BAB I PENDAHULUAN
A. LAT LATAR BELAKAN BELAKANG G Manusia merupakan makhluk unik, yang memiliki perilaku dan kepribadian yang berbeda-beda dalam kehidupannya, Perilaku dan kepribadian didasarkan dari berbagai macam faktor penyebab, salah satunya faktor lingkungan, yang berusaha beradaptasi untuk bertahan dalam kehidupannya. kehidupannya. egitu pula fisik manusia sangat dipengaruhi oleh lingkungan luar dalam beradaptas beradaptasii men!aga men!aga kestabila kestabilan n dan keseimban keseimbangan gan tubuh tubuh dengan dengan cara selalui selalui bere beres spon pon
bila ila
ter! ter!a adi
tub tubuh
terk terken ena a
hal hal
yang neg negatif atif deng engan
berus erusah aha a
menyeimba menyeimbangka ngkannya nnya kembali kembali sehingga sehingga dapat dapat bertahan bertahan atas serangan serangan negatif, negatif, misal mata kena debu maka akan berusaha dengan mengeluarkan air mata. Keseim Keseimban banga gan n !uga !uga ter!ad ter!adii dalam dalam buday budaya a daerah daerah dimana dimana manusi manusia a itu tinggal, seperti kita ketahui bah"a di #ndonesia sangat beragam budaya dengan berbagai macam corak dan gaya, mulai dari logat bahasa yang digunakan, cara berpakaian berpakaian,, tradisi prilaku keyakina keyakinan n dalam beragama, beragama, maupun merespon merespon atas ke!adian dalam kehidupan sehari-harinya seperti halnya dalam menangani rasa nyeri akibat ter!adi perlukaan dalam tubuh dengan direspon oleh manusia dengan berbagai macam adaptasi, mulai dari suara meraung-raung, ada!uga cukup dengan keluar air mata dan kadang dengan gelisah yang sangat. $tas dasar tersebut maka sebagai pemberi terapi medis harus mengetahui atas atas berb berbag agai ai peril perilak aku u dan dan buday budaya a yang yang ada ada di #ndo #ndone nesi sia a sehi sehing ngga ga dala dalam m penanganan terhadap nyeri yang dirasakan oleh setiap orang dapat melakukan pengka!ia pengka!ian n dan tindakan pemberian pemberian terapi secara secara obyektif, obyektif, maka untuk itu RSUD Kota Depok menyusun panduan dalam penanganan nyeri.
B. TUJUAN UAN Panduan Mana!emen %yeri ini disusun dengan tu!uan adanya standarisasi dalam asesmen dan mana!emen nyeri di RSUD Kota Depok sehingga kualitas pelayanan kesehatan khususnya penanganan nyeri di RSUD Kota Depok semakin baik.
C. DEFI DEFINI NIS SI &. Nyer Nyerii adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan !aringan yang sedang atau akan ter!adi, atau pengalaman sensorik
RSUD Kota Depok
1
dan dan emos emosio iona nall yang yang mera merasa saka kan n seol seolah ah'o 'ola lah h ter! ter!ad adii keru kerusa saka kan n !ari !aring ngan an (interational association for the study of pain). pain ). *. Nyeri Nyeri akut akut adal adalah ah nyer nyerii deng dengan an onse onsett sege segera ra dan dan dura durasi si yang yang terb terbat atas as,, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. +. Nyeri kronik adalah kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode "aktu yang lama. %yeri kronik yang terus menerus ada meskipun telah ter!adi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya penyebabnya yang pasti.
RSUD Kota Depok
2
dan dan emos emosio iona nall yang yang mera merasa saka kan n seol seolah ah'o 'ola lah h ter! ter!ad adii keru kerusa saka kan n !ari !aring ngan an (interational association for the study of pain). pain ). *. Nyeri Nyeri akut akut adal adalah ah nyer nyerii deng dengan an onse onsett sege segera ra dan dan dura durasi si yang yang terb terbat atas as,, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. +. Nyeri kronik adalah kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode "aktu yang lama. %yeri kronik yang terus menerus ada meskipun telah ter!adi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya penyebabnya yang pasti.
RSUD Kota Depok
2
BAB II RUANG LINGKUP
Ruang Ruang ingkup ingkup pelayanan pelayanan nyeri meliputi meliputi pelayanan pelayanan bagi pasien-pasien pasien-pasien di Unit a"at Darurat, Unit Ra"at alan, Unit Ra"at #nap, dan Unit Kamar /perasi RSUD Kota Depok.
RSUD Kota Depok
3
BAB II TATALAKSANA
A. ASESME SESMEN N NE NERI RI !. Ana"ne "ne#i# a. Ri$ay Ri$ayat at Peny Penyaki akitt Sekar Sekaran an% % &) /nset /nset nyeri nyeri akut atau atau kronik, kronik, traumatik traumatik atau atau nonnon- traumatik. traumatik. *) Karakt Karakter er dan dera!a dera!att kepara keparaha han n nyeri, nyeri, nyeri tumpul, tumpul, nyeri nyeri ta!am, ta!am, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. +) Pola Pola pen!aa pen!aaran ran 0 penye penyebar baran an nyeri nyeri 1) Durasi Durasi dan lokasi lokasi nyeri nyeri 2) e!a e!ala la lain lain yang yang meny menyer erta taii misa misalny lnya a kele kelema maha han, n, baal baal,, kese kesemu muta tan, n, mual0muntah, atau gangguan keseimbangan 0 kontrol motorik 3) 4aktor 4aktor yang yang memper memperhamb hambat at dan dan memperi memperingan ngan 5) Kron ronisit isitas as 6) 7asil 7asil pemeriksaan pemeriksaan dan penangan penanganan an nyeri sebelumny sebelumnya, a, termasuk respon respon terapi 8) angguan angguan 0 kehilanga kehilangan n fungsi fungsi akibat akibat nyeri nyeri 0 luka luka &9)Penggunaan alat bantu &&) Peruba Perubahan han fungsi fungsi mobilit mobilitas, as, kognit kognitif, if, irama irama tidur tidur,, dan akti:i akti:itas tas hidup hidup dasar (activity (activity of daily living ) &*)Sin &*)Singk gkir irka kan n kemu kemung ngki kina nan n pote potens nsii
emer emerge gens nsii
pemb pembed edah ahan an,,
sepe seperti rti
adanya faktur yang tidak stabil, ge!ala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina. &. Ri$ayat Ri$ayat 'e"&e( 'e"&e(a)an a)an * 'enyak 'enyakit it (a)u+u (a)u+u ,. Ri$ay Ri$ayat at '#i '#iko ko-- #o#i #o#ia+ a+ a) Ri"ayat Ri"ayat konsumsi konsumsi alkoh alkohol, ol, merokok, merokok, atau atau narkotik narkotika a b) #dentifikas #dentifikasii pengasuh pengasuh 0 pera"a pera"att utama (primer) (primer) pasien pasien c) #dentifikas #dentifikasii kondisi tempat tempat tinggal tinggal pasien yanga yanga berpoten berpotensi si menimbulkan menimbulkan eksaserbasi nyeri d) Pemb Pembat atas asan an 0 rest restri riks ksii part partis isip ipas asii pasi pasien en dala dalam m akti: akti:ita itas s sosi sosial al yang yang berp berpot oten ensi si meni menimb mbul ulka kan n peng pengar aruh uh nega negatif tif terh terhad adap ap moti: moti:as asii dan dan kooperasi kooperasi pasien pasien dengan dengan program program penangan penanganan0 an0 mana!emen mana!emen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi 0 psikofarmaka e) ;idak ;idak dapat dapat beker!anya beker!anya pasien pasien akibat akibat nyeri dapat dapat menimbulkan menimbulkan stres stres bagi pasien0keluarga. (. Ri$ay Ri$ayat at 'ek 'eker era aan an Peke Peker! r!aa aan n yang ang
meli meliba batk tkan an gera geraka kan n beru berula lang ng dan dan ruti rutin, n, sepe sepert rtii
mengan mengangka gkatt benda benda berat, berat, membu membungk ngkuk uk atau atau memuta memutarr merupa merupakan kan peker!aan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. e. /&at /&at-o -o&a &att (an (an a+e a+er% r%ii
RSUD Kota Depok
4
&)
Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu
studi
menun!uakan
bah"a
&1<
populasi
di
#ndonesia
*)
mengkonsumsi suplemen 0herbal, dan +3< mengkonsumsi :itamin) =antumkan !uga mengenai dosis, tu!uan minum obat, efektifitas, dan
+)
efek samping. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan
denga efek samping kognitif dan fisik. 0. Ri$ayat ke+uar%a >:aluasi ri"ayat medis terutama penyakit genetik. %. A#e#"en #i#te" or%an yan% ko"'re)en#i0 &) >:aluasi ge!ala kardio:askular psikiatri pulmoner,
gastrointestial,
neurolgi, reumatologi, genitourinaria, endokrin dan muskuloskeletal. *) e!ala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya. 1. A#e#"en Nyeri a. A#e#"en nyeri "en%%unakan Nu"eri, Ratin% S,a+e &) #ndikasi digunakan pada pasien de"asa dan anak berusia ? + tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. *) #nstruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 9 ' &9. 9 @ tidak nyeri & ' + @ nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
• •
•
dengan baik) 1 ' 3 @ nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat menun!ukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti
•
perintah dengan baik) 5 ' 8 @ nyeri berat (secara ob!ektif pesien terkadang tidak mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menun!ukan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan alih
•
posisi nafas. distraksi ) &9 @ nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendiskripsikan
lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul) &. A#e#"en Nyeri "en%%unakan 2on% Baker FACES 'ain #,a+e &) #ndikasi A pada pasien (de"asa dan anak ? + tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen *) #nstruksi A pasien diminta untuk menun!uk 0 memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. ;anyakan !uga lokasi dan durasi nyeri 9 tidak merasa nyeri & sedikit rasa nyeri
• •
RSUD Kota Depok
5
• • • •
* nyeri ringan + nyeri sedang 1 nyeri berat 2 nyeri sangat berat Ga"&ar 3.! Wong Baker Faces Pain Rating Scale
,. A#e#"en Nyeri "en%%unakan C/MF/RT #,a+e &) #ndikasiA pasien bayi, anak, dan de"asa di ruang kamar operasi atau ruang ra"at inap yang tidak dapat menggunakan %umeric rating scale atau "ong-baker 4$=>S scale. *) #nstruksi A terdapat 8 kategori dengan setiap kategori memiliki &-2 dengan skor total antara 8 ' 12. Ke"aspadaan Ketengan Distress pernapasan Menangis Pergerakan ;onus otot ;egangan "a!ah ;ekanan darah basal Denyut !antung basal
• • • • • • • • •
Ta&e+ 3.! C/MF/RT S,a+e Kate%ori Ke"apadaan
Ketenangan
Distress pernapasan
&*+12&*+12&*-
RSUD Kota Depok
Skor ;idur pulas 0 nyenyak ;idur kurang nyenyak elisah Sadar sepenuhnya dan "aspada 7iper alert ;enang $gak cemas =emas Sangat cemas Panik tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk respirasi spontan dengan sedikit 0 tidak ada respon terhadap :entilasi
Tan%%a+
2aktu
6
Menangis
Pergerakan
;onus otot
;egangan "a!ah
;ekanan darah basal
Denyut !antung basal RSUD Kota Depok
+- kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap :entilasi 1- seringa batuk, terdapat tahanan 0 perla"anan terhadap :entilator 2- mela"an secara aktif terhadap :entilator, batuk terus-menerus 0 tersedak &- bernapas dengan tenang, tidak menangis *- terisak-isak +- meraung 1- menangis 2- berteriak &- tidak ada pergerkan *- kadang-kadang bergerak perlahan +- sering bergerak perlahan 1- pergerakan aktif 0 gelisah 2- pergerakan aktif termasuk badan dan kepala &- otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot *- penurunan tonus otot +- tonus otot normal 1- peningkatan tonus otot dan rileks !ari tangan dan kaki 2- kekakuan otot ekstrim dan rileks !ari tangan dan kaki &- otot "a!ah relaks sepenuhnya *- tonus otot "a!ah yang nyata +- tegangan beberapa otot "a!ah terlihat nyata 1- tegangan hampir di seluruh otot "a!ah 2- Seluruh otot "a!ah tegang meringis &- ;ekanan darah di ba"ah batas normal *- ;ekanan darah berada di batas normal secara konsisten +- Pengingkatan tekanan sesekali B &2< di atas batas normal (?+ kali dalam obser:asi selama * menit) 1- Seringnya peningkatan tekanan darah B &2< di atas batas normal (?+ kali dalam obser:asi selama * menit) 2- Peningkatan tekanan darah terusmenerus B &2< &- Denyut !antung di ba"ah batas normal 7
*- Denyut !antung berada di batas normal secara konsisten +- Peningkatan denyut !antung sesekali B &2< di atas batas normal (&-+ kali dalam obser:asi selama * menit) 1- Seringnya penigkatan denyut !antung B &2< di atas batas normal (? + kali dalam obser:asi selama * menit) 2- Peningkatan denyut !antung terusmenerus B &2< Skor ;otal (. Pa(a 'a#ien 'en%aru) o&at ana#te#i, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menun!ukan respon berbagai ekspresi tubuh atau :erbal akan rasa nyeri e. A#e#"en u+an% nyeri dilakukan pada pasien yang dira"at lebih dari beberapa !am dan menun!ukan adanya rasa nyeri, sebagai berikutA &) akukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien *) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri & !am setelah tatalaksana nyeri, setiap empat !am (pada pasien yang sadar0bangun), pasien yang men!alani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum tranfer
pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. +) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (!antung), lakukan asesmen ulang setiap 6 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intra:ena. 1) Pada nyeri akut0kronik, lakukan asesmen ulang tiap +9 menit -&!am setelah pemberian obat nyeri 0. Deraat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda :ital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik). 3. Pe"erik#aan 0i#ik a. Pe"erik#aan u"u" &) ;anda :ital tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh *) Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien +) Periksa apakah terdapat luka di kulit seperti !aringan paru akibat operasi, ulserasi, tanda bekas !arum suntik 1) Perhatikan !uga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment) atrofi otot, fasikulasi, disklororasi, dan edema. &. Statu# "enta+ &) %ilai orientasi pasien RSUD Kota Depok
8
*) %ilai kemampuan mengingat !angka pan!ang, pendek dan segera. +) %ilai kemampuan kognitif 1) %ilai kondisi emosional pasien, termasuk ge!ala-ge!ala depresi tidak ada harapan, atau cemas. ,. Pe"erik#aan #en(i &) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan *) %ilai dan cacat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut "a!ah meringis, atau asimetris. +) %ilai dan cacat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal 0 dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut "a!ah meringis, atau asimetris. 1) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri 2) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen (. Pe"erik#aan "otorik %ilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria diba"ah ini. Ta&e+ 3.1 Deraat Kekuatan Motorik Deraat 2 1 + *
De0ini#i ;idak terdapat keterbatasan gerak, mampu mela"an tahanan kuat Mampu mela"an tahanan ringan Mampu bergerak mela"an gra:itasi Mampu bergerak0bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu
&
mela"an gra:itasi ;erdapat kontraksi otot (inspeksi0palpasi), tidak menghasilkan
9
pergerakan ;idak terapat kontraksi otot
e. Pe"erika#aan #en#orik akukan pemeriksaan A sentuhan ringan, nyeri (tusukan !arum, pin prick), gerakan, dan suhu. 0. Pe"erik#aan neuro+o%i# +ainnya &) >:aluasi ner:us kranial # ' C##, terutama !ika pasien mengeluh nyeri "a!ah atau ser:ikal dan sakit kepala *) Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi ? 1 otot +) %ilai adanya refleks abinskin dan 7oflimen (hasil positif menun!ukan lesi upper motor neuron). 1) %ilai gaya ber!alan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan !ari-ke-hidung, pergerakan tumit-ketibia), tes disdiadokokinesia, tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). Ta&e+ 3.3 Pe"erik#aan Re0+ek# Refleks RSUD Kota Depok
Segmen spinal 9
iseps rakioradialis ;riseps ;endon patella 7amstring medial $chilles
=2 =3 =5 #1 #2 S&
%. Pe"erik#aan k)u#u# &) ;erdapat 2 tanda non-organik pada pasien dengan ge!ala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 2 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi. *) Kelima tanda ini adalah A Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik angguan sensorik atau motorik non-anatomik erbalisasi berlebihan akan nyeri (o:er-reaktif) Reaksi nyeri yang berlebihan saat men!alani tes pemeriksaan nyeri. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindahan-pindah) saat
• • • • •
gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang (distraksi) 4. Pe"erik#aan E+ektro"io%ra0i 5EMG6 a. Membantu mencari penyebab nyeri akut0 kronik pasien b. Mengidentifikasi area persarafan 0 cedera otot fokal atau difus yang terkena c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan berhubungan dengan rehabilitasi, in!eksi, pembedahan atau obat. d. Membantu menegakkan diagnosis e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi. f. #ndikasi kecurigaan saraf ter!epit, mono- 0 poli- neuropati, radikulopati. 7. Pe"erik#aan #en#orik kuantitati0 a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri)E getaran b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri)E tusukan !arum, tekanan c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas) d. Pemeriksaan sensasi persepsi 8. Pe"erik#aan ra(io+o%i a. #ndikasi &) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang *) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit :ascular. +) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi. 1) Pasien dengan ri"ayat pembedahan tulang belakang 2) e!ala nyeri yang menetap ? 1 minggu b. Pemilihan pemeriksaan radiologiA bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. &) 4oto polosA untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidaksegarisan :ertebra, spondilosis-spondilasis, neoplasma ) *) MR# gold standart RSUD Kota Depok
10
+) =;-scan 1) Radionuklida dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang 9. A#e#"en '#iko+o%i a. %ilai mood pasien, adakah ketakutan, despresi b. %ilai adanya gangguan tidur, masalah terkait peker!aan c. %ilai adanya dukungan sisoal, interaksi sosial.
B. FARMAK/L/GI /BAT ANALGESIK !. Li(okain te"'e+ 5Li(o,aine 'at,)6 7: a. erisi lidokain 2< (599 mg) b. Mekanisme ker!a memblok akti:itas abnormal di kanal natrium neuronal. c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke !aringan lokal, tanpa adanya efek anestesi (baal), beker!a secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. #ndikasiA sangat baik untuk nyeri neuropatik (misal A herpetik, neuropati, diabetik, neuralgia pasca- pembedahan), nyeri punggung ba"ah, nyeri miofasial. e. >fek samping iritasi kulit ringan pada tempat menempelkan lidokain f. Dosis dan cara penggunaanA dapat menekan hingga + patches di lokasi yang paling nyeri (kulit harus bersih tidak boleh ada luka terbuka dan dipakai selama F &* !am dalam periode *1 !am. 2. Eutectic Mixture of Local Anesthesia a. Mengandung lidokain *,2< dan prokain 7=l *,2< b. #ndikasi A anestesi mukosa topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor dan
sebagai
pre-medikasi untuk anestesi umum c. Mekanisme ker!aA efek anastesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf sensorik d. /nset ker!anya bergantung pada !umlah krim yang diberikan. >fek anestesi lokal pada kulit bertahan selama *-+ !am dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama &-* !am setelah kassa dilepas e. KontraindikasiA methemoglobinemia idiopatik atau kongenital. f. Dosis dan cara penggunaanA oleskan krim >M$ dengan tebal pada kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif. 3. Para#eta"o+ a. >fek analgesik untuk nyeri ringan-sedang
dan
antipiretik.
Dapat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgesik yang lebih besar. b. DosisA &9 mg0kg0kali dengan pemberian +-1 kali sehari. Untuk de"asa dapat diberikan dosis +-1 kali 299 mg perhari. 4. /&at Anti- In0+a"a#i Non-Steroi( 5/AINS6 a. >fek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang, anti-piretik RSUD Kota Depok
11
b. KontraindikasiA pasien dengan ;riad 4ranklin (polip hidung, angioedema, dan urtikaria) karena sering ter!adi reaksi anafilaktoid c. >fek sampingA gastrointestinal (erosi0ulkus gaster),
disfungsi
:enal,
penigkatan enGim hari. d. KetorolakA &) Merupakan satu-satunya /$#%S yang tersedia untuk parenteral. >fektif untuk nyeri sedang-berat *) ermanfaat !ika terdapat kontraindikasi
opioid atau dikombinasikan
dengan opiod untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek samping opioid (despresi pernapasan, sedasi, statis gastrointestinal). Sangat baik untuk terapi multi-analgesik. 7. E0ek ana+%e#ik 'a(a anti(e're#an a. Mekanisme ker!aA memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga meninggalkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan akti:itas neuron inhibisi nosiseptif. b. #ndikasiA nyeri neuropatik ( neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik cedera saraf perifer, nyeri sentral) c. =ontoh obat yang sering dipakai amitriptilin, imipramine, despiramin, efek perifer. Dosis 29 ' +99 mg, sekali sehari 8. Anti ; kon
fek samping somnolen, gangguan ber!alan, pusing. Dosis A 199-&699 mg 0 hari (*-+ kali perhari). Mulai dengan dosis kecil (* H &99 mg), ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif. b. abapentin A merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. >fek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis A &991699 mg0hari (+-1 kali sehari). 9. Anta%oni# kana+natriu" a. #ndikasiA nyeri neuropatik dan pasca-operasi b. idokainA dosis *mg0kg selama *9 menit, lalu dilan!utkan dengan &- + mg 0 kg0!am titrasi. c. Prokain A 1-3,2 mg0kg0hari. =. Anata%oni# kana+ ka+#iu"+ a. IiconotideA merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai analgesik. DosisA &-+ug0hari. >fek samping A pusing, mual, nistagmus, ketidakseimbangan ber!alan, kontipasi. >fek samping ini bergantung dosis dan re:ersibel !ika dosis dikurangi atau obat dihentikan. b. %imodipin, erapamilA megobat migraine dan sakit
kepala
kronik.
Menurunkan kebutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin. >. Tra"a(o+ RSUD Kota Depok
12
a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada /$#%S oral, dengan efek samping yang lebih sedikit0 ringan. ersifat sinergistik dengan medikasi /$#%S. b. #ndikasiA efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri) kanker, osteoarthritis, nyeri punggung ba"ah neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia pasca- herpetik, nyeri pasca- operasi. c. >fek samping A pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi. d. alur pemberianA intra:ena, epidural, rektal dan per oral e. Dosis tramadol oralA +-1 kali 29-&99 mg (perhari). Dosis maksimalA 199mg dalam *1 !am. f. ;itrasi terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan ri"ayat toleransi yang buruk terdadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi !atuh. Ta&e+ 3.4 Ja($a+ Titra#i Tra"a(o+ Protoko+ Titra#i ;itrasi &9 hari
Do#i# Ini#ia+ 1 H 29 mg
Ja($a+ Titra#i • •
selama + hari
• •
* H 29mg selama + hari %aikkan men!adi + H 29mg selama + hari an!utkan dengan 1 H 29mg Dapat dinaikan sampai
Direko"en(a#ikan • • •
untuk an!ut usia Risiko !atuh Sensi:itas medikasi
mencapai efek analgesik yang ;itrasi &3 hari
1 H *2mg selama +
•
diinginkan * H *2mg selama + hari %aikkan men!adi + H *2mg
•
selama + hari %aikkan men!adi 1 H *2mg
•
selama + hari %aikkan men!adi * H 29mg dan
•
hari
• •
• • •
an!ut usia Risiko !atuh Sensi:itas medikasi
* H *2mg selama + hari %aikkan men!adi 1 H 29mg Dapat dinaikkan sampia tercapai efek analgesik yang diinginkan
!?./'ioi( a. Merupakan analgesik pasien (tergantung dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh nalokson. b. =ontoh opioid yang sering digunakanA morfin, sufetnanil, meperidin. RSUD Kota Depok
13
c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap indi:idu, gunakanlah titrasi. d. $diksi terhadap opioid sangat !arang ter!adi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut. e. >fek samping &) Depresi pernapasan, dapat ter!adi padaA /:erdosis A pemberian dosis besar, akumulasi akibat •
•
•
pemberian secara infus. Pemberian sedasi bersamaan (benGodiaGepin, antihistamin, antiasmatik tertentu) $danya kondisi tertentu A gangguan elektrolit, hipo:olemia, uremia, gangguan respirasi dan peningkatan tekanan
intrakmustial. Obstructive sleep apnoes atau obstruksi !alan nafas intermiten *) SedasiA adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan •
menggunakan skor sedasi, yaituA 9 @ sadar penuh & @ sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah • •
•
dibangunkan * @ sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk,
mudah dibangunkan + @ sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan S @ tidur normal +) Sistem Saraf pusatA >uforia, halusinasi, miosis, kekakuan otot Pemakaian M$/#A pemberian petidin dapat menimbulkan • •
• •
koma 1) ;oksisitas metabolit Petidin (norpetidin) menimbulkan tremo, t"itching, mioklonus, •
•
multifokal, ke!ang Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 5* !am untuk
•
penatalaksanaan nyeri pasca-bedah Pemberian morfin kronikA menimbulkan gangguan fungsi gin!al
terutama pada pasien usia ? 59 tahun 2) >fek kardio:askularA ;ergantung !enis, dosis, dan cara pemberian A status :olume •
intra:ascular, serta le:el akti:itas simpatetik Morfin menimbulkan :asodilatasi Petidin menimbulkan tadikardi 3) Mual, muntah terapi untuk mual dan muntahdan pantau tekanan • •
darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca- bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetik. 0. Pe"&erian ora+ @ RSUD Kota Depok
14
&) Status efektifnya dengan pemberian parental pada dosis yang sesuai *) Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral. %. Inek#i intra
15
+) iasanya disertai dengan ge!ala otonom, seperti mual. Muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat. ,. Nyeri neuro'atik@ &) erasal dari cedera !aringan saraf *) Sifat nyeri A rasa terbakar nyeri men!alar, kesemutan, (nyeri saat disentuh), hiperalgesia. +) e!ala nyeri biasanya dialami pada bagian distal pada bagian cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya) 1) iasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple selerosis, herniasi diskus, $#DS, pasien yang men!alani kemoterapi0 radioterapi. 1. ;atalaksana sesuai mekanisme nyerinya a. 4armakologiA gunakan Ste'-La((er 2H/ &) /$#%S efekif untuk nyeri ringan ' sedang, opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. *) Mulailah dengan pemberian /$#%S 0 opioid lemah (langkah & dan * ) dengan pemberian intermiten ( pro renata ) opioid yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. +) ika langkah & dan * kurang efektif 0 nyeri men!adi sedang ' berat, dapat ditingkatkan men!adi + (ganti dengan opioid kuat dan analgesik dalam kurun "aktu *1 !am setelah langkah & ) 1) Penggunaan opioid harus dititrasi. /pioid standar yang sering digunakan adalah morfin, kodein 2) ika pasien memiliki kontraindikasi absolut /$#%S, dapat diberikan opioid ringan. 3) ika fase nyeri akut pasien telah terle"at, lakukan pengurangan dosis secara bertahap #ntra:enaA antikon:ulsan, ketamine, /$#%S, opioid /ralA antikon:ulsan, antidepresan, antihistamin, anHiolytie,
• •
• • •
RSUD Kota Depok
kortikosteroid, anestesi lokal, /$#%S, opioid, tramadol Rektal (supositoria)A parasetamol, aspirin, opioid, fenotiaGin, ;opicalA lidokain patch, >M$ Subkutan A opioid, anestesi lokal
16
Ga"&ar 3.1 2H/ Analgesic Ladder
Ga"&ar 3.3 A+%orit"a Pe"&erian /'ioi( Inter"itten RSUD Kota Depok
17
$lgoritma di atas berlaku dengan syaratA •
7anya digunakan oleh staf yang telah mendapat intruksi ;idak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin diruang ra "at
•
inap biasa >fek samping dari dosis intra:ena dapat ter!adi selama &2 m enit
•
sehingga semua pasien harus diobser:asi ketat selama fase ini Mana!emen efek sampingA /pioid - Mual dan muntah A antiemetik - KonstipasiA berikan stimulant buang air besar, hindari laksatif •
yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi
-
gas-kembung-kram perut. gatal A ertimbangkan untuk mengganti opioid !enis lain, dapat
!uga menggunakan antihistamin. - MioklonusA pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau berikan
-
benGodiaGepine untuk mengatasi mioklonus Depresi pernapasan akibat opioidA berikan nalokson (campur 9,1 mg nalakson dengan %a=l 9,82< sehingga total :olume mencapi &9 ml). erikan kecepatan pernapasan meningkat. Dapat diulang !ika pasien mendapat terapi opioid !angka
•
pan!ang. /$#%SA - angguan gastrointestinalA berikan PP# ( proton pump inhibitor ) - Pendarahan akibat disfungsi plateletA pertimbangkan untuk mengganti /$#%S yang tidak memiliki efek terhadap agregasi
platelet. b. PembedahanA in!eksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri. c. %on-farmakologiA &) /lah raga *) #mobilisasi +) Pi!at 1) Relaksasi 2) Stimulasi saraf transkutan elektrik 7. Fo++o$-u' 5a#e#"en u+an%6 a. $sesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan inter:al yang teratur. b. Panduan umumA &) Pemberian parenteralA +9 menit *) Pemberian oralA 39 menit +) #nter:ensi non- farmakologiA +9-39 menit. 8. Pen,e%a)an a. >dukasi pasienA RSUD Kota Depok
18
&) erikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta tatalaksanya. *) Diskusikan tu!uan mana!emen nyeri dan manfaatnya untuk pasien. +) eritahukan bah"a pasien dapat menghubungi tim medis !ika memiliki pertanyan 0 ingin berkonsultasi mengenai kondisinya. 1) Pasien dan kelurga ikut dilibatkan dalam menyusun mana!emen nyeri (termasuk pen!ad"alan medikasi, pemilihan analgesik, dan !ad"al kontrol). b. Kepatuhan pasien dalam men!alani mana!emen nyeri dengan baik. 9. Me(ika#i #aat 'a#ien 'u+an% a. Pasien dipulangkan segera setalah nyeri dapat teratasi dan dapat berakti:itas seperti biasa 0 normal. b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada pasien.
Ga"&ar 3.4 A+%orit"a A#e#"en Nyeri Akut
RSUD Kota Depok
19
Ga"&ar 3.7 A+%orit"a Manae"en Nyeri Akut D. MANAJEMEN NERI KR/NIK !. Nyeri kronik@ nyeri yan% 'er#i#ten* &er+an%#un% 8 "in%%u 1. Lakukan a#e#"en nyeri@ a. $namnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, ri"ayat mana!emen nyeri sebelumnya ) b. Pemeriksaan penun!angA radiologi c. $sesmen fungsionalA &) %ilai akti:itas hidup dasar ($D), identifikasi kecacatan disabilitas *) uatlah tu!uan fungsional spesifik dan rencana pera"atan pasien +) %ilai efekti:itas rencana pera"atan dan mana!emen pengobatan 3. Tentukan "ekani#"e nyeri@ a. Mana!emen bergantung pada !enis 0 klasifikasi nyerinya. b. Pasien sering mengalami ? & !enis nyeri. c. ;erbagi men!adi 1 !enisA &) %yeri neuropatikA Disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem somatosensorik •
RSUD Kota Depok
20
•
=ontohA neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-
•
herpetik. KarkteristikA nyeri parsisten, rasa terbakar, terfapat pen!alaran nyeri
•
sesuai dengan persyarafannya, baal, kesemutan, alodinia. 4ibromyalgiaA gatal, kaku, dan nyeri yang difus
pada
musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama ? + bulan *) %yeri ototA tersering adalah nyeri miofasial Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung ba"ah, panggul dan •
•
• •
ekstremitas ba"ah. %yeri dirasakan akibat disfungsi pada &0 lebih !enis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak. iasanya muncul akibat akti:itas peker!aan yang repetiti:e ;atalaksanaA mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan mana!emen faktor yang memperberat (postur,
gerakan repetit:e, faktor peker!aan) +) %yeri inflamasi (dikenal !uga dengan istilah nyeri nosiseptif)A =ontohA artritis, infeksi, cedera !aringan (luka), nyeri pasca operasi KarakteristikA pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. • •
•
;erdapat ri"ayay cedera 0 luka ;atalaksanaA mene!emen proses inflamasi dengan antibiotic 0
antirematik, /$#%S, kortikosteroid 1) %yeri mekanis 0 kompresiA Diperberat dengan akti:itas, dan nyeri berkurang dengan istirahat. =ontohA nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain0spain • •
ligament 0 otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan faktur kompresi, faktur. Merupakan nyeri nosiseptif ;atalaksanaA beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi. 4. A#e#"en +ainnya@ a. $sesmen psikologiA nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri • •
(depresi,
cemas,
ri"ayat
penyalahgunaan
obat-obatan,
ri"ayat
penganiayaan secara seksual0fisik, :erbal, gangguan tidur) b. Masalah peker!aan dan disabilitas c. 4aktor yang mempengaruhiE &) Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk *) Penyakit lain yang memperburuk 0 memicu nyeri kronik d. 7ambatan terhadap tatalaksanaA &) 7ambatan komunikasi 0 bahasa *) 4aktor finansial +) Rendahnya moti:asi dan !arak yang !auh terhadap fasilitas kesehatan 1) Kepatuhan pasien yang buruk 2) Kurangnya dukungan keluarga dan teman RSUD Kota Depok
21
7. Manae"en Nyeri Kronik &er(a#arkan Le
untuk
meningkatkan fungsi +) Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan
restorasi
untuk
membantu
mengurangi
nyeri
dan
meningkatkan fungsi. 1) eritahukan kepada pasien bah"a nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. ;atalaksana sering mencakup mana!emen stres, latihan fisik, terapi relaksasi, dan sebagainya 2) eritahu kepada pasien bah"a fokus dokter adalah mana!emen nyeri 3) $!aklah untuk berpartisipasi aktif dalam mana!emen nyeri 5) ad"alkan kontrol pasien secara rutin, !angan biarkan pen!ad"alan untuk kontrol dipengaruhi oleh peningkatan le:el nyeri pasien 6) eker!a sama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien 8) antulah pasien agar dapat kembali beker!a secara bertahap &9)$tasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri !!6 Mana!emen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketakutan pasien)
Manae"en +e
farmakologi,
inter:ensi,
non-farmakologi,
dan
terapi
pelengkap 0 tambahan. ;erapi berdasarkan !enis nyeriA &) %yeri neuropatik •
•
$tasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeriA - Kontrol gula darah pada pasien DM - Pembedahan, kemoterapi, radoterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf - Kontrol infeksi (antibiotik) ;erapi simptomatikA - $ntidepresan trisiklik (amitriptilin) - $ntikon:ulsanA gabapentin, karbamaGepin - /bat topical (lidocaine patch 2<, krim anestesi ) - /$#%S, kortikosteroid, opioid - $nestesi regionalA blok simpatik, blok epidural 0 intraketal,
-
infus epidural 0 intratekal ;erapi berbasis- stimulasiA akupuntur, stimulasi spinal, pi!at Rehabilitasi fisikA bidai, manipulasi, alat bantu, latihan mobilisasi, metode ergonomis
RSUD Kota Depok
22
-
Prosedur
ablasiA
-
radiofrekuensi ;erapi lainnyaA
kormiotomi,
hypnosis,
terapi
ablasi
saraf
relaksasi
dengan
(mengurangi
tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), tetapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis) *) %yeri otot •
akukan skrining tehadap patologi medis yang serius, faktor
•
psikososial yang dapat menghambat pemulihan erikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan
•
dasar 0 a"al dan ditingkatkan secara bertahap. Rehabilitasi fisikA - 4itnessA angkat beban bertahap,
kardio:askular,
fleksibilitas, keseimbangan - Mekanik - Pi!at, terapi akuatik Mana!emen perilakuA - Stress 0 depresi - ;eknik relaksasi - Perilaku kognitif - Ketergantungan obat - Mana!emen amarah ;erapi obatA - $nalgesik dan sedasi - $ntidepressant - /pioid !arang dibutuhkan •
•
+) %yeri inflamasi • •
Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya /bat anti ' inflamasi utama /$#%S kortikosteroid
1) %yeri mekanis kompresi •
Penyebab yang seiring tumor 0 kista yang menimbulkan kompresi
•
pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi dan faktur. Penanganan efektif dekompresi dengan pembedahan atau
•
stabilisasi, bidai, alat bantu. Medikamentosa kurang efektif. /pioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.
Mana!emen le:el & lainnyaA &) /$#%S dapat digunakan untuk nyeri ringan ' sedang atau nyeri non-neurotik
RSUD Kota Depok
23
*) Skor D#R>A digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid !angka pan!ang untuk nyeri kronik non-kanker. +) #nter:ensi A in!eksi spinal, blok saraf, stimulator spinal, infus intratekal, in!eksi intra-sendi, in!eksi epidural 1) ;erapi pelengakap 0 tambahan A akupuntur, herbal
Ta&e+ 3.7 Skor DIRE 5(ia%no#i# intra,ti&i+ity ri#k e00i,a,y6 Faktor Diagnosis
#ntracability (keterlibatan)
Risiko (R) Psikologi
Kesehatan
Rehabilitas
RSUD Kota Depok
Pene+a#an &@ kondisi kronik ringan dengan temuan obyektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya migraine, nyeri punggung tidak spesifik. *@ kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan ob!ektif medium. Misalnya nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri neurotopik. +@ kondisi lan!ut dengan nyeri berat dan temuan ob!ektif nyata. MisalnyaA penyakit iskemik :ascular berat, neuropatik lan!ut, .... spinal berat. &@ pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam mana!emen nyeri. *@ beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam mana!emen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis) +@ pasien terlibat sepenuhnya dalam mana!emen nyeri tetapi respon terapi tidak adekuat. R@ !umlah skor PKRD &@ disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan !i"a yang mempengaruhi terapi. Misalnya gangguan kepribadian, gangguan efek berat. *@ gangguan !i"a 0 kepribadian medium 0 sedang. Misalnya depresi, gangguan, cemas. +@ komunikasi baik. ;idak ada disfungsi kepribadian atau gangguan yang signifikan. &@ penggunaan obat akhir-akhir ini. alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat. *@ medikasi untuk mengatasi stess, atau ri"ayat remisi psikofarmaka +@ tidak ada ri"ayat penggunaan obat-obatan. &@ banyak masalahA penyalahgunaan obat, bolos ker!a 0 !ad"al control. *@ terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan +@ sangat dapat diandalkan (medikasi, !ad"al control dan terapi) 24
Dukungan sosial
&@ hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, peran dalam kehidupan normal *@ kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosial +@ keluarga mendukung, hubungan dekat. ;erlibat dalam ker!a0sekolah ada isolasi sosial &@ fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang- tinggi *@ fungsi meningkat tetapi kurang efisiensi (tidak menggunakan opioid sedang-tinggi) +@ perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai ...yang stabil. @D#R>
>fikasi
Skor total
KeteranganA Skor 5 &+ A tidak sesuai untuk men!alani terapi opioid !angka pan!ang Skor &1 *& A sesuai untuk men!alani terapi opioid !angka pan!ang
&. LEEL II Manae"en +e
RSUD Kota Depok
25
Ga"&ar 3.8 A+%orit"a A#e#"en Nyeri Kronik
RSUD Kota Depok
26
Ga"&ar 3.9 A+%orit"a Manae"en Nyeri Kronik
E. MANAJEMEN NERI PADA PEDIATRIK &. Pre:alensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalahA sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi. *. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respon yang berbeda terhadap kerusakan !aringan yang sama atau sedera!at. +. %eonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri. 1. Pemberian analgesikA RSUD Kota Depok
27
a. By t)e +a((er pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan le:el nyeri anak (ringan, sedang, berat) &) $"alnya, berikan analgesik ringan ' sedang (le:el &) *) ika nyeri menetap dengan pemberian analgesik le:el &, naikkan ke le:e * (pemberian analgesik yang lebih poten) +) Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol 1) $nalgesik ad!u:ant Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri •
•
tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapt diberikan analgesik
•
ad!u:ant sebagai le:el & $nalgesik ad!u:ant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi
•
nyeri neuropatik. KategoriA - $nalgesik multi-tu!uanA antidepressant, agonis adremergic alfa-*, kortikosteroid, anestesi topical. - $nalgesik untuk nyeri neuropatikA antidepressant , antikon:ulsan, agonis $$, anestesi oral-lokal. - $nagesik untuk nyeri musculoskeletalA relaksasi otot,
benGodiaGepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka. b. By t)e ,+okA mengacu pada "aktu pemberian analgesik. Pemberian haruslah teratur, misalnyaA setiap 1-3 !am (disesuaikan dengan masa ker!a obat dan dera!at keparahan nyeri pasien), tidak boleh prn (!ika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. c. By t)e ,)i+(A mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing indi:idu. &) akukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur *) Sesuaikan dosis analgesik !ika perlu d. By t)e "out)A mengacu pada !alur pemberian oral. &) /bat harus diberikan melalui !alur yang paling sederhana, tidak in:asi:e dan efektif, biasanya per oral. *) Karena pasien takut dengan !arum suntik, pasien dapat menyangkal bah"a mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. +) Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan !alur yang paling efisien. 1) /pioid kurang poten !ika diberikan per oral 2) Sebisa mungkin !angan memberikan obat :ia intramuscular karena nyeri dan absorsi obat tidak dapat diandalkan 3) #nfus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan #M, #, dan subkutan intermiten, yaituA tidak nyeri, mencegah ter!adinya penundaan 0 keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol nyeri yang kontinu RSUD Kota Depok
28
pada anak. #ndikasiA pasien nyeri dimana pemberian per oral dan opioid parenteral intermitten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat memberika obat per oral) e. $nalgesik dan anetesi regionalA epidural atau spinal &) Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lan!ut yang sulit diatasi dengan terapi konser:atif. *) 7arus dipantau dengan baik +) eriakn edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obatobatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan yang akurat mengenai tanda :ital 0 skor nyeri. f. Mana!emen nyeri kronikA biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik &) akukan anamnesis dan fisik menyeluruh *) Pemeriksaan penun!ang yang sesuai +) >:aluasi faktor yang mempengaruhi 1) Program terapiA kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, fisik dan perilaku). 2) akukan pendekatan multidisiplin g. Panduan penggunaan opioid pada anakA &) Pilih rute yang paling sesuia. Untuk pemberian !angka pan!ang, pilih !alur oral. *) Pada penggunaan infus kontinu #, sediakan obat opioid ker!a singkat dengan dosis 29<-*99< dari dosis infus per !am kontinu prn. +) ika diperlukan ?3 kali opioid ker!a singkat prn dalam *1 !am, naikkan dosis infus # per-!am kontinu se!umlah total dosis opioid prn yang diberikan dalam *1 !am dibagi *1. $lternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 29< 1) Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya 2) ika efek analgeseik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas tingkatkan dosis sebesar 29< 3) Saat tapering-off atau penghentian obatA pada semua pasien yang menerima opioid ? & minggu, harus dilakukan tapering-off (untuk menghindari ge!ala withdrawal ). Kurangi dosis 29< selama * hari lalu kurangi sebesar *2 < setiap * hari. ika dosis ekui:alen dengan dosis morfin oral (9,3 mg0 kg0hari ), opioid dapat dihentikan. 5) Meperidin tidak boleh digunakan untuk !angka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus dan hiperrekfleks
Ta&e+ 3.8 /&at Non-/'ioi( yan% #erin% (i%unakan 'a(a Pe(iatrik /bat RSUD Kota Depok
Dosis
keterangan 29
Parasetamol
&9-&2mg0kg oral,
>fek antiinflamasi kecil, efek
#buprofen
setiap 1-3 !am 2-&9mgkg oral,
gastrointestinal dan hematologi minimal >fek antiinflamasi. 7ati-hati pada pasien
setiap 3-6 !am
dengan gangguan hepar0renal, ri"ayat perdarahan gastrointestinal atau
%aproksen
diklofenak
&9-*9mg0kg0hari
hipertensi. >fek antiinflamasi. 7ati-hati pada pasien
oral, terbagi dalam
disfungsi renal. Dosis maksimal &gr 0 hari.
* dosis &mg0kg oral,
>fek antiinflamasi. >fek samping sama
setiap 6-&* !am
dengan ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal 29mg0kali.
h. ;erapi alternatif 0 tambahan &) Konseling *) Manipulasi chiropractic +) 7erbal 7. Tera'i non-o&at a. ;erapi kognitifA merupakan terapi yang paling bermanfaan dan memiliki efek yang besar dalam mana!emen nyeri non-obat untuk anak b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti music, cahaya, "arna, mainan, permen, computer, permainan, film dan sebagainya. c. ;erapi perilaku
bertu!uan
untuk
mengurangi
perilaku
yang
dapat
meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. ;erapi relaksasiA depat berupa mengepalkan dan mengendurkan !ari tangan, menggerakan kaki sesuai iram , menarik napas dalam. Ta&e+ 3.9 Tera'i Non-/&at • • • • •
Ko%niti0 #nformasi Pilihan dan kontrol Distraksi dan atensi 7ypnosis Psikoterapi
RSUD Kota Depok
• • • •
Peri+aku atihan ;erapi relaksasi Umapan balik positif Modifikasi gaya hidup 0 perilaku
Fi#ik Pi!at 4isioterafi Stimulasi ternal Stimulasi sensorik $kupuntur ;>%S
30
Ga"&ar 3.= A+%orit"a Manae"en Nyeri Pa(a Pe(iatrik
F. MANAJEMEN NERI PADA KEL/MP/K USIA LANJUT &. an!ut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia B 32 tahun. *. Pada lansia, pre:alensi nyeri dapat meningkat hingga * kali lipatnya dibandingkan de"asa muda.
RSUD Kota Depok
31
+. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik,
polimialgia, dan penyakit
degeneratif. 1. okasi yang sering mengalami nyeri, sendi utama 0 penyangga tubuh, punggung, tungkai ba"ah dan kaki. 2. $lasan seringgnya ter!adi mana!emen nyeri yang buruk adalahA a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mana!emen nyeri pada geriatri. b. $sesmen nyeri yang tidak adekuat c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid 3. $sesmen nyeri pada geriartri yang :alid, reliable dan dapat diaplikasikan menggunakan Function Pain Scaleseperti diba"ah iniA
Ta&e+ 3.= Function Pain Scale Ska+a Nyeri 9 & * +
Keteran%an ;idak nyeri Dapat ditoleransi (akti:itas tidak terpengaruh ) Dapat ditoleransi (beberapa akti:itas sedikit terganggu) ;idak dapat ditoleransi (tetapi dapat menggunakan telepon
1
menonton ;, atau membaca) ;idak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon,
menonton ;, atau membaca ) 2 ;idak dapat ditolerasi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri) Lskor normal 0 yang diinginkan A 9-*
5. #nter:ensi a. ;erapi termalA pemberian pendinginan atau pemanasan di area nyeri untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. b. Stimulasi listrik pada saraf transkutanA perkutan, akupuntur c. lok saraf dan radiasi area tumor d. #nter:ensi medis pelengkap 0 tambahan atau alternatif relaksasi umpan balik positif, hypnosis. e. 4ioterapi dan terapi okupasi 6. #nter:esi farmakologi (tekanan pada keamanan pasien) a. %on-opiodA /$#%S, parasetamol, =/C-* #nhibitor, antidepressant trisiklik, amitriptilin, ansiolitik. b. /pioidA &) Risiko adiksi rendah !ika digunakan nyeri akut (!angka pendek). *) 7indari yang cukup dan konsumsi serat 0 talking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna, serbital) +) erikan opioid !angka pendek 1) Dosis rutin dan teratur memberikan analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten. 2) Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan
RSUD Kota Depok
32
3) ika efek analgesik masih kurang adekuat , dapat menaikkan opioid sebesar 29-&99< dari dosis semula. c. $nalgesik ad!u:ant &) /$#%S dan amfetaminA meningkatkan opioid dan resolusi nyeri *) %ortriptilin, klonaGepam, karbamaGepine, gabapentin, tramadol, meHiletineA efektif untuk nyeri neuropatik +) $ntikon:ulsanA untuk neuralgia trigennital abapentinA neuralgia pasca-herpetik &-+ H &99 mg sehari dan dapat ditingkatkan men!adi +99 mg 0 hari 8. Risiko efek samping /$#%S meningkat pada
perdarahan
gastrointestinal
meningkat hampir dua kali lipat pada pasien ? 3,2 tahun &9.Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh termasuk absorbsi,
distribusi,
metabolisme, dan eleminasi &&. Pasien lansia cederung memerlukan pengarahan dosis analgesik. $bsorbsi sering tidak teratur karena adanya pemindahan "aktu . sindrom malabsorbsi &*. $mbang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia &+. ebih disarankan menggunakan obat dengan "aktu paruh yang lebih singkat. &1. akukan monitor ketat !ika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan &2. >fek samping penggunaan opioid paling sering dialami konstipasi &3.Penyebab tersering timbulnya efek samping obatA polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antideprassant, dan sedasi secara rutin harian ) &5.Prinsip dasar terapi farmakologiA mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang dinginkan &6. %yeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkanA a. Penurunan 0 keterbatasan mobilisasi, pada akhirnya mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunyan kemampuan fungsional b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkakn imunitas tubuh c. Kontrol nyreri yang tidak adekuat dapat men!adi penyebab munculnya agitasi dan gelisah d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko !atuh dan delirium &8. eberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansiaA a. /$#%SA indometasin dan piroksikam ("aktu paruh yang pan!ang dan efek samping gastrointestinal lebih besar) b. /pioidA pentaGocine, butorphano (merupakan campuran antagonis dan agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia)A metadon, le:orphanol ("aktu paruh pan!ang) c. PropoHypheneA neurotoksik d. $ntidepresanA tertiary amine tricyclisc (efek samping antikolinergik ) *9.Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnaya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents) RSUD Kota Depok
33
*&. Pemilihan analgesikA menggunakan +-step ladder 7/ (sama dengan mana!emen pada nyeri akut) a. %yeri ringan-sedangA analgesik non-opioid b. %yeri sedangA opioid minor, dapat dikombinasikan dengan /$#%S analgesik ad!u:ant c. %yeri beratA opioid poten **.Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi
RSUD Kota Depok
34
BAB I D/KUMENTASI
&. SP/ Mana!emen %yeri *. SP/ Mana!emen %yeri dengan Kondisi Khusus +. 4ormulir Rencana Pera"atan Pasien %yeri Kronik
RSUD Kota Depok
35
REFERENSI &. oint =ommision on accreditation of 7ealthcare /rganiGation. PainA current understansing of asessment, management, and treatments. %ations Pharmaceutical =ouncil, #ncA *99&. *. allace Ms, Staats PS. Pain medicine and managementA !ust the facts. Mcgra"hillE *992. +. %ational #nstitute of 7ealth arren rant Magnuson =linical =enter. Pain intensity instrumentsA numeric rating scaleE *99+. 1. ong D, haley . =linical handbook of pediatric nursing. >disi ke-*. St. ouisA =.. mosby =ompanyA &863. 2. $mbuel, 7amlett K, MarH =M, lumer . $ssesing distress in pediatric intensi:e care en:ironmentsA the =/M4/R; scale. Paed Psych. &88*E&5A82&98. 3. Pain management. Ndiakses tanggal *+ 4ebruari *9&*O. Diunduh dariA""".hospitalsoup.com 5. #nstitute for =linical Systems #mpro:ement (#=S#). 7ealth care guidelineA assessment and management of acute pain. >disi ke-3. #=S#E *996. 6. Pain Management ;ask roup of the 7ull >ast Riding =linical Policy 4orum. $dult pain management guidelines. %7SE *993. 8. #nstitute for =linical Systems #mpro:ement (#=S#).health care guidelineA assessment and management of choronic pain. >disi ke-2. #=S#E *9&&. &9. $rgoff =>, Mc=leane . Pain management secretsA Juestions you "ill be asked. >disi ke-+. PhiladelphiaA mosby >lse:ierE*998.
KATA PENGANTAR
Pu!i syukur kami pan!atkan kepada $llah S; karena atas kemudahan yang diberikan oleh%ya kami dapat menyelesaikan panduan ini. Pan(uan Manae"en Nyeri RSUD Kota Depok adalah suatu acuan dalam asesmen dan mana!emen nyeri pasien-pasien di RSUD Kota Depok. Panduan
RSUD Kota Depok
36
dalam penanganan nyeri yang terdiri dari pengertian, serta asuhan dan terapi yang harus diberikan. Semoga Panduan ini dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-baiknya oleh seluruh unit terkait di RSUD Kota Depok.
;im Penyusun
i
i
RSUD Kota Depok
37
DAFTAR ISI
K$;$ P>%$%;$R ............................................................................................... ......... i D$4;$R #S# .................................................................................................................... ii D$4;$R ;$> .............................................................................................................. iii D$4;$R $M$R ......................................................................................................... i:
$ # P>%D$7UU$% $. atar elakang ..................................................................................................... & . ;u!uan................................................................................................. .................. & =. Definisi ................................................................................................................. *
$ ## RU$% #%KUP ............................................................................................... +
$ ### ;$;$ $KS$%$ ............................................................................................. ..... 1 $. . =. D. >. 4.
$sesmen %yeri...................................................................................................... 1 4armakologi /bat $nalgesik ............................................................................... . &* Mana!emen %yeri $kut ......................................................................................... &6 Mana!emen %yeri Kronik ..................................................................................... *+ Mana!emen %yeri pada Pediatrik ........................................................................ +& Mana!emen %yeri pada Kelompok Usia an!ut ................................................... +3
$ # D/KUM>%;$S# ........................................................................................ ......... 19
ii
RSUD Kota Depok
38
DAFTAR TABEL
;abel +.& =/M4/R; Scale ..................................................................................... ....... 5 ;abel +.* Dera!at Kekuatan Motorik ............................................................................... &9 ;abel +.+ Pemeriksaan Refleks ............................................................................ .......... && ;abel +.1 ad"al ;itrasi ;ramadol ..................................................................... ............. &2 ;abel +.2 Skor D#R> (Diagnosis, #ntractibility, Risk, >fficacy) ............................ ............ *6 ;abel +.3 /bat %on-/pioid yang sering digunakan pada Pediatrik ....................... ........ +1 ;abel +.5 ;erapi %on-/bat .............................................................................................. +2 ;abel +.6 Function Pain Scale ........................................................................................ 3
RSUD Kota Depok
39 iii
