BAB I
PENDAHULUAN
Artritis gout adalah gangguan metabolik yang ditandai meningkatnya konsentrasi asam urat dalam darah (Hiperurisemia).1,2 Peningkat Peningkatan an kadar kadar asam urat dapat dapat dipengaruh dipengaruhii oleh berbagai berbagai faktorfaktorfakt faktor or
yang ang
berk berkai aita tan n
dian dianta tara rany nya: a:
sind sindro rom m
meta metabo boli lik, k,
obes obesit itas as,,
insufi insufisie siensi nsi ginal ginal,, hipert hipertens ensi, i, gagal gagal antun antung, g, mengk mengkons onsums umsii makana makanan n dengan dengan kandu kandunga ngan n purin purin tinggi tinggi (terut (terutama ama dagin daging g dan makana makanan n laut), laut), etanol (bir dan alkohol), minuman ringan dan fruktosa.1 Pre!alensi Pre!alensi pende penderita rita artritis artritis yang yang terdiagn terdiagnosis osis di dunia dunia berkisar berkisar "# uta i$a
(22%)
dan
21
uta
diantaranya
mengalami
keterbatasann
aktifitas.&'adan 'adan eseh esehata atan n unia unia (*H+) (*H+) tahun tahun 2## 2## memper memperkir kiraka akan n bah$a beberapa ratus uta orang telah menderita karena penyakit sendi dan tulang tulang (reuma (reumatik tik dan asam asam urat) urat) dan dan angka angka terseb tersebut ut diperk diperkirak irakan an akan meningkat taam pada tahun 2#2#.2 Pre!a Pre!alen lensi si artrit artritis is gout gout pada pada popula populasi si di A berum berumlah lah1&, 1&,/01 /01## ##.## .### # penduduk, sedangkan di ndonesia sendiri sekitar1,/-1&,/01##.### orang, pre! pre!al alen ensi si ini ini meni mening ngka katt seir seirin ing g deng dengan an meni mening ngka katn tnya ya umur. umur.1 i ndonesia, arthritis pirai (asam urat) menduduki urutan kedua yaitu /- % sete setela lah h oste osteoa oart rthr hriti itis s dan dan pre! pre!al alen ensi si rema rematik tik di ndo ndone nesi sia a adal adalah ah sebesar&2 sebesar&2,2% ,2% denganpr denganpre!ale e!alensi nsi tertinggid tertinggidii Pro!insia$ Pro!insia$a a 'arat, 'arat, Papua Papua 'arat.3
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengen Pengenala alan n Penyaki Penyakitt Arthr Arthriti itis s
a. Definisi
Arthritis adalah istilah umum untuk peradangan (inflamasi) didaerah persendian.
4erdapat
memp mempen enga garu ruhi hida daer erah ah
lebih seki sekita tarr
dari send sendi. i.
1##
ma5am
6ang
pali paling ng
penyakit bany banyak ak
yang adal adalah ah
+steoa +steoarth rthrit ritis is (+A), (+A), arthrit arthritis is gout(p gout(pira irai), i), arthrit arthritis is rheuma rheumatoi toid d (A7), (A7), dan dan fibromialgia. 8eala klinis yang sering adalahrasa sakit, ngilu, kaku, atau bengkak di sekitar sendi.3 Arthritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh9 menyebabkan rasa sakit,kehilangan kemampuan bergerak dan kadang bengkak."
b. Klas Klasifi ifika kasi si Artr Artriti itis s
a !ste !ste"a "art rthr hrit itis is #!A #!A erup erupaka akan n penya penyakit kit sendi sendi degene degenerat ratif if yang yang progre progresif sif dimana dimana tulang tulang ra$an( ra$an(kar kartila tilago) go) yang yang melind melindung ungii uung uung tulang tulang mulai mulai rusak, rusak, disert disertai ai peru peruba baha hanr nrea eakt ktif if
pada pada
tepi tepi
send sendii
dan dan
tula tulang ng
subk subkho hond ndra rall
menimbulkan rasasakit dan hilangnya kemampuan gerak. 2,3
b Arthr Arthritis itis $"%t $"%t #&ir #&irai ai
yang ang
3
Arthritis enis ini biasanya sebagai akibat dari kerusakan sistem kimia tubuh. ondisi inipaling sering menyerang sendi ke5il, terutama ibu ari kaki kaki.. Arthri rthriti tisg sgou outt hamp hampir ir sela selalu lu dapa dapatt diken dikenda dalik likan an oleh oleh obat obat dan dan pengelolaan diet. 3
' Arthr Arthritis itis (he%)a (he%)at"i t"i* * #A( #A( erupakan
penyakit
meng mengal alam amip iper erad adan anga gan n
autoimun, seba sebaga gaii
dimana
pelapis
sendi
bagi bagian an dari dari akti! akti!it itas as sist sistem em imun imun
tubuh. tubuh.Art Arthrit hritis is rheuma rheumatoi toid d adala adalah h tipe tipe arthri arthritis tis yang yang palin paling g parah parah dan dan dapatmenyebabkan dapatmenyebabkan ke5a5atan.2,3
* Juvenile Arthritis #arthritis &a*a anak+anak stilah umum bagi semua tipe arthritis yang menyerang anak-anak.Anakanak anak dapat dapat terke terkena na Juvenile Juvenile Rheumatoid Rheumatoid Osteoarthr Osteoarthritis itis ataulupus ataulupus anak, ankylosing spondylitis atau tipe lain dari arthritis.3,/
e) Atritis Atritis pada System Systemic ic Lupus Lupus Erythema Erythematosus tosus (lupus) (lupus) Penyakit yang dapat menyebabkan radang dan merusak sendi serta aringan penyambung penyambung (connective (connective tissue) seluruh tubuh se5ara serius. 3
,. Atrit tritis is $" $"%t
4
a. Definisi
elompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada aringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam 5airan ekstra5elluler.1,2
b. E&i*e)i"l"gi
Pre!alensi penderita artritis yang terdiagnosis di dunia berkisar"# uta i$a (22%) dan 21 uta diantaranya mengalami keterbatasann aktifitas. & 'adan esehatan unia (*H+) tahun 2## memperkirakan bah$a beberapa ratus uta orang telah menderita karena penyakit sendi dan tulang (reumatik dan asam urat) dan angka tersebut diperkirakan akan meningkat taam pada tahun 2#2#.3 Pre!alensi artritis pirai pada populasi di A diperkirakan 1&,/01##.### penduduk, sedangkan di ndonesia sendiri diperkirakan 1,/-1&,/01##.### orang, pre!alensi ini meningkat seiring dengan meningkatnya umur. 1 i ndonesia, arthritis pirai (asam urat) menduduki urutan kedua yaitu /- % setelah osteoarthritis dan pre!alensi rematik di ndonesia adalah sebesar&2,2% denganpre!alensi tertinggidi Pro!insia$a 'arat, Papua 'arat.; i ndonesia, penyakit asam urat bahkan teradi pada usia yang lebih muda, sekitar &2% pada pria berusia kurang dari &3 tahun. ; i inahasa, pada tahun 2##&, ter5atat proporsi keadian arthritis gout sebesar 2<,2%
5
dan pada etnik tertentu di ung Pandang sekitar "#% penderita rata-rata telah menderita gout /," tahun atau lebih setelah keadaan menadi lebih parah.ementara di 'andungan, a$a 4engah, pre!alensi pada kelompok usia muda, yaitu antara 1"-3" tahun, sebesar #,%9 meliputi pria 1,;% dan $anita #,#"%.;
'. Eti"l"gi
Penyakit gout primerpenyebabnya kebanyakan belum diketahui (idiopatik) dan merupakan penyebab langsungpembentukan asam urat tubuh yang berlebihan,
sedangkan
penyakit
gout
sekunder
teradi
karena
meningkatnya produksi asam urat akibat proses penyakit lain dan obatobatan, serta bisa uga teradi karena komplikasi penyakit lain seperti hipertensi dan arterosklerois.&,
*. Pat")ekanis)e
adar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara produksi dan sekresi. an ketika teradi ketidakseimbangan dua proses tersebut
maka
teradi
keadaan
hiperurisemia,
yang
menimbulkan
hipersaturasi asam urat yaitu kelarutan asam urat di serum yang telah mele$ati ambang batasnya, sehingga merangsang timbunan urat dalam bentuk
garamnya
terutama
monosodium
urat
di
berbagai
tempat0aringan."enurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur yang
6
lebih rendah seperti pada sendi perifer tangan dan kaki, dapat menelaskan kenapa kristal (onosodium rat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut.< Predileksi untuk pengendapan kristal pada metatarsofalangeal-1 (4P-1) berhubungan uga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut."Penurunan serum urat dapat men5etuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding).1 Pada 8ambar 1 Purin merupakan salah satu senya$a basa organik yang menyusun asam nukleat atau inti dari sel dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein.1
$a)bar 1. Sintesis &%rin #-%rray(.K. et al ,//0
Proses pembentukan asam urat sebagian besar dari metabolisme nukleotida purin endogen, 8uanosine onophosphate (8P), nosine
7
onophosphate (P), dan Adenosine onophosphate (AP). =n>im ?anthine o?idase mengkatalis hypo?antin dan guanine dengan produsi akhir asam urat. anusia tidak mempunyai en>im urikasesehingga produk akhir dari katabolisme purin adalah berupa asamurat.1# Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurikemia asimtomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. eperti yang terlihat pada gambar 2Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout utamanya gout akut. 1
$a)bar ,. Pat"fisi"l"gi kristalasa) %rat )ena*i infla)asi #Teh%&el"ry ,//2
8
7eaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan aringan akibat agen penyebab. 4uuan dari proses inflamasi adalah:enetralisir dan menghan5urkan agen penyebab, men5egah perluasan dari agen penyebab ke aringan yang lebih luas.1Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator keradangan akibat akti!asi melalui berbagai alur, antara lain akti!itas komplemen (@) dan selular.1,12 engan demikian gout seperti uga pseudogout dapat timbul pada pasien keadaan asimtomatik. 12 Penelitian mendapatkan 21% pasien gout dengan asam urat normal. 4erdapat peranan temperatur, pH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. enurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menelaskan mengapa kristal diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan
kristal
pada
metotarsofalangeal-1
(4P-1)
berhubungan uga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.1,< engan demikian konsentrasi urat dalam 5airan sendi seperti 4P-1 seperti terlihat pada gambar &, menadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanutnya bila 5airan sendi diresorbsi $aktu berbaring, akan teradi peningkatan kadar urat.1
9
$a)bar 3. Sen*i -etatars"farigeal &a*a arthritis g"%t #Ale4an*er ,//0
enomena ini dapat menerangkan teradinya serangan gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. easaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. *alaupun kelarutan sodium urat berbeda terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari ;." menadi ". dan pengukuran pH dan kapasitas buffer pada sendi dengan gout gagal untuk tentukan adanya asidosis. Hal ini menunukkan bah$a perubahan pH se5ara akut tidak signifikan mempengaruhi kristal sendi. 1
e. -anifestasi klinik
8eala Arthritisgout bersifat monoartikular yang menunukan tanda-tanda peradangan lokal seperti yang terlihat pada gambar 3, yang disertai nodul sub5utan
(topus)
pada
daerah
tonolan
tulang
didaerah
ekstensor.&gealaB4anda khas gout adalah bengkak, kemerahan, panas
10
dan rasa nyeri yang hebat pada sendi metatarsofalangeal ibu ari kaki (podagra)12
$a)bar 5.Th"&%s Pen*erita Artritis $"%t #Hi*ayat ,//2
8ambaran klinik dibagi menadi empat tahapan gout,yaitu :
1. Asymptomati5 (tanpa geala) 4ahap
ini
teradi
selama
olehpenderitanya.Penderita
beberapa
tidak
tahun
mengalami
tanpa
diketahui
gangguan
apapun
yangmenyebabkan penderitanya merasa kesakitan. Peningkatan kadar asam urattanpa disertai arthritis, tofi, maupun batu ginal.&,/
2. 4ahap Akut erangan
radang
sendi disertai
dengan rasa
nyeri yang
hebat
teradise5ara tiba-tiba pada satu atau beberapa persendian.Persendian yangterserang terasa panas dan lunak, bengkak, merah, serta berdenyutdenyut.<7asa sakit tersebut hilang dalam beberapa hari dan dapat mun5ul kembalipada inter!al yang tidak tentu.
11
erangan susulan biasanya butuh $aktu lebih lama.Penderita bisa mengalami tahap yang lebih serius atau tidak akanmengalaminya lagi.nter!al serangan yang 5ukup lama dansendi masih dalam keadaan normal disebut arthitis gout akut.Pada kasus artritis gout yang akut, kristal urat berakumulasi dalamsino!ia dan menimbulkan reaksi inflamasi se5ara langsung oleh iritasi kimiadan le$at pelepasan interleukin-1 oleh makrofag. Ceukosit polimorfonuklearberakumulasi dan memfagositosis mikrokristal. ni kemudian dilanutkan dengan pelepasan en>im lisosom dan berbagai mediator inflamasi.&,/
&. 4ahap nterkritikal Penderita bebas dari serangan dan mengalami kesembuhan sementara.1
3. 4ahap ronis nter!al
serangan
bertambah
pendek
menadisatu
hingga
dua
tahunberikutnya.4erbentuk tofi dan teradi perubahan bentuk pada sendisendiyang tidak dapat berubah ke bentuk semula (irreversible).Hal ini disebutarthritis gout kronis.8eala penyakit ini adalah linu dan nyeri terutama di daerah persendiantulang, rasa sakit tersebut disebabkan peradangan
pada
persendian.1peradangan
tersebutteradi
akibat
penumpukan kristal di daerah persendian karenatingginya kadarasam urat darah.&
12
f. Diagn"sa
riteria diagnosis gout berdasarkan 4he Ameri5an 7heumatismyang didapatkanmelalui anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunang.1 Adanya kristal Dkristal asam urat yang terlihat pada gambar ", dalam 5airan sino!ial sendi yang terserang uga dapat diadikan petunuk diagnostik.1
$a)bar 6. Kristal )"n"s"*i%) %rat &a*a t"f%s #7""&er ,//8 riteria diagnosti5 artritis gout menurut Ameri5an @ollage +f7heumatism diagnosis dapat ditegakan ika: 1 1. 2. &.
itemukan kristal urat dalam 5airan sendi, atau Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau 4erdapat / dari 12 kriteria klinis, laboratorium, dan radiologis sebagai berikut 4erdapat lebih dari satu kali serangan artritis akut nflamasi maksimal teradi dalam $aktu 1 hari Artritis monoartikuler emerahan pada sendi 'engkak dan nyeri pada 4P 1 Artritis unilateral yang melibatkan 4P 1 Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal e5urigaan terhadap adanya tofus Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) • • • • • • • • •
13
• •
ista subkortikal tanpa erosi (radiologis) ultur mikroorganisme negati!e pada 5airan sendi.
g. Penatalaksanaan
Pengobatan
artritis
gout
bergantung
pada
tahap
penyakitnya.Hiperurisemia asimtomatik biasanya tidak membutuhkan pengobatan.edangkan erangan akut artritis gout di obati dengan obat D obat antiinflamasi nonsteroid atau kolkisin. &,1# Ada 2 kelompok pengobatan pada artritis gout, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasi akut misalnya kolkisin dan indometasin. an obat yang mempengaruhi kadar asam urat misalnya allopurinol. ntuk keadaan akut gunakan EA. &
a) Eonsteroit anti-inflamasi drugs (EA) 'eberapa EA diba$ah ini umumnya bersifat anti inflamasi, anagesik dan antipiretik, efek antipiretiknya baru terlihat pada dosis yang lebih besar daripada efek analgesiknya, dan EA relati!e lebih toksik daripada antipiretik klasik, maka obat-obat ini hanya digunakan untuk terapi penyakit inflamasi sendi seperti artritis rematoid, osteoarthritis, spondylitis ankilosa dan artritis gout.=fek samping yang sering teradi yaitu iritasi mukosa lambung $alaupun ada perbedaan gradasi antar obatobat ini.Akhir-akhir ini efek toksik terhadap ginal lebih banyak sehingga fungsi
14
ginal harus diperhatikan pada penggunaan obat ini. @ontoh obat ini : ndometasin 2-3 kali 2" mg sehari. iklofenak 1##-1"# mg sehari.&,1#
b) olkisin erupakan suatu anti inflamasi yang diindikasikan untuk penyakit artritis gout. Pada penyakit gout, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau kadar asam urat dalam darah. +bat ini berkaitan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerisasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya.Hal ini menyebabkan penghambatan
migrasi
granulosit
ke
tempat
radang
sehingga
pengelepasan mediator inflamasi uga dihambat dan respon infeksi uga ditekan. osis kolkisin #,"-#,/ mg tiap am atau 1,2 mg sebagai dosis a$al diikuti #,"-#,/ mg tiap 2 am sampai geala penyakit hilang atau geala saluran 5erna timbul. osis maksimal ;- mg. pada pasien yang tidak dapat menelan pemberian F dengan dosis 1-2 mg dilanutkan dengan #," mg tiap 12 - 23 am dan dosis maksimal 3 mg. efeksamping dari kolkisin paling sering yaiti muntah, mual dan diare dapat sangat menggangu terutama pada pemberian dengan dosis maksimal.bila teradi hentikan pengobatan meskipun efek terapi belum ter5apai. 1#
5) Allupurinol +bat ini berguna untuk mengobati penyakit gout karena dapat menurunkan kadar asam urat. Pengobatan angka panang mengurangi
15
frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi.+bat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit gout kronik dengan insufiensi ginal atau batu urat dalam ginal.obat ini bekera dengan menghambat en>im ?antin dan selanutnya akan menadi asam urat. osis yang diberikan untuk gout ringan 2##-3## mg sehari, 3##-/## mg untuk penyakit yang lebih berat.ntuk pasien dengan gangguan fungsi ginal dosis 5ukup 1##-2## mg sehari.=fek samping obat ini yang sering teradi adalah reaksi kulit, bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin lebih berat.1,&,1#
d) 4erapi +peratif Pasien gout yang terdiagnosa dan terapi lebih a$al biasanya tidak memerlukan operasi, tetapi gout yang tidak diterapi dan sudah memiliki tofus memerlukan operasi orthopedi5. 13
h. K")&likasi
omplikasi yang biasa teradi akibat adanya penyakit asam urat adalah mun5ulnya
berbagai
permasalahan
dibagian
ginal
pada
penderita.asalah dibedakan menadi dua yaitu nefropati asam urat yaitu adanya batu asam uratyang teradi pada penderita dengankadar asam
16
urat 1& mg0dl dan komplikasi kedua adalah ditemukannyakeristal urat didalam aringan intersisiel ginal.1,&
i. Pen'egahan
saha pen5egahan serangan gout pada umumnya adalah dengan menghindari segala sesuatu yang dapat menadi pen5etus serangan, misalnya makanan yang mengandung purin berlebih seperti daging, eroan (ginal, hati), bahkan ikan asin. engan mengenali makanan yang kadar purinnya tinggi, sedang dan rendah, maka kita dapat mengontrol asupan purin seminimal mungkin.12 a) akanan kadar purin tinggi (1"#-## mg01##gram makanan) adalah hati, ginal, otak, antung, paru, lain-lain eroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng. b) akanan kadar purin sedang ("#-1"# mg01##gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, ka5ang-ka5angan kering, kembang kol, bayam, asparagus, bun5is, amur, daun singkong, daun pepaya, kangkung. 5) akanan kadar purin rendah (di ba$ah "# mg0 1## gram), misal: gula, telor dan susu. .
Pr"gn"sis
17
Prognosis yang telah menderita artritis gout tidak akan sembuh sepenuhnya, pasien harus terus menaga diet sepanang hidup dan mengurangi makanan yang mengandung purin seumur hidupnya. 12
BAB III LAP!(AN KASUS
1. I*en*itas Pasien Eama
: 4n. A
mur
: "" tahun
Pekeraan
:-
Alamat
: esa 4ada
Agama
: slam
4anggal Pemeriksaan
: 2 esember 2#1/
7uangan
: Pa!. lamboyan
,. Ana)nesis
18
Kel%han Uta)a9 eluarnya 5airan pada lutut kiri
(i:ayat Penyakit Sekarang9 Pasien laki-laki umur "" tahun masuk dengan keluhan keluar 5airan putih pada lutut sebelah kiri disertai nyeri dan berbau amis. irasakan seak 2 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit.Eyeri yang diraskan seperti di tusuk D tusuk dan terasa panas.A$alnya nyeri teradi pada sendi kaki dan terasa panas kemudian perlahan mulai membengkak pada sendi siku, lutut, tangan dan kaki yang Asimetrik.Pasien uga mengeluh demam kadang D kadang.Pasien tidak mual dan muntah.'uang air besar dan buang air ke5il lan5ar.
(i:ayat Penyakit Dah%l%9 Pasien sebelumnya sudah menderita penyakit ini seak 2# tahun yang lalu dan
sudah
menalani
3
kali
operasi
tapi
setelah
itu
kembali
bengkak.7i$ayat minum obat tidak teratur dan sering makan tinggi purin.Pasien uga menkonsumsi amu untuk mengurangi nyeri.7i$ayat asam urat (G) 7i$ayat Hipertenasi disangkal, iabetes mellitus disangkal, kolesterol disangkal.
(i:ayat Penyakit Kel%arga9 4idak ada keluhan yang sama dalam keluarga
19
Hipertensi
(-)
iabetes
(-)
Asam rat
(-)
olesterol
(-)
3. Pe)eriksaan ;isik 9 eadaan mum : 'aik
TANDA
: 1##0;# mmHg
Eadi
:3 kali0menit
uhu
: &/,"o@
Pernapasan :2# kali0menit
KEPALA 'entuk
: Eormo5hepal
-ATA onugti!a
: Anemis -0-
klera
: kterik -0-
Pupil
: so5or G0G
20
ulut
: Cidah otor (-) tonsillitis (-)
LEHE( elenar 8etah 'ening
: Pembesaran (-)
4iroid
: Pembesaran (-) mengikuti gerakan menelan (G)
FP
: Peningkatan (-)
DADA Par% = &ar% nspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan.
Palpasi
: Eyeri tekan tidak ada, !o5al !reni5us kiri sama dengan kanan
Perkusi
: onor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: Fasi5ular G0G , 7honki -0- , $ee>ing -0-
Jant%ng nspeksi
: 5tus 5ordis tidak tampak
Palpasi
: 5tus 5ordis teraba @ " line mid 5la!i5ula sinistra.
Perkusi
: 'atas antung kanan atas @ 2 linea parasternal de?tra. 'atas antung kanan ba$ah @ 3 line parasternal de?tra.
21
'atas antung kiri atas @ 2 line parasternal sinistra 'atas antung kiri ba$ah @ " line mid5la!i5ula sinistra Auskultasi
: 'unyi antung dan regular, murmur (-), gallop (-)
Per%t nspeksi
: 4ampak datar kesan normal
Auskultasi
: Peristaltik (G) kesan normal
Perkusi
: 4ympani
Palpasi
:Eyeri tekan regio abdomen (-) Hepatomegali (-) plenomegali (-)
Ekstre)itas Anggota gerak atas : -
Akral hangat, udem (-)
-
4erdapat tofus pada eta5arpal phala? dan sinistra, nterphalan? , F sinistra
-
4erdapat tofus pada eta5arpal phala? dan F de?tra interphalan? F de?tra
-
4erdapat tofus pada Arti5ulatio radio5arpal sinistra
-
4erdapat tofus pada Artri5ulatio 5ubiti de?tra dan sinistra.
Anggota gerak ba$ah : -
Akral hangat, udem (-)
-
4erdapat tofus pada Arti5ulatio 8enu de?tra dan sinistra.
-
4erdapat tofus pada etatarsal phalan? dan F de?tra.
22
-
4erdapat tofus pada etatarsal phalan? dan F sinistra.
5. Pe)eriksaan Pen%nang =ritrosit
: &.// ? 1#/ 0mm&
Hemoglobin
: . g0dC
Platelet
: 321 ? 1#&0mm&
Ceukosit
: 12,;? 1#&0mm&
8
: << mg0dl
rea
: 2.& mg0dl
@reatinin
: 1,2& mg0dl
8+4
: 1;,3 0C
8P4
: 2;,& 0C
@holestrol
: 1#3,1 mg0dl
23
Asam rat
: <,& mg0dl
6. (es%)e Pasien laki-laki umur "" tahun masuk dengan keluhan keluar 5airan putih pada artikulatio genu de?tra disertai nyeri dan berbau amis. irasakan seak 2 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit.Eyeri yang diraskan seperti di tusuk D tusuk dan terasa panas.A$alnya nyeri teradi pada sendi kaki dan terasa panas kemudian perlahan mulai membengkak poliatritis pada sendi siku, lutut, tangan dan kaki yang Asimetris.Pasien uga mengeluh febris hilang timbul.pasien sudah menderita penyakit ini seak 2# tahun dan sering masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama, dan telah melakukan 3 kali operasi tetapi kembali membengkak. 7i$ayat minum obat tidak teratur dan kebiasaan makan tinggi purin. 7i$ayat keadaan umum : baik, tanda !ital, tekanan darah 11#0;# mmHg, nadi 3 ?0menit,suhu &/,"o@ pernapasan 2# ?0menit, pemeriksaan e?termitas atas 4erdapat tofus pada eta5arpal phala? dan sinistra, nterphalan? , F sinistra. 4erdapat tofus pada eta5arpal phala? dan F de?tra interphalan? F de?tra.Arti5ulatio radio5arpal sinistra.Artri5ulatio 5ubiti de?tra dan sinistra.edangkan e?tremitas ba$ah Arti5ulatio 8enu de?tra dan sinistra.etatarsal phalan? dan F de?tra.etatarsal phalan? dan F sinistra.Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan lekosit meningkat 12,; 1#&0mm&. Pemeriksaan kimia darah di dapatkan asam urat <,& mg0dC.
24
8. Diagn"sis Arthritis 8out denganultiple 4ofus ronik dan nfeksi ekunder >. Diagn"sis Ban*ing -
+steoartritis
-
7ematoid Artritis
0. Tera&i -
F 7inger Caktat 2# tpm
-
olkisin & 1
-
Allupurinol & &## gr
-
@eftria?on 1 gr 0 12 am
-
etorolak 2 1 amp
2. Pr"gn"sis ubia at bonam
25
BAB I< PE-BAHASAN
Pada kasus ini dari anamnesis pasien masuk dengan keluhan keluar 5airan $arna putih seperti susudarisendi lutut kanan seak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai nyeridan berbau amis. terdapat pembengkakan yang Asimetris.A$alnya di sendi kaki terasa nyeri dan panas kemudian hilang timbul selama 2# tahun.Ada ri$ayat asam urat, pasien uga sudah 3 kali menalani operasi tofus. ekarang masuk dengan geala yang sama dan tofus yang lebih besar dari sebelumnya. eluhan lain yang dirasakan pasien yaitu febris yang hilang timbul. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tofus pada meta5arpal phala? dan F de?tra interphalan? F de?tra.arti5ulatio radio5arpal sinistra. artri5ulatio 5ubiti de?tra dan sinistra. edangkan e?tremitas ba$ah di dapatkan tofus pada arti5ulatio genu de?tra dan sinistra.etatarsal phalan? dan F de?tra.etatarsal phalan? dan F sinistra. Pada pemeriksaan penunang yaitu darah rutin didapatkan lekosit meningkat 12,; 1#&0mm&. Pemeriksaan kimia darah uga meningkat yaitu asam urat <,& mg0dC. 'erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunang pada pasien ini diagnosisnya mengarah pada artritis gout dengan multiple tofus kronik dan infeksi sekunder.1,&,12
26
'erdasarkan anamnesis pada pasien ini di dapatkan semua sesuai dengan arteritis gout didapatkan nyeri sendi yang asimetris pada fase akut dan terasa panas, sedangkan pada fase interkritikal biasanya sudah disertai dengan tanda D tanda radang, apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar ,maka dapat timbul serangan akut yang lebih sering yang dapat mengenai bebrapa sendi dan biasanya lebih berat. aka keadaan interkritikal akan berlanut menadi stadium menahun dan kronik dengan pembentukan tofus.4ofus pada gout menahun atau kronik biasanya terdapat poliartikular.4ofus ini sering pe5ah dan sulit sembuh dengan obat.adang - kadang dapat timbul infeksi sekunder paling sering tofus ditemukan pada 5uping telinga, 4P-1, ole5ranon, tendo a5hiles dan ari tangan.'iasanya uga sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginal menahun.sepertiyang ditemukan pada pasien ini sudah menderita artitis gout kurang lebih 2# tahun dan sudah dilakukan 3 kali operasi tofus. 1 Eyeri berarti perasaan tidak menyenangkan yang dirasakan oleh pasien, pada pasien ini berupa nyeri somati5 yaitu nyeri yang timbul pada organ !is5eral, misalnya nyeri pas5a bedah, nyeri metasatik, nyeri tulang dan sendi.11 Proses nyeri di muali dari stimulus no5i5eptor oleh stimulus no?ius pada aringan akan dirubah menadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau akti!asi rseptor. elanutnya potesnsial aksi tersebut akan
27
ditransmisikan menuu ke neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. 4ahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke kornu dorsalis medulla spinalis, pada kornu dorsalis ini neuron aferen primer bersinap dengan neuron susunan saraf pusat. ari sini aringan neuron tersebut akan naik ke atas di medula spinalis menuu batang otak dan thalamus. elanutnya teradi hubungan timbal balik antara thalamus dan pusat D pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.elama transmisi, implus nyeri di modulasi . pada tahap ini akan melibatkan akti!asi saraf melalui alur-alur saraf. elain itu, di proses ini akan
melibatkan
faktor-faktor
kimia$i
yang
akan
menyebabkan
peningkatan aktifasi di reseptor nyeri aferen primer. an pada tahap terakhir dari nyeri ini adalah presepsi dimana akan menghasilkan pesan nyeri yang di relai menuu ke otak sehingga akan menimbulkan rasa yang tidak menyenangkan.11 Pasien uga kadang D kadang mengeluh demam, yang berarti suhu tubuh di atas normal yang diakibatkan oleh karena adanya infeksi atau peradangan dan sebagai bentuk respon tubuh.demam timbul sebagai respon terhada interleukin-1, yang disebut pirogen endogen. nterleukin-1 saat
men5apai
minimbulkan prostaglandin
hipotalamus
demam. =2
yang
meningkatkan suhu tubuh. &
segera
mengaktifkan
nterleukin-1
menginduksi
selanutnya
bekera
proses
yang
pembentukan
di hipotalamus
untuk
28
Pada pemeriksaan fisik ekstermitas atas dan ba$ah terdapat tofi poliartritis hal ini uga sesuai dengan teori artritis gout yang merupakan tanda dari gout kronik atau menahun, 1,& hal tersebut teradi karena reaksi antibody terhadap kadar kristal urat yang meningkat sehingga memi5u presipitasi ristal monosodium urat akan merangsang leukosit PE (polimorfonuklear) dan selanutnya akan teradi fagositosis ristal oleh leukosit. agosit terhadap ristal memi5u pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotriene '. kematian neutofil akan menyebabkan
keluarnya
en>im
lisosom
yang
destruktif
sehingga
keluarnya ristal monosodium urat.akrofag yang uga terekrut pada pengendapan
ristal
urat
dalam
sendi
akan
melakukan
akti!asi
fagositosis, dan uga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti C-1, C-/, C-, dan 4E. ediator tersebut akan memperkuat respon peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sino!ium dan sel tulang ra$an
untuk
menghasilkan
protease.
Protease
ini
yang
akan
menyebabkan kerusakan aringan.penimbunan ristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofus ditulang ra$an atau kapsul sendi, yang akan memi5u reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (ristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblast.1,&," Pada pemeriksaan penunang yaitu darah rutin didapatkan kadar lekosit pasien adalah 12,; 1# &0mm&. Eilai ini melebihi dari nilai normal yang
29
disebut uga dengan lekositosis.Eilai normal leukosit yaitu 3 - 1# ? 1#&mm&.Cekositosis pada artritis gout teradi karena adanya proses peradangan dan adanya infeksi sekunder.Hal ini uga sesuai uga dengan teori yang ada pada artritis gout. edangkan Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar asam urat meningkat <,& mg0dC. Eilai ini melebihi dari nilai normal yang disbut uga dengan hiperurisemia. Eilai normal dari asam urat
yaitu I;," mg0dC.& Hiperurisemia pada artritis gout teradi
karena peningkatan metabolism asam urat, penurunan pengeluaran asam urat urin, atau gabungan keduannya.1 Pada pasien ini uga tidak mengkonsumsi obat dengan rutin dan sering makan makanan tinggi purin yang memi5u penigkatan kadar asam urat. 'erdasarkan kriteria diagnosis menurut A@7 pada pasien ini, adanya tofus yang berisi ristal urat, terdapat lebih dari satu kali serangan artritis akut, inflamasi maksimal teradi dalam $aktu satu hari, artritis monoartikuler, kemerahan pada sendi, bengkak dan nyeri pada 4P 1, artritis unilateral yang melibatkan 4P 1, artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal dan ke5urigaan terhadap adanya tofus. ehingga di dapatkan lebih dari / kriteria A@7 pada pasien ini yang lebih mengarahkan pada artritis gout.1 4erapi yang diberikan pada pasien artritis gout ini adalah Allupurinol, olkisin, dan EA menurut teori terapi pada artritis gout.allopurinol diberikan karena dapat menurunkan kadar asam urat. +bat ini bekera menghambat ?antin oksidase agar hipo?antin tidak
30
dikon!ersi menadi ?antin dan selanutnya akan menadi asam urat. Alupurinol sendiri mengalami biotrasformasi oleh en>im ?antin oksidase menadi alo?antin yang mempunyai masa paruh yang lebih panang dengan dosis untuk gout ringan 2##-3## mg sehari, 3##-/## untuk gout yang lebih berat.&,1# Pasien uga diberikan kolkisin obat ini menghambat migrasi granulosit ke tempat radang menyebabkan mediator berkurang dan selanutnya
mengurangi
peradangan.olkisin
uga
men5egah
pengelepasan glikoprotein dari leukosit yang dapat menyebabkan nyeri dan radang sendi.osis kolkisin #,"-#,/ mg tiap am atau 1,2 mg sebagai dosis a$al diikuti #,"-#,/ mg tiap 2 am sampai geala penyakit hilang atau geala saluran 5erna timbul. osis maksimal ;- mg.
1#,12
Pasien uga diberikan EA (nonsteroid antiinflamasi drugs) dalam hal ini etorolak &# mg 2 ? 1 ampul.+bat ini memiliki efek anti inflamasi dan analgesik bekera menghambat co-1sehingga penggunaan obat ini hanya di anurkan untuk " hari karena kemungkinan tukak lambung.+bat ini uga digunakan sebagai analgesik pas5a bedah yang memperilihatkan efekti!itas sebanding morfin dengan masa kera yang panang dan efek samping lebih ringan. 1#,11 Pemberian antibiotik 5eftria?one 1 gr 0 12 am. arena teradi infeksi sekunder yaitu pe5ahnya tofus pada sendi lutut kanan disertai bau amis dan terdapat peningkatan leukosit 12,; 1# &0mm&.pemberianantibiotik ini diseusaikan dangan tahapan pemberian antibiotikyaitu terapi empiris
31
dimana penggunan antibiotik pada kasus infeksi yang belum diketahui enis bakteri penyebabnya dengan tuuan eradikasi dalam angka $aktu 3 D ;2 am. Antibiotik yang diberikan berupa antibiotik spe5trum luas yang bisa bekera terhadap garm postif dan gram negati!e 5ontohnya antibioti5 golongan sefalosforin. 1&kemudian ika telah diketahui penyebab infeksinya kemudian pindah ke antibiotik spe5trum sempit yang hanya bekera pada gram postif saa ataupun gram negati!e 5ontoh eritromisin yang hanya bekera terhadap bakteri gram positif dan streptomisin yang hanya bekera pada bakteri gram negatif.1&erta pada pasien ini diberikan meneemen diet untuk menurunkan kadar asam urat. alam hal ini mengurangi makanan berlemak tinggi purin.12 Pada pasien ini uga dilakukan tindakan bedah, yaitu biopsy eksisi serta debridement, menurut teori pembedahan pada artritis gout dilakukan tindakan penyaliran tofus yang berabses dan tofektomi. 4ofektomi adalah pengeluaran massa tofus sebanyak mungkin tanpa resiko menggangu ligament, struktur tendo, saraf atau pembuluh darah. 13 Prognosis pada kasus ini adalah dubia at bonam, akan tetapi pasian harus terus mengontrol makan sehingga asam urat tidak meningkat.12
32
BAB < KESI-PULAN
1.
Artritis gout adalah gangguan metabolik yang ditandai dengan peningkatan asam urat dalam darah (Hiperurisemia) yang di tandai dengan adanya tanda D tanda peradangan pada sendi dan terdapat tofus pada artritis gout kronis.
2.
iagnosis pada kasus ini adalah Artritis 8out engan ultiple 4ofus ornik an nfeksi ekunder yang didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunang.
&.
Prognosis pada kasus ini dubia at bonam.
33
DA;TA( PUSTAKA
1. 4ehupelory. =., !rtritis "irai (!rtritis #out). akarta: Penerbitan lmu Penyakit alam kui. 2##<92""/-2"/#.
Pusat
2. ep. of Health. !rthritis and gout . Fi5toria. 2#1#. A!ailable from: 7C: $$$. health.!i5.go!.au0edfa5tsheets0do$nloads0arthritis-andgout .pdf A55essed Eo!ember 1<,2#13 &. Pri5e, C. et al. "atafisiologi$ %onsep %linis "roses-"roses "enyakit . =disi / Fol. 2. =8@: akarta, 2##/913#2-13#;. 3. u5hid, A. "harmaceutical &are 'ntuk "asien "enyakit !rthritis Rematik . irektorat 'ina armasi omunitas dan linik. akarta, iten 'ina efarmasian an Alat esehatan epartem: 2##/91;,&3,/,#. ". Hidayat 7, #out nd iperurisemia. akarta, i!isi 7eumaatologi epartemen lmu Penyaakit alam akultas edokteraan ni!ersitaas ndonesiia. edi5inus: 2##<93; /. isnadiarly, 7ematik. Asam rat-Hiperurisemia. Artriitis 8out =d 1. akarta, Pustaka obor populer: 2##;91<-2&,&1 ;. Eainggolan. +, "revalensi dan *eterminan "enyakit Rematik di +ndonesia.aalah kedokteran indonesia. epartemen esehatan 7: Puslitbang 'iomedis dan armasi 'adan Penelitian dan Pengembangan esehatan9 2##<9"< . ripi, F. =t al, "erencanaan enu 'ntuk "enderita #anguaan !asam 'rat . akarta, Penebar $daya9 2##"9" -; <. ufton, . he "athophysiology and "harmaceutical reatment of #out . Pharma5euti5al =du5ation @onsultants, n5. 2#11. A!ailable from:7C:
