1
KEGAWATDARURATAN DI BIDANG THT
Kegawatdaruratan di bidang THT :-Epistaksis-Abses leher Dalam-Obstruksi Saluran Napas Atas-Benda Asing Saluran Napas-Trauma Laring A. Epistaksis
Epistaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atausebab kelainan sistemik. Epistaksis seringkali merupakan merupakan gejala atau manifestasi penyakitlain. Kebanyakan ringan dan sering berhenti sendiri tanpa perlu bantuan medis, tetapiepistaksis yang berat dan sulit ditangani merupakan suatu kedaruratan kedaruratan yang harus segeraditanggu segeraditanggulangi langi Etiologi
Penyebab lokal: •
TraumaPerdarahan TraumaPerdarahan dapat terjadi karena trauma ringan misalnya mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras atau sebagai akibattrauma yang lebih hebat seperti kena pukulan, jatuh, atau kecelakaan lalu lintas.Selain itu juga bisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma pembedahan . •
Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rhinitis, sinusitis serta granulomaspesifik seperti lepra dan sifilis. •
Tumor Epistaksis dapat timbul pada hemangioma dan karsinoma. Yang lebih seringterjadi pada angiofibroma, dapat menyebabkan epistaksis berat. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak seperti pada penerbang dan penyelam atau lingkungan udara yang sangat dingin. •
Benda asing dan rinolit dapat menyebabkan epistaksis ringan disertai ingus berbau busuk.
2
•
Idiopatik,biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada anak danremaja.Penyebab sistemik: •
Penyakit kardiovaskular Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadi pada arteriosklerosis,nefritis kronik, sirosis hepatik atau diabetes mellitus dapat menyebabkane pistaksis. Epistaksis yang terjadi pada penyakit hipertensi seringkali hebat dandapat berakibat fatal. •
Kelainan darahPenyebab epistaksis antara lain leukemia, trombositopenia, bermacammacamanemia serta hemofilia. •
Infeksi sistemik Yang sering menyebabkan epistaksis ialah demam berdarah, demam tifoid,influenz a dan morbili juga dapat disertai epistaksis. •
Gangguan endokrin seperti pada kehamilan dan menopause •
Kelainan kongenital yang sering meneyebabkan epistaksis ialah teleangiektasishemoragik teleangiektasishemoragik herediter (penyakit Osler). Sumber Perdarahan
Melihat asal perdarahannya, perdarahannya, epistaksis dibagi menjadi epistaksis anterior dan epistaksis posterior. •
Epistaksis anterior Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach (yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anak-anak), atau dari arteri etmoidalisanterior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk darah akankeluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat berhenti spontan dan mudahdiatasi
3
Epistaksis posterior Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arterietmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi panda pasien usia lanjutyang menderita hipertensi, arteriosclerosis atau penyakit kardiovaskular.Perdarahan biasanya hebat dan jarang dapat berhenti spontan. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaannya ialah memperbaiki keadaan umum, mencari sumber perdarahan, menghentikan perdarahan, mencari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukansebab perdarahan.Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar dari hidung sehingga bisa dimonitor. Kalau keadaannya lemah sebaiknya setengahduduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan, dan perlu juga diperhatikan jangansampai darah mengalir ke saluran napas bawah. Untuk pasien anak, pasien duduk dipan gku, badan dan tangan dipeluk, kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerakgerak.Setelah itu mencari sumber perdarahan, membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat pengisap. Kemudian memasang tampon sementarayaitu kapas yang sudah dibasahi adrenalin 1/5000-1/10.000 dan pantocain atau lidocain 2% dimasukkan kedalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangirasa nyeri panda saat dilakukan tindakan selanjutnya. Tampon tersebut dibiarkan selama10-15 menit, setelah terjadi vasokontriksi dapat dilihat apakah perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior hidung. Menghentikan perdarahanPerdarahan anterior
Perdarahan anterior seringkali berasal dari pleksus kisselbach di septum bagiandepan. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat dicoba hentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit Bila sumber perdarahan dapat terlihat,tempat asal perdarahan dikaustik denganlarutan Nitras Argenti (AgNO3) 25-30 %. Kemudian area tersebut diberi krim antibiotik.Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasa ngan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kasa yang diberi pelumasvaselin atau salep antibiotik. Tujuan pemberian pelumas agar tampon mudah dimasukkandan tidak menimbulkan perdarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Tampond imasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2 x 24 jam, harus dikeluarkan untuk menceg ah infeksi hidung. Selama 2 hari ini dilakukan pemeriksaan penunjang
4
untuk mencari faktor penyebab epistaksis, serta dipasang tampon baru apabila perdarahan masih belum berhenti. Perdarahan Posterior
Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi daripada perdarahan anterior karena biasanya perdarahannya hebat dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaanrinoskopi anterior.Untuk mengatasi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior yang disebut tampon Bellocq. Tampon ini dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. Pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 buah disatu sisi dansebuah disisi yang berlawanan.Pada perdarahan satu sisi, untuk memasang tampon posterior digunakan bantuankateter karet yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring,lalu ditarik keluar dari mulut.Pada ujung kateter ini diikatkan 2 benang tampon Bellocq tadi,kem udian kateter ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan dapat ditarik.Tampon perlu didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat melewati palatum molemasuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan, maka dapat ditambah tampon anterior kedalam kavum nasi. Kedua benang yang keluar dari hidung diikat pada sebuah gulungankain kasa di depan nares anterior, supaya tampon yang terletak di nasofaring tetapditempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien, hal ini bermanfaat untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Bila perdarahan berat dari kedua sisi, misalnya pada kasus angiofibroma,digunakan bantuan dua kateter masing-masing melalui kavum nasi kanan dan kiri, dantampon posterior terpasang ditengah-tengah nasofaring.Sebagai pengganti tampon Bellocq, dapat digunakan kateter Folley dengan balon.Metode ini menggunakan kateter yang dipasang didasar hidung sampai nasofaring.Balon kateter kemudian diisi dan kateter ditarik ke anterior sehingga balon menutupikoana. Keuntungan dari metode ini adalah mudah untuk dimasukkan, sedikit traumatik bagi pasien dan aliran udara hidung masih ada sebagian. Komplikasi dan pencegahan
Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri atau sebagaiakibat dari usaha penanggulangan epistaksis.Pada perdarahan yang hebat dapat menyebabkan terjadinya aspirasi darahkedala m saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia dan gagal ginjal.Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia,iske mia serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga dapat
5
menyebabkankematian. Dalam hal ini pemberian infus atau transfusi darah harus dilakukan secepatnya.Akibat pembuluh darah yang terbuka dapat menyebabkan terjadinya infeksi,seh ingga perlu diberikan antibiotik.Pemasangan tampon dapat menyebabkan rinosinusitis, otitis media, septikemia,atau toxic shock syndrome
. Oleh karena itu, harus selalu diberikan antibiotik pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila perdarahanmasih berlanjut dipasang tampon baru.Pemasangan tampon posterior (tampon Bellocq) dapat menyebabkan laserasi palatum mole atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karenadapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum
B. Abses Leher Dalam
Nyeri tenggorok dan demam disertai dengan terbatasnya gerakan membuka mulutdan leher harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat p enjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal,telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembe ngkakan di leher dalam yang terlibat.Kebanyakan kuman penyebab adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus,kuma n anaerob Bacteroides atau kuman campuran. Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan angina ludovici. 1. Abses Peritonsil Etiologi Proses ini terjadi sebagai komplikasi tonsilis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabsama dengan penyebab tonsillitis.
Patologi
6
Daerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar,oleh karena itu infiltrasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerahtersebut, sehingga tampak palatum mole membengkak.Pada stadium permulaan (stadium infiltrate), selain pembengkakan tampak per mukaannya hiperemis. Bila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerahtersebut lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvula kearah kontralateral.Bila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya akanmenyeb abkan iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus.Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru. Gejala dan Tanda •
Gejala dan tanda tonsilitis •
Odinofagia hebat •
Otalgia •
Muntah (regurgitasi) •
Mulut berbau (foeter ex ore) •
Hipersalivasi •
Suara sengau (rinolalia) •
Sukar membuka mulut (trismus)
7
•
Pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan Pemeriksaan •
Palatum mole membengkak dan menonjol ke depan •
Uvula membengkak dan terdorong ke kontra lateral •
Tonsil bengkak dan hiperemis Terapi •
Stadium infiltrasi dapat diberikan antibiotika dosis tinggi, obat simtomatik,kumur2 dengan cairan hangat, & kompres dingin pada leher Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi di daerah abses, kemudian diinsisiuntuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi adalah tempat yang paling menonjoldan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvuladengan geraham atas terakhir pada sisi yang sakit. •
Tonsilektomi, pada umumnya dilakukan sesudah infeksi tenang, 2-3 minggusetelah drainase abses. Komplikasi
(1)Abses pecah spontan, dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau piremia (2) Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum, sehingga terjadimediastinitis.(3)Bila terjadi
8
penjalaran ke daerah intracranial, dapat mengakibatkan thrombus sinuskavernosus, meningitis, dan abses otak. 2. Abses RetrofaringEtiologi
Secara umum abses retrofaring terbagi 2 jenis yaitu :1. Akut.Sering terjadi pada anakanak berumur dibawah 4 – 5 tahun. Keadaan ini terjadiakibat infeksi pada saluran nafas atas seperti pada adenoid, nasofaring, rongga hidung,sinus paranasal dan tonsil yang meluas ke kelenjar limfe retrofaring ( limfadenitis )sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut. Sedangkan pada orang dewasa terjadi akibat infeksi langsungoleh karena trauma akibat penggunaan instrumen ( intubasi endotrakea, endoskopi,sewaktu adenoidektomi ) atau benda asing.2. Kronis.Biasanya terjadi pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua. Keadaan initerjadi akibat infeksi tuberkulosis ( TBC ) pada vertebra servikalis dimana pus secaralangsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses dapat erjadi akibat infeksi TBC pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal.Pada banyak kasus sering dijumpai adanya kuman aerob dan anaerob secara bersam aan. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah(1) Kuman aerob : Streptococcus beta – hemolyticus group A
(paling sering) , Streptococcus pneumoniae, Streptococcus non – hemolyticus, Staphylococcusaureus , Haemophilus sp
(2) Kuman anaerob : Bacteroides sp, Veillonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria Gejala dan tanda klinis
Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atas. Gejala dantanda klinis yang sering dijumpai pada anak : •
demam
9
•
sukar dan nyeri menelan •
suara sengau •
dinding posterior faring membengkak ( bulging ) dan hiperemis pada satu sisi. •
pada palpasi teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan •
pembesaran kelenjar limfe leher ( biasanya unilateral ). •
Pada keadaan lanjut keadaan umum anak menjadi lebih buruk, dan bisa •
dijumpai adanya : •
kekakuan otot leher ( neck stiffness
) disertai nyeri pada pergerakan •
air liur menetes ( drooling
) •
10
obstruksi saluran nafas seperti mengorok, stridor, dispneaGejala yang timbul pada orang dewasa pada umumnya tidak begitu berat biladibandingkan pada anak. Dari anamnesis biasanya didahului riwayat tertusuk bendaasing pada dinding posterior faring, pasca tindakan endoskopi atau adanya riwayat batuk kronis. Gejala yang dapat dijumpai adalah : •
demam •
sukar dan nyeri menelan •
rasa sakit di leher ( neck pain
) •
keterbatasan gerak leher
dispneaPada bentuk kronis, perjalanan penyakit lambat dan tidak begitu khas sampai terjadi pembengkakan yang besar dan menyumbat hidung serta saluran nafas. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi saluran napas atas atautrauma, gejala dan tanda klinik serta pemeriksaan penunjang foto rontgen jaringanlunak leher lateral. Pada foto rontgen akan tampak pelebaran ruang retrofaring lebihdari 7 mm pada anak dan dewasa serta pelebaran retrotrakeal lebih dari 14 mm padaanak dan lebih dari 22 mm pada dewasa. Selain itu juga dapat terlihat berkurangnyalordosis vertebral servikal. Diagnosis Banding
-Adenoiditis-Tumor -Anuerisma aorta Penatalaksanaan
I . Mempertahankan jalan nafas yang adekuat :- posisi pasien
11
supine
dengan leher ekstensi- pemberian O2- intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik
- trakeostomi / krikotirotomiII. Medikamentosa1. Antibiotik ( parenteral )Pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpamenunggu ha sil kultur pus. Antibiotik yang diberikan harus mencakup terhadapkuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif. Dahulu diberikan kombinasiPenisilin G dan Metronidazole sebagai terapi utama, tetapi sejak dijumpainya peni ngkatan kuman yang menghasilkan B – laktamase kombinasi obat ini sudah
banyak ditinggalkan. Pilihan utama adalah clindamycin
yang dapat diberikan tersendiriatau dikombinasikan dengan sefalosporin generasi kedua (seperti cefuroxime
) atau beta – lactamase – resistant penicillin
seperti ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam, ampicillin / sulbactam.
Pemberian antibiotik biasanya dilakukan selamalebih kurang 10 hari.2. Simtomatis3. Bila terdapat dehidrasi, diberikan cairan untuk memperbaiki keseimbangancairan elektrolit.4. Pada infeksi Tuberkulosis diberikan obat tuberkulostatika.III. Operatif :a. Aspirasi pus ( needle aspiration
) b. Insisi dan drainase :- Pendekatan intra oral ( transoral ) : untuk abses yang kecil dan terlokalisir.Pasien diletakkan pada “posisi Trendelenburg”, dimana leher dalam keadaanhiper ekstensi dan kepala lebih rendah dari bahu. Insisi vertikal dilakukan pada daerahyang paling berfluktuasi dan selanjutnya pus yang keluar harus segeradiisap dengan alat penghisap
12
untuk menghindari aspirasi pus. Lalu insisi diperlebar dengan forsep atau klem arteri untuk memudahkan evakuasi pus.- Pendekatan eksterna ( external approach ) baik secara anterior atau posterior : untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring.Pendekatan anterior dilakukan dengan membuat insisi secara horizontal mengikutigaris kulit setingkat krikoid atau pertengahan antara tulang hioid dan klavikula. Kulitdan subkutis dielevasi untuk memperluas pandangan sampai terlihat m.sternokleidomas toideus. Dilakukan insisi pada batas anterior m.sternokleidomastoideus. Dengan menggunaka n klem erteri bengkok, m. sternokleidomastoideus dan selubung karotis disisihkan ke arah lateral. Setelah absesterpapar dengan cunam tumpul abses dibuka dan pus dikeluarkan. Bila diperlukaninsisi dapat diperluas dan selanjutnya dipasang drain ( Penrose drain
).Pendekatan posterior dibuat dengan melakukan insisi pada batas posterior m.sternokleido mastoideus. Kepala diputar ke arah yang berlawanan dari abses.Selanjutnya fasia dibelakan g m. sternokleidomastoideus diatas abses dipisahkan.Dengan diseksi tumpul pus dikeluarkan dari belakang selubung karotis. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi ialah :-Penjalaran ke ruang parfaring, ruang vaskular visera-Penjalaran ke madiastinum
mediastinitis-Obstruksi jalan napas
asfiksia-Abses pecah spontan
pneumonia aspirasi dan abses paru 3. Abses Parafaring
Abses parafaring adalah penumpukan nanah atau pus pada ruang parafaring Insiden
13
:- Pada semua umur - Tinggi pada dewasa muda dan remaja- Biasanya unilateral Etiologi : •
Tertanam langsung jarum operasi •
Melalui pembuluh darah •
Saluran limfatik/ supurasi dari kelenjar servikal dalam, gigi, tonsil, faring, hidung,sinus paranasal, mastoid, vertebra servikal. •
Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula. Patologi :
Dimulai dari daerah prastiloid sebagai selulitis, jika tidak diobati berkembangmenjadi suatu abses dan akhirnya menjadi suatu trombosis dari vena jugularis interna.Abses dapat mengikuti m. stiloglossus ke dasar mulut dimana terbentuk abses.Infeksi dapat menyebar ke anterior ke bagian posterior, dengan perluasan ke bawah sepanjang sarung pembuluhpembuluh darah besar, disertai oleh trombosis v. jugularis/ mediastinitis. Infeksi bagian posterior : meluas ke atas sepanjang pembuluh- pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi intrakranial/ erosi a. karotis interna. Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda yang utama ialah trismus, indurasi atau pembengkakan sekitar angulus mandibula, demam tinggi, dan pembengkakan dinding lateral faring,sehingga menonjol ke arah medial. Pentalaksanaan
-Antibiotik dosis tinggi parenteral
14
kuman aerob dan anaerob-Evakuasi abses jika dalam 24-48 jam tidak ada perbaikan dengan pemberianantibiotik. Insisi abses terdiri dari :a)Insisi dari luar Dilakukan 2 ½ jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasidi lanjutkan dari batas anterior m. Sternokleidomastoideus ke arah atas belakang menyusuri bagian medial mandibula dan m. Pterigoid internamencapai ruang parafaring deng an terabanya prosesus stiloid. Bila nanahterdapat di dalam selubung karotis, insisi dilanjutkan vertikal dari pertengahaninsisi horizontal ke bawah dengan m. Sternokleidomastoideus. b)Insisi intraoralDilakukan pada dinding lateral faring. Dengan memakai klem arteri eksplorasidilakukan dengan menembus m. Konstriktor faring superior ke dalam ruang parafaring anterior. Insisi intraoral dilakukan bila perlu dan sebagai terapitambahan insisi eksternal. Komplikasi
-Penjalaran ke intrakranial-Penjalaran ke mediastinum-Kerusakan dinding pembuluh darah
nekrosis
perdarahan-Flebitis, tromboflebitis dan septikemia. 4. Abses Submandibula
Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Ruangsublingual dan submandibula terpisahkan oleh otot milohioid.Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan submaksila(lateral) oleh otot digastrikus anterior.Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennyasebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur, kelenjar limfe submandibula. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob. Gejala dan tanda •
Nyeri leher
15
•
Pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah Terapi •
Antibiotika dosis tinggi yang diberikan secara parenteral •
Abses dangkal & terlokalisasi
evakuasi abses •
Abses dalam & luas
eksplorasi dalam narkosis 5.Angina Ludovici
Infeksi ruang submandibula berupa selulitis dengan pembengkakan seluruh ruangsubmandibula & tidak membentuk abses. Etiologi
infeksi dari gigi atau dasar mulut. Gejala dan tanda •
Nyeri tenggorok & leher •
Pembengkakan di daerah submandibula •
16
Dasar mulut membengkak
mendorong lidah ke atas belakang
sumbatan jalan napas
sesak napas • Diagnosis
Riwayat sakit gigi, mengorek atau cabut gigi, gejala & tanda klinik. Terapi •
Antibiotika dosis tinggi •
Dekompresi dan evakuasi pus / jaringan nekrosis •
Pengobatan terhadap penyebab infeksi (gigi) Komplikasi •
Sumbatan jalan napas •
Penjalaran abses ke ruang leher dalam lain & mediastinum •
17
Sepsis C. Obstruksi Saluran Napas Atas
Obstruksi dapat bersifat sebagian, dapat juga sumbatan total. Obstruksi ringanmengakibat kan sesak sedangkan obstruksi yang lebih berat namun masih ada sedikitcelah menyebabkan sianosis (berwarna biru pada kulit dan mukosa membran yangdise babkan kekurangan oksigen dalam darah), gelisah bahkan penurunan kesadaran.Obstruksi total bila tidak ditolong dengan segera dapat menyebabkan kematian .Obstruksi Saluran Nafas Atas menyebabkan terjadinya Hipoventilasi Alveolar dan3 perubahan Biokimia yaitu hipoksemia arteri, retensi CO 2 [hiperkapnea], dan asidosisrespiratori dan metabolik [karena PH yg Rendah]. Ketiga faktor ini akan menyebabkankeadaan Asfiksia.Keadaan Asphyxia menstimulasi Kemoreseptor pada Carotid & Aortic Bodies.
Keadaan Hipoksemia menstimuli: Chemoreceptor & Symphatetic nervous system
.Perangsangan Chemoreceptor & Symphathetic Nervous System
ini menyebabkan peningkatan usaha respirasi ,takikardia, vasokontriksi perifer hipertensi, p eningkatanresistensi Vascular Pulmonar , peningkatan aktivitas adrenal, peningkatan aktivit asCerebral Cortical.Obstruksi saluran napas atas yang akan dibahas kali ini adalah obstruksi padalaring. Prinsip penaggulangan obstruksi laring ialah menghilangkan penyebab sumbatandengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. Sumbatan pada laring atau saluran napas atas dapat disebabkan oleh :-radang akut dan kronis-Benda asing-Trauma akibat kecelakaan-Trauma akibat tindakan medik Tumor saluran napas atas (tumor jinak maupun ganas) Kelumpuhan nervus rekuren bilateral Gejala dan tanda
18
• -
Serak (disfoni) sampai afoni •
Sesak napas (dispnea) •
Stridor (nafas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi. •
Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium,supraklavikula dan interkostal. •
Gelisah karena pasien haus udara ( air hunger
) •
Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia. Derajat (Kriteria Jackson)
Stadium I:Cekungan sedikit pada inspirasi didaerah suprasternal, kadang-kadang belum ada stridor.Stadium II:Cekungan di suprasternal dan epigastrium dan stridor mulaiterdengar.S tadium III:Cekungan terdapat di suprasternal, epigastrium, intercostals, dansuprakalvikula. Stridor jelas terdengar dan pasien tampak gelisah.Stadium IV:Cekungan bertambah dalam,sianosis,pasien yang mula-mulagelisah mulai tampak lemah dan akhirnya diam dan kesadaranmenurun. Pemeriksaan penunjang •
19
Pemeriksaan foto leher dengan posisi tegak untuk menilai jaringan lunak leher serta thorak postero-anterior dan lateral. •
Endoskopi dilakukan atas indikasi diagnostic dan terapi. •
Pemeriksaan laboratorium darah berguna untuk mengetahui gangguankeseimbangan asam basa dan tanda infeksi traktus trakeobronkial. Penatalaksanaan
Stadium I: Tindakan konservatif dengan pemberian antiinflamasi, anti alergi, anti biotik serta pemberian oksigen intermiten jika disebabkan oleh peradangan.Stadium II: Intubasi endotrakea dan trakeostomiStadium III: Intubasi endotrakea dan trakeostomiStadium IV: Krikotiroid ektomi Intubasi Endotrakeal
Indikasi :-Untuk mengatasi sumbatan saluran napas bagian atas-Membantu ventilasiMemudahkan menghisap sekret dari traktus trakeobronkial-Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut yang berasal dari lambungTeknik Intubasi :-Posisi pasien tidur telentang, leher sedikit fleksi dan kepala ekstensi.-Laringoskop dengan spatel bengkok di pegang dengan tangan kiri, dimasukkanmelalui mulut sebelah kanan sehingga ligah terdorong ke kiri.-Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkatke atas sehingga terlihat pita suara.-Dengan tangan kanan pipa endotrakeal dimasukkan melalui dua celah dantara pitasuara ke dalam trakea.-Balon diisi dengan udara lalu pipa endotrakeal difiksasi dengan benar.-Harus berhati-hati dalam memasukkan pipa endotrakeal karena dapatmenyebabkan trauma pita suara, laserasi pita suara sehingga timbul granulomadan stenosis laring atau trakea. Trakeostomi ₋
Tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior trakea untuk bernapas. ₋
20
Menurut letak stoma trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yangrendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga Menurut waktu dilakukan tindakan dibagi dalam :
Trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang
Trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukansecara baik (legal artis)Indikasi :-Mengatasi obstruksi laring-Mengurangi ruang rugi ( dead air space
) disaluran napas bagian atas sepertidaerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring.Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapatmengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam keadaan koma-Untuk memasang respirator atau alat bantu pernapasan-Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitasuntuk bronkoskopi. Krokotiroidektomi ₋
Dilakukan dengan cara membelah membran krikotiroid. ₋
Kontraindikasi :
Anak < 12 tahun.
Tumor laring yang sudah meluas ke subglotis dan terdapat laringitis. D. Benda Asing Saluran Napas
Benda asing adalah benda yang berasal dari luar atau dalam tubuh yang padakeadaan normal tidak ada. Ada yang eksogen (organik (kacang-
21
kacangan, tulang),anorganik (paku, jarum,peniti, batu baterai dll), zat kimia cair, makanan di esophagus)dan endogen (sekret kental, bekuan darah, membran difteri, mekonium dlm saluran nafas) Gejala dan Tanda ₋
Tergantung lokasi : Batuk hebat, rasa tercekik, tersumbat di tenggorok, bicaragagap, obstruksi jalan nafas yang terjadi segera. ₋
Nyeri daerah leher, rasa tidak enak di substernal, nyeri punggung, disfagia, nyerimenelan, perforasi esofagus Etiologi dan Faktor Predisposisi
Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napasantara lain, faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempatting gal), kegagalan mekanisme proteksi yang normal (antara lain keadaan tidur, kesadarnmenurun, alkoholisme, dan epilepsi), faktor fisik (yaitu kelainan dan penyakitneurol ogik), proses menelan yang belum sempurna pada anak, faktor dental, medikal dansurgical (antara lain tindakan bedah, ekstraksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar padaanak yang berumur < 4 tahun), faktor kejiwaan (antara lain emosi, gangguan psikis),ukuran dan bentuk serta sifat benda asing, faktor kecerobohan (antara lain meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain, memberikan kacang atau permen pada anak yang gigimolarnya belum lengkap) Gejala Gejala awal aspirasi akut dapat ditandai dengan episode yang khas y aitu „ choking ‟ (rasatercekik), „ gagging ‟ (tersumbat), „ sputtering
22
‟ (gagap), „ wheezing ‟ (napas berbunyi), paroxysmal coughing
, serak, disfonia sampai afonia dan sesak napas tergantung dari derajat sumbatan.Benda asing yang tersangkut di trakea akan menyebabkan stridor, dapat ditemukan denganauskultasi ( audible strido
r) dan palpasi di daerah leher ( palpatory thud
). Jika benda asingmenyumbat total trakea akan timbul sumbatan jalan napas akut yang memerlukan tindakan segerauntuk membebaskan jalan napas.PEMERIKSAAN PENUNJANG •
Pemeriksaan radiologik leher dalam posisi tegak untuk menilai jaringan lunak leher dan pemeriksaan toraks postero anterior dan lateral •
Video fluoroskopi •
Bronkogram •
Pemeriksaan laboratorium Penatalaksaan
Bronkoskop kaku dengan kontrol pernapasan merupakan pilihan utama untuk kasus bendaasing di traktus trakeobronkial. Kebanyakan pasien yang datang ke pelayanan tertier telahmelewati fase darurat akut. Bila terdapat gangguan jalan napas berat atau adanya obstruksi totaldan benda asing tidak tajam lakukanlah
23
back blows, abdominal thrusts
atau Heimlich
. Metode initergantung umur penderita.Persiapan ekstraksi benda asing harus dilakukan sebaikbaiknya dengan tenagamedis/operator, kesiapan alat yang lengkap. Besar dan bentuk benda asing harus diketahui danmengusahakan duplikat benda asing serta cunam yang sesuai benda asing yang akan dikeluarkan.Benda asing yang tajam harus dilindungi dengan memasukkan benda tersebut ke dalam lumen bronkoskop. Bila benda asing tidak dapat masuk ke lumen alat maka benda asing kita tarik secara bersamaan dengan bronkoskop.Pemberian steroid dan antibiotik preoperatif dapat mengurangi komplikasi seperti edemasaluran napas dan infeksi. Metilprednisolon 2 mg/kg IV dan antibiotik spektrum luas yang cukupmencakup Streptokokus hemolitik
dan Staphylococcus aureus
dapat dipertimbangkan sebelumtindakan bronkoskopi.Untuk sumbatan jalan napas bila terdapat benda asing di hidung cara mengeluarkannyaialah dengan memakai pengait (haak) yang dimasukkan ke dalam hidung bagian atas, menyusuriatap kavum nasi sampai menyentuh nasofaring. Setelah itu pengait diturunkan sedikit dan ditarik ke depan. Sedangkan benda asing di tonsildan dasar lidah digunakan cunam untuk me ngambilnya. Untuk benda asing yang terletak di dasar lidah, dapat digunakan kaca tenggorok yang besar untuk membantu pengembilan benda asing tersebut. Pasien diminta menarik lidahnyasendiri dan pemeriksa memegang kaca tenggorok dengan tangan kiri, sedangkan tangan kananmemegang cunam untuk mengambil benda tersebut. Gunakan Xylocain terlebih dahulu jika pasien merasa sensitif E. Trauma Laring
Ballanger membagi penyebab trauma laring atas:1.Trauma mekanik eksternal (trauma tumpul, trauma tajam, komplikasi trakeostomiatau krikotirotomi) dan mekanik internal (akibat tindakan endoskopi, intubasiendotrakea atau pemasangan pipa nasogaster).2.Trauma akibat luka bakar oleh panas (gas atau cairan yang panas) dan kimia(cairan alcohol, amoniak, natrium hipoklorit dan lisol) yang
24
terhirup.3.Trauma akibat radiasi pada pemberian radioterapi tumor ganas leher.4.Trauma otogen akibat penggunaan suara yang berlebihan (vocal abuse) misalnyaakibat berteriak, menjerit keras, atau bernyanyi dengan suara keras. Patofisiologi
Trauma dapat menyebabkan edem dan hematoma plika ariepiglotika danventrikularis oleh karena jaringan submukosa di daerah ini mudahmembengkak. Selain itu Mukosa faring dan laring mudah robek kemudiandiikuti terbentuknya emfisema subkutis di daerah leher yang akanmenyebabkan infeksi sekunder .
Tulang rawan laring dan persendiannya dapat mengalami fraktur dandislokasi. Gejala klinik
Stridor, suara serak, emfisema subkutis, krepitasi kulit, hemoptisis,disafgia. Penatalaksanaan
Luka terbuka : asfiksia
penanganan segera
Adanya gelembung udara pada daerah luka
Tujuan : perbaiki saluran nafas dan mencegah aspirasi darah ke paru Trakeostomi dengan kanul trakea
eksplorasi : jahit mukosa dan tulangrawan yang robek
25
Antibiotik utk mencegah tetanus
Luka tertutup : fraktur & dislokasi tulang rawan, laserasi mukosa laring
Konservatif : istirahat suara, humidifikasi, kortikosteroid
Indikasi untuk melakukan eksplorasi ialah: sumbatan jalan napas yangmemerlukan trakesotomi, emfisema subkutis progresif, laserasi mukosaluas, tulang krikoid terbuka, paralisis bilateral terbuka
Eksplorasi dengan insisi kulit horisontal , untuk mereposisi tulang rawanatau sendi yang mengalami fraktur atau dislokasi, menjahit mukosa yangrobek dan menutup tulang rawan yang terbuka. Komplikasi
Dapat terjadi apabila penatalaksanaannya kurang tepat dan cepat. Komplikasi yangdapat timbul antara lain:
Terbentuknya jaringan parut disekitar luka dan terjadinya stenosis laring
Paralisis nervus rekuren
Infeksi luka dengan akibat terjadinya perikondritis, jaringan parut, dan stenosislaring dan trakea. DAFTAR PUSTAKA
26
Mangunkosumo E, Wardani R. 2007. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu.Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan Kepaladan Leher. Ed.6. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Hal : 155-159.Shumrick KA, Sheft SA. Deep Neck Infections In : Paparella Otolaryngology, Head andneck. Vol III. Ed. 3. Philadelphia. W.B. Saunders. 1991 : p. 2545-62.Cicameli GR dan Grillone GA. Inferior Pole Peritonsillar Abcess. Otolaryngology Headneck Surgery. 1998 ; 118: 99-101.Goldenberg D, Golz dan Joachims HZ. Retrofaringeal Abcess a Clinical Review. J.Laryngol Otol. 1997; 111 : 546-50.Adams Gl, Boies LR, Paparella MM. Trecheostomy. In : Adams GC, Boies LR, Higer PA. Fundamentals of Otolaryngology. Ed. 6. Philadelphia, WB Saunders Co.1989 : p. 705-16.Hadiwikarta A, Rusmarjono, Soepardi EA. Penanggulangan Sumbatan laring. Dalam :Buku Ajar Ilmu kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan leher.Ed. 6. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Hal : 243-253.Darraw DH, Holinger LD. Foreign Bodies of The larynx, Trachea and Bronchi. In :Bluestrone CD, Stool SE, Kenna MA, ads. Pediatric Otolaryngology, Vol. 2.Philadelphia, Pa. WB. Saunders. 1996. p; 39-401.Munir M, hadiwikarta A, Hutauruk SM. 2007. Trauma laring. Dalam : Buku Ajar IlmuKesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, kepala dan leher. ED.6. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta. Hal ; 209-211
27
