Formulir Penilaian Tolok Ukur untuk FKTP Tanggal Pelaksanaan: _____________________
Nama faskes
Nama kontak
Alamat lengkap Kepala Puskesmas : ……………………………. Petugas TB
: ……………………………
☐ Puskesmas rawat inap
Tipe Puskesmas
☐ Puskesmas non rawat inap
1. ……………………
No. kontak/email
Tim asesmen
2. ………………….. 3. …………………..
A. Karakteristik Puskesmas
Layanan
Keterangan
Jumlah penduduk di area kerja Puskesmas
Jumlah layanan di wilayah kerja
Puskesmas Pembantu
Apotek
Puskesmas Kelurahan
Laboratorium
RS Pemerintah
Bidan
RS Swasta
Perawat
DPM/Klinik
Lapas/Rutan
LSM atau organisasi masyarakat terkait kesehatan (Sebutkan)
Jenis layanan luar gedung (dan
☐ Posyandu
Jumlah
, jumlah kader _____
☐ Pos TB Desa
☐ Posbindu
Jumlah
, jumlah kader _____
☐ PIS-PK atau Ketok Pintu
Jumlah___, jumlah kader___
☐ UKS
Jumlah
, jumlah kader _____
☐ Mobile VCT
Jumlah___, jumlah kader___
☐ Polindes
Jumlah
, jumlah kader _____
Lainnya ______________
jumlah___, jumlah kader ____
sebutkan jumlah kader di masing-masing layanan)
________
☐FKTP-Rujukan Mikroskopis (PRM); ☐ FKTP-Satelit (PS), rujukan mikroskopis ke ___________ ☐ TCM tersedia; ☐ TCM tidak tersedia. bila tidak
tersedia TCM, rujukan (orang/dahak) pemeriksaaan TCM ke
__________
Layanan laboratorium ☐ Tes HIV tersedia; ☐ Tes HIV tidak
tersedia. bila tidak ada tes HIV, rujukan (orang/darah) pemeriksaaan HIV ke
__________ SDM : Kualifikasi (misalnya D3 analist, SMA terlatih, dll) dan jumlah analis lab __________
Layanan TB RO
☐
Layanan ARV
☐ Ya,
Puskesmas Satelit TB-RO ; inisiasi ; ☐ Ya, satelit ;
☐ Puskesmas bukan Satelit TB-RO ☐ Tidak,
merujuk ke __________
Sumber daya manusia Jumlah SDM
Sudah mengikuti Pelatihan FKTP
Pelatihan KTIP
Pelatihan lab
Dokter _____ orang Perawat _____ orang Lab _____ orang
B. INDIKATOR PENEMUAN KASUS TB MODEL INDIKATOR
DEFINISI
SUMBER DATA
PKM TARGET
2017 TARGET
CAPAIAN
2018 TARGET
CAPAIAN TW1
1. Jumlah pasien TB (TB dan TB RO) yang dilaporkan di SITT & eTB manager
Jumlah semua pasien TB (TB & TB RO) yang dilaporkan di SITT & eTB manager (*bagi yang memiliki TCM)
SITT & eTB manager
2. Jumlah pasien TB pada TB.01
Jumlah pasien TB yang tercatat dalam TB.01 (termasuk lapas, jika melaporkan ke Puskesmas)
TB.01
TW2
TW3
TW4
3. Persentase penemuan kasus
4. Keberhasilan pengobatan
Persentase jumlah terduga TB (TB dan TB RO) yang diperiksa TCM *(*bagi yang memiliki TCM) 5. Persentase jumlah kasus pengobatan ulang TB yang diperiksa TCM/DST
6. Persentase pasien TB-RR yang ditemukan memulai pengobatan
Pembilang: jumlah semua pasien TB yang ditemukan (indikator 1) Penyebut: jumlah target penemuan kasus
Jumlah semua pasien TB yang sembuh dan pengobatan lengkap pada pasien TB di tahun yang sama
Pembilang: jumlah semua terduga TB yang diperiksa TCM Penyebut: jumlah semua terduga TB
Pembilang: indikator 1; Penyebut: Dinas Kesehatan
TB.03 faskes atau SITT
80%
90%
40%
55%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
90%
TB.04 dan TB.06
Pembilang: jumlah pasien TB dengan riwayat pengobatan ulang yang diperiksa TCM/DST Penyebut: jumlah semua pasien TB dengan riwayat pengobatan ulang
TB.03, TB 01 faskes atau SITT
Pembilang: jumlah pasien TB-RR yang memulai pengobatan Penyebut: jumlah pasien TB-RR yang terdiagnosis
Pembilang: TB.03 atau e-TB manager Penyebut: TB.06 atau e-TB manager
100%
95%
95%
100%
100%
40%
7. Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV 8. Persentase pasien TB-HIV yang mendapatkan ARV
9. a. Partisipasi faskes dalam uji silang
Pembilang: jumlah pasien TB yang mengetahui status HIV Penyebut: Jumlah pasien TB yang ditemukan Pembilang: jumlah pasien TB-HIV yang mendapatkan ARV selama pengobatan TB Penyebut: jumlah pasien TB-HIV
Fasyankes mengikuti uji silang setiap triwulan
SITT atau TB.03 faskes
SITT atau TB.03 faskes
eTB12
%
%
%
%
%
%
%
%
95%
4 kali
☐ TW1
4 kali
setahun
☐ TW2
setahun
☐
☐
☐
☐
☐ TW3 ☐ TW4
b.Jumlah Hasil uji silang dengan hasil kinerja baik. c. Tingkat error pemeriksaan TCM *diisi oleh PKM yang memiliki TCM 10. Cakupan penemuan kasus TB anak
Harus melakukan uji silang dengah hasil berkinerja baik selama 4x dalam setahun.
Pembilang: Jumlah hasil pemeriksaan error Penyebut: Jumlah total pemeriksaan TCM Pembilang: Jumlah seluruh kasus TB Anak yang ditemukan Penyebut: Perkiraan kasus TB anak = 12% X estimasi semua kasus TB (estimasi semua kasus TB = insiden kasus TB X jumlah penduduk)
eTB12
4x berkinerj a baik <5%
TB 04 SITT atau TB.03 faskes
80%
49%
70%
% 100%
73%
77%
%
%
%
11. Persentase WBP baru yang diskrining TB 12. Cakupan anak<5 th yang mendapat pengobatan pencegahan INH
13. Cakupan ODHA yang mendapatkan pengobatan pencegahan INH 14. Cakupan investigasi kontak di antara kontak teridentifikasi
15. Persentase kasus TB yang ditemukan dan dirujuk oleh masyarakat/ organisasi kemasyarakatan 16. Persentase pasien TB yang mengetahui status DM
Pembilang: Jumlah WBP baru yang diskrining TB Penyebut: Jumlah WBP baru pada periode tersebut Pembilang: Jumlah anak < 5 tahun yang mendapat pengobatan pencegahan PP INH Penyebut: Perkiraan jumlah anak < 5 tahun yang memenuhi syarat diberikan pengobatan pencegahan TB Pembilang: jumlah ODHA baru yang mendapatkan PP-INH Penyebut: jumlah ODHA baru yang masuk ke layanan PDP
Pembilang: jumlah kontak yang tercatat hasil skrining TB di TB.01/TB.16 Penyebut: jumlah kontak teridentifikasi berdasarkan TB.01/TB.16
Laporan TB triwulan lapas rutan TB.01 kasus indeks atau TB.01P
TB.01 kasus indeks atau TB.01P
TB.01/TB.16
Pembilang: jumlah pasien TB yang ditemukan dan dirujuk oleh masyarakat/organisasi kemasyarakatan Penyebut: jumlah seluruh pasien TB yang ditemukan
TB.01 atau SITT
Pembilang: jumlah pasien TB yang mengetahui status DM Penyebut: Jumlah pasien TB yang ditemukan
SITT atau TB.03 faskes
75%
30%
100%
30%
100%
30%
30%
N/A
12%
N/A
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
40%
40%
N/A
16%
N/A
17. Persentase DM yang diskrining TB
Pembilang: jumlah pasien DM yang diskrining TB minimal 1x Penyebut: Jumlah pasien DM yang ditemukan
Pencatatan Puskesmas
100%
100%
%
%
%
%
%
%
%
%
100%
C. Standar dan Tolok Ukur Layanan TB Standar
Tolok Ukur
Situasi saat ini
Rencana tindak lanjut
Simpulan
(kapan & oleh siapa) 1. Penguatan Kepemimpinan Program TB 1. Dalam pertemuan mini lokakarya, TB 1.1. Promosi: Advokasi,
☐ Tercapai;
menjadi salah topik yang dibahas
☐ Sebagian
Komunikasi dan
dalam 6 bulan terakhir.
☐ Tidak tercapai
Mobilisasi Sosial
Tercapai bila : TB menjadi salah satu
tercapai;
bahasan dalam minlok Sebagian Tercapai : TB dibahas tidak rutin Tidak Tercapai : TB Tidak pernah dibahas dalam Minlok
1.2.Regulasi dan peningkatan pembiayaan
1. Terdapat SPO/PPK/alur:
☐ Tercapai;
Tata laksana TB/TB RO (termasuk
☐ Sebagian
penapisan komorbid dan
☐ Tidak
pencatatan dan pelaporan),
tercapai; tercapai
Pemeriksaan lab diagnostik TB
(Jelaskan bentuk dokumennya) 2. Pemanfaatan dana APBD, BOK dan kapitasi dll., untuk program TB. Ada catatan/informasi pemanfaatan dana2 tersebut untuk kegiatan TB yang di puskesmas.
1.3.Koordinasi dan sinergi program
1. Puskesmas melibatkan semua unsur
☐ Tercapai;
dalam melaksanakan program TB
☐ Sebagian
(LSM/ormas, komunitas,
☐ Tidak
tercapai; tercapai
camat/lurah) List LSM/Ormas/Komunitas yang terlibat dalam program TB Ada Instruksi Camat terkait program TB Ada catatan mengenai peran Lurah dalam Program TB
Standar
Tolok Ukur
Situasi saat ini
Simpulan
Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
2.Peningkatan Akses Layanan “TOSS -TB” yang Bermutu
2.1.Peningkatan jejaring layanan TB melalui PPM ( public-private mix )
1. Sudah ada pemetaan faskes di
☐ Tercapai;
wilayah kerja Puskesmas.
☐ Sebagian
Pemetaan yang dimaksud mencakup
☐ Tidak
tercapai; tercapai
semua alamat, tenaga medis dan status perizinan faskes tersebut. 2. Faskes yang melayani TB di wilayah kerja sudah berjejaring dengan Puskesmas dibuktikan dengan adanya MOU/kesepakatan tertulis antara Puskesmas dengan faskes 3. DPM/klinik sudah melaporkan pasien TB yang ditangani dengan WiFiTB/laporan bulanan/lainnya 4. Memiliki jejaring rujukan pemeriksaan Lab TB ( mikroskopis dan TCM)
2.2.Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat
1. Puskesmas mencapai target penemuan kasus di tahun terakhir 2. Kegiatan penemuan aktif TB di masyarakat di integrasikan dalam Program Indonesia Sehat – Pendekatan Keluarga 3. Kegiatan investigasi kontak dilaksanakan terhadap semua pasien TB dan TB-RO 4. Puskesmas bekerja sama dengan lapas/rutan dalam melakukan penemuan kasus secara aktif
☐ Tercapai; ☐ Sebagian ☐ Tidak
tercapai; tercapai
5. Puskesmas aktif melakukan penemuan kasus di populasi berbasis masyarakat (sekolah, asrama, pesantren, barak, dll) 6. Semua pasien berisiko tinggi TB RO mendapat pemeriksaan TCM di PKM atau melalui rujukan contoh uji
2.3. Peningkatan kolaborasi 2.3.1. Kolaborasi Layanan TB-HIV layanan melalui TB1. Unit TB HIV, TB-DM, TB anak, dan lain sebagainya
Semua pasien TB mengetahui status HIV (hasil tes dicatat di TB.01)
Semua pasien TB dengan HIV positif (TB-HIV) mendapatkan ARV
2. Unit HIV
Semua ODHA yang berkunjung ke layanan HIV dikaji status TB
Semua ODHA terduga TB diperiksa dahak dengan TCM
Semua ODHA yang terdiagnosis TB mendapatkan terapi TB yang standar
☐ Tercapai; ☐ Sebagian ☐ Tidak
tercapai; tercapai
2.3.2. TB-DM
☐ Tercapai;
Semua pasien TB ditapis DM dengan
☐ Sebagian
pemeriksaan gula darah
☐ Tidak
tercapai; tercapai
Semua pasien DM ditapis TB dengan pemeriksaan gejala dan/atau foto toraks
Pasien dengan TB-DM mendapat pengobatan TB sesuai standar dan insulin untuk kendali gula darah. Jika insulin tidak dapat diberikan, pasien TB-DM dengan OHO yang kadar gula darahnya tidak terkontrol (GDP >130 atau GD2JPP >180) dalam 3 bulan pengobatan dirujuk ke RS
2.3.3. TB-Anak
Puskesmas melaksanakan
☐ Sebagian
penjaringan terduga TB pada anak
☐ Tidak
(melalui MTBS, investigasi kontak, program gizi, posyandu, UKS dll)
Puskesmas mampu melakukan diagnosis TB anak sesuai standar berdasarkan fasilitas yang tersedia
Keberhasilan pengobatan TB anak >90%
☐ Tercapai;
Semua pasien TB anak dicari sumber infeksi dan dipastikan pengobatan pada sumber infeksi tersebut.
tercapai; tercapai
2.3.4. TB pada kelompok risiko tinggi
☐ Tercapai;
lain
☐ Sebagian
Ibu hamil mendapatkan
☐ Tidak
tercapai; tercapai
pemeriksaan kesehatan berkala dan penegakan diagnosis yang sesuai, termasuk TB
Lansia di Posbindu mendapatkan pemeriksaan kesehatan berkala dan penegakan diagnosis yang sesuai, termasuk TB
Puskesmas melaksanakan kampanye berhenti merokok
2.4. Inovasi diagnosis TB sesuai dengan alat/saran diagnostik yang baru (Layanan diagnosis TB)
2.4.1Pemeriksaan mikroskopis:
☐ Tercapai;
1. Melakukan PMI (ketersediaan SPO,
☐ Tidak
☐ Sebagian
tercapai; tercapai
uji kualitas reagen, dan uji kualitas pembuatan sediaan). 2. Mengikuti uji silang dengan metode LQAS atau proporsional per tri wulan. 3. Menerima umpan balik uji silang dan menindaklanjuti dengan meningkatkan kualitas pemeriksaan.
2..4.2 Pemeriksaan TCM* ☐ Tercapai;
1. Melakukan PMI, yaitu tersedia SOP pengolahan sampel dahak untuk
☐ Sebagian ☐ Tidak
tercapai; tercapai
pemeriksaan TCM. 2. Melakukan pemeliharaan alat rutin dan terjadwal, termasuk kalibrasi alat. 3. Melakukan pencatatan suhu ruangan. Menempatkan reagen dan alat pada suhu maksimal 25oC. 4. Pengiriman specimen kef askes lain? *dinilai apabila faskes melakukan pemeriksaan TCM di Faskesnya
2.5. Kepatuhan dan Kelangsungan pengobatan pasien atau Case holding
2.5.1 Memulai Pengobatan Semua pasien terdeteksi TB dan TB
☐ Tercapai; ☐ Sebagian ☐ Tidak
tercapai; tercapai
RO memulai pengobatan
2.5.2 Mempertahankan Pengobatan
☐ Tercapai;
1. >90% pasien TB di wilayah kerja
☐ Tidak
Puskesmas menyelesaikan pengobatan
☐ Sebagian
tercapai; tercapai
2. >95% pasien TB RO yang didesentralisasi ke Puskesmas menyelesaikan pengobatan 3. Puskesmas melakukan pelacakan dan pelaporan terhadap semua pasien TB atau TB RO yang mangkir atau putus berobat ke Dinas Kesehatan atau fasyankes rujukan TB RO. 4. Puskesmas melaksanakan fungsi layanan satelit MTPTRO bagi semua pasien TB-RO di wilayah kerjanya: - Memberikan obat TB MDR kepada pasien dengan pengawasan langsung setiap hari sesuai panduan nasional - Memantau kemajuan pengobatan pasien dan berkomunikasi/konsultasi dengan fasyankes/rujukan TB RO mengenai kondisi pasien - Memastikan pasien datang sesuai jadwal untuk pemantauan klinis dan laboratorium ke fasyankes/rujukan TB RO – setiap bulan pada tahap awal dan setiap dua (2) bulan pada tahap lanjutan
- Memberikan KIE secara berkesinambungan kepada pasien dan keluarga pasien
2.5.3 Manajemen Efek samping OAT
☐ Tercapai;
Puskesmas mengetahui dan
☐ Tidak
☐ Sebagian
tercapai; tercapai
melaksanakan manajemen efek samping OAT sesuai kapasitasnya
Mendeteksi dan menatalaksana efek samping obat TB yang ringansedang.
Merujuk pasien TB/TB RO dengan efek samping obat TB yang berat
Standar
Tolok Ukur
Situasi saat ini
Simpulan
Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
3. Pengendalian Faktor Risiko 3.1.Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB
Puskesmas melaksanakan upaya PPI TB di seluruh area Puskesmas (ruang tunggu pasien, ruang periksa, laboratorium, dll) :
☐ Tercapai; ☐ Sebagian ☐ Tidak
tercapai; tercapai
1. Tersedia SPO PPI 2. tersedia APD bagi petugas 3. adanya sirkulasi udara yang baik 4. Puskemas menerapkan strategi TEMPO (Temukan pasien TB, Pisahkan secara aman, Obati dengan tepat) melalui skrining, pemisahan dan prioritas antrian bagi pasien batuk.
3.2.Pengobatan pencegahan dan imunisasi TB
1. Semua ODHA yang memenuhi syarat diberikan PP INH
☐ Tercapai; ☐ Sebagian ☐ Tidak
2. Semua anak yang terindikasi
tercapai; tercapai
☐ Tercapai;
(kontak balita dan anak terinfeksi
☐ Sebagian
HIV yang tidak bergejala TB)
☐ Tidak
tercapai; tercapai
mendapat pengobatan pencegahan INH dan dicatat di TB.01P 3. Cakupan imunisasi BCG mencapai target.
☐ Tercapai; ☐ Sebagian ☐ Tidak
tercapai; tercapai
Standar
Tolok Ukur
Situasi saat ini
Simpulan
Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
4.
Peningkatan Kemitraan melalui Forum Koordinasi TB
4.1. Peningkatan kemitraan
Puskesmas terlibat dalam
☐ Tercapai;
melalui forum
pembentukan, penyusunan rencana
☐ Sebagian
koordinasi TB di
kerja, dan evaluasi forum koordinasi
☐ Tidak
daerah
TB di tingkat Kabupaten/Kota.
Standar
Tolok Ukur
Situasi saat ini
tercapai; tercapai
Simpulan
Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
5. Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penanggulangan TB 5.1.Peningkatan partisipasi
1. Terdapat kelompok
☐ Tercapai;
masyarakat/keagamaan/organisasi
☐ Sebagian
keluarga dan
pasien di wilayah kerja Puskesmas
☐ Tidak
masyarakat
yang terlibat program TB.
pasien, mantan pasien,
tercapai; tercapai
2. Terdapat kader masyarakat yang terlatih TB.
5.2.Pelibatan peran masyarakat dalam promosi, penemuan kasus, dan dukungan pengobatan TB
Terdapat kelompok
☐ Tercapai;
masyarakat/keagamaan/organisasi
☐ Sebagian
pasien yang terlibat program TB melakukan :
tercapai; Tidak tercapai ☐
1. promosi kesehatan 2. penjaringan terduga TB 3. dukungan/pendampingan pengobatan TB.
5.3.Pemberdayaan masyarakat melalui integrasi TB di upaya kesehatan berbasis keluarga dan masyarakat
Standar
1. Terdapat sosialisasi TB dalam
☐ Tercapai;
kegiatan di masyarakat seperti
☐ Sebagian
Posyandu, Pos Lansia, PKK,
☐ Tidak
tercapai; tercapai
pengajian, acara hiburan masyarakat, arisan, dll
Tolok Ukur
Situasi saat ini
Simpulan
Cat :
☐ Tercapai;
6. Penguatan sistem kesehatan 6.1. Sistem Informasi
1. Puskesmas sudah melaporkan pasien TB semua umur melalui
☐ Sebagian
SITT dan eTB manager (*faskes
☐ Tidak
dengan TCM) secara mandiri dan tepat waktu
2. Puskesmas sudah menggunakan SITT versi terbaru
tercapai; tercapai
Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
6.2 SDM
1. Dokter, petugas TB dan petugas
☐ Tercapai;
lab sudah mendapat pelatihan TB
☐ Sebagian
DOTS faskes/FKTP dalam 5 tahun
☐ Tidak
tercapai; tercapai
terakhir Dibuktikan dengan sertifikat yang dikeluarkan instansi yang berwenang
2. Staf lain terkait TB sudah tersosialisasi program TB Dibuktikan dengan laporan kegiatan/daftar hadir/sertifikat mengikuti sosialisasi Program TB. 6.3 Logistik
Puskesmas sudah melaksanakan
☐ Tercapai;
perencanaan logistik dengan tepat
☐ Sebagian
(sesuai jadwal, tidak stock out, tidak
☐ Tidak
kadaluarsa)
D. Lain-lain Apakah ada kendala dalam pelaksanaan BPJS di Puskesmas (misalnya rujukan diagnosis antar FKTP
tercapai; tercapai
RANGKUMAN STANDARD 1
2
Tercapai
Sebagian tercapai
Tidak tercapai
1.1 Promosi: Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial
☐
☐
☐
1.2 Regulasi dan peningkatan pembiayaan
☐
☐
☐
1.3 Koordinasi dan sinergi program
☐
☐
☐
2.1 Peningkatan jejaring layanan TB melalui PPM ( public-private mix )
☐
☐
☐
2.2 Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat
☐
☐
☐
2.3.1 TB-HIV
☐
☐
☐
2.3.2 TB-DM
☐
☐
☐
2.3.3 TB anak
☐
☐
☐
2.3.4 TB pada kelompok risiko tinggi lain
☐
☐
☐
2.4.1 Pemeriksaan Mikroskopis
☐
☐
☐
2.4.2 Pemeriksaan TCM
☐
☐
☐
2.5.1 Memulai Pengobatan
☐
☐
☐
2.5.2 Mepertahankan Pengobatan
☐
☐
☐
2.5.3 Manajemen Efek Samping
☐
☐
☐
Penguatan Kepemimpinan Program TB
Peningkatan Akses Layanan “TOSS-TB” yang bermutu
2.3 Peningkatan Kolaborasi Layanan melalui TB HIV, TB DM, TB anak dan lain sebagainya
2.4 Inovasi diagnosis TB sesuai dengan alat/sarana diagnostik yang baru (Layanan diagnosis TB)
2.5 Kepatuhan dan Kelangsungan pengobatan pasien atau Case holding
3
Pengendalian Faktor Risiko
3.1 Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB
☐
☐
☐
3.2 Pengobatan pencegahan dan imunisasi TB
☐
☐
☐
4
4.1 Peningkatan kemitraan melalui forum koordinasi TB di daerah
☐
☐
☐
5
Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penunggulangan TB 5.1 Peningkatan partisipasi pasien, mantan pasien, keluarga dan masyarakat
☐
☐
☐
5.2 Pelibatan peran masyarakat dalam promosi, penemuan kasus, dan dukungan pengobatan TB 5.3 Pemberdayaan masyarakat melalui integrasi TB di upaya kesehatan berbasis keluarga dan masyarakat Penguatan Sistem Kesehatan
☐
☐
☐
☐
☐
☐
6.1 Sistem Informasi
☐
☐
☐
6.2 SDM
☐
☐
☐
6.3 Logistik
☐
☐
☐
6
REKOMENDASI DAN KESIMPULAN :