RM.RJ.03.H NAMA : ……………………………Lk / Pr * No. MR : …….……………………………… Tanggal Lahir : …………………………………… Mohon Mohon diisi diisi atau atau tem elkan elkan stike stikerr ika ada
ASESMEN AWAL PSIKIATRI Hari / Tanggal : ………………………… Jam : ……………… WIB
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanda – Tanda Vital
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tekanan Darah : ……………. mmHg Nadi : …………… x/i Suhu : …………… ⁰C Pernafasan : ………….. x/i Berat Badan : ………….. Kg Penilaian Nyeri □ Nyeri □ Tidak Skor Nyeri : ………..
Fungsional
1. Alat bantu yang digunakan ……………………………………………………………. 2. Cacat Tubuh ………………………………………………………….. 3. ADL □ Mandiri □ Dibantu 4. Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya ,Sebutkan ……………. Reaksi ………….. 5. Resiko Jatuh Score : …………… □ Ringan □ Sedang □ Berat
II. PENGKAJIAN DOKTER A.
Anamnesis ( Autoanamnesa Alloanamnesa di dapat dari…………………………….. ) Riwayat Kesehatanm 1.
Keluhan Utama
2.
Riwayat penyakit Sekarang
3.
Riwayat Penyakit Dahulu
a.
4.
Riwayat Penggunaan Zat
Riwayat perkembangan masa kanak
Rev – 00/2015
Hal 1 dari 1
RM.RJ.03.H NAMA : ……………………………Lk / Pr * No. MR : …….……………………………… Tanggal Lahir : …………………………………… Mohon diisi atau tem elkan stiker ika ada
5.
Riwayat Masa Dewasa
6.
Riwayat Keluarga
Therapi Yang Diberikan
Hambatan budaya
B.
Ya
□
Tidak
□
Pemeriksaan Fisik 1.
Pemeriksaan Psikiatri
2.
Status internis
3.
Status neorologi
4.
Pemeriksaan penunjang
C.
DIAGNOSA BANDING
D.
DIAGNOSIS Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V
Rev – 00/2015
Hal 2 dari 1
RM.RJ.03.H NAMA : ……………………………Lk / Pr * No. MR : …….……………………………… Tanggal Lahir : …………………………………… Mohon diisi atau tem elkan stiker ika ada
E.
PROGNOSIS
F.
THERAPI
Kembali kontrol
□
Hari / Tanggal : ……………………………… Jam : ………. WIB Poliklinik
: ……………………………..
Dokter Psikiatri
(……….........……………………..………) Nama jelas & Tanda tangan
Rev – 00/2015
Perawat yang mengkaji
(……….........…….………………..………) Nama jelas & Tanda tangan
