Penilaian n3eri da9at dilakukan dengan menggunakan skala di ba:a$ ini8 1. Skala Skala NIPS NIPS &Ne*natal &Ne*natal Inant Inant Pain Pain S;ale' S;ale' u$'.Nilai 0# untuk tidak n3eri atau n3eri ringan= /-" untuk n3eri ringan sam9ai m*derat= " untuk untuk n3eri n3eri berat berat.. eter eterbat batasa asan n skala skala ini bisa bisa ter>ad ter>adii false skala 3ang renda$ renda$ a9abil a9abila a dilaku dilakukan kan 9engu 9engukur kuran an 9ada 9ada ba3i ba3i 3ang 3ang terla terlalu lu sakit sakit untuk untuk meres9 meres9*n *n rangsangan atau menda9at *bat 9elum9u$ *t*t.
Tabel #. Ne*natas Inant Pain S;ale &NIPS' NIPS +ks9resi :a>a$
0 Relaks Tidak ada
Berna9as
Relaks
engan Tungkai Allertness
Relaks Relaks Tidur?tenang
#. Skala !R !RI+S
1 *ntraksi Mumbling Berbeda dengan basal Fleksi?teregang Fleksi?teregang Tidak n3aman
2 uat -
Biasa di9akai untuk ba3i 0-6 bulan. Terdiri dari lima katag*ri dengan sk*r masing-masing 0-# &maksimal 10'. Tim 9enilai da9at beker>asama dengan keluarga 9asien &>ika di9erlukan'. Tabel /. Skala !RI+S !r3ing @ !$ara;teristi; ;r3 * 9ain is $ig$ 9it;$ed 1. N* ;r3 t$at is n*t $ig$-9it;$ed #. !r3 $ig$ 9it;$ed but bab3 is easil3 ;*ns*lable /. !r3 $ig$ 9it;$ed but bab3 is in;*ns*lable Reuire # *r Sa# ,%C - Babies eD9erien;ing 9ain maniest de;resed
*D3genati*n.
!*nsider
*t$er
;auses
*
$39*Demia
&*2ersedati*n= atele;tasis= 9neum*t$*raD' 1. N* *D3gen reuired #. /0 C *D3gen reuired /. /0 C *D3gen reuired In;reased 2ital signs &BP and R' @ Take BP last as t$is ma3 a:aken ;$ild making *t$er assessments dii;ult 1. B*t$ R and BP un;$anged *r less t$an baseline #. R *r BP in;reased but in;rease in #0 C * baseline /. R *r BP is in;reased #0 C *2er baseline +D9ressi*n @ T$e a;ial eD9ressi*n m*st *ten ass*;iated :it$ 9ain is a grima;e. A grima;e ma3 be ;$ara;teriEed b3 br*: l*:ering= e3es sueeEed s$ut= dee9ening nas*-labiaal urr*:= *r *9en li9s and m*ut$ 1. N* grima;e 9resent #. 5rima;e al*ne is 9resent /. 5rima;e and n*n-;r3 2*;aliEati*n grunt is 9resent Slee9less @ S;*red based u9*n t$e inants state during t$e $*ur 9re;eding t$is re;*rded s;*re 1. !$ild $as been ;*ntinu*usl3 aslee9 #. !$ild $as a:akened at t$e reuent inter2als /. !$ild $as been a:ake ;*nstantl3 /. Skala FA!! &Fa;e eg A;ti2it3 !r3 !*ns*labilit3' Skala FA!! adala$ suatu alat 9engukuran rasa n3eri unidimensi berdasarkan tingka$ laku 9ada 9eri*de 9*st *9erasi 9ada anak ke;il. Skala ini meli9uti lima unsur 3aitu :a>a$ &Fa;e'= tungkai &eg'= gerakan &A;ti2it3'= tangisan &!r3' dan da9at di$ibur &!*ns*labilit3'. Skala FA!! dibuktikan lebi$ realistis untuk menilai rasa n3eri 9ada anak dengan 9en3akit kritis. Tabel ". Skala FA!! &Face, Legs, Activity, Cry, Consolability '
Wajah
Tidak ada sen3um'
eks9resi
3ang
k$usus
&se9erti
0
adang meringis menarik diri
Ekstremitas
Gerakan
Menangis
Kemamuan !itenangkan
da$i=
1
Sering ? terus menerus mengerutkan da$i= ra$ang mengatu9= dagu bergetar
#
P*sisi n*rmal ? rileks
0
Tidak tenang= gelisa$= tegang
1
#
Berbaring muda$
tenang=
atau
9*sisi
mengerutkan
n*rmal=
bergerak
0
1
P*sisi tubu$ meringkuk= kaku ? s9asme atau men3entak
#
Tidak menangis
0
1
erit
#
Senang= rileks
0
4a9at ditenangkan dengan sentu$an= 9elukan= atau berbi;ara= da9at diali$kan.
1
Sulit? tidak da9at ditenangkan dengan 9elukan= sentu$an atau distraksi.
#
!ara menggunakan sk*r FA!!8 •
Pada 9asien 3ang sadar?bangun8 9engamatan 9asien dilakukan selama 1-% menit atau lebi$. Bagian 3ang diamati adala$ tungkai dan tubu$ 3ang terbuka?terli$at= 9eruba$an 9*sisi dan akti2itas= kemudian 9emeriksa meraba tubu$ 9asien untuk menilai ketegangan *t*t= dan melakukan inter2ensi atau k*nseling >ika di9erlukan.
•
Bila 9asien tertidur8 9engamatan dilakukan selama % menit atau lebi$. Bagian 3ang
diamati
adala$
tubu$
dan
tungkai
3ang
terbuka?terli$at.
Gika
memungkinkan ruba$ 9*sisi 9asien= raba tubu$ 9asien= serta nilai ketegangan *t*t. Inter9retasi $asil skala FA!! adala$8 relaks dan n3aman &0'= ketidakn3amanan ringan &1-/'= ketidakn3amanan sedang &"-6' dan ketidakn3amanan berat atau n3eri atau keduan3a &7-10'. ". Skala FPS-R &Fa;es Pain S;ale-Re2ised'
Untuk anak sek*la$ berusia "-1# ta$un= skala 9engukuran n3eri ini 9aling 2alid dan mam9u mengukur n3eri akut dimana 9engertian ter$ada9 kata atau angka tidak di9erlukan. riteria n3eri di:akilkan dalam enam sketsa :a>a$ &dari tu>u$ ? FPS sebenarn3a' 3ang me:akili angka 0-% atau 0-10.Anak-anak memili$ satu dari enam sketsa muka 3ang men;erminkan n3eri 3ang mereka rasakan.Sk*r tersebut dikel*m9*kkan men>adi n3eri ringan &0-/'= n3eri sedang &"-6'= dan n3eri berat &710'. 5ambar 1. Fa;es Pain S;ale-Re2ised
%. Skala )*ng Baker FA!+S Pengukuran n3eri ini menggunakan enam sketsa :a>a$ kartun= >enis kelamin netral dimana menggambarkan dari tan9a n3eri &:a>a$ tersen3um' sam9ai n3eri $ebat &:a>a$ menangis'.4igunakan untuk anak-anak / ta$un keatas. Sk*r n3eri mulai dari n*l sam9ai dengan lima. Skala 9engukuran ini sangat muda$ dan seder$ana= minimal instruksi= diter>ema$kan dalam 10 ba$asa= dan di9akai >uga dalam diagn*sis di ruang darurat.elema$an skala ini ba$:a sketsa muka diangga9 me:akili em*si 3ang berlebi$an. 5ambar #. Skala N3eri )*ng-Baker FA!+S
6. Skala U!+R Skala U!+R adala$ skala 9engukuran n3eri dengan menggunakan k*mbinasi *t* >e9retan muka dengan k*mbinasi ukuran angka berbentuk 2ertikal= dari 0 @ 100 mm. Biasan3a di9akai untuk anak berusia diatas 6 ta$un. F*t* >e9retan kamera ini terdiri dari enam :a>a$ 3ang sensiti &termasuk kulit 9uti$= arika= amerika= dan $is9anik'.Sk*ring dari 0 @ %. 5ambar /. Skala u;$er
7. Skala AS &isual Anal*g S;ale' Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus 3ang memiliki ukuran &100 mm' untuk menggambarkan kualitas n3eri.U>ung ak$ir dari garis itu adala$ 9en>elasan 2erbal ter$ada9 n3eri 3ang 9aling $ebat.Anak menandai garis tersebut untuk men3atakan besarn3a n3eri 3ang dirasakan.Peneliti merek*mendasikan skala ini untuk anak diatas ( ta$un. 5ambar ". Skala Anal*g isual
(. Skala NS &isual Numeri; S;ale' ? NRS &Numeri;al Rating S;ale' Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 @ 10= dari tan9a n3eri sam9ai dengan n3eri sangat $ebat.Anak diminta untuk memili$ beratn3a n3eri sesuai dengan berat tingan n3eri 3ang mereka alami. 5ambar %. Skala NS
,. Skala n3eri anak 3ang tak bisa berk*munikasi &N*n;*mmuni;ating !$ildrens Pain !$e;klist' Pengukuran n3eri untuk anak 3ang tidak bisa berk*munikasi dan 2ariasin3a tela$ dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan se9erti autisme
dan kelum9u$an *tak &cerebral palsy ' = untuk anak dengan keterbatasan kemam9uan.Biasan3a di9akai untuk anak umur /-1( ta$un.4igunakan untuk menilai n3eri akut atau n3eri kr*nis anak diruma$. !ara menilain3a= dilakukan 9engamatan terlebi$ da$ulu anak 3ang $endak dinilai selama dua >am.Sebagai ;atatan ba$:a item makan?tidur tidak selalu ter>adi sela dua >am 9engamatan= untuk itu 9engukuran ini berdasarkan 9engamatan tingka$ laku anak se$arian. Sk*r antara 0 @ 1= dalam enam subklas.Pan>angn3a datar isian membuat skala ini >arang digunakan di ruang ga:at darurat. T*tal nilai 7 atau lebi$ menun>ukkan ba$:a anak merasakan n3eri dan nilai 6 atau kurang tidak n3eri. 5ambar 6.Noncommunicating Cildren!s Pain Cec"list
Pada 9asien 3ang mengalami 9enurunan kesadarn maka 9enilaian n3eri dilakukan berdasarkan skala 9engukuran sebagai berikut8 #$ Comfort Scale Pada 9asien dengan 9enurunan kesadaran baik akibat dari 9en3akit 3ang diderita= menda9at tera9i analgetik atau 9un sedasi tidak da9at mengelu$kan n3eri
3ang dialami. Comfort scale da9at digunakan untuk menilai dera>at n3eri 9ada 9asien dengan 9enurunan kesadaran. Skala ini memiliki ( indikat*r &6 9enilaian 9erilaku dan # 9enilaian isi*l*gis'= 3aitu ke:as9adaan & alertness'= ketenangan &calmness%agitation'= distres 9ernaasan &respiratory distress' atau menangis &crying '= 9ergerakan & pysical movement ' = t*nus *t*t &muscle tone'= tegangan :a>a$ &facial tension'= tekanan dara$ basal &blood pressure' dan den3ut >antung basal &eart rate'. Indikat*r distres 9ernaasan tidak digunakan 9ada 9asien 3ang bernaas s9*ntan= sedangkan indikat*r menangis tidak digunakan 9ada 9asien dengan 2entilasi mekanik. Setia9 indikat*r mem9un3ai nilai antara 1 dan %. Nilai t*tal antara ( sam9ai "0. Nilai 17 sam9ai #6 menun>ukkan k*ntr*l sedasi dan n3eri 3ang adekuat. arena 9engukuran tekanan dara$ dan den3ut >antung 3ang k*m9leks= skala ini terutama digunakan 9ada 9asien dalam 9era:atan intensi. Pr*sedur Comfort scale8 #$ Penilai memeriksa medical flo& cart 9asien dan meng$itung baseline, batas den3ut >antung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terenda$. Nilai den3ut >antung dan tekanan arteri rata-rata terenda$ selama #" >am di9akai sebagai baseline= :alau9un 9asien diberikan sedasi. '$ Penilaian dimulai dengan 9eri*de *bser2asi selama # menit dimana 9enilai da9at mengamati :a>a$ dan seluru$ tubu$ 9asien serta m*nit*r tanda 2ital. 4ilakukan 9enilaian se;ara ;e9at gerakan= 9*sisi tubu$= eks9resi :a>a$= res9*n ter$ada9 stimulus eksternal= dan lain-lain berdasarkan !*m*rt s;ale. ($ Setia9 1%-#0 detik= 9enilai meng*bser2asi den3ut >antung dan tekanan arteri rata-rata dan menentukan bila ter>adi 9eruba$an 1%C dari baseline. )$ Sekitar 10 detik sebelum ak$ir 9eri*de *bser2asi= t*nus *t*t dinilai dari res9*n 9asien ter$ada9 leksi ekstremitas se;ara ;e9at dan lambat &9ada siku atau lutut tan9a kateter intra2ena= 9lester= arterial line'. Pergelangan tangan atau tumit da9at digunakan bila sendi lain tidak da9at digunakan. *$ Penilai kemudian men;atat nilai 9ada setia9 skala. Perilaku 3ang 9aling ekstrim &distres' 3ang dida9at selama *bser2asi dinilai 9ada setia9 2ariabel. T*tal nilai dari setia9 2ariabel di>umla$kan.
Tabel %. Comfort Scale ateg*ri
e:as9adaan
etenangan
4istress Pernaasan
Pergerakan
T*nus t*t
Tegangan )a>a$
Tekanan 4ara$ Basal
4en3ut Gantung Basal
Penilaian Tidur 9ulas?n3en3ak Tidur kurang n3en3ak 5elisa$ Sadar se9enu$n3a dan :as9ada +iper Alert Tenang Agak ;emas !emas Sangat ;emas Panik Tidak ada res9irasi s9*ntan dan tidak ada batuk Res9irasi s9*ntan dengan sedikit?tidak ada res9*n ter$ada9 2entilasi adang-kadang batuk atau terda9at ta$anan ter$ada9 2entilasi Sering batuk= terda9at ta$anan?9erla:anan ter$ada9 2entilat*r ari tangan dan kaki ekakuan *t*t ekstrim dan leksi >ari tangan tangan dan kaki t*t relaks se9enu$n3a T*nus *t*t :a>a$ n*rmal= tidak terli$at tegangan *t*t :a>a$ 3ang n3ata Tegangan bebera9a *t*t :a>a$ terli$at n3ata Tegangan $am9ir di seluru$ *t*t :a>a$ Seluru$ *t*t :a>a$ tegang= meringis Tekanan dara$ di ba:a$ batas n*rmal Tekanan dara$ berada di batas n*rmal se;ara k*nsisten Peningkatan tekanan dara$ sesekali H 1%C diatas batas n*rmal &1-/ kali' Sering 9eningkatan tekanan dara$ H 1%C di atas batas n*rmal &/ kali' Peningkatan tekanan dara$ terus menerus H 1%C 4en3ut >antung di ba:a$ batas n*rmal 4en3ut >antung berada di batas n*rmal se;ara k*nsisten Peningkatan den3ut >antung sesekali H1%C di atas batas n*rmal &1-/ kali' Seringn3a 9eningkatan den3ut >antung H1%C di atas batas n*rmal &/ kali' Peningkatan den3ut >antung terus menerus H1%C T*tal S;*re
'$ Non Verbal Pain Scale evised Skala ini digunakan untuk menilai n3eri 9ada 9asien dengan 9enurunan kesadaran.. Ada % kateg*ri 3ang akan dinilai &:a>a$= aktiitas= 9*sisi tubu$= isi*l*gis= dan 9erna9asan'. Sk*r 0-# berarti tidak ada n3eri= /-6 berarti n3eri sedang= dan 7-10 berarti n3eri berat. Pasien dinilai tia9 " >am 9ada nursingflo& seet dan melakukan 9enilaian sebelum dan setela$ inter2ensi untuk memastikan ken3amanan 9asien. Pasien dengan se9sis= $i9*ksia= $i9*2*lemia 9erlu dieksklusi terlebi$ da$ulu sebelum melakukan inter2ensi.
Tabel 6. Non Verbal Pain Scale evised riteria )a>a$
2entilasi sebagian besar :aktu Tidak bisa mengikuti 2entilat*r &figting
dengan 2entilasi
/
ventilator ' Tidak da9at meng*nrr*l 2entilasi
"
". -eavioral Indicators of Infant Pain &BIIP' Adala$ skala 9engukuran n3eri dengan mengk*mbinasikan 9engukuran saat tidur dan bangun= lima mimik :a>a$= dua gerakan tangan.Skala ini di9akai untuk ba3i baru la$ir baik ;uku9 bulan atau kurang bulan $ingga umur 1( bulan. Tabel (. Skala BIIP S;*re
