Anexo.b.registro de Enfermedades Ocupacionales-pakim

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES OCUPACIONALES

Nº REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: 1

2

3

RG"# !OCIL O DE#OMI#CI"# !OCIL

4

RUC

5

TIPO DE CTI%IDD  ECO#"MIC

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

#H TR'1DORE! E# EL CE#TRO L'ORL

85

6

#K TR'1DORE!  -ILIDO! L !CTR

#K TR'1DORE! #O  -ILIDO! L !CTR !CTR

#OM'RE DE L !E&URDOR

8



MP-RE

*+

8

COMPLETR !"LO E# C!O $UE L! CTI%IDDE! DEL EMPLEDOR !E# CO#!IDERD! DE LTO RIE!&O

7

 /O DE  I#ICIO DE L  CTI%IDD  CTI%IDD

L#E! DE PRODUCCI"# JO !ER%ICIO!

METL MEC#ICO ELECTRICO

Completar sólo si cotrata ser!icios "e iterme"iació o terceri#ació: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACI$N% TERCERI&ACI$N% CONTRATISTA% SU'CONTRATISTA% OTROS: RG"# !OCIL O DE#OMI#CI"# !OCIL

9

14

10

15

 /O DE I#ICIO I#ICIO DE L CTI%IDD

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

11

RUC

12

TIPO DE CTI%IDD ECO#"MIC

16 L#E! DE PRODUCCI"# JO !ER%ICIO!

COMPLETR !"LO E# C!O $UE L! CTI%IDDE! DEL EMPLEDOR !E# CO#!IDERD! DE LTO RIE!&O

#K TR'1DORE!  -ILIDO! L !CTR

#K TR'1DORE! #O  -ILIDO! L !CTR !CTR

#H TR'1DORE! E# EL CE#TRO L'ORL

13

#OM'RE DE L !E&URDOR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL 17

#K E#-ERMEDDE! OCUPCIO#LE! PRE!E#TD! E# CD ME! POR TIPO DE &E#TE

18

TIPO DE &E#TE $UE ORI&I#" L E#-ERMEDD OCUPCIO#L (%ER T'L RE-ERE#CIL * )

 /O0 E

#o se re2istraron en?ermedades oc3pacionaes

-

19



M

1

1



!

O

#

21

22

23

#OM'RE DE L E#-ERMEDD OCUPCIO#L

PRTE DEL CUERPO O !I!TEM DEL TR'1DOR  -ECTDO  -ECTDO

#K TR'=  -ECTDO!  -ECTDO!

 .RE!

#o se re2istraron en?ermedades oc3pacionaes

#o se re2istraron en?ermedades oc3pacionaes



#in23no

*8

M

20

D



#K DE CM'IO! DE PUE!TO! &E#ERDO! DE !ER EL C!O

#in23no

(o)a*'+ 24

F,SICO

TA'LA REFERENCIAL +: TIPOS DE AGENTES

-U,MICO

'IOL$GICO

DISERGON$MICO

PSICOSOCIALES

R3ido

-* &ases

$* %ir3s

'*

Manip3ación inadec3ada de car2a

D* 4osti2amiento psicoó2ico

P*

%i6ración

- %a %apores

$ 'acios

'

Dise7o de p3esto inadec3ado

D Estrs a6ora

P

I3minación

-+ #e #e6inas

$+ 'acterias

'+

Post3ras inadec3adas

D+ T3rno rotativo

P+

%entiación

-9 Roc:o

$9 4on2os

'9

Tra6a;os repetitivos

D9 -ata de com3nicación < entrenamiento=

P9

Presión ata o 6a;a

-5 Povo

$5 Par>sitos

'5

Otros, indicar

D5 3  3toritarismo

P5

Temperat3ra (Caor o ?r:o)

-@ 43mos

$@ Insectos

'@

Otros, indicar

P@

43medad

- L:A3idos

$ Roedores

'

Radiación en 2enera

-8 Otros, indicar

$8 Otros, indicar

'8

Otros, indicar

-B 25

DETALLE DE LAS CAUSAS -UE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE No se re.istraro e/erme"a"es oc0pacioales

(o)a*'* COMPLETAR COMPLETAR S$LO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS SUSTANCIAS CANCERIGENAS 1Re/2 D2S2 3456546PCM 7 D2S2 3+86*3386SA9

26

RELACI$N DE DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

SE (AN REALI&ADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL EL AM'IENTE 1SI7NO9

G0l/ Grasa M0ltipropósito LOCTITE +;<6 L0=ricate Gasolia a0tomotor

SI SI SI

(o)a*'4 27

MEDIDAS CORRECTI>AS

D

ME!

/O

Competar en a ?ecFa de e;ec3ción prop3esta, e E!TDO de a impementación de a medida correctiva (reaiada, pendiente, en e;ec3ción)

* * *

* * *

 *B  *B *B

En e;ec3ción En e;ec3ción En e;ec3ción

-EC4 DE E1ECUCI"# DE!CRIPCI"# DE L MEDID CORRECTI%

*= Uso de 23antes de nitrio < tra;e t
RE!PO#!'LE

n2e Mamani 43a
+= Uso de 23antes de nitrio < respierador de media cara

(o)a*'< 28

RESPONSA'LES DEL REGISTRO ? DE LA IN>ESTIGACI$N

#om6re0

Car2o0

-ecFa0

-irma0

#om6re0

Car2o0

-ecFa0

-irma0