ANESTESI SPINAL
PENDAHULUAN • Anestesi spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid • Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk bedah ekstremitas inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah obstetri dan ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah dan operasi ortopedi ekstremitas inferior
INDIKASI ANESTESI SPINAL • • • • • • •
Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rektum dan perineum Bedah obstetri dan ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan.
KONTRAINDIKASI ANESTESI SPINAL Kontraindikasi absolut
Kontraindikasi relatif
Pasien menolak
Infeksi sistemik (sepsis, bakterimia)
Infeksi pada tempat suntikan
Infeksi sekitar tempat suntikan
Hipovolemia berat atau syok
Hipovolemia ringan
Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
Kelainan neurologis dan kelainan psikis
Tekanan intrakranial meninggi
Bedah lama
Fasilitas resusitasi minim
Penyakit jantung
Kurang pengalaman
Nyeri punggung kronis
KOMPLIKASI TINDAKAN • Hipotensi • Bradikardia • Hipoventilasi • Trauma pembuluh darah • Trauma saraf • Mual dan muntah • Gangguan pendengaran
KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN • Nyeri tempat suntikan • Nyeri punggung • Nyeri kepala karena kebocoran likuor • Retensio urin • Meningitis
NEUROAXIAL BLOCKADE IN THE SETTING OF ANTICOAGULANTS & ANTIPLATELET AGENTS • Penggunaan antikoagulan dan antiplatelet obat dapat meningkatkan jumlah dari pasien yang berisiko potensial dari hematoma epidural.
ORAL ANTICOAGULANTS • Jika anestesi neuroaxial akan digunakan pada pasien yang menerima terapi warfarin, waktu protrombin normal harus didokumentasikan sebelum blok.
ANTIPLATELET DRUGS • Aspirin dan NSAID tidak meningkatkan resiko spinal hematoma dari prosedur neuroaxial anestesi atau pengangkatan kateter epidural • Asumsi ini berdasarkan normal pasien dengan normal profil koagulasi yang tidak mendapatkan pengobatan yang mungkin mempengaruhi mekanisme pembekuan. • Pada pasien dengan cardiac stent, pemberhentian pengobatan antiplatelet dapat menyebabkan trombosis stent dan Segmen ST elevasi miokard infark.
STANDARD (UNFRATIONED) HEPARIN • Profilaksis heparin subkutan bukan merupakan kontraindikasi neuroaxial anesthesia atau epidural catheter removal. • Pasien yang mendapatkan heparin sistemik intraoperatif, block dapat terjadi 1 jam atau lebih sebelum perjalanan heparin.
LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (LMWH) • Banyak kasus hematoma spinal berkaitan dengan anestesi neuraxial yang diikuti dengan pemberian “low-molecular weight heparin (LMWH) enoxaparin (Lovenox). Pada kasus tersebut LMWH diberikan intraoperatif atau pasca operasi awal dan beberapa pasien mendapatkan obat antiplatelet bersamaan. • Jika jarum atau kateter terdapat perdarahan, LMWH ditunda sampai 24 jam pasca operasi karena trauma dapat meningkatkan resiko spinal hematoma. • Jika LMWH pasca operasi, tromboprofilaksis akan terjadi, epidural kateter harus diangkat 2 2 jam sebelum dosis LMWH pertama. Jika sudah terjadi, kateter harus diangkat setidaknya 10 jam setelah dosis pertama diberikan.
FIBRINOLYTIC OR THROMBOLYTIC THERAPY • Anestesi neuraxial tidak dapat dilakukan pada pasien yang mendapatkan terapi fibrinolitik atau trombolitik.
AWAKE OR ASLEEP • Argumen utama untuk pasien tertidur adalah bahwa (1) sebagian besar pasien, jika diberi pilihan, akan lebih memilih untuk tertidur, dan (2) kemungkinan gerakan pasien yang tiba-tiba menyebabkan cedera. • Argumen utama untuk blokade neuraksial sementara pasien masih terjaga adalah bahwa pasien dapat mengingatkan dokter untuk parastesia dan nyeri pada injeksi, dan keduanya telah dikaitkan dengan defisit neurologis pasca operasi.
PERTIMBANGAN TEKNIS • Blok neuraksial sebaiknya dilakukan dimana tersedia semua fasilitas peralatan dan obat-obatan yang diperlukan utuk intubasi, resusitasi, dan anestesi umum. • Persiapan pasien nonfarmakologis juga sangat membantu. • Pasien juga harus diberitahu apa yang diharapkan sehingga dapat meminimalkan kecemasan. • Oksigen melalui masker atau nasal kanul mungkin diperlukan untuk menghindari hipoksemia saat sedasi digunakan.
SURFACE ANATOMY • Prosesus spinosus umumnya teraba dan membantu untuk menentukan garis tengah. • USG dapat digunakan ketika tidak teraba. • Prosesus spinosus dari tulang servikal dan lumbar hampir horisontal, sedangkan yang di tulang belakang miring ke arah kaudal dan dapat tumpang tindih secara signifikan. Karena itu, ketika melakukan lumbar atau blok epidural serviks (dengan fleksi tulang belakang maksimum), jarum diarahkan sedikit ke arah kepala, sedangkan untuk blok thoraks, jarum harus diarahkan signifikan ke arah kepala untuk memasuki ruang epidural thoraks
LANJUTAN... • Di daerah serviks, prosesus spinosus teraba pertama di C2, tapi yang paling menonjol adalah di C7 (vertebrae prominens). • Dengan lengan disisi samping, prosesus spinosus dari T7 biasanya pada tingginya yang sama dengan sudut inferior dari skapula. Garis ditarik antara titik tertinggi dari kedua puncak iliaka ( garis Tuffier) biasanya melintasi L4 atau L4-L5. • Menghitung prosesus spinosus atas atau bawah dari titik acuan untuk mengindetifikasi tulang belakang lainnya. Sebuah garis yang menghubungkan tulang iliaka posterior superior melintasi foramen posterior S2. • Pada orang ramping, sakrum mudah teraba.
TINJAUAN PUSTAKA • Kolumna vertebralis berjumlah 33 vertebra
• Saraf spinal berjumlah 31 pasang
• 7 servikal • 12 thorakal • 5 lumbal • 5 sakral dan • 5 koksigeal yang bersatu Kolumna vertebralis mempunyai 4 lekukan
• 8 pasang saraf servikal (C), • 12 pasang saraf thorakal (T), • 5 pasang saraf lumbal (L), • 5 pasang saraf sakral (S), dan • 1 pasang saraf koksigeal (Co)
TRAKTUS DESENDEN • • • • • •
Traktus Traktus Traktus Traktus Traktus Traktus
kortikospinalis retikulospinalis spinotektalis rubrospinalis vestibulospinalis olivospinalis
TRAKTUS ASENDEN • Kolumna dorsalis • Traktus spinotalamikus anterior • Traktus spinotalamikus lateral • Traktus spinoserebellaris ventralis • Traktus spinoretikularis
• Ujung medula spinalis pada dewasa L1, anak-anak L3. • Ruang subarachnoid berakhir pada pinggir bawah corpus vertebra S2. • Tempat anestesi spinal aman bila d bawah L2.
POTONGAN MELINTANG VERTEBRA Kulit ▪ Lemak subkutan ▪ Ligament supraspinosum ▪ Ligamen interspinosum ▪ Ligamen flavum ▪ Ruang epidural ▪ Durameter ▪ Arachnoid ▪ rRang subarachnoid ▪ Piameter
ANESTESI SPINAL
Anestesia spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis
FARMAKOLOGI OBAT ANESTETIK LOKAL
• Anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. • Ada dua golongan : ester dan amida
JENIS ANESTESI LOKAL Prokain
Lidokain
Bupivakain
Golongan
Ester
Amida
Amida
Mula kerja
2 menit
5 menit
15 menit
Lama kerja
30-45 menit
45-90 menit
2-4 jam
Metabolisme
Plasma
Hepar
Hepar
Dosis maksimal (mg/kgBB)
12
6
2
Potensi
1
3
15
Toksisitas
1
2
10
ANESTETIK LOKAL YANG PALING SERING DIGUNAKAN Anestetik lokal
Berat jenis
Sifat
Dosis
Lidokain 2% plain
1.006
Isobarik
20-100 mg (2-5 ml)
5% dalam dekstrosa 7,5%
1.033
Hiperbarik
20-50 mg (1-2 ml)
0.5% dalam air
1.005
Isobarik
5-20 mg (1-4 ml)
0.5% dalam dekstrosa 8.25%
1.027
Hiperbarik
5-15 mg (-3 ml)
Bupivakain
FARMAKOKINETIK DALAM CAIRAN SEREBROSPINAL • Penyuntikkan subarakhnoid
obat
anestetik
lokal
ke
dalam
ruang
• Proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum menuju target lokal sel saraf • Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal dan medulla spinalis)
EMPAT FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ABSORBSI ANESTETIK LOKAL DI RUANG SUBARAKHNOID: • konsentrasi anestetik lokal
• luas permukaan saraf
• lapisan lemak pada serabut saraf,
• aliran darah ke sel saraf
MEKANISME ABSORBSI ANESTETIK LOKAL KE MEDULA SPINALIS • difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke medulla spinalis
• absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat.
DISTRIBUSI DI RUANG SUBARACHNOID • Faktor utama : • Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien • Dosis dan volume anestetik lokal
• Faktor tambahan • • • • • • •
Umur Tinggi badan Berat badan Tekanan intraabdomen Anatomi kolumna vertebralis Arah penyuntikkan Barbotase atau kecepatan penyuntikkan
FARMAKODINAMIK
• Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah mencegah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf • blokade saluran natrium, hambatan konduksi natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade saraf
• Obat anestesi lokal juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-Daspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda •
Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain
KLASIFIKASI SERABUT SARAF Serabut saraf
Mielin
Diameter
Fungsi
Kepekaan terhadap blokade
A-alfa
++
6-22
Eferen motorik, aferen proprioseptik
+
A-beta
++
6-22
Eferen motorik, aferen proprioseptik
++
A-gamma
++
3-6
Eferen kumparan otot (spindle)
++
A-delta
++
1-4
Nyeri, suhu, rabaan
+++
B
+
<3
Otonomik preganglionik
++++
C
-
0.3-1.3
Nyeri, suhu, rabaan Otonom pascaganglionik
++++
• Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal: otonom, sensorik dan motorik. • Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade sensorik • Blokade sensorik 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade motorik. • Urutan kembalinya fungsi sel saraf setelah anestesi spinal: motorik, sensoris, otonom.
PERBANDINGAN GOLONGAN ESTER DAN GOLONGAN AMIDA Klasifikasi
Potensi
Mula kerja
Lama kerja
Toksisitas
Ester Prokain
1 (rendah)
Cepat
45-60
Rendah
Kloroprokain
3-4 (tinggi)
Sangat cepat
30-45
Sangat rendah
Tetrakain
8-16 (tinggi)
Lambat
60-180
Sedang
Lidokain
1-2 (sedang)
Cepat
60-120
Sedang
Etidokain
4-8 (tinggi)
Lambat
240-480
Sedang
Prilokain
1-8 (rendah)
Lambat
60-120
Sedang
Mepivakain
1-5 (sedang)
Sedang
90-180
Tinggi
Bupivakain
4-8 (tinggi)
Lambat
240-480
Rendah
Ropivakain
4 (tinggi)
Lambat
240-480
Rendah
Levobupivakain
4 (tinggi)
Lambat
240-480
Amida
PATOFISIOLOGI • Lapisan yang ditembus: kulit, subkutis, ligamen supraspinosum, ligamen interspinosum, lgamen flavum, ruang epidural, durameter, arachoid, ruang subarakhnoid.
• Lokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls autonom,sensorik, dan motorik pada serabut saraf anterior dan posterior yang melewati cairan serebrospinal
BLOKADE SOMATIK • Blok sensori menghambat stimulus nyeri baik pada somatik dan viseral, sedangkan blokade motorik menghasilkan relaksasi otot rangka. Pengaruh anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi sesuai dengan ukuran serabut saraf, apakah itu bermielin, konsentrasi yang dicapai dan lama kontak.
BLOKADE OTONOM • Respon fisiologi dari anestesi ini adalah menurunkan kerja simpatis • Blok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak jantung dan kontraktilitas jantung. • Blokade saraf simpatis T5-L1 menurunnya tonus vasomotor • Vasodilatasi vena penurunan pengisian darah dan aliran balik vena ke jantung. • Vasodilatasi arteri penurunan resistensi pembuluh darah sistemik.
EFEK SAMPING • Sistem kardiovaskular : hipotensi • Sistem pernafasan : dispnea • Sistem pencernaan : mual muntah, relaksasi sfingter • Sistem saraf pusat : menekan fungsi saraf simpatis • Endokrin dan metabolisme : meningkatnya hormon epinefrin,ACTH
MANAGEMENT HIPOTENSI
TERIMA KASIH
