Nama pasien : ............................................................... No RM Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan : ............................................................... Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322 Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : TRIAGE (Diisi oleh dokter) ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... masuk : Jam datang : Triage dilakukan .........................
RSIA BUAH HATI PAMULANG
I. Tanggal jam :
Belum diketahui ALERGI : Ya Obat ...................... Makanan .................... lainnya ................... Tipe reaksi : Rujukan dari : Diantar oleh : Ambulance ................ Polisi Sendiri Keluarga lainnya ............ Keluhan Utama :
TRIAGE EARLY WARNING SECORE Hal yang dinilai Mobilitas Frekuensi nafas Nadi Tekanan darah Suhu SRNT Trauma
Sko r
: Dapat Berjalan immobilisasi : x/menit : :
Dapat Bantuan SpO 2 :
Brancard / %
x/menit mmHg
o : C : Sadar Penuh Reaksi terhadap suara nyeri tidak berespon : tidak ada ada
reaksi terhadap
TEWS ---- > Skala nyeri : ..........
Skala FLACC untuk Anak < 6 tahun Pengkajian Wajah Kaki Aktifitas Menangis Bersuara
0 Terseyum /tidak ada ekspresi khusus Gerakan normal /relaksasi
1 Terkadang meringis /menarik diri Tidak tenang / tegang
Tidur, posisi normal, mudah bergerak Tidak menangis (bangun/tidur) Bersuara normal, tenang
Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang,merengek Tenang bila dipeluk,digendong atau diajak bicara
2 Sering menggetarkan dagu & mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang /menarik diri Melengkungkan punggung/kaku/menghentak Menangis terus, terhisak,menjerit Sulit untuk menenangkan
Total Skor ---- > Skala :
0 = nyaman 1-3 = kurang nyaman
4-6 = nyeri sedang 7-10 = nyeri berat
Nilai
RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322
Hamil : ..................... Minggu Riwayat Penyakit : Tidak Ada lainnya ..........................
G ....... P ...... Asma
Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal A ........ lahir : ........................................Umur ............. DM Hipertensi Ruangan : ....................................... .........................
Kategori triage : Skala 1 / red (resusitasi , response time : segera) Skala 2 / orange (Emergency, response time : 10 Menit) Not resuscitate) Skala 3 / kuning (Darurat, response time : 30 menit) Skala 4 / hijau (semi darurat, response time : 60 menit)
DOA DNR (Do
Nama & tanda tangan dokter RM.
II.
Hal. 1 dari 5oleh dokter) PENGKAJIAN MEDIS UGD (Diisi
Pemeriksaan Dokter, Tanggal : Subjective : .................................................................. ....................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Objective : .................................................................... ..................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Pemeriksaan Penunjang : EKG : ......................................................................................................................................... ........................ Radiologi Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana tindakan / Konsultasi : ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Assessment : ...................................................................................................................................................... Diagnosa Kerja ...................................................................................................................................................... : ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .......... ...................................................................................................................................................... Diagnosa Banding ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Nama & tanda tangan dokter ......................................................................................................................................................
RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322
1. RM.Informasi didapat dari 2. Cara Masuk
Hal. 2 dari 5 Auto –anamnesa Hetero-anamnesa Jalan tanpa bantuan
Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... .........................
Nama : Kursi Roda
Hubungan : Tempat
tidur dorong 3. Asal Masuk 4. Riwayat Penyakit Sekarang: Berat Tinggi badan badan Kg cm 7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Jalan dengan bantuan : Non Rujukan Rujukan :
10.Riwayat Pengobatan Sebelumnya III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD (Diisi Oleh Perawat) 7. Status Kehamilan : Tidak hamil Tanggal : .................................. Pukul: ......................... Hamil, Usia Kehamilan : .......... HPHT : Pengkajian Nyeri : 1. Skala Nyeri : ............... 2. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus-menerus 3. Menjalar : Tidak Ya, Ke ........................................................... 4. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam panas / terbakar 5. Faktor pemicu / yang memperberat Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari : Mandiri Dengan bantuan Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya tidak Apakah menggunakan ya Pengkajian Risiko Dekubitus alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat,dll) Apakahtidak pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya tidak Apakah ada kesulitan ya ya tidak tidak Apakah ada inkontinensia uriberjalan atau alvi? ? Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? ya tidak ini : Apakah umur pasien diatas 65 tahun ? ya tidak 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Khusu Anak Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? ya tidak
RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322
MASALAH KEPERAWATAN RM. Penurunan Kesadaran
Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... .........................
Hal. 3 dari 5
EVALUASI
Kejang Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas Ketidakefektifan pola nafas (Sesak) Nyeri akut /Kronis Gangguan Hemodinamik Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan Suhu Tubuh Gangguan integritas kulit lain-lain : IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI (Diisi Oleh Perawat)
Nama & tanda tangan perawat V. PEMBERIAN OBAT / INFUS Tgl/Pukul Nama obat / infus
Tgl/Pukul
VI.
(Terintegrasi ) Dosis Rute
TINDAKAN
TINDAKAN
(Terintegrasi )
Diperiksa oleh
Diberikan oleh
Nama & tanda tangan
RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322
RM. VII.
Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... .........................
Hal. 4 dari 5
KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD (Terintegrasi)
Tanggal : ..........................
Pukul : ...........................
Tanda-tanda vital : GCS : .........
E ......
V ...... M .......
Pernafasan : ............
x/menit TD
: .......... / ............ mmHg
Nadi : ..........x/menit, reguler / irreguler *
Masuk ruangan perawatan, di ruang :
: .......... %
SpO2
..................
Suhu
: ............0C
petugas yang
menerima : .................
Tindakan lanjutan di :
Kamar Operasi
Kamar Bersalin
Dirujuk ke rumah sakit : .......................................................... Alasan dirujuk :
Klinikal Non Klinikal :
Keterbatasan Fasilitas,......................
Permintaan pasien / keluarga Dipulangkan :
Meninggal , pukul ...............
DoA
Permintaan Pasien Transportasi pulang :
Ambulan Kendaraan pribadi
Nama & tanda tangan dokter VIII.
Tidak Hasil :
RM.
Kendaraan
Nama & tanda tangan perawat
FOLLOW UP (Diisi Oleh Perawat) Ya, tanggal : .........................
Hal. 5 dari 5
Nama & tanda tangan perawat
