ANEXO AL TEMA 33. ANATOMOFISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO A.1. Anatomía del aparato genital femenino. femenino. A.2. Fisiología del aparto genital femenino.
A.1.
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
1. Periné
6. Vestíbulo
2. Monte de Venus
7. Glándulas de Bartholino
3. Labios mayores
8. Glándulas de Skene
4. Lábios menores
9. Himen
5. Clítoris
10. Meato uretral
A.1.1. Genitales externos La Figura 1 representa la anatomía del aparato genital femenino externo: • Periné: región romboidal que va del pubis a la punta del cóccix y de una tuberosidad isquiática a la otra, se divide en anterior y posterior. • Monte de Venus: prominencia adiposa situada encima de la sínfisis del pubis. • Labios mayores: pliegues longitudinales de piel. • Labios menores o ninfas: pliegues cutáneos delgados y pigmentados, contienen abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas, carecen de folículos pilosos. • Clítoris: órgano eréctil de pequeño tamaño, formado por cuerpos cavernosos y sus envolturas. • Vestíbulo: la separación de los labios permite observar la apertura vaginal o vestíbulo. • Glándulas de Bartholino: se hallan a ambos lados del vestíbulo. • Glándulas de Skene: desembocan a ambos lados del meato uretral. Himen: repliegue membranoso de la mucosa vaginal • que ocluye parcialmente la entrada de ésta. • Meato uretral: orificio externo de la uretra.
Figura 1. Genitales externos
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La inervación de los genitales externos es el nervio pudendo, que proviene del plexo sacro. La irrigación de los genitales externos se hace mediante la arteria pudenda interna y sus ramas. •
A.1.2. Genitales internos Los genitales internos femeninos constan de: • Ovarios: órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica. Medidas promedio: 3 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de grosor. Compuesto por dos zonas:
capa cortical y capa medular. En la capa cortical están los folículos que constituyen la dotación germinal. En la capa medular hay células hiliares. Poseen dos funciones: producir óvulos o gametos y secretar hormonas: estrógenos, progestágenos, andrógenos, inhibina y relaxina. Trompas de Falopio: son dos y su recorrido va desde el ángulo superoexterno del útero hasta situarse libres encima del ovario. Miden unos 12 cm. Su función principal es transportar el ovocito, fecundado o no, hasta la cavidad uterina. Se distinguen tres zonas: intramural o intersticiall pasando por el interior del miometrio hasta la intersticia cavidad uterina, ístmica y ampular, la zona más gruesa con forma de embudo. Útero: órgano único, muscular y hueco, tiene forma de pera invertida de unos 8 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. Localizado entre la vejiga, por delante, y el recto y el colon sigmoideo, por detrás. Para el estudio del útero se analizan sus tres porciones: Cuerpo: en su parte superior desembocan las trompas de Falopio.
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Istmo: es la parte más estrecha del útero, localizado entre el cuerpo y el cérvix. Fuera de la gestación carece de importancia, pero en ella alcanza un notable desarrollo, constituyendo el segmento inferior. Cérvix o cuello: casi cilíndrico, de unos 2-3 cm de longitud, presenta una porción supravaginal (2/3) y una porción intravaginal (1/3) denominada hocico de tenca o portio. Tiene paredes gruesas y presenta una luz estrecha, que comunica la cavidad uterina con la vagina; el ectocérvix está formado por epitelio escamoso estratificado y el endocérvix tiene epitelio columnar alto con glándulas.
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Sistema de suspensión del útero: retináculos del útero o ligamento de Martin.
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Sistema de orientación del útero: ligamento redondo y ligamento ancho.
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Inervación del útero: sistema nervioso vegetativo autónomo a través del simpático y del parasimpático. Irrigación del útero: arteria uterina (rama de la arteria hipogástrica) y arteria ovárica (rama de la aorta abdominal).
conducto músculo-membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud de 10-12 cm. Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre los labios menores. Sus funciones son: órgano que permite la penetración, porción inferior del canal del parto, canal de expulsión de secreciones menstruales y flujo.
Vagina:
A.1.3. Pelvis La pelvis está formada por dos huesos coxales: sacro y cóccix. Internamente está dividida en dos partes por la línea innominada, línea virtual que divide la pelvis en la pelvis mayor con las vísceras abdominales y la pelvis menor, verdadera u obstétrica.
Figura 2. Genitales internos Las capas del útero descritas de dentro a fuera son: Endometrio: capa mucosa que recubre el interior del cuerpo uterino y que responde con cambios cíclicos a los estímulos hormonales de los ovarios; en cada ciclo se produce una deprivación hormonal que da lugar a la menstruación. Se compone de estrato basal, glándulas y epitelio super ficial. Capa funcional o superficial: durante la menstruación se descama quedando el estrato basal. Miometrio: capa muscular formada por fibras musculares lisas. Peritoneal o serosa: se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio uterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción del cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas. Sistema de sostén del útero: músculo elevador del ano y diafragma urogenital.
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Figura 3. Diámetros de la pelvis
El sacro consta de cinco vértebras; en la primera de ellas está el promontorio, prominencia que se forma al articularse con la última vértebra lumbar.
Las hormonas más involucradas en este proceso son los estrógenos, que promueven el crecimiento y el desarrollo del sistema ductal; la progesterona, que estimula el crecimiento lobulillar; y la prolactina, necesaria para ambos procesos.
El cóccix tiene la facultad de poderse retropulsar hacia atrás en el momento del parto, para así ampliar los diámetros de la pelvis.
En el pezón desembocan de manera independiente de 12 a 20 conductos galactóforos.
La arcada pubiana está constituida por el borde inferior de ambos huesos púbicos y las ramas isquiopubianas.
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Éste aparece rodeado por la areola, de piel más delgada, pigmentada y rugosa con glándulas sebáceas denominadas tubérculos de Morgagni.
En la pelvis menor se distinguen tres zonas: Estrecho superior: límite superior de la pelvis menor. Los diámetros más importantes son el conjugado obstétrico o promonto retropúbico, que va del promontorio a la cara posterior del pubis y el diámetro transverso máximo.
Excavación. Estrecho inferior. Exploración de la pelvis. Rombo de Michaelis
Se inspecciona con la mujer en bipedestación y contrayendo los glúteos. En la pelvis normal es un cuadrilátero de forma romboidal y de lados iguales situado en la región sacra. Si no es así, sugiere anomalía pélvica.
A.1.5. Malformaciones del aparato genital femenino
Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan: • Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales. •
A.1.4. Mamas Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas mo adas situadas en la cara anterior de la pared torácica, di fic cuya función especializada es la de nutrir al recién nacido. El desarrollo y el aspecto histológico de la mama experimentan a lo largo de la vida importantes modi ficaciones relacionadas con in flujos hormonales.
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Malformaciones dependientes de los conductos de Müller: afectan a útero, trompas y dos tercios superiores de la vagina. Lo más frecuente es el útero didelfo, en el que no se han fusionado los dos conductos de Müller, dando lugar a dos úteros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y el útero bicorne, por fusión incompleta de los conductos de Müller, dando lugar a una malformación que va desde un útero en forma de corazón a dos úteros con un único cuello. Síndrome de Rokitansky: no hay útero ni vagina o hay una “vagina ciega”, pero sí ovarios funcionales y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria. Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina. Anomalías del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.
A.2.
FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Clásicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal entre 21 y 35 días.
A.2.1. Hormonas hipotalámicas
Figura4. Diagrama esquemático de la mama
El hipotálamo produce las hormonas que se citan seguidamente:
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GnRH (hormona reguladora de la secreción de las gonadotropinas): la GnRH hipotalámica estimula en la hipófisis la producción de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberación se produce de manera pulsátil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los rápidos sobreestimulan LH. Oxitocina: hormona que se sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la hipó fisis. La acción principal la ejerce sobre el útero gravídico, produciendo contracción de la fibra muscular. Asimismo desempeña un papel importante en la expulsión de la leche durante la lactancia.
A.2.2. Hormonas hipofisarias La GnRH actúa sobre la hipó fisis anterior (adenohipó fisis), estimulando la producción de FSH y LH: • FSH: estimula el crecimiento de folículos y la producción de estrógenos. • LH: estimula la zona del ovario que produce andrógenos. El pico de LH es necesario para la ovulación. Prolactina: hormona hipofisaria cuya acción fundamental es actuar sobre la mama desencadenando la lactancia.
Figura 5. Eje hipotalámico-hipofi sario-gonadal
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A.2.4. Ciclo endometrial A.2.3. Hormonas ováricas El ovario produce tres tipos de hormonas, que se describen a continuación: Estrógenos: se producen básicamente en el ovario • desde la menarquia hasta la menopausia. También se producen, pero en menor cantidad, en las glándulas suprarrenales y en el tejido adiposo (mediante un proceso de aromatización). Los estrógenos presentan su mayor concentración los primeros siete días del ciclo. Durante la gestación, la placenta es el principal productor de estrógenos. • Progesterona: actúa principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el crecimiento endometrial que inducen los estrógenos y estimulando los cambios madurativos, preparando así al endometrio para la implantación del embrión. Estos efectos también ocurren en la mama. La progesterona también se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el útero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruación. Sirve para mantener el embarazo. A partir de la octava semana de la gestación, es la placenta la productora. • Andrógenos: su producción en la mujer ocurre en el ovario y en la glándula adrenal. Son los responsables del vello, del acné y de la libido. No intervienen en el ciclo ovárico ni endometrial.
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El ciclo endometrial se desarrolla en tres etapas, las cuales son: • Fase proliferativa: coincide con la fase folicular ovárica. El estímulo estrogénico produce un crecimiento de las glándulas endometriales, de tal manera que el endometrio va aumentando de forma gradual su espesor. Inmediatamente después de la menstruación, el grosor del endometrio es tan sólo de 1-2 mm.
Figura 6. Fases del ciclo menstrual
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Fase secretora: coincide con la fase lútea ovárica. El es-
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tímulo estrogénico y de la progesterona produce maduración de las glándulas endometriales; éstas se hacen tortuosas y acumulan glucógeno. La finalidad de todos estos cambios es producir un endometrio muy secretor capaz de proporcionar la nutrición adecuada al óvulo fecundado, si se implanta en él. Fase descamativa o menstruación: si el ovocito no ha sido fecundado, el cuerpo lúteo involuciona, cesando así de forma brusca la producción de progesterona y estrógenos. Esta deprivación hormonal hace que el endometrio, preparado para albergar una eventual gestación, se descame dando lugar a la menstruación.
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Zona o membrana pelúcida: situada entre el ovocito y la corona radiata. Célula germinal u ovocito.
A.2.5. Ciclo ovárico El número de folículos ováricos disminuye a lo largo de la vida de la mujer. En la pubertad, dicho número oscila entre 100.000-200.000, de los cuales sólo unos 400 alcanzarán la madurez definitiva y ovularán durante la vida fértil de la mujer. En la pubertad empieza a funcionar el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal con secreciones pulsátiles de GnRH que van a estimular el inicio del desarrollo de los folículos. Al inicio de cada ciclo varios folículos ováricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmente sólo uno (folículo dominante) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denominarse folículos atrésicos y formando los cuerpos fibrosos. El ciclo ovárico tiene dos fases: • Fase folicular: la FSH (hormona folículo estimulante) estimula el desarrollo de varios folículos primordiales o primarios. Folículo primordial o primario: está formado por: › Célula germinal u ovocito. › Granulosa: se engrosa por la acción de la FSH. Antro: cavidad central llena de liquido. › Varios folículos primordiales se convierten en secundarios, éstos tienen una capa de células de la granulosa muy engrosada que produce estrógenos (sobre todo 17-b estradiol). Normalmente sólo uno llegará a convertirse en folículo terciario o de Graaf. -
Folículo terciario o de Graaf: está formado por: › › › ›
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Teca: produce progestágenos y andrógenos. Granulosa. Antro: cavidad central llena de líquido.
Disco oóforo: células de la granulosa que se proyectan dentro del antro y albergan la célula germinal. Corona radiata: células de la granulosa que rodean la célula germinal. Están en contacto directo con la membrana pelúcida.
Figura 7. Niveles hormonales durante el ciclo menstrual
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Una elevada concentración de estrógenos produce una disminución de secreción de FSH y un aumento de secreción de LH por parte de la hipó fisis. Un pico de secreción de LH es el responsable directo de la ovulación que tiene lugar de 10-12 horas después del mismo. Ovulación: expulsión del ovocito maduro desde el folículo de Graaf hacia la trompa de Falopio donde podrá ser fecundado por el espermatozoide (célula germinal masculina). Acontece el día 14 del ciclo.
Fase lútea: a partir del momento de la ovulación, el folículo, ya sin ovocito en su interior, experimenta una serie de transformaciones gracias a la acción de la LH y pasa a denominarse cuerpo lúteo. Aunque también secreta estrógenos, el cuerpo lúteo produce sobre todo progesterona. La progesterona induce varias modi ficaciones en el aparato genital que lo adecuan a la gestación, con independencia de que ésta se haya producido o no. Entre estas modificaciones destacan: Preparación de las mamas para la lactancia: el aumento de las mamas es máximo unos días antes del comienzo de la regla. Aumento de la temperatura corporal: a partir de la ovulación, la temperatura corporal sube unas décimas debido a la progesterona. -
Disminución de la cantidad y aumento de la viscosidad del moco cervical: dificultando el paso de nuevos espermatozoides.
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Acción sedante sobre el músculo uterino: además
A.2.6. Pubertad
se relaja el músculo liso gastrointestinal y uretral. Por tanto, durante la fase folicular se segregan fundamentalmente estrógenos, mientras que en la fase lútea se producen estrógenos e importantes cantidades de progesterona. Si no tiene lugar la fecundación, el cuerpo lúteo involuciona mediante un proceso conocido con el nombre de luteólisis se transformará en el cuerpo Albicans cesando la producción de progesterona. En caso contrario, el cuerpo lúteo permanece y continúa la producción de progesterona para el mantenimiento de la gestación en sus estadios iniciales. A partir de las semanas 10 a 12 de gestación la producción de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta.
La pubertad es el periodo de transición, dinámico y pro gresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este intervalo de transición incluye el crecimiento somático, el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicológicos. El desarrollo morfológico se acompaña del desarrollo de la función sexual y, por tanto, de la adquisición de la fertilidad. Esta etapa se mantiene unos cinco o seis años. En general el primer signo es una aceleración del crecimiento, seguida de un crecimiento de las mamas (telarquia) entre los 9 y 11 años. También aparece la pubarquia o adrenarquia con la aparición del vello axilar y púbico. La menarquia o primera regla es más tardía y ocurre de media en la raza blanca sobre los 12,8 años. Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activación del eje hipotálamo-hipofisario, que pasa por diferentes etapas: • Inicio de la actividad pulsátil de GnRH: se necesita una impregnación estrogénica derivada del proceso de aromatización de la grasa, que conlleva una estimulación gonadal con secreción de estradiol. Aumenta mucho el crecimiento del esqueleto. • Crecimiento del vello axilar y púbico: causado por los andrógenos suprarrenales. Aumento de la secreción de estriol: produce la prolife• ración endometrial y aparece la primera menstruación (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco años un 20% siguen siendo anovulatorios. •
Desarrollo de una retroalimentación estrogénica positiva en la hipó fisis y el hipotálamo: estimula el pico de LH necesario para la ovulación.
Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años de edad.
Figura 8. Folículo primordial y de Graaf
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Se entiende por pubertad tardía aquélla en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres secundarios a los 14 años de edad.
