APOSTILA ORTOPEDIA ENADE
RESUMO TEÓRICO E CADERNO DE EXERCÍCIOS Profª. Andréia Matos
TERESÓPOLIS, 2010.
RESUMO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS
FISIOLOGIA E ANATOMIA ÓSSEA O esqueleto tem 3 funções importantes: 1. sustentaç sustentação ão para para o sistem sistemaa musculo musculoesque esquelético lético 2. proteç proteção ão de óórgã rgãos os inter internos nos vvita itais is 3. reservató reservatório rio metabólic metabólico, o, trabalhand trabalhandoo para hemat hematopoIe opoIese se e homeostase do cálcio. 40% do osso trabecular e 10% do osso cortical é reciclado anualmente.
I. Podemos dividir a estrutura óssea macroscópicamente macroscópicamente em: I.a. O osso cortical. tem 3 camadas: a) envelope endosteal : a superfície em contato com a cavidade medular; b) envelope periosteal : a superfície externa do osso; c) envelope intracortical: tecido ósseo entre o endósteo e o periósteo. A atividade de remodelação óssea varia em cada envelope, dependendo da idade e do status reprodutivo, como se segue: a) crianças: a neoformação óssea no periósteo excede a destruição óssea do endósteo, havendo aumento real no diâmetro externo do osso; b) adolescentes: a formação óssea ocorre na superfície endosteal e na periosteal, com aumento de massa óssea total; c) adultos jovens: a perda óssea endosteal aumenta, e começa a superar a aposição óssea, indicando o início do decréscimo da massa óssea, relacionado à idade/menopausa, resultando em estreitamento do envelope intracortical e expansão da cavidade medular.
I. b . osso esponjoso esponjoso ou trabecular trabecular :
Há mais área disponível no osso esponjoso para as interações i nterações metabólicas. característica principal dos centros vertebrais, centros de ossificação secundária e metáfises dos ossos em crecimento serve também para apoiar a transmissão das cargas aplicadas ée comum nos nos ossos curtos e ossos redondos das das mãos e pés
RESUMO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS
FISIOLOGIA E ANATOMIA ÓSSEA O esqueleto tem 3 funções importantes: 1. sustentaç sustentação ão para para o sistem sistemaa musculo musculoesque esquelético lético 2. proteç proteção ão de óórgã rgãos os inter internos nos vvita itais is 3. reservató reservatório rio metabólic metabólico, o, trabalhand trabalhandoo para hemat hematopoIe opoIese se e homeostase do cálcio. 40% do osso trabecular e 10% do osso cortical é reciclado anualmente.
I. Podemos dividir a estrutura óssea macroscópicamente macroscópicamente em: I.a. O osso cortical. tem 3 camadas: a) envelope endosteal : a superfície em contato com a cavidade medular; b) envelope periosteal : a superfície externa do osso; c) envelope intracortical: tecido ósseo entre o endósteo e o periósteo. A atividade de remodelação óssea varia em cada envelope, dependendo da idade e do status reprodutivo, como se segue: a) crianças: a neoformação óssea no periósteo excede a destruição óssea do endósteo, havendo aumento real no diâmetro externo do osso; b) adolescentes: a formação óssea ocorre na superfície endosteal e na periosteal, com aumento de massa óssea total; c) adultos jovens: a perda óssea endosteal aumenta, e começa a superar a aposição óssea, indicando o início do decréscimo da massa óssea, relacionado à idade/menopausa, resultando em estreitamento do envelope intracortical e expansão da cavidade medular.
I. b . osso esponjoso esponjoso ou trabecular trabecular :
Há mais área disponível no osso esponjoso para as interações i nterações metabólicas. característica principal dos centros vertebrais, centros de ossificação secundária e metáfises dos ossos em crecimento serve também para apoiar a transmissão das cargas aplicadas ée comum nos nos ossos curtos e ossos redondos das das mãos e pés
escasso nas regiões diafisárias. muda seus padrões com o tempo e é progressivamente progressivamente orientado.
I.C Irrigação sanguínea o osso em crescimento contém artérias epifisárias, pericondrais e metafisárias. estas artérias se anastomsam em torno dos 18 meses de idade. a zona hipertrofiada da cartilagem de crecimento é avascular a região metafisária apresenta um fluxo sanguíneo mais intenso e mais lento. os sistemas endosteal e periosteal apresentam anastomose e drenagem entre si. I.D. Periósteo camada fibrosa para a inserção dos tendões, ligamentos e cápsulas a camada de câmbio contém células que podem produzir osso ou cartilagem. o periósteo se torna mais fibroso, menos vascular e menos celular com a idade.
II. Podemos dividir microscópicamente o osso em dois tipos: a. Reti Reticu cula lado do (ima (imatu turo ro)) não organizado com arranjo frouxo de colágeno. encontrado em áreas de ossifcação endocondral e em locais de inserções tendinosas.
maior resistência às forças de deformação plástica e rápido crescimento. encontrado nos fetos, neoplasias, doença de Paget, calos das fraturas
b. Lamelar (maduro)
começa a formar-se um mês após o nascimento. matura , é remodelado e existe principalmente no osso cortical. o colágeno é orientado ao longo da linha de estresse. contém o complexo de Harvers, composto de ósteon e dos canais de Volkmann. o osso esponjoso tem um arranjo trabecular de suas lamelas. o padrão lamelar varia de osso para osso e de região para região. pode ser caracterizado em primário ( formação endosteal e/ou deposição membranosa subperiosteal) > primeiro osso a ser formado, e secundário ( após o término do crecimento pelo processo de reabsorção e deposição).
III. Composição microscópica do osso III.a Células
Células osteoprogenitoras (céls mesenquimais diferenciadas) o tornam-se osteoblastos e osteócitos. o encontram-se na superfície periosteal e endosteal. o são influenciadas por numerosos fatores: proteína morfogênica, oxigênio, eletricidade e PH. o diferenciam-se em condroblastos (se há movimento) ou em fibroblastos( se existem forças tênseis).
Osteoblastos o responsáveis pela síntese da matriz, para reparos e crescimento. o tornam-se arredondadas a ovais, quando ativas, mas achatadas quando inativas. o abundante fosfatase alcalina, mas pouca fosfatase ácida.
Osteócitos o sepultados em matriz mineraliza (> 90% das células são osteóciots no esqueleto maduro). o importante função na nutrição e homeostase o alguma função na produção de matriz e reabsorção do osso . osteócitos e osteoblastos estão conectados pela membrana o óssea para comunicação e regulação do conteúdo de cálcio e fosfato.
Osteoclastos
o
o
o o
células maiores derivadas de macrófagos ou do sistema hematopoiético. contém enzimas lisossômicas como a fosfatase ácida, colagenase e catepsina. é sítio ativo para a reabsorção óssea. são influenciados pelo hormônio PTH, vitamina A, prostaglandinas.
III.B Matriz e minerais extra-celulares
Matriz óssea orgânica o compreende cerca de um terço da massa óssea, sendo responsável pela viscoelasticidade e força tênsil do osso o o colágeno do tipo I compreende 90% da matriz e a hidroxiprolina é um produto de degradação. a vesícula de matriz e a superfície do colágeno são locais o iniciais de calcificação.
Minerais ósseos o compreendem cerca de dois terços da massa óssea, sendo responsáveis pela rigidez ou força compressiva do osso o o principal composto mineral é a hidroxiapatita.
IV. Mineralização e Remodelagem IV. a. Mineralização
Início e nucleação o alta concentração de íons o formação ou exposição de nucleadores minerais. o ocorre a remoção ou modificação de inibidores da mineralização Crescimentos dos cristais pela multiplicação dos minerais nucleação secundária : mais mineral é adicionado ao osteóide.
IV.b. Ossificação (tipos) ossificação endocondral o centro primário de ossifcação o centro secundário de ossificação (epífise) zona 1 – zona de reserva zona 2 - zona proliferativa zona 3 – zona hipertrófica maturação • degeneração • calcificação provisória • zona 4 – metáfise zona 5 – sulco de Ranvier
ossifcação intramembranosa
o
osso depositado diretamente a partir de células mesenquimatosas que passaram a osteoblastos
IV. c. Remodelagem remoção de osso seguido de formação, segundo o estresse biológico (Lei de Wolff) o osso cortical remodela 50% ao ano na criança e de 2-5% no idoso. o “cone cortante” com osteoclastos é observado histologicamente para reabsorção do canal de Havers. no osso trabecular ocorre 5 a 10 vezes mais remodelagem do que no osso cortical. o osso remodelado é geralmente mais fraco que o osso previamente formado IV.d. Modelagem crescimento aposicional na superfície sob carga sem a remoção inical de osso. Resumo:
O crescimento em termos de comprimento ocorre através de processo endocondral de divisão celular e substituição óssea ao nível da fise. O periósteo é o contribuinte principal para o crescimento latitudinal da diáfise e metáfise. O osso membranoso inicialmente formado é remodelado para formar o osso lamelar
V. Regulação do cálcio e fosfato
hormônio paratireóide –PTH o aumenta a reabsorção do cálcio renal e excreção de fosfato no túbulo contornado distal e a reabsorção osteoclástica. o a liberação de PTH é estimulada pela hipocalcemia Vitamina Do estimula a absorção intestinal do cálcio e fosfato. o favorece também a absorção de cálcio renal em estados de hipocalcemia, níveis baixos de PTH calcitonina o inibe a reabsorção osteoclástica e renal de cálcio e fosfato o estimulada pela hipercalcemia hormônio tireoidiano e os corticosteróides
aumentam a reabsorção óssea hormônio do crescimento e insulina o estimulam a formação óssea o
Curiosidades: apenas 1% de cálcio se encontra fora do osso e 50% do mineral estão ligados à albumina 20% do cálcio são absorvidos através do duodeno e jejuno 80% do cálcio filtrado são reabsorvidos nos rins fosfato é 80% armazenado no osso
-------------------------------------------------------------------------------------------FRATURA: È a perda total ou parcial de continuidade de um osso. CLASSIFICAÇÂO QUANTO A ETIOLOGIA: As fraturas podem ser subdivididas de acordo com a sua etiologia em três grupos:
Traumática – causada por mecanismo direto ou indireto
“Stress” ou fadiga
Patológica – infecções, metabólicas ou tumorais
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TRAÇO
Estáveis – traço transverso e traço obliquo
Instáveis – traço em espiral, traço com terceiro fragmento e traço cominutivo
Por compressão
Subperiostal ou galho verde
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS DESVIOS
Desvio lateral
Desvio por acavalgamento
Diástase
Angulacional
Rotacional
Fraturas fechadas e expostas Fechada: não há comunicação entre os ossos fraturados e a superfície do corpo. Exposta: há um ferimento sobre o foco de fratura. CONSOLIDAÇÕES DE FRATURAS Hematoma O sangue sai lentamente dos vasos lesados e forma um hematoma entremeado à superfície fraturada.
Fase de proliferação celular subperiostal e endostal Proliferação das células da superfície profunda do periósteo perto da fratura, estas células são as precursoras de osteoblastos , que mais tarde deverão se depositar na substancia intercelular. Simultaneamente com a proliferação subperiostal há atividade celular dentro do canal medular
Fase de calo O tecido celular cresce de cada fragmento que amadurece e as células básicas dão origem aos osteoblastos e alguns condroblastos, os quais formam a cartilagem
Fase de consolidação O osso primário que forma o calo ósseo é gradativamente transformado por atividade dos osteoblastos em osso maduro com uma estrutura lamelar típica.
Fase de remodelação Quando a união está completa o osso neoformado frequentemente forma um colar que circunda a superfície externa do osso e oblitera o canal medular. Nos meses seguintes, o osso é gradualmente reforçado ao longo das linhas de força ao redor do calo que é lentamente reabsorvido fora destas linhas.
Deve ser enfatizado, no entanto, que estes estágios não são claramente demarcados e que dois ou mais estágios de consolidação podem ser vistos ao mesmo tempo em diferentes partes do osso. PROVAS DE CONSOLIDAÇÃO
CLINICA – ausência de mobilidade e ausência de dor RADIOLÓGICA – calo visível unindo a fratura e continuidade das trabéculas ósseas através da fratura.
ANAMNESE
EXAME CLíNICO Dor Edema Deformidade Impotência funcional Crepitação Alterações de pele EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Tomografia simples ou computadorizada TRATAMENTO As fraturas sem desvios são tratadas conservadoramente, ou seja, com imobilização. As fraturas com desvio são tratadas com redução incruenta (manipulações para redução da fratura), redução cruenta (paciente é levado ao centro cirúrgico para abertura do foco de fratura para redução ou redução e colocação de material de síntese). Os princípios básicos da imobilização constam de: prevenção do deslizamento ou angulação dos fragmentos, prevenção de movimentos que possam interferir na consolidação, alívio da dor e restauração da mobilidade do membro afetado. Temos as imobilizações provisórias que são as talas, strappings, tipóias e órteses e as imobilizações definitivas que são os gessos circulares. TRATAMENTO DE FRATURAS FECHADAS
REDUÇÃO o Por manipulação o Por tração mecânica o cirúrgica
IMOBILIZAÇÃO o Com gesso ou talas o Com hastes e pinos intramedulares o Com placas de compressão o Com placas de contraforte o Com pinos, fios, e parafusos. o Parafusos de compressão o Placa e parafuso deslizante para o quadril o Placa de compressão condilar de 95° o Fixador externo
Princípios biomecânicos dos dispositivos de fixação
Muitos tipos de dispositivos são utilizados para a fixação de fraturas. A biomecânica da fixação baseia-se em dispositivos de compartilhamento de estresse, ou de proteção contra estresse. Um dispositivo de proteção contra estresse, protege o local fraturado contra os estresses aplicados ao caso, mediante a transferência dos estresses para o dispositivo. As extremidades fraturadas são mantidas sob compressão e não ocorre movimento no local fraturado. Os dispositivos de proteção contra estresses resultam em uma consolidação óssea primária sem formação de calo. Placas de compressão constituem um exemplo desse tipo de tratamento. Dispositivo de compartilhamento de estresse
Transmissão parcial de carga através do local fraturado
Micromovimento
Consolidação óssea secundária
Formação do calo ósseo
COMPLICAÇÕES
Consolidação viciosa
Retardo de consolidação
Pseudoartrose
Fraturas abertas – infecção
Síndrome compartimental
Lesões vásculo-nervosas
FRATURAS EXPOSTAS
Indica uma comunicação entre a fratura e o ambiente externo Envolve lesão das partes moles e pele adjacente ao osso fraturado Frequentemente são lesões de alta energia São altos os índices de infecção, consolidação retardada e pseudoartrose.
PRIORIDADE NO MANEJO CIRURGICO DE LESÃO MÚSCULO-ESQUELÉTICA
Salvar vidas Salvar o membro Salvar as articulações Restaurar a função
SALVAR VIDAS Fechamento do espaço retroperitoneal Fixador externo em fraturas da bacia Estabilização das fraturas femorais SALVAR O MEMBRO Restauração do suprimento vascular Manejo cirúrgico das fraturas Reconstrução do envoltório de partes moles SALVAR AS ARTICULAÇÕES Exploração cirúrgica Debridamento das lesões articulares expostas Redução e estabilização das fraturas RESTAURAR FUNÇÃO Técnicas cirúrgicas para limitar as deformidades a facilitar a cicatrização O padrão da fratura fornece informações indiretas sobre lesões potenciais de partes moles. CLASSIFICAÇAO DE TSCHERNER (1984)
Preservação da vida Preservação do membro Preservação da infecção Preservação da função
CLASSIFICAÇAO DE TSCHERNER (1984) LESÃO DE PARTES MOLES LESÃO ÓSSEA CONTAMINAÇÃO MT: lesões músculotendinosas NV: lesões neurovasculares
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO – ANDERSON DAS LESÕES AO TECIDO MOLO EM FRATURAS EXPOSTAS
TIPO I <1 cm
TAMANHO DA FERIDA
TIPO II 1 – 10 cm
TIPO III >10 cm
LESÃO
Baixa velocidade/ Alta velocidade/ energia energia
TECIDO MOLE
Lesão mínima ao tec. mole
ESMAGAMENTO
Sem sinais de esmagamento Habitualmente simples, transversal ou obliqua curta, com pouca cominuição Pouca contaminação
FRATURA
CONTAMINAÇÃO
Alta velocidade/ energia
Sem extensa lesão Extensa lesão ao tec. ao tec. Mole, inclusive mm, pele, e (frequentemente) estruturas neurovasculares Esmagamento de Esmagamento leve a moderado extenso Moderada Elevado grau de cominuição da cominuição e fratura instabilidade da fratura Contaminação moderada
Elevado grau de contaminação
PRINCIPIOS DOS DISPOSITIVOS DE FIXAÇÃO Aparelho de gesso
Haste
Placa
Pino, parafuso ou fio de aço.
Fixador externo
Tipo de fixação
Curta ou longa
Fresada ou não fresada
Compressão
Biomecânica
Compartilh amento de estresse
Compartilha mento de estresse
Proteção contra estresse
Compartilha Compartilhamento mento de de estresse estresse
Tipo de consolidação
Secundária (calo)
Secundária (calo)
Primária (s/ calo)
Secundária (calo)
Secundária (calo)
Velocidade de consolidação
Rápida
Rápida
Lenta
Rápida
Rápida
Sustentação de peso
Precoce
Precoce
Tardia
Retardada
Precoce
Adendo
Forma de tratamento mais frequentem
Fresada: Necessita de mais apoio frequenteme secundária nte usada
Frequentem ente utilizados com outro
Principalmente utilizado em casos de lesões de tecidos moles associadas
Exoesqueleto
ente utilizada
Não fresada: usada nas fraturas expostas da tíbia
tipo de fixação
PRINCIPAIS PATOLOGIAS EM ORTOPEDIA CAPSULITE ADESIVA DEFINIÇÃO: Também denominada de ombro congelado e definida como adesões densas e restrições de cápsula articular, principalmente na “prega pendente” região Antero-inferior da cápsula. Fisher, Kurta, Shipley (1986) levantaram dados que associam a capsulite com algumas doenças como diabete, tireóide. ETIOLOGIA: Primária: 40 a 65 anos, sem causa conhecida. Secundária: Patologia prévia: Trauma, A.R., Imobilizações prolongadas SINAIS E SINTOMAS: • • • • • • • •
Dor (em repouso); insônia (na fase aguda); em geral bloqueio para rotação lateral (externa); abdução e com alguma restrição para elevação com flexão; Alterações posturais de escápula; Hipotonia e Diminuição de força muscular; Movimentos compensatórios de escápula; Comprometimento e/ou incapacidades nas AVDs.
QUADRO CLÍNICO: Fase I – “Congelando”, Dor intensa de 2 a 3 semanas, Limitação de movimentos, estase (edema), “Fase Quente” Fase II – “Congelamento” Dor apenas nos movimentos, adesões capsul ares mais intensas, atividade maior de escápula. Hipotrofia generalizada. Pode durar até 1 ano. “Fase Fria” Fase III – “Descongelando” Restrição de movimento. Pele lisa, cianótica, rigidez articular “Fase Fria”
SÍNDROME DO IMPACTO Definição: Compressão das partes moles subacromiais em relação ao acrômio e o tubérculo maior do úmero e o lig. córaco-acromial; Segundo Hammer (2003) a S.I. pode ser dividida em; Primária / Estrutural: • Alterações morfológicas do acrômio; Secundária / Funcional “Over use”; Fraqueza muscular (alterações ritmo escapulotorácico e movimentos de • glenoumeral); • Doenças reumáticas, metabólicas e endócrinas. ETIOLOGIA: a) Fatores Intrínsecos: Degeneração tendinosa (tendinose); hipovascularidade, envelhecimento; b) Fatores Extrínsecos : síndrome do impacto (95% dos casos); Ocorre normalmente na faixa de 30 – 50 anos QUADRO CLÍNICO: • Diminuição do A.M.; • Dor (em repouso); Perda progressiva da flexão, rotação medial e adução na horizontal (retração • da cápsula posterior); • Abolição do movimento fisiológico de depressão da cabeça do úmero; EXAMES COMPLEMENTARES: • RNM; • ultra-som SÍNDROME DO IMPACTO NÃO-CIRÚRGICA (Estágio I – Neer) DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL ARTROSCÓPICA (Estágio II – Neer) (ACROMIOPLASTIA VIA ABERTA) (Estágio III – Neer)
RETORNO AS AVDs: aproximadamente (6 a 8 meses, 24 a. a 28a. semana) DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA SINÔNIMOS:
Síndrome Ombro-mão; atrofia de sudeck; dor mediada simpaticamente; distrofia neurovascular reflexa; angioespasmo ou vasoespasmo traumático; dor mantida simpaticamente. ETIOLOGIA: Não é totalmente esclarecida. Lesão dolorosa persistente com o ombro doloroso após Acidente vascular, I.A.M., espondiloartrose cervical, fraturas. O processo pode durar meses ou anos.
ESTÁGIOS: Estágio I (Agudo): Vasodilatação dura 3 semanas a 6 meses. A dor é predominante. Desproporcional com a lesão. Estágio II (Distrófico): Vasoconstricção dura de 3 a 6 meses, Hiperatividade simpática; dor em queimação; hiperestesia; aumentada pelo clima frio. Estágio III (Atrófico): Dor que diminui ou piora; debilidade muscular; contratura de tecidos moles. QUADRO CLÍNICO: Dor e/ou hiperestesia, ombro punho e mão • • A.I.M. Ombro: Flexão e abdução, abdução na horizontal Punho: Restrição para extensão; Mão: flexão M.F, I.F.P. ; Edema: mão e punho • Instabilidade vasomotora; • Alteração de pele (cianótica e lustrosa devido ao espessamento das fáscias); • Alterações de unhas. • INTERVENÇÃO MÉDICA: Bloqueio do gânglio estrelado (ou cervicotoracico);
LUXAÇÕES Definição : Perda de contato completo entre as superfícies articulares. O ombro é que sofre mais freqüentemente luxações. Luxação Anterior
Luxação anterior é mais freqüente, com um mecanismo de trauma em rot. Lateral e abdução. Geralmente a luxação traumática anterior vem associada de lesão da bainha rotatória. Luxação Posterior Geralmente são subacromiais com um mecanismo de trauma em flexão, adução e rot. Medial (queda com mão espalmada e cotovelo estendido); Teorias: Lesão posterior do labrum já existente; ETIOLOGIA: Trauma, que causa dano tissular, sangramento e inflamação resultante. Frouxidão Ligamentar (luxação reincidivante ou recorrente). • • • • •
SINAIS & SINTOMAS: Dor aguda, posição antálgica; Sinal de dragona; Diminuição da força muscular; Quando associada à laceração do manguito, perda da abdução (ativo-livre); Restrições capsulares; • • •
•
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• •
LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS Hill-Sachs: fratura por afundamento da cortical óssea da cabeça do úmero; Hill-Sachs “invertida”; Lesão de Bankart: Cápsula anterior mais lesão do lábio glenoidal (luxação anterior) e a Bankart “invertida” cápsula posterior mais parte posterior do labrum; Slap lesion: Desinserção do lábio superior associada ou não a lesão do tendão biciptal; Fraturas de glenóide e tubérculo maior do úmero (fratura proximal do úmero); Lesões de manguito: ruptura de manguito; Lesão nervosa periférica: Neuropraxia ou axoniotmese de n.axilar.
• •
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INTERVENÇÃO MÉDICA Manobras de redução; Imobilização: pacientes jovens (De 3 a 5 semanas); pacientes adultos (2 a 3 semanas); Imobilização do tipo Vealpeau ou tipóia;
EPICONDILITE LATERAL (COTOVELO DE TENISTA)
Inflamação na região lateral do cotovelo na área do tendão comum da origem dos extensores (epicôndilo lateral do úmero)
Os músculos que ali se originam, realizam extensão da articulação do punho e dos dedos e colaboram na supinação do antebraço.
ETIOLOGIA: Over use principalmente nos movimentos que exijam uma preensão firme ou um excesso de movimentos repetitivos com o punho; Posturas inadequadas (L.E.R / D.O.R.T)
QUADRO CLÍNICO Dor tópica em região lateral e proximal do braço; Impotência funcional moderada;
EPICONDILITE MEDIAL (COTOVELO DE GOLFISTA) Muito semelhante ao cotovelo de tenista, porém caracteriza-se por uma tendinite na região comum de origem dos flexores do punho (epicôndilo medial do úmero);
O problema não é único e exclusivo dos jogadores de golfe pois o que a caracteriza, são os movimentos de flexão do punho e dedos repetitivamente;
QUADRO CLÍNICO A dor é gradual e crescente, bem localizada no epicôndilo medial que se acentua durante os movimentos do punho principalmente na flexão.
SÍNDROME DO PRONADOR REDONDO Definição Processo compressivo do nervo mediano na sua porção localizada entre os músculos pronador redondo e flexor superficial dos dedos. ETIOLOGIA Pronações repetitivas associadas a flexões vigorosas dos dedos e/ou punho. QUADRO CLÍNICO Dor localizada às vezes seguidos de edema significativo em face anterior e proximal do antebraço; Alterações da sensibilidade (parestesias); Alteração da força muscular; Aumento de volume; BURSITE DO OLECRANO A bursite do olécrano consiste numa inflamação da bolsa, que está localizada entre a pele e a ponta da ulna, no cotovelo. Devido à sua localização superficial, a bolsa facilmente sofre contusão e irritação.
A tumefação associada à bursite ocorre gradualmente(processo crônico) ou subitamente (infecção ou traumatismo). A dor é variável, porém mais intensa, e pode limitar os movimentos em seguida a uma lesão aguda ou no caso de infecção. Devido as dimensões da massa, com freqüência os pacientes informam ter dificuldades de vestir camisas de mangas longas. A medida que a massa vai desaparecendo, os pacientes podem sentir “calombos” que são sensíveis, quando ocorre alguma colisão com o cotovelo. Esses calombos ou nódulos são constituídos de tecido cicatricial que permanece quando o líquido vai desaparecendo, e freqüentemente são referidos pelo paciente como “pedrinhas”. O exame revela uma grande massa, com até 6 cm de diâmetro, sobre a ponta do cotovelo. A pele pode apresentar abrasão, ou mesmo laceração. Rubor e calor não são incomuns nos casos de bursite aguda, e pode indicar infecção. Uma sensibilidade muito aguda usualmente significa origem infecciosa ou traumática. Habitualmente o edema crônico e recorrente não apresenta sensibilidade. SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO É o encarceramento do nervo mediano no punho. É a neuropatia por compressão mais comum na extremidade superior, e causa parestesia, dor e as vezes, paralisia. Sintomas clínicos → A dor é descrita como um “dolorido vago” que se irradia até a área tenar, antebraço proximal e ocasionalmente até o cotovelo. Quanto mais agudo o surgimento do encarceramento do nervo, mais proximal será a irradiação da dor. A dor pode estender-se até o ombro e pescoço, podendo mesmo causar cefaléia em pessoas jovens, ou em pacientes acometidos por uma súbita sinovite do punho. A dor é também tipicamente acompanhada por parestesia e dormência na distribuição mediana.Habitualmente os pacientes despertam no meio da noite com dor ou dormência; durante o dia, eles têm dificuldade de realizar atividades com punho flexionado e fixo, quando a mão fica parada e o punho ligeiramente flexionado. EX: ao dirigir ou ler um livro. Estes pacientes freqüentemente levantam pela manhã com rigidez na mão e tipicamente contam que “ precisam friccionar ou sacudir a mão” para que a “ circulação retorne”. Com freqüência esses pacientes informam que são incapazes de abrir pacotes de boca larga ou desenroscar tampas. Se a compressão for grande e estiver ocorrendo a bastante tempo, poderá ocorrer dormência persistente e atrofia do músculo tenar. Podemos recomendar o uso de tala noturna ou durante o dia se esta não interromper as atividades de vida diária do paciente. A síndrome pode ser melhorada com mudanças ergonômicas. Habitualmente, a doença pode ocorrer durante a gestação e desaparecer ao terminar a gravidez; DOENÇA DE DUPUYTREN Envolve o espessamento e contração da fascia palmar, e possui um componente genético dominante. Essa moléstia tb é conhecida como doença dos Vikings. Não há envolvimento de tendão, embora possa parecer que isso ocorra nas contraturas avançadas. Um traumatismo pode acelerar e, em alguns casos, pode iniciar o processo.
A patologia afeta mais comumente homens com mais de 40 anos, também afeta indivíduos que sofrem de epilepsia, diabetes, doenças pulmonares ou alcoolismo. Sintomas clínicos → os pacientes observam um ou mais nódulos indolores, perto da prega palmar distal; a princípio, essas estruturas são moderamente sensíveis a pressão. Pode ocorrer um espessamento e contração graduais do nódulo, o que faz com que o dedo entre em flexão na art. MCF e ocasionalmente, da art. IFP com a progressão da doença. O dedo anular é o mais comumente envolvido, seguindo pelos dedo mínimo, médio, polegar e indicador. À medida que as contraturas aumentam, os pacientes podem ter dificuldades em calçar luvas, botar a mão num bolso da roupa, ou agarrar grandes objetos. Habitualmente a sensibilidade nos dedos é normal, a menos que o paciente esteja padecendo de uma STC concomitante. DOENÇA DE KIENBOCK (OSTEONECROSE DO SEMILUNAR) É uma afecção idiopática em que se perde a irrigação sanguínea ao osso semilunar, resultando em necrose. Esse processo é observado inicialmente nos RX simples, como um aumento na densidade ou hipertransparencia do osso semilunar, quando se faz a comparação com os ossos carpianos circunjacentes. Nos estágios mais avançados, o osso morto irá se fragmentar e entrará em colapso, resultando numa artrite degenerativa generalizada do punho. Os pacientes podem ter um história de traumatismo antes da ocorrência dessa afecção, mas não foi ainda estabelecida uma relação de causa e efeito. Afeta mais comumente homens entre 20 e 40 anos. Sintomas clínicos → são comuns dor, rigidez e tumefação difusa sobre o aspecto dorsal do punho. O paciente pode queixar-se de fraqueza ou incapacidade de agarrar objetos pesados. Não sendo detectada rapidamente, ela poderá causar destruição de toda articulação do punho. TENOSSINOVITE DE DEQUERVAIN Caracteriza-se pela irritação ou tumefação dos tendões no lado do punho referente ao polegar. A inflamação espessa a bainha tendinosa e promove a constrição do tendão, em seu deslizamento na bainha. Isso pode causar um fenômeno de disparo, em que o tendão parece travar, quando o paciente movimenta o polegar. Tipicamente, há envolvimento do primeiro compartimento extensor. ENVOLVE OS TENDÕES DO EXTENSOR CURTO E ABDUTOR LONGO DO POLEGAR. Sintomas Clínicos → os pacientes relatam dor e tumefação sobre o estilóide radial, que são agravadas pelas tentativas de movimentar o polegar ou cerrar o punho. Relatam um rangido quando o tendão se move. DEFORMIDADE EM BOTOEIRA Caracteriza-se por uma laceração na parte central do tendão extensor, na IFP. A articulação IFP flexiona-se em decorrência da tração não obstaculizada do tendão flexor e a articulação IFD estende-se porque a parte restante do tendão extensor está intacta.
Sintomas clínicos → os pacientes relatam uma história de traumatismo e subseqüente incapacidade de estender a articulação IFP. A art. IFP está dolorida e sensível, se a lesão é recente. DEDO EM MARTELO É a lesão mais comum do tendão extensor, que é causada pela ruptura do tendão extensor em sua inserção na base da falange distal, acima do leito ungueal. Às vezes, em vez da laceração do tendão, a lesão consiste da avulsão de um fragmento da falange distal na inserção tendinosa. Sintomas clínicos→ os pacientes não podem estender a ponta do dedo. Podem sentir dor e aparecer edema local. DEDO EM GATILHO E um processo inflamatório da bainha do tendão flexor, afetando mais comumente os dedos polegar, anular e médio. Está associado a traumatismos repetidos. O tendão normal desliza para um lado e para o outro sob uma polia de constrição. Quando um nódulo se forma no tendão, essa estrutura passa por baixo da polia quando o dedo se flexiona, mas fica preso no lado palmar da polia quando o dedo se estende. Então o dedo fica travado em flexão. Sintomas clínicos → os pacientes relatam dor e um agarramento ao flexionarem o dedo. Podem despertar com o dedo travado na palma da mão, e que gradualmente destrava ao decorrer do dia
ARTROPLASTIA DE QUADRIL Parcial: • Geralmente indicadas nas fraturas de colo para pacientes acima de 80 anos • Necrose avascular • Vantagens: permite mobilidade precoce, elimina complicações como necrose asséptica e não consolidação • Desvantagens: sempre é uma amputação da cabeça e não exclui a necessidade de nova cirurgia
Total: •Fraturas complexas •Afecção prévia do quadril •Pacientes acima de 60 anos •Artrose grave Complicações precoces: fraturas, luxações e infecção Complicações tardias: dor,afrouxamento, ossificação ectópica Complicações gerais: tromboembolismo, infecção, retardo de consolidação ( problemas técnicos de redução ou fixação), necrose avascular.
Tipo de fixação:
•Não cimentada • Híbrida
• Cimentada
CUIDADOS !
•Não usar calor profundo • Evitar flexão acima de 45° e adução nas primeiras semanas • As rotações devem ser evitadas • Uso de cadeira higiênica • Não sentar em lugares baixos • Uso de cama hospitalar ou elevação da cama com calço no primeiro mês • Uso de triângulo nas 2 primeiras semanas • Não inclinar o tronco sobre os MMII
LUXAÇÃO TRAUMÁTICA DO QUADRIL ADULTO Lesões de alto impacto, freqüentemente associado a politraumatismo com lesões de órgãos pélvicos abdominais Classificação
•Centrais • Posteriores: + comuns
• Anteriores: 12 a 15%
Classificação das luxações
Segundo Tompson para luxação posterior: • Tipo I: sem fraturas • TipoII: com fragmento único de reborbo • Tipo III: com cominuição de rebordo • Tipo IV: com fratura de reborbo e fundo • Tipo V: com fratura da cabeça RX: frontal, perfil, alar e obturatriz Tratamento das luxações de quadril
•Redução Paciente anestesiado realizar a MANOBRA DE ALLIS com tração no eixo da deformidade seguida de suave flexão até os 90°, tracionando, o quadril é rodado interna e externamente até a redução. Complicações das luxações de quadril
•choque • lesão nervosa • artrose pós traumática • necrose articular
LESOES MENISCAIS
•Podem estar associadas a lesões ligamentares (LCA): 80% dos casos • Ocorrem por trauma rotacional com pé apoiado no solo • A lesão do menisco pode determinar bloqueio articular e lesão da cartilagem • O paciente refere dor, derrame articular, geralmente tardio • O menisco medial é o mais lesado A RNM é o teste padrão ouro do diagnóstico Tratamento
Tratamento conservador Tratamento cirúrgico: • Sutura de menisco e/ou reconstrução ligamentar • Meniscectomia isolada e/ou com reconstrução ligamentar Reabilitação nas meniscectomias via artroscópica 1º ao 4º dia: • carga parcial com 2 muletas 4º ao 7º dia: • carga total com 1 ou sem muleta 2ª e 3ª sem: • exercícios de cadeia semi-fechada; giroplano • desaceleração unipodal 4ª sem: • corridas e propriocepção LESÕES LIGAMENTARES (LCA) •Mais comum no adulto jovem • Ocorre por mecanismo direto ou indireto (trauma torcional) • Dor • Hemartrose • Impotência funcional • Estalo no momento da lesão Tratamento das lesões ligamentares Conservador: • Imobilização • Retirada da carga corporal e uso de muletas Cirúrgico: • Reconstrução de LCA • Terço médio do tendão patelar com fragmento ósseo da tíbia e da patela • Tendões flexores-gracilis e semitendíneo. Reabilitação nas lesões ligamentares 1° ao 7° dia •Deambular sem carga •CPM de 0° a 90°
•Crioterapia •Isometria de quadríceps •Manutenção do joelho em extensão e posição de drenagem 2ª e 3ª sem: • Retirada da COM • Marcha com carga parcial • Mobilização assistida até 110° • Mobilização patelar • Alongamento de cadeia posterior • Exercícios para extensão completa • Isometria de glúteos e quadríceps 4ª a 6ª sem: • Fortalecimento progressivo • Carga total • Mobilização até 130° • Início de cadeia semi-fechada (thera-band) • Início de cadeia-fechada: agachamento 45° • Treino de marcha 7ª à 9ª sem: • Deambulação com carga total • Aumento de carga progressivamente • Ganho final do arco de movimento • Alongamento de quadríceps • Desaceleração unipodal piso plano • Giroplano • Bicicleta ergométrica 10ª à 12ª sem: •Desaceleração unipodal piso plano e espuma •Giroplano unipodal 13ª à 16ª: • Exercícios proprioceptivos • Saltos em minitrampolins • Corrida em piso plano e linha reta 17ª a 20ª sem: • Saltos em cruz • Corrida com deslocamentos laterais • Corrida em zigue-zague e em oito • Corrida frente e costas • Reeducação do gesto desportivo PATOLOGIAS FEMOROPATELARES
OSTEOCONDRITE DISSECANTE • Descolamento parcial ou total de um fragmento de cartilagem hialina com osso subcondral. • Pode ou não desprender e permanecer como corpo livre articular • Mais comum após 12 anos de idade, na adolescência • Desconforto articular, dor com piora no exercício, bloqueio articular, leve edema sinovial CISTO SINOVIAL DE BAKER • Cisto que surge na fossa poplítea • Geralmente indolor • Regressão na maioria dos casos • Ressecção apenas nos casos de compressão de estruturas nobres ou dor DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER • Aumento de volume da TAT • Dor e edema • Sexo masculino • Exame clínico e RX • Auto-limitada Reabilitação femoropatelar
Fase inicial: • Crioterapia • Dissociação do aparelho extensor • Extensão terminal com thera-band • Alongamento do retináculo lateral • Fortalecimento do VMO • Alongamento dos glúteos, TFL, isquiotibiais, panturrilhas
ENTORSE DE TORNOZELO •Geralmente em inversão lesa o complexo ligamentar lateral TFA é mais lesado • Quando acontece em eversão geralmente está acompanhada de fratura da fíbula • Grau I – Estiramento (TFA) • Grau II – Ruptura de algumas fibras (TFA e CF) • Grau III – Ruptura completa (TFA,CF e possivelmente TFP) Uma vez sofrida a entorse, a chance de um segundo episódio pode tornar-se bastante aumentada. A ruptura ligamentar depende da direção, da velocidade e da força que age no ligamento ou nos seus pontos de fixação no momento do traumatismo.O movimento
mais comum é o de inversão, até por ter mais amplitude do que a eversão ( 35º x 25º). A instabilidade e conseqüentes entorses de repetição podem levar ao desgaste da art., com dor e limitação dos movimentos. Reabilitação nas Entorses de Tornozelo Imediato: • Gelo, compressão, elevação e repouso ( RGCA) 1° ao 7° dia: • Marcha sem carga • Crioterapia • Exercícios leves de flexão e extensão dorsal a partir do 4° dia • Alongamentos suaves de IT e panturrilha 2ª sem: • carga parcial • mobilização de calcâneo a partir do 4°dia • movimentos suaves do tornozelo sobre o giroplano sem carga 3ª sem: • Carga total • Crioterapia • Flexão plantar com apoio bipodal e bicicleta ergométrica 4ª sem: • Marcha normal. • Flexão plantar em apoio unipodal • Giroplano com apoio bipodal 5ª sem: • Giroplano unipodal, skate e bola com apoio unipodal • Corrida em pisoplano e linha reta, readaptação e condicionamento físico
FASCITE PLANTAR A fascite ou fasciite plantar é um processo inflamatório da densa faixa de tecido conjuntivo plantar. •Overuse geralmente por saltos e corridas em superfícies duras ; • Pré Fatores de risco • Pacientes com índice de massa corporal é maior que 30 Kg/m 2; • Redução na dorsiflexão (mais importante)
Constatou que a secção cirúrgica da fáscia plantar promove alterações importantes nas estruturas do pé ( 200% de tensão). A fáscia é um importante mecanismo de distribuição de forças Dor gradual que pode irradiar logo para a fáscia em seu trajeto; Hipersensibilidade à palpação nas regiões: parte medial da tuberosidade do calcâneo; do arco longitudinal do pé; e por ventura na inserção nas cabeças dos metatarsos; Dor no início do dia (“rastejamento fisiológico”). FASE AGUDA (Prioridades): Crioterapia: “Rolo” e criomassagem; Massoterapia; TENS; Repouso das atividades; Utilização de órteses: palmilhas (borracha e/ou esponja); FASE SUBAGUDA E CRÔNICA (Prioridades): Alongamento; Mobilização articular; Fortalecimento muscular (ênfase nos mm. Laterais da perna); Bandagens funcionais (eliminar o stress sobre a fáscia plantar).
NEUROMA DE MORTON É uma patologia promove compressão e cisalhamento das fibras dos nervos que transitam na altura da cabeça do 3 o. e 4o. Metatarsos.
Overuse;
Uso de sapatos de salto alto e bico estreito; Pé hipermóvel durante as fases da marcha (acomodação intermediária e impulsão);
QUADRO CLÍNICO: Dor irradiada, do tipo queimação do antepé até aos dedos FISIOTERAPIA
Crioterapia: “Rolo” e criomassagem; TENS; Utilização de órteses: palmilhas (borracha e/ou esponja); Alongamento e Mobilização articular;
CADERNO DE EXERCICIOS O tratamento imediato para uma entorse de tornozelo engloba: a) Gelo, compressão, tens e repouso b) Gelo, elevação, compressão e repouso c) Gelo, leve deambulação e imobilização com tipóia d) Calor, compressão e elevação e) Banho de contraste, ultra-som e repouso O teste de molinete positivo é indicativo de: a) Neuroma de morton b) Fratura bimaleolar c) Fascite plantar d) Tendinite bicipital e) Síndrome do impacto
Cisto de Baker significa: a) Cisto sinovial indolor,que surge na fossa poplítea. b) Cisto sinovial encapsulado, que surge na região supra-patelar. c) Cisto sinovial indolor que regride involuntariamente, na capsula do ombro. d) Cisto sinovial que promove dor e se instala na bursa infrapatelar. e) Cisto sinovial que promove dor na região do trocanter maior do fêmur. O movimento que mais promove entorse de tornozelo é: a) Eversão. b) Inversão. c) Flexão plantar. d) Dorsi-flexao e) Circundução Tríade Maldita é a lesão respectivamente: a) Condilo femoral, menisco lateral e cruzado anterior. b) Menisco medial, cruzado anterior e posterior. c) Menisco lateral, colateral medial e cruzado anterior. d) Cruzado anterior, menisco medial e colateral medial. O principal objetivo de tratamento para um paciente que sofreu luxação anterior de ombro: a) Aumentar força muscular para manter cabeça do úmero na cavidade glenoide b) Aumentar arco de movimento de flexão do ombro c) Aumentar quadro álgico para que o paciente não movimente o Membro Superior d) Diminuir edema e) Diminuir força muscular do manguito rotador para evitar recidivas
O principal tratamento ortopédico para fraturas expostas é: a) Redução aberta com fixação interna b) Fixador externo c) Gesso circular d) Tipóia e) Redução incruenta Paciente submetido a artroplastia total de quadril cimentada deve evitar: a) Sentar no leito b) Ficar de pé c) Adução além da linha média d) Andar antes de 3 meses e) Mobilização do tornozelo O procedimento adequado na avaliação da tenossinovite dos músculos extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar consiste na ampliação do teste de : (A) Allen
(B) Pnalen (C) Thomas (D) Finkelstein (E) Trendelenburg Para avaliação de um paciente portador de síndrome do túnel do carpo, Realizamos o teste de Phalen. Durante a aplicação do teste. Ocorre a seguinte alteração (A) Dor neuritica no nervo radial (B) Compressão aumentada do nervo mediano (C) Aumento da pressão sobre a artéria suclávia (D) Tensão dos tendões abdutor e extensor curto do polegar Teste usado para avaliar a mobilidade do ombro para rotação externa e abdução é o de: (A) Finkelstein (B) Adson (C) Apley (D) Allen Em posição sentada no trabalho de digitação com o apoio isquiático, pés apoiados e sem encosto espaldar, o peso do corpo repousa unicamente sobre os ísquios. Esta posição, sendo mantida por longo tempo, impõe o suporte excessivo dos MMSS e coluna vertebral. Isto pode levar a um quadro álgico nos músculos da cintura escapular e, em especial, o seguinte músculo: (A) trapézio (B) multífido (C) miloióideo (D) interspinhoso
Paciente apresenta algia na face inferior do joelho com aumento de volume no ponto de inserção do tendão infrapatelar no tuberculo tibial. O diagnóstico para este paciente é: (A) distensão muscular (B) tendinite trocantérica (C) instabilidade femoro-patelar (D) síndrome de Osgood – Schlatter Por que a proporção de osso e cartilagem no esqueleto muda à medida que o corpo se desenvolve? Qual a diferença essencial entre o osso esponjoso e o osso compacto? O periósteo se torna mais fibroso, menos vascular e menos celular com a idade. A partir dessa afirmação, diga se uma lesão no osso de um paciente de 65 anos tem a mesma reparação de um paciente de 28 anos e por que.
De acordo com a regulação de cálcio e fosfato, cite situações ou patologias onde Essa regulação pode estar deficiente. Diferencie osteoblastos, osteoclastos e osteócitos de acordo com sua função. Defina o conceito de fraturas. Quais as possíveis complicações das fraturas (cite 3). Quais as provas de consolidação das fraturas? Como são realizados os tratamentos das fraturas com desvio e sem desvio? LEIA AS AFIRMAÇÕES ABAIXO, SUBLINHE AS PARTES INCORRETAS JUSTIFICANDO-AS. Nos casos de artroplastia total de quadril, as recomendações principais teriam objetivo de prevenir luxações da prótese. Um paciente que foi submetido a uma ATQ, foi encaminhado para fisioterapia e como apresentava quadro algico intenso, elegeu-se o uso do OC para abolir a algia e posteriormente o uso da crioterapia. Paciente apresentando quadro álgico em joelho direito ao subir e descer escadas, edema +++, hipotonia de quadríceps e diminuição do ADM para flexão do joelho, foi submetido a tratamento fisioterapeutico com uso de US(C) por 5 min, alongamento passivo do membro acometido, fortalecimento com caneleira de 2KG e posterior uso de crioterapia. No momento da avaliação fisioterapêutica de um paciente que sofreu fratura de Colles há dois meses, o mesmo relata que vem apresentando quadro álgico intenso no membro inferior referido, sudorese nas plantas dos pés e cianose há três semanas e sensação de hiperestesia que piora com o frio. Suspeitou-se de Distrofia Simpático reflexa. O tratamento proposto era crioterapia e uso de us continuo.
Paciente apresentando síndrome do impacto, fase I de Neer, foi encaminhado para fisioterapia apresentando queixa de diminuição da força muscular para as AVD’s, algia e diminuição da amplitude de movimentos específicos do ombro . Sobre o referido caso: a) Cite os principais movimentos prejudicados na patologia acima; b) Cite dois testes específicos e explique em que situações os mesmos serão positivos; c) Cite os objetivos de tratamento de acordo com as queixas supracitadas;
