A K S ES E S VA VA S K U L A R Akses •
temporer :
dibutuhkan untuk rentang waktu yang tidak terlalu lama (beberapa jam - bulan)
•
dilakukan dengan melakukan insersi kateter perkutaneus kedalam vena besar (vena jugularis interna, femoralis, subklavia) subklavia)
A K S ES E S VA VA S K U L A R Akses •
temporer :
dibutuhkan untuk rentang waktu yang tidak terlalu lama (beberapa jam - bulan)
•
dilakukan dengan melakukan insersi kateter perkutaneus kedalam vena besar (vena jugularis interna, femoralis, subklavia) subklavia)
A K S ES E S VA VA S K U L A R Akses •
permanen :
dibutuhkan untuk waktu yang lebih lama (bulan - tahun)
•
termasuk anastomosis subkutan dari arteri ke vena (fistula arteriovenosa) dan penempatan suatu tabung graft antara arteri dan vena
A K S ES E S VA VA S K U L A R
Akses temporer
Indikasi : 1.
Gagal ginjal akut
2.
Gagal ginjal kronik, dimana tak tersedia akses permanen
3.
Pasien dialisis peritoneal atau cangkok ginjal yang memerlukan hemodialisis temporer
4.
Pasien yang memerlukan plasmaferesis atau hemoperfusi
KANULA MELALUI VENA PERKUTANEUS
Merupakan akses temporer yang paling sering digunakan :
Kanula tersedia dalam lumen tunggal dan ganda
Kanula lumen tunggal : •
memakai pipa berbentuk Y
•
darah bergantian masuk dan keluar mesin dialisis (dilengkapi timer dan klep)
Kanula lumen ganda : •
Terdapat sekat pemisah didalam kanula
KANULA LUMEN GANDA
LOKASI KANULASI Paling
sering melalui vena subklavia, femoralis, dan
jugularis interna Vena
jugularis interna paling sering digunakan pada
anak-anak Vena
femoralis merupakan pilihan yang baik untuk
hemodialisis jangka pendek dan hemodialisis inisiasi pada edema paru.
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA Dilakukan Operator
tindakan aseptik
memakai sarung tangan dan baju steril
Dianjurkan
memakai penuntun fluoroskopi
Posisi
tubuh Trendelenburg
Posisi
kepala miring 45 ° berlawanan dengan tempat
insersi Bahu
diganjal dengan handuk yang digulung atau
bantal, yang diletakkan antara skapula
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA Anestesi dilakukan dibawah klavikula pada perbatasan
1/3 tengah dan 1/3 medial klavikula
Dilakukan insersi dengan jarum No. 22, menyusuri bagian bawah klavikula, menuju tempat perlekatan klavikula pada sternum.
Adanya darah berwarna merah gelap, menandakan
jarum masuk v. subklavia
Berdasarkan tempat masuk sebelumnya, dilakukan insersi dengan jarum No. 18
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA
Dimasukkan kawat penuntun
Jarum No. 18 dicabut
Tempat insersi kawat penuntun diperbesar dengan skalpel
Masukkan kanula hemodialisis melalui kawat penuntun
INSERSI MELALUI V. SUBKLAVIA
Kawat penuntun dicabut
Kanula diisi larutan heparin
Difiksasi kekulit dengan 1 - 2 jahitan
Foto toraks untuk konfirmasi letak kanula, adanya pneumotorak atau hematotorak
Setelah itu kanula bisa digunakan untuk HD
PERAWATAN KANULA V. SUBKLAVIA
Kulit sekitar kateter dioleskan salep povidoniodin
Kateter ditutup dengan perban steril yang diganti setiap HD atau bila diperlukan
Penggantian perban dilakukan oleh perawat dialisis
PERAWATAN KANULA V. SUBKLAVIA
1 ml larutan heparin 1/5000 disuntikkan melalui lubang masuk kateter setiap selesai HD
Tidak diperlukan penambahan larutan heparin diantara waktu dialisis
Sebelum HD berikutnya dilakukan aspirasi untuk membuang bekuan yang mungkin terbentuk
Kemudian kateter diisi larutan heparin dan HD bisa dimulai
KOMPLIKASI KANULA V. SUBKLAVIA
Berhubungan dengan insersi kanula
Yang timbul kemudian / komplikasi lambat
BERHUBUNGAN DENGAN INSERSI KANULA V. SUBKLAVIA
•
Ruptur a. subklavia, pneumotorak, hemotorak, trauma pada pleksus brakialis, ruptur vena kava sup.
perdarahan
mediastinum dan tamponade •
Aritmia sebagai akibat iritasi endokard
KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :
1. Infeksi : –
Penyebab terbanyak adalah S. aureus atau S. epidermidis
–
Indikasi untuk mencabut kateter ok infeksi : •
Terdapat eksudat purulen sekitar exit-site
•
Bila temperatur > 38 °C, dilakukan kultur darah dari vena perifer. Bila tak terdapat sumber infeksi lain, kateter dicabut
INDIKASI UNTUK MENCABUT KATETER V. SUBKLAVIA
•
Bila kultur darah positif, kateter dicabut segera
•
Kateter baru dipasang pada tempat yang berlawanan setelah 24 - 48 jam
USAHA UNTUK MENGURANGI INSIDENS INFEKSI
Tindakan aseptik saat insersi
Perban diganti oleh staf hemodialisis
Pemberian salep povidoniodin pada saat penggantian perban
Tidak boleh dilakukan infus melalui kateter kecuali untuk HD
Saat HD, exit-site dicuci dengan larutan povidoniodin
KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :
2. Bekuan dalam kateter : •
Bekuan dan aliran yang lambat merupakan problem yang sering ditemukan
•
Lebih banyak terjadi pada sisi kiri
•
Diberikan infus urokinase atau streptokinase
KOMPLIKASI YANG TIMBUL KEMUDIAN :
3. Trombosis atau striktur : •
Terjadi pada 20 - 50% pasien
•
Pembengkakan lengan sesisi
•
Pengobatan dengan anti-koagulan (infus heparin yang dilanjutkan pemberian warfarin)
•
Dapat pula dilakukan angioplasti balon
INSERSI MELALUI V. FEMORALIS
1. Tehnik insersi : •
Pasien terlentang dalam posisi datar
•
Lutut sedikit fleksi, telapak menghadap keluar
•
Daerah pangkal paha dicukur, dibersihkan dan diberi anti-septik
•
Vena femoralis terletak kira-kira 2-4 cm dibawah ligamen inguinal
INSERSI MELALUI V. FEMORALIS 1. Tehnik insersi : •
Dilakukan insersi dengan jarum No. 22 yang diisi dengan larutan heparin atau anestetik lokal
•
Setelah v. femoralis dikenali jarum diganti dengan jarum No. 18
•
Dimasukkan kawat penuntun melalui jarum No. 18
•
Setelah itu baru dimasukkan kanula
INSERSI MELALUI V. FEMORALIS
2. Komplikasi :
Infeksi
Bekuan
Ruptur arteri femoralis
Hematom
INSERSI MELALUI V. FEMORALIS
•
Bila dipakai kanula lumen tunggal, diperlukan adaptor alirah darah atau melalui kateter kedua pada sisi yang sama atau sisi berlawanan
•
Bisa pula dipakai kanula lumen ganda dan tidak memerlukan dua tempat tusukan
INSERSI MELALUI V. JUGULARIS
Indikasi •
Digunakan pada pasien memakai ventilator atau pasien koma
Kanula
tidak dapat difiksasi dengan baik ke kulit
INSERSI MELALUI V. JUGULARIS
Tehnik •
insersi :
Pasien terlentang, posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg)
•
Kepala ekstensi, dan menghadap kesisi berlawanan tempat pemasangan
•
Lebih dipilih sisi kanan
TEHNIK INSERSI V. JUGULARIS INTERNA
INSERSI MELALUI V. JUGULARIS
Komplikasi
:
•
Pneumotorak, hemotorak
•
Ruptur v. kava superior
•
Trombosis atau striktur
AKSES PERMANEN •
Fistula arteriovenosa :
Adalah anastomosis subkutan antara arteri radialis dan vena sefalika, dilengan bawah atau lengan atas
Vena akan mengalami dilatasi, dindingnya menebal
Biasanya dilakukan pada lengan yang tidak dominan
Hasil kurang baik pada pasien DM, arterosklerosis berat, wanita dengan vena kecil, orang tua
FISTULA ARTERIOVENOSA
•
Antisipasi kebutuhan akan fistula :
Minimalisasi menusuk pembuluh darah pada lengan non dominan pada pasien GGK
Fistula AV dikerjakan 2 - 6 bulan sebelum HD
Pada pasien CAPD perlu dilakukan fistula AV
FISTULA ARTERIOVENOSA
FISTULA ARTERIOVENOSA
•
Perawatan pasca operatif :
Lengan ditinggikan
Hindari pemberian perban yang terlalu ketat
Aliran fistula dicek beberapa kali dalam sehari
: thrill dan bruit
FISTULA ARTERIOVENOSA •
Pemakaian fistula AV :
Perlu 2 bulan untuk “matang”
Berhubungan dengan survival fistula
Jarum arteri yang mengalirkan darah ke mesin dialisis diletakkan sedikitnya 3 cm dari anastomosis
Jarum vena diletakkan lebih proksimal
± 5
jarum arteri
Hindari penusukan pada satu tempat saja
cm dari
FISTULA ARTERIOVENOSA
Komplikasi fistula AV 1. Aliran kurang lancar : •
disebabkan obstruksi parsial karena fibrosis
•
diperbaiki dengan angioplasti balon atau pembedahan
KOMPLIKASI FISTULA AV 2. Trombosis : •
Bila terjadi setelah tindakan pembedahan (awal), disebabkan oleh faktor tehnik
perlu
pembedahan ulang •
Bila terjadi pada waktu selanjutnya disebabkan oleh aliran yang kurang lancar yang dipresipitasi oleh dehidrasi, hipotensi, atau hiperkoagulasi
•
Perlu tindakan angioplasti atau pembedahan
KOMPLIKASI FISTULA AV
3. Iskemia lengan •
Terutama pada pasien tua dan DM
•
Sakit pada waktu digunakan, dingin, kram, dan pada keadaan ekstrim rasa sakit pada saat istirahat
•
Penyebab utama adalah “steal effect”
KOMPLIKASI FISTULA AV
4. Infeksi : •
Tidak terlalu sering, penyebab adalah stafilokokkus
•
Terdapat tanda radang lokal
•
Terapi dengan antibiotik
GRAFT AV
Memakai
tabung / kateter dari vena saphena
atau teflon Angka
patensi 3 tahun kira-kira 30% (fistula AV
70%) Ada
2 tipe terbanyak yang dipakai
GRAFT ARTERIOVENOSA
GRAFT AV
Perawatan
pasca operasi :
•
Sama dengan fistula AV
•
Ekstremitas diletakkan lebih tinggi beberapa hari
•
Cek pulsasi vena, thrill dan bruit
GRAFT AV
Pemakaian
untuk HD :
•
Dapat dipakai ± 2 minggu
•
Jarum arteri dan vena ditusukkan pada graft
•
Jarum arteri diletakkan pada bagian terdekat ke arteri (± 3 cm dari anastomosis)
•
Jarum vena diletakkan pada bagian terdekat ke vena (± 5 cm dari jarum arteri)
GRAFT AV
Komplikasi •
Infeksi : 5 - 20%
•
Stenosis dan trombosis
•
Aneurisma dan pseudoaneurisma
