de tracción de la mandíbula.

Tratamiento de la vía aérea

24

Los pacientes que respiran espontáneamente probablemente sólo necesiten un posicionamiento adecuado de la vía aérea. En pacientes que están inconscientes y no tosen ni presentan reflejo nauseoso, inserte una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mantener la permeabilidad de la vía aérea.


Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asfixiando pero ya no responde y está en paro respiratorio, ábrale bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no ve ningún cuerpo extraño, comience la RCP. Cada vez que abra la vía aérea para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque un cuerpo extraño. Si lo encuentra, extráigalo con los dedos. Si no hay ningún cuerpo extraño, reanude la RCP.

A

B

C Obstrucción de la víala aérea causada por la lengua y la epiglotis. un pacientedel nomenresFigura ponde, la 1. lengua puede obstruir vía aérea. La maniobra de inclinación de laCuando cabeza–elevación tón alivia la obstrucción de la vía aérea en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la vía aérea. B. La maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón eleva la lengua, aliviando así la obstrucción de la vía aérea. C. Si se sospecha una lesión de la columna cervical, se utiliza la tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza.

25

Parte

4

Proporcionar ventilación básica Habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea

Las habilidades básicas para el tratamiento de la vía aérea usadas para ventilar a un paciente son: • Inclinación de la cabeza–elevación de mentón • Tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza (si se sospecha una lesión de la columna cervical) • Ventilación boca-boca • Ventilación boca-nariz • Ventilación boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo) • Ventilación con bolsa-mascarilla Para más información sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante de SVB para personal del equipo de salud.

Ventilación con bolsa-mascarilla

El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilación conectada a una mascarilla facial. Desde hace décadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la ventilación de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el método más habitual para proporcionar ventilación con presión positiva. Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la vía aérea que se pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilación a varios accesorios. Estas válvulas y puertos incluyen: • • • • •

Válvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado Puertos de oxígeno para administrar oxígeno suplementario Puertos de fármacos para administrar fármacos en aerosol u otros Puertos de aspiración para mantener la vía aérea libre de obstrucciones Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al final de la espiración.

Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la válvula que está dirigido al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascarilla laríngea y el Combitube. Para más información sobre la ventilación con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.

Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas orofaríngeas Introducción

Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una obstrucción de la vía aérea causada por la lengua o la relajación de los músculos de la vía aérea superior. Este dispositivo en forma de letra “J“ (Figura 2A) se calza sobre la lengua, y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofaríngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe. Las cánulas orofaríngeas se utilizan en pacientes que están inconscientes si no se logra abrir la vía aérea y mantenerla libre de obstrucciones con los procedimientos de apertura de la misma (por ejemplo, inclinación de la cabeza-elevación del mentón). No se deben utilizar cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes o semiconscientes , dado que puede provocar náuseas y vómitos. La evaluación clave es verificar si el paciente tose o tiene el reflejo nauseoso intacto. De ser así, no utilice una cánula orofaríngea.

26


Se puede utilizar una cánula orofaríngea para mantener abierta la vía aérea durante la ventilación con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores, sin saberlo, presionen la mandíbula hacia abajo, lo que obstruye la vía aérea. Las cánulas orofaríngeas se utilizan también mientras se aspiran las secreciones de la boca y la garganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.

B

A

Figura 2. Cánulas orofaríngeas. A. Cuatro cánulas orofaríngeas; B. Cánula orofaríngea insertada.

Técnica de inserción de las cánulas orofaríngeas

Paso

Acción

1

Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vómitos con un pico de aspiración faríngea, si es posible.

2

Seleccione la cánula orofaríngea de tamaño correcto: Coloque la cánula orofaríngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cánula orofaríngea está en la comisura de la boca, la falange está alineada con el ángulo de la mandíbula. Cuando la cánula orofaríngea es del tamaño correcto y está correctamente colocada, queda alineada de forma correcta con la abertura de la glotis.

3

Inserte la cánula orofaríngea de forma que gire hacia atrás a medida que entra en la boca.

4

A medida que la cánula orofaríngea se introduce en la cavidad bucal y se acerca a la pared posterior de la faringe, gírela 180 grados para que quede en la posición correcta (Figura 2B). Un método alternativo consiste en insertar la cánula orofaríngea directamente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mantener la lengua contra la base de la boca.

Una vez insertada la cánula orofaríngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la mandíbula en la posición correcta para mantener la vía aérea abierta. Aspire las secreciones de la vía aérea, si es necesario.

Precauciones

Cuando utilice una cánula orofaríngea, tenga en cuenta lo siguiente: • Si la cánula orofaríngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe o causar un traumatismo en las estructuras laríngeas. • Si la cánula orofaríngea es demasiado pequeña o no está correctamente colocada, puede empujar la base de la lengua en dirección posterior y obstruir la vía aérea. • La cánula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blandos de los labios y la lengua. Recuerde que las cánulas orofaríngeas se utilizan únicamente en pacientes que no responden y no tosen ni tienen reflejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene reflejo nauseoso, la cánula orofaríngea puede provocar vómitos o laringoespasmo. 27

Parte

4

Accesorios básicos para la vía aérea: Cánulas nasofaríngeas Introducción

Las cánulas nasofaríngeas son una alternativa a las cánulas orofaríngeas para los pacientes que necesitan un accesorio básico para el tratamiento de la vía aérea. Una cánula nasofaríngea es un tubo blando sin manguito, de caucho o plástico (Figura 3A), que proporciona un conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe. A diferencia de los dispositivos para la vía aérea orales, las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes que tosen o tienen reflejo nauseoso). Las cánulas nasofaríngeas están indicadas cuando es técnicamente difícil o imposible utilizar una cánula orofaríngea. Algunos ejemplos son pacientes con fuerte reflejo nauseoso, trismo, traumatismo masivo alrededor de la boca o sutura de la mandíbula. Las cánulas nasofaríngeas se pueden utilizar también en pacientes que tienen deterioro neurológico, con poca tonicidad faríngea o coordinación, que derivan en obstrucción de la vía aérea.

Técnica de inserción de las cánulas nasofaríngeas

P a so 1

Acción Seleccione la cánula nasofaríngea de tamaño correcto: • Compare la circunferencia externa de la cánula nasofaríngea con el diámetro interno de las fosas nasales. La cánula nasofaríngea no debe ser tan grande como para que las narinas pierdan el color de forma continuada. Algunos proveedores utilizan el diámetro del dedo meñique del paciente como guía para seleccionar el tamaño correcto. • La longitud de la cánula nasofaríngea debe ser igual a la distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja del paciente.

2

Lubrique la vía aérea con un lubricante soluble en agua o con una vaselina anestésica.

3

Inserte la cánula en la fosa nasal en dirección posterior, perpendicular al plano de la cara. Pásela con delicadeza por la base de la nasofaringe (Figura 3B). Si •encuentra resistencia:el tubo para facilitar la inserción en el ángulo de la Gire delicadamente fosa nasal y la nasofaringe. • Intente la inserción desde la otra fosa nasal, ya que el tamaño de las dos fosas nasales de los pacientes es diferente.

Vuelva a evaluar al paciente con frecuencia. Mantenga la inclinación de la cabeza recurriendo al desplazamiento de la mandíbula en dirección anterior mediante la elevación del mentón o la tracción de la mandíbula. La cánula nasofaríngea tiene un diámetro interno reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vómitos, o los tejidos blandos de la faringe. Quizá sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la vía aérea para mantener su permeabilidad.

Precauciones

Cuando utilice una cánula nasofaríngea, tenga en cuenta lo siguiente: • Tenga la precaución de insertar la cánula con delicadeza para evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado, posiblemente con aspiración de coágulos hacia la tráquea. La aspiración puede ser necesaria retirar la sangre o las incorrecto secreciones. • Una cánulapara nasofaríngea de tamaño puede entrar en el esófago. Si se utilizan métodos de ventilación activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cánula nasofaríngea puede provocar distensión gástrica y posiblemente hipoventilación. • Las cánulas nasofaríngeas pueden provocar laringoespasmos y vómitos, aunque en general son bien toleradas por los pacientes que están semiconscientes. • Utilícelas con precaución en pacientes con traumatismo facial, ya que hay riesgo de que entren en la cavidad craneal a través de una fractura de la placa cribiforme.

28


A

B

Figura 3. Cánulas nasofaríngeas. A. Tres cánulas nasofaríngeas. B. Cánula nasofaríngea insertada.

Datos fundamentales: Precauciones con las cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas

Cuando utilice una cánula orofaríngea o nasofaríngea, tome las siguientes precauciones: • Verifique siempre la respiración espontánea inmediatamente después de colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea. • En caso de que la respiración sea nula o inadecuada, comience con la ventilación con presión positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado. • Si no dispone de ningún accesorio, ecurra r a la ventilaciónboca-dispositivo de barrera.

Aspiración Introducción

La aspiración es una parte fundamental para mantener en condiciones la vía aérea de un paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la vía aérea queda obstruida por secreciones, sangre o vómitos. Los dispositivos de aspiración consisten en unidades tanto portátiles como de pared. • Los deaspiración aspiraciónadecuada. portátiles son fáciles de gan dispositivos la potencia de En general, estrasladar, necesariapero una quizá fuerzano detenaspiración de –80 a –120 mmHg. • Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vacío de más de –300 mmHg cuando el tubo está en máxima potencia de aspiración.

Comparación entre catéteres blandos y rígidos

Los catéteres de aspiración disponibles pueden ser blandos y flexibles o rígidos. Los catéteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan en envases estériles y se pueden utilizar también para realizar aspiraciones profundas a través del tubo endotraqueal. Los catéteres rígidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son mejores para aspirar secreciones espesas y partículas.

Tipo de catéter Blando

U so • Aspiración de secreciones claras de la orofaringe y nasofaringe • Aspiración intratraqueal • Aspiración a través de un dispositivo para la vía aérea ya colocado (es decir, una cánula nasofaríngea) para acceder a la parte posterior de la faringe en pacientes que tienen la mandíbula rígida

Rígido

• Permite aspirar más eficazmente la orofaringe, especialmente en presencia de partículas más grandes

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4

Procedimiento de aspiración de la orofaringe

Para realizar una aspiración de la orofaringe, siga estos pasos:

P a so 1

Acción Inserte cuidadosamente el catéter o dispositivo de aspiración en la orofaringe, más allá de la lengua. Antes de aspirar, mida el catéter, no lo coloque de forma que alcance una distancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja.

2

Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Procure que los intentos de aspiración no duren más de 10 segundos .

Para evitar oxígeno la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre al 100% durante un breve periodo de tiempo. Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxígeno y la apariencia clínica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o haya un deterioro de la apariencia clínica, interrumpa la aspiración. Administre oxígeno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.

Procedimiento de aspiración a través del tubo endotraqueal

En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso después de la intubación endotraqueal. Para realizar una aspiración a través del tubo endotraqueal, siga estos pasos:

P a so

Acción

1

Utilice la técnica estéril para reducir la probabilidad de contaminación de la vía aérea

2

Introduzca el catéter tuboobstruida endotraqueal conladelicadeza. que la abertura lateralennoelesté durante inserción. Asegúrese de No se recomienda introducir el catéter más allá del extremo del tubo endotraqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o broncoespasmo.

3

Aspire tapando la abertura lateral sólo mientras retira el catéter con un movimiento de rotación o giro. Los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos.

Para evitar la hipoxemia, antes y después de cada intento de aspiración administre oxígeno al 100% durante un breve periodo de tiempo. Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la vía aérea, infunda 1 o 2 ml de solución salina fisiológica estéril en la vía aérea antes de la aspiración. Administre ventilación con presión positiva para diseminar la solución salina fisiológica por toda la vía aérea y así lograr el mayor efecto posible. Durante la aspiración, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturación de oxígeno y la apariencia clínica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspiración en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturación de oxígeno o se deteriore la apariencia clínica. Administre oxígeno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clínica. Proporcione asistencia con ventilación, de ser necesario.

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Proporcionar ventilación con dispositivos avanzados para la vía aérea Introducción

La elección de un dispositivo avanzado para la vía aérea depende del entrenamiento, el marco legal y el equipamiento de los proveedores que forman el equipo de resucitación. Algunos dispositivos avanzados para la vía aérea son: • Combitube • Mascarilla laríngea • Tubo endotraqueal Dado que una pequeña proporción de pacientes no puede recibir ventilación mediante una mascarilla laríngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una estrategia alternativa para el tratamiento de la vía aérea. Un ejemplo de estrategia alternativa es un sistema de bolsa–mascarilla. En este curso, se familiarizará con los dispositivos avanzados para la vía aérea. Enseñar a utilizar estos dispositivos especializados para la vía aérea excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para la vía aérea, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los proveedores que colocan dispositivos avanzados para la vía aérea deben participar en un proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones. En este curso, practicará la ventilación con un dispositivo avanzado para la vía aérea ya colocado e integrará la ventilación con las compresiones torácicas.

Combitube

Mascarilla laríngea

El Combitube es un dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal. Con él se logra una ventilación adecuada comparable a la que se obtiene con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Su uso puede derivar en complicaciones mortales. Sólo los proveedores experimentados deben insertar el Combitube. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información sobre el Combitube. La mascarilla laríngea es otro dispositivo avanzado para la vía aérea alternativo a la intubación endotraqueal, que logra una ventilación comparable a la de esta última. Como en el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la vía aérea en el paro cardiaco. Sólo los proveedores experimentados deben insertar la mascarilla laríngea. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información.

Intubación endotraqueal

Sólo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales. Consulte la sección sobre intubación endotraqueal en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener más información sobre este procedimiento. A continuación se incluye un breve resumen de los pasos básicos para realizar una intubación endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedimiento se familiaricen con ellos. • Prepararse para la intubación reuniendo el material necesario. • Solicitar a otro miembro del equipo que haga presión sobre el cricoides si el paciente está inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso. • • • •

Realizar la intubación endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp ). Inflar el o los manguitos del tubo. Conectar la bolsa de ventilación. Confirmar la colocación correcta del dispositivo mediante el examen físico y un dispositivo de confirmación (por ejemplo, un detector de CO 2 espirado o un detector esofágico). • Asegurar el tubo en la posición correcta. • Controlar que no se desplace. 31

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4

Presión sobre el cricoides

Se debe realizar presión sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endotraqueal, y sólo si el paciente está completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo nauseoso). Durante la colocación del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar presión sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presión puede contribuir a minimizar la regurgitación del contenido gástrico y facilitar el paso del tubo por el orificio de la tráquea. La presión sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado el manguito del dispositivo avanzado para la vía aérea y se haya confirmado que el tubo está en la posición correcta. Para realizar presión sobre el cricoides durante un paro cardiaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de las compresiones ni de la ventilación. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para información sobre técnicas específicas de presión sobre el cricoides.

Durante la RCP, la relación de compresión-ventilación es de 30:2. Pero una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube o una mascarilla laríngea), ya no se interrumpen las compresiones torácicas para admiRespiraciones de resca- nistrar ventilaciones. te en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, administre 1 respiración positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar la vía aérea colocado las respiraciones mientras el pecho regresa a su posición srcinal entre las compresiones torácicas. Revalúe continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de Respiraciones de resellas no es eficaz, quizá sea necesaria alguna modificación. cate sin un dispositivo En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torácicas no están indicadas. avanzado para la vía Administre una respiración cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiracioaérea colocado y sin nes por minuto.


compresiones torácicas

Precauciones en pacientes con traumatismos Resumen

Cuando administre ventilación asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervical sospechado o confirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede provocar lesiones irreversibles en la médula espinal o empeorar una lesión menor de la médula espinal. Aproximadamente el 2% de las víctimas con traumatismo contuso lo suficientemente graves como para requerir estudios con imágenes de la columna en la sala de emergencias presentan una lesión medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene un traumatismo craneoencefálico o facial. Actúe como si todos los pacientes con traumatismos múltiples, traumatismos craneoencefálicos o traumatismos faciales tuvieran lesiones medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha una lesión de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron una colisión en un automóvil a gran velocidad, que han caído desde lugares elevados o se han lesionado mientras buceaban. Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones: • Abra la vía aérea con la maniobra de tracción de la mandíbula, sin inclinación de la cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la vía aérea y administrar una ventilación adecuada, si no logra abrir la vía aérea mediante la tracción de la mandíbula recurra a la maniobra de inclinación de la cabeza–elevación del mentón.

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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA

• Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posición neutra durante las maniobras de tratamiento de la vía aérea. Inmovilice la columna vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovilización. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es más seguro. Los collarines cervicales pueden complicar el tratamiento de la vía aérea. Los dispositivos de inmovilización pueden afectar la permeabilidad de la vía aérea. Los collarines cervicales pueden aumentar la presión intracraneal en pacientes con traumatismos craneoencefálicos. • Sin embargo, sí debe utilizar los dispositivos de inmovilización durante el traslado de los pacientes.

Caso de FV tratada con RCP y DEA Introducción

Con este caso aprenderá los conocimientos necesarios para aprobar el módulo de evaluación de RCP y DEA. En este caso se explica cómo responder en calidad de reanimador único a una emergencia extrahospitalaria, en la que cuenta solamente con las habilidades de la RCP y un desfibrilador externo automático (DEA). La situación hipotética presenta un paciente que tiene un colapso debido a FV o TV. El único equipo de que dispone es un DEA provisto de una mascarilla facial de bolsillo. Como no hay otros reanimadores presentes, deberá atender al paciente sin ayuda. En esta situación hipotética no tiene la opción de realizar intervenciones de SVCA, como utilizar dispositivos avanzados para la vía aérea o administrar fármacos por vía i.v. Tenga en cuenta que durante el curso se le pedirá que demuestre tanto su conocimiento de este caso como su competencia para realizar las habilidades básicas.


Al final de este caso usted debería ser capaz de:

Ritmos de la FV tratada con RCP y un DEA

Si tiene un DEA, no debe aprender ningún ritmo. El DEA responderá la pregunta:

Fármacos para la FV tratada con RCP y un DEA

En este caso, no hay ningún fármaco nuevo que aprender. Utilizará solamente sus habilidades de RCP y un DEA.

1. Reconocer a un paciente que podría tener FV/TV sin pulso 2. Poner en práctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de salud, realizar la RCP por parte de un reanimador único, y utilizar un DEA

• ¿El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?

Evaluación primaria de SVB Introducción

La evaluación primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los primeros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son verificar si el paciente responde, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD. En el caso de paro respiratorio, aprendió los aspectos básicos de la evaluación y el tratamiento de la vía aérea de un paciente en paro respiratorio con pulso. En este caso, evaluará y tratará a un paciente que no tiene pulso, y utilizará el DEA.

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4

Vía aérea Buena respiración Circulación

Realice estos pasos de la evaluación primaria de SVB: Vía Aérea

• Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posición srcinal. Escuche si durante la espiración sale aire. Sienta si el aire fluye contra su mejilla. • Abra la vía aérea con técnicas no invasivas (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza, si sospecha un traumatismo).

Buena respiración

Verifique la respiración (durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos). Si la respiración no es adecuada, administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de barrera, es posible. debe Cadahacer respiración 1 segundo. Cadasirespiración que el debe pechodurar se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rápido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen).

Circulación

• Verifique el pulso carotídeo del paciente (hágalo durante al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos). • Si no está completamente seguro de haber detectado el pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2) hasta que llegue el DEA. • Realice compresiones torácicas a una profundidad de 4 a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima fuerte y rápido, con una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su posición srcinal. Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA esté listo para analizar al paciente.

Desfibrilación (uso del DEA)


Iniciar la RCP cuando no está seguro de sentir el pulso Propósito de la desfibrilación

• Conecte el DEA. • Siga las indicaciones del DEA. • Después de cada descarga reanude inmediatamente la RCP comenzando con compresiones torácicas.

Si no está seguro de que la víctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de que la resucitación sea exitosa.

La desfibrilación no “vuelve a poner en funcionamiento” al corazón. La desfibrilación “aturde” al corazón y pone fin, aunque brevemente, a toda su actividad eléctrica, incluyendo la FV y TV rápida. Si el corazón aún funciona correctamente, sus marcapasos naturales finalmente reanudarán la actividad eléctrica (regreso del ritmo espontáneo) lo que, en última instancia, tendrá como resultado un ritmo de perfusión. Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilación exitosa, el ritmo espontáneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusión. Es necesario realizar la RCP durante varios minutos hasta que se recupere la función cardiaca adecuada. Esta es la explicación de por qué después de una descarga se deben reanudar las compresiones torácicas inmediatamente.

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Principio de la desfibrilación precoz

El intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación es uno de los factores más importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilación precoz es fundamental para las víctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos: • Los ritmos iniciales más comúnmente observados en los casos de paro cardiaco presenciado son la fibrilación ventricular (FV) o la TV rápida sin pulso. La TV sin pulso se deteriora rápidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazón “tiembla” y no bombea sangre. • El único tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilación con dispositivos eléctricos (la administración de una descarga para detener la FV). • La probabilidad de que la desfibrilación sea exitosa disminuye rápidamente con el tiempo. • Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia. Cuanto antes se realice la desfibrilación, más alta será la tasa de supervivencia. Cuando se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de flujo de sangre hacia el corazón y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusión se debe realizar la RCP inmediatamente y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial. Cada minuto que pasa entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación, la probabilidad de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10% si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstancial realiza la RCP, la disminución de probabilidad de supervivencia es más gradual, y alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desfibrilación. Vea las Figuras 4 y 5. Con los programas de utilización del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud) que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilación. Esto ayuda a reducir el tiempo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación para una mayor cantidad de víctimas de paro cardiaco. Pérdida de conocimiento Aviso al SEM Envío de las unidades del SEM Intervalo hasta la RCP

Inicio de la RCP

Intervalo hasta la desfibrilación

Inicio de la desfibrilación Retorno al ritmo de perfusión

Intervalo hasta la atención definitiva

Llegada del equipo de SVCA

Figura 4. Secuencia de acontecimientos e intervalos clave durante el paro cardiaco.

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4

Figura 5. Efecto del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación en términos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El gráfico muestra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la pérdida de conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particular, identifique la curva que señala el intervalo entre la pérdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto de la curva que corresponde al intervalo entre la pérdida de conocimiento y la desfibrilación (en el eje horizontal). La probabilidad de supervivencia está indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona (N=205 paros por FV/TV presenciados).

Funcionamiento del DEA

Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres hallazgos clínicos: • No responde • No respira • No tiene pulso Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiración agónica. El boqueo o respiración agónica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiración efectiva. Un paciente que presenta boqueo agónico, no responde y no tiene pulso, está en paro cardiaco.


Recuerde que el boqueo agónico no equivale a la respiración efectiva.

Boqueo agónico Conozca su DEA

Usted debe conocer el DEA que usa en su práctica clínica y estar preparado para utilizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobación para la resolución de problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de los pasos de utilización del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA está listo para ser utilizado. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobación de que el DEA está “listo para ser usado”.

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El DEA universal: Pasos comunes para el funcionamiento de todos los DEA

Una vez que llegue el DEA, colóquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. Esto permite un acceso rápido a los controles del DEA y facilita la colocación de los parches (electrodos adhesivos). También permite que un segundo reanimador se coloque al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA. Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mínimas entre los modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:

Paso

Acción

1

ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarán todos los pasos siguientes). • Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo. • Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automáticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo).

2

CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del paciente. • Seleccione los parches adecuados (para adultos o para niños) a la edad o el tamaño del paciente. Si están disponibles, utilice parches o sistema pediátrico en niños menores de 8 años de edad. No utilice parches pediátricos ni sistema pediátrico en pacientes de 8 años de edad o mayores.

• Retire la protección posterior de los parches. • Seque rápido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor. • Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente. — Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho desnudo, a la derecha del esternón y directamente debajo de la clavícula. — Coloque el otro parche a la izquierda del pezón, con el margen superior unos pocos centímetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6). • Conecte los cables de conexión del DEA a la caja del DEA (algunos ya vienen conectados). 3

ANALICE EL RITMO. • Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el análisis. Asegúrese de que ninguna persona esté tocando a la víctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones. • Algunos DEA le indicarán que presione un botón para autorizar al DEA a iniciar al análisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarán automáticamente. El análisis puede durar entre 5 y 15 segundos. • El DEA le indicará si es necesario administrar una descarga.

4

Si el DEA recomienda una descarga, le avisará de que DEBE ASEGURARSE DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE. • Antes de administrar la descarga, aléjese del paciente: asegúrese de que nadie esté tocando al paciente. • Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como “Me alejé, aléjense, todos lejos” o simplemente “¡Todos fuera!”. • Compruebe visualmente que nadie está en contacto con el paciente. • Presione el botón SHOCK/DESCARGA. • La descarga provocará una contracción súbita de los músculos del paciente.

En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresiones torácicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relación 30:2. No verifique el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisará que repita los pasos 3 y 4. 37

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4

Figura 6. Colocación de los parches (electrodos adhesivos) en el paciente.

Resolución de problemas del DEA

Algunos estudios sobre “fallos” del DEA han mostrado que la causa de la mayoría de los problemas son errores de las personas que los utilizan más que defectos del DEA. Es menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA, si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si está usando un DEA que ha tenido un mantenimiento apropiado. Si el DEA no analiza el ritmo rápidamente, haga lo siguiente: • Reinicie las compresiones torácicas y las ventilaciones de buena calidad. • Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estén intactas. Nunca retrase el inicio de las compresiones torácicas para resolver un problema del DEA.

Descarga primero frente a RCP primero

Cuando esté atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene pulso, ¿debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los siguientes puntos tratan este tema: • Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposición un DEA, utilícelo lo más pronto posible. Puede realizar compresiones torácicas hasta que se haya conectado el DEA y esté listo para analizar del ritmo. • Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y utilizar el DEA en cuanto esté disponible. • Los coordinadores médicos de los sistemas de emergencias médicas (SEM) podrían considerar la puesta en práctica de un protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilación con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro. • Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizará el ritmo cardiaco y, si está indicado, le dirá que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desfibrilable, el DEA le indicará que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas. • Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.

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Uso del DEA en situaciones especiales Introducción

Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome precauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos): • • • •

Vello en el pecho

Agua

El paciente tiene mucho vello en el pecho. El paciente está sumergido en agua o tiene el pecho mojado. El paciente tiene implantado un desfibrilador o marcapaso. El paciente tiene un parche transdérmico de fármacos u otro objeto en la superficie de la piel donde se deben colocar los parches del DEA.

En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no logrará analizar el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitirá entonces un mensaje: “check electrodes/ verificar electrodos” o “check electrode pads / verificar parches”. Si eso sucede, siga estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torácicas (o minimizándolas).

Paso

Acción

1

Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presiónelos con fuerza.

2

Si el DEA continúa avisándole de que “verifique los parches” o “verifique los electrodos”, retire los parches con rapidez. Así eliminará una cantidad importante de vello.

3

Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la caja del DEA, si hay una disponible.

4

Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.

El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del paciente está mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a través de la piel del pecho. Esto impide la administración de una dosis de descarga adecuada al corazón. En estas situaciones, haga lo siguiente:

S i ... El paciente está en el agua

Entonces... Sáquelo del agua

Si el pecho del paciente está cubierto de agua

Seque el pecho rápidamente antes de conectar los parches

Si el paciente está en la nieve o un pequeño charco

Utilice el DEA

Marcapaso

Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapa-

implantado

sos que administran descargas directamente al músculo cardiaco. dura Puedebajo identificarimplantados inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un tamaño de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequeña cicatriz. La presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicación para aplicar y usar un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo. El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo implantado es que este último puede bloquear la administración de la descarga al corazón. 39

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4 En caso de que identifique la presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado: • Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centímetros (1 pulgada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado. • Siga la secuencia normal de utilización del DEA. En ocasiones, los ciclos de análisis y descargas de los desfibriladores implantados y los DEA pueden srcinar conflictos en su funcionamiento. Si el desfibrilador implantado está administrando descargas al paciente (los músculos del paciente se contraen como lo harían tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desfibrilador haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.

Fármacos en parches No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicación (por ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgésico, terapia de reemplazo hormonal transdérmicos o fármaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energía desde el parche al corazón y la administración de una descarga a través del parche de medicación puede causar pequeñas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de fármaco bloquee la administración de la descarga, retírelo y limpie la zona antes de conectar los parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas.

Caso de FV/TV sin pulso Persistente, rebelde, recurrente y resistente a las descargas Introducción

Este caso se centra en la evaluación y las acciones a seguir en un paro cardiaco con testigos debido a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente (que no responde) a la primera descarga . En este caso deberá utilizar un desfibrilador

manual. En este caso y durante el curso tendrá la oportunidad de demostrar conductas eficaces del equipo de resucitación mientras realiza la evaluación y las habilidades que se usan normalmente durante los primeros 10 minutos de un paro cardiaco. Durante la evaluación primaria de SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de buena calidad de forma continuada con compresiones torácicas efectivas y ventilación con bolsa-mascarilla. El coordinador del equipo se encargará de la evaluación secundaria de SVCA, incluyendo el reconocimiento del ritmo (desfibrilable frente a no desfibrilable), la desfibrilación con un desfibrilador manual, los fármacos para la resucitación, el análisis para decidir si se requiere un acceso i.v. o i.o., y los dispositivos avanzados para la vía área. Recuerde que el éxito de cualquier maniobra de resucitación se fundamenta en una RCP de buena calidad y en la desfibrilación, cuando así lo indica el análisis del ritmo con ECG.


Al final de este caso usted debería ser capaz de: 1. Reconocer una FV y una TV en el ECG 2. Tratar la FV/TV sin pulso según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vías de administración de los fármacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes 4. Realizar la desfibrilación con mínimas interrupciones en las compresiones torácicas 5. Coordinar las funciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua de buena calidad, desfibrilación y evaluación del ritmo

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Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso

Ritmos de la FV/ TV sin pulso

Fármacos para la FV/TV sin pulso

En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG: • FV • TV • Artefactos del ECG que se asemejan a una FV Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos: • • • •

Adrenalina (epinefrina) Vasopresina Amiodarona Lidocaína

• Sulfato de magnesio

Tratamiento de la FV/TV sin pulso: Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA Perspectiva general

El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo más importante que se debe conocer para la resucitación de adultos. Este algoritmo resume todos los pasos para la evaluación y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En ediciones anteriores de las guías de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluación y el tratamiento del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA, que es más fácil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio: • Un ritmo desfibrilabe (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo • Un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) que se muestra a la derecha del algoritmo En el análisis del caso del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, nos referiremos a los números de los recuadros 1 al 13. Estos son los números asignados a esos recuadros en el algoritmo.

FV/TV (lado izquierdo)

Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algún momento del paro, se prevé que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rápido de la FV siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque científico para lograr el retorno a la circulación espontánea. La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin pulso requieren la realización de RCP hasta que esté disponible el desfibrilador. Las dos se tratan con descargas no sincronizadas de energía alta.

Asistolia/AESP

El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es

(lado derecho)

Tendrá la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia ydesfibrilable. AESP.

Resumen

El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cómo se realiza un tratamiento rápido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).

41

Parte

4 1

PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígenocuando esté disponible • Conecte el monitor/desfbrilador cuando esté disponible

2 Desfibrilable

No desfibrilable

Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?

3

9

FV/TV

Asistolia/AESP

4 10

1 descarg a •Administre Manual biásico: específca para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)

Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor 1 mg i.v./i.o. • Adrenalina (epinefrina) Repita cada 3 a 5 minutos

Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J

• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente

o

Administre 5 ciclos de RCP*

5

Considere administrar atropina1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)

No


• Puede administrar 1 dosis de vasopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina

Desfibrilable

6 Administre 5 ciclos

Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)

de RCP*

11


• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga


Si se dispone i.v./i.o., administre undescarga) vasopresor durantede la una RCPvía (antes o después de la • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos 12

o

• Puede administrar 1 dosis de v asopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre 5 ciclos de

7


8

No

• Si hay asistolia vayaal Recuadro 10 No • Si hay actividad eléctrica desfibrilable RCP* verifique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 • Si hay pulso inicie la atención posresucitación

Desfibrilable

Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J

• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) loidocaína(primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5

Figura 7. Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. 42

13 Desfibrilable

Vaya al Recuadro 4

Durante la RCP

• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipovolemia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hipoxia – Tóxicos o pulmonar) – Hidrogeniones (acidosis) – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo


Aplicación del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la FV/TV Introducción (Recuadros 1-4)

En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluación primaria de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias médicas, realizar la RCP, conectar el desfibrilador manual y administrar la primera descarga (recuadros 1 a 4). En este momento interviene el equipo de resucitación de SVCA y realiza la evaluación secundaria de SVCA. En este caso se evalúan los aspectos ABCD secundarios y se realizan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esfuerzos del equipo de resucitación a fin de realizar los pasos enumerados en la vía de FV/TV del margen izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.

Interrupción mínima de las compresiones torácicas

Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que se minimicen las interrupciones en las compresiones torácicas. Con esto se logran las intervenciones más importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mínimas de las compresiones torácicas y desfibrilación durante los primeros minutos tras el paro cardiaco. No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automático) cuando hay un desfibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de las compresiones torácicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (a menos que haya un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado), verificar el ritmo y administrar las descargas.


Reanudar la RCP mientras se carga el desfibrilador manual

Administrar 1 descarga (Recuadro 4)

Si la carga del desfibrilador manual tarda más de 10 segundos, se debe reanudar la RCP mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compresiones torácicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso de los DEA, siga las instrucciones del fabricante. Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rápidamente (<10 segundos), así que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es posible que los desfibriladores manuales más antiguos tarden más en cargarse, por ello se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desfibrilador para minimizar el tiempo entre la última compresión y la administración de la descarga. Debe saber cuánto tarda en cargarse su desfibrilador manual y si es necesario realizar compresiones mientras se carga. El recuadro 4 contiene la instrucción de administrar una descarga. Observe el cambio en comparación con las guías anteriores, en las que se recomendaban hasta 3 descargas. La dosis de energía utilizada depende de si el desfibrilador es monofásico o bifásico. Se reanuda inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torácicas. No se verifica el ritmo ni el pulso. Si está utilizando un desfibrilador monofásico, administre una única descarga de 360 J. Utilice la misma dosis de energía para las siguientes descargas.

43

Parte

4 Los desfibriladores bifásicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango específico de dosis. Es razonable utilizar los niveles de energía seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda bifásica exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda bifásica rectilínea para la descarga inicial. Los fabricantes de desfibriladores bifásicos deben incluir en el dispositivo una identificación del rango de dosis bifásica eficaz. Si no conoce el rango de dosis bifásica eficaz del dispositivo, administre una primera descarga a 200 J y una dosis igual o superior en las descargas posteriores. El nivel de energía “seleccionado” de 200 J se eligió porque se encuentra dentro del rango documentado de dosis efectivas para la primera descarga bifásica y las siguientes. Cualquiera de los desfibriladores manuales bifásicos disponibles en el momento de la publicación de las 2005 AHA Guías de RCP y ACE puede administrar este nivel de energía.

Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero ésta recurre en una etapa posterior de las maniobras de resucitación, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel de energía que eliminó la FV anteriormente. Inmediatamente después de cada descarga reanude la RCP comenzando con compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones torácicas seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.


Alejarse para la desfibrilación

Para asegurarse de que durante la desfibrilación todos los miembros del equipo estén a salvo, siempre se debe anunciar cuándo se va a administrar una descarga. Antes de administrar cada descarga se debe “avisar” en voz alta y firme (esta secuencia completa debe durar menos de 5 segundos): • “Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me al ejé.” Asegúrese de no tener ningún punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento. • “Dos, aléjense.” Verifique visualmente que nadie esté en contacto con el paciente o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones. Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la ventilación, incluidos los dispositivos avanzados para la vía aérea. Asegúrese de que no haya flujo de oxígeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de oxígeno o dirija el flujo en dirección opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es asegurarse de alejar la fuente de oxígeno del paciente cuando el personal se aleje para administrar la descarga. • “Tres, todos fuera.”Obsérvese una vez más antes de presionar el botón de SHOCK/DESCARGA. No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los demás de que está a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.

Verificar el ritmo (Recuadro 5)

El recuadro 5 contiene la instrucción de verificar el ritmo después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas. Lo ideal es que la pausa de las compresiones torácicas para verificar el ritmo no supere los 10 segundos.

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En presencia de un ritmo no desfibrilable, si el ritmo es organizado (los complejos son aparentemente regulares y estrechos), un miembro del equipo debe intentar tomar el pulso. Recuerde, las verificaciones del ritmo y el pulso deben ser breves (de no más de 10 segundos). Verifique el pulso (preferiblemente mientras analiza el ritmo) sólo si hay un ritmo organizado. Recuerde, no tarde más de 10 segundos en realizar un análisis del ritmo y verificar el pulso. Si existe alguna duda respecto a la presencia de pulso, reanude la RCP inmediatamente. Si la verificación del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la vía de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, y si es apropiado para el desfibrilador utilizado, reanude la RCP, comenzando con compresiones torácicas, mientras se carga el desfibrilador. Durante la RCP que se administra mientras se carga el desfibrilador, preste mucha atención a la seguridad del miembro del equipo que realiza las compresiones torácicas. ¡Recuerde alejarse antes de la descarga!


Comparación entre paletas y parches (electrodos adhesivos) Descarga y vasopresores (Recuadro 6)

Para reducir la impedancia transtorácica (resistencia a la corriente eléctrica) a las descargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran que uno de éstos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesivos reducirá el riesgo de formación de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden utilizar también con fines de monitorización, y permiten administrar rápidamente la descarga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas. Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un fármaco vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) de la siguiente manera: Inmediatamente después de la descarga, reanude la RCP comenzando con compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.

Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un fármaco vasopresor durante la RCP (antes o desués de la descarga) de la siguiente manera: • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min O

• Vasopresina 40 U por vía i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de adrenalina (epinefrina). Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de fármacos y prepararlos con antelación. El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitación principalmente por sus efectos α-adrenérgicos, es decir, de vasoconstricción. La vasoconstricción aumenta el flujo de sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensión arterial media y la presión diastólica aórtica. En estudios previos, la administración de adrenalina en dosis escalonadas o elevadas no mejoró la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la evolución neurológica tras la resucitación del paro cardiaco. La vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. En general, no se ha demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Un metaanálisis de 5 estudios con diseño aleatorio no mostró diferencias entre la vasopresina y la adrenalina en términos de retorno a la circulación espontánea, supervivencia a las 24 horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria. 45

Parte

4

Verificar el ritmo (Recuadro 7)

El recuadro 7 contiene la instrucción de verificar el ritmo después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas. Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no superen los 10 segundos.

Si la verificación del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la vía de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificación del ritmo muestra que el ritmo es desfibrilable, debe reanudar las compresiones torácicas, si está indicado, mientras el desfibrilador se está cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo cuando se realicen compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador.

Descarga y antiarrítmicos (Recuadro 8)

Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente después. Inmediatamente después de cada descarga, reanude la RCP comenzando con las compresiones torácicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en los pacientes que no tienen un dispositivo avanzado para la vía aérea colocado.

Considere la administración de fármacos antiarrítmicos antes o después de la descarga. Los fármacos a tener en cuenta son: • Amiodarona 300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg adicionales i.v./i.o. una vez O

• Lidocaína 1 a 1.5 mg/kg i.v./i.o. en la primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v/i.o. cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar una dosis máxima de 3 mg/kg O

• Magnesio en caso de torsades de pointes, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por vía i.v./i.o., normal-

Secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio

mente durante 5 a 20 minutos Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo, descargas y administración de fármacos basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el número óptimo de ciclos de RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Observe que las verificaciones del ritmo y las descargas están organizadas para intercalarse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno de los proveedores está cronometrando el paro. Paro cardiaco

Llegada del desfibrilador

Administre vasopresor

Considere uso de antiarrítmico

A

Ir a RCP

RCP

Verificar el ritmo

= 5 ciclos o 2 minutos de RCP

RCP

Verificar el ritmo

RCP

A

Verificar el ritmo

= RCP mientras se carga el desfibrilador

= Descarga

Figura 8. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento – Fibrilación ventricular/TV sin pulso. Prepare el siguiente fármaco antes de verificar el ritmo. Administre el fármaco durante la RCP, lo más pronto posible una vez que la verificación del ritmo confirma la FV/TV sin pulso. No retrase la descarga. Continúe la RCP mientras se preparan y administran los fármacos y mientras se está cargando el desfibrilador. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea), verificar el ritmo o administrar la descarga.

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Tratamiento de la FV/TV en casos de hipotermia

En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura corporal <30°C (<86°F), lo apropiado es realizar un único intento de desfibrilación. Si el paciente no responde al intento inicial de desfibrilación, aguarde a que la temperatura central suba por encima de 30°C (86°F) antes de volver a intentar la desfibrilación o recurrir al tratamiento farmacológico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazón no responda al tratamiento farmacológico, la desfibrilación, ni el tratamiento con marcapaso. Además, el metabolismo de los fármacos disminuye. Con regímenes de dosificación estándar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los fármacos alcancen niveles tóxicos. En los pacientes con hipotermia moderada (30°C a 34°C [86°F a 93.2°F]) deje transcurrir intervalos más prolongados entre los intentos de desfibrilación y la administración de fármacos. El tratamiento SVCA(86°F), de unque paciente conparo hipotermia decir, debe con temperatura central inferior de a 30°C tiene un cardiacograve, en el es hospital tener como objetivo un recalentamiento central rápido. Para más información, consulte el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia en la Guía de ACE.

Fármacos para la resucitación utilizados en la FV/TV Perspectiva general

En la resucitación de casos de FV/TV se utilizan las siguientes clases de agentes farmacológicos: • Agentes vasopresores: adrenalina (epinefrina) y vasopresina • Fármacos antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, magnesio A continuación se describen las vías de acceso para la administración de fármacos.

Vías de acceso para la administración de fármacos Prioridades

Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desfibrilación precoz. La colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea y la administración de fármacos son secundarios. Recuerde que no se ha demostrado que ningún fármaco administrado durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la función neurológica tras el paro cardiaco. Históricamente, en el SVCA los fármacos se han administrado por vía i.v. o por vía endotraqueal. En función de nuevos hallazgos científicos y opiniones de consenso, se ha revisado la prioridad de las vías de acceso. La absorción de los fármacos administrados por vía endotraqueal no es buena, y se desconoce cuál es la dosis de fármacos óptima. Por este motivo, cuando no se dispone de un acceso i.v. se prefiere el acceso i.o. Las prioridades de acceso vascular son: • Vía i.v. • Vía i.o. • Vía endotraqueal

Vía intravenosa

Para la administración de líquidos y fármacos se prefiere un acceso periférico por vía i.v. El acceso vascular central no es necesario durante la mayoría de los intentos de resucitación. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Además, la RCP puede provocar complicaciones durante la introducción de la vía, entre ellas laceración vascular, hematomas y sangrado. Introducir una vía central no comprimible es una contraindicación relativa del tratamiento fibrinolítico. Para establecer una vía periférica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los fármacos administrados por vía i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la circulación central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El fármaco que administró de acuerdo con una verificación del ritmo no hará efecto hasta terminado el siguiente ciclo de RCP. 47

Parte

4 Si un fármaco se administra por una vía venosa periférica, hágalo de la siguiente manera: • Administre el fármaco mediante inyección de un bolo a menos que se especifique lo contrario • A continuación administre un bolo de 20 ml de líquido por vía i.v. • Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central.

Vía intraósea

Durante la resucitación, una forma segura de administrar líquidos y fármacos en caso de no disponer de una vía i.v. es una vía i.o. Los aspectos importantes sobre las vías i.o. son: • Se puede establecer una vía i.o. en todos los grupos de edad. • A menudo se puede establecer una vía i.o. en 30 a 60 segundos. • La vía de administración i.o. se prefiere a la vía endotraqueal • Cualquier fármaco o líquido que se administra por vía i.v. se puede administrar por vía i.o. La canulación i.o. da acceso a un plexo venoso óseo no colapsable, que sirve como una vía rápida, segura y fiable para la administración de fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitación. Para esta técnica se utiliza una aguja rígida, preferiblemente una aguja i.o. especialmente diseñada para tal fin o una aguja para médula ósea de un kit para el acceso i.o. Para más información sobre el acceso i.o., consulte la sección Vías para la administración de medicamentos en el sitio webwww.espanol.americanheart.org/rcp.

Vía endotraqueal

Las vías de administración i.v. e i.o. se prefieren a la vía de administración endotraqueal. Cuando considere administrar fármacos por vía endotraqueal durante la RCP, tenga en cuenta los siguientes aspectos: • Se desconoce cuál es la dosis óptima de la mayoría de los fármacos administrados por vía endotraqueal. • Por lo general, la dosis endotraqueal de los fármacos es 2 a 2½ veces la dosis i.v. recomendada. Los fármacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por vía endotraqueal son la adrenalina (epinefrina), la vasopresina, la atropina y la lidocaína. También se puede administrar naloxona. Cuando administre fármacos por vía endotraqueal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solución salina fisiológica. Inyecte el fármaco directamente en la tráquea.

Vasopresores

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Introducción

Hasta la fecha no existe evidencia de que la administración de ningún agente vasopresor en ningún momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia de que la utilización de agentes vasopresores favorece la resucitación inicial con retorno a la circulación espontánea.

Utilización de vasopresores

Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presión arterial. Los vasopresores utilizados durante el paro cardiaco son:

durante un paro cardiaco

• Adrenalina (epinefrina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos) • Vasopresina: 1 dosis de 40 U por vía i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina 1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solución salina fisiológica normal e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administración de fármacos por vía endotraqueal deriva en una absorción y concentración sanguínea de los fármacos variable e impredecible.


Para su información:

Adrenalina (epinefrina)

En estudios recientes realizados en animales se demostró que las bajas concentraciones de adrenalina (epinefrina) alcanzadas cuando el fármaco se administra por vía endotraqueal podrían producir efectos β-adrenérgicos transitorios (efecto vasodilatador). Estos efectos β-adrenérgicos podrían ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensión en pacientes con ritmo de perfusión y disminución de las presiones de perfusión coronaria durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de fármacos administrados por vía endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se prefieren las vías i.v. e i.o. a la administración endotraqueal. Si bien hace años que se utiliza la adrenalina en la resucitación, hay pocos datos que demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningún estudio ha demostrado mejoría de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolución neurológica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en comparación con las dosis estándar. Por lo tanto, no se recomienda la administración sistemática de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina. Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenérgicos y por eso produce vasoconstricción, aumenta la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, y mejora la presión de perfusión al cerebro y al corazón. Durante el paro cardiaco, repita la administración de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos. Recuerde, después de cada dosis administrada mediante inyección periférica, administre 20 ml de líquido por vía i.v. y eleve la extremidad por encima de la altura del corazón durante 10 a 20 segundos.

Vasopresina

La vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico que provoca vasoconstricción coronaria y renal. Dado que la eficacia de la vasopresina es igual a la de la adrenalina en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina por una dosis de vasopresina (40 U i.v./i.o.).

Agentes antiarrítmicos Introducción

Cuando la FV o la TV sin pulso persisten después de 2 o 3 descargas separadas por ciclos de RCP y administración de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar uno de los siguientes antiarrítmicos: • Amiodarona • Lidocaína • Sulfato de magnesio Estos fármacos se pueden utilizar también como tratamiento de mantenimiento en el periodo posterior a la resucitación.

Amiodarona

Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responden a la administración de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe evidencia de que administrar sistemáticamente cualquier antiarrítmico durante el paro cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalización (es decir, la supervivencia a corto plazo) en comparación con el placebo o la lidocaína. La amiodarona es un fármaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio. También presenta propiedades bloqueantes α-adrenérgicas y β-adrenérgicas. La amiodarona se comercializa en frascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco, considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por vía i.v./i.o. Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o. de 3 a 5 minutos después. 49

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4

Lidocaína

La lidocaína es otro antiarrítmico antiguo y ampliamente conocido. Sin embargo, no se ha demostrado su eficacia a corto o largo plazo en el paro cardiaco. La lidocaína aún se incluye como alternativa a la amiodarona en contextos donde no se dispone de amiodarona. Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocaína por vía i.v./i.o. Si está indicado, repita la administración de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos hasta administrar un máximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una vía i.v./i.o., la dosis para la administración por vía endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.

Sulfato de magnesio

El magnesio por vía i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal. Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso está asociado a torsades de pointes, administre sulfato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 derivaciones previo al paro, verifique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energía, mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recurrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente. El sulfato de magnesio está indicado también para pacientes en los que se sabe o sospecha que tienen una baja concentración de magnesio sérico, como los pacientes alcohólicos u otros con afecciones relacionadas con la desnutrición o estados de hipomagnesemia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, verifique los antecedentes del paciente, si están disponibles, para detectar alguna de estas afecciones que sugieren la presencia de una alteración electrolítica reversible.

Tratamiento de mantenimiento posterior a la resucitación

Después de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perfusión, considere infundir un antiarrítmico por vía i.v. de la forma en que se detalla en la siguiente tabla como tratamiento de mantenimiento. En general se administra el fármaco utilizado durante la resucitación o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocaína). Si el paciente tiene una FV recurrente o una TV sintomática, en general se indica la administración de un bolo complementario del fármaco, si es que no se ha administrado la dosis máxima, o un aumento de la infusión de mantenimiento.

Agente Amiodarona (para la FV/TV recurrente)

Dosificación • Dosis máxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basada en la toxicidad acumulada) • Comenzar con un bolo de 150 mg por vía i.v. durante 10 minutos • A continuación, una infusión lenta de 360 mg por vía i.v. durante las siguientes 6 horas (1 mg/min) • Luego una infusión de mantenimiento de 540 mg por vía i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min) Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./ i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis

de 150 mg i.v./i.o. Si el fármaco fue administrado durante un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede administrar un bolo de 150 mg por vía i.v. en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista.

Controle que el paciente no presente hipotensión, bradicardia o toxicidad gastrointestinal.

50

Casos fundamentales de SVCA: Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

Agente Lidocaína

Dosificación Si el paciente no ha recibido lidocaína durante el paro: • Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es necesario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg • Continúe con una infusión continua de 1 a 4 mg/min (es posible que en pacientes ancianos o con enfermedad renal subyacente sea necesario reducir la dosis) En caso de administración del fármaco durante un paro cardiaco, inicie la infusión según se indica. Puede administrar un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista. Nota: No

se recomienda la administración de lidocaína como profilaxis en pacientes con síndromes coronarios agudos.

Caso de actividad eléctrica sin pulso (AESP) Introducción

Este caso se centra en la evaluación y el tratamiento de un paciente con paro cardiaco y actividad eléctrica sin pulso (AESP). Durante la evaluación primaria de SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de buena calidad con compresiones torácicas eficaces y ventilación con bolsa-mascarilla. En la evaluación secundaria de SVCA, el coordinador del equipo reconocerá el ritmo de AESP y llevará a cabo las intervenciones apropiadas reseñadas en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Dado que corregir la causa subyacente de la AESP, si está presente y se identifica, es importante para la supervivencia del paciente, el coordinador del equipo deberá expresar verbalmente el diagnóstico diferencial a la vez que guía al equipo de resucitación en la búsqueda y tratamiento de las causas reversibles.


Al final de este caso usted debería ser capaz de:

Ritmos de la AESP

Necesitará poder reconocer los siguientes ritmos:

1. Definir y reconocer la AESP 2. Tratar la AESP según el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 9) 3. Recordar la dosificación y método correctos para administrar vasopresores (adrenalina [epinefrina] y vasopresina) en la AESP 4. Recordar las indicaciones y dosificación correctas de atropina en la AESP 5. Recordar que el objetivo del tratamiento de la AESP es la causa, no el ritmo 6. Recordar cuáles son las causas más probables de la AESP 7. Asignar funciones al equipo y controlar la RCP

• AESP • Frecuencia—demasiado rápida o demasiado lenta • Anchura de los complejos QRS—anchos frente a estrechos

Fármacos en la AESP

Fármacos en la AESP • • • •

Adrenalina (epinefrina) Vasopresina Atropina Otros fármacos, según cuál sea la causa del paro con AESP 51

Parte

4

Descripción de la AESP Introducción

La AESP incluye un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados en los que no hay un pulso palpable. La AESP incluye: • Ritmos idioventriculares • Ritmos ventriculares de escape • Ritmos idioventriculares posteriores a la desfibrilación • Ritmos bradiasistólicos Cualquier ritmo organizado que carece de pulso se define como AESP. Incluso el ritmo sinusal, cuando carece de pulso, se define como AESP. Los ritmos sin pulso que están excluidos de la definición de AESP son la FV, la TV y la asistolia.

Perspectiva histórica

Anteriormente, se utilizaba el término disociación electromecánica (DEM) para describir a pacientes que mostraban actividad eléctrica según el monitor cardiaco pero que aparentemente no presentaban función contráctil, ya que el pulso no era detectable. Un término más preciso y descriptivo para referirse a esta afección es actividad eléctrica sin pulso . De hecho, la mayoría de los pacientes presenta una afección denominada pseudo-AESP. Es decir, hay una función contráctil débil (detectable mediante monitorización invasiva o electrocardiografía), pero con una función cardiaca demasiado débil como para generar pulso o un gasto cardiaco eficaz. Este es el ritmo que se presenta más frecuentemente tras la desfibrilación.

Tratamiento de la AESP: El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA Perspectiva general

Como se describió anteriormente, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9). La vía de la izquierda del algoritmo corresponde a un ritmo en desfibrilable Ladesfibrilable vía de la derecha del algoritmo corresponde a los pasos a seguir caso de un(FV/TV). ritmo no (asistolia/AESP). Dadas las similitudes en cuanto a las causas y el tratamiento, en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA se combinan las vías de asistolia y AESP. Sin embargo, repasaremos estos ritmos en casos diferentes. En ambas vías, los tratamientos se organizan alrededor de periodos (2 minutos o 5 ciclos) ininterrumpidos de RCP de buena calidad. La capacidad de lograr un buen resultado en la resucitación, con retorno del ritmo de perfusión y respiración espontánea, depende de la habilidad del equipo de resucitación para proporcionar una RCP eficaz e identificar y corregir la causa de la AESP, si está presente. Cada uno de los miembros del equipo de resucitación debe realizar los pasos señalados en el algoritmo y, al mismo tiempo, concentrarse en la búsqueda y el tratamiento de las causas reversibles del paro cardiaco.

La vía de AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio

En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan realizando la RCP mientras se realiza la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro 9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador dirige al equipo en la realización de los pasos señalados en la vía de la AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad sobre el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, además de cumplir con las funciones que tienen asignadas.

52


Administre vasopresores (Recuadro 10)

Continúe con la RCP de buena calidad. En cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor: • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min O

• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los fármacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para administrar fármacos.

Puede administrar 1 dosis única de 40 U de vasopresina i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero debe administrar vasopresina una sola vez. No se ha demostrado que ningún vasopresor aumente la supervivencia a la AESP. Pero como los vasopresores (adrenalina y vasopresina) pueden mejorar la presión arterial aórtica diastólica y la presión de perfusión de las arterias coronarias, se siguen recomendando. La eficacia de vasopresina no es significativamente diferente de la de la adrenalina; se incluye como opción.

Considere administrar atropina (Recuadro 10)

Si la frecuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las siguientes instrucciones:

Verificación del ritmo: Decisión

El Recuadro 11 contiene la instrucción de realizar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP después de administrar los fármacos y luego verificar el ritmo cardiaco. Tenga la precaución de minimizar las interrupciones entre compresiones torácicas.

(Recuadro 11)

Ritmo no desfibrilable (Recuadro 12)

• Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis) Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser útil recurrir a un intervalo más corto de dosificación (cada 3 minutos).

Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo no superen los 10 segundos.

Si no hay actividad eléctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay una actividad eléctrica organizada, intente palpar el pulso. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torácicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un pulso palpable y el ritmo es organizado, comience con la atención posresucitación.

Decisión: Desfibrilable (Recuadro 13)

Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.

53

Parte

4 1


2 Desfibrilable

No desfibrilable


3

9

FV/TV

Asistolia/AESP

4 10

Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (típicamente 120 a 200 J)




o


5


No


• Puede administrar 1 dosis de vasopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina

Desfibrilable

6 Administre 5 ciclos

Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)

de RCP*

11


• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga


Si se dispone i.v./i.o., administre undescarga) vasopresor durantede la una RCPvía (antes o después de la • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos 12

o

• Puede administrar 1 dosis de v asopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre 5 ciclos de

7


8

No

• Si hay asistolia vayaal Recuadro 10 No • Si hay actividad eléctrica desfibrilable RCP* verifique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 • Si hay pulso inicie la atención posresucitación

Desfibrilable


• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) loidocaína(primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5

Figura 9. Algoritmo para el paro cardiorrespiratorio de SVCA. 54

13 Desfibrilable

Vaya al Recuadro 4

Durante la RCP

• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipovolemia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hipoxia – Tóxicos o pulmonar) – Hidrogeniones (acidosis) – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento – Traumatismo


Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP

El diagrama de la Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo y administración de fármacos para la AESP y la asistolia, de acuerdo con el consenso de los expertos. Llegada del desfibrilador Administre el vasopresor Identifique factores contribuyentes

Paro cardiaco

En caso de paro en adultos, considere el uso de atropina

Ir a RCP

RCP

A

RCP

A Verifique el ritmo

Verifique el ritmo

Verifique el ritmo


Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el siguiente fármaco antes de verificar el ritmo. Administre el fármaco durante la RCP, lo más pronto posible una vez que la verificación del ritmo confirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Continúe con la RCP mientras se preparan y administran los fármacos. Lo ideal es que sólo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la vía aérea) y verificar el ritmo. Compruebe y trate los posibles factores contribuyentes.

Tratamiento de la AESP: Diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes Introducción

La evolución de los pacientes con AESP no es buena. La evaluación rápida y el tratamiento agresivo ofrecen la mejor posibilidad de éxito. El srcen de la AESP puede ser un problema reversible. Si puede identificar rápidamente la afección específica que ha causado o contribuido a la AESP y la corrige, es posible que logre el retorno a la circulación espontánea. La identificación de las causas subyacentes es sumamente importante en casos de AESP y asistolia. Cuando busque las causas subyacentes, haga lo siguiente: • • • •

La regla mnemotécnica de las H y las T

Considere las causas frecuentes de AESP, recuerde las H y las T Analice el ECG para obtener indicios de las causas subyacentes Sepa reconocer si hay hipovolemia Sepa reconocer las sobredosis o intoxicaciones por fármacos

La AESP se asocia con muchas afecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, quizá no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas frecuentes para evitar que se le pase por alto una causa obvia de AESP que se podría revertir con el tratamiento apropiado. Las causas más frecuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla siguiente:

H

T

Hipovolemia

Toxinas

Hipoxia Hidrogeniones(acidosis)

Taponamiento (cardiaco) Neumotóraxa tensión

Hipercaliemia/hipocaliemia

Trombosis (coronaria y pulmonar)

Hipoglucemia

Traumatismo

Hipotermia

55

Parte Afecciones y tratamiento

4 Los factores presentes en los antecedentes y el examen físico del paciente que podrían contribuir a la identificación de causas reversibles de la AESP se han combinado con recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3. Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T) Afección

Indicios de los antecedentes y el examen físico

Tratamiento recomendado

Complejo estrecho Frecuencia rápida

Antecedentes, venas del cuello no ingurgitadas

Infusión de volumen

Hipoxia

Frecuencia lenta (hipoxia)

Cianosis, gases sanguíneos, problemas en la vía aérea

Oxigenación, ventilación

Hidroge-

Amplitud más reducida de los complejos QRS

Antecedentes de diaBicarbonato sódico, betes, acidosis preexis- hiperventilación tente que responde al bicarbonato, insuficiencia renal

Tanto la hipercaliemia como la hipocaliemia pueden provocar un complejo QRS ancho

Antecedentes de insuficiencia renal, diabetes, diálisis reciente, fístulas por diálisis, medicamentos

Hipovolemia

niones (acidosis)

Hipercaliemia o

Indicios del ECG y el monitor

ECG “Concentración alta de potasio”: • Ondas T más altas y con picos

•

Hipocaliemia

Hipotermia

56

Hipercaliemia: • Bicarbonato sódico

•

Glucosa más insulina

•

Cloruro de calcio

•

Kayexalate/

Las ondas P se vuelven más pequeñas

•

•

El QRS se ensancha

Diálisis (a largo plazo)

•

•

AESP con onda sinusal

Posiblemente salbutamol (albuterol)

ECG de “Concentración baja de potasio”: • Las ondas T se aplanan

•

Ondas U prominentes

•

El QRS se ensancha

•

El QT se prolonga

•

Taquicardia de complejo ancho

Ondas J u Osborne

sorbitol

Pérdida anormal de potasio, uso de diuréticos

Hipocaliemia: • Infusión de potasio rápida pero controlada

•

Antecedentes de exposición al frío, temperatura corporal central

Agregar magnesio si hay paro cardiaco

Ver el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia (Guía de ACE)


Afección

Tabletas (sobredosis de fármacos): tricíclicos, digoxina, βbloqueantes, bloqueantes de los cana-

Indicios del ECG y el monitor

Diversos efectos en el ECG, especialmente la prolongación del intervalo QT

Indicios de los antecedentes y el examen físico

Tratamiento recomendado

Bradicardia, frascos vacíos en el lugar, pupilas, examen neurológico

Pruebas de detección de drogas/ fármacos, intubación, lavado, carbón activado, lactulosa según protocolos locales, antídotos y agentes específicos según el síndrome

les de calcio

Taponamiento cardiaco

Tensión, neumotórax

Trombosis coronaria: infarto de


Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensión venosa

Pericardiocentesis

Complejo estrecho Frecuencia lenta (hipoxia)

Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensión de las venas del cuello, desviación traqueal, ruidos respiratorios desiguales, dificultades para ventilar al paciente

Descompresión con aguja

ECG de 12 derivaciones anormal:

Antecedentes, marcadores cardiacos

Agentes fibrinolíticos; ver el caso de Infarto de miocardio con

•

Ondas Q

miocardio agudo de gran extensión

•

Cambios en el segmento ST

•

Ondas T, inversiones

Trombosis


pulmonar: embolia pulmonar de gran extensión

Analizar el ECG para hallar indici os de causas subyacentes

tóxico

elevación del segmento ST

Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensión de las venas del cuello, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar previas

Emboliectomía quirúrgica, fibrinolíticos

El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos proveedores piensan que el término AESP se refiere a la actividad eléctrica amplia, borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede presentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS anchos. Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la frecuencia y la anchura de los complejos QRS (Tabla 4). Sin interrumpir la RCP durante más de 10 segundos, realice un ECG de 12 derivaciones, si es posible. Los aparatos más nuevos de ECG pueden grabar 12 derivaciones en unos pocos segundos. 57

Parte

4 Tabla 4. Clasificación de los ritmos de la AESP según la frecuencia y la anchura del complejo QRS Frecuencia de complejos

Rápida (>60 l.p.m.)

Lenta (<60 l.p.m.)

Hipovolemia

Anchura de los complejos Estrecho

Ancho

Es más probable que su causa no sea cardiaca; volumen bajo, tono vascular bajo

Con frecuencia debido a causa cardiaca; también a intoxicación por fármacos o electrólitos

• AESP sinusal (onda P)

• FV

• Pseudo-AESP • TSV por reentrada

• TV

• • • •

• Ritmos bradiasistólicos • Ritmos idioventriculares • Ritmos ventriculares de escape

AESP Pseudo-AESP Posdesfibrilación Ritmos idioventriculares

La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la clásica respuesta fisiológica de una taquicardia de complejo estrecho rápido (taquicardia sinusal) y normalmente produce un aumento de la presión diastólica y una disminución de la sistólica. Al mismo tiempo que sigue la pérdida de volumen sanguíneo, la presión arterial baja, de modo que finalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia rápida continúan (es decir, AESP). Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensión, que puede empeorar y convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rápido puede revertir la falta de pulso con una corrección rápida de la hipovolemia. Entre las causas no traumáticas de hipovolemia se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratación grave. Considere una infusión de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.

Afecciones cardiacas y pulmonares

La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del músculo cardiaco puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusión del tronco de la coronaria izquierda o la descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con “shock” cardiogénico que progresa rápidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensión o “en silla de montar” obstruye el flujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuficiencia cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notificado casos en los que la resucitación tuvo éxito tras la administración de tratamiento fibrinolítico, en un estudio clínico a gran escala sobre paro cardiaco dentro y fuera del hospital no fue posible demostrar beneficios. El taponamiento cardiaco puede ser una situación reversible. En este caso, la infusión de volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento definitivo. El neumotórax a tensión se puede tratar eficazmente una vez ha sido identificado. Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y la embolia pulmonar de gran extensiónentrenado, no se pueden tratar a menos quelasean Si está realizada por un profesional la ecografía al pie de camaidentificados. puede contribuir a una identificación rápida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay más evidencia de que el neumotórax también se puede identificar por medio de una ecografía al pie de la cama. Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis. El neumotórax a tensión requiere la aspiración por aguja y la intubación del pecho. Estos procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.

58

Casos fundamentales de SVCA: Asistolia

Sobredosis de drogas/fármacos o exposición a sustancias tóxicas

Algunas sobredosis de drogas/fármacos y exposición a sustancias tóxicas pueden conducir a una dilatación vascular periférica o disfunción miocárdica con la consecuente hipotensión. Estas son otras causas de la AESP. El enfoque con pacientes intoxicados debe ser agresivo porque los efectos tóxicos pueden progresar rápidamente y es posible que su duración sea limitada. En esas situaciones, la disfunción miocárdica y las arritmias pueden ser reversibles. Numerosos informes de casos confirman el éxito de muchas intervenciones específicas limitadas, con una característica en común: ahorran tiempo. Los tratamientos están pensados para dar soporte a un nivel viable de flujo de sangre hacia el cerebro, el corazón y otros órganos vitales mientras se espera la corrección de las alteraciones electrolíticas específicas o los concentraciones tóxicas en sangre de drogas/fármacos y otras sustancias tóxicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este nivel de soporte incluyen: • RCP básica prolongada en situaciones especiales de resucitación • Bypass cardiopulmonar • Balón de contrapulsación intraaórtico • Diálisis renal • Antídotos específicos contra drogas/fármacos (digibind, glucagón, bicarbonato) • Estimulación con marcapaso transcutáneo • Corrección de alteraciones electrolíticas graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis) • Agentes adyuvantes específicos (por ejemplo, naloxona)


Causas comunes

La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP más comunes y más fáciles de revertir. Asegúrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evalúa al paciente.

reversibles de AESP

Caso de Asistolia Introducción

En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la realización de RCP de alta calidad durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante ≤10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia . Se reanudan inmediatamente las compresiones torácicas. El coordinador del equipo guía a los miembros para seguir los pasos resumidos en la vía de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la página 54), comenzando por el Recuadro 10. El acceso i.v./i.o es más prioritario que el tratamiento avanzado de la vía aérea. Todos los miembros del equipo de resucitación deben realizar simultáneamente una búsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, además de cumplir con sus funciones asignadas. Al final de este caso, el equipo analizará los criterios para poner fin a las maniobras de resucitación; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente está muerto y que sería más apropiado dirigir nuestros esfuerzos a consolar a la familia.

59

Parte

4


Al final de este caso usted debería se capaz de: 1. Explicar en qué circunstancias no se debe iniciar la resucitación 2. Recordar que la supervivencia a la asistolia es baja y que la asistolia puede representar un ritmo agónico terminal 3. Recordar que la asistolia y la AESP se tratan de manera similar, es posible que tengan las mismas causas y requieren la búsqueda rápida y concienzuda de una causa reversible 4. Reconocer una orden de no intentar resucitación 5. Recordar las causas reversibles de la asistolia y resumir el tratamiento de cada una de ellas 6. Seguir la aplicación en caso de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 7. Recordar la dosificación y el método correctos para administrar adrenalina (epinefrina), vasopresina y atropina en el paro cardiaco 8. Asignar funciones a los miembros del equipo y controlar su actuación

Ritmos de asistolia

Necesitará reconocer los siguientes ritmos: • Asistolia • AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistólico

Fármacos para la asistolia

Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos: • Atropina • Adrenalina (epinefrina) • Vasopresina

Enfoque de la asistolia Introducción

La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad eléctrica no discernible en el ECG (conocida también comolínea isoeléctrica). Debe confirmar que la línea isoeléctrica del monitor efectivamente sea “verdadera asistolia” comprobando que la línea isoeléctrica: • No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una línea isoeléctrica • No es el resultado de un error del operador el que está produciendo la línea isoeléctrica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente


Asistolia y problemas técnicos

La asistolia es un diagnóstico específico, pero la línea isoeléctrica no lo es. El término línea isoeléctrica no es específico y podría ser producto de varias afecciones posibles, incluyendo la ausencia de actividad eléctrica cardiaca, el fallo de las derivaciones o de otros equipos y errores del operador. Algunos desfibriladores y monitores alertan al operador cuando se produce el fallo de una derivación o de otro equipo. Algunos de estos problemas no se aplican a todos los desfibriladores. En el caso de un paciente con paro cardiorrespiratorio y asistolia, descarte rápidamente cualquier otra causa para un ECG isoeléctrico, como: • Derivaciones flojas o que no se han conectado al paciente o al desfibrilador/monitor • Falta de energía • Ganancia de la señal (amplitud/fuerza de la señal) demasiado baja

60


Pacientes con órdenes de no intentar resucitación

Durante la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA, usted debe estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucitación. Algunos de ellos son: • Rígor mortis • Indicios de orden de no intentar resucitación (como brazalete, pulsera para tobillo, documentación escrita) • Información familiar o personal (voluntad en vida) • Amenaza para la seguridad de los reanimadores Los proveedores que se encuentren fuera del hospital deben estar al tanto de políticas y protocolos específicos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los proveedores y equipos de resucitación que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la existencia de directivas avanzadas o límites específicos a los intentos de resucitación. Es decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desfibrilación pero no intubación o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clínica.

Asistolia como punto final

El pronóstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de pacientes asistólicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos órganos han fallado y cuyo estado ha empeorado. La función cardiaca disminuye hasta que la actividad cardiaca eléctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asistolia también es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV. En casos así, es posible que los intentos de resucitación no sean apropiados. Las maniobras prolongadas son innecesarias e inútiles a menos que exista una situación especial de resucitación, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/fármacos.

Tratamiento de la asistolia Perspectiva general

El tratamiento de la asistolia consta de los siguientes componentes: • Llevar a cabo los pasos del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio • Identificar y corregir las causas subyacentes • Poner fin a las maniobras cuando sea apropiado

Algoritmo para paro cardiorrespiratorio

Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vías para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso anterior). La vía del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso). La vía del lado derecho del algoritmo corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). En las dos vías, los tratamientos están diseñados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininterrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la vía de asistolia/AESP.

Identificación y corrección de las causas subyacentes

El tratamiento de la asistolia no se limita a las intervenciones que resumimos en el algoritmo. Se debe intentar la identificación y corrección de una causa subyacente, si existiera. Los reanimadores deben detenerse, pensar y preguntar: “¿Por qué esta persona tiene este paro cardiaco en este momento?” Es esencial buscar y tratar las causas reversibles de asistolia para que los intentos de resucitación sean potencialmente satisfactorios. Utilice la regla mnemotécnica de las H y las T para recordar las afecciones que podrían haber contribuido a la asistolia: 61

Parte

4

H

T

Hipovolemia

Tóxicos

Hipoxia

Taponamiento (cardiaco)

Hidrogeniones(acidosis)

Neumotóraxa tensión

Hiper-/Hipocalemia

Trombosis (coronaria y pulmonar)

Hipoglucemia

Traumatismo

Hipotermia Consulte el caso de AESP para ver más información sobre las H y las T, incluyendo los indicios clínicos y los tratamientos sugeridos.

Aplicación del Al goritmo para paro cardiorrespiratorio—Vía de la asistolia Introducción

En este caso, el paciente está en paro cardiaco. Se realiza una RCP de buena calidad durante toda la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. Se interrumpe la RCP durante ≤10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso. Usted interpreta el ritmo en el monitor como asistolia. Se reinicia la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torácicas. Ahora realiza los pasos que se resumen en la vía de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, comenzando en el Recuadro 9. Al mismo tiempo, busca una posible causa subyacente de la asistolia.

Asistolia confirmada (Recuadro 9)

Establecer un acceso i.v./i.o. es la prioridad. No coloque sistemáticamente un dispositivo avanzado para la vía aérea a menos que la ventilación con bolsa-mascarilla no sea eficaz. No interrumpa la RCP mientras establece el acceso i.v./i.o.

Administrar vasopresores (Recuadro 10)

Continúe con la RCP de buena calidad y en cuanto esté disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor de la siguiente forma: • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 min O

• Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los fármacos durante la RCP. No interrumpa la RCP para hacerlo.

Una dosis de vasopresina puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero sólo se puede administrar vasopresina una vez. En un estudio a gran escala en el que se comparó la vasopresina con la adrenalina en el paro cardiaco, un análisis post-hoc del subgrupo de pacientes con asistolia mostró una supervivencia mejorada tras la administración de vasopresina, pero no hubo mejoras en la evolución neurológica.

Considere administrar atropina (Recuadro 10)

El sulfato de atropina revierte la disminución de la frecuencia cardiaca mediada por factores colinérgicos, la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. No existen estudios prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una reseña retrospectiva de pacientes intubados con asistolia resistente mostró mejoras en las tasas de supervivencia hasta la hospitalización con el uso de atropina. La asistolia puede aparecer más rápido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo, por lo que es razonable la administración de un agente vagolítico. En caso de asistolia, considere la administración de: • Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)

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Decisión: Verificación de ritmo (Recuadro 11)

El Recuadro 11 contiene la instrucción de verificar el ritmo cardiaco después de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Asegúrese de minimizar las interrupciones entre las compresiones torácicas. Las interrupciones de la RCP para realizar un análisis del ritmo o el pulso no deben superar los 10 segundos.

No desfibrilable (Recuadro 12)

Si no hay actividad eléctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay actividad eléctrica , intente palpar el pulso. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, continúe con la RCP, comenzando por las compresiones torácicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un ritmo organizado con buen pulso , comience con la atención posresucitación.

Desfibrilable (Recuadro 13)

Si la verificación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, usted se preparará para administrar una descarga (y reanudar las compresiones torácicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.

Secuencias de tratamiento de la asistolia y la AESP

El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo y administración de fármacos para los casos de AESP y asistolia, basada en el consenso de los expertos.

No se recomienda la estimulación con marcapaso transcutáneo

Varios estudios con diseño aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con los intentos de estimulación con marcapaso transcutáneo en la asistolia. En este momento, no se recomienda la estimulación con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco por asistolia.

Noadministración se recomienda la sistemática de una descarga

No existen evidencias de que el intento de “desfibrilar” una asistolia sea beneficioso. En un estudio, el grupo que recibió descargas mostró una tendencia a una peor evolución. Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas, no está justificada su interrupción para administrar una descarga en pacientes con asistolia.

En caso de duda

Si no está claro si un ritmo se trata de FV fina o asistolia, es posible que esté justificado un intento inicial de desfibrilación. La FV fina puede ser el resultado de un paro prolongado. Antes de la desfibrilación, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.

Finalización de las maniobras de resucitación Finalización de las maniobras de resucitación en el hospital

Si no se identifica rápidamente una causa reversible y el paciente no responde a la evaluación primaria de SVB ni al tratamiento de la evaluación secundaria de SVCA, es posible que lo apropiado sea finalizar las maniobras de resucitación. La decisión de finalizar las maniobras de resucitación debe tomarla el médico que está tratando el caso en el hospital y se fundamenta en la consideración de muchos factores, entre ellos • Intervalo hasta la RCP • Intervalo hasta la desfibrilación • Enfermedad comórbida • Estado previo al paro • Ritmo inicial al producirse el paro • Respuesta a las maniobras de resucitación 63

Parte

4 Ninguno de estos factores es, solo o en combinación con otro, un factor de pronóstico claro. La duración de las maniobras de resucitación, no obstante, es un factor importante asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del hospital y no tenga secuelas neurológicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de resucitación. Finalice las maniobras de resucitación cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responderá a más SVCA.

Finalización de las maniobras de resucitación fuera del hospital

Continúe con las maniobras de resucitación fuera del hospital hasta que ocurra una de las siguientes opciones:

Duración de las maniobras de resucitación

Estudios científicos disponibles han demostrado que, en ausencia de factores de mitigación, es poco probable que las maniobras de resucitación prolongadas sean exitosas y que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulación espontánea durante 20 minutos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulación espontánea, independientemente de su duración, quizá sea adecuado extender la duración de las maniobras. Se han elaborado normas clínicas para asistir en la decisión de finalizar las maniobras de resucitación en caso de paro dentro o fuera del hospital. Usted debe familiarizarse con la política o protocolos establecidos para su hospital o sistema de emergencias médicas.

• Se recupera la ventilación y circulación espontánea efectivas • Se transfiere la atención a un profesional médico de emergencias de mayor categoría, que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitación • Existen criterios fiables que indican muerte irreversible • El reanimador no puede continuar porque está exhausto o debido a la presencia de peligros en el entorno, o porque continuar los esfuerzos de resucitación pondría otras vidas en peligro • Se presenta una orden de no intentar resucitación válida • Se recibe autorización por Internet del profesional encargado del control médico o de un protocolo médico previo para la finalización de las maniobras

En elsea momento de determinar se prolongan maniobras de resucitación, quizá también apropiado considerarsiotros aspectos,las como sobredosis de drogas/fármacos o hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersión en agua helada). Las intervenciones en situaciones especiales de resucitación y las maniobras de resucitación prolongadas pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/fármacos u otras causas de paro potencialmente reversibles. Las dos situaciones más frecuentes en las que verá asistolia son: Asistolia: Un ritmo agónico que confirma • Como ritmo terminal durante un intento de resucitación que se inició con otro ritmo la muerte • Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro sin testigos o prolongado En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo agónico que confirma la muerte más que un “ritmo” que se debe tratar o un paciente que se puede resucitar si se prolonga lo suficiente la duración de las maniobras. La asistolia persistente representa una isquemia miocárdica y daños extendidos debido a periodos prolongados de perfusión coronaria inadecuada. El pronóstico es muy desfavorable a menos que se trate de una situación especial de resucitación o de que haya una causa inmediatamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital que fuera del hospital según datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).

Consideraciones éticas

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El equipo de resucitación debe hacer un esfuerzo consciente y competente por dar a los pacientes “un intento de RCP y SVCA” siempre y cuando el paciente no haya expresado la decisión de renunciar a las maniobras de resucitación (ver el comentario sobre órdenes de no intentar resucitación en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La decisión final de detener la resucitación no se puede regir por algo tan simple como un intervalo de tiempo aislado.

Casos fundamentales de SVCA: Síndromes coronarios agudos

Ver el artículo “Dimensiones humanas, éticas y legales de la RCP” en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.

Traslado de pacientes Los sistemas de emergencias médicas no deben exigir al personal sobre el terreno que traslade a todas las víctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El en paro cardiaco traslado con RCP continua está justificado si en la sala de emergencias se cuenta con intervenciones que no se pueden realizar fuera del hospital y están indicadas en circunstancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulación extracorpórea para pacientes con hipotermia grave).

Caso de síndromes coronarios agudos Introducción

Los proveedores de SVCA deben tener conocimientos básicos que les permitan evaluar y estabilizar a pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Los pacientes de este caso tienen signos y síntomas de SCA, que incluyen la posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM). Se utilizará el Algoritmo para síndromes coronarios agudos para guiar la estrategia clínica. El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasificar a los pacientes en una de las 3 categorías de ECG; a cada categoría le corresponden evaluaciones y necesidades de tratamiento distintas. Estas 3 categorías de ECG son elevación del segmento ST, depresión del segmento ST y ECG no diagnóstico o normal. Las categorías se resumen en el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) y se ven en el curso de SVCA de la siguiente manera: • El curso para Proveedores de SVCA centra la atención en la rama de tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) y en la identificación temprana de los pacientes con IMCEST para lograr una rápida reperfusión. Aunque no es necesario que los proveedores tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones, la capacidad de reconocer elevaciones del segmento ST indicativas de un IMCEST y la estratificación para llevar a cabo un tratamiento de reperfusión rápidamente son los objetivos de este caso. • El curso ypara incluye la evaluación, estratiProveedorde es pacientes SVCA experimentados ficación el tratamiento de alto riesgo con angina inestable elainfarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) (rama de tratamiento del medio del algoritmo) y pacientes de bajo riesgo o con dolor no específico en el pecho (rama de tratamiento de la derecha del algoritmo). Es posible que los proveedores experimentados tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones. El curso para Proveedores de SVCA experimentados incluye un análisis más detallado de pacientes con distintos tipos de SCA. Los componentes clave de este caso son: • Identificación y tratamiento del dolor isquémico agudo en el pecho • El tratamiento inicial de posibles síndromes isquémicos agudos • Énfasis en la reperfusión temprana del paciente con IMCEST


Al final de este caso usted debería ser capaz de: 1. Describir el diagnóstico diferencial de las molestias en el pechopotencialmente mortales 2. Explicar y aplicar el Algoritmo para síndromes coronarios agudos de SVCA (Figura 12), incluyendo la utilización inicial de fármacos, dosis y estrategias

y explicar la identificación 3. Comprender tratamiento de los pacientes con SCA temprana, la estratificación del riesgo y el 4. Explicar las acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosificación y administración de oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morfina, tratamiento fibrinolítico y heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF]) en pacientes con posible SCA 5. Comprender y ser capaz de explicar las recomendaciones para las estrategias de reperfusión 65

Parte

4

Ritmos de los SCA

La muerte súbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensión ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cómo prever la presencia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desfibrilación y la administración de fármacos o tratamiento con dispositivos eléctricos en caso de bradiarritmias sintomáticas. Aunque la interpretación de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los contenidos del curso para Proveedores de SVCA básico, es posible que algunos proveedores de SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este caso se resumen la identificación y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.

Fármacos para los SCA

Los tratamientos farmacológicos y las estrategias terapéuticas evolucionan constantemente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Los proveedores e instructores de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores de SVCA se incluyen solamente conocimientos básicos, con la intención de concentrar el tratamiento temprano en la prioridad de reperfusión rápida, el alivio del dolor isquémico y el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfusión quizá haya que recurrir al tratamiento fibrinolítico o a una intervención coronaria percutánea (es decir, angioplastia con balón o colocación de un stent). El tratamiento del SCA implica la utilización inicial de fármacos para aliviar las molestias isquémicas, disolver coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos fármacos son: • Oxígeno • Aspirina • Nitroglicerina • Morfina • Tratamiento fibrinolítico (perspectiva general) • Heparina (no fraccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM]) Otros fármacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarán en el curso para Proveedores de SVCA son: • • • •

Betabloqueantes Clopidogrel Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)

Objetivos en los pacientes con SCA Datos fundamentales:

Respuesta al paro cardiaco en el ámbito extrahospitalario

El 50% de los pacientes que mueren por causa de SCA fallece antes de llegar al hospital. En la mayoría de estas muertes, el ritmo que precipita los acontecimientos es la FV o la TV sin pulso. La mayoría de las veces, la FV se desarrolla durante las primeras 4 horas posteriores a la aparición de los síntomas. Las comunidades deben desarrollar programas para responder al paro cardiaco en el ámbito extrahospitalario. Estos programas se deben centrar en: • Reconocer los síntomas de los SCA • Activar el sistema de emergencias al hospital que recibirá al paciente médicas (SEM), que debe avisar con antelación • Realizar una RCP precoz • Realizar una desfibrilación temprana utilizando los DEA disponibles a través de los programas de acceso público a los desfibriladores y de primeros respondedores • Proporcionar un sistema coordinado en el que participen el SEM y las salas de emergencias y de cardiología

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Objetivos del tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificación de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reperfusión de forma precoz

El tratamiento de reperfusión consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando fármacos o dispositivos mecánicos. Los fármacos que “rompen los coágulos” se denominan fibrinolíticos, un término más preciso que trombolíticos. La intervención coronaria percutánea, que se realiza en el laboratorio de cateterización cardiaca después de una angioplastia coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un balón o colocando un stent. La intervención coronaria percutánea que se utiliza como método inicial de reperfusión se denomina intervención coronaria percutánea primaria. Otros objetivos, secundarios pero importantes, son: • Aliviar la molestia isquémica en el pecho • Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, IAM no mortal y la necesidad de revascularización de emergencia posterior al infarto • Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/ TV sin pulso, la bradicardia sintomática y la taquicardia inestable.

Fisiopatología del SCA

Síndromes coronarios agudos (Figura 11). Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos síndromes clínicos con grados variables de oclusión de las arterias coronarias. Entre éstos están la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Cada uno de ellos puede producir muerte súbita por causas cardiacas. A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lípidos con un casquete delgado. La mayoría de estas placas no son hemodinámicamente significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendotelial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre y la anatomía de los vasos también pueden ser factores contribuyentes importantes. Una minoría de pacientes tiene una erosión superficial en la placa. B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie de la placa rota (adhesión plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregación plaquetaria) y estas plaquetas se activan. El fibrinógeno se entrecruza con las plaquetas y se activa el sistema de coagulación con producción de trombina. C Angina inestable. La oclusión parcial causada por un trombo produce síntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con fármacos antiplaquetarios, como la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, es el más eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinolítico no es efectivo y, paradójicamente, puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo, que fomenta la activación de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis miocárdica y un IMSEST. D Microembolia. A medida que aumenta el tamaño del coágulo se pueden generar microembolias en ellevemente segmentolas distal del trombo que se alojan enmarcadores los microvasos coronarios, así aumentan troponinas cardiacas, que son cardiacos sensi-y bles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST. E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este coágulo es rico en trombina; es posible limitar el tamaño del infarto mediante la fibrinólisis precoz/inmediata o la intervención coronaria percutánea, si se practica lo antes posible. 67

Parte

4 Figura 11. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos.

Tratamiento de los SCA: El Algoritmo para síndromes coronarios agudos Perspectiva general del algoritmo

En el Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) se resumen los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente que presenta SCA. La aplicación de este algoritmo comienza con la identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1). Los respondedores extahospitalarios del SEM pueden iniciar las evaluaciones y acciones inmediatamente. Entre ellas se incluyen administrar oxígeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morfina, y obtener un ECG de 12 derivaciones inicial. En función de los hallazgos que muestre el ECG, el proveedor del SEM puede completar la lista de comprobación de tratamiento fibrinolítico y notificar a la sala de emergencias que recibirá al paciente que posiblemente se trate de un IAM o IMCEST, si corresponde. Si antes de la llegada del paciente al hospital no se comenzaron o completaron estos pasos iniciales, el personal de la sala de emergencias lleva a cabo estas medidas de atención. El se administra en el momento de la del llegada al hospital. En Si caso detratamiento disponer deposterior un ECG de 12 derivaciones obtenido fuera hospital, se revisa. no se dispone de dicho ECG, el médico de la sala de emergencias realiza uno. El objetivo es analizar el ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias. En función del análisis del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones, los pacientes se clasifican en tres grupos. Luego se recomiendan las opciones terapéuticas adecuadas para cada grupo de la siguiente manera:

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• Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) • Angina inestable de alto riesgo/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) • Angina inestable de riesgo intermedio/bajo El Caso de síndromes coronarios agudos se centra en la reperfusión precoz de los pacientes con IMCEST, y hace hincapié en la atención inicial y la derivación rápida al tratamiento de reperfusión.

Consideraciones importantes

El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones generales que se aplican a la clasificación inicial de los pacientes en función de sus síntomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayoría de los pacientes se obtienen los marcadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratificar aún más el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos importantes relacionados con el IMCEST: • El ECG es fundamental para la estratificación inicial del riesgo y el tratamiento. • No es necesario disponer de un informe donde conste la elevación de los marcadores cardiacos para tomar la decisión de administrar un tratamiento fibrinolítico o realizar una intervención coronaria (angioplastia/ stent).

Aplicación del Algoritmo para SCA

Los recuadros del algoritmo guían la evaluación y el tratamiento de la siguiente forma: • Identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1) • Evaluación, atención, traslado y notificación previa a la llegada al hospital por parte del personal del SEM (Recuadro 2) • Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3) • Clasificación de los pacientes en función del análisis del segmento ST (Recuadros 5, 9, 13) • IMCEST (Recuadros 5 a 8)

Identificación de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1) Signos y condiciones

Debe saber cómo identificar las molestias en el pecho que sugieren isquemia. Realice una evaluación rápida y focalizada de todos los pacientes cuyas quejas iniciales puedan sugerir un posible SCA. El síntoma más frecuente de isquemia miocárdica e infarto es una molestia retroesternal en el pecho. El paciente puede percibir esta molestia como una sensación de presión u opresión, más que como dolor. Los síntomas que sugieren que se trata de un SCA también pueden incluir: • Presión molesta, pesadez, opresión o dolor en el centro del pecho que dura varios minutos (normalmente más de unos pocos minutos) • Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o la mandíbula. • Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre los omóplatos • Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o náuseas • Falta de aire súbita, con o sin molestias en el pecho, sin causa aparente Considere la posibilidad de que la afección que presenta el paciente sea un SCA o alguna de las afecciones similares, que son potencialmente mortales. Otras afecciones potencialmente mortales que pueden causar dolor agudo o molestia en el pecho sin ser un SCA son disección aórtica, embolia pulmonar aguda, efusión pericárdica aguda con taponamiento y neumotórax a tensión.

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Parte

4 1 Molestia en el pecho que sugiere isquemia

2 Evaluación y del atención SEM y preparación por parte delde SEM la atención y preparativos y el hospital: hospitalarios: •• Monitorice, Monitorización, aplique apoyo las ABC. maniobras Estar preparado ABC. Esté preparado para practicar para RCP practicar y desbrilación RCP y desbrilación oxígeno,aspirina, aspirina,nitroglicerina nitroglicerina morfina, •• Suministre Suministraroxígeno, yyymorfina, sisi es necesario morfina, sies esnecesario necesario • Si está disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevación del segmento ST: – Notique al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisión o comunicación de la interpretación del ECG ECG. – Comience con la lista de comprobación de brinolíticos • El hospital noticado debe movilizar los recursos recursos para responder a un IMCEST infarto de miocardio con elevación de segmento ST

3 Evaluación inmediata en la sala de emergencias (<10 min) • Verique los signos vitales; mida la saturación

Tratamiento general inmediato en la sala de emergencias • Comience con oxígeno a 4 l/min; mantenga

de oxígeno una vía i.v. • Establezca • Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones • Realice una anamnesis y un examen físico breves focalizados • Revise/complete la lista de comprobación de brinolíticos; verique las contraindicaciones • Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, los primeros estudios de electrólitos y coagulación • Solicite una radiografía de tórax efectuada con equipo portátil (<30 min)

saturación 02 a>90% • Aspirina 160 325 mg (si no la administró el SEM) • Nitroglicerina sublingual , spray o i.v. • Morfina i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina

4 Revisar Evalúe el el ECG ECG de de 12 12 derivaciones derivaciones inicial inicial

5

9

Elevación del ST o BRI nuevo o presumiblemente nuevo; nuevo: elevada sospecha de lesión IM con IMCEST elevación del ST

13

6

10 Comience tratamiento adyuvante según esté indicado (véase texto para contraindicaciones) • Nitroglicerina • Bloquea ntes ß-adrenérgi cos • Clopidogrel • Hep ari na • Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa

Comience tratamiento adyuvante según esté indicado (véase texto para contraindicaciones) No retrase la reperfusión •• Bloqueantes ß-adrenérgicos • Clopidogrel • Heparina (HNF/HBPM)

11

7 ¿Tiempo desde el comienzo de los síntomas ≤12 horas?

>12 horas

Admita a cama con monitorización Evalúe estado de riesgo

≤12 horas

8 Estrategia Estrategia de de reperfusión: reperfusión: Tratamiento Tratamiento denido defnido por por criterios criterios basados basados en en el el paciente paciente yy el el centro centro •• TTenga enga en en cuenta cuenta las las metas metas de de reperreperfusión: fusión: –– Meta a interva lo dintel Meta de de 90 90min minpar para intervalo puerta-insuflación de balón (intervende la puerta-insuflación de balón

12 Paciente de alto riesgo: • Dolor isquémico recurrente en el pecho •• Desviación del ST recurrente/persistente • Taquicardia ventricular • Inestabilidad hemodinámica • Signos de fallo de bombeo •• Estrategia , incluida Estrategia invasiva invasiva temprana temprana, incluida la la

(intervención coronaria coronaria percutánea) percutánea) cateterización cateterización yy revascularización revascularización por por “shock” shock –– ción Meta a interva lo dintel dentro Meta de de 30 30min minpar para intervalo dentro de de las las 48 48 horas horas de de un un IAM IAM puerta-aguja (fibrinólisis) Continúe de la puerta-aguja (fibrinólisis) Continue con con ASA, ASA, heparina heparina yy otros otros •• Continúe Continúe los los tratamientos tratamientos adyuvantes adyuvantes y: y: tratamientos tratamientos según según estén estén indicados. indicados –– IECA/bloqueante •• IECA/bloqueante de la angiotensina aa IECA/bloqueante de de la la angiotensina angiotensina •• Inhibidor de la HMG-CoA reductasa menos menos de de 24 24 horas horas del del comienzo comienzo de de los los síntomas (tratamiento con estatinas) síntomas –– Inhibidor Si no tiene riesgo alto: cardiología para Inhibidor de de la la HMG-CoA HMG-CoA reductasa reductasa (tratamiento con estatinas) estraticación de riesgo

Figura 12. Algoritmo para síndromes coronarios agudos. 70

Cambios normales o no Cambios Cambios normales normales oo no no diagnósticos en ST u onda T Angina inestable de riesgo intermedio/bajo

Depresión del ST o inversión dinámica de onda T; elevada sospecha de isquemia Angina inestable de alto riesgo/IMSEST

14 Sí

¿Cumple ¿Cumple los los criterios criterios de de riesgo intermedio o elevado? o o

¿Troponina positiva?

No

15

Considere el ingreso en una unidad de dolor torácico o en una cama con monitorización de la sala de emergencias Prosiga: • Marcadores cardiacos seriados (incluida troponina) • Repita ECG/monitorización continua del ST • Considere prueba de esfuerzo

16 Sí

¿Cumple ¿Cumple los los criterios criterios de de riesgo o elevado? riesgo intermedio intermedio oelevado? o o

¿Troponina ¿Troponina positiva? positiva? No

17 Si Si no no existe existe evidencia evidencia de de isquemia isquemia oo infarto, infarto, se se puede puede dar dar el el alta alta con con seguimiento seguimiento


Empezar por el auxilio telefónico

Todos los operadores telefónicos y el personal del SEM deberán recibir entrenamiento para reconocer los síntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estén autorizados por el control o protocolo médico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los proveedores del sistema de emergencias médicas (SEM).

Evaluación y atención por parte del SEM y preparativos hospitalarios (Recuadro 2) Introducción

En el Recuadro 2 se resume la evaluación del SEM y la atención y preparación del hospital. El personal del SEM debe realizar las siguientes evaluaciones y acciones durante la estabilización, clasificación y traslado del paciente a una institución adecuada: • • • • •

Monitorización y soporte del ABC Suministrar oxígeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morfina Realizar un ECG de 12derivaciones; interpreta rlo o transmitirlo para quesea interpretado Completar la lista de comprobación de fibrinolíticos, si está indicado Notificar previamente a la institución la llegada del paciente

Monitorización y soporte del ABC

La monitorización y soporte del ABC incluye: • Monitorización de los signos vitales y el ritmo cardiaco • Estar preparado para proporcionar RCP • Utilizar un desfibrilador, si es necesario

Administrar oxígeno

Según se indique, se puede administrar lo siguiente: • Oxígeno • Aspirina • Nitroglicerina • Morfina Los proveedores deben estar familiarizados con las acciones, indicaciones, precauciones y el tratamiento de los efectos secundarios.

y fármacos

Oxígeno Los proveedores del SEM pueden administrar oxígeno a todos los pacientes que evalúan debido a un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administración de oxígeno puede reducir la elevación del segmento ST en los infartos de la pared anterior. Sin embargo, es difícil documentar los efectos del oxígeno en términos de morbilidad o mortalidad. De acuerdo con la opinión consensuada, administrar oxígeno es razonable durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo, la administración continua no proporciona ningún beneficio, excepto en determinadas circunstancias, entre ellas: • Los pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinámicamente inestables • Los pacientes con congestión pulmonar evidente • Los pacientes cuya saturación de oxígeno sea <90%

Aspirina Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminístrele aspirina masticable (160 a 325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morfina. En pacientes con náuseas, vómitos o úlcera péptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal superior, utilice supositorios de aspirina por vía rectal. 71

Parte

4

Nitroglicerina Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminístrele hasta un máximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5 minutos si los síntomas continúan y lo permite el control médico. Administre nitroglicerina solamente si el paciente permanece estable hemodinámicamente: presión arterial sistólica (PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce), y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min. La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaución, o no utilizarla, en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen: • Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrículo derecho. Utilice la nitroglicerina precaucióndelenventrículo pacientesderecho con infarto miocardio en que la pared inferior, con posiblecon compromiso (VD).deLos pacientes tienen un infarto agudo en el VD y disfunción dependen en gran medida de que se mantenga la presión del llenado del VD para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial. En estos pacientes, el uso de nitratos y otros vasodilatadores está contraindicado. • Hipotensión, bradicardia o taquicardia. Evite la utilización de nitroglicerina en pacientes hipotensos (presión arterial sistólica <90 mmHg), bradicardia notable (<50 l.p.m.) o taquicardia. • Utilización reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra). Evite utilizar nitroglicerina si se sospecha o se sabe que el paciente ha tomado sildenafilo o vardenafilo durante las 24 horas anteriores, o tadalafilo dentro de las 48 horas anteriores. Los nitratos pueden provocar hipotensión grave resistente a los agentes vasopresores.

Morfina Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la administración de nitroglicerina por vía sublingual o en aerosol, si así lo autoriza el protocolo o control médico. La morfina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos: • Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los efectos adversos de la activación neurohumoral, la liberación de catecolaminas y el aumento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio • Produce venodilatación, lo que reduce la precarga ventricular izquierda (VI) y la necesidad de oxígeno • Disminuye la resistencia vascular sistémica, y por ende reduce la poscarga VI • Ayuda a redistribuir el volumen de sangre en pacientes con edema pulmonar agudo Recuerde, la morfina es un venodilatador. Como en el caso de la nitroglicerina, la morfina se debe utilizar con precaución en pacientes con posible dependencia de la precarga. En caso de que el paciente desarrolle hipotensión, administre líquidos como primera línea de tratamiento.

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Obtener un ECG de 12 derivaciones

Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del correspondiente dispositivo. Las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan la aplicación de programas de diagnóstico con ECG de 12 derivaciones en el ámbito extrahospitalario para los SEM que operan en los ámbitos urbanos y suburbanos.

Acción del SEM

Recomendación

ECG de 12 derivaciones, si se dispone del dispositivo

La utilización sistemática del ECG de 12 derivaciones fuera del hospital está recomendada para los pacientes con signos y síntomas de SCA.

Notificación al hospital del

La notificación previa a la sala de emergencias dis-

IMCEST previa a la llegada del paciente

minuye el tratamiento tiempo transcurrido hasta elcon tratamiento y acelera el de reperfusión fibrinolíticos o mediante una intervención coronaria percutánea, o ambos.

Lista de comprobación de fibrinolíticos*, si corresponde

Si en el ECG de 12 derivaciones se identifica un IMCEST, se debe completar una lista de comprobación de fibrinolíticos, si corresponde.

*Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobación de fibrinolíticos.

Proporcionar información antes de la llegada del paciente a la institución

En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crítico en términos de miocardio salvado. Si el SEM notifica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibirá, contribuye a facilitar el tratamiento de reperfusión precoz con fibrinolíticos o una intervención coronaria percutánea, o ambos, como se describió anteriormente. Se informa previamente al hospital que recibirá al paciente, se acelera el diagnóstico y se acorta el tiempo transcurrido hasta el tratamiento de reperfusión; en algunos estudios clínicos se han logrado reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Informar previamente al hospital puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.

Evaluación y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3) Introducción

El paciente con posible SCA debe ser evaluado rápidamente al llegar a la sala de emergencias. Dentro de los primeros 10 minutos se debe realizar un ECG de 12 derivaciones (si no se realizó antes de la llegada) y se debe evaluar al paciente. El ECG de 12 derivaciones ocupa un lugar central en las vías de decisiones para el tratamiento del dolor isquémico en el pecho y es el único medio para identificar un IMCEST.

La evaluación focalizada debe centrarse en la molestia en el pecho, los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, los antecedentes cardiacos, los factores de riesgo de SCA, y las características de los antecedentes del paciente que puedan hacer que esté contraindicado el uso de fibrinolíticos. Para los pacientes con IMCEST, los objetivos de reperfusión son administrar fibrinolíticos dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada o realizar una intervención coronaria percutánea dentro de los 90 minutos posteriores a la llegada. Los pacientes con IMCEST son candidatos para la reperfusión rápida. La Figura 13 muestra cómo se mide la desviación del segmento ST.

73

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4 Punto J más 0,04 segundos

A

Valor inicial del segmento ST

Segmento TP (valor inicial)

Desviación del segmento = 5,0 mm

B Punto J más 0,04 segundos Valor inicial del segmento ST

Segmento TD (valor inicial)

Desviación del segmento = 4,5 mm

Figura 13. Cómo se determina la desviación del segmento ST. A. Infarto de miocardio inferior. El segmento ST no tiene un punto bajo (tiene forma de “J” o es cóncavo). B. Infarto de miocardio anterior.

La evaluación del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo Evaluación del paciente <10 minutos siguiente: • Verificar signos vitales y medir la saturación del oxígeno. (Recuadro 3a) • Establecer una vía i.v. • Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones. • Obtener los antecedentes relevantes de forma breve y realizar un examen físico. • Completar la lista de comprobación de fibrinolíticos y verificar las contraindicaciones. • Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marcadores cardiacos, electrólitos y coagulación. • Obtener y revisar una placa radiográfica de tórax portátil (en menos de 30 minutos a partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tratamiento fibrinolítico en caso de IMCEST. Nota: Los resultados de los análisis de marcadores cardiacos, la placa radiográfica o los análisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusión, a menos que sea clínicamente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de disección aórtica o coagulopatía.

Tratamiento general de los pacientes (Recuadro 3b)


Oxígeno, aspirina, nitratos, morfina

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A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes con dolor en el pecho de tipo isquémico se recomiendan sistemáticamente 4 agentes: • Oxígeno • Aspirina • Nitroglicerina • Morfina Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado fuera del hospital, se deben administrar dosis iniciales o complementarias según esté indicado. (Para ver un análisis de estos fármacos, consulte la sección anterior, “Evaluación y atención por parte del SEM y preparativos hospitalarios”.) A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxígeno, aspirina, nitratos y morfina (esta última, si está indicada) está recomendado para todos los pacientes con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isquémica. La principal contraindicación de la nitroglicerina y la morfina es la hipotensión, que incluye la hipotensión provocada por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones de la aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.


Clasificación de los pacientes en función de la desviación del segmento ST (Recuadros 5, 9 y 13) Clasificación en 3 grupos en función de la desviación del segmento ST

Revise el ECG de 12 derivaciones inicial (Recuadro 4) y clasifique a los pacientes dentro de 1 de los siguientes grupos clínicos (Recuadros 5, 9 y 13):

Grupogeneral IMCEST Angina inestable de alto riesgo/IMSEST

Descripción ElevacióndelsegmentoST Depresión del segmento ST o inversión dinámica de onda T

Angina inestable de riesgo intermedio/bajo

ECG normal o no diagnóstico

1. El infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) se caracteriza por una elevación del segmento ST mayor a 1 mm (0,1 mV) en 2 o más derivaciones precordiales contiguas o 2 o más derivaciones adyacentes de las extremidades, o mediante un nuevo o presunto bloqueo de rama izquierda (BRI). 2. La angina inestable de alto riesgo/Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) se caracteriza por una depresión isquémica del segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o una inversión dinámica de la onda T acompañada por dolor o molestia. En esta categoría se incluye también la elevación no persistente o transitoria del segmento ST de 0,5 mm o más durante menos de 20 minutos. 3. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios normales o no diagnósticos en el segmento ST o la onda T, que no permiten sacar conclusiones y requieren una posterior estratificación del riesgo. En esta clasificación se incluyen los pacientes cuyos ECG son normales y aquellos con desviaciones del segmento ST de menos de 0,5 m (0,05 mV) en cualquier dirección o inversiones de la onda T de 2 mm o 0,2 mV o menos. Los estudios cardiacos seriados y las pruebas funcionales son apropiados. Observe que al obtener información adicional (troponina) posiblemente el paciente pase a tener un mayor riesgo después de la clasificación inicial.

La clasificación de los síndromes de isquemia mediante el ECG no pretende ser exclusiva. Por ejemplo, es posible encontrar un pequeño porcentaje de pacientes cuyo ECG es normal pero tienen un infarto de miocardio. Si el ECG inicial no permite llegar a un diagnóstico y las circunstancias clínicas lo indican (por ejemplo, en caso de molestia continua en el pecho), se debe repetir el ECG.

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (Recuadros 5-8) Introducción

Los pacientes con IMCEST normalmente tienen una oclusión completa de una arteria coronaria epicárdica. La clave fundamental del tratamiento del IMCEST es la reperfusión precoz lograda con fibrinolíticos o intervención coronaria percutánea primaria.

El tratamiento de reperfusión del IMCEST es quizá el avance más importante de los últimos elaños en al tratamiento deolas cardiovasculares. Se ha determinado que tratamiento fibrinolítico la enfermedades reperfusión directa con catéter precoces son el estándar de atención para los pacientes con IMCEST que se presentan dentro de las 12 horas posteriores a la aparición de los síntomas y no presentan contraindicaciones. El tratamiento de reperfusión reduce la mortalidad y salva el músculo cardiaco. Cuanto menos tiempo transcurre hasta la reperfusión, mayor es el beneficio. Se observó una reducción en la mortalidad del 47% cuando se administró tratamiento fibrinolítico dentro de la primera hora tras la aparición de los síntomas. 75

Parte

4

Tratamiento de reperfusión precoz

Identifique a los pacientes con IMCEST y evalúe con rapidez las indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico con la lista de comprobación. El primer médico cualificado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneficios del tratamiento de reperfusión, y dirigir la administración del tratamiento fibrinolítico o la realización de una intervención coronaria percutánea. Es posible que haya protocolos para la activación precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo: • Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinolítico, lo deseable es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la infusión de un agente fibrinolítico) de 30 minutos o menos. • En el caso de la intervención coronaria percutánea, lo deseable es un intervalo puerta- insuflación de balón de 90 minutos o menos. También pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.

Utilización del tratamiento fibrinolítico

Los agentes fibrinolíticos “rompen los coágulos” y se administran a pacientes con una elevación de más de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatómicamente contiguas (por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no presentan contraindicaciones. Los agentes fibrinolíticos específicos son eficaces para lograr un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos de fármacos fibrinolíticos específicos son el activador del plasminógeno tisular (tPA), la reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa fue el primer fibrinolítico ampliamente utilizado, pero no se trata de un fibrinolítico específico. Aun así, es el agente utilizado con más frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperfusión de los casos de IMCEST agudo. Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento fibrinolítico son: • Si no hay contraindicaciones y existe una relación favorable entre los riesgos y los beneficios, el tratamiento fibrinolítico es una opción en pacientes con IMCEST cuyos síntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentación y en los que los hallazgos del ECG confirman el diagnóstico. • Si no hay contraindicaciones, también es razonable administrar fibrinolíticos a pacientes cuyos síntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en el ECG congruentes con infarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores experimentados reconocerán que se trata de una afección en la que la depresión del segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevación del segmento ST en otras derivaciones. Si estos cambios están asociados a otros hallazgos en el ECG, sugieren que se trata de un “IMCEST” en la pared posterior del corazón. • Los fibrinolíticos no están recomendados en pacientes que se presentan más de 12 horas después de la aparición de los síntomas . Sin embargo, se pueden considerar si hay un dolor continuo en el pecho con elevación persistente del segmento ST de más de 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas del pecho o las extremidades. • No se deben administrar fibrinolíticos a pacientes que se presentanmás de 24 horas después de la aparición de los síntomaso a pacientes que muestran una depresión del segmento ST, a menos que se sospeche un infarto de miocardio posterior verdadero.

Utilización de la intervención coronaria

La angioplastia coronaria con o sin implantación de stent es la forma más habitual de intervención coronaria percutánea. La intervención coronaria percutánea primaria es una alternativa a los fibrinolíticos. La intervención coronaria percutánea de rescate se utiliza transcurrido poco tiempo después del tratamiento con fibrinolíticos en pacientes que pueden tener una obstrucción persistente de la arteria infartada (no se logra la reperfusión con fibrinolíticos). Se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea es superior a la fibrinólisis en los criterios de valoración combinados de muerte, ataque cerebral y reinfarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre 3 y 12 horas después de la aparición de síntomas. Pero estos resultados se lograron con médicos y proveedores experimentados (realizan más de 75 intervenciones coronarias percutáneas al año) en instituciones con experiencia (más de 200 intervenciones en casos de IMCEST y con la posibilidad de practicar una cirugía cardiaca).

percutánea

76


Consideraciones a tener en cuenta ante una intervención coronaria percutánea: • En el momento de la publicación de las Guías 2005 de la AHA de RCP y ACE, la intervención coronaria percutánea primaria se prefería en pacientes con IMCEST cuyos síntomas habían durado más de 3 pero menos de 12 horas, si el personal experimentado aseguraba que el intervalo “puerta-balón” era de 90 minutos como máximo o que la diferencia de tiempo entre la administración de fibrinolíticos y la insuflación del balón en la intervención coronaria percutánea era de 60 minutos como máximo. • La intervención coronaria percutánea se prefiere también en pacientes con contraindicaciones para los fibrinolíticos y es razonable en pacientes con “shock” cardiogénico o insuficiencia cardiaca que aparecen como complicación del infarto de miocardio. • En los pacientes con IMCEST que se presentan en 3 horas o menos desde la aparición de los síntomas, la eficacia del tratamiento está más relacionada con el tiempo transcurrido y no existen investigaciones como para recomendar un tratamiento u otro. En estos pacientes cualquier beneficio de la intervención coronaria percutánea primaria se perderá si los traslados son prolongados.

Tratamientos adyuvantes

Existen otros fármacos útiles además del oxígeno, la nitroglicerina sublingual o en aerosol, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinolítico. Entre ellos se cuentan: • Nitroglicerina i.v. • Heparina • Clopidogrel • Betabloqueantes • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) • Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas) La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan frecuentemente durante la fase temprana del tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuación se presenta un análisis resumido de estos agentes. No analizaremos la utilización de betabloqueantes, inhibidores de la ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario conocer más la estratificación del riesgo, así como los tipos de SCA y, en algunos casos, estar atento a los ensayos clínicos.

Nitroglicerina intravenosa La utilización sistemática de la nitroglicerina i.v. no está indicada y no se ha demostrado que reduzca significativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. está indicada y se utiliza con frecuencia en los síndromes isquémicos. Se prefiere a las formulaciones tópicas o de acción prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en pacientes con posible inestabilidad hemodinámica y de la función ventricular. Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son: • Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a la morfina • Edema pulmonar como complicación del IMCEST • Hipotensión como complicación del IMCEST Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:

Objetivo del tratamiento Aliviar la molestia isquémica en el pecho

Tratamiento • Regular la dosis en función del efecto • Mantener la PAS >90 mmHg • Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg en hipertensos

Mejora del edema pulmonar y la hipertensión

• Regular la dosis en función del efecto • Limitar el descenso de la PAS al 10% del valor inicial en pacientes normotensos • Limitar el descenso de la presión arterial sistólica a 30 mmHg en pacientes hipertensos 77

Parte

4

Heparina La administración de heparina se utiliza sistemáticamente como tratamiento adyuvante de la intervención coronaria percutánea y el tratamiento fibrinolítico con agentes fibrinolíticos específicos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). También está indicada en otras situaciones específicas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la fibrilación auricular o como profilaxis en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insuficiencia cardiaca como complicación del infarto de miocardio. Si utiliza estos fármacos, debe estar familiarizado con las pautas de dosificación correspondientes a estrategias clínicas específicas. En la sección sobre fármacos del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp están incluidas las dosis específicas de HNF y HBPM. La dosificación y monitorización inadecuadas del tratamiento con heparina han provocado exceso de sangrado intracerebral y hemorragias mayores en pacientes con IMCEST. Los proveedores que utilicen heparina deben conocer sus indicaciones, dosificación y usos en categorías específicas de SCA. La dosificación, los usos y la duración se han obtenido de su utilización en ensayos clínicos. Es posible que en determinados pacientes sea necesario modificar la dosis. Consulte en la Guía de ACE las recomendaciones de dosificación en función del peso, los intervalos de administración y el ajuste (si es necesario) de la función renal. Consulte en las Guías del ACC y la AHA el análisis detallado de las categorías específicas.

Caso de bradicardia Introducción

En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son: • Distinguir los signos y síntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aquellos que no están relacionados con ésta • Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV) • Recurrir a la atropina como intervención farmacológica preferida cuando esto sea lo adecuado • Decidir cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo • Decidir cuándo iniciar la administración de adrenalina (epinefrina) o dopamina para mantener la frecuencia cardiaca y la presión arterial Además, debe conocer las técnicas y precauciones para la utilización de la estimulación con marcapaso transcutáneo.


Al final de este caso usted debería ser capaz de: 1. Reconocer la bradicardia sintomática y recordar cuáles son sus signos, síntomas, causas y tratamiento 2. Determinar si los signos y síntomas son causados por la bradicardia o por otra afección 3. Identificar correctamente y recordar la secuencia de intervención en caso de bloqueo AV de segundo y tercer grado, y por qué es importante saber distinguirlos 4. Determinar cuándo iniciar la estimulación con marcapaso transcutáneo 5. Recordar las indicaciones y las dosis de fármacos utilizados para el tratamiento de la bradicardia, que incluyen la atropina, la dopamina y la adrenalina

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Casos fundamentales de SVCA: Bradicardia

Ritmos para la bradicardia

En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: • Bradicardia sinusal • Bloqueo AV de primer grado • Bloqueo AV de segundo grado — Tipo I (Wenckebach/Mobitz I) — Tipo II (Mobitz II) • Bloqueo AV de tercer grado Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones terapéuticas importantes dependen del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV completo corresponde generalmente al grado de bloqueo más importante y clínicamente significativo. Además, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitará estimulación inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomática debida a un bloqueo AV es uno de los objetivos principales. Reconocer el tipo de bloqueo AV es un objetivo secundario.

Fármacos para la bradicardia

Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos: • Atropina • Dopamina (infusión) • Adrenalina (epinefrina) (infusión)

Descripción de la bradicardia Definiciones

Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:

Término Bradiarritmia o bradicardia*

Bradiarritmia sintomática

Definición Cualquier alteración del ritmo en el que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto (l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o bradicardia sinusal Signos y síntomas debidos a una frecuencia cardiaca lenta

*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos bradicardia y bradiarritmia son intercambiables a menos que se definan específicamente.

Bradicardia sintomática

Existen múltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiológicas y no requieren ninguna evaluación o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede tener una frecuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, más baja. Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinusal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta “shock” cardiogénico o séptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja. Este casopara se centra en un paciente y una frecuencia La clave el tratamiento de estecon casobradicardia es determinar qué síntomascardiaca o signos<60 sonl.p.m. debidos a la disminución de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clínica de una bradicardia sintomática se deben cumplir tres criterios: 1. La frecuencia cardiaca es lenta. 2. Este paciente tiene síntomas. 3. Los síntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta. 79

Parte

4 A

B

C

D

E

Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg). E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unión (QRS estrecho: <0.12).

80


Signos y síntomas

Usted debe recabar antecedentes focalizados y realizar un examen físico para identificar la bradicardia sintomática (síntoms y signos). Los síntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope. Los signos incluyen hipotensión; disminución de la presión arterial al ponerse de pie (hipotensión ortostática); diaforesis; congestión pulmonar detectada mediante examen físico o radiografía de tórax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y extrasístoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.

Tratamiento de la bradicardia: el Algoritmo para bradicardia de SVCA Perspectiva general del Algoritmo

El Algoritmo para síndromes coronarios agudos (Figura 15) resume los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática. La aplicación de este algoritmo comienza con la identificación de la bradicardia (Recuadro 1). Los primeros pasos incluyen componentes de la evaluación primaria de SVB y de la evaluación secundaria de SVCA, como proporcionar soporte al ABC, suministrar oxígeno, monitorizar el ritmo y los signos vitales y establecer un acceso i.v. (Recuadro 2). En el diagnóstico diferencial puede determinar si el paciente tiene signos de mala perfusión y si están causados por la bradicardia (Recuadro 3). El punto de decisión primario del algoritmo es la determinación de una perfusión adecuada. Si el paciente tiene una perfusión adecuada, se observa y controla (Recuadro 4A). Si el paciente tiene mala perfusión, se prepara para la estimulación con marcapaso transcutáneo y se considera la administración de fármacos (Recuadro 4). Si está indicado, se prepara una estimulación con marcapaso transvenoso, se buscan y tratan las causas que estén contribuyendo al cuadro y se solicita la consulta con un experto (Recuadro 5). La secuencia de tratamiento del algoritmo está determinada por la gravedad del estado del paciente. Es posible que necesite realizar múltiples intervenciones de manera simultánea. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, vaya al Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. 1 BRADICARDIA Frecuencia cardiaca <60 l.p.m. e inadecuada para su cuadro clínico

2 • Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la respiración , si es necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identique el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Establezca una vía i.v.

3 ¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia? (por ejemplo alteración aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de "shock")

4A

Perfusión adecuada

Observe/vigile

Mala perfusión

Recuerde

• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria — Hipoglucemia o pulmonar) — Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)

4 • Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo:utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) • Considere la administración de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si nolaresulta efectivo, utilice el marcapaso (epinefrina) • Considere infusión de adrenalina (2 a 10 µg/min) o de dopamina(2 a 10 µg/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulación con éste no es efectiva

5 • Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso • Trate las causas que contribuyen al cuadro • Considere consultar a un experto

Figura 15. Algoritmo para bradicardia. 81

Parte

4

Aplicación del Algoritmo para bradicardia Introducción

En este caso tenemos un paciente con síntomas de bradicardia. Usted realiza una evaluación e intervenciones apropiadas según se detalla en el Algoritmo para bradicardia. Al mismo tiempo debe buscar y tratar posibles factores que estén contribuyendo al cuadro.

Identificación de la bradicardia (Recuadro 1)

Identifique si la bradicardia: • Está presente por definición, es decir, frecuencia cardiaca <60 l.p.m. • Es inadecuada para el estado del paciente (funcional o relativa) En general, una bradicardia se define como una frecuencia cardiaca <60 l.p.m. Pero en muchas personas, en especial los atletas entrenados, una frecuencia cardiaca baja produce perfusión sistémica eficaz. En la bradicardia relativa la frecuencia del pulso es inferior a la esperada en relación con la afección o causa subyacente.

Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)

¿Los signos o síntomas se deben a una bradicardia? (Recuadro 3)

A continuación, realice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA,

incluyendo lo siguiente:

A B

Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

C

Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardiaca; realizar y revisar un ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso i.v.

D

Confeccionar una anamnesis focalizada en el problema y hacer un examen físico; buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro.

Asistir la respiración según sea necesario; suministrar oxígeno; monitorizar la saturación del oxígeno.

En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o síntomas de mala perfusión se deben a la bradicardia. Las preguntas clínicas clave son: • ¿Hay signos o síntomas “graves”? • ¿Los signos y síntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta? Busque signos y síntomas adversos de bradicardia: • Síntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminución del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presíncope o síncope). • Signos (como hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia) A veces los “síntomas” no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensión asociada con la bradicardia podría deberse a una disfunción miocárdica más que a la bradicardia. Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.


Bradicardia

La pregunta clínica clave es si la bradicardia está provocando los síntomas del paciente o si hay otra enfermedad que está provocando la bradicardia.

Ahora debe decidir si la perfusión del paciente es adecuada o mala. Decisión: ¿Perfusión adecuada? • Si el paciente tiene perfusión adecuada , observe y monitorice (Recuadro 4A). • Si el paciente tiene mala perfusión, proceda al Recuadro 4. 82


Resumen de la secuencia de tratamiento (Recuadro 4)

Si el paciente tiene mala perfusión debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es la siguiente: Prepárese para la estimulación con marcapaso transcutáneo

Considere el uso de atropina mientras se espera la llegada del marcapaso

Prepárese para la estimulación con marcapaso y úsela de inmediato si hay bloqueo de alto grado (como bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado) Atropina 0,5 mg i.v.; se puede repetir hasta alcanzar una dosis total de 3 mg

Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulación con marcapaso

Considere una infusión de adrenalina (epinefrina) o dopamina mientras se espera la llegada del marcapaso o si éste no es eficaz

• Adrenalina 2 a 10 µg/min • Dopamina 2 a 10 µg/kg por minuto (dosis cronotrópica o de frecuencia cardiaca)

En pacientes con bradicardia sintomática, avance rápidamente con esta secuencia. Es posible que esos pacientes estén en una “situación previa al paro” y necesiten múltiples intervenciones simultáneas, como estimulación con marcapaso transcutáneo mientras se espera un dispositivo transvenoso, atropina por vía i.v. e infusiones de dopamina o adrenalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la primera opción de tratamiento de la bradicardia sintomática.

Secuencia de tratamiento: Estimulación con marcapaso

La estimulación con marcapaso transcutáneo se debe iniciar de inmediato en pacientes sintomáticos que están inestables, en especial aquellos con un bloqueo de alto grado (bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado). La estimulación con marcapaso transcutáneo no es invasiva y la pueden realizar los equipos de SVCA. Inicie la estimulación con marcapaso transcutáneo inmediatamente si: • No hay respuesta a la atropina • Es poco probable que la atropina resulte eficaz o no se puede establecer un acceso i.v. rápidamente • El paciente tiene síntomas graves Después de iniciar la estimulación, confirme la captura eléctrica y mecánica. Vuelva a evaluar al paciente para ver si mejoraron los síntomas y hay estabilidad hemodinámica. Administre analgésicos y sedantes para controlar el dolor. Tenga en cuenta que muchos de estos fármacos pueden disminuir aún más la presión arterial y afectar al estado mental del paciente. Trate de identificar y corregir la causa de la bradicardia. Existen algunas limitaciones. La estimulación con marcapaso transcutáneo puede ser dolorosa y no lograr una captura eléctrica y mecánica efectiva. Si los síntomas no son causados por la bradicardia, es posible que la estimulación sea ineficaz a pesar de la captura. Si la estimulación con marcapaso transcutáneo no resulta efectiva (por ejemplo, la captura no es constante), prepárese para la estimulación con marcapaso transvenoso y considere consultar a un experto.

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Parte

4

Secuencia de tratamiento: Atropina

En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina continúa siendo la primera opción de tratamiento de la bradicardia aguda sintomática. La falta de respuesta a la atropina es una indicación para la estimulación con marcapaso transcutáneo, aunque el uso de agentes de segunda línea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podría ser exitoso.

En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por vía i.v. cada 3 a 5 minutos, hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis máxima total es 3 mg). Las dosis de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminución paradójica de la frecuencia cardiaca. En presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio, utilice la atropina con precaución. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeorar la isquemia o extender el área de infarto. en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parámetros hemodinámicos estables y cuyo estado clínico está empeorando necesitan una estimulación con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que esté consciente debe recibir sedación antes de aplicar la estimulación. Evite utilizar atropina


Sedación y estimulación con marcapaso

La mayoría de los pacientes conscientes deben recibir sedación antes de la estimulación. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rápidamente, quizá sea necesario iniciar la estimulación sin sedación previa, en especial si los sedantes no están disponibles de inmediato. El médico debe evaluar la necesidad de sedación según la condición del paciente y la necesidad de aplicar estimulación de inmediato. La revisión de los fármacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El enfoque general podría incluir: • Administrar benzodiacepinas por vía parenteral para la ansiedad y las contracciones musculares • Administrar un narcótico por vía parenteral como analgésico • Consultar a un especialista para la estimulación con marcapaso transvenoso

Secuencia de tratamiento: Adrenalina, dopamina

En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una infusión con aumentos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se inicia la estimulación. Para simplificar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopamina como fármacos alternativos a tener en cuenta porque están ampliamente disponibles. Se puede recurrir a la infusión de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomática o hipotensión después de administrar atropina, o si fracasa la estimulación con marcapaso transcutáneo. Comience la infusión con una dosis de 2 a 10 µg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente. El clorhidrato de dopamina tiene acciones α y β adrenérgicas. Comience la infusión con 2 a 10 µg/kg/min y auméntela gradualmente según la respuesta del paciente. La dopamina se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evalúe el volumen intravascular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la frecuencia cardiaca (cronotrópica) de dopamina probablemente sea más baja que el rango de dosis

Acciones siguientes (Recuadro 5)

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de los vasoconstrictores (dosis inotrópicas). Después de considerar la secuencia de tratamiento en el Recuadro 4, quizá necesite: • Preparar al paciente para la estimulación con marcapaso transvenoso • Tratar las causas que contribuyen a la bradicardia • Considerar la consulta a un especialista, pero sin retrasar el tratamiento si el paciente está inestable o potencialmente inestable.


Estimulación con marcapaso transcutáneo Introducción

La estimulación con marcapaso transcutáneo es el tratamiento preferido para un paciente con bradicardia sintomática y signos de mala perfusión. Existen diversos dispositivos con los que se puede estimular el corazón mediante la administración de un estímulo eléctrico que provoca una despolarización eléctrica y la posterior contracción cardiaca. La estimulación con marcapaso transcutáneo administra impulsos hacia el corazón a través de la piel por medio de electrodos cutáneos. La mayoría de los fabricantes han agregado un modo de estimulación con marcapaso a los desfibriladores manuales. En la actualidad, la posibilidad de aplicar la estimulación con marcapaso transcutáneo ademenudo tiene la mismalas disponibilidad un desfibrilador. Losusar miembros salud deben conocer indicaciones,que técnicas y riesgos de ese tipodel deequipo estimulación.

Indicaciones

Las indicaciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes: • Bradicardia hemodinámicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presión arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar) • Estado clínico inestable probablemente debido a la bradicardia • Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulación con marcapaso en un cuadro de IAM: — Bradicardia sinusal sintomática — Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. — Bloqueo AV de tercer grado. — Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo bifascicular. • Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomático • Sobreestimulación con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento farmacológico o a la cardioversión eléctrica

Precauciones

Las precauciones para la estimulación con marcapaso transcutáneo son las siguientes: • Está contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de asistolia. • Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el retraso de la sedación cause o contribuya a un empeoramiento. • No evalúe el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica; la estimulación eléctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotídeo.

Técnica

Realice la estimulación con marcapaso transcutáneo siguiendo estos pasos:

Paso 1 2 3

4

Acción Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho según las instrucciones del prospecto. Encienda el marcapaso. Configure la frecuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta frecuencia se puede ajustar (según la respuesta clínica del paciente) una vez que se ha establecido la estimulación. Configure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la que se observe una captura constante (margen de seguridad).

Los marcapasos externos tienen frecuencias de estimulación fijas (modo asincrónico) o frecuencias bajo demanda. 85

Parte

4

Use la estimulación con marcapaso transcutáneo en los siguientes casos: Recomendaciones para el uso de marca- • Bradiarritmias (sintomáticas) hemodinámicamente significativas • Bradicardia con ritmos de escape pasos transcutáneos • Marcapaso listo para usar

Evaluar la respuesta al tratamiento

Más que establecer una frecuencia cardiaca objetivo, el fin del tratamiento es asegurar la mejora del estado clínico (es decir, signos y síntomas relacionados con la bradicardia). Los signos de alteración hemodinámica incluyen hipotensión, alteración del estado mental, angina, edema pulmonar, convulsiones, síncope u otros signos de “shock” relacionados con la bradicardia. Inicie la estimulación con marcapaso a aproximadamente 60/min. Una vez que la haya iniciado, ajuste la frecuencia según la respuesta clínica del paciente. La mayoría de los pacientes mejorará con una frecuencia de 60/min a 70/min si los síntomas se deben principalmente a la bradicardia. Considere la administración de atropina antes de la estimulación con marcapaso en pacientes con síntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, mejorar los parámetros hemodinámicos y eliminar la necesidad de estimulación con marcapaso. Si la atropina no es eficaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el establecimiento de un acceso i.v. o la administración de atropina, inicie la estimulación en cuanto esté disponible. Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulación a la frecuencia cardiaca más baja que permita la estabilidad clínica. Las frecuencias cardiacas más altas pueden empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la demanda de oxígeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias.

Si no es posible iniciar la estimulación de inmediato y la bradicardia sintomática no responde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la frecuencia cardiaca (dosis cronotrópicas): • Adrenalina (epinefrina): iniciar con 2 a 10 µg/min y aumentar gradualmente según la respuesta del paciente. • Dopamina: iniciar con 2 a 10 µg/kg/min y aumentar gradualmente según la respuesta del paciente.

Bradicardia con ritmos de escape

Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia. Cuando disminuye la frecuencia cardiaca, un área ventricular eléctricamente inestable puede “escapar” a la supresión ejercida por los marcapasos con frecuencias más mayores y más rápidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los fármacos. En caso de bradicardia grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que pueden desencadenar una TV o FV. La estimulación con marcapaso puede aumentar la frecuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de infarto de miocardio de la pared inferior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulación. Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con alteración de la conducción. Tras la corrección de las alteraciones electrolíticas o la acidosis, la estimulación con marcapaso rápida puede estimular la aparición de contracciones miocárdicas efectivas hasta la recuperación del sistema de conducción.

Marcapaso listo para usar

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Varios de los ritmos bradicárdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isquemia aguda del tejido de conducción y los centros que funcionan como marcapasos. Los pacientes que están clínicamente estables pueden descompensarse repentinamente o pasar a la inestabilidad clínica en cuestión de minutos u horas debido al empeoramiento de los trastornos de la conducción. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.

Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable

Coloque los electrodos para estimulación con marcapaso transcutáneo antes de que se deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocárdica aguda o infarto asociados a los siguientes ritmos: • Disfunción del nodo sinusal sintomática con bradicardia sinusal grave y sintomática • Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomático • Bloqueo AV de tercer grado asintomático • Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo bifascicular en condiciones de IAM

Caso de taquicardia inestable Introducción

Si usted es el coordinador del equipo en este caso, guiará la evaluación y el tratamiento de un paciente con una frecuencia cardiaca rápida e inestable. Deberá ser capaz de clasificar la taquicardia y llevar a cabo las intervenciones apropiadas resumidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Se evaluará su conocimiento de los factores asociados a una cardioversión sincronizada segura y eficaz, y cómo realiza este procedimiento.


Al final de este caso usted debería ser capaz de: 1. Recordar las características de la taquicardia estable e inestable 2. Seguir las recomendaciones de evaluación inicial y tratamiento de SVCA mencionadas en el Algoritmo para taquicardia (Figura 16) 3. Identificar si el paciente tiene taquicardia inestable y seguir la rama de taquicardia inestable del Algoritmo para taquicardia (Figura 16) 4. Recordar los niveles de energía necesarios para la cardioversión eléctrica de las distintas taquicardias y la secuencia estándar de niveles de energía para lograr la cardioversión sincronizada 5. Demostrar cómo se realiza una cardioversión segura y eficaz

Ritmos de la taquicardia inestable

En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: • Fibrilación auricular • Flutter (aleteo) auricular • Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada • TV monomórfica • TV polimórfica • Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado

Fármacos para la taquicardia inestable

Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningún fármaco. Se recomienda la cardioversión inmediata. Si el paciente está despierto, considere la administración de fármacos sedantes. Pero no retrase la cardioversión inmediata de los pacientes con taquicardia inestable.

Enfoque de la taquicardia inestable Introducción

Una taquiarritmia (ritmo con una frecuencia cardiaca >100 l.p.m.) tiene muchas causas posibles y puede ser sintomática o asintomática. La clave para el tratamiento de los pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condición y ritmo del paciente. Si la taquiarritmia corresponde a una taquicardia sinusal, realice una búsqueda minuciosa de su causa. Al tratar y corregir esta causa mejorarán los signos y síntomas. 87

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4

Definiciones

Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:

Término Taquiarritmia, taquicardia* Taquiarritmia sintomática

Definición Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. Signos y síntomas debidos a la frecuencia cardiaca rápida

*Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. La taquicardia sinusal se identificará de forma específica.

Fisiopatología de la taquicardia inestable

La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rápida para la condición clínica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca síntomas o una condición de inestabilidad, porque el corazón: • Late tan rápido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmonar, isquemia coronaria y disminución del flujo de sangre a los órganos vitales (por ejemplo, el cerebro o los riñones) • Late de forma ineficaz de manera que la coordinación entre las aurículas y los ventrículos, o entre los ventrículos, reduce el gasto cardiaco

Síntomas y signos

La taquicardia inestable deriva en signos y síntomas graves. Los síntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen: • Falta de aire • Dolor en el pecho • Alteraciones del estado mental • Debilidad, fatiga, casi desmayo (presíncope), síncope Los signos incluyen: • Hipotensión • Cambios isquémicos en el ECG • Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva [ICC]) • Perfusión periférica deficiente (alteración del estado mental, enfriamiento de las extremidades, disminución de la producción de orina)

La detección rápida es la clave del tratamiento

Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son: 1. Reconocer rápidamente si el paciente presenta síntomas significativos o incluso inestabilidad

2. Reconocer rápidamente que los signos y síntomas son consecuencia de la taquicardia Debe determinar rápidamente si la taquicardia del paciente le provoca inestabilidad hemodinámica y signos y síntomas graves, o si son los signos y síntomas (por ejemplo, el dolor y malestar que provoca un IAM) los que causan la taquicardia.

Determinar esto puede ser difícil. En general, la frecuencia cardiaca entre 100/min y aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo, representa una taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca >150/min puede ser sintomática; cuanto más rápida es la frecuencia cardiaca, más probable es que los síntomas sean consecuencia de la taquicardia. Una enfermedad cardiaca subyacente u otras comorbilidades pueden provocar síntomas cuando la frecuencia cardiaca es más lenta.

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Gravedad

Evalúe la presencia o ausencia de signos y síntomas, y su gravedad. Está indicado evaluar al paciente con frecuencia.

Indicaciones para la cardioversión

La identificación rápida de la taquicardia sintomática le ayudará a determinar si debe prepararse para una cardioversión inmediata. Por ejemplo: • La taquicardia sinusal es una respuesta fisiológica a factores extrínsecos que generan la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado elevado de tono simpático y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no responderá a la cardioversión. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la frecuencia cardiaca se acelera. • El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de aproximadamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrítmicos presenten frecuencias más lentas). A menudo, el flutter (aleteo) auricular combinado con esta frecuencia es estable en pacientes que no tienen una enfermedad cardiaca o sistémica grave. • Cuando la frecuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta síntomas y, si está inestable, será necesaria la cardioversión. • Si el paciente está gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular subyacente, es posible que presente síntomas aunque la frecuencia sea más lenta. Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión, cómo preparar al paciente para este procedimiento (administración de los medicamentos adecuados inclusive) y cómo hacer el cambio para que el desfibrilador/monitor funcione como un cardioversor.

Tratamiento de la taquicardia inestable: Algoritmo para taquicardia de SVCA Introducción

El Algoritmo para taquicardia de SVCA combina varios de los algoritmos de SVCA anteriores y simplifica el tratamiento inicial de la taquicardia. La clave para el tratamiento de los pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente está estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condición y ritmo del paciente. En caso de que haya una taquicardia sin pulso, trate al paciente como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. El curso para Proveedores de SVCA se centra en las primeras partes del Algoritmo para taquicardia de SVCA, aquellos recuadros que no están sombreados (el texto sombreado tiene un color más claro que el resto). Para pasar a las áreas sombreadas del algoritmo, el proveedor de SVCA debe ser un experto o poder consultar a un experto. Las acciones indicadas en los recuadros sombreados exigen un conocimiento avanzado del ECG, la interpretación del ritmo y tratamientos antiarrítmicos que se deben llevar a cabo en el ámbito hospitalario donde es posible consultar a expertos.

Perspectiva general

En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la evaluación y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomática con pulso. La aplicación de este algoritmo comienza con la identificación de la taquicardia con pulso (Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA (Recuadro 2). La clave en esta evaluación es decidir si la taquicardia es estable o inestable (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y síntomas y que dichos signos y síntomas son consecuencia de la taquicardia, sabrá si debe llevar a cabo la rama del algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.

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4 Si pese a la administración de oxígeno suplementario y soporte de la vía aérea y la circulación los signos y síntomas persisten, y si los signos o síntomas significativos son debidos a taquicardia, entonces la taquicardia es inestable y está indicada la cardioversión inmediata (Recuadro 4). Si el paciente está estable, deberá evaluar el ECG y determinar si el complejo QRS es ancho o estrecho y regular o irregular. En el siguiente caso se presenta el tratamiento de la taquicardia estable. Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnóstico exacto del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).


Síntomas graves o significativos Enfermedad inestable

La intervención necesaria se determina a partir de la presencia de síntomas significativos o de una enfermedad inestable derivada de la taquicardia.* Los signos y síntomas graves incluyen: • Alteraciones del estado mental • Molestias continuas en el pecho o falta de aire • Presíncope o síncope La categoría de pacientes inestables incluye a aquellos con: • Hipotensión • Signos de “shock” *Nota: Las frecuencias ventriculares <150/min normalmente no provocan signos o síntomas graves.

Resumen

Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA: • • • •

¿Hay síntomas o no? ¿El paciente está estable o inestable? ¿El complejo QRS es ancho o estrecho? ¿El ritmo es regular o irregular?

Las respuestas a estas preguntas determinarán cuáles son los siguientes pasos adecuados.

Aplicación del Algsrcmo para taquicardia de SVCA a los pacientes inestables Introducción

En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Usted realiza los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA a fin de evaluar y tratar al paciente.

Utilice la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA para guiar su Evaluaciones primaria y secundaria enfoque. Evalúe al paciente y haga lo siguiente: (Recuadro 2) •• Suministre Proporcioneoxígeno, soportecontrole a la vía aérea, la respiración y la circulación. la saturación de oxígeno. • Obtenga un ECG para identificar el ritmo; verifique la presión arterial. • Identifique y trate las causas reversibles. Si los síntomas persisten pese al soporte de la oxigenación y ventilación adecuadas, vaya al Recuadro 3.

90


1

TAQUICARDIA Con pulso

Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, están diseñados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.

2

• Evalúe y administre ABC según sea necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identifque el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Identifque y trate las causas reversibles Los síntomas persisten

5

3

• Establezca una vía i.v. • Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo ¿El complejo QRS es estre cho (<0,12 s)?

Estable

¿El paciente está estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor

continuo ensignos el pecho, hipotensión u otros de “shock” Nota: Los síntomas relacionados con la recuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min

4

Realice inmediatamente cardioversión sincronizada • Establezca una vía i.v. y admiInestable nistre sedantes si el paciente está consciente; no retrase la cardioversión • Considere consultar a un experto • Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio

Ancho (≥0,12 s) 6

Estrecho

12

COMPLEJO QRS ESTRECHO*: ¿El ritmo es regular?

R e g ular

COMPLEJO QRS ANCHO*: ¿El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto

I r r e g ul ar

R e g ular

11

7

• Intente realizar maniobras vagales • Administre 6 mg de adenosinai.v. rápida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por vía i.v. rápida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8

¿El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se convierte

Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilación auricularo posible flutter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal

• Considere experto consultar a un • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)

Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto •• Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita según sea necesario hasta una dosis máxima de 2,2 g/ 24 horas • Prepárese para cardio-versión sincronizada electiva Si hay TSV con aberrancia • Administre adenosina (vaya al Recuadro 7)

No se convierte

9

Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): • Observe si se produce recurrencia de la arritmia • Trate la recurrencia con adenosinao agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (p. ej.diltiazem, betabloqueantes )

10

Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate deflutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica, o taquicardia de la unión: • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes ; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC) • Trate la causa subyacente • Considere consultar a un experto

*Nota: Si el paciente vuelve a estar inestable vaya al Recuadro 4.

Durante la evaluación • Asegure y verifque la vía aérea y el acceso vascular cuando sea posible • Considere consultar a un experto • Prepárese para la cardioversión

I r r e g ula r 14

13

Si hay fibrilación auricular con aberrancia • Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11) Si hay fibrilación auricular con preexcitación(FA + WPW)

• Se aconseja consultar a un experto • Evite los fármacos que actúan en el nodo AV (p. ej.adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) • Considere administrar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimórfica recurrentepida ayuda a un experto En caso de torsades de pointes, administre magnesio(carga con 1-2 g durante 5-60 min, después inusión)

Trate los factores que contribuyen al cuadro:

— Hipovolemia — Hipoxia — Hidrogeniones (acidosis) — Hipocaliemia/hipercaliemia — Hipoglucemia — Hipotermia

Tóxicos Taponamiento cardiaco Neumotórax a tensión Trombosis (coronaria o pulmonar) — Traumatismo (hipovolemia) — — — —

Figura 16. Algoritmo para taquicardia de SVCA 91

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4

Decisión: Estable o inestable (Recuadro 3)

Evalúe al paciente para determinar si está estable o inestable. Inestable Si el paciente está inestable, con signos o síntomas (por ejemplo, alteración del estado mental, dolor o molestia continuos en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock”) debidos a la taquicardia, vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada inmediatamente). Los signos y síntomas graves son poco frecuentes cuando la frecuencia ventricular es <150/min en pacientes con corazones sanos. Sin embargo, si el paciente está gravemente enfermo, tiene una enfermedad cardiovascular subyacente o padece otra afección, es posible que presente síntomas con una frecuencia más lenta. Estable Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5. Establezca un acceso i.v. (si no se ha hecho antes) y obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando esté disponible) o una tira de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho o ancho. Continuaremos con el análisis de los pasos del algoritmo centrados en los pacientes estables en el Caso de taquicardia estable.


Tratamiento en función del tipo de taquicardia

Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La mayoría de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de srcen ventricular (especialmente si el paciente tiene una enfermedad cardiaca subyacente o es de edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y está inestable, suponga que se trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energía necesaria para la cardioversión de la TV se determina en función de sus características morfológicas. • La TV regular, uniforme y de complejo ancho se denomina TV monomórfica. Si el paciente está inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente: — Trate con cardioversión sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda monofásica) — Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de forma escalonada (200 J, 300 J, 360 J) • Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable: — Se debe tratar como si fuera una FV, con descargas de energía alta sin sincronizar (por ejemplo, dosis de desfibrilación) Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomórfica o polimórfica, no retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energía alta sin sincronizar.

Realice inmediatamente cardioversión sincronizada (Recuadro 4)

Establezca un acceso i.v. Realice inmediatamente una cardioversión sincronizada. Administre sedantes a los pacientes que están conscientes, si es posible, pero no retrase la cardioversión si cree que la taquicardia es la causa de los signos y síntomas de inestabilidad o si el estado clínico del paciente empeora.

Considere consultar a un especialista, pero no retrase el tratamiento si el paciente está inestable o potencialmente inestable. Si el paciente está inestable y con una TSV de complejo estrecho, administre adenosina (si se ha establecido el acceso i.v.) mientras se prepara para la cardioversión sincronizada. Si es posible, administre sedantes al paciente. Pero si el paciente está extremadamente inestable, no retrase la cardioversión para administrar adenosina o sedantes.

Considere consultar a un experto. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. 92


Cardioversión Introducción

Usted debe saber cuándo está indicada la cardioversión y qué tipo de descargas debe administrar. De ser posible, establezca un acceso por vía i.v. antes de la cardioversión y administre sedantes si el paciente está consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia inestable o su condición empeora, no retrase la cardioversión. En esta sección se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversión: • La diferencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas • Los posibles desafíos que implica la administración de descargas sincronizadas • Las dosis de energía para ritmos específicos

Comparación entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas

Los desfibriladores/cardioversores modernos tienen la capacidad de administrar dos tipos de descargas: • Descargas no sincronizadas • Descargas sincronizadas Si la carga es no sincronizada, esto significa simplemente que la descarga eléctrica se administra en cuanto el operador pulsa el botón de SHOCK/DESCARGA del dispositivo. De esta forma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del ciclo cardiaco. Para estas descargas se deben utilizar niveles de energía más altos que para la cardioversión sincronizada. En la cardioversión sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincronizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto más elevado de la onda R). Cuando se activa esta opción (la opción “sync/sincronizada”), el operador presiona el botón de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga. Probablemente, habrá un retraso hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincroniza la administración de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del paciente. Esta sincronización puede requerir el análisis de varios complejos. Con la sincronización se evita administrar la descarga durante la repolarización cardiaca (representada en el ECG de superficie como la onda T), que es un periodo de vulnerabilidad durante el cual una descarga puede provocar una FV. Para la cardioversión sincronizada se utiliza un menor nivel de energía que para los intentos de desfibrilación. Las descargas de energía baja siempre se deben administrar de forma sincronizada para evitar que se produzca una FV.


Comparación entre descargas de energía baja y alta Posibles dificultades de la sincronización

Las descargas de energía baja siempre se deben administrar de forma sincronizada. La administración de descargas de energía baja sin sincronizar probablemente inducirá una FV. Si es necesario realizar una cardioversión pero es imposible sincronizar la descarga (por ejemplo, el ritmo del paciente es muy rápido e irregular), administre dosis de alto nivel de energía no sincronizada (dosis de desfibrilación).

En teoría, la sincronización es sencilla. El operador presiona el control SYNC/SINCRONIZAR del desfibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la práctica puede haber problemas. Por ejemplo: • Si los picos de la onda R en la taquicardia no están diferenciados o son de baja amplitud, los sensores del monitor quizá no puedan identificarlos y por lo tanto no administrarán la descarga. • Muchos cardioversores no se sincronizarán mediante la monitorización rápida con palas manuales. Es posible que el reanimador que no esté prevenido de esto intente realizar la sincronización (sin éxito, dado que el dispositivo no administrará la descarga) y quizá no pueda detectar el problema. • La sincronización puede durar más tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar parches [electrodos adhesivos] o si quien utiliza el dispositivo no está familiarizado con el mismo). 93

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Recomendaciones

A continuación se enumeran recomendaciones sobre cuándo utilizar: • Descargas sincronizadas • Descargas no sincronizadas

Cuándo utilizar descargas sincronizadas Las descargas sincronizadas están recomendadas para: • Pacientes con taquicardia estable sintomática • Pacientes con taquicardia inestable que tienen pulso

Cuándo utilizar descargas no sincronizadas Las descargas de energía alta sin sincronizar están recomendadas para: • Pacientes que no tienen pulso • Pacientes que muestran empeoramiento del estado clínico (previo al paro), como aquellos con “shock” grave o TV polimórfica, cuando considere que un retraso en la reversión del ritmo puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio. • Cuando no esté seguro de si un paciente inestable tiene una TV monomórfica o polimórfica En caso de que una descarga sin sincronizar provoque una FV (lo que ocurre en una pequeña minoría de pacientes, pese a que, en teoría, el riesgo existe), intente desfibrilar inmediatamente.

Dosis de energía para la cardioversión

Seleccione la dosis de energía en función del tipo específico de ritmo. La dosis inicial de energía monofásica recomendada para la cardioversión de la fibrilación auricular es de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monofásica. Con los dispositivos de onda bifásica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y siguientes dosis de descarga según sea necesario. En general, la cardioversión del flutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos energía. A menudo, es 50 suficiente monofásica sinusoidal atenuada inicial de energía de J a 100 una J. Sionda no logra resultados con la dosis inicialcon de una 50 J,dosis aumente la dosis de forma escalonada. Se dispone de dispositivos de cardioversión con onda bifásica, pero se necesitan más datos antes de poder emitir recomendaciones detalladas acerca de la comparación entre las dosis.

Técnica de cardioversión sincronizada Introducción

La cardioversión sincronizada es el tratamiento de preferencia cuando un paciente tiene una TSV sintomática por reentrada (inestable) o una TV sin pulso. También está recomendada para el tratamiento de la fibrilación auricular inestable y el flutter (aleteo) auricular inestable. No es probable que la cardioversión sea efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unión o la taquicardia ectópica o auricular multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco automático que surge de células quede se una despolarizan a unaritmos frecuencia rápida. En general, la administración descarga espontáneamente no logra detener estos y posiblemente podría aumentar la frecuencia de la taquiarritmia. Para realizar la cardioversión sincronizada, la descarga se administra por medio de electrodos adhesivos o paletas de mano. Deberá colocar el desfibrilador/monitor en el modo sincronización (sync). El modo sincronización (sync) está diseñado para administrar energía justo después de la onda R del complejo QRS.

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Técnica

Para realizar una cardioversión sincronizada, siga estos pasos. Modifíquelos en función del dispositivo específico que utilice.

Paso 1 2 3

4 5 6 7

Acción Administre sedantes a todos los pacientes que estén conscientes, a menos que estén inestables o su estado empeore rápidamente. Encienda el desfibrilador (monofásico o bifásico). Conecte las derivaciones del monitor al paciente (“la blanca a la derecha, la roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo”) y asegúrese de que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al paciente los electrodos adhesivos (conductores). Presione el botón SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincronización. Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el modo sincronizado (sync) está activo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R. Seleccione el nivel de energía adecuado. Administre descargas monofásicas sincronizadas con la siguiente secuencia:

Si Fibrilación auricular TV monomórfica estable Otra TSV Flutter (aleteo) auricular TV polimórfica (forma y frecuencia irregular) e inestable

Secuencia* 100 a 200 J, 300 J, 360 J 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J Tratar como FV con descarga de energía alta (dosis de desfibrilación)

*Las configuraciones de onda bifásica que utilizan menos energía son aceptables si está documentado que son clínicamente equivalentes o superiores a los informes de casos exitosos con descargas monofásicas. La extrapolación de datos de cardioversión electiva en casos de fibrilación auricular avala la administración de una dosis bifásica inicial de 100 J a 120 J con escalonamiento de la dosis según sea necesario. Consulte las recomendaciones específicas del fabricante del dispositivo.

8 9 10 11 12 13

Anuncie a los miembros del equipo: “¡Cargando el desfibrilador, aléjense!” Presione el botón “CHARGE/CARGA”. Cuando el desfibrilador esté cargado, aléjese del paciente. (Ver “Datos fundamentales: Alejarse para la desfibrilación”, en el Caso de FV/TV sin pulso). Presione el(los) botón(es) de “SHOCK/DESCARGA”. Observe el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energía (julios) según lo indique el algoritmo para cardioversión eléctrica. Active el modo sincronizado (sync) después de cada descarga sincronizada. La mayoría de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincronizado tras administrar una descarga sincronizada . Esto permite realizar inmedia-

tamente una descarga en caso de que la cardioversión produzca FV.

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Caso de taquicardia estable Introducción

En este caso se describe la evaluación y el tratamiento de unpaciente estable con una frecuencia cardiaca rápida. Los pacientes cuya frecuencia cardiaca excede los 100 l.p.m. tienen una taquiarritmia o taquicardia. Para los propósitos de este caso, consideraremos que los términos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. Observe que la taquicardia sinusal no está incluida en el algoritmo de tratamiento. La taquicardia sinusal casi siempre es fisiológica y se desarrolla en respuesta a una afectación del volumen sistólico o a una enfermedad que requiere un aumento del gasto cardiaco (como fiebre, hipovolemia). El tratamiento comprende la identificación y la corrección de ese problema subyacente. Usted debe estar en condiciones de clasificar el tipo de taquicardia (de complejo ancho o estrecho; regular o irregular) y aplicar las intervenciones apropiadas como se resumen en el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Durante este caso usted: • Realizará la evaluación y tratamiento iniciales • Tratará los ritmos regulares de complejo estrecho (excepto para taquicardia sinusal) con maniobras vagales y adenosina Si el ritmo no se revierte, deberá monitorizar al paciente y trasladarlo, o consultar a un especialista. Si el paciente está clínicamente inestable, usted deberá prepararse inmediatamente para aplicar una descarga no sincronizada o cardioversión sincronizada como se vio en el Caso de taquicardia inestable.


Al final de este caso usted debería ser capaz de demostrar:

Ritmos de la

Existen varias formas de clasificar las taquicardias dependiendo de la apariencia del complejo QRS y de si son regulares o irregulares:

taquicardia estable

1. Cómo se realiza una evaluación inicial del paciente que permita identificar síntomas causados por una taquicardia estable 2. Cómo identificar la taquicardia sinusal y comprender que el tratamiento implica la identificación de una causa subyacente 3. Cómo identificar taquicardias con complejos QRS anchos o estrechos 4. Cómo tratar las taquicardias estables según el Algoritmo para taquicardia de SVCA 5. Cuándo considerar la consulta a un especialista

• Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos) — Taquicardia sinusal — Fibrilación auricular — Flutter (aleteo) auricular — Reentrada en el nodo AV • Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS ≥0,12 segundos) — TV monomórfica — TV polimórfica • Taquicardias regulares o irregulares — Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean fibrilación auricular

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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia estable

Fármacos para la taquicardia estable

Este caso requiere el uso del siguiente fármaco: • Adenosina También se utilizan varios agentes más para la analgesia y sedación durante la cardioversión eléctrica. Esos agentes exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.

Enfoque de la taquicardia estable Introducción

En este caso, la taquicardia estable se refiere a un estado en el que el paciente tiene: • Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. • No hay signos o síntomas significativos causados por el aumento de la frecuencia • Una alteración eléctrica cardiaca subyacente que genera el ritmo

Preguntas para determinar la clasificación


Comprender la taquicardia sinusal

La clasificación de la taquicardia depende de una evaluación clínica cuidadosa de estas preguntas: • ¿Hay síntomas o no? • ¿Los síntomas están causados por la taquicardia? • ¿El paciente está estable o inestable? • ¿El complejo QRS es ancho o estrecho? • ¿El ritmo es regular o irregular? • ¿El ritmo es taquicardia sinusal? Las respuestas guían el diagnóstico y tratamiento posteriores. La taquicardia sinusal es una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los 180 l.p.m. excepto en personas jóvenes durante el ejercicio físico agotador. En reposo, la taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparición y finalización graduales. La TSV por reentrada tiene una aparición y terminación repentinas. La taquicardia sinusal está causada por influencias externas que afectan al corazón, como fiebre, pérdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistémicas, no cardiacas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la frecuencia por medio de maniobras vagales. La cardioversión está contraindicada. Los betabloqueantes pueden producir deterioro clínico si el gasto cardiaco cae cuando se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco está determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrículos con cada contracción (volumen sistólico) y la frecuencia cardiaca. Gasto cardiaco = Volumen sistólico × Frecuencia cardiaca Si una afección como un infarto agudo de miocardio (IAM) limita la función ventricular (insuficiencia cardiaca grave o “shock” cardiogénico), el corazón lo compensa aumentando la frecuencia cardiaca. Si intenta reducir la frecuencia cardiaca en pacientes con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuirá y es probable que el paciente empeore. En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y tratar la causa sistémica subyacente.

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Tratamiento de la taquicardia estable: Algoritmo para taquicardia de SVCA Introducción

Como se señaló en el Caso de taquicardia inestable, la clave del tratamiento de un paciente con cualquier tipo de taquicardia es determinar si hay pulso y si lo hay, determinar si el paciente está estable o inestable y después proporcionar el tratamiento según su estado y ritmo. Si el paciente no tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene pulso, trátelo como indica el Algoritmo para taquicardia de SVCA. El curso para Proveedores de SVCA se centra en las partes iniciales del Algoritmo para taquicardia de SVCA (los recuadros con un color más claro en las Guías 2005 y en la Guía de ACE). En esos recuadros de tono menos intenso (es decir que el texto de los recuadros tiene un tono más claro que el resto de texto) se incluyen acciones que se deben llevar a cabo en el ámbito hospitalario o cuando es posible consultar con expertos.

Perspectiva general

En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluación y tratamiento indicados por la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA. Determine si hay síntomas o signos significativos y si se deben a la taquicardia. Esto le llevará a la rama estable o inestable del algoritmo. Si los signos o síntomas significativos se deben a la taquicardia, entonces ésta es inestable y está indicada la cardioversión inmediata (consulte el Caso de taquicardia inestable). Si el paciente desarrolla TV sin pulso, administre descargas de alto nivel de energía no sincronizadas (dosis de desfibrilación) y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una TV polimórfica y está inestable, trate el ritmo como una FV y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de energía (es decir, dosis de desfibrilación). En este caso el paciente está estable, y deberá tratarlo según se indica en el lado estable (a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este momento no se pueda realizar una identificación precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).

Aplicación del Algoritmo para taquicardia de SVCA a los pacientes estables Introducción

En este caso tenemos un paciente estable con taquicardia y pulso. Lleve a cabo los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA para evaluar y tratar al paciente.

Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)

Con la evaluación primaria de SVB y la evaluación secundaria de SVCA como guía para saber cuál es el mejor enfoque, evalúe al paciente y haga lo siguiente según sea necesario: • Proporcione soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación. • Suministre oxígeno, controle la saturación de oxígeno. • Realice un ECG para identificar el ritmo; verifique la presión arterial. • Identifique y trate las causas reversibles. Si los síntomas persisten, vaya al Recuadro 3.

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1



2

• Evalúe y administre ABC según sea necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identifque el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Identifque y trate las causas rever sibles Los síntomas persisten

5

3


Estable

¿El paciente está estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor

continuo ensignos el pecho, hipotensión u otros de “shock” Nota: Los síntomas relacionados con la recuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min

4

Realice inmediatamente cardioversión sincronizada • Establezca una vía i.v . y admiInestable nistre sedantes si el paciente está consciente; no retrase la cardioversión • Considere consultar a un experto • Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio

Ancho (≥0,12 s) 6

Estrecho

12


R e g u la r

Ir r e g u la r

R e g u la r

11

7


¿El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se c onvierte


13

Ir r e g u la r 14

Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilación auricularo posible flutter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal

Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto •• Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita según sea necesario hasta una dosis máxima de 2,2 g/

Si hay fibrilación auricular con aberrancia • Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11)

• Considere consultar a un experto • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)

24 horas para cardio• Prepárese versión sincronizada electiva

• Se aconseja consultar a un experto • Evite los fármacos que actúan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) • Considere administr ar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona 150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimórfica recurrentepida ayuda a un experto

Si hay TSV con aberrancia • Administre adenosina (vaya al Recuadro 7)

No se conv iert e

9

Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): • Observe si se produce recurrencia de la arritmia • Trate la recurrencia con adenosinao agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (p. ej.diltiazem, betabloqueantes )

10

Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate deflutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica, o taquicardia de la unión: • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes ; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC) • Trate la causa subyacente • Considere consultar a un experto


Figura 17. Algoritmo para taquicardia de SVCA.

Si hay fibrilación auricular con preexcitación(FA + WPW)

En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, después inusión)

Durante la evaluación Trate los factores que contribuyen al cuadro: • Asegure y verifque la vía aérea y el — Hipovolemia — Tóxicos acceso vascular cuando sea posible — Hipoxia — Taponamiento cardiaco • Considere consultar a un experto — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión • Prepárese para la cardioversión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o

— Hipoglucemia — Hi otermia

pulmonar) — Traumatismo hi ovolemia

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Decisión: Estable o inestable (Recuadro 3)

Inestable Si el paciente está inestable y presenta signos o síntomas debidos a la taquicardia (por ejemplo, alteración del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock”), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversión sincronizada inmediatamente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.

Estable Si el paciente está estable, vaya al Recuadro 5.

Acceso i.v. ECG de 12 derivaciones

Si el paciente con taquicardia está estable (es decir, no presenta signos ni síntomas graves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las

(Recuadro 5)

opciones un acceso i.v., si todavía no ritmo lo ha hecho. Obtenga si unel ECG de 12terapéuticas. derivacionesEstablezca (cuando esté disponible) o una tira de para determinar QRS es estrecho o ancho.

Decisión: Estrecho o ancho (Recuadros 6 y 12)

Ahora, debe determinar la vía de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estrecho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el paciente está estable, se recomienda la consulta a un especialista.

Identifique el QRS Si el ritmo es QRS estrecho (Recuadro 6) Ritmo regular Ritmoirregular QRS ancho (Recuadro12) Ritmoregular Ritmoirregular

Ir a Recuadro 7 Recuadro11* Recuadro 13* Recuadro14*

*Se recomienda consultar a un especialista.


Tratar la taquicardia

Quizá no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y ventriculares de complejo ancho. Si no está seguro, tenga en cuenta que la mayoría de las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de srcen ventricular. Si un paciente no tiene pulso , o tiene signos graves de “shock” con descompensación, siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si un paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para realizar más análisis del ritmo. En pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, traslade y monitorice o consulte a un especialista porque el tratamiento podría ser perjudicial.

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Complejo QRS estrecho, ritmo regular (Recuadro 7)

IdentifiqueelQRS QRS estrecho

Sielritmoes Ritmoregular

Vayaal Recuadro7

El tratamiento para un complejo QRS estrecho con ritmo regular es: • Intentar maniobras vagales • Administrar adenosina Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preferidas para eliminar las taquicardias de complejo estrecho sintomáticas y de srcen supraventricular (TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotídeo) pondrán fin a aproximadamente al 20% a 25% de las TSV. La adenosina está recomendada en el resto de los casos.

Si la TSV no responde a las maniobras vagales: • Administre 6 mg de adenosina por vía i.v. rápida. • Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una segunda dosis de adenosina: 12 mg por vía i.v. rápida. • Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una tercera dosis de adenosina: 12 mg por vía i.v. rápida. Para la administración por vía i.v., administre la adenosina en una vena grande (como la antecubital) durante 1 segundo. Después administre 20 ml de solución salina fisiológica y eleve el brazo inmediatamente. La adenosina aumenta el bloqueo AV y elimina aproximadamente el 90% de las arritmias por reentrada en menos de 2 minutos. La adenosina no eliminará un flutter (aleteo) auricular o una fibrilación auricular, pero disminuirá la conducción AV, lo que permite la identificación de ondas de flutter (aleteo) o fibrilación. La adenosina está contraindicada en las taquicardias de complejo ancho, a menos que se sepa con seguridad que se srcinaron por reentrada (por lo general hay antecedentes o un ECG). La adenosina segura y eficaz en pacientes importantes. embarazadas.EsSin embargo, estepacientes fármaco presenta variasesinteracciones farmacológicas posible que los con concentraciones significativas de teofilina, cafeína o teobromina en sangre necesiten dosis más elevadas. Se debe reducir la dosis inicial a 3 mg en pacientes que estén recibiendo dipiridamol o carbamazepina. Recientemente ha habido informes de casos de asistolia prolongada tras la administración de adenosina a pacientes con trasplante de corazón o tras la administración venosa central, de modo que se puede considerar una dosis más baja, como de 3 mg, en esas situaciones. La adenosina puede producir broncoespasmo; evite administrarla a pacientes con enfermedad reactiva de las vías aéreas.

¿El ritmo se convierte? (Recuadro 8)

QRSestrecho

Ritmoregular 8)

¿El ritmo se convierte con la adenosina? (Recuadro

SÍ Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada. Observe si se produce recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (por ejemplo, diltiazem, betabloqueantes). En general, debe consultar a un experto si hay recurrencia de la taquicardia.

NO Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de flutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica o taquicardia de la unión. Consulte a un experto sobre el diagnóstico y el tratamiento. 101

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Taquicardias de complejo QRS ancho (amplio) (Recuadro 12)

IdentifiqueelQRS QRS ancho (Recuadro 12)

Sielritmoes Ritmoregular Ritmoirregular

Vayaa Recuadro13 Recuadro14

Las taquicardias de complejo ancho se definen como taquicardias que presentan un complejo QRS de 0,12 segundos o más. Se recomienda consultar a un experto. En este caso no es ni una consideración ni una opción. Las formas más comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con probabilidad de empeorar y convertirse en FV son: • TV monomórfica • TV polimórfica Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicardia irregular de complejo ancho puede ser fibrilación auricular con aberrancia o fibrilación auricular con preexcitación (por ejemplo, fibrilación auricular con síndrome de Wolff-Parkinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a un experto.

Tratamiento para taquicardias regulares de complejo ancho (Recuadro 13)

IdentifiqueelQRS QRS ancho

Sielritmoes Ritmoregular

Vayaa Recuadro13

Los miembros del equipo de salud deben considerar la necesidad de consultar a un experto cuando estén tratando taquicardias de complejo ancho. La cardioversión sincronizada es apropiada para tratar una taquicardia de complejo ancho de srcen desconocido. Debe prepararse para la cardioversión sincronizada en cuanto se detecte una taquicardia de complejo ancho. Si en un paciente estable el ritmo probable es TV, la administración de antiarrítmicos por vía i.v. puede ser efectiva. Recomendamos 150 mg de amiodarona por vía i.v. durante 10 minutos. Repita una vez si el ritmo persiste mientras consulta a un experto.

Algoritmo para taquicardia de SVCA: Pasos del tratamiento avanzado

Puede que algunos proveedores de SVCA estén familiarizados con el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento inicial. Se espera que el conocimiento básico de un proveedor de SVCA sea reconocer una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasificar el ritmo como regular o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe trasladar al paciente o consultar a un experto. Si los proveedores de SVCA tienen experiencia en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables más allá del tratamiento inicial, en el Algoritmo para taquicardia de SVCA se enumeran pasos adicionales y agentes farmacológicos usados en el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de la frecuencia como para la eliminación de la arritmia. Si en algún momento duda o no está convencido del tratamiento de un paciente estable, consulte a un experto. El tratamiento de los pacientes estables puede esperar hasta que se consulte a un experto, dado que es posible que sea perjudicial.

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Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo

Caso de ataque cerebral agudo Introducción

La identificación y el tratamiento inicial de los pacientes con ataque cerebral agudo están dentro de las funciones del proveedor de SVCA. Este caso cubre los principios de la atención extrahospitalaria y los aspectos fundamentales de la atención inicial de un ataque cerebral agudo en el hospital.

La atención extrahospitalaria del ataque cerebral se centra en: • La rápida identificación y evaluación del paciente con ataque cerebral • El traslado rápido (con notificación previa a la llegada) a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo La atención hospitalaria del ataque cerebral incluye: • La capacidad para determinar rápidamente si el paciente es candidato a tratamiento fibrinolítico • La administración de tratamiento fibrinolítico a los candidatos adecuados, con supervisión médica neurológica dentro de los intervalos establecidos • Inicio de la vía del ataque cerebral y la admisión del paciente en una unidad de ataque cerebral, si está disponible Los intervalos y objetivos establecidos son los recomendados por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). El NINDS ha recomendado objetivos mensurables para la evaluación de los pacientes con ataque cerebral. Estos objetivos o metas se deben lograr en al menos un 80% de los pacientes.


Al final de este caso usted debería ser capaz de: 1. Describir los principales signos y síntomas del ataque cerebral 2. Clasificar los tipos de ataque cerebral y explicar sus tratamientos específicos 3. Reconocer los signos y síntomas del ataque cerebral y recordar sus diagnósticos diferenciales 4. Demostrar el uso de una de las dos escalas extrahospitalarias del ataque cerebral (herramientas de detección) para identificar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral 5. Aplicar las 7 D de la atención del ataque cerebral y explicar por qué la acción oportuna es crucial 6. Seguir el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA, incluyendo los intervalos establecidos por el NINDS 7. Recordar que se recomienda el traslado rápido a un centro de salud capaz de tratar el ataque cerebral agudo cuando se sospecha la presencia de un ataque cerebral 8. Recordar los criterios generales para determinar qué pacientes son candidatos a tratamiento fibrinolítico y activación del equipo de ataque cerebral

Arritmias potenciales en caso de ataque cerebral

El ECG no es más prioritario que una tomografía computarizada. No hay arritmias específicas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identifique un IAM reciente o arritmias como fibrilación auricular como causa de un ataque cerebral embólico. Es posible que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente está hemodinámicamente estable, la mayoría de las arritmias no requerirá tratamiento.

Fármacos para el ataque cerebral

Este caso requiere el uso de los siguientes fármacos: • Agente fibrinolítico aprobado (activador tisular del plasminógeno [tPA]). • Glucosa (D50) • Labetalol • Nitroprusiato • Nicardipina • Aspirina Para más información, consulte el módulo sobre farmacología en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp o la Guía de ACE. 103

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4


Principales tipos de ataque cerebral

Ataque cerebral es un término general que se refiere a una alteración neurológica aguda

que sigue a la interrupción del suministro de sangre a una parte específica del cerebro. Aunque la atención rápida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este caso se enfatiza el tratamiento de reperfusión para el ataque cerebral isquémico agudo. Los principales tipos de ataque cerebral son: • Ataque cerebral isquémico—responsable del 85% de todos los casos de ataque cerebral y, por lo general, debido a una oclusión de una arteria hacia una región del cerebro.

• Ataque cerebral hemorrágico—responsable del 15% del total de casos; ocurre cuando se produce la ruptura súbita de un vaso sanguíneo del cerebro que se expande al tejido circundante. Los fibrinolíticos están contraindicados en este tipo de ataque cerebral. Evite los anticoagulantes.

Enfoque de la atención del ataque cerebral Introducción

Cada año en Estados Unidos, alrededor de 700.000 personas repiten un ataque cerebral o sufren uno nuevo. Alrededor de 1 de cada 15 muertes en Estados Unidos se debe a un ataque cerebral. La detección precoz de un ataque cerebral isquémico agudo es importante porque el tratamiento fibrinolítico por vía i.v. se debe administrar dentro de las 3 primeras horas después de la aparición de los síntomas. La mayoría de los ataques cerebrales se producen en el hogar y sólo la mitad de los pacientes con un ataque cerebral agudo recurre al SEM para el traslado al hospital. A menudo los pacientes niegan los síntomas o tratan de racionalizarlos. Incluso los pacientes de alto riesgo, como los que sufren fibrilación auricular o hipertensión, no reconocen los signos del ataque cerebral. Esto retrasa la activación del SEM y el tratamiento, y conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. La educación comunitaria y profesional es fundamental y ha aumentado la proporción de víctimas de de salud, ataquelos cerebral candidatas al tratamiento fibrinolítico. Los miembrossistemas de los equipos hospitales y las comunidades deben seguir desarrollando para mejorar la eficiencia y eficacia de la atención del ataque cerebral.


Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral

El objetivo de la atención del ataque cerebral es minimizar la lesión cerebral y maximizar la recuperación del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral (Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar la recuperación del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son: • • • •

Rápido reconocimiento y reacción ante los signos de alarma del ataque cerebral Rápido envío de auxilio del SEM Rápido traslado del SEM y notificación previa al hospital que recibirá al paciente Rápido diagnóstico y tratamiento en el hospital

Figura 18.

104

Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral.



Las 7 D para la atención del ataque cerebral

Las 7 D para la atención del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su diagnóstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos. • Detección de la aparición de los signos y síntomas del ataque cerebral • Despacho del SEM (llamando al número local de emergencias médicas [..........]) • Determinación con notificación previa de la llegada a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo • Derivación a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificación de prioridades urgente en el lugar • Datos, que incluyen la tomografía computarizada (TC) y su interpretación • Decisión sobre el tratamiento, incluidos los fibrinolíticos • Drogas (fármacos). Administración de fármacos (según corresponda) y control tras la administración Para más información sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).

Objetivos de la atención del ataque cerebral

El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enfatiza elementos importantes de la atención extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas acciones incluyen una escala o evaluación del ataque cerebral, y el traslado rápido al hospital. Al igual que con un SCA, la notificación previa al hospital que recibirá al paciente acelera la atención en el momento de la llegada. El NINDS estableció los intervalos de tiempo importantes en el hospital para la evaluación y el tratamiento de pacientes con presunto ataque cerebral. Este algoritmo repasa los intervalos importantes en el hospital para la evaluación y el tratamiento del paciente: 1. Evaluación general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, médico de emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos después de la llegada; reali-

zación urgente de una TC sin contraste. 2. Evaluación neurológica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal designado y realización de la TC en los primeros 25 minutos después de la llegada al hospital. 3. Interpretación de la TC en los primeros 45 minutos después de la llegada a la sala de emergencias. 4. Inicio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes adecuados (los que no presentan contraindicaciones) en la 1ª hora después de la llegada al hospital y menos de 3 horas después de la aparición de los síntomas. 5. Intervalo puerta-admisión de 3 horas.


NINDS

El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los National Institutes of Health (NIH). La misión del NINDS es reducir la carga de enfermedades neurológicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las recomendaciones para la atención del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido objetivos de tiempo críticos para la evaluación y el tratamiento de las víctimas a partir de la experiencia adquirida en grandes estudios con víctimas de ataque cerebral.

105

Parte

4 1

Identifique Identifique los los signos signos de de posible posible ataque ataque cerebral cerebral 2

Evaluaciones y acciones críticas del SEM • Evaluación del ABC; administre oxígeno si es necesario • Evaluación prehospitalaria de ataque cerebral • Determine la hora en que el paciente estuvo en condiciones normales por última vez (Nota: Tal vez se disponga de tratamientos más de 3 horas después del comienzo del ataque) • Traslado; si es necesario, considere el traslado de la víctima a un centro con unidad de atención al ataque cerebral; considere trasladar también a un testigo, familiar o cuidador

INTERVALOS OBJETIVO SEGÚN EL NINDS

• Avise al hospital • Si es posible, verique la glucosa

Llegada a la sala de emergencias

3

Evaluación general y estabilización inmediatas

10 min

• Evalúe ABC, signos vitales • En caso de hipoxemia, suministre oxígeno • Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre • Verique la glucosa; trate si está indicado • Realice una evaluación neurológica • Alerte al equipo de ataque cerebral • Solicite una TC de cerebro de emergencia • Realice un ECG de 12 derivaciones


4

Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado • Practique un examen neurológico (Escala de • Repase los antecedentes del paciente ataque cerebral del NIH o Escala neurológica • Establezca la hora de comienzo de los síntomas canadiense)

25 min

5


¿La ¿La TC TC muestra muestra alguna alguna hem hemorragia? orragia?

45 min

Hemorragia

No hemorragia 6

7

Probable ataque cerebral isquémico agudo; considere tratamiento fibrinolítico • • Verifque las contraindicaciones de los fbrinolíticos • • Repita el examen neurológico:

Consulte con un neurólogo o neurocirujano; si no están disponibles, considere trasladar a la víctima

¿los défcits se revierten rápidamente a normal? 8

9

¿El paciente sigue siendo candidato a tratamiento fibrinolítico? Llegada a la sala de emergencias

60 min

Candidato 10

Repase riesgos/beneficios con el paciente y la familia: si es aceptable - — • Administre tPA • No administre anticoagulantes ni trata• miento antiplaquetario durante 24 horas -

Figura 19. Algoritmo para presunto ataque cerebral. 106

No candidato

Administre Administreaspirina aspirina

11

• Inicie la secuencia de ataque cerebral • Si está disponible, ingrese a la víctima en una unidad de atención al ataque cerebral • Controle la PA; trate si está indicado • Controle el estado neurológico; en caso de • deterioro se debe realizar una TC de emergencia • Controle la glucemia; si es necesario administre tratamiento • Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbilidades

-

-


Periodos de tiempo críticos

El beneficio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ataque cerebral isquémico agudo depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevación del segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho más corto.

El periodo de tiempo crítico hasta la administración del tratamiento fibrinolítico por vía intravenosa empieza con la aparición de los síntomas. Los periodos de tiempo críticos desde la llegada al hospital se resumen abajo: • Evaluacióngeneralinmediata • Evaluaciónneurológicainmediata

10minutos 25minutos

• RealizacióndeunaTCdecerebro

25minutos

• InterpretacióndelaTC

45minutos

• Administración 60 minutos emergencias de fibrinolíticos; intervalo desde la llegada a la sala de • Administración de fibrinolíticos; intervalos desde la aparición de los síntomas 3 horas • Admisión a cama con monitorización 3 horas

Aplicación del Algoritmo para presunto ataque cerebral

Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, además de otros temas relacionados: • Identificación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1) • Evaluaciones y acciones críticas del SEM (Recuadro 2) • Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3) • Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado (Recuadro 4). • TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5) • Estratificación del riesgo de tratamiento fibrinolítico si es candidato • Atención general para el ataque cerebral (Recuadro 11)

Identificación de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1) Signos y síntomas de alarma

Los signos y síntomas del ataque cerebral pueden ser sutiles e incluyen: • Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo • Confusión súbita • Dificultades para hablar o comprender • Problemas repentinos en la vista, en uno o ambos ojos • Problemas súbitos para caminar • Mareos, pérdida del equilibrio o la coordinación • Cefalea grave repentina sin causa conocida

Activar el SEM inmediatamente

Se debe enseñar a las víctimas de un ataque cerebral y a sus familiares a activar el SEM (por lo general llamando al número local de emergencias médicas [.........]) en cuanto detecten posibles signos o síntomas de ataque cerebral. En la actualidad, la mitad de los pacientes con ataque cerebral son llevados a la sala de emergencias por sus familiares o amigos.

El SEM es el método más seguro y eficiente para el traslado de emergencia al hospital. Entre las ventajas se cuentan: • El personal del SEM puede identificar y trasladar a un hospital donde atiendan casos de ataque cerebral agudo y notificar al hospital la llegada inminente del paciente. • La notificación previa a la llegada permite que el hospital se prepare para evaluar y atender al paciente de forma eficiente. Los operadores telefónicos para emergencias médicas también desempeñan un papel fundamental en el tratamiento oportuno de una posible víctima de ataque cerebral. Los operadores: • Identifican a las posibles víctimas de ataque cerebral • Envían auxilio de alta prioridad 107

Parte

4 • Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que pueden salvar la vida u otro tipo de atención de apoyo, si es necesario, mientras llega el equipo del SEM.

Herramientas de evaluación del ataque cerebral

En las Guías 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramédicos y técnicos en emergencias médicas básicos reciban entrenamiento para reconocer un ataque cerebral usando una herramienta de evaluación neurológica validada y abreviada de uso extrahospitalario, como: • Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) (Tabla 5) • Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) (Tabla 6).

Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS) Esta escala permite identificar un ataque cerebral a partir de 3 hallazgos físicos: • Asimetría facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonría) • Debilidad en el brazo (haga que el paciente cierre los ojos y extienda los dos brazos hacia el frente) • Habla anormal (haga que el paciente diga “El perro de San Roque no tiene rabo” u otra frase trabalenguas conocida en su zona) Usando esta escala, el personal médico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto. La presencia de 1 hallazgo en la escala indica una probabilidad del 72% de ataque cerebral. La presencia de los 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%. Tabla 5. Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati

Examen

Hallazgos

Asimetría facial: Haga que el paciente muestre los dientes o sonría (Figura 20)

❑

Descenso del brazo: El paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos (Figura 21)

❑

Habla anormal: Haga que el paciente diga “El perro de San Roque no tiene rabo” u otra frase trabalenguas de su zona

❑

❑

❑

❑

Normal—ambos lados de la cara se mueven de la misma forma Anormal—un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Normal—ambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos, como prensión de manos en pronación, pueden ser útiles) Anormal—un brazo no se mueve o cae respecto al otro Normal—el paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas Anormal—el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocadas o no puede hablar

Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.

Figura 20. Asimetría facial.

108


Figura 21. Debilidad motora unilateral (brazo derecho).

Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles (LAPSS) La LAPSS es una investigación más detallada del ataque cerebral. Esta investigación se fundamenta en los hallazgos físicos de la CPSS y añade criterios de edad, ausencia de antecedentes de convulsiones, duración de los síntomas, concentraciones de glucosa en sangre y ausencia de dificultades para caminar preexistentes. Una persona que presenta resultados positivos en estos 6 criterios tiene una probabilidad del 97% de ataque cerebral.

Tabla 6. Evaluación prehospitalaria del ataque cerebral de Los Ángeles

Se utiliza para evaluar los síntomas neurológicos agudos no traumáticos, no comatosos. Si responde “Sí” (o “Desconocido”) a todos los criterios de 1 a 6, avise al hospital receptor antes de la llegada del paciente con posible ataque cerebral. Si alguno tiene como respuesta “No”, siga con el protocolo de tratamiento apropiado. Interpretación: El 93% de los pacientes con ataque cerebral presenta hallazgos positivos en la LAPSS (sensibilidad = 93%), y el 97% de aquellos con hallazgos positivos en la LAPSS tiene un ataque cerebral (especificidad = 97%). Tenga en cuenta que el paciente puede estar sufriendo un ataque cerebral aunque no cumpla los criterios de la LAPSS. Criterios

Sí

Desconocido

No

1. Edad >45 años

❑

❑

❑

2. Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia

❑

❑

❑

3. Duración de los síntomas <24 horas

❑

❑

❑

4. Al inicio, el paciente no está en silla de ruedas ni postrado en la cama

❑

❑

❑

5. Glucemia entre 60 y 400

❑

❑

❑

6. Asimetría evidente (derecha frente a izquierda) en cualquiera de las siguientes 3 categorías de evaluación (debe ser unilateral):

❑

❑

❑

Sonrisa/mueca facial

Igual ❑

Debilidad dcha. ❑ Asimetría

Prensión

❑

❑ ❑

Fuerza del brazo

❑

❑ ❑

Debilidad izda. ❑ Asimetría

Prensión débil Sin prensión

❑

Desciende Cae rápidamente

❑

❑

❑

Prensión débil Sin prensión Desciende Cae rápidamente

Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS).Stroke. 2000;31:71-76.

109

Parte

4

Evaluación y acciones críticas del SEM (Recuadro 2) Introducción

Los proveedores del SEM que atienden a pacientes en el ámbito prehospitalario deben minimizar el intervalo entre la aparición de los síntomas y la llegada del paciente a la sala de emergencias. Dado que el tratamiento específico del ataque cerebral sólo se puede administrar en la sala de emergencias adecuada del hospital que recibe al paciente, el tiempo transcurrido hasta la llegada solamente retrasa (y puede impedir) el tratamiento definitivo. Durante el traslado al hospital o a la sala de emergencias se puede continuar con evaluaciones más exhaustivas y con los tratamientos de soporte.

Evaluación y

Para lograr el mejor resultado en pacientes con posible ataque cerebral:

acciones del SEM (Recuadro 2)

Identifique los signos

Defina y reconozca los signos del ataque cerebral.

Proporcione soporte al ABC

Proporcione soporte al ABC y suministre oxígeno, si es necesario.

Realice la evaluación del ataque cerebral

Realice una evaluación extrahospitalaria rápida del ataque cerebral (CPSS o LAPSS).

Determine el tiempo transcurrido

Determine la hora en que el paciente estuvo por última vez en condiciones normales o en el estado neurológico de referencia. Esto representa el minuto cero. Si el paciente despierta con signos de ataque cerebral, el minuto cero corresponde a la última vez que estuvo en condiciones normales.

Traslado

Traslade al paciente con rapidez y considere derivarlo a un centro especializado en ataques cerebrales. Durante el traslado, proporcione soporte a la función cardiopulmonar. Si es posible, un testigo, familiar o cuidador debe acompañar al paciente para confirmar el momento de aparición de los síntomas del ataque cerebral.

Avise al hospital

Notifique previamente al hospital que recibirá al paciente.

Evalúe el estado neurológico

Identifique cualquier déficit neurológico y controle el estado neurológico durante el traslado.

Verifique la glucosa

Durante el traslado, verifique la glucosa en sangre si así lo permite el protocolo o el control médico.

Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria por aspiración, por una obstrucción en la vía aérea alta y por hipoventilación. El edema pulmonar neurógeno es una complicación poco frecuente. La hipoxemia puede exacerbar y extender la lesión isquémica cerebral, y se ha asociado con una peor evolución del ataque cerebral. Tanto el personal médico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar oxígeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, saturación de oxígeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturación de oxígeno.

110



Centros y unidades para el tratamiento del ataque cerebral

La evidencia inicial indica que la estratificación para enviar a los pacientes con ataque cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral es beneficiosa, pero el concepto de estratificación extrahospitalaria sistemática de los pacientes con ataque cerebral requiere una evaluación continua. Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral agudo y debe comunicar esa información al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolíticos de manera segura, todos los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cómo se tratarán los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institución. El plan debe:

• Detallar las funciones de los miembros del equipo de salud en la atención de pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identificar fuentes con experiencia en neurología • Definir qué pacientes serán tratados con fibrinolíticos en esa institución • Describir en qué casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una unidad específica para el ataque cerebral Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo multidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral esté disponible en un intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospitalizados deben ser ingresados en esa unidad.

Varios estudios han documentado mejorías en la tasa de supervivencia a 1 año, la evolución funcional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cerebral agudo recibieron atención en una unidad dedicada a esa afección que contaba con un equipo especializado.

Evaluación general y estabilización inmediatas (Recuadro 3) Introducción

Cuando el paciente llega a la sala de emergencias, se deben llevar a cabo con rapidez una serie de actividades de evaluación y tratamiento. Se debe recurrir a protocolos para minimizar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento definitivos. El objetivo del equipo de atención al ataque cerebral, el médico de emergencias u otro especialista debe ser evaluar al paciente con presunto ataque cerebral dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la sala de emergencias (Recuadro 3).

Evaluación inicial y estabilización en la sala de emergencias

El personal de la sala de emergencias debe:

Paso

Acción

Evaluar el ABC

Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales.

Suministrar oxígeno

Suministrar oxígeno si el paciente está hipoxémico (saturación <92%). Se puede considerar su administración a pacientes que no están hipoxémicos.

Establecer un acceso i.v. y obtener muestras de sangre

Establecer un acceso intravenoso (i.v.) y recoger muestras de sangre para obtener un hemograma, estudios de coagulación y glucemia iniciales. No retrase este paso por

Verificar la glucosa

realizar una TC del cerebro. Tratar la hipoglucemia inmediatamente.

Realizar una evaluación neurológica

Realizar una evaluación neurológica. Recurrir a la Escala de ataque cerebral del National Institute of Health (NIH) (National Institute of Health Stroke Scale ), la Escala neurológica de Canadá (Canadian Neurological Scale) o una herramienta similar. (continúa)

111

Parte

4

Paso

Acciones

Activar el equipo de atención del ataque cerebral

Activar el equipo de atención del ataque cerebral o procurar consultar a un especialista según los protocolos predeterminados.

Solicitar una TC de cerebro

Solicitar una TC de cerebro de emergencia. Procure que un médico calificado la revise sin retraso.

Obtener un ECG de 12 derivaciones

Obtener un ECG de 12 derivaciones, que puede identificar un IAM reciente o actual o arritmias (por ejemplo, fibrilación auricular) que pueden ser la causa del ataque cerebral embólico. Un pequeño porcentaje de pacientes con ataqueu cerebral agudo o AIT presentan isquemia del miocardio otras afecciones simultáneas. Junto con el ataque cerebral, o después de éste, los pacientes pueden presentar arritmias potencialmente mortales, en particular hemorragias intracerebrales. Si el paciente está hemodinámicamente estable, es posible que el tratamiento de las arritmias potencialmente mortales no sea necesario (bradicardia, TV y bloqueos de conducción AV). No retrase la TC de cerebro para obtener el ECG.

Evaluación neurológica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral (Recuadro 4) Perspectiva general

El equipo de ataque cerebral, el asesor especializado en trastornos neurovasculares o el médico de emergencias deben: • Revisar los antecedentes del paciente, realizar un examen físico general y determinar en qué momento aparecieron los síntomas • Realizar un examen neurológico El objetivo de la evaluación neurológica es realizarla dentro de los 25 minutos posteriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias (Recuadro 4).

112

Establecer cuándo aparecieron los síntomas

Para establecer en qué momento aparecieron los síntomas, posiblemente sea necesario que los proveedores extrahospitalarios, testigos o familiares determinen en qué momento se consideró por última vez que el paciente estaba normal.

Examen neurológico

Evalúe el estado neurológico del paciente utilizando una de las siguientes: • Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health • Escala neurológica canadiense Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS) El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque cerebral que se fundamenta en un examen neurológico detallado. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Escala neurológica canadiense (CNS) La CNS evalúa la función neurológica de los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Incluye la evaluación del nivel de conciencia, la orientación, la afasia y la fuerza motriz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.


TC: ¿Hay hemorragia o no? (Recuadro 5) Introducción

Uno de los puntos de decisión importantes en la evaluación de los pacientes con ataque cerebral agudo es realizar e interpretar una TC sin contraste para distinguir entre ataque cerebral isquémico o hemorrágico. La evaluación incluye también la identificación de otras alteraciones estructurales que podrían causar los síntomas que presenta el paciente o que representan contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico. La TC sin contraste inicial es la prueba más importante que se realiza a los pacientes con ataque cerebral agudo. • Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para realizar una TC, se debe estabilizar al paciente y trasladarlo a un centro que cuente con este dispositivo. • No administre aspirina, heparina ni tPA hasta que haya realizado la TC, para descartar una posible hemorragia intracraneal. Lo ideal es que la TC se realice dentro de los primeros 25 minutos después de la llegada del paciente a la sala de emergencias y que sea interpretada dentro de los 45 minutos después de su realización (Recuadro 5).

Decisión: ¿Hay hemorragia o no?

La TC o resonancia magnética (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque cerebral debe ser oportunamente interpretada por un médico con experiencia. La presencia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento. Sí, hay hemorragia. Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los fibrinolíticos. Consulte a un neurólogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reciba la atención adecuada (Recuadro 7). No, no hay hemorragia. Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteración (por ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir tratamiento fibrinolítico. Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el tratamiento fibrinolítico debido a otras razones, considere la administración de aspirina (Recuadro 9) por vía rectal u oral después de que el paciente haya sido evaluado para detectar la existencia de disfagia (véase abajo). Aunque el tiempo no es importante en la administración de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el paciente no es candidato para la fibrinólisis. Antes de administrar aspirina por vía oral, el paciente debe poder tragar sin dificultades. En caso contrario, recurra a los supositorios. Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para que tenga un control cuidadoso.

Tratamiento fibrinolítico Introducción

Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados funcionales buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cerebral isquémico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparición de los síntomas. Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por médicos en hospitales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente los criterios de elegibilidad y el régimen terapéutico del protocolo del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos de diseño aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos también se documentó que cuanto más temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneficio.

113

Parte

4 Las guías de la AHA y de ataque cerebral recomiendan la administración de tPA i.v. en pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que cumplen con los requisitos de elegibilidad del NINDS, siempre que sea administrado por: • Médicos que recurren a protocolos institucionales claramente definidos • Un equipo interdisciplinario familiarizado y con conocimientos de la atención de los pacientes con ataque cerebral • Una institución dedicada al tratamiento y la rehabilitación integral de los pacientes con ataque cerebral Es posible que sea difícil repetir los buenos resultados que obtuvieron los hospitales comunitarios y de atención terciaria en los ensayos del NINDS en hospitales con menos experiencia y menos compromiso institucional con la atención del ataque cerebral agudo. Existe evidencia sólida de que se deben evitar todos los retrasos y tratar a los pacientes lo antes posible. La imposibilidad de cumplir el protocolo se asocia a un aumento en la tasa de complicaciones, especialmente en el riesgo de hemorragia intracraneal.

Evaluación para el tratamiento fibrinolítico

Al igual que todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares. • Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de que se trate de un ataque cerebral isquémico agudo. Revise los criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento fibrinolítico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurológico

(Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurológica canadiense). • Si la función neurológica del paciente mejora rápidamente, quizá no sea necesario que reciba fibrinolíticos.

Posibles efectos adversos

Al igual que todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares. • Confirme la ausencia de todos los criterios de exclusión. • Considere los riesgos y los beneficios. • Esté preparado para controlar y tratar cualquier posible complicación. La mayor complicación del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal. Pueden surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves. Es posible que se produzca angioedema o hipotensión transitoria.

El paciente es candidato para el tratamiento fibrinolítico

Si el paciente continúa siendo candidato para el tratamiento fibrinolítico (Recuadro 8), discuta los riesgos y potenciales beneficios del tratamiento con el paciente o la familia, si es posible (Recuadro 10). Después de esta discusión, si el paciente o la familia deciden continuar con el tratamiento fibrinolítico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo de tPA en el ataque cerebral de su institución, a menudo denominado “vía de atención”. No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas después de la administración del tPA, en general hasta que en la TC de seguimiento a las 24 horas se determine la ausencia de hemorragia intracraneal.

tPA intraarterial

Se han documentado mejorías en los resultados con la administración de tPA cerebral intraarterial. En pacientes con ataque cerebral isquémico agudo que no son candidatos para la fibrinólisis i.v. convencional, se puede considerar la administración de fibrinólisis intraarterial en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las primeras 6 horas después de la aparición de los síntomas. La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. aún no ha aprobado la administración intraarterial de tPA.

114


Tabla 7. Lista de comprobación para el uso de fibrinolíticos Se deben verificar todas las casillas antes de administrar un tPA. Nota: La siguiente lista de comprobación incluye

indicaciones y contraindicaciones de la administración de tPA en casos de ataque cerebral isquémico agudo aprobadas por la FDA. Un médico experimentado en la atención del ataque cerebral agudo puede modificar esta lista.

Criterios de inclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como“Sí” en esta sección):

Sí ❑ ❑ ❑

¿Edad 18 años o más? ¿Diagnóstico clínico de ataque cerebral isquémico con déficit neurológico mensurable? ¿Tiempo de comienzo de los síntomas (cuando se vio por última vez al paciente en estado normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience el tratamiento?

Criterios de exclusión (se deben verificar todas las casillas indicadas como “No” en la sección “Contraindicaciones”):

No ❑ ¿Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cráneo sin contraste realizada antes del tratamiento? ❑ ¿El cuadro clínico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la TC sea normal? ❑ ¿La TC muestra afectación multilobular (áreas de hipodensidad que cubren más de un tercio del hemisferio cerebral)? ❑ ¿Antecedentes de hemorragia intracraneal? ❑ Hipertensión no controlada: ¿En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue siendo >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones repetidas? ❑ ¿Malformación, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido? ❑ ¿Convulsión presenciada al comienzo del ataque cerebral? ❑ ¿Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)? ❑ Diátesis hemorrágica aguda, que incluye pero no se limita a: — Conteo plaquetario <100.000/mm3? — ¿Recibió heparina durante las últimas 48 horas, que provocó un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el límite superior de lo normal para el laboratorio? — Utilización actual de anticoagulantes (por ejemplo, warfarina sódica) que provocan un aumento de la razón internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de protrombina (TP) >15 segundos?* ❑ ¿Periodo inferior a 3 meses tras una intervención quirúrgica intracraneal o intramedular, traumatismo de cráneo grave o ataque cerebral previo? ❑ ¿Punción arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 días previos? Contraindicaciones relativas/precauciones: Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado y sopesado cuidadosamente la proporción entre riesgos y beneficios) los pacientes que presentan una o más contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento fibrinolítico. Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administración de tPA en caso de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas: • Sólo síntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rápidamente (que desaparecen espontáneamente) • Dentro de los 14 días tras una cirugía mayor o traumatismo grave • •

Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 días previos) Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los últimos 3 meses) • Pericarditis posinfarto de miocardio • Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l]) *En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulación, pero debe ser suspendido si el RIN es >1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado según los niveles convencionales del laboratorio local.

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Parte

4

Atención general del ataque cerebral (Recuadro 11) Introducción

La atención general de todos los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: • • • • •

Iniciar la secuencia de ataque cerebral

Iniciar la secuencia del ataque cerebral. Proporcionar soporte a la vía aérea, la respiración y la circulación. Controlar la glucemia. Controlar si hay complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinolítico. Trasladar al paciente a una unidad de terapia intensiva general, si está indicado.

Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es posible) para una cuidadosa observación (Recuadro 11), que incluye el control de la presión arterial y el estado neurológico. Si el estado neurológico empeora, solicite una TC de emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un neurocirujano según corresponda. La atención adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la vía aérea, la oxigenación, la ventilación y la nutrición. Administre solución salina fisiológica para mantener el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.

Controlar la glucemia La hiperglucemia está asociada a un empeoramiento de la evolución clínica en pacientes con ataque cerebral isquémico agudo. Pero no existen evidencias directas de que un control activo de la glucosa mejore la evolución. Sí existen de que el tratamiento de la hiperglucemia con insulina en otros pacientes graves mejora las tasas de supervivencia. Por ello, considere administrar insulina i.v. o subcutánea para disminuir la glucemia de los pacientes con ataque cerebral isquémico agudo cuando la concentración de glucosa sérica es superior a 10 mmol/l (o superior a aproximadamente 200 mg/dl). Controle para detectar complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinolítico

No se recomiendan las medidas profilácticas para evitar las convulsiones. Pero se recomienda tratar las convulsiones agudas y a continuación administrar anticonvulsivos para evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento

Tratamiento de la hipertensión en candidatos al tratamiento con tPA

Aunque el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ataque cerebral sigue siendo motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinolítico deben controlar su presión arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral tras la administración de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales para el tratamiento de la hipertensión.

de la presión intracraneal. Continúe controlando la presión arterial para reducir el posible riesgo de sangrado.

Tabla 8.Enfoque de la presión arterial elevada enel ataque cerebral isquémico agudo.

Nivel de presión arterial Tratamiento en mm Hg A. No candidato a tratamiento fibrinolítico PAS ≤220 • Mantenga en observación, excepto si hay afectación de otros órganos diana (por ejemplo disección aóro tica, infarto agudo de miocardio, edema de pulmón, PAD ≤120 encefalopatía hipertensiva). • Trate el resto de los síntomas del ataque cerebral (por ejemplo cefalea, dolor, agitación, náuseas, vómitos). • Trate el resto de las complicaciones agudas del ataque cerebral, entre ellas hipoxia, aumento de la presión intracraneal, convulsiones, o hipoglucemia.

116


Nivel de presión arterial en mm Hg PAS >220 o PAD de 121 a 140

Tratamiento • Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. • Puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos (dosis máxima 300 mg). O • Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusión i.v.; ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta alcanzar un máximo de 15 mg/h. • Su objetivo debe ser lograr una reducción de 10% a

de la presión arterial. • 15% Nitroprusiato 0,5 µg/kg por minuto por infusión i.v. como dosis inicial, con monitorización continua de la presión arterial. • Su objetivo debe ser lograr una reducción de 10% a 15% de la presión arterial. B. Candidato para tratamiento fibrinolítico Antes del tratamiento PAS >185 • Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. o • Puede repetir una vez o colocar nitroglicerina transPAD >110 dérmica. Durante/después del tratamiento Controle la presión arterial • Verifique la presión arterial cada 15 minutos durante 2 horas, después cada 30 minutos durante 6 horas, y finalmente cada hora durante 16 horas. PAD >140 • Nitroprusiato de sodio 0,5 µg/kg/m por infusión i.v. PAD >140

PAS >230 o PAD de 121 a 140

PAS de 180 a 230 o PAD de 105 a 120

como dosis inicial, luego ajuste la dosis hasta alcanzar la presión arterial deseada. • Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. • Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 min hasta alcanzar un máximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/minuto. O • Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusión i.v.; ajuste la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr un máximo de 15 mg/h; si no logra controlar la presión arterial con nicarpidina, considere administrar nitroprusiato de sodio. • Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. • Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 o 20 minutos hasta alcanzar un máximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/min.

117

Parte

4

Traslado a la sala de cuidados generales o intensivos

Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tratamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control de la presión arterial, el estado neurológico y tratamiento de la hipertensión si estuviera indicado (ver más arriba). La atención general de los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: • Soporte de la vía aérea, la oxigenación y la ventilación, y apoyo nutricional. • Administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solución salina fisiológica por vía i.v. para mantener el volumen intravascular, si es necesario. • Considerar el tratamiento de la hiperglucemia cuando la glucemia supere los 200 mg/dl. • Tratar la fiebre. La hipertermia está asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. En ensayos clínicos controlados realizados en seres humanos no se ha demostrado que la hipotermia inducida aporte beneficios. • Si el estado neurológico del paciente se deteriora, se debe solicitar una TC de emergencia para determinar si un edema o una hemorragia cerebral son responsables del deterioro.

118

Apéndice A Listas de comprobación del módulo de habilidades

✓ si se realiza ❑ correctamente

Tratamiento del paro respiratorio Evaluación primaria e intervenciones de SVB Determina que el paciente no responde • Activa el™ SEM y consigue un DEA o • Envía al segundo reanimador a activar el sistema de emergencias y conseguir el DEA • Abre la vía aérea (inclinación de la cabeza–elevación del mentón o tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza si sospecha un traumatismo) • Verifica si hay respiración (observa, escucha y siente; durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos) Si no hay respiración o no es adecuada, administra 2 respiraciones (de 1 segundo cada una) que logran que el pecho se eleve Verifica el pulso carotídeo Nota que hay pulso. No inicia las compresiones torácicas ni conecta el DEA. Administra respiraciones de rescate a la frecuencia correcta de 1 respiración cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones/minuto)

Habilidades de casos para evaluación secundaria de SVCA Coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para la vía aérea (los estudiantes deben demostrar las dos habilidades) Realiza correctamente la ventilación con bolsa-mascarilla Administra oxígeno Vuelve a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos

ACCIONES CRÍTICAS Realiza la evaluación “ABCD” primaria Coloca correctamente una cánula orofaríngea o nasofaríngea Puede ventilar con bolsa y mascarilla Administra una ventilación adecuada—frecuencia y volumen Vuelve a verificar el pulso y otros signos de circulación. No inicia las compresiones torácicas.

119

Apéndice A

Listas de comprobación para el examen de RCP y DEA

FV tratada con RCP y desfibrilación externa automática (1 reanimador) P a so

RCP con DEA en adultos y niños ✓ si se realiza ❑ correctamente

PASOS CRÍTICOS DE DESEMPEÑO

1

Verifica que el paciente no responde

2

Solicita a alguien que active el SEM y consiga un DEA

3

Abre la vía aérea mediante la maniobra de inclinación de la cabeza– elevación del mentón

4

Verifica la respiración Mínimo 5 segundos; máximo 10 segundos

5

Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)

6

Verifica el pulso carotídeo Mínimo 5 segundos; máximo 10 segundos

7

Coloca correctamente las manos para realizar la RCP

8

Realiza el primer ciclo de compresiones a la frecuencia correcta Aceptable <23 segundos para 30 compresiones

9

Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)

Llegada del DEA

DEA 1

Enciende el DEA

DEA 2

Selecciona los parches (electrodos adhesivos) apropiados y los coloca de forma correcta

DEA 3

Se aleja del paciente para realizar el análisis (la indicación debe ser visual y verbal)

DEA 4

Se aleja del paciente para administrar la descarga/presiona el botón shock/ descarga (la indicación debe ser visual y verbal) Tiempo máximo hasta la llegada del DEA <90 seg

El estudiante continúa con la RCP

10

Realiza el segundo ciclo de compresiones, con las manos en la posición correcta Aceptable >23 de 30 compresiones

11

Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) con elevación visible del pecho

El siguiente paso se debe realizar solamente en caso de que el maniquí cuente con algún dispositivo que emita una señal, ya sea un ruido o una luz. Si no se dispone de un maniquí con estas características, DETENGA EL EXAMEN.

12

Administra el tercer ciclo de compresiones a la profundidad adecuada y permitiendo que el pecho regrese completamente a la posición srcinal Aceptable >23 compresiones

RESULTADOS DEL EXAMEN

120

IndiqueAprobadooNecesitarecuperar:

A

NR

La firma del instructor constata que los exámenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA.

Firma del instructor: ____________________________________

Guarde esta hoja con los documentos del curso.

______________________________ Fecha: _________________

Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________

Lista de comprobación de módulo de aprendizaje 1


2 Desfibrilable

No desfibrilable


3

9

FV/TV

Asistolia/AESP

4 10





o

• Puede administrar 1 dosis de vasopresina

Administre

5

40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina

5 ciclos de RCP* No



Desfibrilable

6

Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J • específca cada dispositivo • DEA: Monoásico: 360para J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o

• Puede administrar 1 dosis de v asopresina40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre

7

5 ciclos de RCP*



11

Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? 12

• Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 • Si hay actividad eléctrica No verifique el pulso. Si no hay desfibripulso vaya al Recuadro 10 lable • Si hay pulso inicie la atención posresucitación

Desfibri- 13 lable

Vaya al Recuadro 4

No

Desfibrilable

8


• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) lidocaína o (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o.para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5

Durante la RCP

• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min • Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los p osibles actores que contribuyen al cuadro: – – – –

Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipocaliemia/hipercaliemia

– Hipoglucemia – Hipotermia – Tóxicos – Taponamiento

– Neumotórax a tensión – Trombosis (coronaria o pulmonar) – Traumatismo

121

Apéndice A


PARO CARDIORRESPIRATORIO • Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP • Administre oxígenocuando esté disponible • Conecte el monitor/desfbrilador cuando esté disponible 2 Desfibrilable

No desfibrilable


3

9

FV/TV

Asistolia/AESP

4 10


Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una vía i.v./i.o. administre un vasopresor • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos



o

• Puede administrar 1 dosis devasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina

Administre

5

5 ciclos de RCP* No

Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable

6

Continúe la RCP mientras se carga el desfbrilador Administre 1 descarga • Manual biásico: específca para cada dispositivo (dosis igual o superior a l a de la pri mera descarga)


11


• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una vía i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o después de la descarga) • Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o

vasopresina40 U i.v./i.o. • Puede administrar 1 dosis de adrenalina en lugar de la primera o segunda dosis de Administre

7

5 ciclos de RCP*


Verifque el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable? 12

• Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 • Si hay actividad eléctrica No verifique el pulso. Si no hay desfibripulso vaya al Recuadro 10 lable • Si hay pulso inicie la atención posresucitación

Desfibri- 13 lable

Vaya al Recuadro 4

No

Desfibrilable

8


• DEA: específca para cada dispositivo • Monoásico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrara ntiarrítmicos ; adminístrelos durante la RCP (antes o después de la descarga) amiodarona(300 mg i.v./i.o. una vez, luegoconsidere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) lidocaína o (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75mg/kg i.v./i.o., máximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrarm agnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5

122

Considere administraratropina1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3a 5 minutos (hasta 3dosis)

Durante la RCP

• Comprima fuerte y rápido (100/min) • Asegúrese de que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimice las interrupciones en las compresiones torácicas • Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos ≈ 2 min

• Evite la hiperventilación • Asegure la vía aérea y confrme la colocación del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, los reanimadores ya no administran “ciclos” de RCP. Realice compresiones torácicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos • Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo • Compruebe y trate los posibles actores que contribuyen al cuadro: – Hipovolemia – Hipoglucemia – Neumotórax a tensión – Hipoxia – Hipotermia – Trombosis (coronaria – Hidrogeniones (acidosis) – Tóxicos – Hipocaliemia/hipercaliemia – Taponamiento

o pulmonar) – Traumatismo

Lista de comprobación de módulo de aprendizaje 1 BRADICARDIA Frecuencia cardiaca <60 l.p.m. e inadecuada para su cuadro clínico

2 • Mantenga la permeabilidad de la vía aérea; asista la respiración , si es necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (identique el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Establezca una vía i.v.

3 ¿Signos o síntomas de mala perfusión causada por la bradicardia? (por ejemplo alteración aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de "shock")

4A

Perfusión adecuada

Observe/vigile

Mala perfusión

Recuerde

• Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio • Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria — Hipoglucemia o pulmonar) — Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)

4 • Prepárese para utilizar un marcapaso transcutáneo:utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) • Considere la administración de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso • Considere la infusión de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 µg/min) o de dopamina(2 a 10 µg/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulación con éste no es efectiva

5 • Prepárese para utilizar un marcapaso transvenoso • Trate las causas que contribuyen al cuadro • Considere consultar a un experto

123

Apéndice A




2

• Evalúe y admini stre ABC segú n sea necesario • Suministre oxígeno • Vigile el ECG (ident ifque el ritmo), la presión arterial, la oximetría • Identifque y trate las causas reversi bles Los síntomas persisten

5

3


Estable

¿El paciente está estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensión u otros signos de “shock” Nota: Los síntomas relacionados con la recuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min

4

Realice inmediatamente cardioversión sincronizada una vía . y admiInestable • Establezca nistre sedantes si eli.vpaciente está consciente; no retrase la cardioversión • Considere consultar a un experto • Si se desarrolla un paro card iorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio

Ancho (≥0,12 s) 6

Estrecho

12


R e g u la r

Ir r e g u la r

R e g u l ar

11

7


¿El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se conv iert e

13

Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilación auricularo posible o flutter (aleteo) auricular taquicardia auricular multifocal • Considere consultar a un experto • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)

Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto •• Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita según sea

Si hay fibrilación auricular con aberrancia • Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11)

necesario hasta una dosis máxima de 2,2 g/ 24 horas • Prepárese para cardio-versión sincronizada electiva

Si hay fibrilación auricular con preexcitación(FA + WPW) • Se aconseja consultar a un experto • Evite los fármacos que actúan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) • Considere administ rar antiarrítmicos (p. ej. amiodarona150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimórfica recurrentepida ayuda a un experto

Si hay TSV con aberrancia • Administre adenosina (vaya al Recuadro 7)

10

Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): • Observe si se produce recurrencia de la arritmia • Trate la recurrencia con adenosinao agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada (p. ej.diltiazem, ) betabloqueantes


I r re g u l ar 14

No se co nv iert e

9

124


Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate deflutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectópica, o taquicardia de la unión: • Controle la recuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes ; utilice los betabloqueantes con precaución en caso de enermedad pulmonar o ICC)

En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, después inusión)

• Trate la causa subyacente • Considere consultar a un experto

Durante la evaluación • Asegure y verifque la vía aérea y el acceso vascular cuando sea posible • Considere consultar a un experto • Prepárese para la cardioversión

Trate los factores que contribuyen al cuadro: — Hipovolemia — Tóxicos — Hipoxia — Taponamiento cardiaco — Hidrogeniones (acidosis) — Neumotórax a tensión — Hipocaliemia/hipercaliemia — Trombosis (coronaria o — Hipoglucemia pulmonar) — Hipotermia — Traumatismo (hipovolemia)

Listas de comprobación para el examen de Código Mega 1/2

Bradicardia➔FV/TV sin pulso➔Asistolia ✓ si lo realiza ❑ correctamente

Pasos críticos de desempeño Coordinador del equipo Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad Asigna funciones a los miembros del equipo

Tratamiento de la bradicardia Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una bradicardia sintomática Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Expresa verbalmente la necesidad de estimulación con marcapaso transcutáneo

Tratamiento de la FV/TV sin pulso Reconoce la FV Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA Reanuda la RCP inmediatamente después de las descargas Proporciona el tratamiento adecuado de la vía aérea Realiza el ciclo correcto de Fármaco–Verificación del ritmo/Descarga–RCP Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados

Tratamiento de la asistolia Reconoce la asistolia Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo

FIN DEL EXAMEN



A

NR

La firma del instructor constata que los exámenes Firma del instructor: _______________________________________ de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.

Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________ ______________________________ Fecha: ____________________

125

Apéndice A

Lista de comprobación para el examen de Código Mega 3 Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP ✓ si lo realiza ❑ correctamente


Tratamiento de la taquicardia

Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una taquicardia inestable Reconoce los síntomas consecuencia de la taquicardia Realiza inmediatamente una cardioversión sincronizada


Tratamiento de la AESP Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso

FIN DEL EXAMEN RESULTADOS DEL EXAMEN

126


A

NR

La firma del instructor constata que los exámenes de habilidades se realizaron de conformidad con las

Firma del instructor: ______________________________________

recomendaciones de la AHA.

Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________


______________________________ Fecha: ____________________

Lista de comprobación para el Código Mega 4 Taquicardia➔FV/TV sin pulso➔AESP ✓ si lo realiza ❑ correctamente


Tratamiento de la taquicardia Inicia la administración de oxígeno, coloca el monitor, establece una vía i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce la taquicardia (diagnóstico específico) No reconoce ningún síntoma consecuencia de la taquicardia Intenta realizar maniobras vagales Administra el tratamiento farmacológico inicial apropiado


Tratamiento de la AESP Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) fármaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente después de verificar el ritmo y el pulso

FIN DEL EXAMEN



A

NR

La firma del instructor constata que los exámenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA.

Firma del instructor: ______________________________________


______________________________ Fecha: ___________________

Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________

127

Apéndice A

Apéndice B Hoja de trabajo de perspectiva general científica del SVCA Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios científicos que se mencionan en el vídeo de perspectiva general científica del SVCA.

Tema Soporte vital básico/RCP

Notas 1. Compresiones torácicas eficaces

Frecuencia Presión de perfusión coronaria Conceptos clave • Comprimir fuerte y rápido • Permitir que el pecho regrese completamente a su posición srcinal • Minimizar las interrupciones en las compresiones • Evitar la hiperventilación 2. Relación compresión-ventilación

Relación Interrupciones 3. Respiraciones de rescate

Administración Volumen Peligro de hiperventilación

129

Apéndice B

Tema SVCA

Notas 1.Desfibrilación

¿Cuántas descargas? ¿Por qué? Continuar con las compresiones torácicas. ¿Por qué? Cuándo verificar el pulso Organizar el tratamiento farmacológico El ECG Cuándo se pueden modificar las recomendaciones 2. Paro cardiaco presenciado o no presenciado

Intervalo entre la llamada y la llegada del equipo de salud Dosis de descarga Interrupciones en la RCP

1. Respons abilidades del coordinador del equipo

2. Sopesar la necesidad de un dispositivo avanzado para la vía aérea

3. Después de que se haya colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea 4. Confirmar la colocación del tubo endotraqueal

5. Administración de fármacos por vías i.v./i.o.

Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA

1. Secuencia de tratamiento

RCP continua

Cantidad de descargas

Cuándo se debe verificar el ritmo

Preparación de los fármacos

2. Adaptación de la secuencia cuando se realiza en el hospital

130

Perspectiva general del curso de SVCA Diseño del curso de SVCA

La evidencia científica señala el camino hacia la mejoría de los contenidos del curso de SVCA. La investigación pedagógica indica el camino hacia un mejor diseño del curso de SVCA. El curso de SVCA de la AHA está basado en la evidencia.

Perspectiva general El curso de SVCA está diseñado para hacer hincapié en tres conceptos importantes: del curso de SVCA • La importancia de la RCP de soporte vital básico en la supervivencia de los pacientes • La integración de un SVB eficaz con las intervenciones del SVCA • La importancia de una interacción y comunicación eficaz entre los miembros del equipo durante la resucitación

La importancia de la RCP

La ciencia ha demostrado que la RCP eficaz (compresiones torácicas y respiraciones adecuadas) es más importante que los fármacos en lo que respecta a la supervivencia al paro cardiaco. La RCP que realizan los reanimadores durante los paros cardiacos tanto dentro como fuera del hospital no es de alta calidad. Estudios de la retención de las habilidades de la RCP han demostrado sistemáticamente un patrón de deterioro de dichas habilidades con el paso de los días, semanas y meses posteriores a un curso de RCP. La RCP continua y eficaz es la base del SVCA y su calidad no debe disminuir. Se espera que todos los estudiantes de SVCA realicen la RCP de manera eficaz y competente durante todo el curso. El SVCA destaca los principios del SVB: • Comprimir fuerte y rápido (100 por minuto) • Minimizar las interrupciones en las compresiones • Permitir que el pecho regrese completamente a su posición srcinal entre las compresiones • Evitar la hiperventilación

Habilidades del SVCA

Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas y psicomotoras.

Cognitivas

Integración de las habilidades de SVCA y SVB

Psicomotoras

Ritmos

Compresiones

Fármacos

Ventilaciones

Algoritmos

Tratamiento básico y avanzado de la vía aérea

Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no realiza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan éxito.

131

Apéndice B

Diagrama de paro cardiorrespiratorio

El siguiente diagrama es el de paro cardiorrespiratorio: Paro cardiaco

Llegada del desfibrilador

Administre vasopresor

Considere uso de antiarrítmico

A

Ir a RCP

RCP

Verificar el ritmo

RCP

Verificar el ritmo


Enfoque de la resucitación en equipo

RCP

A

Verificar el ritmo

= RCP mientras se carga el desfibrilador

= Descarga

El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitación sea exitosa. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son competentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo en equipo y la comunicación eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitación sea exitosa. El curso de SVCA hace hincapié en el Enfoque de equipo. Aprenderá y practicará en calidad de coordinador del equipo en simulacros de casos. También cumplirá las funciones de todos los miembros de equipo en simulacros de casos.

Qué hará en este curso

Durante el curso realizará lo siguiente: • Aprender y practicar las habilidades específicas mediante los Módulos de aprendizaje • Integrar estas habilidades en los simulacros de casos • Practicar y ser competente en cuanto al manejo de un “Código Mega” en calidad de coordinador del equipo.

Requisitos para la finalización del curso de SVCA

Para finalizar el curso de SVCA, los estudiantes deberán: • Participar activamente en todos los Módulos de aprendizaje del curso, realizar las prácticas y completarlos: — Tratamiento del paro respiratorio — FV/TV en el paro cardiorrespiratorio — SCA — Bradicardia/asistolia/AESP — Taquicardia estable e inestable — Ataque cerebral • Aprobar un examen de habilidades de RCP por un reanimador único y uso de DEA • Aprobar un examen escrito a libro cerrado con una puntuación mínima de 84% • Aprobar un Módulo de examen de Código Mega (FV/TV sin pulso y 2 ritmos más)

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86427572-Manual-de-Proveedor-de-SVCA.pdf

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