Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810
Telp
021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
No. RM Nama Umur Tgl Lahir
: ______________________ _____________ : ____________________ _______________ : ___________________ ________________ : ___________________________________
Web:http//rstebet.com-
Tempelkan Stiker Jika ada
ASESMENAWAL &ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL Tgl :
Jam :
Sumber data : Pasien Rujukan
: Tidak
Keluarga Ya,
Lainnya Lainnya………… …………............. .............……… ………................ ................………… …………
RS…………………,,,,,. RS………………… ,,,,,. Puskesmas……… Puskesmas………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,….. …..
Dokter …..................................... …...................................................................... ................................................................. ................................... ...…………. ………….
Diagnosis rujukan………………………………………….................. rujukan………………………………………… ..................…………………… ……………………
Asesmen Ulang Tanggal :
1. Gejala Seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1 Kegawatan Pernafasan Dispnea Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering Ada sekret SPO 2 < Normal t.a.k 1.2 Kehilangan tonus otot Mual Penurunan pergerakan tubuh Ikontinensia urine Sulit Menelan Distensia abdomen t.a.k InkontinensiaFe InkontinensiaFeses ses Sulit berbicara 1.3 Nyeri Tidak Ya ..................................... ............................................................................... .......................................................................... ............................................. ............. 1.4 Perlambatan sirkulasi Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekanan darah menurun Lemas Nadi lambat dan lemah 2. Faktor Faktor – – faktor faktor yang meningkatkan meningkatkan dan membangkitkan membangkitkan gejala fisik fisik : Melakuka Melakukan n aktivitas fisik pindah posisi ............................ .................................................................... ........................................ 3. Manajeme Manajemen n gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan keperawatan Mual Perubahan persepsi sensori pola nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif Konstipasi Defisit perawatan diri Nyeri akut Nyeri kronis
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760. Web:http//rstebet.com-
Telp
No. RM Nama Umur Tgl Lahir
: ______________________ _____________ : ____________________ _______________ : ___________________ ________________ : ___________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760. Web:http//rstebet.com-
Telp
No. RM Nama Umur Tgl Lahir
: ______________________ _____________ : ____________________ _______________ : ___________________ ________________ : ___________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760. Web:http//rstebet.com-
Telp
No. RM Nama Umur Tgl Lahir
: ______________________ _____________ : ____________________ _______________ : ___________________ ________________ : ___________________________________ Tempelkan Stiker Jika ada
