ANAMNESE (OBESIDADE)

12/07/13

ANAM NESE ( OBESIDADE)

Form: F4W8FFWC v20 por Dr. Ricard

ANAMNESE (OBESIDADE) QUEIXA PRINCIPAL PRINCIPAL

MEDICAÇ MEDICAÇÕES ÕES EM USO

Ganho pes o: kg kg há

HISTÓRIA PATOLÓGIC PATOLÓGICA A ATUAL Tendência ao ganho de peso desde: [ [ [ [ [ [

] infância infân cia ] ado lescên cia cia ] gravidez ] casa mento ent o ] recente ] outros:

Atribue o ganho de peso a: [ [ [ [

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESS [ ] Nada digno de nota [ ] Cirurgias Cirurgias e internações internações :

[ ] Outras doenças relevantes

] Não define define a caus caus a ] erro alimentar alimentar ] atividade física física ] uso de medicamento medicamento s

HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR em parentes de primeiro grau [ [ [ [

] genética gen ética ] susp ensã o do tabagismo tabagismo ] ansieda de ] outros:

Tratamentos Tratamentos anteriores? anteriore s? [ [ [ [

] Nunca fez fez ] Dieta ] Atividade física ] Medicamentos

Fator de insucesso no tratamento tratamento [ ] Ainda Ainda não fez tratamento

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

] DM ] HAS ] Dislipide Dislip ide mia ] DAC ] IAM ] AVC ] SOP ] Hipotireo Hipot ireoidismo idismo ] Obes idade ] Neoplasia Neo plasia s ] Outras Outra s

HÁBITOS Dieta [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

] se m restriç rest riçõe õe s ] com restriç rest riçõe ões s ] com horá rios fixos fixos ] se m horá rios fixos fixos ] esp aça muito muito entre as refeiç refeições ões ] belisca be lisca muito muito ] gos ta de gulose gulose imas imas ] hipe rcalórica ] rica rica em carboidrato s simples simples ] pob re em carboidrato s complexos complexos ] rica rica em prote ínas an imal imal ] pobre em proteína vegetal ] rica rica em gordura a nimal nimal e frituras frituras ] pobre em gordura poliinsaturadas poliinsaturadas

www.forms. www.forms.med.br/i med.br/index ndex.pl?C .pl?C = A&V=66466F726D49443D393335362670 A&V= 66466F726D49443D39333536267072696E743D31266654 72696E743D31266654656D706C61746549443D313933333 656D706C61746549443D31393333362661637 6266163743D73686F77… 43D73686F77…

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[ ] Dieta rigorosa rigoros a [ ] falta falta de ades ão e persistência [ ] efeitos colaterais dos medicam medicamentos entos

[ [ [ [

] rica em fibras ] pob re em fibras fibras ] rica rica em vitaminas vitaminas e s ais minerais ] pob re em vitaminas vitaminas e sa is m. m.

Atividade física

[ ] outro s motivos :

[ [ [ [ [ [

] Sedentá Sede ntário rio ] exe exerci rcita ta muito muito no trabalho ] irregular irregu lar ] regular regula r leve ] regular regula r moderad o ] regular pes ado

Tabagismo [ ] Nega Neg a [ ] Ex taba gista [ ] Sim

Etilismo Local onde faz as refeições [ [ [ [ [ [

] Cas a ] Local tranq tranquilo uilo ] Em frente a TV ] Restaurante ] No traba lho ] Variado Variad o

[ ] Não [ ] Ex etilista etilist a [ ] Sim ( ) raramente ( ) 2 dias dias da se mana ( ) 3 a 4 dias de semana ( ) 5 ou mais mais dias da se mana

Sente muita fome?

EXAME FÍSICO

[ ] Sim [ ] Não

Estado Geral

Período que mais sente fome:

( ) Bom ( ) Regular ( ) Mal

[ [ [ [ [

] manhã ] tarde ] noite no ite ] madrug ada ] variado

Quando pensa em comida? [ ] Somente próximo próximo às refeições [ ] Quas e sempre sempre [ ] O tempo tempo todo

Dados vitais PAS

PAD

Pulso FR

Sat. O 2

Come compulsivamente? compulsivamente? [ ] Sim [ ] Não

Outras observações no HMA

INVESTIGAÇÃO EM OUTROS APARELHOS

Medidas Corporais Idade

Peso

a no s

kg

Altura m

Altura cm

m

cm

IMC

GMB (F)

kg/m2

GMB ( M)

Peso máx.

Psicológico [ [ [ [ [

] Ndn ] Ansieda de ] Altera Alterações ções no humor ] Bulemia Bule mia ] outros:

kg

Gordura corpora

Cintura

%

cm

Q uadril

C/Q


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cm

Cabeça e Pescoço [ ] Normal(is) [ ] Alterado(a) Alterado (a)

Neurológico [ [ [ [

] Ndn ] Cefaléias Ce faléias ] Convulsõe s ] Outros

Tórax [ ] Inspe ção normal [ ] Inspeção alterada

Gastro-intestinal [ [ [ [

] Ndn ] Tendência Tendência a constipação ] Tendência Tendê ncia a diarréia ] Outros

Pulmões [ ] Ausculta normal normal [ ] Ausculta alterada altera da

Respiratório [ [ [ [

] Ndn ] Roncos excessivos ] Apnéia do sono ] outro s

Precórdio [ ] Ausculta normal normal [ ] Ausculta alterada altera da

Cardio-vascular [ [ [ [

] Ndn ] Pa lpitações ] Precordialgia Preco rdialgia ] Outros

Abdomen [ ] Normal [ ] Alterado Altera do

Endócrino

Extremidades

[ ] Ciclos Ciclos menstrua is irregu irregulares lares

[ ] Normais [ ] Alteradas Alterada s


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[ ] Impotê ncia [ ] Diminuição Diminuição da libido [ ] outros:

O utras obs. importantes importantes no E.F.

Ósteo-musculo-articular

EXAMES COMP C OMPLEMEN LEMENTARES TARES RECENT

[ ] Artralgias Artralgia s

( ) Não ( ) Sim [ ] Não trouxe [ ] vide ane xos

Obs importantes importantes

[ ] mialgia mialgias s

HIPÓTESE( HIPÓTESE(S) S) DIAGN DIAGNÓSTICA(S) ÓSTIC A(S) [ ] outro s

Principal [ [ [ [ [ [

] Normos sô mico mico ] Normoss ômico ômico com gordura gordu ra localiza localiza da ] Sobrepeso ] Obes idade G1 G1 ] Obes idade G2 G2 ] Obes idade G3 G3

Secundário(s)

DOENÇAS ASSOCIADAS [ [ [ [ [ [ [ [

] HAS ] DM ] Dislipidemia ] DAC ] Doenças Doen ças articulares articulares ] SOP ] Hipotireo Hipot ireoidismo idismo ] Alergias

CONDUTA(S) Dieta: MEV: Exames: Retorno:

[ ] Outras


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