ASESMEN NAPZA

"H.A. ZAKY DJUNAID"

No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al“Al -Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail: [email protected]

ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS

INFORMASI

Status Perkawinan

: : : :

L/P

(Mohon diisi atau temple stiker jika ada)

Belum Kawin = 1

DEMOGRAFIS

Kawin = 2 Duda/Janda = 3 Pendidikan Terakhir

Tamat SD =1

1 Tamat SLTP =2 Tamat SMA = 3 Tamat Akademi =4 Tamat PT = 5 STATUS MEDIS

Riwayat Rawat Inap Yang Tidak Terkait Masalah Narkotika Jenis Penyakit

Dirawat Tahun

Lama Perawatan

Riwayat Penyakit Kronis

Ya = 1

Tidak = 0

Jenis Penyakit :…………………………………………………………………………………………………………………

2

Saat Ini Sedang Menjalani Terapi Medis

Ya = 1

Tidak =

SKALA PENILAIAN PASIEN

0 Jenis Terapi Medis Yang Dijalani Saat Ini : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …

Status Kesehatan

STATUS

3

Apakah Pernah Di Tes

4.1

HIV

Ya = 1

Tidak = 0

4.2

Hepatitis B

Ya = 1

Tidak = 0

4.3

Hepatitis C

Ya = 1

Tidak = 0

Status Pekerjaan

Tidak Bekerja = 1

PEKERJAAN/

Bekerja = 2

DUKUNGAN HIDUP

Pelajar/Mahasiswa = 8 Ibu Rumah Tangga = 9 Bila bekerja, pola pekerjaan

Purna Waktu = 1

"H.A. ZAKY DJUNAID" Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail: [email protected]



: : : :

L/P

(Mohon diisi atau temple stiker jika ada) Paruh Waktu = 2 Tidak Tentu = 99

Kode Pekerjaan TANGGAL ASESMEN

( Lihat Petunjuk )

Ketrampilan Teknis Yang Dimiliki :

………………………………………

(………………………….)

………………………………………

Adakah Yang Memberi Dukungan Hidup Bagi Anda ?

Ya = 1

Tidak = 0

SKALA PENILAIAN

Bila Ya, siapakah ?

PASIEN

Dalam Bentuk Apakah ?

………………………………………

Financial

Ya = 1

Tidak = 0

Tempat Tinggal

Ya = 1

Tidak = 0

Makan

Ya = 1

Tidak = 0

Pengobatan/Perawatan

Ya = 1

Tidak = 0

STATUS

4

JENIS CARA PENGGUNAAN

PENGGUNAAN

1. Oral

NARKOTIKA

JENIS NAPZA

TANGGAL ASESMEN (…………………………)

2. Nasal/Sublingual/Suppositoria

D.1

Alcohol

D.2

Heroin

D.3

Metadon/Buprenorfin

D.4

Opiat lain/Analgesik

D.5

Barbiturate

D.6

Sedative/Hipnotik

D.7

Kokain

D.8

Amfetamin

D.9

Kanabis

D.10

Halusinogen

3. Merokok

4. INJEKSI Non-IV

5. Injeksi IV

30 hari

Sepanjang

Cara

terakhir

Hidup (Thn)

Pakai

"H.A. ZAKY DJUNAID"


Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail: [email protected]


D.11

Inhalan

D.12

Lebih dari 1 zat/hari termasuk

: : : :

L/P


alkohol 13

Jenis Zat Utama Yang Disalahgunakan :

14

Pernahkah Menjalani Terapi Rehabilitasi ?

Ya = 1

Tidak = 0

SKALA PENILAIAN

15

PASIEN

Bila (YA), Jenis Terapi Yang Dijalani ? Keterangan ;……………………………………………………………………………………………………….

16

Pernahkah mengalami over dosis

Ya = 1

Tidak = 0

17

Bila (YA), Kapan Dan Bagaimana penanggulangannya ?

18

Waktu Over Dosis :

19

Cara Penanggulangan

Perawatan di RS = 1 Perawatan di Puskesmas = 2 Sendiri = 3

STATUS LEGAL

TANGGAL ASESMEN (………………………….)

5

SKALA PENILAIAN PASIEN

Berapa kali dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut ? 1

Mencuri di took/vandalism

2

Bebas bersyarat/masa percobaan

3

Masalah narkoba

4

Pemalsuan

5

Penyerangan bersenjata

6

Pembobolan dan pencurian

7

perampokan

8

Penyerangan

9

Pembakaran rumah

10

Perkosaan

11

Pembunuhan

12

Pelacuran

13

Melecehkan pengadilan

14

Lain-lain ;

"H.A. ZAKY DJUNAID"


Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax ( 0285) 436326 E-mail: [email protected]


: : : :

L/P


(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak sebelum usia 18 tahun, kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa )

15 RIWAYAT

Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman ?

Dalam situasi apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini ?

KELUARGA/SOSIAL

1

Dengan Pasangan Dan Anak = 1

Dengan Teman = 6

Dengan Pasangan Saja = 2

Sendiri = 7

Dengan Anak Saja = 3

Lingkungan Terkontrol = 8

Dengan Orang Tua = 4 Kondisi Yang Tidak Stabil = 9 Dengan Keluarga = 5 Apakah anda hidup dengan seorang yang TANGGAL ASESMEN

2

(…………………………..)

mempunyai masalah penyalahgunaan zat

Ya = 1

Tidak = 0

sekarang ini Jika (YA), siapakah dia/mereka

3

6.

1

Saudara kandung/Tiri

Ya = 1

Tidak = 0

2

Ayah/Ibu

Ya = 1

Tidak = 0

3

Pasangan

Ya = 1

Tidak = 0

4

Om/Tante

Ya = 1

Tidak = 0

5

Teman

Ya = 1

Tidak = 0

6

Lainnya,………

Ya = 1

Tidak = 0

Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan, dengan :

SKALA PENILAIAN PASIEN 4

1

Ibu

2

Ayah

3

Adik/kakak

4

pasangan

5

Anak-anak

6

Keluarga lain yang berarti (Jelaskan,……………….)

7

Teman akrab

8

Tetangga

9

Teman sekerja

30 Hari

Sepanjang

terakhir

Hidup

( Ya = 1

Tidak = 0)



7

STATUS PSIKIATRIS

1


: : : :

L/P


Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini

30 Hari

Sepanjang

(yang bukan akibat langsung dari penggunaan Napza)

terakhir

hidup

Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa, kehilangan minat, susah konsentrasi)

TANGGAL ASESMEN

2

Mengalami rasa cemas serius/keteganggan, gelisah,

(…………………………..)

merasa khawatir berlebihan 3

Mengalami halusinasi (melihat/mendengar sesuatu yangtidak ada objeknya

4

Mengalami kesulitan mengingat atau focus pada sesuatu

SKALA PENILAIAN

5

Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,

PASIEN

termasuk kemarahan atau kekerasan 6

Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri

7

Berusaha untuk bunuh diri

8

Menerima pengobatan dari psikiater

1

Tekanan Darah

2

Nadi

3

Pernapasan

4

Suhu Pemeriksaan sistemik Sistem pencernaan 5

Sistem jantung dan pembuluh darah

Sistem pernapasan

System saraf pusat

THT dan

Ketera

Kulit

ngan

PEMERIKSAAN FISIK

6

Hasil urinalis Jenis Zat Benzodiazepine

Ya = 1

Tidak = 0

Kanabis

Ya = 1

Tidak = 0

Opiat

Ya = 1

Tidak = 0




: : : :

L/P


Amfetamin

Ya = 1

Tidak = 0

Kokain

Ya = 1

Tidak = 0

Barbiturate

Ya = 1

Tidak = 0

Alcohol

Ya = 1

Tidak = 0

ASESMEN NAPZA

Recommend Documents