ANATOMÍA DEL PISO PÉ LVICO
RESUMEN El
piso pélvico es una estructura
de músculos,
y tejido conectivo que en trega s oporte y estructuras de suspensión a los
órganos pélvicos y abdominales. Su principal componente es el músculo músculo elevad elevador or del ano, ano, un músculo que cubre la mayor parte de
la pelvis. Los
órganos pélvicos pueden dividirse en 3 compartimentos: anterior vejiga y uretra!, medio útero útero y y vagina,
próstata y ves"culas seminales! y posterior recto, conducto anal y aparato es#nteriano!. Estas estructuras se encuentran en "ntima relación con la musculatura del piso piso pélvico, el cual tiene participación en las $unciones
de cada uno de éstos. %eterminando
no sólo un soporte mec&nico sino adem&s participando en la continencia
y $ecal. urinaria y $ecal.
INTRODUCCIÓN
La pelvis es un espacio que se continúa con la cavidad ado!inal " contiene los #$%anos de distintos siste!as& tanto del siste!a u$ina$io 've(i%a " u$et$a)& siste!a %enital o $ep$oductivo 'úte$o& ane*os " va%ina en la !u(e$)& " siste!a di%estivo en su e*t$e!o !+s distal '$ecto " ano), Estas est$uctu$as se apo"an " se anclan en el piso p-lvico& una est$uctu$ a de !úsculos " te(ido conectivo, Su p$incipal co!ponente es el !úsculo elevado$ del ano 'MEA)& un !úsculo que cu$e la !a"o$ pa$te de la pelvis& .o$!ado po$ t$es .asc/culos " que su .o$!a de 012 o 0V2 aie$ta 3acia ante$io$ pe$!ite el paso de los e*t$e!os distales de los siste!as u$ina$io& %enital " di%estivo, Ade!+s e*isten ot$as est$uctu$as de te(ido conectivo 4$oso que si$ven de sopo$te " suspensi#n pa$a estas est$uc5 est$uc5 tu$as& co!o li%a!entos& a$cos tendinosos& etc, '6& 7),
E*iste una /nti!a $elaci#n ent$e estas est$uctu$as dete$!inando no s#lo un sopo$te !ec+nico est+tico& sino ade!+s una est$uctu$a din+!ica que pa$ticipa pa$ticipa en la continencia u$ina$ia " .ecal, El o(etivo de este a$t/culo es desc$ii$ la anato!/a de piso p-lvico& su $elaci#n con la .unci#n " la i!po$tancia de al%unas alte$aciones est$uc5 tu$ales en dive$sas patolo%/a patolo%/a del piso p-lvico, MUSCULATURA DEL PISO PÉLVICO
La !usculatu$a del piso p-lvico co$$esponde a un %$upo de !úsculos est$iados dependientes del cont$ol volunta$io& que .o$!an una est$uc5 tu$a de sopo$te si!ila$ a una 03a!aca2 pa$a los #$%anos de la pelvis, El !úsculo !+s i!po$tante es el elevado$ del ano, Desc$ito inicial!ente po$ And$eas Vesalius en el si%lo 8VI '9)& 3a sido o(eto de !últiples estudios en cuanto a su est$uctu$a " .unci#n, Ent$e la s-pti!a a novena se!ana del desa$$ollo int$aute$ino se ose$5 van los p$i!e$os eso:os del !úsculo, Su desa$$ollo est+ dete$!inado po$ una se$ie de inte$acciones !olecula$es " celula$es con las est$uc5 tu$as que lo $odean ';), E*iste evidencia de cie$to di!o$4s!o se*ual 'desa$$ollo di.e$ente se%ún el se*o) de este !úsculo visto en estudios 3istol#%icos de $eci-n nacido& donde los individuos de se*o .e!enino p$esentan un !úsculo !+s la*o " con !a"o$ cantidad de te(ido conec5 tivo '<), El músculo elevador del ano en con(unto con un se%undo !úsculo del piso p-lvico& el músculo cocc!eo& .o$!an el lla!ado d"a#ra!ma $%lv"co& siendo el p$i!e$o el co!ponente p$incipal '=), Este dia.$a%!a se e*tiende 3acia ante$io$ desde el puis& poste$io$ 3acia el c#cci* " late$al 3acia a!as pa$edes late$ales de la pelvis !eno$, Se e*tiende co!o un e!udo 3acia in.e$io$ .o$!ando la !a"o$ pa$te del suelo de la pelvis, E*iste ade!+s ot$o %$upo !uscula$ que con.o$!a el dia.$a%!a u$o%enital& !+s in.e$io$& es deci$ supe$4cial al elevado$ del ano que& al i%ual que -ste& pa$ticipa en la continencia u$ina$ia, El elevado$ del ano es el !úsculo !+s e*tenso de la pelvis, Est+ co!pues5 to po$ t$es
.asc/culos o 3aces> el 3a: puo$$ectal& puococc/%eo e iliococc/5 %eo, El 3a: puo$$ectal se o$i%ina desde la ca$a poste$io$ de a!os lados de la s/n4sis del puis, Su o$i%en es !edial al o$i%en del 3a: puococc/%eo, El 3a: puo$$ectal es un .asc/culo !uscula$ %$ueso que avan:a 3acia pos5 te$io$ e in.e$io$ 3asta det$+s del $ecto a nivel de la uni#n ano$$ectal donde sus 4$as se c$u:an dando la ca$acte$/stica .o$!a de 012, El 3a: puo5 cocc/%eo se o$i%ina late$al al o$i%en del 3a: puo$$ectal& en la s/n4sis del puis& so$epasando el $ecto e inse$t+ndose a nivel del c#cci* '?), El 3a: iliococc/%eo se inse$ta en las $e%iones late$ales a la s/n4sis de puis " en el a$co tendinoso de !úsculo elevado$ del ano 'un en%$osa!iento anc3o cu$vo " c#ncavo de la .ascia otu$ato$ia) " 3acia poste$io$ se inse$ta en el li%a!ento anococc/%eo late$al a las dos últi!as v-$te$as cocc/%eas '@i%u5 $a 6 " 7), La disposici#n de las 4$as adopta una di$ecci#n 3acia in.e$io$ " !edial en di$ecci#n al conducto anal& .o$!ando un 0e!udo2 con .o$!a de V o de 0alas de palo!a2 al ose$va$ co$tes co$onales a esta altu$a, El cont$ol de este !úsculo est+ dado po$ ine$vaci#n p$oveniente del ne$vio pa$a el !úsculo del elevado$ del ano p$oveniente del ple*o sac$o& $a!as del ne$vio pudendo& pe$ineal " $ectal in.e$io$ '56B),
Sultan desc$ii# en 6; que t$as los pa$tos va%inales e*iste la posiilidad de t$au!a so$e este !úsculo& dete$!inando una p$evalencia de ent$e un 6< a 9< de alte$aciones anat#!icas en esta polaci#n, Du$ante el pa$to ade!+s& pueden p$oduci$se lesiones a nivel de la ine$vaci#n& especial!en5 te de los ne$vios pudendos lo cual p$ovoca$/a una dene$vaci#n " at$o4a de este !úsculo '66), Lo ante$io$ dete$!ina una p-$dida de la est$uctu$a &I'URA () M*SCULOS DEL PISO PÉ LVICO
El dia.$a%!a p-lvico .o$!ado po$ los 3aces puo$$ectal " puococc/%eo 'A)& en el p$i!e$o sus 4$as se c$u:an po$ det$+s del $ecto " el se%undo continúan 3acia el c#cci*, El 3a: iliococc/%eo ') que en con(unto con los ante$io$es .o$!an el !úsculo elevado$ del ano, El !úsculo cocc/%eo 'C) que en con(unto con el !úsculo elevado$ del ano& .o$!a el dia.$a%!a p-lvico,
&I'URA +) RELACIÓN DE M USCULATURA PISO PÉLVICO , ÓR'ANOS PÉLVICOS
Pelvis .e!enina, Disposici#n de las 4$as del !úsculo elevado$ del ano& 3a: puococc/%eo 'PC) " puo$$ectal 'PF), 1icaci#n " $elaci#n con es./nte$ anal inte$no 'EAI) " e*te$no 'EAE) " #$%anos p-lvico de ante$io$ a poste$io$> ve(i%a 'V)& úte$o '1) " $ecto 'F),
&I'URA -) ACCIONES DEL M*SCULO ELEVADOR DEL ANO
.
A
A
.
C
C
El !úsculo elevado$ del ano en co$tes co$onales, Se ose$va la .o$!a de e!udo o 0V2 en estado de $eposo 'A), Du$ante la cont$acci#n volunta$ia se p$oduce la elevaci#n de la uni#n ano$$ectal " la 3o$i:ontali:aci#n de sus 4$as '), Du$ante la de.ecaci#n el !úsculo se $ela(a " elon%a pe$!itiendo la co$$ecta alineaci#n de $ecto " conducto anal pa$a pe$!iti$ el paso de las 3eces 'C),
" secunda$ia!ente descenso del piso p-lvico& especial!ente de los co!5 pa$ti!entos ante$io$ " !edio, Sin e!a$%o& estas alte$aciones no sie!p$e se asocian con la apa$ici#n de s/nto!as co!o incontinencia u$ina$ia " .ecal as/ co!o sensaci#n de ulto po$ p$olapso ute$ino '67), El !úsculo elevado$ del ano es una est$uctu$a din+!ica que en $eposo p$esenta la .o$!a de un 0e!udo2 o 0do!o2& que al cont$ae$se se
3o$i:ontali:a& elevando " llevando 3acia ante$io$ a la uni#n ano$$ectal %ene$ando un +n%ulo que di4culta el paso de las 3eces desde el $ecto 3asta el ano po$ un ca!io en los e(es de a!os& " 4nal!ente se $ela(a " esti$a coo$dinada!ente du$ante la de.ecaci#n descendiendo la uni#n ano$$ectal " alineando el $ecto con el conducto anal pa$a pe$!iti$ la de5 .ecaci#n '@i%u$a 9) '69), Esto es pa$te del !ecanis!o tanto de continen5 cia .ecal& pa$a evita$ la salida de la 3eces en un !o!ento inap$opiado& co!o de de.ecaci#n adecuada, En al%unos pacientes puede p$oduci$se una descoo$dinaci#n de este !ecanis!o " al !o!ento de la de.ecaci#n se %ene$a una cont$acci#n pa$ado(al e inconsciente del 3a: puo$$ec5 tal lo que es causa de constipaci#n po$ ost$ucci#n de.ecato$ia, Esta alte$aci#n .uncional pude se$ t$atada "a que al se$ un !úsculo est$iado dependiente del cont$ol volunta$io& puede se$ $eeducado " ent$enado pa$a devolve$ la coo$dinaci#n inconsciente al acto de.ecato$io,
ÓR'ANOS PÉLVICOS Desde un punto de vista cl/nico did+ctico& la pelvis puede se$ dividida en t$es co!pa$ti!entos, El com$ar/"men/o an/er"or inclu"e la ve(i%a " u$et$a& el com$ar/"men/o med"o inclu"e al úte$o " va%ina& " el com0 $ar/"men/o $os/er"or inclu"e al $ecto " conducto anal, En 3o!$es& el com$ar/"men/o med"o esta$/a .o$!ado po$ la p$#stata " ves/culas se!inales, Esta divisi#n es !+s ien p$+ctica " no anat#!ica& "a que todas estas est$uctu$as se encuent$an est$ec3a!ente inte$$elacionadas !edian5 te te(ido conectivo sin e*isti$ una ve$dade$a co!pa$ta!entali:aci#n ent$e ellas, Esta divisi#n p$+ctica ta!i-n oedece a las distintas especialidades !-dicas que se ocupan de los distintos co!pa$ti!entos& la u$olo%/a& la %inecolo%/a " la
colop$octolo%/a& $espectiva!ente, Sin e!a$%o& esta divi5 si#n a$ti4cial lleva !uc3as a veces a la evaluaci#n di$i%ida de s#lo uno de estos co!pa$ti!entos& co!o ocu$$e en la p$+ctica cl/nica de estas especia5 lidades& pe$diendo la visi#n %loal e inte%$al del piso p-lvico, SISTEMA DI'ESTIVO
El $ecto " ano constitu"en el se%!ento !+s distal del tuo di%estivo, El $ecto co$$esponde a la continuaci#n del colon o intestino %$ueso p$evio al conducto anal, El $ecto li!ita 3acia poste$io$ con el sac$o " c#cci*& " 3acia ante$io$ con el .ondo de saco $ectova%inal& ca$a poste$io$ de la va%ina " úte$o en !u(e$es " p$#stata " ves/culas se!inales en el 3o!$e, Ent$e $ecto " va%ina e*iste una capa 4$osa que !e:cla ele!entos de la vaina del $ecto " la .ascia $ectova%inal o taique $ectova%inal que en su e*t$e!o in.e$io$ .o$!a el cue$po pe$ineal& una est$uctu$a 4$osa donde se inse$tan u anclan !úsculos " li%a!entos, El $ecto " ano constitu"en una est$uctu$a i!po$tante pa$a lo%$a$ una adecuada continencia .ecal& aunque esta dependa de un uen .uncio5 na!iento de !últiples .acto$es,
Los !úsculos que .o$!an el conducto anal (ue%an un $ol .unda!ental en la continencia, Estos est+n .o$!ados po$ el !úsculo del es./nte$ anal inte$no 'EAI)& constituido po$ !usculo liso& involunta$io '6;)& el cual pe$5 !anece colapsado& siendo $esponsale del
i!po$ 5 tante de la continencia .ecal en $eposo '6<),
Fodeando al EAI se encuent$a el es./nte$ anal e*te$no 'EAE)& !úsculo est$iado& volunta$io& de una altu$a de 6< a 7B
!il/!et$os& .o$!ado po$ t$es pa$tes !uscula$es '6=)& el .asc/culo p$o.undo " el .asc/culo puo5 $$ectal del elevado$ del ano po$ supe$io$ & 4$as !ediales " .asc/culos in.e$io$es,
disposici#n espacial co!ple5 !enta$ia lo%$ando una co!p$esi#n del conducto anal en di$ecciones opuestas de !odo que cada una de ellas potencia$/a la acci#n de las $estantes& .avo$eciendo la continencia anal volunta$ia '6?& 6), Estos di.e$entes .asc/culos adquie$en una
El inicio de la cascada de la de.ecaci#n ocu$$e con los !ovi!ientos pe5 $ist+lticos del colon si%!oides& con lo cual in%$esa ai$e o 3eces al $ecto& es en este !o!ento cuando se env/an seGales ne$viosas a los di.e$entes !úsculos del piso p-lvico los cuales se $ela(a$an o cont$ae$+n se%ún co$$esponda '@i%u$a ;), Es la co$te:a ce$e$al la cual 4nal!ente decide si se lleva a cao o no de.ecaci#n,
&I'URA 1) MECANISMOS DE LA DE&ECACIÓN
Mov"m"en/os $er"s/2l/"cos del colon s"!mo"de 3ECES en s/and 45 en 6ona de menor sens"4"l"dad
Int$oducci#n de ai$e o 3eces en el $ecto
Distancia $ectal
Muest$a de 3eces
Fecepto$es $ectales FeHe(o $ectoanal in3iito$io
Felaci#n del EAI Cont$acci#n
EAE
Pe$ istaltis!o $ ectosi%!oideo Dis!inuci#n del +n%ulo ano$$ ectal
C#$te* ce$e$al Elevaci#n pe$ ineal
No
S/
Cont$acci#n del suelo de la pelvis& puo$$ectal " EAE
Fela(aci#n del suelo de la pelvis& puo$$ectal " EAE
De#ecac"7n Descenso pe$ineal
Manio$a de Valsalva
Au!ento del +n%ulo ano$$ectal
Fela(aci#n del EAI
SISTEMA 'ENITOURINARIO
En la !u(e$& el ta!aGo del úte$o va$/a ent$e nul/pa$as " !ult/pa$as, Est+ .o$!ado p$incipal!ente po$ una capa !uscula$ o !io!et$io& %$uesa capa de !úsculo liso con 4$as en di.e$entes di$ecciones, la capa !u5 cosa o endo!et$io que va$/a su constituci#n dependiendo en la etapa del ciclo !enst$ual en que se encuent$e la !u(e$, El úte$o se 4(a a la pelvis po$ t$es pa$es de li%a!entos que lo !antienen en su lu%a$ tan5 to en $eposo co!o con los ca!ios de la p$esi#n int$aado!inal, Los li%a!entos anc3os& los li%a!ento $edondos& " los li%a!entos poste$io5 $es o plie%ues $ectoute$inos, La va%ina se di$i%e olicua 3acia in.e$io$ " ante$io$, Posee una lon%itud p$o!edio de cent/!et$os, Li!ita 3acia ante$io$ con la ve(i%a u$ina$ia " u$et$a " 3acia poste$io$ con el $ecto& sepa$+ndose de -ste supe$io$!ente po$ el .ondo de saco $ectova%inal e in.e$io$!ente po$ te(ido conectivo la*o " la .ascia del taique $ecto5 va%inal '?5C), M+s 3acia ante$io$ se encuent$a la ve(i%a& que co$$esponde al $ese$vo$io de o$ina&
" po$ lo tanto su .o$!a " $elaciones son va$iales dependiendo si se encuent$a vac/a o distendida, En su ca$a ante$oin.e$io$ se une a la pelvis po$ los li%a!entos puovesicales& ta!i-n p$esenta uni#n con la $e%i#n u!ilical a t$av-s del u$aco, @o$!ada po$ !úsculo liso& " !ucosa, A nivel del cuello vesical se uica el o$i4cio inte$no de la u$et$a que posee no$!al!ente .o$!a ci$cula$, La u$et$a tiene en la !u(e$ una lon%itud es de 9 cent/!et$os ap$o*i!ada!ente& siendo en el 3o!$e de una lon%itud
!a"o$& dese!ocando ante$io$ a la va%ina en la !u(e$ " en el e*t$e!o distal del pene en el 3o!$e '?5), Ésta& al i%ual que en el conducto anal&
tiene un es./nte$ inte$no .o$!ado po$ !úsculo liso de cont$ol involunta$io " ot$o e*te$no de !úsculo est$iado dependiente del cont$ol volunta$io,
CONCLUSIÓN
La evoluci#n del se$ 3u!ano 3acia la ipedestaci#n 3a t$a/do consi%o una se$ie de ca!ios en la anato!/a " .unci#n de su cue$po, 1n au!ento de la p$esi#n int$aado!inal con ca!io en la di$ecci#n de los vecto$es de .ue$:a 3acia aa(o a t$av-s del piso p-lvico puede ocasiona$ dis.un5 ciones de las est$uctu$as que lo .o$!an, La anato!/a del piso p-lvico es co!ple(a dado la dive$sidad de est$uctu$as as/ co!o la inti!a inte$$ela5 ci#n ent$e ellas, Se 3a evolucionado de una visi#n si!plista " anat#!ica pu$a a una visi#n inte%$al co$$elacionando anato!/a " .unci#n,
Las est$uctu$as !uscula$es " de te(ido conectivo '.ascia& li%a!entos& etc) .o$!an una est$uctu$a que ent$e%a sopo$te a los #$%anos ado!inop-lvi5 cos du$ante la ipedestaci#n " ca!ios de la p$esi#n int$aado!inal& ade5 !+s e*isten est$uctu$as de te(ido conectivo que 4(an los #$%anos a la pelvis .uncionando co!o puntos de 4(aci#n " suspensi#n, Lo ante$io$ !antiene la posici#n anat#!ica de los #$%anos en la pelvis pe$!itiendo un adecuado .unciona!iento tanto pa$a la continencia .ecal co!o u$ina$ia, El adecuando entendi!iento de la anato!/a uscan $estalece$ la est$uctu$a
" 4siolo%/a del piso p-lvico& pe$!ite el desa$$ollo de t$ata!ientos tanto !-dicos co!o qui$ú$%icos que
" anato!/a en casos de pacientes con patolo%/a del piso p-lvico,