asesmen bedah

ASESMEN BEDAH No. Rekam Medis : 29/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien

:

Tgl. Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat Lengkap

:

Status Perkawinan

:

Kebangsaan

:

No. Telepon

:

Fax

:

Riwayat Alergi Obat

:

Tgl Kunjungan

:

Tekanan darah

:

Laki - laki

Hp :

Tidak

Nama Obat

:

mmHg

Nadi

:

BB :

kg

Skala nyeri

:

Kondisi nutrisi :

obesitas/overweigh/normoweight/underweight

Anamnesis

:

Keluhan Utama

:

Ya

Riwa Riwaya yatt Pen Penya yaki kitt Sek Sekar aran ang g

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kesadaran Kepala

Leher

Perempuan

x/m Suhu :

RR :

C



:

Compos mentis

Apatis

Delirium

GCS : E…..M …..M….V ….V….

lainnya …………………….

Hematoma

tidak

ada

Konjungtiva

Anemis

tidak anemis

Pupil

isokor

: …………………….. anisokor, Reflek cahaya : ………………../………………, lainnya : ……………………..

edema

Fraktur

nyeri

x/m

lokasi …………………………………..……………...…………. lokasi …………………………………..……………...…………. Ukuran………….. Ukuran………….. sklera : tidak

normal

ikterik

ada

Lainnya …………………………………………………………………… Lainnya …………………………………………………………………… Thorak

Abdomen

Jantung

normal

kelainan

Paru

vesikuler

bronkial

Jejas

tidak

ada …………………………………………………… Lainnya : ………………………………………. : ……………………………………….

kembung

asites

lemas Hepar

tidak teraba

…………………………………………………………………………………………………… ronchi ……./……

wheezing ………...…/………..…….

bising usus : ……………………., :  ……………………., Nyeri tekan : …………………………………. : ………………………………….

teraba ………………………., Lien :

Defa Defan n musk muskul uler er ………… ……………… ………… ………… ………… ………. …...

tidak teraba

teraba, S…………

jeja jejass ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..

lainnya ………………………………………………….. Ektremitas atas Ektremitas bawah Genetalia

deformitas

edema

nyeri

fraktur

ganglion

lipoma

luka luka ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …...

lain lainny nya a ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

deformitas

ganglion

edema

nyeri

fraktur

lipoma

luka luka ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …...

lain lainny nya a ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

fimosis

hernia …………………………………….

edema

hidrokel

verikokel

lainnya ………………………………………………….. Anus, rektum

abses ………………………….

haemoro oroid …………………….

laser laserasi asi ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………. ……... Columna vertebralis

Bentuk

normal

perdarahan ……………………………………. lainny lainnya a ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………..

kelainan ……………………………………………………………………………………………………

Lainnya …………………………………………………………………… Lainnya …………………………………………………………………… Muskuloskeletal

nyeri sendi

edema

trauma

gangguan gerak

bent bentuk uk ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …

lain lainny nya a ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

Status lokalis

Pemeriksaan Radiologi

Laboratorium

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan

Tindakan/Rencana tindakan

Anjuran Kontrol kembali

Rawat Inap

: 1 Tanggal

: ……………………… 20………..

2 Tanggal

: ……………………… 20………..

3 Tanggal

: ……………………… 20………..

4 Tanggal

: ……………………… 20………..

Indikasi rawat inap :

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :

Nama & ttd

Nama & ttd

 

dokter/DPJP

pasien/keluarga

pasien keluarga pasien, nama : …………………………………………………… hubungan dengan pasien …………………………………………………. tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...……………………………………………………………….

RS.RP ……………………………………………, 20………….. Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ……………………………………………………………………… Sp,B )