Psico análi se Nome: Data de Nascimento: Idade: End.: Estado Civil: Atendimento Janeiro Dia Mê s Maio Setembro Marcos Goulart - psicanalista 11 7685 3787 E-mail: Profissão: Tel.: Escolar…Descrição completa
Roteiro de anamnese pediatricaDescrição completa
Descrição: anamnese psicologica para cirurgia bariatrica
) Periód Periódico ico - Data Data Admissã Admissão: o:
( ) Demissão
( ) Mudança de Função
( ) Retorno ao trabalho
1) Você acha que sua audição é : Boa ( )
Regular ( )
Ruim ( )
2)Ultimo exame de audição estava? ( ) normal ( ) alterado ( ) não sei 3) Infecção ou dor de ouvido na infância? Sim ( ) 4) Já fez cirurgia no ouvido? Sim ( )
Não ( )
Não ( )
5) Alguém na família com perda auditiva? Sim ( ) Parentesco_______________________________
Não ( )
6) Teve algumas das seguintes doenças diagnosticadas por médico? ( )Sarampo ( )Caxumba ( )Meningite )Mening ite ( )Hipertensão
( )Diabetes
7) Toma remédio para controle de alguma dessas doenças ou de outra doença? Sim ( ) Não ( ) Qual:___________________________________________________________________________
8) Exerce alguma atividade barulhenta fora do trabalho? Sim ( ) ____________________________
Não ( )
9) Trabalha com musica ou toca algum instrumento musical? ( ) Sim ( ) Não 10) Sente zumbido? Nunca( ) As vezes( ) Não sabe ( )
Sempre( )
Direita( )
Esquerda( )
Bilateral( )
11) Há quanto tempo você trabalha nesta empresa? ______________anos ___________meses 12) Qual a sua função atual? ___________________Tempo de trabalho nesta função? ______ anos 13) Acha que tem ruído na sua função atual? Sim( ) Não( ) Utiliza protetor auditivo? Sim( ) Não( )
Data: ____/____/_____ 14) Já trabalhou em outra função nesta empresa? Sim ( ) Não( ) Qual? ______________________________ Tempo que trabalhou nesta função? ___________________Tinha ruído? Não( )
Sim( )
15) Você já trabalhou em ambientes ruidosos antes do seu emprego atual? Sim ( ) Não ( ) Empresa:_______________________Funçao:______________________Tempo de exposição:___anos ____meses Empresa:_______________________Funçao:______________________Tempo de exposição:___anos ____meses Empresa:_______________________Funçao:______________________Tempo de exposição:___anos ____meses
Protetor auditivo: Sim( )
Não( )
As vezes( )
16) Utiliza ou utilizou produtos químicos em algum dos seus trabalhos? Sim( ) Não( ) 17) Tem alguma coisa para reclamar dos ouvidos? _________________________________________________