Artículo de revisión
Frenillo Lingual: ¿Cuándo es un problema?
Frenillo Lingual: ¿Cuándo es un problema? Lingual Frenun: ¿When’ ¿When’s s it problem? Escalaya Advíncula, Carolina Elizabeth 1 Perea Paz, Miguel 2
Resumen La anquiloglosia es una alteración congénita que se caracteriza por presentar un frenillo lingual corto. Se reporta que esta alteración puede presentar dicultades en la succión, deglución, lenguaje, y problemas ortodóncicos ortopédicos. El propósito de esta revisión es conocer estas alteraciones y determinar si son verdaderas repercusiones de la anquiloglosia, además si ameritan un tratamiento quirúrgico o un tratamiento conservador. Palabras claves: Anquiloglosia, frenillo lingual, frenectomía
Abstract Ankyloglossia is a congenital alteration that is characterized for presenting a short lingual frenum. This alteration can present present difculties in the suction, swallowing, speech, and orthodontics–orthopedic problems. The purpose purpose of this review is to know these alterations and to determine if they are true repercussions of ankyloglossia, besides if they deserve a surgical processing or a conservative processing. (Odontol
Pediatr 2010;9(1):72-78)
1 2
Key words: Ankyloglossia, lingual frenum, frenectomy.
Introducción El frenillo lingual se dene como un pliegue vertical de la mucosa, una membrana, cordón o banda, que se inicia en la cara inferior de la lengua y se inserta en la línea media de la mucosa del piso de boca, se asienta en la cara lingual de la mandíbula y en el borde de la arcada dentaria. En el neonato el frenillo es muy corto y se inserta cerca de la punta de la lengua, lo cual se debe corregir espontáneamente en los primeros años de vida por el crecimiento en altura de la cresta alveolar y por el desarrollo de la lengua.1-4
Anquiloglosia La anquiloglosia, conocida también como lengua corbata, es una alteración congénita que se caracteriza por presentar un frenillo lingual corto. Kotlow establece diferentes categorías para la anquiloglosia (Tabla. 1), valorando la “lengua libre”, es decir la distancia que existe entre la
Residente del Área de Odontopediatria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
71
Escalaya Advíncula, Carolina Elizabeth; Perea Paz, Miguel
Categoría
Medida
Lengua libre normal
Mayor de 16 mm
Clase I: Anquiloglosia Leve
De 12 a 16 mm
Clase II: Anquiloglosia Moderada
De 8 a 11 mm
Clase III: Anquiloglosia Severa
De 3 a 7 mm
Clase IV: Anquiloglosia Completa
Menor de 3 mm
Tabla 1. Categorías de Anquiloglosia según Kotlow 4.
inserción del frenillo en la cara ventral hasta la punta de la lengua 5. Figura.1.
Diagnóstico
Figura 1. Frenillo lingual corto, notese su inserción cerca
de la punta de la lengua.
El diagnóstico del frenillo lingual corto es fundamentalmente clínico, se realizan pruebas para vericar la movilidad de la lengua, como protruirla, pedir al paciente que toque el paladar duro o la cara palatina de los dientes anterosuperiores. Al protruir la punta de la lengua adquiere la forma típica de corbata y está dirigida hacia los dientes inferiores como se muestra en la gura.2. 6-8 No hay un método estandarizado sencillo para determinar el diagnóstico, la escala de Hazel baker permite semicuanticar la anquiloglosia con un sistema de puntuación, según su aspecto y las funciones que realiza (Tabla.2), pero es considerado muy complejo y extenso. 6-11
Repercusiones.de.la.A Repercusiones.de.la.Anquiloglosia nquiloglosia
72
Figura 2. Se evidencia que la lengua no puede proyectarse
Dicultades en la succión
fuera de la cavidad oral del paciente, quedando la punta de la lengua con aspecto de “corbata” y dirigida hacia los dientes inferiores.
La lengua desempeña un papel muy importante en la lactancia materna, ya que ayuda a mante-
Frenillo Lingual: ¿Cuándo es un problema?
Aspecto
Función Lateralización:
2: Completa 1: El cuerpo de la lengua, pero no la punta Aspecto.de.la.lengua.cuando.se.levanta:
2: Redonda o cuadrada 1: Es aparente una hendidura ligera en la punta 0: Conguración en corazón o en “V” Elasticidad.del.frenillo:
2: Muy elástico 1: Moderadamente elástico 0: Elasticidad escasa o nula
0: Completamente ausente Levantamiento.de.la.lengua:
2: La punta hasta la mitad de la boca 1: Sólo los bordes hasta la mitad de la boca 0: La punta permanece en la cresta alveolar inferior o se eleva hasta la mitad de la boca únicamente tras el cierre mandibular Extensión.de.la.lengua:
2: La punta sobre el labio inferior
Longitud.del.frenillo.lingual.cuando.se.levanta. 1: La punta sobre la encía inferior la.lengua:
2: > 1 cm 1: 1 cm 0: > 1 cm Inserción.del.frenillo.lingual.en.la.lengua:
2: Posterior a la punta 1: En la punta 0: Presencia de una muesca en la punta Inserción.del.frenillo.lingual.por.debajo.de.la. cresta.alveolar:
2: Inserción en el suelo de la boca o muy por debajo de la cresta alveolar 1: Inserción inmediatamente por debajo de la cresta alveolar 0: Inserción en la cresta alveolar
0: Ninguna de las anteriores, sólo protrusión anterior o media. Extensión.de.la.parte.anterior.de.la.lengua:
2: Completa 1: Moderada o parcial 0: Escasa o nula Ahuecamiento:
2: Todo el borde ahuecamiento rme 1: Sólo los bordes laterales, ahuecamiento moderado moderado 0: Ahuecamiento Ahuecamiento escaso o nulo Peristalsis:
2: Completa desde la parte anterior a la posterior 1: Parcial, iniciada por detrás de la punta 0: Inexistente o movimiento inverso Chasquido.posterior:
2: Inexistente 1: Periódico 0: Frecuente o en cada movimiento de succión Tabla 2. Instrumento de evaluación de Hazelbaker para determinar la función del frenillo lingual*
*La lengua del lactante se evalúa mediante las cinco características de su aspecto y las siete características de su función. Se diagnóstica una anquiloglosia signicativa cuando la puntuación total del aspecto es 8 o menor y/o la puntuación total de función es 11 o inferior, o ambas posibilidades. 9, 10
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
73
Escalaya Advíncula, Carolina Elizabeth; Perea Paz, Miguel
ner en pezón de la madre dentro de la boca, interviene en la succión y en la deglución. Las dicultades para la lactancia dependerán del grado de exibilidad y de la longitud longitud de lengua lengua libre. libre. La anquiloglosia no permitiría una buena adaptación entre la boca del neonato y el pezón de la madre, imposibilitando una adecuada succión, lo cual ocasionaría dolor y lesiones en el pezón de la madre, disminución en el peso del neonato y el retiro de la lactancia lactancia materna. El infante se adapta adapta de diversas formas a esta alteración, de modo que es infrecuente encontrar verdaderos problemas en el amamantamiento.10-15 Es importante descartar otras dicultades de la lactancia materna como aversión al pecho, alteraciones en el pecho de la madre y alteraciones congénitas en el niños.10 Diversos autores concuerdan que lo frenotomía es la terapia de elección frente a los problemas de amamantamiento por anquiloglosia, considerándola una técnica ecaz y segura.6,11,13 Dicultades en la deglución Un frenillo lingual corto favorecerá a la persistencia de una deglución atípica (posición de la lengua entre los incisivos) lo cual podría producir inclinación vestibular de los incisivos superiores e inferiores, mordida abierta anterior y un colapso en el crecimiento del maxilar superior.1,7 Alteraciones del lenguaje y del habla La adquisición del lenguaje es un proceso evolutivo y de maduración que se desarrolla a lo largo de la infancia. Algunos sonidos para ser producidos requieren mayor habilidad motora que otros, y por lo tanto, son más difíciles de producir; tal es el caso de la /r/, que en e n el habla es uno de los últimos sonidos en aparecer. La rapidez, exactitud y sincronismo de los movimientos linguales de la lengua son importantes para la articulación. Son 74
muchos los padres que acuden a la consulta tanto médica y odontológica atribuyéndole al frenillo lingual la causa de la falta y demora del lenguaje, solicitando un tratamiento quirúrgico16. La alteración de la articulación de carácter orgánico de la lengua, recibe el nombre de disglosia lingual, las más comunes son la anquiloglosia, parálisis del hipogloso y macroglosia.17 El frenillo lingual corto, en algunos casos, diculta la elevación normal de la punta de la lengua para la pronunciación pronunciación de los sonidos sonidos linguales /t/, /d/, /z/, /s/, /n/, /l/ y produciendo rotacismos. Los niños se adaptan con facilidad a este problema y su pronunciación llega a ser acepta ble. Para establecer establecer si la dicultad dicultad en mover la lengua imposibilita la emisión correcta de ciertos sonidos o fonemas, se debe consultar con un foniatra-logopeda.7,16,17 Sólo si se tiene la certeza que la anquiloglosia está ocasionando disglosia, y luego de descartar otras alteraciones, se considera la exéresis del frenillo. La liberación quirúrgica del frenillo mejorará la movilidad de lengua y juntamente con terapia de ejercicios linguales la articulación de los sonidos linguales mejorará.1 Problemas ortodóncico-ortopédicos La lengua interviene en el desarrollo de los maxilares, estimulando los rebordes alveolares del maxilar superior, superior, propiciando su crecimiento. Al encontrarse la lengua en una posición baja el arco superior tiende a ser estrecho y de una manera indirecta ocacionar maloclusiones. La anquiloglosia comúnmente es relacionada con maloclusión Clase III, mordida cruzada posterior y mordida abierta1,7,16. Limitaciones mecánicas En niños más grandes, los cuales de infantes pudieron adaptarse a la lactancia materna y supe-
Frenillo Lingual: ¿Cuándo es un problema?
raron las alteraciones del lenguaje, las limitaciones mecánicas son evidentes. La anquiloglosia imposibilita protruir la lengua, tocarse el labio superior con la punta de la lengua, es difícil tocar instrumentos de viento1,7.
Alternativas.terapéuticas Tratamiento conservador Ante la presencia de un un frenillo lingual que que produce una anquiloglosia moderada y en una edad temprana se recomienda un tratamiento conservador mediante sioterapia miofuncional, que consiste en una serie de ejercicios que ayudarán a aumentar la motilidad lingual.7,16 Entre los ejercicios linguales se recomienda protruir y retruir la lengua, realizar movimientos laterales de derecha a izquierda, llevar la lengua hacia la cara palatina de los incisivos superiores, girar la lengua con la boca cerrada.16,17 Tratamiento quirúrgico En el lactante se indica tratamiento quirúrgico sólo si está imposibilita su adecuada alimentación. En la infancia si produce disglosia lingual, y las alteraciones mecánicas son evidentes e imposibilita el adecuado desenvolvimiento del niño, se opta por el tratamiento quirúrgico.
Frenotomía.en.los.lactantes En los lactantes menores de 4 meses el procedimiento puede ser realizado sin necesidad de anestesia local, ya que el frenillo carece de inervación sensitiva. Se realiza un pequeño corte de 2 a 3 mm en su porción más delgada y na, el sangrado debe ser mínimo, se alimenta al niño inmediatamente. Algunos autores indican aplicar anestésico tópico, sin embargo esto puede
Figura 2. “Liberación” de la lengua post-frenectomía.
provocar el adormecimiento de la boca, y puede imposibilitar al niño succionar efectivamente inmediatamente después de la frenotomía. En niños mayores de 4 meses, la anestesia es requerida generalmente a causa del desarrollo del niño.8,11,13
Técnicas.quirúrgicas Son diversas las técnicas para la escisión del frenillo lingual corto, todas con el mismo n de “li berar” la lengua y mejorar su movilidad. movilidad. Figura. 3. Las técnicas más conocidas de frenectomía son la técnica romboidal, Z-plastía y plastía en V-Y1,2.
Discusión Una de las alteraciones de los tejidos blandos de la cavidad oral es la anquiloglosia, aunque no Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
75
Escalaya Advíncula, Carolina Elizabeth; Perea Paz, Miguel
es muy frecuente, su incidencia reportada varía entre 3.2% y 4.8%. La literatura reporta que es más común en niños que en niñas, y parece tener origen genético.11,12 La anquiloglosia limita los movimientos de la lengua, y repercute en que ésta cumpla sus funciones a cabalidad, aunque rara vez es sintomática. Decidir si se debe de realizar ó cuando realizar tratamiento al frenillo lingual es ampliamente discutido por diversos autores y crea controversia entre los diferentes profesionales de la salud.18 La mayor repercusión repercusión reportada sobre anquiloglosia son los problemas en la lactancia de los neonatos, manifestada mayormente en el dolor en el pezón de la madre. La lactancia materna en neonatos sin anquiloglosia produce dolor en el pezón de la madre por un corto tiempo, la anquilologosia prolonga este tiempo imposi bilitando a continuar con la lactancia materna.6 Diversos autores reportan la asociación de anquiloglosia y problemas del amamantamiento, Ballard, y col. (2002) concluyen que la anquiloglosia, representa representa una proporción proporción signicativa de los impedimentos de un amamantamiento exitoso.11 De la misma manera Dollberg y col (2006) sugiere que la anquiloglosia juega un papel signicativo en las dicultades tempranas de amamantamiento.13 En cuanto a las alteraciones del lenguaje debido a las limitaciones en los movimientos de la len-
gua la emisión de ciertos sonidos linguo-labiales son alterados. Ruffoli reporta un asociación entre alteraciones del lenguaje y anquiloglosia moderada y severa.7 Por el contrario, Messner demuestra que muchos niños con anquiloglosia no presentan alteración en el lenguaje a pesar de las limitaciones del movimiento lingual y pueden ser solucionados con terapias de ejercicio.16 Por lo que en esta revisión se sugiere una evaluación previa con un foniatra o terapista de lenguaje antes del tratamiento quirúrgico.
Conclusiones Los frenillos labiales, a lo largo del desarrollo y crecimiento de los niños van sufriendo variaciones. El tratamiento quirúrgico de los frenillos labiales sólo está indicado en casos muy especícos, como en recién nacidos con inconvenientes para alimentarse y succionar succionar,, trastornos del habla por disglosia y en los niños mayores cuando las limitaciones mecánicas no le permiten un adecuado desarrollo. El tratamiento de los frenillos es un trabajo multidisciplinario donde están implicados muchos profesionales, para la rehabilitación total del niño. Debemos estar preparados en distinguir entre lo normal y lo patológico, conocer el crecimiento y desarrollo del niño en todos los aspectos: físico, cognoscitivo y psicosocial.
Referencias
76
1.
Gay C, L. Berini. Tratado Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. 1° Edición. Madrid 2004
2.
Kaban L. Cirugía bucal y Maxilofacial en niños. Interamericana Mc Graw Hill. México DF. 1992.
3.
Walter LRF, Ferelle A, Isaao M. Odontología Odontolog ía para el Bebé. 1° Edición. Sao Paulo: Artes Médicas, 2000.
Frenillo Lingual: ¿Cuándo es un problema?
4.
Ramirez S, Gomez Gomez E, Bonet J. Protocolos Protocolos clínicos clínicos de la sociedad sociedad española de cirugía oral oral y maxilofacial. maxilofacial. Frenillo linlingual. Disponible en
5.
[ http://archivos.se http:/ /archivos.secom.org/archivo/ com.org/archivo/pdf/capit pdf/capitulo2.pdf] ulo2.pdf] [Tomado el 8 de enero de 2008]
6.
Kotlow LA. Ankyloglossia Ankyloglos sia (tongue-tie): (tongue-t ie): A diagnostic diagnosti c and treatment quandary. quandary. Quintessence Quintess ence Intl 1999;30:259-262
7.
Segal LM, Stephenson Stephenson R, Dawes Dawes M. Prevalence, diagnosis, and treatment of of ankyloglossia: ankyloglossia: methodologic methodologic review. review. Can Fam Physician 2007;53(6):1027-1033
8.
Ruffoli R, Giambelluca Giambelluca MA, MA, Scavuzzo MC Ankyloglossia: Ankyloglossia: a morphofuntional morphofuntional investigation investigation in children. children. Oral Dis 2005;11(3)170-174.
9.
Coryllos E, Watson Watson G, Salloum Salloum AC. Congenital Congenital tongue-tie and its impact on breastfeeding. Newsletter Newsletter of the American Academy of Pediatrics Summer 2004. Disponible en [http://www.nhbreastfeedingtask [http://www.nhbreastfeedingtaskforce.org/ force.org/tonguetie.pdf] tonguetie.pdf] [Tomado el 10 de enero de 2008]
10. Hazelbaker AK. The Assessment Tool for Lingual Frenulum function (ATLFF): Use in a Lactation Consultant Private Practice. Pasadena, CA: Pacic Oaks 11. 11. Lawrence RA, Lawrence RM. Lactancia materna: Una guía para la profesión médica. 6° Edición. Elseiver España. 2007. 12. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: Ankyloglossia: Assessment, Assessment, incidence, and effect of frenuloplasty frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110(5):e63. 13. Messner AH, Lalakea ML, ML, Aby J. Ankyloglossia Ankyloglossia incidence and associated associated feeding difculties. Arch Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:36-39. 14. Dollberg S, Botzer E, Grunis Grunis E. Immediate nipple pain relief relief after frenotomy frenotomy in breast-fed infants with with ankyloglossia: a randomized, prospective study. J Pediatr Surg 2006;41(9):1598–1600. 15. Ricke L, Baker N, Madlon-Kay D. Newborn Tongue-ti Tongue-tie: e: prevalence and effect on breast-feeding. breast-feeding . J Am Board Fam Pract 2005;18(1):1-7. 16. Amir LH, James JP, JP, Beatty J. Review of tongue-tie release at a tertiary maternity maternity hospital. J Paediatr Child Health 2005; 2005; 41:243–245. 17. Messner AH, Lalakea Lalakea ML. The effect of ankyloglossia on speech speech in children. Otolaryngol Head Neck Neck Surg 2002;127:5392002;127:53945. 18. Perello J, Claurado T. T. Trastornos Trastornos del Habla. 5° Edición España MASSON 1995. 19. Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies controversies in management. International International Journal of Pediatric OtorhinoOtorhinolaryngology 54 (2000) 123–131
Correspondencia:
[email protected] Recibido: 12-06-09 Envío revisión: 28-06-09 Aceptado: 14-09-09
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
77