1. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Pasien Pasien datang datang menget mengetuk uk pintu. pintu. Dokter Dokter member memberii salam, salam, memper memperken kenalk alkan an diri, diri, memepersilakan duduk dan mengemukakan maksud dan tujuan anamnesis. Pembuka :Selamat :Selamat pagi Ibu (Bapak), (Bapak), perkenalkan perkenalkan saya dokter muda Lina yang bertugas bertugas
hari ini. Ibu dengan Ibu siapa? Silakan duduk. Baiklah Bu, kita akan melakukan tanya jawab untuk mengetahui lebih jelas tentang keadaan ibu. 1.1Identitas Pasien Anamnesis Dokter
Jawaban dan Respon Pasien
1.
Dengan Ibu siapa ?
•
Sarah Sandrina
2.
Berapa usia Ibu ?
•
40 tahun
3. 4.
(Jenis Kelamin) Di mana alamat Ibu ?
• •
(Perempuan) Jl. Bhakti 4 No. 31, Kemanggisan, Jakarta
5.
Dari mana ana asal sal suk suku bangsa Ibu Ibu ?
•
Barat Sunda, Jawa Barat
6.
Apakah Ib Ibu su sudah me menikah? Be Berapa apa
•
Saya
7.
anaknya ? Maaf, af, menganut aga agama apa apa Ibu ?
•
anak. Islam
8.
Maaf Ibu, boleh say saya tahu, apa
•
Saya
pekerjaan Ibu? 9.
sudah
menikah dengan tiga orang
sebagai
Karya ryawan
Swasta sta
di
Perusahaan Tekstil
Maaf Maaf,, jik jikaa bo boleh leh tah tahu, u, apa apa pen pend didik idikan an
•
Sarjana S1 Ekonomi
terakhir Ibu? 1.2. Keluhan Utama Anamnesis Dokter
1
Jawaban dan Respon Pasien
Ada ke keluhan ap apa Ib Ibu ?
•
Saya Saya mera merasa sa sepert sepertin inya ya bera beratt bada badan n saya saya turun banyak dan jadi tampak kurus. Semua baju saya menjadi longgar. Teman-teman
2
Sejak
kapan
pertama
kali
terjadi
•
saya mengatakan saya jadi tampak kurus. Sejak 3 bulan yang lalu, tepatnya saat nafsu
penurunan berat badan/ keluhan lemah,
maka makan n saya saya meni mening ngka katt dan dan mema memang ng saya saya
letih, lesu muncul?
mau makan banyak supaya saya bisa sedikit
1
lebih gemuk. 1.3. Riwayat Penyakit Sekarang Anamnesis Dokter
1.
Jawaban dan Respon Pasien
Baga Bagaim iman anaa kea keada daan an ibu ibu seb sebel elum um berat erat
•
badan ibu menurun?
Saya merasa sehat-sehat saja, Dok. Memang sebelum berat badan saya turun saya merasa ingin terus bekerja dan bergerak, serta saya sering sering berten bertengka gkarr dengan dengan rekan rekan kerja kerja saya
2.
3.
Berapa kg be berat bad badan Ibu Ibu seb sebelum
•
tapi saya merasa itu hal yang normal. Berat Berat badan badan saya saya pertam pertamaa 55 kg, sekaran sekarang g
terjadi penurunan dan berapa sekarang
menjadi 44 kg. Berat badan saya turun 10 kg
menj menjad adii bera berapa pa kg? kg? Bera Berapa pa lama lama
dala dalam m wakt waktu u tiga tiga bula bulan, n, Dok. Dok. Mema Memang ng
hingga
berat
drastis. Saya cukup takut dengan penurunan
tersebut? Apa yang dirasakan pertama kali
drastis ini sehingga sering gelisah. Saya merasa cepat lelah, sering berkeringat,
terj erjadi
penurunan
•
sebelum terjadi gejala penurunan berat
gelisah dan tidak bisa tidur. Sebenarnya saya
badan? Apakah cepat lelah, letih dan
juga merasa lemah, letih dan lesu suatu
lesu?
waktu, tapi tidak saya hiraukan. Emosi saya labil. Walau cepat lelah, tapi saya tetep giat
4.
5.
Apak Apakah ah ibu ibu saa saatt in ini ata atau u seb sebel elu umnya mnya ada ada
•
aktivitas, Dok. Tidak, Dok. Saya makan seperti biasa. Menu
progra program m diet diet terten tertentu tu atau atau pant pantang ang
makana makanan n saya saya tidak tidak pernah pernah beruba berubah. h. Saya Saya
makanan tertentu?
makan 4 sehat 5 sempurna, Dok.
Bagaimana na nafsu makan Ib Ibu tiga bulan
•
bela belaka kang ngan an (dit (ditan anya yaka kan n sesu sesuai ai onse onset) t) ini? ini?
Nafsu makan saya meningkat sejak ada rasa lemah, letih dan lesu itu, Dok. Saya sering merasa merasa lapar. lapar. Setiap Setiap meliha melihatt makana makanan n saya saya
6.
Bagaimana pola makan Ibu sehari? Berapa kali makan dalam sehari?
•
jadi ingin makan. Bisa 4-5 kali sehari, sebelum tiga bulan ini saya makan normal 3 kali sehari. Selain itu saya saya jadi jadi bany banyak ak ngem ngemil il akhi akhir-a r-akh khir ir ini. ini. Dianta Diantara ra waktu waktu makan makan saya saya sering sering makanmakanmakanan kecil saat bekerja atau istirahat.
2
7.
Apakah Ibu juga merasa sering haus? Berapa
banyak
jumlah
air
•
yang
Saya minum biasa saja dok, kalau merasa haus baru minum. Dalam sehari biasa minum
diminum?
sampai 2,5 liter air. Walau nafsu makan saya bertambah, saya tidak cepat haus.
8.
Apakah menjadi sering Buang Air
9.
Kecil ? Apakah sering buang air kecil pada
•
Tidak, biasa saja. Tidak ada perubahan pada
•
kencing saya. Tidak, dok.
•
Tidak, dok biasa saja. Saya bekerja di kantor
malam hari saat sedang tidur sehingga 10.
mengganggu tidur ? Apakah ada aktivitas yang berat akhirakhir ini?
sehari-harinya dan mengurus anak. Saya memang tipikal pekerja keras. Akhir-akhir ini
11.
Apakah Ibu sering merasa kesemutan
•
saya memang cenderung banyak bergerak. Tidak, Dok.
•
Tidak, Dok.
•
Tidak ada keluhan penglihatan, Dok. Saya
atau mati rasa di ujung-ujung jari 12.
tangan atau kaki? Apakah Ibu sering merasa gatal-gatal di tubuh tanpa sebab namun tak berbekas merah ?
13.
Apakah ada gangguan penglihatan seperti penglihatan dobel atau menjadi
memang memakai kacamata minus dua tapi
buram?
dari sejak satu tahun yang lalu hingga sekarang
14.
Apakah pernah mengalami luka yang
•
sulit sembuh atau tidak kering-kering padahal sudah berusaha dibersihkan? 15. Apakah akhir-akhir ini merasa sering
tidak
meningkat
ataupun
ada
perubahan. Tidak Dok. Saya jarang luka dan sekalinya luka biasanya tidak berbekas.
•
ada gigi goyang atau gigi bolong atau
Tidak, Dok. Gigi saya jarang patah ataupun putus.
16.
merasa sakit gigi? Apakah merasa sering sariawan di
•
Tidak, dok.
17.
mukosa pipi ataupun gusi? Apakah Ibu merasa lelah, letih dan
•
Ya, Dok. Sebernnya saya merasa semua itu
lesu padahal tidak beraktivitas berat?
tapi saya istirahatkan sebentar lalu saya
3
beraktivitas kembali karena saya banyak 18.
Apakah merasa sulit tidur? Jika iya,
•
sejak kapan dan apa sebabnya?
pekerjaan. Ya, saya sulit tidur. Saya sulit tidur sejak empat bulan yang lalu. Saya sering merasa gelisah dan keringatan terus jadi seulit tidur
19.
20.
Apakah Ibu tidak tahan udara panas
•
padahal sudah pakai AC. Ya, Dok saya sering merasa kepanasan,
padahal sedang di ruangan yang tidak
padahal tempat kerja saya ber AC dan orang
panas?
merasa
sekitar saya tidak merasa kepananasan, Dok.
kepanasan dibanding orang lain yang
Selain itu kamar tidur saya ber AC, tapi saya
tidak kepanasan?
masih kepanasan dan sering pakai kipas
Apakah tangan Ibu sering bergetar
tambahan. Ya, Dok. Sering bergetar pada tangan dan
Apakah
sering
•
tanpa sebab? Sejak kapan? Kapan saja
jari-jari
?
tangannya), saat istirahat pun bisa bergetar.
(sambil
menunjuk
jari-jari
Sejak dua bulan yang lalu. Bergetar makin parah jika saya kecapekan dan tegang. 21.
Apakah Ibu sering merasa berdebar-
•
Saya sering sekali merasa berdebar-debar. Pada
debar dalam suatu waktu padahal
saat saya istirahat ataupun bekerja saya sering
tidak terjadi suatu hal tertentu yang
merasa deg-degan dan terasa detaknya makin
biasanya membuat jantung berdebar ?
cepat tapi setelah itu hilang lagi dan muncul lagi. Saya merasa berdebar-debar disaat yang
22.
23.
Apakah
Ibu
mudah
berkeringat
•
lya dok, badan saya sering sekali keringatan,
padahal tidak melakukan aktivitas
sehingga saya menjadi sering ganti baju. Sehari
berat? Apakah sampai sering ganti
bisa empat kali ganti baju karena berkeringat.
baju karena basah akibat keringat?
Saya bisa berkeringat disaat saya istirahat,
Berkeringat kapan saja?
apalagi saat saya bekerja.
Apakah
Ibu merasa tiga bulan
belakangan ini
matanya menonjol
atau terlihat seperti terasa kering ?
melotot
atau
•
lya dok, teman saya bilang mata saya jadi lebih belo seperti melotot. Bola mata saya seakan lebih menonjol. Saya juga merasa mata saya menjadi
sedikit
lebih
kering
tiga
4
bulan
24.
Apakah Ibu mengalami rambut rontok
•
atau rambutnya mudah dicabut?
Ya, apalagi saat disisir. Dua puluh helai rambut bisa tercabut pada saat saya menyisir. Di lantai kamar saya banyak rontokan rambut.
25.
Apakah siklus haid Ibu teratur? Jika tidak
teratur
bagaimana
bisa
tidak
•
dijelaskan
teraturmya
Tidak teratur dok. Bisa sebulan sekali bisa tiga bulan sekali. Perdarahan mens nya juga kadang
dan
banyak kadang sedikit, tapi cenderung sedikit
bagaimana pola perdarahannya?
karena biasanya saya dua pembalut sehari, sejak empat bulan satu pembalut saja tidak penuh. Pokoknya tidak teratur, Dok.
26.
Apakah ada gangguan Buang Air
•
Ya, Dok. Saya sering BAB, dalam sehari bisa
Besar seperti diare atau sulit BAB?
antara 2-3 hari. Hal itu sejak tiga bulan yang
Sejak kapan? Bagaimana fesesnya?
lalu bersamaan dengan nafsu makan saya yang meningkat. Fesesnya jadi lebih cair dari
27.
Apakah Ibu merasa ada benjolan pada leher?
28.
Sejak
kapan?
•
Bagaimana
biasanya. lya dok, di leher saya ada satu benjolan kirakira sebesar buah cherry. Saat pertama kali
bentuk, jumlah dan ukuran pada saat
muncul bentuknya
pertama kali muncul? Teraba keras
sedikit saja. Sejak tiga bulan yang lalu saya
atau lunak pada saat pertama kali
rasa, Dok. Teraba lunak, Dok. Saya sering
muncul? Apakah bisa digerakkan dari
merabanya dan bisa digerakkan dari dasarnya.
Apakah benjolan terasa nyeri?
•
bulat
hanya
menonjol
Tidak terasa nyeri, Dok. Hanya saya merasa tidak nyaman saja dan mengganggu estetika.
29.
Apakah
Ibu
ada keluhan sesak
•
Ya. Sesak nafas saya alami dua kali dalam dua
napas? Sejak kapan atau kapan saja?
bulan terakhir ini. Saya tidak tahu sebabnya
Apakah dipengaruhi oleh aktivitas?
karena saya rasa itu hanya sesak biasa saja.
Apakah disertai nyeri dada? Apakah
Timbulnya tiba-tiba, Dok. Tidak disertai nyeri
berkurang dengan posisi duduk atau
dada dan memang lebih nyaman dalam posisi
tegak?
tegak.
5
21.
Apakah ada rasa sulit menelan?
•
Sejak kapan?
Ya. Saya rasa semenjak ada benjolan di leher itu. Tapi hanya sesekali saja, Dok. Rasa sulit menelan itu tidak mengganggu asupan makan
22.
Apakah Ibu merasa ada perubahan
23.
24.
•
saya. Ya. Suara saya jadi serak dan terkadang saat
suara seperti menjadi serak? Kira-
saya mau bicara suara saya jadi sulit keluar.
kira apa iu tahu sebabnya? Sejak
Saya tidak tahu sebabnya, Dok. Hal itu saya
kapan? Bagaimana keadaan sakit sekarang,
rasakan hilang timbul. Keadaan sekarang saya rasa makin berat
•
makin berat atau tidak dibanding
dibanding tiga bulan yang lalu karena saya
saat pertama kali?
makin merasa cepat lelah walau dengan
Apa alasan ibu berobat sekarang?
aktivitas yang ringan dan sedang saja. Ya itu, Dok. Karena berat badan saya turun
•
drastis dan saya merasa cepat lelah. Kesimpulan
Dokter: Saya simpulkan ya Bu, Ibu datang kesini dengan keluhan penurunan berat badan namun nafsu makan meningkat disertai dengan adanya benjolan/ atau pembesaran dileher dengan keluhan-keluhan tambahan berupa sulit tidur, tidak tahan suhu panas, berkeringat banyak, tangan sering gemetar, berdebar-debar, dan BAB menjadi lebih sering. Benar seperti itu Bu?
1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Anamnesis Dokter
1. 2.
Jawaban dan Respon Pasien
Apakah sudah pernah diobati? Apakah
ada
obat
yang
sedang
•
Belum, Dok. Sya sibuk jadi baru sempat
•
berobat sekarang. Ada, Dok. Saya minum suplemen herbal
dikonsumsi sekarang? Obat apa?
dari
Berapa
menaikkan berat badan dan membuat
dosisnya?
Bagaimana
kondisi setelah pengobatan?
teman
saya.
Gunanya
untuk
tubuh menjadi lebih segar. Tapi setelah pengobatan herbal itu saya rasa tidak ada
3.
Apakah
punya
riwayat
alergi
•
4.
terhadap makanan atau obat-obatan? Apakah Ibu pernah ada riwayat sakit
•
perubahan berarti, Dok. Tidak Tidak ada
6
5.
gondok? Apakah Ibu pernah menderita sakit
•
Tidak
6.
kencing manis? Apakah tekanan d arah I bu pernah
•
Ya, sering. Jika saya tensi, tekanan darah
tinggi? Kapan saja? Sejak kapan?
saya rata-ratanya 140/80. Saya rasa itu
Apakah
Ibu
•
sejak lima bulan yang lalu. Tidak.
memiliki
riwayat
•
Tidak.
•
Tidak.
10.
menderita kencing manis? Bagaimana kondisi bayi saat lahir?
•
Bayi saya normal. Beratnya 2,8 kg.
11.
Berapa berat badannya? Apakah ibu pemah atau beberapa
•
Tidak.
12.
kali mengalami keguguran? Apakah pernah dirawat di rumah
•
Tidak.
13.
sakit dan karena sakit apa? Apakah pernah menjalani
•
Belum
14.
pembedahan atau operasi? Apakah pernah menderita penyakit
•
Pernah, Dok. Tapi itu saat saya masih
7.
8.
jantung? Apakah
9.
kolesterol darah tinggi? Apakah saat
penyakit
Ibu memiliki riwayat
mengandung
ibu sudah
seperti cacar air pada masa kanak? 15.
Apakah
pernah
keracunan
atau
terpajan bahan-bahan berbahaya?
sangat kanak. Saya lupa usia berapa. Sejak saat itu tidak pernah lagi. Tidak pernah, Dok. Saya kerja di kantor, tidak pernah kerja di lapangan.
1.5 Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
Anamnesis Dokter 1 Ibu di rumah tinggal dengan siapa?
Jawaban dan Respon Pasien •
Bagaimana kesehatan anggota keluarga
Suami dan tiga orang anak serta satu orang pembantu.
di rumah?
Semua
sehat-sehat
saja.
Terkadang mereka terserang sakit ringan seperti flu atau nyeri perut tapi itu jarang
2
Bagaimana dengan pola makan sehari-
•
dan sembuh dengan obat bebas. Saya makan 4-5 kali sehari dan saya suka
7
hari? Berapa kali sehari? Setiap makan
ngemil. Porsi makan saya berambah sekali
bagaimana porsinya?
makan saya bisa makan dua piring atau satu piring nambah, Dok. Saya merasa belum kenyang jika hanya makan satu piring tiga kali sehari. Diantara makan
3
Apakah suka makan yang manis-manis
•
saya sering makan camilan, Dok. Cemilan saya rata-rata asin, Dok. Saya
atau asin-asin? Apakah sering konsumsi
jarang makan yang manis-manis karena
minuman manis?
saya takut diabetes.
4
Apakah mengkonsumsi alkohol atau
•
Tidak, Dok.
5
merokok? Apakah Ibu sering berolahraga secara
•
Saya jarang berolah-raga karena pekerjaan
rutin dan teratur seperti jalan atau lari?
saya yang banyak dan saya sering dikejar deadline.
Namun,
setidaknya
sebulan
sekali saya sempatkan untuk berenang atau dua
minggu
sempatkan 6
Apakah
7
dasar? Apakah
sudah Ibu
mendapat sering
imunisasi melakukan
sekali
untuk
setidaknya
bersepeda
saya
bersama
•
keluarga. Sudah lengkap, Dok. Sejak kecil saya
•
sudah diimunisasi lima vaksin dasar. Jarang, Dok. Saya cukup sibuk untuk
pemeriksaan berkala? Apa saja yang di
meluangkan waktu cek kesehatan rutin.
cek? Bagaimana hasilnya?
Saya hanya mengukur tensi saya saja setiap tiga
hari di
rumah.
Hasilnya
memang selalu yang angka atasnya itu tinggi, Dok.
1.6 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
1
Anamnesis Dokter Maaf, Ibu anak keberapa dari berapa
bersaudara? kesehatannya?
Bagaimana
kondisi
•
Jawaban dan Respon Pasien Saya anak pertama dari 2 bersaudara. Adik
saya sehat-sehat saja, Dok. Dia tidak pernah sakit yang aneh-aneh.
8
2
3
Maaf, apakah orang tua Ibu masih ada?
•
Keduanya masih ada, Dok. Alhamdulillah
Jika masih ada bagaimana keadaanya?
ibu saya masih sehat walafiat, walau ayah
Jika
saya sudah sering sakit-sakitan.
sudah
meninggal,
karena apa? Apakah di ada kencing
yang
meninggal
keluarga
Ibu
•
Ada dok. Ayah saya umur 75 tahun
menderita
sakit
menderita tekanan darah tinggi. Sejak tiga
atau
sakit
tahun yang lalu lebih tepatnya.
manis
gondok atau darah tinggi atau penyakit jantung atau hiperkolesterol?
Baiklah Bu, saya rasa cukup sekian tanya jawabnya, mohon maaf bila ada kata yang kurang berkenan. Untuk sementara saya simpulkan kondisi Ibu kemungkinan menderita hipertiroid, yaitu penyakit akibat kelebihan hormon tiroid yang menyebabkan gejala-gejala yang terjadi pada ibu saat ini seperti keluhan penurunan berat badan dan cepat lelah, selain itu juga terdapat benjolan pada leher. Untuk memastikan keadaan benjolan di leher ibu dan untuk mencari data lain guna menegakkan diagnosis, saya membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saya harap kita bisa bekerja sama. Apakah Ibu bersedia? Terima kasih Bu.
9
2. PEMERIKSAAN FISIK
Baiklah Bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dari ujung kepala sampai ujung kaki secara menyeluruh, tujuannya adalah untuk melengkapi informasi guna menegakkan diagnosis. Ibu dimohon rileks dan santai saja, tidak usah khawatir karena saya akan melakukannya senyaman mungkin dan tidak lama. Saya juga memohon kerja sama ibu untuk ikut instruksi saya pada pemeriksaan nanti. Silakan ibu berbaring terlentang di meja pemeriksaan. Apabila nanti ditengah pemeriksaan ada rasa tidak nyaman ataupun nyeri ibu harap segera katakan kepada saya. Apa ibu mengerti atau masih ada yang ingin ditanyakan? (Pasien menjawab : tidak, Dok). Bisa saya mulai, Bu? (Pasien menjawab : Bisa, Dok. Silakan.) Terima kasih Bu.
Laporan Pemeriksaan Fisik Pasien Hipertiroid
2.1. Keadaan Umum dan Tanda Vital
1. Kesan penyakit : Dari kesan penyakit, pasien terlihat tidak sakit atau tampak sehat. 2. Kesan gizi : Gizi pasien tampak gizi cukup (dilihat dari lima parameter yaitu perbandingan tinggi badan dan berat badan, rambut, tulang-tulang, kulit dan ekspresi wajah) 3. Kesaadaran : Pasien dalam keadaan kompos mentis. 4. Habitus : Pasien berpostur Asthenikus / ektomorf (bentuk tubuh panjang-panjang, kurus, thorax sempit dan gepeng, scapula menonjol, otot kelihatan lemah). 5. Taksiran Umur : Umur pasien ditaksir pemeriksa sekitar 40 tahun. 6. Cara berjalan pasien normal 7. Pasien tidak mengalami cara duduk dan berbaring 8. Pasien tidak mengalami disartria, afasia maupun word salat. 9. Pasien tidak mengalami kesulitan bernapas, dehidrasi, edema, asites ataupun tremor 10. Pasien terlihat kooperatif dengan kondisi mental yang baik. 11. Pasien terlihat berasal dari sosioekonomi menengah dengan lingkungan kehidupan yang baik. 12. Pasien juga tidak memiliki cacat tubuh.
10
2.2 Inspeksi Kulit
Kulit pasien normal berwarna sawo matang, tidak sianosis, pucat, ikterik atau kemerahan. Tidak terlihat efloresensi yang bermakna.
2.3 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
Pada pasien tidak ditemukan ada pembesaran kelenjar getah bening. (Jika ada akan ditentukan ukuran, konsistensi dan menggerakkannya)
2.4 Pemeriksaan Tanda Vital
1. Suhu diperiksa dengan termometer air raksa selama lima menit. Pada pasien, didapatkan suhu 37,1 derajat celcius (normal).
2. Nadi yang diperiksa nadi radialis, didapatkan nadi dengan
Parameter Frekuensi Irama Volume Ekualitas
Laporan nadi pasien 110 kali/ menit (meningkat) Teratur Cukup Sama di keempat ekstremitas
Nilai normal 60-100 kali/ menit Teratur Cukup Sama di keempat
ekstremitas
Dari pemeriksaan nadi didapatkan pasien mengalami takikardi 3. Tekanan darah (diukur dengan sfigmomamometer di arteri brachialis tangan kanan) : 140/90 mmHg. Menurut JNC 7, pasien mengalami hipersensi stage 1.
4. Pada pemeriksaan pernapasan, pasien memiliki tipe pemapasan torakoabdominal (normal wanita), tidak memiliki kelainan pemapasan, irama inspirasi dan ekspirasi regular dan
11
frekuensi nafas 18 kali/menit (nilai normal pada wanita adalah 16-20 kali permenit). 2.5 Pemeriksaan Kepala dan Rambut 2.5.1 Mata ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Dari pemeriksaan kepala pasien terlihat oval dengan bentuk normal, tidak ada kelainan. Rambut pasien tipis, hitam, terdapat alopecia pada oksipital dan mudah rontok (pada saat dilakukan palpasi) 2. Pada pemeriksaan wajah, pasien tidak menuniukan kesakitan, wajah simetris dengan warna kulit normal tidak ada sianosis, pucat atau kemerahan 3. Alis pasien normal tidak ada madarosis, agak tipis dan simetris. 4. Kelopak mata pasien normal tidak terdapat xantalesma atau ptosis. 5. Bola mata pasien tampak menonjol (Exophtalmus)
6. Gerak bola mata pasien normal tanpa. ada kelumpuhan otot bola mata 7. Konjungtiva terlihat normal tidak pucat atau merah, tidak ada pterigium atau bercak bitot. 8. Sklera pasien berwarna putih tidak ikterik dengan iris pasien 9. Pupil pasien regular, bulat, isokor dan reflex pupil normal. 10. Lensa mata pasien jernih tidak keruh 11. Refleks kornea normal
2.5.2 Telinga ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Liang telinga pasien tidak hiperemis, terlihat tidak menyempit, tidak ada serumen. 2. Tidak ada nyeri tekan atau nyeri tarik 3. Membran timpani terlihat intak dan releks cahaya di jam 5 (telingan kanan) dan jam 7 (telinga kiri). 4. Pada pasien tidak ada tanda chovstek.
2.5.3 Hidung ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Bentuk hidung pasien normal tidak seperti pelana. 2. Sedikit vili dalam liang hidung pasien. 3. Tidak ada lendir dalam liang hidung. 4. Liang kanan dan kiri simetris. 5. Tidak ada epistaksis atau sekret dari hidung.
12
2.5.4 Mulut ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Pada pemeriksaan bibir pasien terlihat normal simetris, tanpa sianosis, tidak kering, dan tidak ada kelainan, di sekitar mulut seperti vesikel atau kelosis 2. Jumlah gigi pasien bagian atas ada 32 bagian bawah ada 32 (lengkap) Tidak ada kelainan berupa flek/bolong/karies pada gigi pasien. 3. Oral hygiene pasien baik. 4. Gusi pasien berwarna pink normal tidak terlihat ada tanda inflamasi dan tidak terlihat ada perdarahan. 5. Lidah pasien berukuran normal tidak besar atau kecil, tidak kering, tidak ditemukan bercak keputihan atau perubahan pada papil lidah. 6. Pada mukosa, terlihat berwarna pink normal tidak ada bercak atau kelainan. Tidak ada ulkus dibagian palatum. 7. Uvula pasien terletak di tengah berwarna pink normal tanpa pulsasi. 8. Tonsil pasien tidak membesar, tidakhiperemis, tidak ada kripta, tidak ada detritus. 9. Pada Faring tidak ada inflamasi, detritus atau selaput. 10. Nafas pasien tidak memiliki aroma khas seperti aroma asteon , keton atau busuk.
2.5.5 Pemeriksaan Leher ( Inspeksi dan Palpasi)
1. Leher pasien terlihat normal tanpa pembesaran, tidak terlalu panjang atau pendek. 2. Tidak ada keterbatasan otot leher pada pasien, kaku kuduk negative. 3. Brudzinki I negative 4. Kelenjar getah bening preauricular, sub mandibula, sub mentalis, preoccipital, stemokleidomastoideus dan supraklavikular, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. 5. Pada pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid, didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan.
6. Pada pemeriksaan auskultasi kelenjar tiroid, ditemukan bruit tiroid. 7. Pemeriksaan a.carotis, pada pasien tidak terlihat, berdenyut, pada perabaan arteri carotis teraba normal. 8. Nilai JVP yang didapatkan 5+2 cmH20 (cm air) 9. Trakea berbentuk lurus, berada ditengah tidak ada deviasi., tidak ada denyutan.
13
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung, silahkan ibu buka bajunya, duduk dan nanti berbaring lagi. Saya akan cuci tangan terlebih dahulu ya, Bu. Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai pak pemeriksaannya?
3. Pemeriksaan Thoraks 3.1 Inspeksi
3.1.1. Inspeksi dari depan, samping dan belakang Depan
•
Bentuk thoraks normal simetris
•
Pada potongan melintang berbentuk elips/oval
•
Perbandingan diameter anterior posterior dan diameter lateral 5:7
Samping
•
Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis
Belakang
•
Tidak tampak adanya skolisosis atau gibus
3.1.2 Inspeksi dinding dada Kulit
•
Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis.
•
Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/ roseola spot
•
Tidak tampak efloresensi yang bermakna.
•
Tidak tampak dilatasi vena Bentuk normal mendatar, tidak menonjol/ cekung
Sternum
•
Costae
•
Normal, tidak terlalu vertikal/ horizontal
Sela iga/ICS
•
Normal tidak melebar/ menyempit/ retraksi
Pulsasi
•
Tidak tampak adanya pulsasi abnormal
•
Tidak tampak jelas
Pulsasi
ictus
cordis
3.1.3 Inspeksi gerakan dada saat pemapasan Gerakan napas
•
Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada yang tertinggal
Tipe pernapasan
•
Thoracoabdominal
3.1.4 Inspeksi buah dada
14
Massa/ benjolan
•
Tidak tampak
Aerola mammae
•
Sepasang, simetris, warna kecoklatan
Papilla mammae
•
Sepasang, simetris, tidak retraksi, tidak mengeluarkan sekret
Kulit sekitar
•
Kulit sekitar tidak kemerahan/ tidak seperti kulit jeruk
3.2 Palpasi
1. Palpasi untuk membandingkan gerakan napas kanan-kiri Pada pasien, pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal 2. Palpasi unruk menilai vocal fremitus Pada pasien didapatkan vocal fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri dada punggung 3. Palpasi untuk menentukan ictus cordis Pada pasien didapatkan ictus cordis setinggi ICS V ± 1 atau 2 cm medial linea midclavicularis kiri 4. Palpasi untuk menilai ada tidaknya thrill pada 4 area katup jantung pada pasien tidak teraba adanya thrill di 4 area katup jantung 5. Palpasi untuk menilai sudut angulus subcostae Pada pasien besar sudut angulus sub costae adalah ±80° (N=70-90°)
3.3. Perkusi
1. Perkusi sistematis dari atas ke bawah untuk membandingkan hemithoraks kanan dan kiri. Pada perkusi hemithoraks pasien didapatkan suara sonor 2. Menentukan batas paru dan hepar serta peranjakan Pada pasien didapatkan batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis kanan dengan suara redup. Pada pasien didapatkan peranjakan 2 jari pemeriksa 3. Menentukan batas paru dan jantung kanan Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kanan berada setinggi ICS 3-5 garis sternalis kanan dengan suara redup 4. Batas paru dan lambung pada pasien didapatkan batas paru dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior dengan suara timpani 5. batas paru dan jantung kiri Pada pasien didapatkan batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 ±1 atau 2 cm medial line midclavicularis kiri dengan suara redup 6. Batas atas jantung Pada pasien didapatkan batas jantung atas setinggi ICS 3 line a parasternalis kiri dengan suara redup 7. Margin of isthmus kronig Pada pasien didapatkan margin of isthmus kronig kanan kiri 3 jari pemeriksa dengan suara redup
15
8. Perkusi punggung pada pasien hemithoraks kanan kiri didapatkan suara sonor
3.4 Auskultasi
3.4.1 Auskultasi paru pada pasien didapatkan : 1. Suara napas trankheal dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi =1 :3 2. Suara napas bronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 :2 3. Suara napas subbronchial dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 1 : 1 4. Suara napas vesikuler dengan perbandingan Inspirasi : Ekspirasi = 3 : 1 (Pada hemithoraks kanan dan kiri dada dan punggung) 3.4.2 Auskultasi jantung Pada pasien didapatkan hasil auskultasi pada ke 4 katup jantung : 1. BJ I dan II normal 2. B J I lebih keras di mitral dan tricuspid 3. B J II lebih keras di aorta dan pulmonal 4. Tidak ada split, bunyi jantung tambahan III & IV, opening snap, ejection sound dan sistolik click 5. Tidak terdengar adanya bising, jika ada tentukan punctum 6. Irama jantung teratur 7. Frekuensi 110 kali/menit
4. Pemeriksaan Abdomen
Persiapan
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan perut, silahkan Ibu duduk dan buka bajunya, beltnya dilepas, celananya aga diturunkan agar perutnya terlihat. Silahkan berbaring Bu, lututnya ditekuk ya pakBu, sudah makan, minum, BAB, BAK? Jika selama pemeriksaan ada rasa sakit atau tidak enak, tolong segera beritahu saya ya Bu. Bisa kita mulai Bu pemeriksaannya?
4.1 Inspeksi
16
4.1.2 Inspeksi bentuk abdomen, Bentuk normal, mendatar simetris. Tidak terdapat adanya perut yang buncit atau skafoid atau shagging of the planks
4.1.3 Inspeksi dinding perut dan umbilikus Kulit
Umbilicus
•
Warna kulit sawo matang, tidak pucat/ikterik/sianosis
•
Tidak terdapat kemerahan seperti spider navy/roseola spot
•
Tidak tampak eflouresensi yang bermakna
•
Bentuk normal tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus+hernia umbilicalis
4.1.4 Inspeksi gerakan perut saat pernapasan Gerakan napas
•
Gerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal
Mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi 4.15 Inspeksi gerakan peristaltic tidak tampak peristaltic usus •
4.2 Auskultasi
1. Auskultasi untuk mendengarkan bising usus di 9 regio (1 menit). Bising usus pada pasien11 kali/menit (Normal =l-3 kali/menit). Pada pasien ditemukan bising usus meningkat. 2. Auskultasi untuk mendengarkan venous hum di regio hipocondrium dextra dan sekitar umbilicus
4.3 Perkusi
1. Perkusi orientasi pada 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani 2. Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak 3. Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midclav kanan dengan suara redup 4. Shifting dullness negatif.
4.3 Palpasi
1. Palpasi superficial secara menyeluruh didapatkan dinding abdomen supel, tidak teraba massa/benjolan, tidak ada retraksi/rigiditas/defence muscular, turgor kulit baik 2. Palpasi untuk menilai ada tidaknya nyeri lepas dan tekan di 4 kuadran Pada pasien tidak didapatkan adanya nyeri tekan/lepas
17
•
3. Palpasi hepar Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran hepar 4. Palpasi vessica fellea Pada pasien tidak teraba Vesica Felea dan Murphy sign (-) 5. Palpasi lien Pada pasien tidak teraba adanya pembesaran lien, 6. Palpasi ginjal pada pasien tidak teraba massa bulat yang membesar ballottement 7. Pemeriksaan ascites dengan teknik undulasi, pada pasien undulasi negatif (-) karena tidak terasa adanya gelombang/getaran cairan
5. Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah 5.1 Inspeksi Lengan :
1.
Lengan simetris, proporsi ukuran lengan sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada deformitas
2.
Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
3.
Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata
4.
Jari lengkap, simetris dan tidak cacat
5.
Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia dan splinter hemoragik
6.
Telapak tangan tidak ikterik, tidak eritema. Tidak ada oedem pada pungung tangan, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi
7.
Terlihat adanya gerakan involunter seperti tremor
8.
Kekuatan otot lengan baik
9.
Koordinasi gerak pasien baik
5.2 Palpasi Lengan
1.
Suhu lengan pasien hangat dan akral hangat
2.
Kelembapan pasien teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan
3.
Tidak ada atrofi otot
4.
Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien
5.
Terdapat tremor pada pasien (pemeriksaan dengan meletakan kertas di atas punggung tangan)
6.
Tidak ada flapping tremor
18
7.
Refleks biseps dan triseps positif
5.3 Inspeksi Tungkai
1.
Tungkai simetris, proporsi ukuran tungkai sesuai dengan ukuran tubuh, tidak ada deformitas
2.
Kulit sawo matang, tidak pucat, ikterik ataupun sianosis. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
3.
Rambut berwarna hitam, tipis dan tersebar merata
4.
Jari lengkap, simetris dan tidak cacat
5.
Kuku tidak pucat, ikterik dan sianosis serta tidak ada kelainan seperti koilonychia dan splinter hemoragik
6.
Telapak kaki tidak ikterik, tidak eritema, tidak terdapat ulkus , kavus ayau kalus. Tidak ada oedem pada pungung kaki, tidak terlihat pembengkakan sendi ataupun atrofi
7.
Kekuatan otot kaki baik
8.
Koordinasi gerak pasien baik
5.4 Palpasi Tungkai
1.
Suhu tungkai pasien hangat dan akral hangat
2.
Kelembapan teraba lembab akibat hiperhidrosis dan tidak ada rasa nyeri penekanan
3.
Tidak ada atrofi otot
4.
Tidak terlihat kelemahan otot pada pasien
5.
Refleks patella dan achilles
6.
Refleks patologis (Babinsky, Chaddok, Gordon, Openheim) negatif
7.
Tanda rangsang meningeal (Brudzinsky II, kernig dan laseq) negatif
19
20
3.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hipertiroid Laboratorium TSH T3 bebas T4 bebas Pemeriksaan Lain :
Hasil
Nilai normal
Menurun Meningkat Meningkat
2-5,4 IU/ml < 2mg/ml < 4,5ug/dl
Penjelasan :
1. Scanning tiroid 2. USG tiroid 3. Biopsi Nodul Oleh karenasifatTSH yang sangat sensitive dan spesifik dalam rangka mendeteksi jumlahnya dalam darah, maka TSH dapat digunakan sebagai marker dalam mendeteksi fungsi hormone tiroid. Selain itu, kadar TSH juga berespon secara dinamik apabila adanya perubahan terhadap kadar T4 dan T3. Oleh sebab itu, kadar TSH menjadi marker utama dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal, maupun meningkat (Harrison, 2004). Penemuan tentang nilai TSH yang abnormal haruslah diikuti dengan pengukuran nilai hormone tiroid dalam darah bagi memastikan lagi diagnosis hipertiroidisme (TSH yang rendah) dan hipotiroidisme (TSH yang tinggi). Pemeriksaan dengan menggunakan radioimmunoassay dapat dilakukan bagi mendeteksi kadar T3 dan T4 darah. T3 dan T4 berikatan dengan protein dan terdapat banyak factor yang dapat mempengaruhi kadar hormone tersebut (penggunaan obat-obatan tertentu, penyakit tertentu serta factor genetik). Oleh itu, adalah perlu untuk mengukur nilai hormone tersebut dalam kondisi bebas atau tanpa terikat oleh protein Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan dalam rangka tujuan membantu dalam penegakan diagnosis penyakit tiroid noduler, sebagai akibat melengkapi kekurangan pada pemeriksaan fisik dan memperbaiki tehnologi ultrasonografi. Dengan menggunakan instrument 10MHz, resolusi yang optimum serta qualitas foto yang baik, nodul dan kista yang berukuran 3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain sebagai alat mendeteksi nodule, USG juga dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran nodule, mengarah biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik. USG juga dapat membantu dalam mengevaluasi adnya rekuren dari kanker tiroid, termasuk derajat metastases sel-sel ganas melalui kelenjar getah bening di servikal (Harrison, 2004).
21
22
23
