ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL EN PERROS Espero te sirva ..
ABSTRACT La anestesia por inhalación es el método principal utilizado para el mantenimiento de la anestesia en perros. Uno de los inconvenientes más importantes de esta técnica, sin embargo, es que contamina el medio ambiente. La anestesia intravenosa total, o TIVA, puede proporcionar una alternativa valiosa a este método, una alternativa mediante la cual se pueden usar varios fármacos o combinaciones de fármacos diferentes y diferentes medios de administración. A pesar de la existencia de varias opciones, una infusión de dosis continua (CRI) de propofol o alfaxalona parece ser la elección más obvia en perros. Al igual que con la anestesia por inhalación, la intubación endotraqueal y la administración de oxígeno es altamente recomendada durante la TIVA. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de ventilación artificial. La principal desventaja de TIVA parece ser el mayor costo, especialmente en perros grandes y durante intervenciones de larga duración.
INTRODUCCIÓN La anestesia puede clasificarse según el tipo de fármaco utilizado y / o la vía de administración del fármaco. Básicamente hay dos maneras principales de obtener anestesia general en medicina veterinaria: ya sea mediante la inyección parenteral de fármacos anestésicos (por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa) o por inhalación de anestésicos volátiles. Un anestésico ideal produce sueño, amnesia, analgesia y relajación muscular. Como todas estas características no pueden ser proporcionadas por un agente único, se utiliza una combinación de fármacos. Esta técnica se conoce como "anestesia equilibrada" (Thurmon y Short, 2007). En términos prácticos, la anestesia intravenosa equilibrada puede obtenerse mediante la administración de sedantes y analgésicos en la fase de premedicación, así como mediante la utilización de diferentes analgésicos (opioides, (dex) medetomidina, ketamina, lidocaína) como infusiones continuas o mediante CRI durante la anestesia. Los efectos analgésicos y anestésicos de estos fármacos permiten entonces reducir las tasas de infusión del anestésico general administrado por vía intravenosa (Kästner, 2007). Los anestésicos inhalatorios deben su popularidad al ajuste predecible y rápido de la profundidad anestésica. Adicionalmente, dado que la intubación endotraqueal necesita ser realizada, es posible la administración de un alto porcentaje de oxígeno y ventilación artificial. Estos componentes ayudan a minimizar la morbilidad y la mortalidad del paciente (Dodman, 1977). Varias desventajas son inherentes a la inhalación y la tos. Los anestésicos inhalantes requieren el uso de una máquina anestésica engorrosa y costosa, incluyendo un sistema respiratorio adecuado y un vaporizador (Matthews, 2007). Otra de las principales desventajas al utilizar anestésicos volátiles es la exposición del personal de sala de operaciones a la contaminación en el aire ambiente. El reemplazo de la inducción de la máscara por la inducción de la anestesia mediante agentes intravenosos adaptados reduce drásticamente la exposición ocupacional de los anestesiólogos a los gases anestésicos (Hasei et al., 2003), ya que el aire de la sala de operaciones está contaminado por el llenado del vaporizador. por el derrame del agente líquido (Byhahn et al., 2001, Steffey y Mama, 2007). En los últimos años se han puesto a disposición anestésicos intravenosos de rápida aparición, redistribución y depuración depuración,, lo que crea la posibilidad de mantener la anestesia con estos agentes intravenosos. Aún más, el uso de agentes anestésicos intravenosos para la inducción y mantenimiento de la anestesia no excluye la intubación endotraqueal, la administración de oxígeno o la ventilación artificial. Esto, junto con el riesgo de exposición al usar anestésicos volátiles,
explica el creciente interés de los veterinarios en esta denominada anestesia intravenosa total (TIVA). FARMACOCINÉTICA Los modelos farmacocinéticos sencillos o multicompartimentos pueden ser suficientes para explicar muchas aplicaciones en farmacología clínica. Sin embargo, también es necesario comprender la farmacocinética de la distribución temprana de fármacos cuando se trata de fármacos administrados por vía intravenosa de acción rápida (Henthorn et al., 2008). Con el fin de proporcionar una base farmacocinética para la variabilidad interindividual en respuesta a estos fármacos de acción rápida, se desarrolló un modelo farmacocinético de recirculación (Krejcie et al., 1996, Avram y Krejcie, 2003). La semivida de eliminación, que proporciona una descripción parcimoniosa de la velocidad de disposición de fármacos en el modelo de un compartimento, puede ser de poco valor en la descripción de modelos multicompartimentos. Como resultado, se definió como una "semivida sensible al contexto" (Hughes et al., 1992) el tiempo requerido para que la concentración de fármaco en el compartimento central al final de una infusión disminuyera en un 50%. En términos prácticos, el uso de un fármaco con una semivida breve sensible al contexto da como resultado una recuperación rápida independiente de la duración de la infusión (Chism y Rickert, 1996). En resumen, una vida media breve sensible al contexto y una rápida redistribución y biotransformación en metabolitos inactivos son propiedades favorables en un anestésico usado para TIVA (Morton, 1998). Estas propiedades permiten la infusión durante períodos prolongados de tiempo a una velocidad constante y sin acumulación. Sin embargo, la estimulación quirúrgica, los procesos de distribución a lo largo del tiempo y las diferencias individuales y de raza en términos de farmacocinética y sensibilidad a un fármaco dado, hacen que los ajustes de la velocidad de infusión sean necesarios (Kästner, 2007). VENTAJAS Y DESVENTAJAS Junto con las ventajas mencionadas en la discusión de los diferentes fármacos (ver más adelante), una ventaja importante de TIVA es la prevención de la contaminación del aire de la sala de operaciones (Monedero et al., 1994). La desventaja más importante de la TIVA basada en propofol sigue siendo el costo. Particularmente durante los procedimientos que duran más de 60 minutos, el costo más alto se considera significativo (Short y Bufalari, 1999). Sin embargo, comparar la inhalación y la anestesia intravenosa total sigue siendo difícil ya que la combinación con otros sedantes y analgésicos también juega un papel importante (Suttner et al., 1999). En los seres humanos, la anestesia basada en propofol se asocia con el mayor costo intraoperatorio, pero sí permite la recuperación más rápida de la anestesia con el menor número de efectos secundarios postoperatorios, y también permite una descarga más temprana de la unidad de cuidados postanestesia (Suttner et al., 1999 ). El cálculo del volumen total de anestésicos utilizados y el coste de seis regímenes anestésicos diferentes se representan en las Tablas 1a y 1b. Como la administración de oxígeno también se recomienda durante TIVA, el costo de oxígeno no se ha tenido en cuenta. Este cálculo muestra que algunas combinaciones de sedantes y anestésicos intravenosos (combinación de medetomidina, butorfanol, ketamina y propofol, por ejemplo) dirigidos a disminuir la tasa de administración de propofol son económicamente razonables.
ADMINISTRACIÓN TIVA siempre implica la administración de una dosis en bolo o una infusión de carga rápida para lograr una concentración sanguínea adecuada del fármaco anestésico. El mantenimiento de la anestesia puede obtenerse administrando bolos intermitentes, por
infusión de velocidad continua o por infusión controlada por el objetivo. La administración intermitente en bolo de un fármaco puede dar como resultado concentraciones plasmáticas de pico altas y profundidad excesiva de anestesia y efectos secundarios, alternando con períodos de anestesia inadecuada y la posibilidad de conciencia (Musk et al., 2005). Ambas técnicas de infusión, por otra parte, apuntan a conseguir un plano de anestesia más estable que, en términos de la cantidad total de fármaco utilizado, es también más económico. Cuando se utiliza una infusión continua, los anestésicos se pueden administrar como una infusión de dosis continua (CRI), con o sin ajuste manual (infusión de velocidad variable o VRI) o utilizando una bomba volumétrica de infusión o un controlador de jeringa (Kästner, 2007) . Dado que el efecto del fármaco está más estrechamente relacionado con la concentración sanguínea que con la velocidad de infusión, otra y probablemente la forma más precisa de lograr TIVA es la denominada infusión controlada por objetivos o TCI (van den Nieuwenhuyzen et al., 2000). Esta técnica implica la administración controlada por ordenador del anestésico por medio de una bomba de infusión. El perfil farmacocinético del fármaco se programa en el ordenador y la tasa de infusión se determina sobre la base de la velocidad de redistribución y eliminación del fármaco del cuerpo. El resultado se aproximará a una concentración plasmática estable del fármaco, que se puede ajustar fácilmente en respuesta a sus efectos clínicos, más o menos como la concentración final de la marea de un anestésico volátil es ajustada (Beths et al., 2001; Musk et al. , 2005). Diferentes estudios en perros han dado como resultado una amplia variación en los parámetros farmacocinéticos medios de propofol (Cockshott et al., 1992, Zoran et al., 1993, Nolan y Reid, 1993, Nolan et al., 1993, Reid y Nolan, 1993; Hall et al., 1994, Mandsager et al., 1995). Cuando estos parámetros se utilizaron como entradas para una simulación por ordenador para obtener los perfiles de concentración de propofol pronosticados para comparación con el perfil medido, ninguno de los modelos farmacocinéticos publicados proporcionó una predicción exacta del perfil medido. El rendimiento del modelo predictivo se mejoró después realizando ajustes empíricos al volumen de distribución del compartimento central ya la constante de velocidad para la eliminación del compartimento central (Beths et al., 2001). Como el dispositivo de infusión de un sistema de este tipo está controlado por un microprocesador que utiliza datos farmacocinéticos de población, las variaciones en los parámetros farmacocinéticos entre pacientes aún obligan a los anestesistas a confiar en sus habilidades tradicionales para titular e individualizar las técnicas de TIVA (Morton, 1998, Absalom y Kenny, 1999). Por lo tanto, proporcionar una concentración plasmática estable es el objetivo final cuando se utiliza un TCI. Hasta ahora, los controladores de jeringa controlados por un ordenador externo custombuilt y software de modelado farmacocinético se han utilizado para dirigir las concentraciones plasmáticas de varios fármacos principalmente en estudios experimentales en animales y para la evaluación de un protocolo TCI propofol en perros. Aunque un estudio de TCI con propofol en perros sometidos a ovariohisterectomía mostró resultados prometedores usando menos propofol en comparación con CRI, la idea de TCI aún no está lista para su uso en la práctica veterinaria diaria, debido a la limitada disponibilidad comercial de hardware y software de infusión, (Kästner, 2007, Hatschbach et al., 2008). PREMEDICACIÓN Una selección adecuada de fármacos de premedicación puede mejorar significativamente la estabilidad cardiovascular intraoperatoria, la analgesia perioperatoria y la calidad de la recuperación. La estabilidad cardiovascular se mejora principalmente mediante la premedicación, ya que la cantidad de fármacos
potencialmente más peligrosos utilizados para producir anestesia general puede disminuir. Para optimizar las ventajas de la premedicación, es importante seleccionar medicamentos basados en las necesidades del paciente individual y su estado físico (American Society of Anesthesiologists o ASA status) (Murrell, 2007). Para procedimientos asociados con dolor peri y postoperatorio, la premedicación debe incluir siempre un analgésico (Bednarski, 2007). Los mismos principios son legítimos para TIVA, y deben tenerse en cuenta. Discutir los diferentes sedantes y analgésicos utilizados para la premedicación parece fuera del alcance de este artículo, pero la reducción de la tasa de dosis del anestésico inyectable durante TIVA debe ser considerado cuando un paciente está profundamente sedado. El uso de medetomidina, un medicamento utilizado habitualmente para la premedicación de animales pequeños, por ejemplo, disminuye drásticamente las necesidades de anestésicos inyectables e inhalatorios en perros (Lemke, 2007). Esto enfatiza la necesidad de que los anestesistas monitoreen de cerca la profundidad de la anestesia y cuidadosamente titulan la dosis de los agentes anestésicos frente a las necesidades y respuestas del paciente individual (Short y Bufalari, 1999 ANESTÉSICOS INJECTABLES El agente anestésico intravenoso ideal para TIVA debe ser soluble en agua y tener un largo período de estabilidad cuando se almacena a temperatura ambiente. Debe ser indoloro y no irritante en la inyección, mientras que induce rápidamente el sueño con un mínimo de efectos secundarios respiratorios y cardiovasculares. Además, el potencial para anafilactoides y otras reacciones alérgicas debe ser muy baja (Morton, 1998). Varias combinaciones diferentes usadas para proporcionar TIVA se describen en la Tabla 2. Tiopental El tiopental es un barbitúrico con un tiempo de acción ultracorto debido a su rápida redistribución en tejidos bien perfundidos primero y en la grasa corporal más adelante (Brodie et al., 1952; Tsai et al., 2007). La recuperación de la anestesia tiobarbitúrica en perros se produce mediante la redistribución del fármaco del cerebro al músculo y la grasa con la eliminación concomitante del fármaco del cuerpo mediante el metabolismo hepático (Sams y Muir, 1988). Este agente se puede usar en los perros para la inducción de la anestesia o como agente único para la anestesia de muy corta duración. Se recomienda el uso de tiopental sin premedicación cuando se evalúa la función laríngea en perros, ya que esto resulta en un mayor movimiento aritenoideo que con otros anestésicos (Jackson et al., 2004). Sin embargo, la dosificación repetida provoca la acumulación del fármaco en la grasa corporal y la saturación de los sitios de tejido. Esto, junto con el metabolismo del hígado lento, conduce a niveles más altos en plasma, lo que causa grave depresión cardiorrespiratoria y recuperaciones prolongados. Por lo tanto tiopental no deben utilizarse para el mantenimiento de la anestesia (Kästner, 2007; Branson, 2007). Especialmente en Greyhounds, la recuperación tiende a ser áspera y mucho más lenta. Esto es causado por la retraso en la redistribución de la grasa corp oral debido a la conformación pobre de estos perros y por la menor depuración hepática de estos fármacos (Sams et al., 1985; Robinson et al., 1986; Court MH, 1999). Por lo tanto, el uso (continuo) de tiobarbituratos parece estar menos indicado en los galgos, ciertamente en presencia de alternativas valiosas (Kästner, 2007). Propofol El propofol es un agente anestésico inyectable de nueva generación que se introdujo en medicina veterinaria en los años noventa (Tsai et al., 2007). Es un alquil fenol hipnótico, no es soluble en agua y está formulado en una emulsión lipídica que contiene extractos de soja y proteína de huevo, lo que la convierte en un medio de cultivo ideal para las
bacterias (Morton, 1998; Kästner, 2007). Normalmente se inyecta como un solo bolo para la inducción de la anestesia general en perros. En general, el propofol induce una inducción rápida y suave, seguida de un corto período de inconsciencia (Morgan y Legge, 1989). El propofol se redistribuye rápidamente del cerebro a otros tejidos y también se elimina eficazmente del plasma mediante la hidroxilación de una o más isoformas del citocromo P450 hepático, lo que explica su acción corta y la rápida recuperación (Zoran et al., 1993). Debido a estas propiedades farmacocinéticas, se considera que es un fármaco adecuado para el mantenimiento de la anestesia mediante una infusión continua (Musk et al., 2005). Mientras que en humanos, la recuperación es rápida y libre de excitación de emergencia después de una infusión constante o administración repetida de bolo, la recuperación en perros puede ser ligeramente prolongada después de un CRI de propofol superior a 30 minutos (Robertson et al., 1992) . Otros, sin embargo, no encontraron diferencias en el tiempo a la extubación al comparar propofol con isoflurano (Keegan y Greene, 1993). Por lo tanto, el propofol puede usarse para mantener la anestesia en perros ya sea por medio de un bolo intermitente o una infusión continua (Smith et al., 1993; Thurmon et al., 1994, Kästner, 2007). Una cuestión importante es que el propofol sólo tiene propiedades analgésicas mínimas. Esto explica la necesidad de administración simultánea de analgésicos cuando se usa propofol durante procedimientos dolorosos. Se han realizado varios estudios sobre el uso concomitante de propofol y un opiáceo de acción corta. En los perros no galgos sometidos a craniectomía, un TIVA combinando propofol y alfentanilo produjo una recuperación suave y libre de excitación, sin asociación entre la duración de la anestesia, las cantidades totales de fármacos administrados y los tiempos de recuperación (Raisis et al., 2007). También en perros sometidos a ovariectomía, la combinación de propofol y remifentanilo resultó en una recuperación suave en la gran mayoría de los casos (Murrell et al., 2005). En Greyhounds, se encontró que la recuperación fue más larga en comparación con otras razas después del uso de un TIVA basado en propofol (Robertson et al., 1992). Esto es probablemente el resultado de un defecto asociado con la actividad reducida de una enzima hepática específica del citocromo P450 en esta raza (Hay Kraus et al., 2000). Sin embargo, el peinado de propofol y fentanilo también se puede utilizar con éxito en Greyhounds, a pesar de algunas recuperaciones insatisfactorias (Hughes y Nolan, 1999). A pesar de que el propofol puede disminuir la presión arterial presionando centralmente la producción nerviosa simpática, resultando en una disminución de la resistencia vascular, la estabilidad dinámica del hemo parece ser una de las ventajas de una TIVA basada en propofol, especialmente cuando se compara con un protocolo de anestesia balanceada basado en isoflurano en seres humanos (Claeys et al., 1988, Van Aken H. et al., 1990). En los perros también se mantuvo bien la presión arterial durante una infusión de propofol de 60 minutos y las variables hemodinámicas se consideraron clínicamente aceptables durante una combinación de propofol-remifentanilo (Robertson et al., 1992), y Murrell et al. . La presión arterial sistémica fue aún más alta durante un propofol TIVA, en comparación con un isoflurano; anestesia (Keegan y Greene, 1993). También se informó de estabilidad hemodinámica durante el uso de una infusión controlada de propofol y morfina y de una combinación de propofolalfentanilo tanto en perros sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos como en Raisis et al. Los efectos adversos más comunes observados con el uso de propofol son dolor en la inyección, depresión respiratoria y efectos excitatorios. El dolor durante la inyección se comunica con frecuencia en los seres humanos y es probable que también ocurra en animales pequeños.
Sin embargo, la prevalencia en animales pequeños parece ser mucho menor y el dolor puede minimizarse mediante la premedicación con un opioide o un agonista α2 (Sano
et al., 2003; Branson, 2007). En los seres humanos, el pretratamiento con lidocaína IV parece prevenir el dolor vascular durante la inyección de propofol en cierta medida (Picard y Tramer, 2000; Rochette et al., 2008). Sin embargo, esto no se ha confirmado (todavía) en perros Los efectos excitatorios (movimientos involuntarios, temblores musculares, espasmos y tos) de propofol son bien reconocidos y pueden ocurrir en todas las etapas de inducción, mantenimiento y recuperación. Las manifestaciones son a menudo leves y pueden ser atenuadas por la administración intravenosa de una benzodiazepina (Davies y Hall, 1991, Musk et al., 2005). La inyección rápida de propofol puede resultar en apnea y, después de una dosis repetida o continua de propofol, puede ocurrir depresión respiratoria con hipercapnia (Kästner, 2007). Sin embargo, siempre que se controle estrechamente la respiración y se pueda proporcionar ventilación con presión positiva intermitente, esto no necesariamente tiene que ser un problema serio (Musk et al., 2005). Además, una consideración apropiada de la reducción de la dosis debido a la premedicación y una tasa de administración más lenta reduce el grado de depresión respiratoria (Short y Bufalari, 1999). Ketamina La ketamina es un anestésico disociativo, ya que interrumpe la transmisión ascendente de aquellas partes del cerebro responsables de funciones inconscientes y conscientes. Produce una inconsciencia relacionada con la dosis y, sobre todo, una analgesia somática. Se ha propuesto el antagonismo del receptor N-metil-Daspartate (NMDA) como el mecanismo molecular más probable responsable de la mayoría de sus acciones (Lin, 2007). La ketamina posiblemente aumenta el tono muscular e induce movimiento espontáneo y, ocasionalmente, convulsiones. Para reducir estos efectos indeseables, se usa a menudo conjuntamente con propofol, benzodiazepinas, acepromazina o agonistas α2. La recuperación de la anestesia con ketamina se asocia a menudo con
hiperexcitabilidad, por lo que los animales son hipersensibles al ruido, la luz y la manipulación (Kästner, 2007). Para minimizar estos efectos excitatorios del sistema nervioso central, debe considerarse una infusión concurrente de una benzodiazepina (Morton, 1998). También se han descrito combinaciones con propofol y medetomidina en perros (Hellebrekers y Sap, 1997, Hellebrekers et al., 1998, Seliskar et al., 2007). En todos estos estudios, la mala calidad de la recuperación parece ser la desventaja más significativa al utilizar una TIVA basada en ketamina, aunque un estudio en medicina humana reportó mejor recuperación después de una cirugía abdominal prolongada con una TIVA basada en midazolam-ketamina en comparación con la inhalación anestésica con halotano y óxido nitroso (Shorrab y Atallah, 2003). Con respecto a los parámetros cardiovasculares durante una TIVA basada en ketamina, se informó una frecuencia cardíaca significativamente mayor en un grupo de perros que recibieron ketamina en comparación con un grupo de perros que recibieron propofol (Hellebrekers et al., 1998). Otros autores también informaron una mayor frecuencia cardíaca y presión arterial media en perros anestesiados con una combinación de propofol y ketamina que con propofol solo (Seliskar et al., 2007). Estos hallazgos no son sorprendentes ya que se sabe que la ketamina causa la estimulación del sistema simpático, lo que resulta en estos efectos cardiovasculares que son únicos, al menos para un agente anestésico (Kästner, 2007). Aunque la ketamina t iene efectos mínimos en la unidad respiratoria central, la depresión respiratoria inicial se produce después de la administración de bolo, a menudo seguido por un patrón de respiración denominado "apneuístico", que se caracteriza por la respiración periódica sosteniendo la inspiración seguida de breves períodos de hiperventilación (Kästner, 2007). Se ha descrito una
disminución inicial del volumen minuto después de la administración de ketamina 10 mg / kg IV, volviendo a valores basales en 15 minutos, en perros (Haskins et al., 1985). Durante una infusión de la combinación de propofol y ketamina en perros, sin embargo, se observó una hipercapnia progresiva, que fue más pronunciada que durante la administración de propofol solo (Seliskar et al., 2007). En un estudio de treinta perros premedicados con metotrimeprazina, el CO2 final de la marea (EtCO2) permaneció dentro de los límites fisiológicos durante una TIVA basada en midazolam-ketamina (Santos et al., 2006). Sin embargo, cuando se añadió xilazina al protocolo TIVA, EtCO2 aumentó significativamente. En la práctica, parece que la combinación de ketamina con una benzodiazepina puede usarse en perros premedicados para procedimientos que toman menos de una hora, mientras que para los procedimientos más largos la combinación de ketamina con propofol parece ser una mejor opción. Etomidato El etomidato de agente hipnótico no barbitúrico es un derivado de imidazol que funciona de manera similar a la de propofol y tiopental, ya que potencia la acción del neurotransmisor inhibidor γ -aminobutírico-ácido (GABA) (Branson, 2007). Debido a que provoca una rápida inducción y recuperación y pequeños o mínimos cambios cardiovasculares incluso en los perros hipovolémicos, parece ser el anestésico ideal para TIVA (Nagel et al., 1979, Pascoe et al., 1992, Kästner, 2007, Branson, 2007 ). Por desgracia, la inyección intravenosa de este agente induce excitación, mioclono, dolor por inyección, vómito y apnea durante la inducción de la anestesia, todos los cuales pueden atenuarse o eliminarse mediante la administración previa de diazepam, acepromazina o morfina (Muir y Mason, 1989) . El etomidato proporciona un método seguro para TIVA en casos en los que la anestesia por inhalación es indeseable (Robertson, 1992). Una infusión continua de etomidato después de la medicación con medetomidina produce anestesia con cambios hemodinámicos mínimos y recuperaciones lisas (Ko et al., 1994). En humanos, también, el uso de etomidato para TIVA parece ser fácilmente aplicable (van Dijk, 1979). La influencia del etomidato en la función respiratoria es algo incierta, ya que algunos autores no reportan influencia y otros describen una disminución de la frecuencia respiratoria después de su administración (Ko et al., 1994). El principal problema al usar etomidate parece ser que inhibe la esteroidogénesis suprarrenal (Branson, 2007). Normalmente, el dolor inducido por trauma quirúrgico evoca respuestas características tipificadas por la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo, lo que resulta en la secreción de glucocorticoides (Muir, 2007). Un único bolo de etomidato reduce esta respuesta adrenocortical a la anestesia y la cirugía durante un máximo de seis horas (Kruse-Elliott et al., 1987, Dodam et al., 1990). La falta de esta respuesta al estrés parece no tener efectos perjudiciales después de un solo bolo intravenoso (Kästner, 2007). Sin embargo, se ha prestado atención al desarrollo de la crisis addisoniana producida por el bloqueo inducido por etomidato de la producción de corticosteroides durante la infusión prolongada para mantener la sedación en pacientes de cuidados intensivos (Kruse-Elliott et al., 1987). En la práctica, el etomidato puede utilizarse para un TIVA en perros con una reserva cardíaca baja e hipovolemia (Kästner, 2007). Neuroleptanalgesia El concepto de neuroleptanalgesia implica la combinación de un agente neuroléptico (benzodiazepinas, butirofenonas o fenotiazinas) con un potente opioide. En dosis altas administradas por vía intravenosa, la combinación puede producir suficiente depresión
del sistema nervioso central para permitir la intubación endotraqueal y la estimulación quirúrgica moderada. El uso de dosis tan altas de opioides potentes, por supuesto, puede conducir a la necesidad de usar ventilación artificial. Al igual que en los animales jóvenes y sanos, deben utilizarse dosis indebidamente altas para alcanzar un verdadero estado anestésico. Estas combinaciones no son adecuadas para la inducción rutinaria de la anestesia en este grupo de animales. Las combinaciones de neuroleptanalgésicos que contienen fenotiazinas o butirofenonas pueden conducir a hipotensión causada por el bloqueo del receptor alfa1. Por otro lado, las combinaciones de benzodiazepinaopioides pueden tener un efecto profundo en pacientes de alto riesgo y pueden utilizarse para inducir e incluso mantener la anestesia, proporcionando así un amplio margen de seguridad (Kästner, 2007). El uso de esta combinación también se describe en las parturientas deprimidas, agotadas, para la inducción y mantenimiento de la anestesia durante una cesárea (Raffe y Carpenter, 2008). En perros sanos, se ha utilizado una combinación de midazolam y sufentanilo para el registro de potenciales evocados motores magnéticos transcraneales (Van Ham et al., 1996). La estabilidad hemodinámica de tales combinaciones se demostró manteniendo la anestesia durante 24 horas durante y después de la neumonectomía unilateral (Flecknell et al., 1989). En ese estudio, se previno la bradicardia inducida por opioides mediante la administración previa de atropina, y se informaron inducciones lisas y rápidas. Parece que las combinaciones benzodiazepina-opioides deben reservarse para los pacientes debilitados y sólo cuando la ventilación artificial es posible. Alfaxalone La alfaxalona es un esteroide neuroactivo sintético soluble en agua que interactúa con el receptor GABA, produciendo anestesia y relajación muscular. La molécula se usó en el pasado en gatos y perros (Saffan®, Schering Plough Animal Health, Unión, NJ, EE.UU.) en una co-formulación con la alfadolona esteroide relacionada y un tensioactivo (Cremophor EL, 20% W / V, BASF Fine Chemicals, Limburgerhof, Alemania). Una de las principales ventajas de este anestésico fue su amplio margen de seguridad. Sin embargo, Cremophor EL causó efectos adversos como hiperemia o edema de la pata o de las patas delanteras en gatos y reacciones anafilactoides en perros (Child et al., 1971, Dodman, 1980). Recientemente, se ha desarrollado una nueva formulación libre de Cremophor de alfaxalona, sin alfadolona, para uso en animales pequeños (Alfaxan®, Vétoquinol UK Limited, Buckingham, UK). Alfaxalone produce inducción rápida y libre de excitación de la anestesia, mantenimiento sin complicaciones, buena relajación muscular y recuperación sin estrés de la anestesia. El gasto cardíaco se incrementa ligeramente o en absoluto a dosis clínicamente relevantes, no se produce apnea y sólo se notifican cambios mínimos en la frecuencia respiratoria (Muir et al., 2008). El promedio de autorización de alfaxalona en el perro es alto, lo que resulta en una rápida recuperación de la anestesia; este aclaramiento medio es comparable a los valores reportados para propofol. No parece que se acumule y, por lo tanto, puede utilizarse para un TIVA (Nolan y Reid, 1993, Pasloske et al., 2005, Ferre et al., 2006). En un ensayo clínico en más de doscientos perros, los puntajes de calidad anestésica fueron similares entre alfaxalona y propofol. Además, se ha confirmado la seguridad y eficacia de la alfaxalona como agente anestésico de inducción y mantenimiento en perros (Pasloske et al., 2005). Al igual que con el uso de propofol, el costo parece convertirse en la principal desventaja cuando se utiliza alfaxalona para un TIVA, sin duda durante largos procedimientos en perros grandes. Indudablemente, se publicarán más estudios en un futuro próximo sobre las propiedades de esta nueva formulación, tanto como agente de inducción como para el mantenimiento de la anestesia.
CONCLUSIÓN La anestesia intravenosa total proporciona al veterinario una alternativa útil para la anestesia por inhalación en perros, con un protocolo basado en propofol o alfaxalona como la elección más evidente. Un cálculo de los costes del producto para una anestesia de 1 hora de un perro de 20 kg muestra que incluso económicamente un TIVA puede ser una alternativa razonable a la anestesia por inhalación. La intubación y la administración de oxígeno son inherentes a la técnica de la anestesia por inhalación, pero esto también debería ser el caso cuando se usa un TIVA. Especialmente en vista de los efectos depresores respiratorios de todos los agentes intravenosos descritos, se debe enfatizar la necesidad de la posibilidad de ventilación artificial. Además, no debe pasarse por alto la premedicación y la administración de analgésicos, y la profundidad de la anestesia debe ser evaluada, lo que dará lugar a un ajuste de la tasa de infusión, si es necesario. Como en la anestesia por inhalación, la monitorización cardiorrespiratoria durante la anestesia es obligatoria durante la TIVA.
