ANALISIS CONDUCTUAL Selección de las conductas, meta en la entrevista. Frederich H. Kanfer Laurence C. Grimm Universidad de Illinois (1977) A pesar de la creciente énfasis en la evaluación de la conducta mediante observaciones directas y situaciones de test estandarizadas, auto-reportes o inventarios, la entrevista ha permanecido como un vehículo conveniente y adecuado para un análisis conductual. Numerosos artículos han propuesto un esquema conceptual para un análisis funcional, ofreciendo una amplia guía para la obtención de datos importantes. (Kanfer 1967). Aunque hay consenso sobre la importancia de la entrevista como un medio para desarrollar desarrollar un programa programa de tratamiento, tratamiento, a los terapeutas se se les ha dado poca ayuda en el procesamiento de la información para el desarrollo de conductas-metas conductas-metas especificas. especificas. Gran parte de la tarea del entrevistador, se dice, en el desarrollo de hipótesis acerca de las variables que están contribuyendo a los problemas específicos del cliente y que pueden ser importantes para la planeación de un programa de tratamiento. No obstante, los clínicos conductuales no han intentado indicar cómo se puede diferenciar la información crítica de la trivial, y como las hipótesis pueden ser desarrolladas sin dificultad en patrones particulares de conducta observados o reportados por el cliente. Al escuchar las quejas del cliente, el analista conductual intenta obtener una descripción específica de los acontecimientos actuales que constituyen el problema, de tal manera que pueda evaluar cuáles de los muchos componentes de la situación pueden estar disponibles al cambio por métodos conocidos. Las descripciones globales son una base insuficiente para el analista. De hecho, por sub-productos relevantes (por ejem: discordia marital) de eventos conductuales, tales términos tienden a impedir una apropiada investigación dentro de la especificidad conductual. La cuestión se plantea a menudo, en lo que atañe al nivel de abstracción para el cual los datos de la entrevista deberían ser conceptualizados, de tal manera que el clínico pueda formular un programa de tratamiento específico. Esencialmente, el programa integrador es el resultado de la acumulación de esfuerzos de intervención que se enfocan en conductas concretas o en componentes situacionales que comprenden la queja presentada.
Raramente ésta es un simple problema circunscrito, ni está tan limitado y bien definido que sólo implique un simple patrón de conducta. Por esto, el programa de tratamiento estandarizado, tan popular en la literatura, es rara vez aplicable al caso individual. Más aún, no creemos que la selección de una conducta meta se asemeje a una operación detectivesca que se dirija a la identificación de un simple problema conductual. La modificación de uno o más patrones de respuesta indeseables, o cambios en algunos aspectos del ambiente pueden ser igualmente efectivos para reducir las dificultades del cliente. Por ejemplo, hacerse la pinta puede ser el resultado de una atención insuficiente en el hogar, la carencia de una capacidad para ejecutar el nivel esperado en la escuela, excesivo apoyo de un ambiente restrictivo, o la carencia de motivaciones positivas para asistir a la escuela. Esto puede deberse a la combinación de todos estos factores más que a la presencia de uno solo, los cuales dan como resultado dicha dificultad. La reducción de una o varias de estas áreas problemas, puede ser suficiente para mejorar el estado del individuo. Aunque es conceptualmente ideal, conducir un análisis conductual completo definiendo todas las condiciones de vida, problemas de conducta, determinantes situacionales, consecuencias y repertorios conductuales del cliente sin tomar en cuenta la disponibilidad de métodos de cambio prácticos, la conceptualización, por el clínico, de l os problemas y conocimiento de las técnicas terapéuticas, tienden a influenciarlo al escuchar selectivamente los problemas que él puede tratar. Cuando las estrategias de intervención no están disponibles, el análisis conductual se convierte en un ejercicio académico inútil. Por lo tanto, al investigar el material de la entrevista para un análisis conductual, es y debería estar guiado por la pre gunta constante: ¿“puedo y debo ayudar al cliente a cambiar”?. El clínico debe también estar alerta a la posibilidad de cambio en el ambiente del cliente, o a la ayuda de otros profesionales que puedan ser más efectivos cuando las variables no psicológicas (por ejem: económicas, religiosas, biológicas o legales) contribuyen al problema. Para ayudar al clínico en la selección de metas y objetivos, este artículo presenta una organización rudimentaria de algunos grupos de conductas y determinantes conductuales para los cuales los métodos terapéuticos han sido ampliamente reportados y sofisticadamente usados. Esto es una tentativa, un bosquejo heurístico, que puede servir como punto de partida para un análisis detallado de la entrevista. El enlistado de
posibles objetivos de tratamiento no es exhaustivo, y es deliberadamente limitado a los problemas encontrados principalmente en poblaciones adultas no psicóticas y aquellas para las cuales algunos tratamientos comunes están disponibles. De nuevo, ninguna clase simple de conductas problema es probablemente suficiente para describir un problema presentado por el cliente. Las clases están descritas funcionalmente no en términos del contenido del problema. El clínico, quien está familiarizado con este bosquejo, debe ser capaz de reconocer conductas problemáticas para las cuales las estrategias de intervención han sido desarrolladas. No obstante, este bosquejo sirve sólo como una guía para la exploración más profunda de un área problema. Las hipótesis acerca de: la importancia de la conducta meta, cuestiones de prioridad relativa, la motivación del cliente para el cambio, y muchos factores más, deben determinar si la categoría de la meta anotada será elaborada dentro de un programa de tratamiento. La ocurrencia de un problema, que se ajusta a las categorías enlistadas más delante, debería dirigirnos a preguntas tales como: 1. ¿Es éste un problema que valga la pena atacar? 2. ¿Qué métodos y recursos son necesarios para la intervención? 3. ¿Qué información es necesaria para hacer una decisión tentativa? 4. ¿Cómo contribuiría este objetivo hacia la solución de la totalidad del problema presentado? 5. ¿Qué tanto este objetivo de tratamiento se ajusta a la petición del cliente? 6. ¿Puede éste objetivo ser llevado a cabo dentro de las limitaciones ambientales de la vida del cliente y de las habilidades del terapeuta? El esquema es ofrecido sólo como una de las muchas maneras de organizar dimensiones de problemas de conducta, como ayuda al clínico practicante. Intenta articular un trabajo básico para un análisis conductual que separa categorías del problema usando los componentes de la S0_r_K_C del modelo de conducta (Kanfer y Phillips 1970). Su leve diferenciación con el anterior se basa en el intento de describir entre excesos y déficits conductuales. En las interacciones de la vida diaria es frecuente la perspectiva del observador la que determina si un evento conductual es más bien caracterizado como un déficit en una clase de respuesta o un exceso en otra. Por ejem: una agresión inapropiada puede ser vista como un exceso conductual o como un déficit en autocontrol. Sin embargo, las categorías enlistadas en estos dos grupos de posibles objetivos de tratamiento son generalmente reconocibles como
pertenecientes a una clase u a otra en base a las normas sociales comunes. El esquema que sigue refleja el análisis de conductas problemáticas dentro de uno de los tres componentes: clase de respuestas, clase de estímulos, y relaciones de contingencia. La mayoría de las quejas pueden ser formuladas como potenciantes o una combinación de las cinco categorías derivadas de los componentes anteriores:
1. 2. 3. 4. 5.
Deficiencias en información o conductas requeridas. Excesos conductuales. Control inapropiado de estímulos ambientales. Control inapropiado de estímulos autogenerados. Arreglo inapropiado de contingencias.
Para cada categoría hemos intentado: a) indicar brevemente qué clase de afirmación sirve para definir un patrón particular de conducta como miembro de la categoría, b) dar ejemplos de conductas problema encontrados comúnmente en la clase, y c) indicar brevemente qué técnicas terapéuticas están disponibles para su cambio. No se intenta detallar aquí el vasto número de procedimiento de modificación, las estrategias de intervención necesarias, o las técnicas que faciliten la implementación de un programa de modificación. No sabemos de ningún resumen simple que describa las muchos conceptos que deben ser considerados como un progreso desde la formulación de una hipótesis tentativa que se refiera a la posibilidad técnica de modificación hasta la complementación satisfactoria del tratamiento. El ejemplo de un esquema de proceso terapéutico puede ser encontrado en Gotman y Leiblum (1974). De la vasta literatura sobre métodos de modificación de conducta, varios libros resumen muchas de las técnicas terapéuticas comunes que están enlistadas en este articulo (Bandura, 1969; Golfried & Davidson, 1976; Kanfer & Philips, 1970; Kanfer & Goldstein, 1975; Maboney, 1974; Rimm & Masters, 1974).
1. DEFICIT DE CONDUCTA. A. INFORMACION. B. RELACIONES INTERPERSONALES. C. HABILIDADES AUTO-DIRECTIVAS. D. AUTO REFORZAMIENTO. E. AUTO MONITOREO. F. AUTO CONTROL. G. DEFICIT EN EL RANGO DE REFORZADORES. H. HABILIDADES. A.- BASES INADECUADAS DEL CONOCIMIENTO PARA GUIAR LA CONDUCTA A veces parece que el cliente tiene un repertorio efectivo para enfrentarse a las demandas de la vida diaria. No obstante, reporta incertidumbre al considerar lo apropiado de su conducta o la ignorancia de la conducta requerida para llevar a cabo una meta específica. A menudo ha encontrado o está cerca de asumir un nuevo rol social y ocupación. El puede carecer de información concerniente a expectativas y normas sociales, fuentes disponibles de satisfacción o estándares conductuales apropiados para su ambiente. Frecuentemente se nota que no aprovecha la validación de un grupo de referencia para sus percepciones, actitudes y conductas públicas o información acerca del ambiente que sancionen o estén en desacuerdo con las actividades que él disfruta. Ejemplos comunes de problemas en esta área incluyen déficit de información con respecto al control de la natalidad, oportunidades vacacionales, normas de desarrollo para los niños, estándares apropiados de interacción con el sexo opuesto y normas sociales de sub-culturas específicas.
METODOS DE CAMBIO: Los déficits en información pueden ser más eficazmente remediados dándole al cliente información directa o remitiéndolo con otras personas quienes poseen la información necesaria. Los asesores legales, clérigos, médicos o amigos pueden servir para esta función.
B.-FRACASO PARA AJUSTARSE A CONDUCTAS SOCIALES ACEPTABLES DEBIDO A DEFICIT EN HABILIDADES . La vasta gama de problemas diferentes, topográficamente surgen del déficit en habilidades de interacción que describen un continuo de problemas de complejidad variada. Al más simple nivel, el cliente puede mostrar deficiencias en las formas de responder a un empleado o compañero o a su esposa en una situación determinada. Frecuentemente, los problemas más complejos tales como ansiedad crónica y depresión
pueden estar relacionados con un repertorio social limitado, del cual la queja presentada es un producto. Por ejemplo, el fracaso para desarrollar habilidades de comunicación adecuada, conductas asertivas o habilidades de organización podrían llevar a una falta de muchos reforzadores medidos por la involucración en relaciones interpersonales, culminando esto en una reacción depresiva. Así la depresión, dificultades vocacionales, ansiedad, problemas maritales, fracasos para interactuar con otros, baja auto estima y soledad; son una de las quejas presentadas que pueden ser relacionadas con déficit de información.
METODOS DE CAMBIO: Un número de técnicas conductuales han sido usadas para facilitar la adquisición de habilidades interpersonales. Entre estas están: el ensayo conductual juego de roles, modelamiento y moldeamiento y métodos grupales. Los programas también han sido desarrollados para atacar sub-componentes específicos de habilidades sociales, incluyendo entrenamiento asertivo, comunicación, organización y técnicas secuales.
C.- INHABILIDAD PARA COMPLETAR O RESPONDER A INFLUENCIAS AMBIENTALES INMEDIATAS Y REGULAR LA PROPIA CONDUCTA A TRAVES DE RESPUESTAS AUTO-DIRECTIVAS. El cliente puede carecer de la habilidad para organizar su rutina diaria, mejorara hábitos de estudio o planear el trabajo del hogar. O también puede carecer de habilidad para planear actividades a largo plazo para llevar a cabo una meta deseada, tales como una carrera vocacional o amplios contactos sociales. Estos déficits en habilidades de autodirección pueden ser vistos en clientes que muestren dependencia de las influencias ambientales, hacen y cambian decisiones rápidamente, no muestran habilidad para sostenerse en una meta o se quejan de inhabilidad para concentrarse, hacer decisiones o planear hacia el futuro.
METODOS DE CAMBIO: Las técnicas de auto-control han sido aplicadas a problemas dentro de esta área, incluyendo el desarrollo de criterios para la conducta, auto-monitoreo para medir los logros y el autoreforzamiento para mantener la conducta. Han sido reportados programas de solución de problemas, para elegir alternativas de acción en términos de resultados conductuales y programas para entrenar en la demora de gratificación inmediata y para establecer reglas conductuales.
Los programas de tratamiento en esta categoría se proponen mejorar la efectividad del cliente para alcanzar una meta deseada. No obstante si éste tiene dudas acerca de sus metas o no ha establecidos objetivos claros, el problema tendría que ser asignado a otras categorías. Así la tarea sería establecer metas claras.
D.- DEFICIENCIAS EN AUTO-REFORZAMIENTO POR EJECUCION. Los déficits en la conducta e auto-reforzamiento se refieren a la falta de un repertorio para relacionar consecuencias positivas o aversivas a la conducta de uno mismo. Ejecuciones defectuosas, la falta o miedo a intimar con alguien o conductas de inestabilidad y problemas afectivos colaterales pueden ser debido a la falta de un uso suficiente de conductas de auto-reforzamiento. Los déficits de auto-reforzamiento pueden ser evidente cuando el terapeuta evalúa las actitudes del cliente hacia sus propios conocimientos, su percepción de cómo otros lo ven a él, y sus creencias acerca del grado de responsabilidad que él tiene de su propia conducta. Por ejemplo un cliente que es competente en su trabajo o en sus relaciones interpersonales puede devaluar su ejecución o ser incapaz de describir sus logros personales en términos positivos. Estos problemas a menudo han sido caracterizados como “falta de auto -estima” o”pobre auto-concepto”. Los déficits en auto-reforzamiento pueden estar restringidos a áreas especificas de funcionamientos (por ejem: sexo, academias, proezas, etc.) o en amplios segmentos de las actividades del cliente.
METODOS DE CAMBIO: El entrenamiento consiste en el automonitoreo de conductas positivas y llevarlas a cabo en la rutina diaria del cliente en el ensayo, para relacionar consecuencias maritales simbólico/verbales auto-reforzantes o conductas deseadas. Esto puede ser usado para mediar el problema. El juego de roles y la retroalimentación por medio de video-tape para repetir incidentes críticos y con un buen entrenamiento en el uso apropiado de contingencias de reforzamiento. Ya que los estándares para la auto-evaluación están intrínsecamente vinculados con las conductas de auto-reforzamiento, el clínico puede adicionalmente enfocarse en alterar los estándares de autoreforzamiento del cliente.
E.- DEFICIT EN OBSERVAR LA CONDUCTA DE UNO MISMO Cuando un cliente es incapaz de clarificar su queja aun después de un considerable sondeo por parte del entrevistador, hay la posibilidad de que exista un déficit en las habilidades de auto-monitoreo (autoobservación). Estos clientes a menudo presentan quejas tales como la crisis de identidad. El cliente puede tender a hablar de sus problemas en términos globales sin verbalizar secuencias conductuales especificas.
Puede también fallar para describir adecuadamente sus sentimientos, las situaciones ante las cuales responde y las consecuencias de sus conductas. Los clientes que exhiben deficiencias en habilidades de autoobservacion pueden ser descritos como “carentes de percepción para observarse”. En resumen al crear problemas en la vida diaria, los déficits de auto-monitoreo pueden impedir el progreso del asesoramiento clínico y el subsecuente tratamiento.
METODOS DE CAMBIO: Al incrementar la cantidad y exactitud de las respuestas de atención a la propia conducta, los clientes frecuentemente son entrenados para usar diarios, contadores, registros y graficas para observar las conductas cubiertas manifiestas. Puede usarse el ensayo conductual para auto-control y descripción de la conducta propia y sus consecuencias. Un equipo de grabadoras y el video-tape, como ayuda en auto-observacion proveen al paciente de muestras visuales y auditivas de su propia conducta.
F.- INHABILIDAD PARA ALTERAR RESPUESTAS EN SITUACIONES CONFLICTIVAS. Los problemas de auto-control a menudo aparecen detrás de la queja del paciente, de carecer de auto-disciplina o no poder ayudarse actuando de cierta manera. Frecuentemente se ocupan en conductas que están controladas por consecuencias inmediatas pero que tienen a largo plazo resultados negativos. Ejemplos comunes incluyen: comer en exceso, ingerir mucho alcohol, ataques físicos o sexuales, u otras conductas que frecuentemente son conocidas como “impulsivas”. Otro grupo de déficits en auto-control esta señalado por los fracasos del cliente para ocuparse en conductas que tienen consecuencias aversivas a corto plazo, pero que a largo plazo acumulan resultados positivos. Las dificultades para tolerar la estimulación aversiva pueden tomar la forma de evitar visitar al dentista, indisponibilidad para el ejercicio o demorar la terminación de una tarea.
METODOS DE CAMBIO: Los déficits de auto-control pueden originase en algún componente del proceso total de auto-control. Por ejemplo, el déficit puede presentarse en una mala disposición de la estimulación, antecedente que incremente la posibilidad de una respuesta deseada. Posiblemente el cliente falle en auto-reforzarse por tolerar situaciones aversivas o no está consciente de la última consecuencia negativa de la conducta problemática, o puede fracasar en identificar la respuesta de control efectiva, o puede tener estándares auto-evaluativos inapropiados. Enseñar al cliente como conducir un análisis funcional es buen punto de partida para la subsecuente modificación auto-producida de consecuencias ambientales. El entrenamiento del uso de conductas
cubiertas (ver categoría IV-B) para efectuar un cambio en la conducta puede también ser útil. Si el problema reside en un componente específico del auto-control, ello puede ser tratado directamente, como un entrenamiento (ver categoría I-D).
G.- LIMITADO REPERTORIO DE CONDUCTAS DEBIDO AL RESTRINGIDO RANGO DE REFORZADORES. Al escuchar la descripción del estilo de vida del paciente puede llamar la atención del terapeuta lo limitado y escaso de su rango de actividades y reforzadores. El paciente puede mostrar una falta de motivación, conductas de aislamiento, insatisfacción con la esterilidad de su vida o depresión. Además puede estar contento con buscar actividades totalmente restringidas, hasta que alguna alteración en su rutina lo hace enterarse de sus limitaciones. El problema aparece más frecuentemente cuando la fuente de reforzamiento es insegura o cuando el paciente es desplazado en su ambiente físico o social. Desempleo, divorcio, crecimiento de los niños, la jubilación, vacaciones muy largas u otro cambio en el estilo de vida pueden revelar un déficit en el rango del reforzamiento del paciente. Una diferenciación debería ser hecha entre los problemas que surgen de un rango de reforzadores restringido y aquellos discutidos en otras categorías. Por ejemplo: el paciente puede estar sufriendo de un déficit en información considerando la disponibilidad de fuentes alternativas de satisfacción (véase categoría I-A). Quizás el paciente puede no estar obteniendo reforzamiento variado como resultado de un déficit en habilidades (véase I-B y I- H) o puede estar “bloqueado” por una excesiva ansiedad condicionada, como el miedo a los espacios abiertos o a las multitudes (véase II-A).
METODOS DE CAMBIO: El paciente puede ser ayudado al mostrarle una amplia gama de reforzadores en la esperanza de que él descubra nuevas formas de entrenamiento. La efectividad del reforzador puede ser establecida a través del aprendizaje asociativo, por medio de aparear un reforzador previamente existente con una actividad recompensante, que es necesario establecer. Por ejemplo el interés en un juego de beisbol puede desarrollarse después de que una persona atienda un juego con un amigo cercano. Señalamientos que enseña al cliente a “soñar nuevos sueños” puede llevarse a cabo por medio de ensayos cognitivos, modelamiento o involucrarlo en actividades que ofrezcan nuevas experiencias agradables en un ambiente sin restricciones. La baja fuerza de los incentivos existentes puede ser explorada e incrementada en sus funciones reforzantes. Si el problema se debe a un déficit en habilidades o información o información o señalamientos por respuestas emocionales, métodos de
cambio adicionales están disponibles y son anotados en una categoría relevante.
H.- DEFICIT EN CONDUCTAS COGNITIVAS Y/O MOTORAS NECESARIAS PARA ENFRENTARSE A LAS DEMANDAS DE LA VIDA DIARIA. Los clientes a varios niveles de funcionamiento intelectual o social pueden revelar “paquetes” de déficits en conductas de auto -cuidado. HABILIDADES FISICAS u otras conductas motoras que pueden ser esenciales para un adecuado funcionamiento. Ejemplos extremos son vistos con retardados o residentes crónicos institucionales quienes son incapaces de vestirse o comer por sí mismos. No obstante, con un más alto funcionamiento individual, déficits en habilidades relativamente simples tales como conducir un auto, el uso de cosméticos, cocinar, hábitos de higiene personal pueden tener un efecto sustancial en la vida de la persona. El cliente puede presentar la queja como un déficit en habilidades, o mostrar dificultades las cuales pueden ser vistas como resultado de esas deficiencias. Los déficits en habilidades se distinguen de los déficits en información en que los primeros requieren adquisición de nuevos repertorios disponibles que se pueden usar.
METODOS DE CAMBIO: Técnicas operantes tales como instigación, moldeamiento, encadenamiento, aprendizaje por discriminación, modelamiento, y ensayo conductual pueden ser usadas, cada una por separado o en combinación para facilitar el desarrollo de nuevas conductas y son ampliamente ilustradas en la literatura de modificación de conducta.
II. EXCESOS CONDUCTUALES. A.- ANSIEDAD. B.- AUTO-MONITOREO. A.- CONDICIONAMIENTO INAPROPIADO DE ANSIEDAD A OBJETOS O SUCESOS. La ansiedad excesiva condicionada, es adquirida a través de una asociación contigua de un estimulo aversivo (por ejem: la explosión de una bomba, nauseas o ansiedad) con alguna clase de sucesos u objetos es la base de esta categoría. Si la propiedad de un estimulo adquiere características para provocar ansiedad, pero no ocasiona daño objetivo, el cliente puede reportar tener “miedos irreales” o “fobias”. Entre los problemas en los cuales la ansiedad condicionada inapropiadamente puede ser central, están los desordenes psicosomáticos, originada en
ansiedad crónica, ejecuciones débiles, inhibición de conductas desadaptativas o respuestas de evitación mal adaptadas (Paul & Bernstein, 1973) Ulceras pépticas, impotencia, frigidez, miedo de manejar, convulsiones y problemas perceptuales son sólo unas pocas de las quejas presentadas que pueden tener su base en la ansiedad condicionada. Cuando la ansiedad es un sub-producto de un déficit de habilidades o actividad simbólica inapropiada, otras categorías son más pertinentes. Por ejemplo: el problema de un cliente quien está ansioso al encarar las demandas para las cuales él está mal preparado o de un cliente que catastrofiza problemas potenciales puede ser formulado en el contexto de un déficit en ejecución y un inapropiado control de estímulos autogenerados (véase I-B 7-H y IV-B). METODOS DE CAMBIO: la desensibilizacion sistemática y sus variantes, extinción graduada, implosión, inundación (flooding), y modelamiento son procedimientos que han sido ampliamente usados para el alivio de la ansiedad condicionada. Los casos menos severos pueden ser tratados a través del entrenamiento en el uso de estrategias cognitivas de enfrentamiento de las consecuencias producidas por la relajación. Cuando se presenta daños en los tejidos o los sistemas biológicos de regulación están afectados, el tratamiento médico es necesario como un tratamiento adjunto.
B.- ACTIVIDAD DE AUTO-OBSERVACION EXCESIVA. El terapeuta puede notar en el cliente excesivos monitoreos de sus acciones, preocupado de su impacto en otros y generalmente atendiendo con demasía frecuencia, con demasiado tiempo o demasiada intensidad a su propia conducta. La introspección excesiva, la atención minuciosa a su propio vestido, maneras, conversación o procesos de pensamiento puede ser una de las muchas quejas que el cliente presenta o que el terapeuta nota en un análisis conductual. Frecuentemente tal diversificación de tiempo y energía resulta en una ejecución ineficiente o compite con la atención a estímulos externos que deberían estar gobernando la conducta del cliente en una situación dada. El excesivo auto-monitoreo puede ser problemático por sí mismo o puede estar relacionado con problemas que incluyen otras categorías, por ejemplo: la exagerada auto-observacion puede estar asociada con la ansiedad condicionada en situaciones de evaluación (véase II- A), estándares inapropiados de auto-reforzamiento (véase I-D) o estar mantenido por el reforzamiento social (véase V-B). El clínico tendrá que determinar si establece este exceso como una respuesta meta primaria o como parte de un englobamiento mas complejo de patrones de conducta.
METODOS DE CAMBIO: parar momentáneamente el pensamiento, proveer respuestas incompatibles, y la saciedad pueden ser útiles cuando se ataca el problema directamente. Si el exceso es asociado con problemas adicionales, los métodos de cambio sugeridos en otras categorías pueden ser considerados.
III. PROBLEMAS EN EL CONTROL DE ESTIMULOS AMBIENTALES. A.- ESTIMULOS QUE ELICITAN REACCIONES EMOCIONALES INAPROPIADAS. B.- AMBIENTES RESTRICTIVOS. C.- ARREGLO INEFICIENTE DE ESTIMULOS QUE CONTROLAN LAS ACTIVIDADES DIARIAS. A.- RESPUESTAS EFECTIVAS A ESTIMULOS (OBJETOS O EVENTOS) QUE LLEVAN A PELIGROS SUBJETIVOS O A CONDUCTAS INACEPTABLES. A veces el cliente exhibe consistentemente respuestas emocionales que son objetables para sí mismos o para la demás sociedad. Excitación sexual a señales de violencia, reacciones aversivas a personas con impedimentos físicos o a características raciales especificas y fracaso para responder a las señales de otros, constituyen ejemplos dentro de esta categoría. Tales problemas pueden clasificarse desde ser meramente inconvenientes para el cliente hasta involucrar conductas socialmente destructivas. En contraste con problemas de ansiedad condicionada excesiva (véase II-A) esta categoría incluye respuestas afectivas positivas o negativas, más que ansiedad, ya que viola las normas personales y culturales del cliente. METODOS DE CAMBIO: El enfoque de cambio se refiere a alterar la función del estimulo, a través de eliminar o establecer consecuencias para las respuestas. Los métodos de condicionamiento clásico para cambiar el valor de los estímulos (valor emocional) incluye condicionamiento aversivo, sensibilización cubierta, alivio de la aversión, reacondicionamiento orgásmico, reforzamiento y extinción cubierta y métodos de contracondicionamiento, en resumen, nuevas conductas instrumentales pueden ser establecidas a través de los métodos discutidos en otras categorías.
B.- FRACASO PARA EMITIR LA CONDUCTA APROPIADA EN AMBIENTES DIFERENTES. Aunque el cliente pueda atribuir sus problemas a sus propias inadaptaciones, el terapeuta puede notar que la queja actualmente involucra restricciones ambientales sobre el cliente por ejecutar conductas que en otro ambientes serian verdaderamente adaptadas. Por ejemplo un
cliente que está obteniendo satisfacción a través de actividades homosexuales puede expresar insatisfacción E INFELICIDAD porque tal conducta entra seriamente en conflicto con su medio ambiente inmediato. O un estudiante que vive en casa puede encontrar la organización de sus actividades severamente limitada. Otro ejemplo es una situación de trabajo que le evita al cliente el llevar a cabo metas personales. El problema puede aparecer, o a través de una disparidad en los valores (el ejemplo de la homosexualidad) o, en una completa ausencia de la oportunidad para emitir la conducta deseada, como cuando un miembro de un grupo religioso no tiene lugar para rezar. Si un ambiente no perdona la conducta del cliente sus acciones pueden no ser reforzadas e inclusive pueden ser castigadas. Cuando el ambiente del cliente es inapropiado para la búsqueda de satisfacción de conductas importantes, la privación de apoyo puede llevar a varios problemas y auto- reacciones pobres. METODOS DE CAMBIO: Información concerniente a ambientes en los cuales la conducta es aceptable, con ayuda para buscar tales ambientes puede presentar componentes de un programa de cambio. En muchos casos, un mayor apoyo puede ser necesario ya que la reubicación puede involucrar la adquisición de nuevas habilidades o el manejo de respuesta emocionales. Si el cambio del ambiente es imposible, el terapeuta puede ayudar al cliente a tratar con la evaluación negativa (propia o de otros) a través del entrenamiento en auto-control o reestructuración cognitiva.
C.- FALLAS PARA ENFRENTAR LAS DEMANDAS O RESPONSABILIDADES AMBIENTALES QUE SURGEN DE LA ORGANIZACIÓN INEFICIENTE DEL TIEMPO. Un conjunto de problemas puede surgir como un resultado de la programación ineficiente de actividades. El cliente que tiene esta dificultad puede quejarse de reacciones de estrés, insatisfacción o críticas considerables de otras personas significativas para él. El ama de casa cuyo día está lleno de obligaciones y responsabilidades puede fracasar para cumplir responsabilidades importantes. Ejemplos adicionales en el estudiante quien aparentemente no tiene presiones de deberes extracurriculares y aun así falla en la organización de su tiempo para estudiar, o el profesor que es incapaz de acomodar su tiempo para completar su trabajo antes de que termine el plazo fijado. METODOS DE CAMBIO: Un requisito para el cambio relaciona el automonitoreo (véase I-E) y un análisis de la tarea que involucra qué es lo que ordinariamente hace y qué es lo que debe ser logrado. El establecimiento de prioridades para varias actividades, lugares donde pueden ser mejor ejecutadas duración que se debe emplear en ellas y especificación de las consecuencias de respuesta que pueden ser
desarrolladas dentro de un programa escrito para ayudar al paciente en la organización de su ambiente. Si el cliente esta ocupándose en conductas de evitación los métodos de cambio en otras categorías, relacionadas con el auto-control (I-F) o ansiedad (I-A) pueden ser útiles.
IV. CONTROL INAPROPIADO DE ESTIMULOS AUTO-GENERADOS. A.- AUTO-ROTULACION. B.- CONDUCTAS CUBIERTAS. C.- DISCRIMINACION DE ESTIMULOS INTERNOS. A.- AUTO-DESCRIPCIONES QUE FUNCIONAN COMO CONSECUENCIA DE LA CONDUCTA QUE LLEVAN A RESULTADOS NEGATIVOS Las auto-descripciones inadecuadas de las propias capacidades o habilidades pueden llevar al cliente a que emplee conductas que tienen consecuencias desastrosas. Por ejemplo, el cliente que se clasifica a sí mismo como un hombre astuto de negocios puede como resultado de su auto-clasificación, arreglar un contrato (negocio) que lo lleve a un desastre financiero. El cliente 2que se ve a sí mismo como un pobre esposo puede responder a su auto-rotulación de una manera auto-satisfactoria. Adicionalmente, el cliente que se describe como inseguro, tímido o inferior a otros, puede evitar oportunidades que negarían su auto-descripción. METODO DE CAMBIO: El reacondicionamiento de las auto-actitudes por medio del ensayo de auto-afirmaciones, el enfrentamiento para observar las relaciones entre la conducta y sus consecuencias y transferir el control de la conducta de las auto-rotulaciones a las demandas situacionales son algunos de los procedimientos que pueden ser usados para combatir este problema.
B.- ACTIVIDAD SIMBOLICA VERBAL QUE SIRVE COMO CONSECUENCIA A LA CONDUCTA INAPROPIADA. Frecuentemente el cliente crea o exagera sus problemas por medio de conductas cubiertas inapropiadas. Por ejemplo: un cliente que piensa en la posibilidad de que su jefe pueda despedirlo, puede incrementar su propia ansiedad en presencia de su jefe. El resultado puede ser una defectuosa ejecución y un incremento en la probabilidad de que realmente pierda su empleo. Un esposo que al salir de su trabajo, de regreso a casa, constantemente piensa acerca de las injusticias que ha sufrido por parte de su esposa, es más probable que emita una respuesta exagerada a una demanda razonable hecha por su esposa. Frecuentemente se ve que los clientes catastrofizan, aun remotamente problemas potenciales con el resultado innecesario de estrés e ineficiencia. Más aun, los programas de cambio para otros problemas,
pueden ser impedidos por los clientes debido a que están pensando en fracasos pasados. METODOS DE CAMBIO: Parar momentáneamente el pensamiento, el entrenamiento en el uso de fantasías incompatibles y la reestructuración cognitiva han sido usados para aminorar este problema. Casos exagerados pueden estar unidos a condicionamiento aversivo manifiesto o cubierto de manera conjunta con la auto-presentación de estímulos externos o internos. Ya que las conductas cognitivas inapropiadas pueden reflejar problemas adicionales, los métodos de cambio pueden ser considerados bajo otras categorías. Por ejemplo: el esposo que piensa en las características negativas de su esposa puede beneficiarse con un asesoramiento marital también tanto como para momentáneamente el pensamiento.
C.- INTERPRETACION ERRONEA DE ESTIMULOS INTERNOS Usualmente, el terapeuta es ayudado en la organización de los datos del cliente por medio de la observación directa y los reportes del cliente y colaterales. No obstante, si el cliente está mal interpretando sus estados internos, por definición, él será incapaz de reportar este hecho. El cliente, puede sin darse cuenta, estar llamando a la excitación sexual “ansiedad” o a la excitación emocional “enfermedad física”, como cuando un ataque de ansiedad es visto por él como sintomático de un desorden cardíaco. Otro ejemplo ocurre cuando el cliente, en ausencia de altos niveles de excitación reporta ansiedad. En este caso el reporte verbal puede estar bajo el control de su observación de una respuesta de escape en lugar de estímulos internos. (“yo escapé, por lo tanto debo estar ansioso”). El terapeuta determina si un problema de mala interpretación existe a través de la evaluación de respuestas colaterales y eventos contextuales. Por ejemplo: si el cliente que interpreta la excitación sexual como ansiedad intensa, reporta conductas colaterales tales como haber tenido intensa erección, el terapeuta puede inferir que el cliente ha mal interpretado un estado interno. En otro ejemplo, sobre la base de reportes médicos y de análisis situacional, el terapeuta puede determinar que el cliente ha confundido una reacción de ansiedad con una enfermedad física. METODOS DE CAMBIO: El terapeuta está funcionalmente en la misma posición que la de un padre quien debe enseñar al niño a clasificar eventos privados. El clínico señala importantes fuentes de información internas, mientras relaciona nuevas clasificaciones, si el cliente tiene dificultades para discriminar estados internos, el tratamiento en automonitoreo puede también ser útil. (I-E).
V. ARREGLO INAPROPIADO DE CONTINGENCIAS. A.- CONDUCTAS ADECUADAS NO SEGUIDAS DE CONSECUENCIAS POSITIVAS. B.- ASPECTOS BENEFICOS A CONDUCTAS INAPROPIADAS. C.- EXCESO DE REFORZAMIENTO. D.- REFORZAMIENTO NO CONTINGENTE. A.- FRACASO DEL AMBIENTE PARA APOYAR CONDUCTAS APROPIADAS. A veces el cliente se queja acerca de la utilidad de su conducta o de falta de motivación e interés en actividades esperadas de él. La persona que está haciendo bien su trabajo en la fábrica y no es reforzada por ello, puede bajar su nivel de ejecución o estar insatisfecha. Un espeso a quien sus conductas de apoyo o afecto hacia su esposa no son reforzadas, puede gradualmente decrementar esas respuestas. Igualmente a un niño a quien no se le a reconocimiento por sus logros puede mostrar solamente un mantenimiento esporádico de la conducta deseada. El problema en esta categoría es diferente de la [I-G (déficits en el rango de reforzamiento)], en que el reforzador potencial, valor potencial del reforzador de la consecuencia simplemente no es logrado por la falta de ocurrencia de los reforzadores. Los problemas asignados a la categoría (I-G) involucran una ausencia de reforzadores potenciales. METODOS DE CAMBIO: el enfoque aquí será el alterar las contingencias ambientales para poner al cliente en contacto con reforzadores para la conducta deseada. Entrenamiento en el uso de autoreforzamiento (I-D) puede también ser útil.
B.- EL AMBIENTE MANTIENE CONDUCTAS INDESEABLES. El paciente puede ser muy hábil para obtener reforzadores sancionados socialmente, pero la manera en la cual él lo hace es inapropiada, produciendo muy a menudo sub-productos muy aversivos para él mismo y para otros. Ejemplos ordinarios incluyen los berrinches, regaños, pedantería, quejas somáticas, conductas de sumisión, agresión y conductas auto-agresivas. Los adolescentes a menudo son reforzados con la atención, por ejecutar conductas antisociales. METODOS DE CAMBIO: El retiro de reforzamiento o el castigo de respuestas inapropiadas en conjunción con la administración por uno mismo o por otros en recompensas positivas materiales o sociales para las conductas deseadas parecerían ser un enfoque razonable al problema.
C.- USO EXCESIVO DE REFORZAMIENTO POSITIVO PARA LAS CONDUCTAS DESEABLES.
En contraste con la categoría previa, aquí el contenido de las conductas del cliente es apropiado, pero el repertorio es afectado por el ajuste ineficiente de consecuencias a la respuesta. El cliente puede quejarse de una falta de motivación o el reforzador puede perder su efectividad debido a la saciedad. El problema puede ser visto en niños cuyos padres recompensan por conductas simples a sus hijos. El niño puede actualmente demostrar un decremento en el desarrollo conductual, no sólo debido a la soledad, sino porque los padres fallen en aumentar el criterio de reforzamiento. METODOS DE CAMBIO: Disminuir la tasa de reforzamiento y ajustar el criterio de reforzamiento han sido usados para estos problemas. Transferir parte del control conductual a las consecuencias autoproducidas por medio del entrenamiento en auto-regulación puede facilitar el cambio terapéutico.
D.- ENTREGA DEL REFORZAMIENTO INDEPENDIENTEMENTE DE LA RESPUESTA. Esta categoría también involucra contingencias de reforzamiento con desventaja para la respuesta. A diferencia de la categoría precedente, no obstante, es el arreglo temporal entre la conducta y sus consecuencias (mas que la cantidad de reforzamiento) de la que resulta el problema. La carencia de persistencia conductual, no consistencia, aburrimiento o poco afecto pueden resultar de la entrega no contingente de reforzamiento. METODOS DE CAMBIO: Proveer reforzamiento material y social contingente, adquisición de nuevos reforzadores, establecer metas personales a corto y largo plazo, orientación vocacional y entrenamiento en auto-modificación de contingencias ambientales son todos los procedimientos que pueden ser usados para ayudar al cliente.
RESUMEN Este artículo presenta un trabajo heurístico para organizar la información presentada por el cliente. Las sub-categorías fueron generadas sobre una base pragmática por medio de integrar las quejas más frecuentemente presentadas, con las técnicas de intervención comúnmente usadas. Deberá ser enfatizado que el artículo no propone una tipología de conducta anormal. Más bien, se intenta que las categorías sirvan al clínico como una estructura rudimentaria para guiar su análisis de las variables controladoras y repertorios de conducta deficientes los cuales reducen la adaptabilidad del cliente. Más aun, no es suficiente
simplemente designar un problema como parte de una categoría. El clínico debe realizar un detallado análisis conductual concerniente a las conductas categorizadas para determinar la gravedad del problema. Por ejemplo, déficit en las relaciones interpersonales (I-B) pueden ser específicas con las figuras de autoridad o con miembros del sexo opuesto. El clínico debe diferenciar los reportes verbales del cliente considerando su problema desde su ejecución actual. Los clientes frecuentemente ofrecen evaluaciones de sus dificultades y reportaran la angustia que experimentan. De hecho, el cliente puede tergiversar sus deficiencias o habilidades, las cuales no pueden demostrar. Mientras estos repostes verbales son informativos el clínico orientado conductualmente necesitara un análisis de las ejecuciones actuales en situaciones particulares antes de proceder con un programa de cambio de las conductas-meta categorizadas. El terapeuta es ayudado no solamente por el conocimiento de los métodos de cambio disponibles, sino también debe ser sensible clínicamente a las situaciones de problemas críticos y a los procesos de conducta defectuosos que están detrás del funcionamiento del cliente. Esas habilidades involucran juicios clínicos de conductas deseada en un contexto dado y se originan en el conocimiento del terapeuta, en teoría de investigación así como en su propia experiencia personal y profesional. Esperamos que este artículo sirva para estimular más esfuerzos hacia una guía conceptual para el clínico que intenta identificar los objetivos meta y técnicas de tratamiento adecuadas
