Anamnese Afasia

Anamnese - Afasia Questionário com a Família I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome: Idade: Endereço: Telefone: Nível de Instrução: Profissão: Nome de quem forneceu as informações: i nformações: II- DADOS SOBRE A DOENÇA O que ocasionou o problema: Data do início do problema: Local onde estava: Hospitalização? Já teve outros problemas vasculares? Quantos? _______________________________________ Datas: Medicamentos que toma atualmente: Relaxante? __________________________________ Para dormir? Anticonvulsivos? ______________________________________ Outros? Nome e telefone do médico que atende o paciente: Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente: III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS O paciente tem alguma problema visual? Usa óculos? ___________________________ Com que finalidade? O paciente tem algum problema auditivo? Usa prótese? ______________________________ Em que ouvido? O paciente tem algum problema para andar? Lado esquerdo?__________________________ Lado direito?  __________________________________ Qual a sua dominância manual? Deglute bem a comida? ________________________________ Engole logo? IV- DADOS PESSOAIS Nome dos familiares: Estado civil: Esposa / Marido: Filho(s): Irmão(s): Neto(s): Com quem mora: Quem cuida do paciente? Com que pessoa relaciona-se melhor na casa Sociabilidade (associação, clubes, etc.) Lazer preferido (esportes, coleções)

V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM Qual a língua materna? Quantas línguas fala? Hábitos anteriores de escrita: Hábitos anteriores de leitura: As pessoas compreendem o que fala? Como reagem se não compreendem? Era muito falante? E agora? _____________________________________ Utiliza os gestos? Mostra sinais de ser consciente do seu problema pr oblema de fala: Quais os resultados? De que maneira a família ajuda na comunicação? VI DADOS PSICOLÓGICOS Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente? Tímido: ( ) Expansivo: ( ) Independente: ( ) Dependente: ( ) Amável: ( ) Seco: ( ) Autoritário:( ) Conformado:( ) Interessado: ( ) Desligado: ( ) Medroso:( ) Corajoso: ( ) Controla as emoções:( ) Tem crises de raiva: ( ) Mais informações não perguntadas? Nome de quem fez a entrevista: Data da entrevista: