Akreditasi Puskesmas Bab 9- EP Terbaru Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Tanggung Tangg ung j awab awab tenaga tenaga klini kli niss Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien Maksud dan Tujuan:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis memberikan asuhan pasien.
yang
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bert anggung jawab melaksanakan asuhan pasien. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas. Telusur Elemen Penilaian
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Sasaran
Materi Telusur
Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dokumen
Skor
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan Pedoman mutu klinis dan keselamatan pasien. Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) 0 5 10
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
0 5 10
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan Puskesmas, data, analisis, berkala indikator mutu klinis Penanggung pelaporan awab pencapaian pelayanan indikator mutu klinis, klinis Penanggung awab manajemen mutu klinis Puskesmas
0 5 10
4. Pimpinan Kepala Puskesmas bersama Puskesmas, tenaga klinis Penanggung melakukan evaluasi awab dan tindak lanjut pelayanan terhadap hasil klinis, monitoring dan Penanggung penilaian mutu awab klinis. manajemen mutu klinis Puskesmas
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
5. Dilakukan Kepala identifikasi dan Puskesmas, dokumentasi Penanggung terhadap Kejadian awab Tidak Diinginkan pelayanan (KTD), Kondisi klinis, Potensial Cedera Penanggung (KPC), maupun awab Kejadian Nyaris manajemen Cedera (KNC). mutu Puskesmas
Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan identifikasi, identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC
0 5 10
0 5 10
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. 7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK dan SOP penanganan KTD, KPC, KNC.
0 5 10
Kepala Puskesmas, Penanggung awab pelayanan klinis, Penanggung awab manajemen mutu Puskesmas
Analisi dan Tindak lanjut ika terjadi KTD, KPC, KNC
Kepala Puskesmas, Penanggung awab pelayanan klinis, Penanggung awab manajemen mutu Puskesmas
Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
0 5 10
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun)
0 5 10
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, Penanggung awab pelayanan klinis, Penanggung awab manajemen mutu Puskesmas
Analisis risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko dan upaya meminimalkan risiko
0 5 10
10. Berdasarkan Kepala Pelaksanaan hasil analisis risiko, Puskesmas, program adanya kejadian Penanggung keselamatan KTD, KPC, dan awab pasien KNC, upaya pelayanan peningkatan klinis, keselamatan pasien Penanggung direncanakan, awab dilaksanakan, manajemen dievaluasi, dan mutu ditindaklanjuti Puskesmas
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
0 5 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan Maksud dan Tujuan:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan. Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Skor
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang evaluasi dan perbaikan perila ku pelayanan klinis. SK tentang Penanggung ja wab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
Materi Telusur
1. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan evaluasi dan awab evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan perbaikan dalam pelayanan klinis, perilaku klinis oleh tenaga Penanggung pelayanan klinis dalam awab klinis pelayanan klinis evaluasi yang perilaku mencerminkan pelayanan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
0 5 10
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Kepala Budaya mutu SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dala m Puskesmas, dan pelayanan klinis di Puskesmas, bukti sosialisasi, Penanggung keselamatan evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, awab pasien serta tindak lanjutnya pelayanan klinis, Penanggung awab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis
0 5 10
Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan Puskesmas, dalam indikator perilaku pemberi layanan klinis dan Penanggung penyusunan penilaiannya awab indikator mutu pelayanan klinis dan klinis, indikator Penanggung perilaku awab pemberi peningkatan pelayanan mutu klinis, klinis, serta dokter, peningkatan perawat mutu dan keselamatan pasien
0 5 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan Maksud dan Tujuan:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pi mpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mut u layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas. Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dialokasikan Kepala Alokasi dan sumber daya yang Puskesmas, ketersediaan cukup untuk Penanggung sumber daya kegiatan perbaikan awab untuk mutu layanan klinis pelayanan peningkatan dan upaya klinis, mutu klinis keselamatan pasien. penangung dan awab keselamatan peningkatan pasien mutu pelayanan klinis
Dokumen
Skor
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
0 5 10
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Kepala Perencanaan Puskesmas, program Penanggung peningkatan awab mutu klinis pelayanan dan klinis, keselamatan Penanggung pasien awab peningkatan mutu pelayanan klinis
3. Kepala Pelaksanaan, Program/kegiatan Puskesmas, evaluasi, tersebut Penanggung tindak lanjut dilaksanakan sesuai awab program rencana, dievaluasi, pelayanan peningkatan dan ditindak lanjuti klinis, mutu klinis Penanggung dan awab keselamatan peningkatan pasien mutu pelayanan klinis
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
0 5 10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
0 5 10
≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis. Standar: 9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan. Kriteria: 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan Kepala Identifikasi SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang identifikasi fungsi Puskesmas, proses prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses dan proses Penanggung prioritas, prioritas, bukti identfikasi proses priorit as pelayanan yang awab kriteria, proses prioritas untuk peningkatan identifikasi, diperbaiki dengan mutu klinis siapa saja kriteria yang dan yang terlibat ditetapkan keselamatan pasien
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
05 10
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
Penanggung Penggalangan Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi awab komitmen dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan pelayanan sosialisasi keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik klinis, mutu klinis Penanggung dan awab keselamatan peningkatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Petugas pemberi layanan klinis
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
05 10
4. Kepala Kepala Keterlibatan Puskesmas bersama Puskesmas, dalam dengan tenaga Penanggung menetapkan klinis menetapkan awab prioritas pelayanan prioritas pelayanan yang akan klinis, diperbaiki petugas pemberi layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
5. Kepala Kepala Keterlibatan Puskesmas bersama Puskesmas, dalam dengan tenaga Penanggung penyusunan klinis menyusun awab rencana rencana perbaikan pelayanan perbaikan pelayanan prioritas klinis, pelayanan yang ditetapkan petugas klinis yang dengan sasaran pemberi prioritas yang jelas layanan klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
6. Kepala Kepala Pelaksanaan Puskesmas bersama Puskesmas, perbaikan dengan tenaga Penanggung pelayanan klinis awab klinis melaksanakan layanan kegiatan perbaikan klinis, dan pelayanan klinis petugas sesuai dengan pemberi rencana layanan klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kepala Evaluasi dan Puskesmas, tindak lanjut Penanggung peningkatan awab mutu layanan pelayanan klinis klinis, Penanggung awab peningkatan mutu pelayanan klinis
05 10
05 10
05 10
05 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen Dokumen di Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
Kepala Pelaksanaan Puskesmas, penyusunan Penanggung Standar/SOP awab pelayanan layanan klinis klinis, berdasarkan pemberi prioritas layanan fungsi dan klinis proses pelayanan
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
Kepala Adanya Puskesmas, laporan Penanggung pembahasan awab SOP layanan layanan klinis di klinis, Puskesmas pemberi layanan klinis
SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
0 5 10
Acuan yang digunakan untuk menyusun 0 standar dan 5 SOP layanan 10 klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi Acuan yang acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis digunakan untuk 0 menyusun 5 standar dan 10 SOP layanan klinis
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Kepala Pemahaman Puskesmas, semua pihak Penanggung yang terlibat awab dalam layanan penyusunan klinis, SOP tentang pemberi prosedur layanan penyusunan klinis SOP layanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Kepala Proses Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas Puskesmas, penyusunan Penanggung standar dan awab SOP layanan layanan klinis, klinis, mengacu pada pemberi prosedur layanan penyusunan klinis yang disepakati
0 5 10
0 5 10
≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Standar: 9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria: 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien Maksud dan Tujuan:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran -ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
Kepala Proses SK tentang indikator mutu layanan klinis Puskesmas, menyepakati Penanggung penetapan awab indikator mutu layanan layanan klinis klinis, pemberi layanan klinis
0 5 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan.
Kepala Proses Puskesmas, menyepakati Penanggung penetapan awab sasaran layanan keselamatan klinis, pasien pemberi layanan klinis
0 5 10
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Puskesmas, pengukuran aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, Penanggung mutu layanan penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi awab klinis, nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut layanan monitoring, pengukuran mutu layanan klinis klinis, dan tindak pemberi lanjut layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud dan tujuan
Kepala Pelaksanaan Puskesmas, pengukuran Penanggung sasaran awab keselamatan layanan pasien, klinis, monitoring, pemberi dan tindak layanan lanjut klinis
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
0 5 10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
0 5 10
≥ 80% terpenuhi 20% 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi Kriteria : 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Proses Puskesmas, penetapan Penanggung target yang awab akan dicapai layanan klinis, Penanggung awab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
2. Target tersebut Kepala Proses Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di ditetapkan dengan Puskesmas, penetapan Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan mempertimbangkan Penanggung target yang pencapaian mutu awab akan dicapai: klinis sebelumnya, layanan pertimbangan pencapaian optimal klinis, dalam pada sarana Penanggung menetapkan kesehatan yang awab target serupa, dan sumber peningkatan daya yang dimiliki mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
Kepala Proses Puskesmas, penetapan Penanggung target yang awab akan dicapai: layanan keterlibatan klinis, tenaga klinis Penanggung dalam awab menetapkan peningkatan target mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis
0 5 10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
0 5 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif Maksud dan Tujuan:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran -pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis. Telusur Elemen Penilaian
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
Sasaran
Materi Telusur
Pemberi Proses layanan pengumpulan klinis, data Penanggung awab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
05 10
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pemberi layanan klinis, Penanggung awab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas
Proses Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis dokumentasi data mutu layanan klinis
05 10
Kepala Pelaksanaan Puskesmas, analisis, Penanggung penetapan awab strategi, dan peningkatan penyusunan mutu klinis rencana dan peningkatan keselamatan mutu klinis pasien dan keselamatan pasien
Bukti analisis, penyusunan strategi dan r encana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
05 10
≥ 80% terpenuhi STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar: 9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik. Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis da n keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan Kepala Tanggung siapa yang Puskesmas, awab dan bertanggung jawab Penanggung uraian tugas, untuk peningkatan awab pihak-pihak mutu layanan klinis peningkatan terlibat dalam dan keselamatan mutu klinis peningkatan pasien dan mutu layanan keselamatan klinis dan pasien keselamatan pasien
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masingmasing dalam tim 05 10
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
Tim Pembentukan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis peningkatan tim, dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja mutu penyusunan tim. layanan program kerja, klinis dan pelakasanaan keselamatan program kerja pasien
3. Ada kejelasan Tim uraian tugas dan peningkatan tanggung jawab tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Pemahaman terhadap uraian tugas tim
05 10
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim 05 10
Tim Pelaksanaan Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan peningkatan peningkatan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan mutu mutu program kerja, monitoring, dan evaluasi layanan pelayanan klinis dan klinis dan keselamatan keselamatan pasien pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
05 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi Maksud dan Tujuan:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun Telusur Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodic 05 10
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Kepala Analisis dan Puskesmas, pembahsan Penanggung berkala hasil awab monitoring layanan dan evaluasi klinis, program Penanggung peningkatan awab mutu mutu layanan pelayanan klinis dan klinis, keselamatan kesimpulan pasien dan rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
Kepala Pelaksanaan Puskesmas, analisis Penanggung penyebab awab masalah dan layanan hambatan klinis, peningkatan Penanggung mutu layanan awab mutu klinis dan layanan keselamatan klinis dan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
Kepala Penyusunan Puskesmas, program Penanggung perbaikan awab mutu layanan layanan klinis dan klinis, keselamatan Penanggung pasien awab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung awab layanan klinis, Penanggung awab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
05 10
05 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis da n keselamatan pasien
05 10
Pertimbangan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis da n dalam keselamatan pasien menyusun rencana
05 10
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung ja wab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan 05 10
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan terhadap hasil Puskesmas, program, pemantauan upaya Penanggung monitoring peningkatan mutu awab program, layanan klinis dan pelaksanaan analisis dan keselamatan pasien kegiatan, tindak lanjut Penanggung monitoring awab pemantau kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
05 10
05 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi t erhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pem berian pelayanan.
Telusur Elemen Penilaian
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan Puskesmas, evaluasi indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Penanggung dengan awab menggunakan layanan indikator mutu klinis, layanan klinis Penanggung dan awab mutu keselamatan layanan pasien klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika Puskesmas, perbaikan dan diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Penanggung perubahan awab SOP layanan klinis, Penanggung awab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
≥ 80% terpenuhi KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu l ayanan klinis dan keselamatan pasien Telusur Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Dokumen Dokumen di Puskesmas
Skor Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
Kepala Sosialisasi dan Puskesmas, komunikasi Penanggung hasil-hasil awab peningkatan layanan mutu layanan klinis, klinis dan Penanggung keselamatan awab mutu pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
0 5 10
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Penanggung awab peningkatan mutu layanan klinis
Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi sosialisasi dan komunikasi
0 5 10
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 5 10