Anamnesis
Para llegar a un diagnostico se recoge recoge la información informaci ón mediante media nte la historia clínica y luego luego el examen físico. fí sico. Después se ordena ordena la información infor mación hasta quedar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables.
Anamnesis
Para obtener la información es necesario un método para hacer la historia que incluye la capacidad del clínico para relacionarse con el paciente. Debemos saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en la entrevista médica, donde se obtiene la información más valiosa. Con esta información se confecciona la historia clínica o anamnesis.
Historia Clínica, Anamnesis
Saber qué preguntar Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes y saben con qué se pueden relacionar distintas molestias.
Historia Clínica, Anamnesis
Cómo presentar la información
Esquema tradicional
Identificación del paciente Motivo de la consulta Historia clínica Antecedentes Examen físico siguiendo un orden establecido.
No se debe abusar de las abreviaciones Al respetar estos aspectos se facilita la revisión de las historias clínicas
Anamnesis Próxima y Remota
Secciones que forman parte de la historia clínica Identificación del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis próxima. Antecedentes.
Anamnesis Próxima y Remota
Identificación del paciente:
Fecha y hora Nombre completo del paciente. Edad. Teléfono o dirección. Previsión. Actividad que desempeña.
Anamnesis Próxima y Remota
Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente. "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre“ "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Anamnesis Próxima y Remota
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo. Se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes.
Anamnesis Próxima y Remota
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Interesa que todo se exponga en un lenguaje directo, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Anamnesis Próxima y Remota
Antecedentes. Anamnesis Remota En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Antecedentes gineco-obstétricos. Hábitos.
Anamnesis Próxima y Remota
Antecedentes. Anamnesis Remota Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.
Examen Físico General INGRESO DEL PACIENTE!!!!!!!!! Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina.
Marcha atáxica o tabética
Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage
Marcha espástica (en tijeras)
Marcha del hemipléjico
Examen físico General
Postura antiálgica o antálgica Postura del paciente con enfermedad de Parkinson Postura de pie del paciente con una hemiplejía Posición genupectoral Posición de Fowler Posición de Trendelenburg
Facie y expresión de fisonomía
Se refiere al aspecto o expresión de la cara
cushing
acromegalia
Sd. Down
Conciencia y estado psíquico: Examen mental
Evaluación del grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria y el estado de ánimo
Evaluación del lenguaje
Estado anímico y personalidad
Constitución y estado nutritivo. Peso y talla
Piel y anexos
Lesiones de la piel
ULCERA: perdida de continuidad de la piel por erosión o presión continua
Pápula: lesión“levantada” de menos de 1 cm de diámetro
Lesiones de la piel
Lesio cutanea de tipo “placa”: mancha en la piel, con borde delimitado Lesion cutanea de tipo “escamada”: laminilla
formada por células epidérmicas adheridas, que se desprenden de la piel
Lesiones de la piel
Vesícula: lesión de contenido líquido,solevantada,circunscr ita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. Ampolla o bula: idem. a la anterior pero de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida Liquenificación: engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Sistema linfático
Lo que se examina son distintos territorios en dónde se pueden encontrar ganglios linfáticos
