ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan Nama pasien
: Ny. A
Diagnosa Medis
: Post op anafthalmus
: Mengganti alat tenun/laken
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman : Nyeri 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional: a. Melakukan
penilaian terhadap kondisi umum pasien apakah ada
keterbatasan pasien atau tidak. R : Menentukan tingkat aktivitas dan memastikan keamanan pasien selama prsedur dilakukan. b. Mencuci tangan R: Mencegah penyebaran mikro organisme c. Mengucapkan salam (islami) dan komunikasi terapeutik. R : Mewujudkan praktik keperawatan islami dan membina hubungan saling percaya pada pasien maupun keluarga. d. Memeriksa seprei apakah ada barang-barang pribadi pasien atau tidak pindahkan bantal-bantal tambahan. R : Menghindari hilangnya barang-barang pribadi pasien e. Melonggarkan seprei atas dari bagian kepala sampai kaki. Angkat selimut sehingga hanya tertinggal seprei atas yang menyelimuti pasien. R : Memudahkan pengambilan selimut f. Memposisikan pasien menghadap kearah sisi ranjang yang berlawanan dengan tempat anda berdiri. R: Memberikan ruang untuk memasang seprei baru g. Melonggarkan seprei bawah dari bagian kepala sampai kaki pada kedua sisi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
R : Memudahkan pengambilan seprai. h. Seprei pengangkut dilipat bentuk kipas kearah pasien kemudian dorong sedekat mungkin kearah pasien. R : Memberikan ruang kerja maksimal untuk memasang seprei bersih i. Bersihkan dan gulung perlak kearah pasien j. Pasang seperi baru yang bersih yang dilipat bentuk kipas secara memanjang pada batas atas setengah ranjang dimana lipatan berada pada bagian tengah ranjang. R : Memasang seprei pada ranjang secara berurutan k. Pindahlah ke sisi sebelah pasien dan menyuruh pasien berbalik ke posisi. Longgarkan bagian pinggir sprei kotor dari bawah matras. R : Memudahkan mengangkat seprei l. Angkat sprei pengangkut dengan melipatnya menjadi buntalan dan letakkan kedalam kantung linen. Angkat sprei bawah dan letakkan dalam kantung linen. m. Tarik dan selipkan sprei bawah kepala matras. Buat sematan. Tarik bagian tepi sprei dan selipkan dibawah tepi matras. R : Menghilangkan kekusutan dan lipatan pada seprei demi kenyamanan pasien n. Bantu pasien bergulir kembali ke posisi terlentang dan atur kembali posisi bantal. R : Mempertahankan kenyamanan pasieN o. Simpan seprai kotor kedalam kantung linen dan cuci tangan. R : Tetap menjaga kebersihan 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
a. Transmisi mikroorganisme Pencegahan : menjaga laken kotor jauh dari pakaian perawat dan jangan pernah mendekatkan linen pada kipas angin. b. Infeksi Pencegahan : jangan meletakkan linen yang kotor di lantai. Bila linen bersih menyentuh lantai segera ganti.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan a. Memberikan kenyamanan kepada pasien yang kondisi fisiknya tidak memungkinkan untuk melakukan mobilisasi dan pasien t irah baring dengan alasan medis. b. Mengganti sprei basah/kotor untuk pasien tirah baring. c. Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapikan bersih
6. Hasil yang didapat dan maknanya Klien tampak tenang. Artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan bed making (penggantian linen).
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) : a.
Bantu pasien dalam makuakan personal hygiene.
b.
Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara teratur (ROM).
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan Nama klien
: Tn. R
Diagnosa medis
: Maxillo facial injury
: Pemasangan Infus
2. Diagnosa keperawatan : Kebutuhan nutrisi dan cairan 3. Prinsip-prinsip tindakan: a. Cuci tangan. b. Bebaskan lengan klien dari lengan baju. c. Letakkan tourniquit 5-15 cm diatas tempat tusukan. d. Letakkan perlak dibawah lengan pasien. e. Hubungkan cairan infuse dengan selang infuse sehingga tidak ada udara didalamnya. Kencangkan klem sampai infuse tidak menetes dan pertahankan kesterilannya sampai pemasangan pada tangan disiapkan. f. Kencangkan tourniquet. g. Anjurkan klien untuk mengepalkan tangannya palpasi dan pastikan tekanan yang akan ditusuk. h. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, arah melingkar dari dalam keluar lokasi tusukan. i.
Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm dibawah tusukan.
j.
Pegang jarum pada posisi 30 derajat pada ven ayang akan ditusuk, setelah pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti.
k. Rendahkan posisi jarum sejajar dengan dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV catether kedalam vena. l.
Tekan dengan jari ujung plastik IV catether.
m. Tarik jarum infuse keluar. n. Buka klem infuse sampai sampai cairan mengalir lancar. Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
o. Oleskan salep antibiotik diatas penusukan kemudian ditutup dengan kassa steril. p. Fiksasi posisi plastik IV catether dengan plester. q. Atur tetesan infuse sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah diberi tanggal. r. Rapikan alat dan pasien. s. Salam terminasi. t.
Lepaskan handscoon dan cuci tangan.
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya. a. Hematoma Cara mencegah : Hindari penusukan berkali-kali dan jangan menarik jarum sebelum tourniquet dilepas. Tidak selalu mungkin untuk mencegah hematoma selama upaya venipuncture, meskipun kepatuhan dalam teknik prosedur akan meminimalkan terjadinya hematoma. Hematoma yang muncul setelah prosedur dapat dicegah dengan penerapan tekanan kuat untuk minimal 5 – 6 menit. Dengan menempatkan kasa di atas tempat tusukan pada fossa antecubital dan posisi lengan pasien yang fleksi tidak memberikan tekanan yang cukup untuk mencegah hematoma. b. Infiltrasi Cara mencegah : Infiltrasi dapat dicegah dengan melakukan teknik venipuncture dengan hati-hati dan dengan tidak memulai menjalankan infus atau suntikan obat sampai dipastikan bahwa ujung jarum terletak di dalam lumen vena. c. Tromboflebitis/bengkak (inflasi pada pembuluh vena) Cara mencegah : Sesuaikan ukuran jarum dengan ukuran vena.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
d. Emboli udara Cara mencegah : Jika emboli udara terjadi, manajemen didasarkan pada upaya untuk mencegah udara ini masuk ke dalam sirkulasi otak dan paru. Hal ini dicapai dengan memposisikan pasien berbaring ke sisi kiri (mencegah masuk ke sirkulasi paru) dan dalam posisi kepala di bawah (mencegah masuk ke sirkulasi serebral). e. Perdarahan Cara mencegah : Menjaga agar daerah yang dipasangi infus tidak melakukan aktivitas berlebihan. f. Reaksi alergi Cara mencegah : Menggunakan plester yang bersih dan kalau perlu tiap 3 hari plester diganti dengan yang baru. 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan a. Untuk pencegahan atau koreksi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit b. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat 6. Hasil yang didapat dan maknanya Setelah dilakukan pemasangan infus diharapkan pemenuhan kebutuhan cairan tubuh pasien dapat terpenuhu secara optimal dan monitor tetesan infus.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengambilan darah Vena Nama Klien
: Ny. S
Diagnosa Medis
: Tumor Intraabdomen
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman / Nyeri
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :
a. Ucapkan Bismillah dan doa R : Segala sesuatu yang akan dilakukan harus diawali dengan doa agar diberikan kelancaran. b. Periksa kembali rekam medik terkait tindakan yang akan dilakukan R : agar tidak terjadi kesalahan terkait tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien c. Cuci tangan R : Meminimalkan transmisi organisme dari tangan d. Mengucapkan salam dan komunikasi terapeutik R : Mewujudkan praktik keperawatan Islami dan membina hubunga saling percaya pada pasien maupun keluarga. e. Jelaskan prosedur, tujuan, kontrak waktu, dan kesediaan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan R : Memudahkan klien mengetahui tujuan tindakan dan klien bersedia dengan melakukan tindakan tersebut. f. Pilih tempat penusukan vena yang sesuai. R : Agar mendapatkan darah yang sesuai dengan yang diinginkan. Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
g. Pasang pengalas dan turniket 5cm diatas bagian vena yang akan ditusuk. R : Pengalas berguna untuk mencegah darah menetes di seprai dan turniket untuk membantu menekan aliran darah agar darah dapat diambil dengan mudah. h. Desinfeksi area penusukan. R : Mengurangi pajanan mikroorganisme dan mensterilkan area penusukan. i.
Tusukkan jarum vena dan ambil darah sesuai kebutuhan. R : Mendapatkan darah melalui spuit dengan mudah.
j.
Lepas turniket. R : Menghentikan tekanan pada aliran darah.
k. Cabut jarum dan vena dan gunakan kasa untuk menekan area penusukan. R : Menimalisir darah terus mengalir keluar. l.
Tempatkan darah dalam kontainernya dan berikan label (nama dan RM pasien). R : Agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian darah ke bagian laboratorium.
m. Bereskan alat, lepas handscoon dan cuci tangan. R : Tetap menjaga kebersihan tangan untuk menimalisir transmisi organisme.
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya : a. Hematoma
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
Pencegahannya : Hindari penusukan berkali-kali dan jangan menarik jarum sebelum tourniquet dilepas. b. Hemolysis sampel akibat kontaminasi oleh alcohol pencegahannya : setelah melakukan desdinfeksi, diamkan beberapa detik sebelum melakukan penusukan hingga alcohol kering c. Hematokonsentrasi pencegahannya : hindari pemasangan tourniquet terlalu lama.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan Tujuan pengambilan darah ini adalah untuk pemeriksaan HbsAg pasien.
6. Hasil yang didapat dan maknanya Sampel darah vena diambil dari arteri brachialis, selanjutnya hasil dikirim ke lab. Menunggu hasil lab untuk tindakan lebih lanjut.
7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) : a. Kaji tingkat nyeri b. Observasi tanda-tanda vital c. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Injeksi intracuttan / skin test Nama pasien
: Ny. N
Diagnosa medis
: Meningioma
2. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional. a. Nama Klien R : Sebelum obat diberikan, identitas klien harus diperiksa (papan identitas di tempat tidur, gelang identitas) atau ditanyakan langsung kepada klien atau keluarganya. Jika klien tidak sanggup berespon secara verbal, respon non verbal dapat dipakai, misalnya klien mengangguk. b. Benar Obat R: Sebelum memberi obat kepada klien, label pada botol atau kemasannya harus diperiksa tiga kali. c. Benar Dosis R: Perawat harus memeriksa dosisnya. Jika ragu, perawat harus berkonsultasi dengan dokter yang menulis resep atau apoteker sebelum dilanjutkan ke klien. d. Benar Rute/ Cara. R: Obat diberikan secara topical, tetes, sipositoria, dan oral dengan lokasi yang sesuai. e. Benar Waktu R: Ini sangat penting, khususnya bagi obat yang efektivitasnya tergantung untuk mencapai atau mempertahankan kadar darah yang memadai.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
Kaji riwayat medis, riwayat alergi, dan riwayat diet.
Kaji kondisi klien terkini.
Kaji pengetahuan klien dan pemahaman tentang terapi obat.
Kaji indikasi untuk menentukan rute pemberian obat yang tepat
4. Bahaya yang mungkin terjadi Tindakan ini bukan tindakan yang dapat memberikan efek samping yang berbahaya. Tindakan ini hanya merupakan tes terhadap reaksi alergi obat yang mungkin muncul pada seseorang terhadap obat tertentu. Karena tindakan ini termasuk tindakan invasive yang merusak jaringan maka salah satu resiko yang dapat terjadi adalah resiko infeksi karena luka yang ditimbulkan. 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan Tindakan ini bertujuan untuk mengetahui reaksi terhadap alergi obat yang mungkin muncul pada seseorang terhadap obat tertentu. 6. Hasil yang didapat dan maknanya Hasil tindakan ini didapatkan bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap obat yang dimasukan. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya tanda-tanda alergi seperti kemerahan, bintik-bintik, gatal, dll yang muncul pada area injeksi setelah 15 menit pasca injeksi. Jika tidak terdapat alergi maka penggunaan obat dapat dilakukan. Namun bila terdapat alergi maka obat tidak boleh digunakan.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan di atas (mandiri dan kolaboratif) Karena tindakan ini merupakan tindakan yang berupa pengetesan dan bukan untuk menyelesaikan masalah maka tidak ada tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan yang ada.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan
: Pemberian Oksigen
Nama klien
: Ny.S
Diagnosa medis
: Tumor intraabdomen
2. Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan pola nafas 3. Prinsip-prinsip tindakan: a. Bersih b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter d. Prosedur pemberian O2 melalui kanul nasal 2 l/menit Cara pemasangan : a. Terangkan prosedur pada klien b. Atur posisi klien yang nyaman(semi fowler) c. Atur peralatan oksigen dan humidiflier d. Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke humidiflier dengan aliran oksigen yang rendah,beri pelicin(jelly) pada kedua ujung kanula. e. Masukan ujung kanula ke lubang hidung f. Fiksasi selang oksigen g. Alirkan oksigen sesuai yang diingiinkan. h. Pastikan O2 yang diberikan bisa masuk ke dalam saluran pernapasan klien.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi a. Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan adalah timbulnya kondisi Hipokapneu karena konsentrasi O2 dalam darah yang terlalu tinggi. Sedangkan untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori diantaranya
adalah
untuk
tindakan
tidak
mencuci
tangan
dapat
memperbesar penularan penyakit, penggunaan nasal kanul yang tidak steril juga memperbesar penularan penyakit melalui secret dari satu pasien ke pasien lain. Penggunaan cairan humidifier yang tidak steril meningkatkan kemungkinan kuman-kuman yang terkandung dalam air akan terhirup oleh klien. b. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul. Perhatikan jumlah air steril dalam humidifier, jangan berlebih atau kurang dari batas. Hal ini penting untuk mencegah kekeringan membran mukosa dan membantu untuk mengencerkan sekret di saluran pernafasan klien. Pada klien dengan masalah febris dan diaforesis, maka perawat perlu melakukan perawatan kulit dan mulut secara extra karena pemasangan masker tersebut dapat menyebabkan efek kekeringan di sekitar area tersebut. 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan a. Untuk melakukan koreksi terhadap gangguan hipoksemia atau hipoksia dan mencegah terjadinya hipoksia dan hipoksemia. b. Mengobati keracunan c. Sebagai fasilitas eleminasi pada jaringan tubuh.
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
d. Tujuan terapi oksigen adalah untuk meningkatkan tekanan parsial oksigen dalam alveoli, mengurangi beban kerja sistem pernafasan dan mengurangi beban kerja jantung. e. Memperbaiki tingkat oksigenasi pada penderita yang oxygen carrying kapasitasnya rendah, seperti pada penderita anemia. f. Mendorong reabsorbsi udara dalam rongga-rongga tubuh ( pada penderita dengan pneumocephalus atau pneumotoraks). 6. Hasil yang didapat dan maknanya Pasien tidak merasa sesak atau berkurang sesaknya. Jalan napas paten dan tidak ada lagi sumbatan. Pola napas reguler dan normal. 7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi). a. Pemberian terapi nebulizer b.
Pemberian obat bronkodilator dan mukolitik.
c. Pemasangan infus. d. Pemeriksaan GDS (104 g/dl) e.
Pemeriksaan rekam EKG
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)