ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Asriadi Fadli
Tanggal : 08-06-2017
NPM
: 1614901110676
Ruang : OK/ IBS
1. Identitas klien
:Ny L (47 th)
2. Diagnosa medis
: post op repair tendon e.c crush injury
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pengkajian dan observasi pre operatif, intra operatif dan post operatif
4. Diagnosa Keperawatan : a. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan dan informasi b. Resiko gangguan cairan dan elektrolit b/d perdarahan c. Hipotermi b/d Pengaruh suhu ruangan atau obat anastesi
5. Data Ny L (47 th) pasien berasal be rasal dari ruang rawat inap RS palangkayara palangka yara menuju ruang OK untuk dilakukan tindakan operasi untuk yang kedua membuang jaringan yang mati pada luka bekas tabrakan di tangan sebelah kanan, sebelum dilakukan tindakan operasi pasien dicek kembali identitas apakah sudah benar atau tidak untuk menghindari kesalahan dalam tindakan, Pada saat dilakukan tindakan operasi pasien diberikan obat anastesi GA,terpasang SPo2 98%, TD : 121/89 mmHg, N : 89 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7 oC dengan diagnosa medis post op repair tendon e.c crush injury kesadaran Composmentis, GCS E4 V5 V5 M6.
6. Prinsip tindakan & rasional a. Cuci tangan kemudian memakai handscoon R:mencegahtransmisimikroorganisme b. Persiapan: -
Tanyakan kembali identitas pasien secara langsung kepada pasien R : memudahkan dalam mencegah terjadinya kesalahan.
-
Cek kembali stasus pasien di buku status R: untuk memastikan identitas pasien memang benar atau tidak.
-
Beri dukungan psikososial kepada pasien R : untuk memberikan semangat kepada pasien
c. Catat hasil yang didapatkan secara rinci R: Pendokumentasian akan lebih mudah 7. Tujuan tindakan Untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan tindakan 8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya Bahaya : Jika terjadi kesalahan dalam melakukan identitas pasien maka akan membahayakan pasien. Pencegahan : lalukan dengan benar dalam mengidentifikasi identitas pasien. 9. Analisa Sintesa : 10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) a. Hasil: perawat sudah melakukan edukasi dengan benar b. Makna: tidak terjadi kesalahan dalam mengidentifikasi pasien.
Banjarmasin, 8 Juni 2017 Ners muda,
Asriadi Fadli
Preseptor klinik,
(Khairul Islah,S.Kep.,Ns)
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Siti Ainun Na’im
Tanggal : 21.12.2016
NPM
: 1614901110188
Ruang : OK Sentral/IBS
1. Identitas Klien : Tn.M, 18 th
RMK 1.2.21.8XX
2. Diagnosa Medis : Tumor Abdomen 3. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Observasi post op ( anestesi ) (manajemen ABC) 4. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas 5. Data Tn. M, 18 th dibawa ke ruang RR setelah post op dengan diagnosa tumor abdomen, telah dilakukan tindakan laparoscopy, ketika tindakan diketahui bahwa tumor sudah menyebar diseluruh abdomen. Dilakukan pengangkatan jaringan momentum dan jaringan peritoneal. TTV pasien : TD: 110/87 mmhg, SPo2 97%, N : 78x/menit, RR : 23x/menit, S : 36,5oC, kesadaran somnolen efek GA. 6. Prinsip tindakan & rasional a. Mencuci tangan kemudian memakai handscoon R : mencegah transmisi mikroorganisme b. Persiapan: Memakaikan saturasi O2 dan manset, kemudian nyalakan monitor. R: memudahkan dalam observasi pasien. c. Memantau monitor, melihat saturasi O2 < 95 dan terdengar suara snoring maka dilakukan pemasangan OPA dan melakukan jaw thrust. R : membuka jalan nafas d. Melihat ekspansi dinding dada tidak adekuat dan hembusan yang lemah, jadi memakaikan O2 face mask 7 lpm R: membantu usaha nafas e. Mendapatkan nadi 78x/mnt, CRT < 2dtk, warna kulit pucat, akral dingin dan mukosa bibir kering R: stabilisasi sirkulasi
f.
Lakukan hal ini sampai pasien siap dipindahkan keruangan dengan memenuhi Kriteria aldrette score. R: aldrete score system digunakan untuk penilaian dewasa dengan GA.
g. Catat hasil yang didapatkan selama observasi pasca bedah dalam manajemen ABC R: memudahkan dalam pendokumentasian 7. Tujuan tindakan Menjaga kestabilan pasien post op. 8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya Salah mengambil keputusan dalam melakukan tindakan misalnya pasien didapatkan suara snoring langsung di suction, sedangkan gurgling langsung jaw thrust. jadi, Jangan terbalik dalam melakukan tindakan harus teliti. Dalam mengontrol usaha nafas harus tahu terapi O2 mana yang diberikan. 9. Analisa Sintesa Penurunan tingkat kesadaran efek GA
Lidah jatuh kebelakang
Suara nafas snoring
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Manajemen ABC
10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) a. Hasil: SPO2 100%, tidak ada suara tambahan. Adanya ekspansi dinding dada, adanya hembusan, nadi 80 x/mnt, CRT< 2 dt, warna kulit merah muda, akral mulai hangat dan mukosa bibir masih kering b. Makna: jalan nafas bersih, usaha nafas terkontrol, sirkulasi stabil.
Banjarmasin, 21 Desember 2016 Ners muda,
Siti Ainun Na’im Preseptor klinik,
(Khairul Islah,S.Kep.,Ns)
