Anatomía del Plexo Braquial Publicado en Miembro superior .
Dr.. Carlos Sforsini 1 Dr Dr Dr.. Julián Capurro 2 Dr Carlos Bollini 3 1 Mdi!o Anestesi"lo#o re!erti$!ado. re!erti$!ado. %ospital Británi!o de Buenos Aires. Profesor Ad&unto de la Cátedra de Anestesiolo#ía' (a!ultad (a!ultad de Medi!ina de la )ni*ersidad del Sal*ador. 2 Mdi!o Anestesi"lo#o re!erti$!ado. re!erti$!ado. %ospital Británi!o de Buenos Aires. Profesor Auxiliar de la Cátedra de Anestesiolo#ía' (a!ultad (a!ultad de Medi!ina de la )ni*ersidad del Sal*ador. 3 Mdi!o Anestesi"lo#o re!erti$!ado. re!erti$!ado. +nstituto Ar#entino de Dia#n"sti!o , -ratamiento. (undador /A0. Do!ente Curso Superior AAA0BA)BA a anestesia re#ional puede ser !onsiderada un e&er!i!io de anatomía apli!ada. Por lo tanto' tanto' el !ono!imiento !ono!imiento detallado de los ner*ios en #eneral desde la mi!ro estru!tura asta la anatomía ma!ros!"pi!a' así !omo la !onforma!i"n'' el tra,e!to , las rela!iones !on las !onforma!i"n estru!turas *e!inas del plexo 4raquial' son solo al#unas de las mu!as !la*es para reali5ar !on xito , sin !ompli!a!iones las distintas t!ni!as de 4loqueos re#ionales en la extremidad superior.
Estructura del nervio periférico: de la histología a la macroscopía. Axones, fascículos, endoneuro, perineuro y epineuro. -odos los ner*ios perifri!os -odos perifri!os son similares similares en estru!tura. estru!tura. Consisten en a!es paralelos de $4ras ner*iosas o ax"nes' los !uales pueden ser somáti!os o *is!erales' aferentes 6sensiti*os7 o eferentes 6motores7. a neurona es la unidad fun!ional responsa4le de la !ondu!!i"n del estímulo ner*ioso , el ax"n el en!ar#ado de transmitirlo. Cada neurona tiene un 8ni!o ax"n' el !ual está !onstituido por axoplasma' limitado por una mem4rana o axolema. A su *e5' los axones pueden ser mielini5ados 6en*ueltos por las !lulas de S!9ann7 o no mielini5ados. Por fuera de esta estru!tura' se en!uentra una mem4rana llamada neurolema. 6(i# 1 , 27
Estructura del nervio periférico: de la histología a la macroscopía. Axones, fascículos, endoneuro, perineuro y epineuro. -odos los ner*ios perifri!os -odos perifri!os son similares similares en estru!tura. estru!tura. Consisten en a!es paralelos de $4ras ner*iosas o ax"nes' los !uales pueden ser somáti!os o *is!erales' aferentes 6sensiti*os7 o eferentes 6motores7. a neurona es la unidad fun!ional responsa4le de la !ondu!!i"n del estímulo ner*ioso , el ax"n el en!ar#ado de transmitirlo. Cada neurona tiene un 8ni!o ax"n' el !ual está !onstituido por axoplasma' limitado por una mem4rana o axolema. A su *e5' los axones pueden ser mielini5ados 6en*ueltos por las !lulas de S!9ann7 o no mielini5ados. Por fuera de esta estru!tura' se en!uentra una mem4rana llamada neurolema. 6(i# 1 , 27
(i# 1: /squema de un nr*io perifri!o
(i#ura 2 Axon mielini5ado /n su re!orrido' desde su ori#en en el sistema ner*ioso !entral asta el re!eptor perifri!o' las $4ras ner*iosas o axones no si#uen !ursos aislados o independientes' sino se a#rupan , or#ani5an en a!es o fas!í!ulos' en forma similar a un !a4le el!tri!o 6$# 37. /stos fas!í!ulos a su *e5' se aso!ian entre si para formar los tron!os ner*iosos primero , lue#o los ner*ios perifri!os 6$# ;7.
/pineuro' Perineuro , /ndoneuro as $4ras ner*iosas que !onstitu,en un ner*io perifri!o se mantienen unidas a tra*s de *arias en*olturas de te&ido !one!ti*o las !uales !umplen diferentes fun!iones. /l Epineuro 6(i#. 3 , <7 es la !apa más externa de un ner*io perifri!o' que rodea al mismo en forma de *aina en*ol*ente separándolo de las estru!turas *e!inas. /l *olumen del epineuro es *aria4le a lo lar#o del ne*io' así !omo entre distintos ner*ios. Contiene además los *asos nutri!ios' los linfáti!os , los ner*i ner*orum.
/l Endoneuro está dispuesto entre los axones dentro de los fas!í!ulos propor!ionando sostn a los mismos 6(i#. 37. Se trata de un te&ido !one!ti*o laxo' que prote#e a los fas!í!ulos de las fuer5as deformantes. /l Perineuro 6(i#. 3 , <7 es una *aina de te&ido !on&unti*o !ir!undante que rodea , !ontiene !ada fas!í!ulo. Consta de tres !apas mi!ros!"pi!as de epitelio meta4oli!amente a!ti*o' que !ontrola el endoneuro en la misma forma que la ara!noides lo a!e !on el sistema ner*ioso !entral. Su fun!i"n es prote#er las $4ras ner*iosas que rodea' a!tuar !omo una 4arrera de la difusi"n ,a que el endotelio de los *asos endoneurales , el perineuro a!t8an !omo una = 4arrera ematoner*iosa> para los fas!í!ulos , tam4in tiene rela!i"n !on las propiedades de !ondu!!i"n del
impulso ner*ioso. /stas estru!turas de te&ido !one!ti*o permiten un !ierto #rado de estiramiento sin que se produ5!a da?o en las $4ras ner*iosas ,a que las mismas' al tener una forma ondulada' !uando son estiradas el te&ido !one!ti*o !ir!undante tam4in lo es 4rindándoles !ierta prote!!i"n. /sta !ir!unstan!ia qui5as ten#a un rol =prote!tor> durante los 4loqueos ner*iosos permitiendo que los ner*ios sean =empu&ados> en lu#ar de =penetrados> por la a#u&a durante las t!ni!as de 4loqueo' ,a sea por neurolo!ali5a!i"n o ultrasonido. /llo a!e prudente e*itar =$&ar> los ner*ios o plexos durante la reali5a!i"n de los distintos 4loqueos ner*iosos. os *asos san#uíneos que irri#an el ner*io !orren en forma lon#itudinal &unto al epineuro. Si 4ien son prote#idos por ste 8ltimo' al i#ual que las $4ras ner*iosas' pueden sufrir lesiones por presi"n o estiramiento lo que !onstitu,e un poten!ial me!anismo de lesi"n ner*iosa !onse!uti*o a un 4loqueo ner*ioso. as raí!es ner*iosas' a diferen!ia de los ner*ios perifri!os' !are!en de *aina perineural por lo que se en!uentran más expuestas a las lesiones 6por fa*or re*isar esta frase. /s posi4le que uds se re$eran a la falta de te&ido !one!ti*o formando una *aina alrededor del epineurio' pero puede lle*ar a la !onfusi"n que las raí!es no tienen perineurio7. os fascículos *arían en tama?o' entre @.; a 2 mm , o!asionalmente pueden lle#ar a medir ; mm de diámetro. !upan un 2< a < del área de se!!i"n trans*ersa de un
ner*io' dependiendo de la altura donde se a#a la se!!i"n. Cada fas!í!ulo puede !ontener $4ras motoras' sensiti*as , simpáti!as' en distinto n8mero , !om4ina!iones. os fas!í!ulos se unen , di*iden en reiteradas o!asiones' dando lu#ar a *erdaderos plexos intraneurales' raramente un fas!í!ulo *ia&ará más de 1 !m. sin di*idirse ni fusionarse. /n el plexo 4raquial el n8mero de los fas!í!ulos aumenta de proximal a distal de una media de 2 a ni*el de los ner*ios espinales a 2; a ni*el de las ramas terminales. /l diámetro en !am4io' lo a!e in*ersamente' disminu,endo de proximal a distal. /l n8mero de fas!í!ulos tam4in aumenta a ni*el de las arti!ula!iones. Al#unos ner*ios' en un momento de su tra,e!to pueden estar !onstituidos por un solo fas!í!ulo. /n el plexo 4raquial' ello es más fre!uente a ni*el de los ner*ios espinales' las di*isiones anterior , posterior del tron!o primario superior , en los orí#enes de los ner*ios supraes!apular , mus!ulo!utaneo. /n estos puntos' en los que el ner*io es monofas!i!ular' una lesi"n que pro*oque disrup!i"n del perineuro' !omo te"ri!amente podría su!eder !on la punta de una a#u&a' podría tener peor pronosti!o. (i#ura 3: /squema de un !orte trans*ersal de un ner*io perifri!o
(i#ura ; Conforma!i"n de un ner*io perifri!o (i#ura <. /stru!tura istol"#i!a de un ner*io perifri!o: fas!í!ulos !ontenidos dentro del epineuro. os fas!í!ulos !ontienen $4ras ner*iosas , *asos !apilares rodeados de te&ido !one!ti*o 6endoneuro7. /l perineuro está !onstituido por m8ltiples !apas de te&ido epitelial que rodea !ada uno de los fas!í!ulos.
Plexo Braquial /n la raí5 de los miem4ros superior e inferior' los ramos anteriores de los ner*ios espinales se or#ani5an para formar plexos !omple&os !omo el !er*i!al , 4raquial en la raí5 del miem4ro superior , los plexos lum4ar , sa!ro en el miem4ro inferior. a por!i"n más proximal del plexo 4raquial se lo!ali5a dentro del trián#ulo posterior del !uello. os límites anat"mi!os de este trián#ulo in!lu,en: la !la*í!ula por a4a&o' el m8s!ulo trape!io por detrás , el m8s!ulo
esterno!leidomastoideo a!ia adelante 6*er 4loqueo interes!alni!o7. /l m8s!ulo !utáneo del !uello' la fas!ia profunda' , la piel !ompletan la anatomía su4!utánea , de super$!ie del trián#ulo. (i#ura : límites del trián#ulo posterior del !uello /l plexo 4raquial se en!ar#a de 4rindar iner*a!i"n motora' sensiti*a , simpáti!a del miem4ro superior' ex!epto en la 5ona alta , lateral del om4ro !u,a sensi4ilidad !orresponde al plexo !er*i!al , es suplida por ramas de dos ner*ios puramente sensiti*os: el supra!la*i!ular , el supraa!romial. -am4in' en otra 5ona en la axila , !ara interna del 4ra5o' que !orresponde al ner*io inter!osto4raquial que es rama del se#undo ner*io inter!ostal.
(orma!i"n , Conforma!i"n /l plexo 4raquial se forma por la uni"n de las ramas primarias anteriores de los ner*ios espinales !er*i!ales' quinto a o!ta*o 6C<E7' , la ma,or parte del primer ner*io toráxi!o 6-17 6(i#. E7. Sin em4ar#o' las *aria!iones anat"mi!as son mu, fre!uentes' por lo !ual tam4in puede re!i4ir !ontri4u!iones del !uarto ner*io !er*i!al 6C;7 lo que se !ono!e !omo plexo pre$&ado' o la !ontri4u!i"n del se#undo ner*io toráxi!o -2 , se denomina plexo post$&ado. Cuando el plexo es pre$&ado
tiene una disposi!i"n en el !uello más *erti!al , !uando es post$&ado' más ori5ontal. Cada ner*io espinal 6o raí5 del plexo7 es el resultado de la fusi"n de las raí!es *entrales 6motoras7 , dorsales 6sensiti*as7 al atra*esar los forámenes inter*erte4rales tam4in !ono!idos !omo a#u&eros de !on&un!ion. 6(i#. 7 Apenas las raí!es emer#en por los a#u&eros de !on&un!i"n' la rama posterior o dorsal que iner*a los m8s!ulos espinales se separa de la rama anterior o *entral que formará los ner*ios espinales 6(i#. 7. A ni*el !er*i!al' los ner*ios espinales toman la denomina!i"n de la *rte4ra inmediatamente inferior. Por e&emplo' el ner*io espinal C< emer#e entre la ;F ,
(i#ura E. 0aí!es del plexo 4raquial 6modi$!ado de 2<7 as raí!es anteriores del plexo 4raquial son !asi i#uales en tama?o' pero *aria4les en el modo de unirse. Como resultado de esas uniones' las $4ras que !onstitu,en el plexo 4raquial se denominan en forma su!esi*a: tron!os primarios 6superior' medio e inferior7' di*isiones 6anteriores , posteriores7' tron!os se!undarios o !ordones 6lateral' medial , posterior7' ramos !olaterales , ner*ios terminales 6(i#. G7. Así es !omo las raí!es anteriores de C< , C se unen !er!a del 4orde lateral del m8s!ulo es!aleno medio para formar el primer tron!o primario o -ron!o
Primario Superior' la sptima raí5 !er*i!al 6C7 !ontinua sin unirse , forma el se#undo tron!o primario o -ron!o Primario Medio , las raí!es de CE , !ontri4u!iones de -1' se unen , forman el ter!er tron!o primario o -ron!o Primario +nferior.
(i#ura G Sistemati5a!i"n del plexo 4raquial )na *e5 !onformados' los tres tron!os se re8nen , diri#en en forma des!endente , lateral a!ia la axila' pasando por en!ima de la primera !ostilla' por detrás de la arteria su4!la*ia , entre am4os m8s!ulos es!alenos. /s a este ni*el que el plexo 4raquial presenta su menor área de super$!ie. Posteriormente' al produ!irse las di*isiones anteriores , posteriores' el área de super$!ie aumenta nue*amente' al i#ual que en la axila' donde se #eneran las ramas !olaterales , terminales. a arteria su4!la*ia suele la4rar un sur!o en la !ara superior de la primera !ostilla' donde !asi siempre se apo,a el tron!o inferior' quedando par!ialmente o!ulto por ella' de esta manera la arteria se !on*ierte en una *erdadera 4arrera que impide' a8n a #randes *ol8menes de anestsi!o lo!al' ponerse en !onta!to !on el tron!o inferior' esto expli!a por qu !líni!amente no es fá!il 4loquear la 5ona de distri4u!i"n del ner*io !u4ital !uando se reali5a un 4loqueo interes!alni!o' ,a que sus fas!í!ulos se en!uentran en posi!i"n 4astante !entral dentro del tron!o inferior , ste por detrás o por de4a&o de la arteria su4!la*ia. A ni*el del 4orde lateral de la primera !ostilla , por atrás del ter!io medio de la !la*í!ula' los tres tron!os experimentan una di*isi"n primaria' estas son las di*isiones anteriores , posteriores 6(i#. G7. /sta di*isi"n es si#ni$!ati*a ,a que las estru!turas neurales que suministrarán la por!i"n *entral 6Hexora7 de la extremidad
superior se separan de las que suministrarán el aspe!to dorsal 6extensora7. Al pasar por de4a&o de la !la*í!ula las $4ras se reor#ani5an para formar tres !ordones' fas!í!ulos o tron!os se!undarios. A partir de las di*isiones posteriores de !ada uno de los tres tron!os se forma el !ord"n posterior' tron!o se!undario posterior o radio!ir!unHe&o que dará ori#en a los ner*ios radial , !ir!unHe&o. as di*isiones anteriores del tron!o primario superior , medio' forman el !ord"n lateral' tron!o se!undario antero externo o mediomus!ulo!utáneo' que da la raí5 externa del ner*io mediano , termina !omo ner*io mus!ulo!utaneo. a di*isi"n anterior del tron!o inferior forma el !ord"n medial' tron!o se!undario antero interno o medio!u4ito!utaneo' que da la raí5 interna del mediano' el ner*io 4raquial !utáneo interno , su a!!esorio terminando !omo ner*io !u4ital. Iue*amente' a los $nes prá!ti!os , por su rela!i"n !on la arteria axilar' llamaremos a los !ordones medial' lateral , posterior para fa!ilitar la des!rip!i"n posterior. (i#ura 1@. Plexo 4raquial 6modi$!ado de 3<7 Por su parte la arteria su4!la*ia' al transformarse en axilar' !am4ia su rela!i"n !on el plexo: !omo arteria su4!la*ia se alla por delante , en estre!o !onta!to !on los tron!os' en !am4io la arteria axilar se alla en el medio de los tres !ordones 6(i#. 1@7 , es a partir de esta rela!i"n !omo se men!ion" pre*iamente' de donde deri*a el nom4re de !ada !ord"n. a *ena su4!la*ia' lue#o de
pasar por en!ima de la primera !ostilla' tam4in se a!ompa?a a la arteria por dentro de la fas!ia perineuro*as!ular. os !ordones *ia&an !audalmente , en proximidad de la ap"$sis !ora!oide de la es!ápula' se en!uentran !u4iertos por el m8s!ulo pe!toral menor , ma,or. A ni*el del 4orde lateral del pe!toral menor' los tres !ordones dan sus ramas terminales.
Distri4u!i"n: Se#8n su ori#en' los ner*ios del plexo 4raquial se !lasi$!an en supra!la*i!ulares e infra!la*i!ulares. A ni*el supra!la*i!ular las ramas !olaterales de las raí!es , los tron!os son todas motoras !on la 8ni!a ex!ep!i"n del ner*io supraes!apular que tam4in tiene $4ras sensiti*as 6(i#. 1@ , 117 0amas Colaterales Supra!la*i!ulares 6(i#.117
Ramas de las Raíces 17 Ier*ios para los m8s!ulos lar#os del !uello , es!alenos 27 Ier*io torá!i!o lar#o 37 Ier*io dorsal de la es!ápula ;7 Colateral para el Ier*io frni!o Ramas de los Troncos 17 Ier*io del m8s!ulo su4!la*io
27 Ier*io supraes!apular 6el 8ni!o ner*io supra!la*i!ular que tiene ramas sensiti*as que iner*an el supraespinoso' infraespinoso , la arti!ula!i"n del om4ro7. (i#. 11 Conforma!i"n del Plexo Braquial 6modi$!ado de 2;7 0amas -erminales , Colaterales +nfra!la*i!ulares 6(i#.117 A la altura del 4orde lateral del m8s!ulo pe!toral menor' !ada uno de los tres !ordones se di*ide , da lu#ar a una rama' que !ontri4u,e a formar o forma por si sola' !ada uno de los ner*ios terminales. 6Cuadro 17 /l Cord"n externo o lateral tiene tres ramas: /l Ier*io Mus!ulo!utaneo 6C;' C<' C' , C7: rama terminal ma,or. a raí5 lateral externa del ner*io Mediano 6C<' C' , C7: rama terminal ma,or que se *a a unir !on la rama !entral del ner*io mediano para formar el ner*io mediano. /l ner*io pe!toral externo o ma,or 6C<' C' , C7: rama !olateral menor que perfora la fas!ia !la*i!ulope!toral e iner*a el m8s!ulo pe!toral ma,or. /l Cord"n Posterior' tiene !in!o ramas que #eneralmente suministran la iner*a!i"n del aspe!to dorsal de la extremidad superior: /l Ier*io Cir!unHe&o 6C< , C7: rama terminal ma,or que iner*a el deltoides , redondo menor , termina suministrando la piel so4re la re#i"n deltoidea del om4ro , superior del 4ra5o. /l Ier*io 0adial 6C<' C' C' CE' , -17: rama terminal ma,or
/l Ier*io Superior del su4es!apular 6C< , C7: rama !olateral menor que suministra el m8s!ulo su4es!apular. /l ner*io del dorsal an!o o tora!odorsal 6C' C , CE7' rama !olateral menor para el m8s!ulo dorsal an!o. Ier*io +nferior del su4es!apular 6C< , C7: rama !olateral menor' que suministra iner*a!i"n al m8s!ulo redondo ma,or. /l Cord"n interno' medial o tron!o se!undario antero interno tiene !in!o ramas: Ier*io Cu4ital 6C' CE' , -17: rama terminal ma,or a raí5 !entral interna del ner*io Mediano 6CE , -17: rama terminal ma,or que se une !on la lateral pro*eniente del !ord"n lateral para formar la => in*ertida Ier*io Braquial Cutáneo +nterno 6CE , -17: rama !olateral ma,or' iner*a el aspe!to medial del ante4ra5o. Ier*io A!!esorio del Braquial !utáneo interno 6CE , -17: rama !olateral' que iner*a la !ara medial del 4ra5o , una por!i"n del ante4ra5o. Dentro del axila' se une !on el ner*io 6-2 inter!osto4raquial7 que 4rinda la iner*a!i"n sensiti*a a la piel de la !ara medial del 4ra5o' así !omo el piso del axila. Ier*io pe!toral interno o menor 6CE , -17: rama !olateral menor que pasa por el pe!toral menor , el pe!toral ma,or' suministrando am4os #rupos mus!ulares. /n la axila 6(i#.127 8ni!amente los ner*ios Mediano' 0adial' Cu4ital , Braquial Cutáneo +nterno si#uen en rela!i"n !on la arteria , la *ena dentro de la fas!ia' pero ni el ner*io Cir!unHe&o ni el Mus!ulo!utaneo se en!uentran dentro de este paquete. /l ner*io
inter!osto4raquial siempre está lo!ali5ado paralelo a la *aina axilar pero por fuera de ellaK el ner*io a!!esorio del 4raquial !utáneo interno suele a!ompa?arlo , a *e!es permane!e dentro de la *aina. Cord"n lateral Cord"n Posterior Cord"n medial 0amas !olaterales I. Pe!toral externo I. del dorsal an!o o tora!odorsal I. superior del su4es!apular I. inferior del su4es!apular I. Pe!toral interno I Braquial !utáneo interno 6BC+7 I. a!!esorio del BC+ 0amas terminales I. Mediano 6raí5 externa7 I. Mus!ulo!utaneo I. Cir!unHe&o o Axilar I. 0adial I Cu4ital I. Mediano 6raí5 externa7 Cuadro 1. 0amas !olaterales , terminales del plexo 4raquial a ni*el infra!la*i!ular 1. ena axilar 2. arteria axilar 3. !ord"n lateral ;. ner*io mus!ulo!utaneo <. m8s!ulo !ora!o4raquial , por!i"n !orta del 4í!eps . ner*io axilar . ner*io radial E. raí5 lateral del ner*io mediano G. raí5 medial del ner*io mediano 1@. ner*io mediano
11. ner*io !u4ital 12. ner*io 4raquial !utáneo interno 13. ner*io tora!odorsal 1;. arteria torá!i!a lateral (i#ura 12. Dise!!i"n de la axila !on el pe!toral ma,or , menor retraídos , la *ena axilar rese!ada. 6modi$!ado de 2;7
0amas -erminales del Cord"n /xterno Ier*io Mus!ulo!utáneo 6C<C 7 /l ner*io mus!ulo!utáneo' es la rama terminal prin!ipal del !ord"n externo. as $4ras que lo forman pro!eden !asi en su totalidad del quinto , sexto pares !er*i!ales aunque al#unas pueden pro!eder del sptimo. Se desprende en la axila 6(i#. 12 , 137' en #eneral detrás del m8s!ulo pe!toral menor' po!o despus de dar ori#en a la raí5 lateral del ner*io mediano. /n su ori#en se sit8a' por en!ima , por fuera del mediano , de la arteria axilar. Cuando a4andona el plexo 4raquial se diri#e o4li!uamente a!ia a4a&o , afuera' primero !ru5a el tend"n del su4es!apular' lue#o la parte interna del !ora!o4raquial al que perfora. Atra*iesa la axila de esta forma' mantenindose fuera de la fas!ia *as!uloner*iosa , le&os de ella. /n el ter!io proximal del 4ra5o' se u4i!a entre el 4í!eps , el !ora!o4raquial' atra*iesa dia#onalmente el 4ra5o , lue#o apare!e en el !anal
4i!ipital externo. A la altura del plie#ue del !odo perfora la aponeurosis , se a!e su4!utáneo pasando por delante , detrás de la *ena !efáli!a donde lue#o se rami$!a. Brinda iner*a!i"n motora a los m8s!ulos Hexores del ante4ra5o 6!ora!o4raquial' 4í!eps , 4raquial7 $nali5ando !omo ner*io !utáneo externo del ante4ra5o 6(i#. 17' sensiti*o puro' para el lado radial 6externo7 del ante4ra5o 6(i#. 217. -iene anastomosis !on el ner*io mediano en la parte media del 4ra5o , tam4in !on el 4raquial !utáneo interno. (i#ura 13 Ier*io Mus!ulo!utáneo
Ier*io Mediano C-1 as $4ras motoras pro!eden de C<-1 , sus $4ras sensiti*as' de CCE. Ia!e en el tra,e!to axilar del plexo 4raquial' por la uni"n de dos ramas: una externa , otra interna 6(i#. 12 , 1;7. a raí5 externa pro*iene del !ord"n externo o tron!o mediomus!ulo!utáneoK la raí5 interna' del !ord"n interno o tron!o medio!u4ito!utaneo. a uni"n de am4as tiene lu#ar detrás del 4orde inferior del m8s!ulo pe!toral menor. a raí5 externa si#ue el lado externo de la arteria axilarK la interna apare!e entre la arteria , la *ena axilares' las dos raí!es !on*er#en una a!ia la otra' se re8nen a la manera de los 4ra5os de una , se !ontin8an por un tron!o 8ni!o' el ner*io mediano. (i# 1; Ier*io Mediano
a raí5 externa #eneralmente es menos *oluminosa que la interna , su #rosor es *aria4le. Se a !ompro4ado que es más d4il !uanto ma,or es la anastomosis que el mus!ulo!utáneo en*ía al mediano. Si la raí5 externa falta' el mediano no se !onstitu,e enton!es' sino asta despus de a4er re!i4ido la anastomosis del mus!ulo!utáneo. Des!iende *erti!almente por el lado interno del 4ra5o dentro del !ondu!to o !anal 4raquial 6(i#. 1<7. /l mismo se en!uentra delimitado por el 4í!eps , el ta4ique intermus!ular interno por arri4a' el trí!eps por a4a&o , lateralmente por el 4raquial anterior , el !ora!o4raquial. /n el !ondu!to 4raquial' esta en rela!i"n !on el ner*io 4raquial !utáneo interno que está primero situado por dentro del mediano' pero no tarda en a!erse satlite de la *ena 4asíli!a' !on la que perfora la aponeurosis para a!erse 1. ner*io mus!ulo!utaneo 2. ner*io mediano 3. ner*io 4raquial !utáneo interno ;. ner*io !u4ital <. arteria umeral . ner*io radial (i#. 1< Condu!to 4raquial: !orte sa#ital a ni*el del !anal umeral su4!utáneoK !on el ner*io !u4ital está situado tam4in en la parte superior del 4ra5o' por dentro de la arteria' apli!ando al ta4ique intermus!ular interno' perfora este ta4ique a!ia el ter!io medio del 4ra5o
a!ompa?ando de la arteria !olateral interna superior , des!iende enton!es entre el ta4ique intermus!ular , el trí!eps asta la epitr"!lea. Aquí' in!linándose o4li!uamente a!ia fuera' se aproxima al e&e del miem4ro' lle#a a l , se a!e mediano' situa!i"n que le a *alido su nom4re. /n el !odo el ner*io mediano se sit8a por dentro de los *asos , está separado de ellos por un espa!io trian#ular de *rti!e superior. Mientras que los *asos umerales des!ienden o4li!uamente de dentro afuera por un !anal interno para lle#ar al !entro del plie#ue del !odo' el ner*io mediano des!iende *erti!almente a!ia la !ara anterior de la tr"!lea. /n el ante4ra5o trans!urre entre los fas!í!ulos super$!ial , profundo del m8s!ulo pronador redondo. /n la mu?e!a está solamente !u4ierto por la aponeurosis antero4raquial , es a!!esi4le a tra*s del intersti!io !omprendido entre el palmar ma,or , el palmar menor a ni*el del !anal !arpiano. /n la mano termina formando !in!o ramas terminales o ner*ios di#itales palmares Durante el !urso de su lar#o tra,e!to' el ner*io mediano no da ramas en la axila ni el 4ra5o 6(i#. 17. 0e!in da ramas motoras a la ma,oría de los m8s!ulos Hexores , pronadores del ante4ra5o' iner*a todos los m8s!ulos *entrales super$!iales menos el !u4ital anterior , todos los *entrales profundos menos la mitad !u4ital del Hexor !om8n profundo de los dedos. /n la mano da iner*a!i"n motora a la eminen!ia tenar , los primeros dos lum4ri!ales. as ramas sensiti*as iner*an la piel de la !ara palmar del pul#ar , de los dedos índi!e' medio ,
mitad el anular' así !omo el extremo distal dorsal de los mismos. 6(i#. 237 -iene anastomosis !on el mus!ulo!utaneo' !on el !u4ital , !on el 4raquial !utáneo interno.
0amas -erminales del Cord"n +nterno (i#ura 1. Cordones medial , lateral !on sus ramas terminales 6modi$!ado de 3<7 Ier*io A!!esorio del Braquial Cutáneo +nterno -am4in denominado Cutáneo Medial del Bra5o' sus $4ras pro!eden del o!ta*o ner*io !er*i!al CE , la primera raí5 dorsal -1. /s la se#unda rama !olateral del fas!í!ulo interno' del !ual se separa por en!ima del 4raquial !utáneo interno 6(i#. 17 u4i!ándose tam4in por dentro de la arteria axilar. Se diri#e despus a!ia a4a&o , adentro' !ru5a la !ara anterior de la *ena axilar , des!iende por dentro de este *aso. /n la parte inferior de la axila se anastomosa !on el ramo perforante lateral del se#undo ner*io inter!ostal o inter!osto4raquial' 4rindando en !on&unto la iner*a!i"n de toda la !ara interna del 4ra5o asta la epitr"!lea 6(i#. 237. Atra*iesa la aponeurosis 4raquial a4andonando el paquete *as!uloner*ioso. )na *e5 super$!ial' des!iende por la !ara interna del 4ra5o asta la epitr"!lea. /n el !urso de su tra,e!to 4rinda numerosos ramos sensiti*os que se distri4u,en en los te&idos de la 4ase de la axila ,
en la re#i"n interna del 4ra5o asta la epitr"!lea 6(i#. 237. -iene anastomosis !on el ramo perforante del se#undo ner*io inter!ostalK !on el 4raquial !utáneo interno , !on al#unos $letes del !ir!unHe&o !on el que forman la rama !utánea del om4ro. (i#. 1 A!!esorio del 4raquial !utáneo interno , Braquial !utáneo interno
Ier*io Braquial Cutáneo +nterno' CE-1. -am4in denominado Cutáneo Medial del Ante4ra5o' sus $4ras pro!eden del o!ta*o ner*io !er*i!al CE , del primero dorsal -1. /s la ter!era rama del !ord"n interno' se ori#ina en la raí5 interna del mediano' tron!o se!undario antero interno' por dentro , por en!ima del !u4ital. Se en!uentra en la axila' detrás del pe!toral menor' situado en la parte interna de la arteria axilar , por dentro del !u4ital. Atra*iesa la parte inferior del ue!o de la axila !on el paquete *as!uloner*ioso 6$#17 , penetra !on los *asos umerales , el ner*io mediano en el !ompartimiento anterior del 4ra5o 6(i#. 1<7' mientras que el !u4ital pasa al !ompartimiento posterior. /n el 4ra5o' des!iende por dentro de la arteria umeral' pero se diri#e a!ia delante' lle#ado al punto en que la *ena 4asíli!a *iene a desem4o!ar en las *enas umerales' atra*iesa la aponeurosis super$!ial por el ori$!io que a dado paso a
la *ena , se *uel*e su4!utáneo' di*idindose a la altura del !odo en dos ramas una posterior , otra anterior. a rama posterior lle#a a la super$!ie posterior del ante4ra5o , se distri4u,e por numerosos ramos en la piel de la re#i"n posterointerna del ante4ra5o' desde el !odo asta la mu?e!a , por ultimo se une al ramo !utáneo interno del radial. a rama anterior !ontin8a la dire!!i"n del tron!o primiti*o , lle#a al plie#ue del !odo. Aquí se di*ide en *arios ramos que pasan por delante , por detrás de la *ena mediana 4asíli!a. Se anastomosa en la !ara anterior del 4ra5o !on los $letes terminales del ner*io Mus!ulo!utáneo , al#o por en!ima de la mu?e!a' !on un ramo que pro*iene del ner*io !u4ital. +ner*a la piel de toda la !ara antero interna , posterointerna del ante4ra5o asta la mu?e!a. Cer!a de la axila emite un $lamento ner*ioso que da la iner*a!i"n a toda la piel que !u4re el 4í!eps asta el !odo 6(i#. 237.
Ier*io Cu4ital CE-1 /s la rama terminal del tron!o se!undario anterointerno' lue#o que se desprende de este' la raí5 interna del ner*io mediano 6(i# 1E7. /s un ner*io *oluminoso' se extiende' desde la re#i"n axilar asta la punta de los dedos. Ia!e en la axila por delante del m8s!ulo su4es!apular , dis!urre medial a la arteria axilar. Con el 4ra5o en a4du!!i"n , li#era rota!i"n externa el ner*io !u4ital es inferior a la arteria.
(i#. 1E Ier*io Cu4ital Cuando la arteria axilar se transforma en umeral persiste la misma rela!i"n anat"mi!a en!ontrándose !u4ierta por los planos m8s!ulo aponeur"ti!os que !onstitu,en la pared anterior de la axila. /n la uni"n del ter!io superior !on los dos ter!ios inferiores del 4ra5o' apare!e el ta4ique intermus!ular interno. /l ner*io !u4ital' a!ompa?ado de la arteria !olateral interna superior' pasa por detrás de este ta4ique' al !ompartimiento posterior. Si#ue el lado posterointerno de este *aso' tiene un tra,e!to *erti!al des!endente asta la parte posterior del !odo' se alo&a en el !anal epitro!leoole!raneano' !orre asta el extremo superior de la diá$sis del !u4ito , la rodea de atrás adelante' des!iende asta la mu?e!a por de4a&o del m8s!ulo !u4ital anterior' pasa por de4a&o del tend"n del Hexor del !arpo , es medial !on respe!to a la arteria !u4ital. ue#o se di*ide en sus ramas terminales super$!ial , profunda a la altura del pisiforme 6(i#. 17. Al i#ual que el ner*io mediano' en el tra,e!to 4raquial no suministra nin#una rama !olateral. /n el ante4ra5o no emite ramas sensiti*as dando un ramo para la arti!ula!i"n del !odo' ramos motores al m8s!ulo !u4ital anterior , a la mitad del Hexor !om8n profundo de los dedos , $nalmente' el ner*io !utáneo dorsal de la mano. /n la mano iner*a todos los m8s!ulos que están situados por de4a&o , por dentro del tend"n Hexor lar#o del pul#ar , la piel del dedo me?ique' la mitad interna de la mano , del dedo anular 6(i#. 237.
0amas -erminales del Cord"n Posterior Ier*io Cir!unHe&o C<C Se ori#ina en las ramas anteriores de C< , C. Antes que el tron!o se!undario posterior o radio !ir!unHe&o se !on*ierta en radial' da !omo rama el ner*io !ir!unHe&o o axilar. Corre en la rama anterior del m8s!ulo infraes!apular' penetra en el a#u&ero !uadrado de elpeau 6limitado por el !uello quir8r#i!o del umero la por!i"n lar#a del trí!eps' el m. 0edondo ma,or , el m. 0edondo menor7 , a4andona la axila rodeando ori5ontalmente el !uello quir8r#i!o del umero. 6(i#. 2@7 /n todo su tra,e!to se a!ompa?a de la arteria , *enas !ir!unHe&as umerales posteriores. /mite ramas motoras a los m8s!ulos redondo menor , deltoides' $4ras sensiti*as para la piel que !u4re los dos ter!ios inferiores de la parte posterior del m8s!ulo deltoides , tam4in 4rinda una rama arti!ular para la arti!ula!i"n del om4ro. 6(i#. 237 (i#ura 1G Ier*io !ir!unHe&o , ner*io radial (i#ura 2@. Cord"n posterior , ramas terminales 6modi$!ado de 3<7
Ier*io 0adial C<-1 ri#inado en los ramos anteriores de C< a CE 6o!asionalmente -17. /s la rama terminal del fas!í!ulo posterior , la de ma,or tama?o. Ia!e en la axila' lue#o de la salida del ner*io !ir!unHe&o del !ord"n posterior del plexo 4raquial' por de4a&o del 4orde inferior del pe!toral menor' por detrás de la arteria axilar , por delante del m8s!ulo su4es!apular. /l ner*io radial !orre por la parte posterior del paquete *as!uloner*ioso. os elementos de este paquete que lo !u4ren , que !onstitu,en el plano anterior se disponen de la si#uiente manera de afuera a!ia adentro: mus!ulo!utaneo' mediano' arteria axilar' !u4ital' 4raquial !utáneo interno !on su a!!esorio , la *ena axilar. Sale de la axila , se diri#e a!ia a4a&o' lateral , posterior' atra*esando la endidura umerotri!ipital le#ando a la !ara posterior del 4ra5o !ru5ándola en dia#onal. a arteria umeral profunda lo a!ompa?a , se sit8a delante , fuera de l. Cuando lle#a a la !ara posterior del 4ra5o' el ner*io radial !ru5a o4li!uamente de adentro a!ia fuera la !ara posterior del umero !orre en !onta!to !on el ueso en un sur!o situado por de4a&o del !anal infradeltoideo denominado !anal de torsi"n del umero. a arteria umeral profunda está situada tam4in en!ima , por fuera de l. a desde enton!es por el !anal 4i!ipital externo asta la proximidad de la interlinea arti!ular del !odo' en la que se di*ide en dos ramas terminales en un punto al#o *aria4le
se#8n los su&etos' unas *e!es en!ima' otras de4a&o del epi!"ndilo 6(i#. 2@7. /l ramo super$!ial anterior es ex!lusi*amente sensiti*o , des!iende !u4ierto por el m8s!ulo' lateral a los *asos radiales. /n el ter!io inferior del ante4ra5o el ner*io se separa de los *asos radiales , termina a ;< !m. de la ap"$sis estiloides donde se di*ide en tres ramas terminales. a rama posterior o profunda es motora , !orre por el !anal 4i!ipital externo , 2 !m. por de4a&o del plie#ue del !odo' perfora el fas!í!ulo super$!ial del supinador , se a!e posterior para !ontinuar entre los dos fas!í!ulos del supinador dando numerosas rami$!a!iones. Da iner*a!ion motora a los m8s!ulos extensores supinadores del ante4ra5o , mano' e iner*a!i"n sensiti*a a toda la !ara posterior , externa del 4ra5o , a toda la !ara posterior del ante4ra5o asta la mu?e!a' tam4in da ramas sensiti*as a la mano que iner*an la !ara dorsal de la mitad radial de la mano 6todo el pul#ar' índi!e , la mitad externa del anular7 asta la arti!ula!i"n interfalán#i!a distal. 6(i#. 237
0ela!iones Anat"mi!as del plexo Braquial e impli!an!ias !líni!as /l plexo 4raquial' desde su forma!i"n esta en intima rela!i"n !on importantes estru!turas !omo la arteria
*erte4ral' las ap"$sis trans*ersas' los m8s!ulos es!alenos anterior , medio' la arteria su4!la*ia , la *aina perineuro*as!ular. L as raí!es del plexo 4raquial' dis!urren en la !ara superior der los pro!esos tras*ersos' inmediatamente posterior a la arteria *erte4ral. a arteria *erte4ral se ori#ina de las arterias 4raquio!efáli!a , su4!la*ia en el lado dere!o e i5quierdo respe!ti*amente. ia&a a!ia !efáli!o' para entrar un !anal "seo formado por los pro!esos tras*ersos a ni*el de C 6(i#. E7. a u4i!a!i"n , dire!!i"n de la punta de a#u&a es mu, importante !uando se reali5a el 4loqueo inters!alni!o para e*itar una poten!ial in,e!!i"n intra*as!ular. L /l plexo 4raquial trans!urre entre los m8s!ulos es!aleno anterior , medio. /l es!aleno medio se ori#ina en los tu4r!ulos posteriores de las ap"$sis trans*ersas de las seis 8ltimas *rte4ras !er*i!ales , se inserta en la primera !ostilla &usto por detrás del sur!o su4!la*io. /l es!aleno anterior se ori#ina en los tu4r!ulos anteriores de las ap"$sis trans*ersas de las *rte4ras !er*i!ales' ter!era' !uarta' quinta , sexta' insertándose en el tu4r!ulo de insfran! de la primera Costilla. /l sur!o interes!alni!o se de$ne !omo la re#i"n !omprendida entre los m8s!ulos es!aleno anterior , medio. 0e!ono!er este sur!o es de suma importan!ia' no solo para el 4loqueo interes!alni!o' sino para todos los 4loqueos supra!la*i!ulares que en de$niti*a son todos interes!alni!os 6(i#. 217. /l sur!o es más an!o a ni*el inferior' !er!ano a la inser!i"n mus!ular en la primera !ostilla' donde además puede palparse el latido de la
arteria su4!la*ia. Al !ru5ar por so4re la primera !ostilla' los tron!os se allan apilados unos so4re otros 6superior medio e inferior7 , más !er!anos en el sentido anteroposterior al es!aleno medio que al es!aleno anterior' esto tam4in tiene importan!ia !líni!a anestesiol"#i!a ,a que una *e5 identi$!ado el sur!o interes!alni!o la a#u&a de4e entrar más !er!ana al 4orde anterior del es!aleno medio' que del 4orde posterior del es!aleno anterior. (i#ura 21: palpa!i"n del sur!o interes!alni!o L /l ner*io frni!o' que se forma de la ter!era' !uarta , quinta raí!es 6C3<7' !orre paralelo a la arteria *erte4ral , pasa por el !uello so4re la super$!ie *entral del m8s!ulo es!aleno anterior 6(i#.E7. De4ido a la !er!anía !on el plexo 4raquial el mismo resulta 4loqueado en un alto por!enta&e de !asos en todo tipo de 4loqueos supra!la*i!ulares. L /l ner*io larin#eo re!urrente tam4in se u4i!a !er!ano al plexo 4raquial' espe!ialmente del lado dere!o , tam4in puede ser 4loqueado por la difusi"n del anestsi!o lo!al in,e!tado a ni*el supra!la*i!ular. L a !8pula pleural se en!uentra por dentro del 4orde interno de la primera !ostilla. /l es!aleno anterior se inserta en la primera !ostilla , la inser!i"n lateral del esterno!leidomastoideo 6/CM7 en la !la*í!ula se en!uentra en el mismo plano parasa#ital que el es!aleno anterior. Por ello' el 4orde lateral del /CM puede ser utili5ado !omo punto de referen!ia para determinar la u4i!a!i"n de la !8pula pleural. Durante la reali5a!i"n de
un 4loqueo supra!la*i!ular' la a#u&a nun!a de4e !ru5ar el plano parasa#ital del es!aleno anterior de4ido a ries#o de neumot"rax. L /l /CM se inserta en el ter!io medial de la !la*í!ula , el trape!io en el ter!io externo. /l plexo 4raquial , la arteria , *ena su4!la*ia se en!uentran por de4a&o del ter!io medio !la*i!ular. /stas propor!iones son !onstantes independientemente del tama?o del pa!iente , su masa mus!ular. L Medial al es!aleno anterior !orre la !adena simpáti!a !er*i!al. Medial , dorsal se en!uentra la arteria *erte4ral , estru!turas del SIC !on lo !ual existe el ries#o de Síndrome de %orner 6miosis' ptosis , enoftalmos7 e in,e!!i"n intra*as!ular' epidural o su4ara!noidea de anestsi!o lo!al. L a pleura , los *asos su4!la*ios pasan por de4a&o del plexo 4raquial. L a *ena ,u#ular externa' !ru5a el sur!o interes!alni!o al ni*el de C en !asi el E@ de los !asos. Sin em4ar#o' esto no se de4e utili5ar !omo un reparo anat"mi!o se#uro ni !onstante' a !ausa de la *aria4ilidad entre indi*iduos. L a arteria su4!la*ia' entra el trián#ulo !er*i!al posterior del !uello , se rela!iona !on el plexo 4raquial en el 4orde lateral del m8s!ulo es!aleno anterior. Cursa atrás de la !la*í!ula' , esta en !onta!to dire!to !on la primera !ostilla donde la4ra un sur!o por de4a&o. Posterior e inferior a la arteria se en!uentra el tron!o inferior del plexo. /n este punto se produ!en las di*isiones anteriores , posteriores' del plexo de 4raquial. /n el 4orde lateral de la primera !ostilla' la arteria
su4!la*ia se transforma en la arteria axilar. /n el 4orde lateral del m8s!ulo pe!toral menor' la arteria axilar se rodea en sus tres lados 6lateral' posterior' , la medial7 por los fas!í!ulos o !uerdas que re!i4en su nom4re de a!uerdo a la rela!i"n !on la arteria. Cuando entra la axila' asume su u4i!a!i"n típi!a !on rela!i"n a las ramas terminales del plexo: anterior al ner*io radial' posteromedial al ner*io mediano' , a antero lateral al ner*io !u4ital. )na *e5 que la arteria axilar pasa el límite inferior del m8s!ulo redondo ma,or' lle#a a ser la arteria 4raquial. L A ni*el de la arti!ula!i"n es!apuloumeral se #eneran las ramas !olaterales , terminales del plexo 4raquial. L A ni*el medioumeral el !anal umeral se en!uentra delimitado por la fas!ia de los m8s!ulos !ora!o4raquial por arri4a , 4raquial anterior por de4a&o. L os ner*ios supra!la*i!ulares del plexo !er*i!al' tienen tam4in importan!ia en la !iru#ía de la extremidad superior , el om4ro. /llos son deri*ados de la ter!er , !uarta raí5 6C3 , C;7 que se unen para formar un tron!o !om8n que sur#e del punto medio del 4orde posterior del m8s!ulo esterno!leidomastoideo. Des!iende por detrás del m8s!ulo !utáneo del !uello , la fas!ia !er*i!al profunda' donde se di*ide en tres ramas: medial' lateral e' intermedio. as tres ramas perforan la fas!ia profunda apenas por en!ima de la !la*í!ula. /l ner*io supra!la*i!ular medial !ursa a!ia !audal , medial entre las inser!iones !la*i!ular , esternal del esterno!leidomastoideo , la *ena ,u#ular externa' para iner*ar la piel asta la línea media , la se#unda !ostilla. /l
ner*io supra!la*i!ular intermedio' !ru5a la !la*í!ula para iner*ar la piel so4re el pe!toral ma,or , deltoides , a!ia a4a&o asta la se#unda !ostilla' ad,a!ente a la re#i"n suministrada por los ner*ios !ir!unHe&o e inter!osto4raquial. (inalmente' el ner*io supra!la*i!ular lateral des!iende super$!ialmente a tra*s del trape!io , a!romion para iner*ar la piel de la parte superior , posterior del om4ro. L /l ner*io inter!osto4raquial 6+CB7 es independiente del plexo 4raquial , tiene #ran importan!ia !líni!a para los 4loqueos de la extremidad superior. /s la rama lateral !utánea del se#undo ner*io inter!ostal' se diri&e lateralmente por la !ara posterior del pe!toral menor , entra a la axila anterior al m8s!ulo dorsal an!o. Contin8a por el piso de la axila asta la !ara medial del 4ra5o' donde se une !on el ner*io a!!esorio del 4raquial !utáneo interno. os dos ner*ios perforan la fas!ia profunda e iner*an la piel de la mitad superior' posterior , medial del 4ra5o 6(i# 237. /l tama?o , !ontri4u!i"n del ner*io +CB es in*ersamente propor!ional al tama?o , a la !ontri4u!i"n del ner*io a!!esorio del 4raquial !utáneo interno.
aria!iones anat"mi!as as *ariantes anat"mi!as dentro del plexo son extremadamente !omunes' , pueden ser !onsideradas la re#la antes que la ex!ep!i"n. Mu, po!as estru!turas son !oin!identes en tama?o' forma , lo!ali5a!i"n entre
indi*iduos' así !omo en lados opuestos de un mismo indi*iduo. Como se men!ion" al ini!io' el plexo 4raquial se forma por la uni"n de las raí!es C< a -1 , la !ontri4u!i"n *aria4le de C; , -2. De a!uerdo a la des!rip!i"n de distintos autores' la parti!ipa!i"n *aria entre 2E , 2 para C; , 1 , 3 para -2. )no de estos estudios' so4re 1< plexos 4raquiales 6137 se en!ontr" 2 de !ontri4u!iones de C3 o C;. Cuándo esto o!urre' las !ontri4u!iones de -2 están #eneralmente ausentes , la rama de -1 es mínima. /sto se llama un =plexo pre$&ado>. Alternati*amente' un =plexo post$&ado> es aquel en que la !ontri4u!i"n de C< se redu!e o esta ausente mientras los de -1 , -2 son más dominantes. M! Cann , !ol 61;7 informan que asta @ de plexos pueden ser =post$&ados.>
aina perineuro*as!ular os m8s!ulos' "r#anos , elementos *as!uloner*iosos en el !uello' la re#i"n supra!la*i!ular' infra!la*i!ular , la axila' están rodeados de te&ido !on&unti*o que se !ondensa en !u4iertas o mem4ranas que re!i4en el nom4re de aponeurosis' fas!ias o *ainas. a en*oltura del plexo 4raquial' tam4in llamada =*aina perineuro*as!ular>' es una !ole!!i"n de te&ido !on&unti*o que rodea las estru!turas del plexo 4raquial , los *asos que lo a!ompa?an desde un punto pr"ximo a su ori#en
asta el septum intermus!ular a ni*el del ter!io proximal del 4ra5o. a misma está !ompuesta a ni*el supra!la*i!ular por una !ontinua!i"n de la aponeurosis !er*i!al profunda o pre*erte4ral que !u4re a los m8s!ulos pre*erte4rales , en*uel*e a los m8s!ulos es!alenos para formar un espa!io !errado 6el espa!io interes!alni!o7 que !ontiene el plexo , la arteria su4!la*ia. A ni*el infra!la*i!ular este mismo paquete *as!uloner*ioso está rodeado por la fas!ia !la*ipe!toral que se extiende desde la !la*í!ula , la ap"$sis !ora!oides asta el *rti!e de la axila. Aqui' las fas!ias de los m8s!ulos del !uello , torax tienen !ontinuidad !on las fas!ias de los m8s!ulos del miem4ro superior , presentan láminas que penetran en profundidad limitando espa!ios entre los m8s!ulos donde dis!urren *asos , ner*ios. Aquí' la fas!ia que rodea al plexo 4raquial es la que rodea a los m8s!ulos 4í!eps , 4raquial anterior. a interpreta!i"n !lási!a de esta *aina perineuro*as!ular !omo una estru!tura tu4ular' $4rosa , !ontínua a lle*ado a al#unos autores !omo innie 617 a postular que se podría reali5ar un 4loqueo de la extremidad superior !on una sola in,e!!i"n en !ualquier punto de la *aina' siendo el *olumen de anestsi!o lo!al utili5ado' el prin!ipal determinante para un 4loqueo exitoso. Sin em4ar#o otros autores' mediante t!ni!as de dise!!i"n anat"mi!a' mi!ros!opía , -omo#rafía !omputada' an des!ripto la existen!ia de m8ltiples septos de te&ido !one!ti*o que se extienden a!ia adentro que ta4i!an la *aina en forma in!ompleta. 0orie , -ompson 617' en dise!!iones reali5adas en !ada*eres' en!ontraron
ta4iques $4rosos , propusieron que la *aina era multi!ompartimental' formada por !apas del#adas del te&ido $4roso que rodean el plexo' !on extensiones internas formando peque?os ta4iques. Como resultado' se !rean !ompartimientos de fas!ia indi*iduales para !ada ner*io. /stos autores postulan que estos !ompartimientos pueden limitar fun!ionalmente la extensi"n !ir!unferen!ial de las solu!iones in,e!tadas en un solo punto' requiriendose separar las in,e!!iones en !ada !ompartimiento para lo#rar un 4loqueo e$!iente. Partrid#e 61E7 des!ri4i" la *aina !omo m8ltiples !apas de te&ido !one!ti*o del#ado rodeando el paquete *as!uloner*ioso , tam4in en!ontr" ta4iques $4rosos. os mismos eran $nos e in!ompletos por lo !ual no impidieron la difusi"n de #elatina !oloreada , por ende de los A no &usti$!ando las in,e!!iones m8ltiples para !ada ner*io. Por 8ltimo innie 61<7' esterAndersen 617 , Na55arini 61E7 no los an en!ontrado , 4asan su t!ni!a de 4loqueo del plexo 4raquial' en la in,e!!i"n del anestsi!o lo!al intraaponeur"ti!a o peri*as!ular. Morimoto , !ols. 63@7 utili5ando e!o#rafía en 3@ pa!ientes para la reali5a!i"n de 4loqueos infra!la*i!ulares' anali5aron la presen!ia de ta4iques , su efe!to so4re la distri4u!i"n del anestsi!o lo!al. Des!ri4ieron la presen!ia de ta4iques en ; pa!ientes de en los que se a4ía o4ser*ado una distri4u!i"n unilteral del anestsi!o lo!al. -odos los ta4iques o4ser*ados se en!ontraron en la !ara posterolateral de la arteria axilar' por lo !ual el anestsi!o lo!al pare!ería no al!an5ar el !ord"n posterior. Io se o4ser*aron ta4iques en los 22 pa!ientes en los que la
distri4u!i"n del anestsi!o lo!al no sufri" restri!!iones. /n todos los !asos el 4loqueo fue exitoso , se emplearon in,e!!iones m8ltiples en los !asos donde se o4ser*aron ta4iques' !on!lu,endo que la presen!ia de ta4iques dentro de la *aina perineuro*as!ular puede inHuen!iar la distri4u!i"n del anestsi!o lo!al. Para otros autores' la presen!ia de ta4iques a!e ne!esaria la in,e!!i"n m8ltiple en los distintos !ordones 62 2E7 lo !ual me&ora la tasa de xito de 4loqueos infra!la*i!ulares. )na re*isi"n sistemáti!a re!iente 6327 aport" !ierta e*iden!ia de que las t!ni!as de in,e!!iones m8ltiples !on neurolo!ali5a!i"n en 4loqueo axilar del plexo 4raquial pro*een anestesia más efe!ti*a que la in,e!!i"n 8ni!a o do4le. Sin em4rar#o' no u4o e*iden!ia !on!lu,ente a!er!a de otros resultados !omo la se#uridad de di!a t!ni!a. -odos estos tra4a&os demuestran que la des!rip!i"n de la *aina !ompartimentada es #eneralmente 4ien a!eptada' pero su si#ni$!ado !líni!o aun !ontinua en dis!usi"n. /studios re!ientes an puesto en duda la naturale5a , existen!ia misma de la *aina a ni*el axilar. Cornis , eaper' 62G7 en un estudio utili5ando tomo#ra$a !omputada !on !ontraste a tra*s de !atteres alrededor del plexo 4raquial , del ner*io !iáti!o' o4ser*aron que las imá#enes #eneradas eran idnti!as !on la ex!ep!i"n de que !orrespondían a lo!ali5a!iones distintas. Considerando que para el ner*io !iati!o no se en!uentra des!ripta nin#una *aina o en*oltura' sino que se en!uentra rodeado por estru!turas anat"mi!as rí#idas al i#ual que el plexo 4raquial' los autores postulan que estos
alla5#os son in!onsistentes !on la existen!ia de una *aina alrededor del plexo 4raquial 6lamenta4lemente uds están repitiendo un error que solo pro*iene de la !a4e5a de Cornis. Cuando el di!e en su tra4a&o que el ner*io !iáti!o no tiene *aina , da una referen!ia del li4ro de ra,' esa referen!ia es falsa pues ra, en esa pa#ina , en nin#una men!iona al#o pare!ido. -odos los ner*ios perifri!os tiene *aina de te&ido !one!ti*o fuera de su epineurio. a istoria de los tuneles ri#idos es al#o que fá!ilmente se *e !omo falso en los la4oratorios de anatomia7. (ran!o , !ols. 6317 en un tra4a&o de dise!!i"n so4re 11 !adá*eres em4alsamados , uno fres!o' o4ser*aron ma!ros!"pi!amente la existen!ia de una *aina o estru!tura $4rosa alrededor del plexo 4raquial' !onteniendo te&ido !one!ti*o laxo , sin nin#8n tipo de ta4iques u or#ani5a!i"n aparente. a dise!!i"n !ada*ri!a es una t!ni!a pro!li*e a !rear planos en donde se espera en!ontrarlos. /l te&ido areolar puede' al ser dise!ado' simular una fas!ia. Sin em4ra#o' !on t!ni!as de se!!i"n !riomi!rot"mi!as' nin#una o&a de fas!ia a sido e*iden!ia4le. a ilusi"n de una fas!ia tu4ular es en realidad sostenida por el patr"n de difusion de las sustan!ias in,e!tadas' que son !ontenidas por las estru!turas *e!inas. Sin em4ar#o' se an identi$!ado' !onexiones entre !ompartimientos que puede &usti$!ar el xito de las t!ni!as de in,e!!i"n 8ni!a.
Dermatomas' Miotomas , steotomas Se denomina dermatoma al area de piel !u,a iner*a!i"n es suplida por por la rai5 dorsal 6sensiti*a7 de !ada ner*io espinal. Cada se#mento se dispone ori5ontalmente !on ex!ep!i"n de C1 que no tiene !omponente sensiti*o. %a, una !lara , extensa superposi!i"n entre dermatomas perifri!os !onse!uti*os' ,a que la di*isi"n de una raí5 indi*idual' raramente produ!e una prdida apre!ia4le de la sensi4ilidad 61G7 a distri4u!i"n de los dermatomas a sido estudiada tra5ando 5onas de a!uerdo a las erup!iones de *irus 5oster' a la sensa!i"n residual despus de se!!ionar las raí!es a !ada lado de un se#mento inta!to' a la falta de sensa!i"n despus de la se!!i"n de la raí5 o por el efe!to de la anestesia' de la *asodilatation durante el estímulo de raí!es' o del dolor !on la !ompresi"n de la raí5 del ner*io , a enfermedad *is!eral O2@7. os esquemas resultantes' muestran una falta de !oin!iden!ia !onsidera4le. -am4in se a notado que a, una *aria4ilidad su4stan!ial entre su&etos O217' qui5ás de4ido a inter!onexiones entre raí!es. Como resultado de estos estudios' la iner*a!i"n sensiti*a de un sitio parti!ular no se puede asi#nar !on !erte5a a nin#8n se#mento. os dermatomas para la sensi4ilidad dolorosa , la temperatura ex!eden #eneralmente las dimensiones del
dermatoma para el toque para la misma raí5. %a, neuronas sensiti*as indi*iduales' de se#undo orden en la medula que tienen sinapsis extensas !on ner*ios !utaneos' que estan suprimidas , latentes , que se desemas!aran s"lo despus de la prdida de una aferen!ia perifri!a dominante. a +ner*a!ion motri5' en la misma manera que la fun!i"n sensiti*a' se puede anali5ar a 4ase de las !ontri4u!iones se#mentales o perifri!as del ner*io. Se denomina miotoma a la iner*a!i"n se#mentaria del m8s!ulo esquelti!o por la rama *entral 6motora7 del ner*io espinal. a apre!ia!i"n de estos detalles expli!a el mo*imiento indu!ido !ausado por el estímulo de los ner*ios en *arios se!tores del plexo 4raquial. Cuándo se estimulan el!tri!amente los distintos ner*ios durante 4loqueo de plexo de 4raquial' se pro*o!a una pauta re!ono!i4le del mo*imiento espe!í$!o para !ada ner*io ma,or 6-a4la 17. /l estímulo del tron!o superior durante 4loqueo inters!aleni!o produ!e la ele*a!i"n del om4ro' la !ontra!!i"n del deltoides , del 4i!eps. /l estímulo del ner*io mediano tiene !omo resultado la prona!i"n del 4ra5o' la Hexi"n de la mu?e!a' la adu!!i"n de dedo' la Hexi"n de los dedos' , la oposi!i"n de pul#ar. /l estímulo del ner*io !u4ital pro*o!a la des*ia!i"n !u4ital de la mu?e!a' Hexi"n meta!arpofalan#i!a , adu!!ion de pul#ar. a estimula!i"n del ner*io radial produ!e la extensi"n de la mu?e!a' la supina!i"n del 4ra5o' la extensi"n meta!arpofalan#i!a , a4du!!i"n de pul#ar.
(inalmente' la iner*a!i"n de los uesos 6osteotomas7 no suele tener el mismo patr"n se#mentario que la iner*a!i"n que los te&idos 4landos 6piel , m8s!ulos7. 6(i#. 2;7 (+)0A 22.Distri4u!i"n de los dermatomas sensiti*os de la !ara anterior , posterior del miem4ro superior. (+)0A 23. -erritorios !utáneos de los distintos ner*ios del miem4ro superior 6modi$!ado de 2;7 (i#ura 2;. steotomas de la extremidad superior !on la misma en supina!i"n , prona!i"n 6modi$!ado de 7 -a4la 1. +ner*a!ion Motora de la /xtremidad Superior Ier*io rupo Mus!ular6s7 (un!ionA!!i"n Cir!unHe&o 6C<'C7 Deltoides 0edondo Menor A4du!!!i"n 4ra5oK Hexi"n , rota!i"n interna 4ra5o 6$4ras anteriores7K extiende , rota el 4ra5o 6$4ras posteriors7. 0ota 4ra5o lateral' addu!tion. Supraes!apular 6C<' C7 Supraespinoso +nfraespinoso A4du!!i"ns 4ra5o 0ota 4ra5o lateralK a4du!!i"n 6$4ras superiores7K addu!tion 6$4ras inferiores7 Mus!ulo!utaneo 6C<C7 Cora!o4raquial
Bi!eps 6on# ead7 Bi!eps 6Sort ead7 Braquial anterior (lexi"n , adu!!ion del 4ra5o (lexi"n del ante4ra5o , 4ra5o. Supina!i"n mano. (lexi"n del ante4ra5o. 0adial 6C<CE7 -ri!eps 6por!i"n lar#a7 -ri!eps 6a5 lateral7 -ri!eps 6a5 Medial7 Bra!ial posterior /xtensor radial del !arpo /xtensor dedos /xtensor !u4ital del !arpo Supinador A4du!tor lar#o del pul#ar /xtiende , adu!e 4ra5o /xtiende ante4ra5o /xtiende ante4ra5o (lexiona ante4ra5o /xtiende , a4du!e la mano /xtiende dedos /xten!i"n , adu!!i"n mano Supina ante4ra5o A4du!!i"n , exten!i"n del pul#ar Mediano 6C-17 Pronator redondo (lexor radial del !arpo Palmar lar#o (lexor super$!ial delos dedos (lexor lar#o del pul#ar
