PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM : ______________________________________ RAWAT INAP NEONATUS Nama : (untuk usia ≤ 28 hari
______________________________________ Umur : ______________________________________ Tgl Lahir : ______________________________________ Tgl :
Jam :
Tempelkan Stiker Jika ada
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya………….............…………………… Rujukan : Tidak Ya, RS…………………. Puskesmas………….. Dokter ……………. Diagnosis rujukan…………………………………………..................……………………… rujukan…………………………………………..................………………………….. …..
DATA MEDIS (Diisi O!"h D#kt"r $% KE KEL LU&A &AN N UT UTAMA
2% RI RIW WA'AT PEN'AKI PEN'AKIT T
a. Ri Ria aya yatt Pen Penya yaki kitt Da!u Da!ulu lu : b. Riayat "enyakit dalam keluarga: keluarga: #i"ertensi Diabetes Jantung Kanker
T&
$laukoma
Stroke
$injal
%sma
P'S
Perdara!an
Kejang
#ati
Lainnya
…………....... % PEME PEMERI RIKS KSA AAN )IS )ISIK IK a% Tan an*a *a+t +tan an*a *a ,it ita! a!
Kondis Kond isii Sa Saat at La La!!ir : Segera 'enangis %"gar S(ore:………….. Tidak Segera 'enangis $erak : … … … … … …… . Tangis :…………….. )arna Kulit : ………………….. #R : *mnt Su!u : +( RR : *mnt Saturasi - : / 0a"i 0a "ila lary ry Re Re1i 1ill ll : 2 3 Detik 4 3 Detik &&L : $ram P&: 0m LK : 0m LD: 0m LP: 0m -%
P". P" ."r "rik iksa saa an U. U.u.
Ke"al alaa : 55& 'ata T#T 'ulut
: : : :
Simetris
%simetris
0e"!al
#ematoma %nen(e"!ali 'i(ro(e"!ali #ydro(e"!alus Datar 0embung 0ekung 6ormal %nemia 7kterus 6ormal 60# 0ianosis 6ormal Labios(!i8is Labio"alatos!i8is 'ukosa ukosa : )arna….................. Re1leks #isa" ……… '
0a"ut
Su((edanium Lainnya………………………… Lainnya………………………… Sekret Lainnya…………….. Sekret Lainnya…………….. Labiogenato"alatos(!i8is Lainnya............................... ............ Lainnya...................
T!ora* : Paru : 6ormal Retraksi Sesak 'erinti! Sianosis 60# Jantung : &J 7 77 : 'urni Tidak 'urni Regular Tidak Regular &unyi Tamba!an 0a"illary Re1ill Time : 2 3 Detik 4 3 Detik %bdomen : 6ormal Distensi &ising 5sus Pembesaran #e"ar Pembesaran Lim"a Tali Pusat : : Segar Layu Lainnya………………………………………………… Punggung : 6ormal S"ina &i1ida $ibus Lainnya…………………………………… $enetalia : 9 Kelainan…........ #ema"!rodit Kelainan............... Lainnya......... %nus : %da Tidak %da &%& ;kstremitas : Simetris %simetris Re1leks 'orro <= Lainnya....…........... Kulit : Turgor….............. Kutis 'armorata Sianosis 7kterus <= Krammer …….......... Perdara!an #ematoma Sklerema Lainnya............................. 'etabolisme : ;dema &%K
/%
P"ni!aian Sk#r D#0n"s P"rna1asan
$
2
)r"ku"nsi na3as
2 >?menit
>? @ A? menit
4A?menit
R"traksi
Tidak ada retraksi
Retraksi ringan
Retraksi berat
Sian#sis
Tidak sianosis
Sianosis !ilang dengan -
Sianosis meneta" alau"un diberi -
Air Entr4
5dara masuk
Penurunan ringan udara masuk
Tidak ada udara masuk
M"rintih
Tidak merinti!
Da"at di dengar dengan stetosko"
Da"at didengar tan"a alat bantu
Ni!ai
T#ta! Ni!ai Sk#r 5 6 7 Ti*ak a*a a0at na1as9 Sk#r 6+: 7 Ga0at Na1as9 Sk#r ;: 7 An/a.an aa! na1as (1"."riksaan AGD
d.
P"ni!aian Usia K"ha.i!an (*iisi ≤ 26
MATURITAS )ISIK Tan*a Ku!it
Lanu# P"r .ukaan P!antar Kaki
+$
Lengket, ra"u!, trans"aran
'era! se"erti agar, gelatin trans"arat
'era! muda !alus, Bena= Bena tam"ak
Tidak ada
Jarang
&anyak sekali
Tumit ibu jari kaki E?@F?mm: =G 2 E?mm: = Tidak tam"ak
4F?mm tidak ada garis
$aris=garis mera! ti"is
#am"er tidak tam"ak
Kelo"ak mata menyatu, Longgar: =G Ketat: = Skrotum datar, !alus
Kelo"ak terbuka, "inna datar, teta" terli"at Skrotum kosong, rugae samar
Klitoris menonjol, labia datar
Klitoris menonjol, labia minora ke(il
%reola datar, tidak ada benjolan Pinna sedikit melengkung, lunak, re(oil lambat Testis "ada kanal bagian atas, rugae jarang Klitoris menonjol, labis minora membesar
Pa4u*ara
Mata > Daun T"!ina
K"!a.in !aki+!aki
K"!a.in 1"r".1uan
$
2
Permukaan mengelu"as dengan tan"a ruam, Bena jarang 'eni"is
Daera! "u(at C "e(a!= "e(a!, Bena "anjang 'eng!ilang
6
=
Se"erti kertas kulit "e(a!= "e(a! dalam, tidak ada Bena
Pe(a!= "e(a!, kasar, keri"u t
5mumnya tidak ada $aris=garis "ada seluru! tela"ak kaki
Li"atan Li"atan "ada melintang !anya 3 anterlor "ada bagian anterior %reola berbintil, %reola timbul, %reola "enu!, berjolan G= mm benjolan 3=E berjalan F=G? mm mm Pinna memutar Pinna keras C Kartilago tebal, "enu!, lunak, berbentuk, telinga kaku teta"i suda! re(oil segera rekoil Testis menuju Testis di Testis ke baa!, rugae skrotum, "endulous, sedikit rugae jelas rugae dalam Labia mayora C minora sama= sama menonjol
Labia mayora besar, labia minora ke(il
Labia mayora menutu"i klitoris C labia monira T#ta! Sk#r
Sk#r
6% PEMERIKSAAN PENUNJANG
=%
D%HT%R '%S%L%# ';D7S PR7-R7T%S NO
MASALA& > DIAGNOSA MEDIS
REN?ANA > TATA LAKSANA MEDIS
Tanggal …………………….. Jam …………
Dokter yang memeriksa
